DELIRIUM

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar um paciente com sintomas sugestivos de delirium;
• diferenciar os diferentes tipos de delirium;
• descrever os fatores de risco para o desenvolvimento de delirium;
• listar os fatores precipitantes do delirium;
• verificar se a confusão do paciente se deve à demência, a delirium ou a ambos;
• realizar a prevenção do delirium;
• tratar o delirium conforme as evidências científicas mais atuais.

Esquema conceitual

Introdução

O delirium é um dos distúrbios mentais mais comuns em pacientes idosos com comorbidades. Muitas vezes, o seu diagnóstico é difícil, sendo fundamental estabelecer uma anamnese detalhada com uma pessoa confiável, a fim de estabelecer o nível cognitivo basal do paciente.¹

O termo delirium deriva do latim delirare, cujo significado é literalmente “estar fora do lugar”. Trata-se de uma encefalopatia aguda,² caracterizada por alteração flutuante do estado cognitivo cursando com desatenção, pensamentos desorganizados e redução do nível de consciência, com duração de horas a dias.

O manejo do delirium é baseado principalmente no consenso de especialistas e em estudos observacionais. Existem poucos ensaios clínicos controlados, pois são difíceis de serem realizados em pacientes com deficiência cognitiva. As evidências mais robustas são encontradas na prevenção primária do delirium, usando abordagens não farmacológicas e multidisciplinares, dirigidas a pacientes de alto risco.^1,3,4

Uma mulher de 81 anos comparece à consulta apresentando discreto comprometimento cognitivo, atribuível à doença de Alzheimer em fase inicial recentemente diagnosticada. Mora com sua filha. É independente em todas as atividades básicas da vida diária (ABVDs), mas é dependente da filha para as atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), como fazer compras, organizar as finanças e utilizar o transporte. Durante a entrevista médica, a paciente diz que está bem.

A filha, porém, relata que a mãe, há 2 semanas, vem falando que seus vizinhos estão roubando sua correspondência e envenenando sua comida, sintomas que se manifestam prioritariamente no período noturno. Além disso, observou que a mãe se encontra muito desatenta e vem confundindo, de forma mais expressiva, os dias da semana. Também observou dispneia aos esforços e perda de peso, sendo que atualmente não consegue mais se levantar da cadeira sozinha. O exame físico, porém, é normal.

Terapêutica

A seguir, será apresentada a terapêutica para a paciente do caso clínico.

Objetivos do tratamento

Para a paciente do caso clínico, a abordagem terapêutica é um desafio, pois será fundamental determinar se os sintomas da paciente são relacionados exclusivamente à evolução da demência de Alzheimer ou à instalação recente de delirium.

Condutas

Os exames realizados para avaliação inicial da paciente — como parcial de urina, perfil metabólico e radiografia de tórax — foram normais.

A paciente recebeu a prescrição de risperidona 0,5mg à noite, e a filha foi orientada sobre a evolução da doença de Alzheimer e a necessidade de controlar os sintomas comportamentais do momento. Mesmo com o novo medicamento, entretanto, a paciente tem passado o dia em casa reclamando de falta de ar, afirmando que os vizinhos continuam roubando e tentando envenená-la.

Passados alguns dias, a paciente “foge” de casa, e a polícia a encontra vagando pela vizinhança. Ela é levada ao pronto-socorro para avaliação, onde são realizadas tomografia computadorizada de crânio e nova radiografia de tórax, ambas normais. A oximetria de pulso mostrou saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente, que foi rapidamente corrigida com oxigênio sob cateter nasal.

O médico da emergência então orienta a filha da paciente para que aumente a dose da risperidona 0,5mg para 2x/dia, acrescentando trazodona 50mg na hora de dormir. É também prescrita codeína, se necessário, para uma queixa de tosse irritativa persistente e seca. A paciente é liberada para casa e orientada a voltar ao ambulatório.

Acertos e erros no caso

Nesse caso, a paciente possuía um quadro cognitivo basal bem estabelecido, conforme relatado pela filha, porém, nas últimas 2 semanas, ocorreram modificações comportamentais na paciente associadas a ideias delirantes (os vizinhos estão roubando a correspondência e envenenando a comida).

Nesse ponto, não houve um julgamento correto por parte do médico atendente, interpretando-se o quadro clínico da paciente como sendo decorrente da evolução da doença de Alzheimer e não como delirium em uma paciente predisposta a essa situação.

Nesse caso, também foram negligenciadas a dispneia e a hipoxia, que, muito embora tenham sido corrigidas prontamente com oxigênio, não foram adequadamente exploradas.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de delirium são os seguintes:⁵

• idade maior que 65 anos;
• história prévia de delirium;
• comprometimento cognitivo ou demência;
• comprometimento sensorial (visual ou auditivo);
• imobilidade;
• limitação nas atividades da vida diária (AVDs);
• cirurgia recente;
• história de uso de álcool;
• deficiência visual ou auditiva;
• cateterismo urinário;
• desidratação e desnutrição;
• polifarmácia;
• múltiplas comorbidades.

A combinação entre um fator de risco com um fator precipitante é necessária para o desenvolvimento do delirium. Não raramente, mais de um fator precipitante pode estar presente, sendo necessária a correção de todos os fatores.

Os fatores precipitantes para delirium podem ser resumidos no Quadro 1, utilizando-se o acrônimo DELIRIUM.

Quadro 1

FATORES PRECIPITANTES DE DELIRIUM
Causas		Considerar checar
D	Drogas	Revisão de medicamentos (efeitos adversos, intoxicações, abstinência) Medicação provocativa (opiáceos, anticolinérgicos) Esquecimento de medicamentos de uso regular (para dor, álcool, benzodiazepínicos, medicação para Parkinson)
	Desidratação	Exame clínico Ureia e creatinina
E	Eletrólitos	Sódio, potássio, cálcio
L	“Level” de dor	Tratar dor Considerar TFG e tolerância prévia a opiáceos Atentar para fraturas provocativas de dor
I	Infecção	Exame clínico e observações Hemograma completo, PCR e resultados de culturas (urina, escarro, sangue, entre outras)
R	Respiratória insuficiência	SO2, FR e gasometria
	REM (privação do sono)	Higiene do sono
I	Impactação fecal	Toque retal
U	Urinária retenção	Examinar se há bexiga distendida Verificar a produção de urina Ultrassonografia da bexiga
M	Metabólico	Glicemia PFH, amônia TFT Cálcio
	Miocárdio infarto	História ECG Troponina
	Morbidades	Surgimento Descompensação

// Fonte: Cooley e colaboradores (2022).⁶

Um outro ponto importante a ser considerado nesse caso clínico é o fato de a paciente se mostrar lúcida durante a entrevista, sendo que o relato da filha sobre piora cognitiva, desatenção e sintomas delirantes noturnos deveria ter alertado o médico a formar um melhor juízo quanto à possibilidade de delirium.

Para auxiliar no diagnóstico de delirium, existem muitas ferramentas validadas. Uma das mais utilizadas na prática clínica e de fácil aplicabilidade é o The Confusion Assessment Method (CAM), mostrado no Quadro 2. A sensibilidade é de 94 a 100% e a especificidade é de 90 a 95%.^7,8

Quadro 2

THE CONFUSION ASSESSMENT METHOD
Características diagnósticas	Definições e características	Como avaliar?
1. Início agudo e curso flutuante	Pelo menos ≥1: Há evidências de uma mudança aguda no estado mental em relação ao basal do paciente? O comportamento (anormal) varia durante o dia, ou seja, tende a ir e vir, ou aumentar e diminuir em gravidade?	No dia anterior, o paciente:* Ficou confuso? Pensou que não estava no hospital? Viu coisas que não existiam? Apresentou flutuações em:** Atenção? Discurso ou pensamento?
2. Desatenção	O paciente teve dificuldade em focar a atenção (p.ex., ser facilmente distraído) ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?	O paciente consegue:* Contar de 3 em 3 para frente? Citar os dias da semana de trás para frente? Citar os meses do ano de trás para frente? O paciente se distraiu facilmente ou teve dificuldade para acompanhar a avaliação?**
3. Pensamento desorganizado	O pensamento do paciente foi desorganizado ou incoerente, tal como divagação ou conversa irrelevante, fluxo de ideias pouco claras ou ilógicas, ou mudança imprevisível de assunto para assunto?	O paciente consegue dizer:* O ano vigente? O dia da semana? O que está fazendo no hospital? O fluxo de ideias era pouco claro ou ilógico?** Sua conversa era divagante ou tangencial?**
4. Nível de consciência alterado	A presença é indicada por qualquer resposta que não seja alerta para a seguinte pergunta: Em geral, como você classificaria o nível de consciência desse paciente? Alerta: normal. Vigilante: hiperalerta. Letárgico: sonolento, facilmente despertado. Torporoso: sonolento, difícil de despertar. Comatoso: não desperta.	Nenhuma.* O paciente estava comatoso, torporoso, sonolento ou hipervigilante?**

O diagnóstico de delirium exige a presença das características 1 e 2 e 3 ou 4. * Respostas do paciente (qualquer critério isolado ou incapacidade de responder indica que a característica está presente). ** Observações do entrevistador (qualquer critério indica que a característica está presente).^8,9 // Fonte: Cooley e colaboradores (2022).⁶

Uma outra incorreção nesse caso ocorreu após a primeira abordagem no pronto-socorro, quando o médico orientou o aumento da dose da risperidona, além de prescrever a trazodona e codeína. Essas medicações aumentam a carga anticolinérgica da paciente e podem contribuir para o surgimento ou a piora do quadro de delirium, aumentando também o risco de sedação e depressão respiratória.

Cada fármaco anticolinérgico aumenta o risco de comprometimento cognitivo em 46% ao longo de 6 anos. Da mesma forma, cada aumento de 1 ponto na pontuação da carga anticolinérgica acarreta queda de 0,33 pontos no Mini-Mental State Examination (MMSE) e aumento de 26% no risco de morte ao longo de 2 anos.¹²

O Quadro 3 mostra os principais medicamentos utilizados nos idosos, com sua respectiva atividade anticolinérgica.

Quadro 3

MEDICAMENTOS ANTICOLINÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL
Escore 3 = alta atividade anticolinérgica	Escore 2 = moderada atividade anticolinérgica	Escore 1 = leve atividade anticolinérgica
Amitriptilina Amoxapina Atropina Benzatropina Bronfeniramina Carbinoxamina Clorfeniramina Clorpromazina Clemastina Clomipramina Clozapina Darifenacina Desipramina Diciclomina Dimenidrinato Difenidramina Doxepina Flavoxato Hidroxizina Hiosciamina Imipramina Meclizina Metocarbamol Nortriptilina Olanzapina Orfenadrina Oxibutinina Paroxetina Perfenazina Prometazina Propantelina Quetiapina Escopolamina Tioridazina Tolterodina Trifluoperazina Triexifenidil Trimipramina	Amantadina Belladonna Carbamazepina Ciclobenzaprina Ciproeptadina Loxapina Meperidina Metotrimeprazina Molindona Oxcarbazepina Pimozida	Alverina Alprazolam Atenolol Bupropiona Captopril Clortalidona Cimetidina Clorazepato Codeína Colchicina Diazepam Digoxina Dipiridamol Disopiramida Fentanil Furosemida Fluvoxamina Haloperidol Hidralazina Hidrocortisona Isossorbida Loperamida Metoprolol Morfina Nifedipina Prednisona Quinidina Ranitidina Risperidona Teofilina Trazodona Triantereno

// Fonte: Cooley e colaboradores (2022).⁶

Evolução da paciente

Uma semana depois, o médico recebe uma ligação da filha da paciente relatando que a mãe agora está muito letárgica, com dificuldade em se manter acordada. Ele então orienta que a paciente seja levada ao pronto-socorro para nova avaliação.

Ela chega na emergência obnubilada, com saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente, pulso de 110bpm e frequência respiratória (FR) de 26mpm. Decide-se realizar uma angiotomografia de tórax, que evidencia uma grande embolia pulmonar do lado direito com vários pequenos êmbolos crônicos no pulmão esquerdo.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

O delirium impacta a saúde das pessoas idosas, que sofrem internações prolongadas, declínio funcional e cognitivo, maior mortalidade e maior risco de institucionalização. Os pacientes hospitalizados com delirium têm maior probabilidade de desenvolver problemas cognitivos a longo prazo quando comparados aos pacientes hospitalizados sem delirium.¹³

Nessa direção, algumas intervenções para prevenir o delirium em pacientes internados foram publicadas, as quais podem levar a uma redução de sua incidência em até 11,5%.¹⁴ Entre elas, podem ser citados:

• atividades de orientação para pessoas com deterioração cognitiva;
• mobilização precoce;
• prevenção na privação do sono;
• diminuição do uso de fármacos psicoativos;
• tratamento da desidratação;
• garantia do uso de óculos e aparelhos auditivos se necessário.

Para colocar em prática essas recomendações, são adotadas algumas medidas gerenciadas tanto pela equipe de enfermagem como pela equipe médica, como mostrado no Quadro 4.^15,16

Quadro 4

MEDIDAS PARA PREVENIR DELIRIUM
	Fator	Intervenção
Intervenção gerenciada pela equipe de enfermagem	Sono	Manter pelo menos 4 a 6 horas de sono. Se o paciente reclamar de insônia, considerar o seguinte: diminui o ruído ambiental à noite; fornecer leite quente antes de dormir; fornecer massagem nas costas por 15 minutos; se falharem, considerar medicação hipnótica.
	Orientação	Tentar orientar o paciente sobre data, local e motivo da hospitalização. Manter relógio e calendário visível dentro do quarto do paciente. Manter a luz acesa das 7h (nascer do sol) às 19h (entardecer).
	Ambiente	Incentivar a família do paciente a trazer itens pessoais. Incentivar a família do paciente a trazer aparelhos auditivos e óculos. Incentivar visitas familiares pouco estimulantes.
	Atividade	Revisar se a ordem de atividade restrita não pode ser modificada.
	Amarras	Revisar a necessidade de utilizar sonda vesical, imobilização, acesso venoso e monitores.
	Dor	Identificar e manejar adequadamente.
	Constipação	Identificar e manejar adequadamente.
Intervenção gerenciada pela equipe médica	Comprometimento cognitivo	Continuar ou iniciar inibidores da colinesterase e/ou memantina se doença de Alzheimer possível ou provável.
	Anticolinérgicos	Evitar, interromper ou substituir todos os medicamentos anticolinérgicos.
	Benzodiazepínicos	Evitar ou avaliar a necessidade dessa classe de medicamentos e depois diminuir, exceto na abstinência de álcool/sedativo-hipnótica.
	Dor	Manter o nível de dor de ≤3/10. Prescrever paracetamol de horário e depois narcótico de horário. Evitar meperidina, tramadol e codeína.
	Constipação	Prescrever sorbitol ou outros laxantes (se os narcóticos forem usados para controle da dor).
	Insônia	Prescrever melatonina 3mg 2 horas antes de dormir. Trazodona 12,5–25mg na hora de dormir, se necessário.
	Mobilidade	Eliminar o cateter vesical e as restrições físicas e solicitar a mobilização precoce, se apropriado.
	Alto risco de abstinência alcóolica	Considerar uso de benzodiazepínico com meia-vida curta, como o lorazepam.
	Desidratação	Manter a relação ureia/creatinina <40/1. Manter o nível de sódio normal.

// Fonte: Adaptado de Khan e colaboradores (2012);¹⁵ Bush e colaboradores (2018).¹⁶

Após instalado o delirium, o tratamento é um desafio. O mais importante é buscar a etiologia para poder elaborar um plano de tratamento sólido preferencialmente não farmacológico, mas também farmacológico se houver necessidade. São importantes, nesse processo, o acesso a um cuidador capacitado e a participação da família.¹⁷

Uma abordagem simples na avaliação e no tratamento do delirium em um paciente hospitalizado é resumida no Quadro 5.^15,16

Quadro 5

IDENTIFICAÇÃO E GERENCIAMENTO DAS CAUSAS E DOS FATORES CONTRIBUINTES PARA O DELIRIUM EM UM PACIENTE HOSPITALIZADO
Avaliação	Dados vitais: PA, pulso, T, FR, SO2. Exame físico direcionado para afastar infecção e condições médicas agudas. Exames: hemograma, PCR, Cr, Na, K, Ca, glicose. Revisar carga anticolinérgica e sedativos. Revisar sonda vesical, acessos venosos, entre outros.
Tratamento	Medidas gerais: garantir período noturno de sono, auxiliar na reorientação e estimular a atividade; personalizar o ambiente; tratar condições médicas (desidratação, distúrbios eletrolíticos e infecções); retirar cateteres, acessos venosos e outras amarras se o benefício for maior que o risco; interromper medicamentos sedativos e anticolinérgicos quando possível; identificar e tratar dor aguda; prevenir e/ou tratar a constipação. Intervenções para agitação: considerar um cuidador profissional; avaliar o impacto da agitação na segurança do paciente; retirar sonda vesical e contenções, se possível; se histórico de uso de álcool, considerar lorazepam 0,25–0,5mg, VO/IM/IV, a cada 4–6 horas se necessário; se a segurança for um problema e as medidas não farmacológicas forem ineficazes, considerar haloperidol 0,25mg, VO/IM/IV, a cada 4 horas se necessário (ideal <3mg/dia, máx. 5mg/dia), reavaliando a cada 24 horas e descontinuando o medicamento tão logo seja possível. Intervenções para a letargia: devido à imobilidade, proteger a pele por causa do risco de úlceras de pressão; diminuir a dose de hipnóticos e de outros medicamentos sedativos.

PA: pressão arterial; IV: intravenosa; FR: frequência respiratória; T: temperatura; IM: intramuscular; VO: via oral. // Fonte: Adaptado de Khan e colaboradores (2012);¹⁵ Bush e colaboradores (2018).¹⁶

Farmacoterapia

No manejo do delirium, os antipsicóticos têm um papel controverso. Podem ser utilizados somente após analisar os riscos e benefícios e quando a segurança pessoal do paciente se encontrar em risco devido à agitação.¹⁸ As medidas não farmacológicas devem ser priorizadas. Foi observado que o uso de medicação psicotrópica para gerenciar o delirium parece se correlacionar mais fortemente com o sofrimento do cuidador do que com a gravidade real dos sintomas do delirium.¹⁹

Apesar de o haloperidol ser um dos antipsicóticos mais seguros e com maior evidência de eficácia, devem ser monitorados alguns efeitos adversos imediatos, como sedação excessiva, sintomas extrapiramidais e prolongamento do intervalo QTc. Já os efeitos a longo prazo podem incluir síndrome metabólica, discinesia tardia e aumento do risco de mortalidade por todas as causas. O seu uso, portanto, deverá ser feito de forma judiciosa, suspendendo-o assim que possível.^21,22

A Tabela 1 mostra os antipsicóticos mais estudados, as suas doses recomendadas e as doses máximas.^23–27 Os antipsicóticos podem ser uma opção com menos efeitos colaterais em alguns cenários clínicos.²⁸

Tabela 1

ANTIPSICÓTICOS NO DELIRIUM
Medicamento	Dose	Dose máxima
Haloperidol	VO/IM: 0,25–0,5mg (ideal <3mg/dia).	5mg/dia
Quetiapina	VO (liberação imediata): 50mg 2x/dia (baseado na resposta, com incrementos de 100mg em intervalos ≥1 dia). Pacientes mais sensíveis: 12,5–25mg 2x/dia ou 25–50mg na hora de dormir, com incrementos menores baseados na resposta e tolerabilidade.	400mg/dia
Risperidona	VO: 1–2mg em 1–2 tomadas ao dia.	5mg/dia (em 2 doses divididas)
Ziprasidona	VO: 20–40mg, VO, 2x/dia (com a refeição). IM: 10mg (podendo repetir em 2 horas).	80mg/dia
Olanzapina	VO: 12,5–5mg/dia com incrementos de 2,5–5mg baseados nos sintomas. IM: 2,5–5mg 1x/dia.	20mg/dia

VO: via oral; IM: intramuscular. // Fonte: -Adaptada de Devlin e colaboradores (2018);²³ Maneeton e colaboradores (2013);²⁴ Kulkarni e colaboradores (2017);²⁵ Grover e colaboradores (2011);²⁶ Girard e colaboradores (2018).²⁷

No delirium hipoativo, o tratamento concentra-se na tentativa de:

• facilitar a orientação do paciente com auxílio dos cuidadores e familiares, utilizando, por exemplo, um calendário ou relógio e sempre explicando os motivos do internamento;
• reduzir o nível de ruído do ambiente e corrigir as deficiências sensoriais com uso de aparelho auditivo, óculos e dentadura, por exemplo;
• proteger a pele, que facilmente se deteriora, evita a formação de úlceras de pressão.

Outras medidas importantes são o estímulo à mobilização do paciente, a manutenção do ciclo de sono ininterrupto durante a noite e a suspensão ou redução dos medicamentos que ocasionem a sedação.

Por outro lado, não existem evidências científicas suficientes para a utilização de antipsicóticos de forma preventiva. Um estudo multicêntrico que comparou haloperidol profilático com placebo em adultos não evidenciou diferenças na incidência de delirium.²⁹

Os recentes estudos, no entanto, têm mostrado que a ramelteona (um agonista do receptor de melatonina), na dose de 8mg à noite, pode reduzir significativamente o risco de delirium em pacientes idosos em estado grave hospitalizados, por ajudar na manutenção do ciclo sono-vigília.^30,31

Em pacientes internados na unidade de terapia intensiva, a dexmedetomidina intravenosa (IV) (0,2μg/kg/hora, titulados até 0,7μg/kg/hora, das 21h30 às 6h15) se mostrou eficaz e segura para reduzir a incidência de delirium.^32–35

Bons resultados também foram observados para pós-operatórios de cirurgias não cardíacas (0,1μg/kg/hora, desde a admissão na unidade de terapia intensiva no dia da cirurgia até as 8h da manhã do primeiro dia pós-operatório). No entanto, para os pós-operatórios de cirurgias cardíacas, a dexmedetomidina não se mostrou eficaz na redução da incidência de delirium.^32–35

Para reduzir o delirium após cirurgias cardíacas, mostrou-se eficaz a combinação de paracetamol, IV, ainda não disponível no Brasil (15mg/kg a cada 6 horas, máximo 750mg/dose ou 3.750mg/dia, por 48 horas), com propofol (20 a 100μg/kg/min, IV) ou dexmedetomidina (dose em bólus de 0,5 a 1μg/kg), administrados durante o fechamento do tórax, seguidos por uma infusão de manutenção de dexmedetomidina (0,1 a 1,4μg/kg/hora).³²

As causas de delirium pós-operatório incluem:

• estresse decorrente de cirurgia;
• dor pós-operatória;
• insônia;
• medicação analgésica;
• desequilíbrio de eletrólitos;
• infecção;
• febre;
• perda de sangue.

Embora a encefalopatia de Wernicke — caracterizada por confusão mental, nistagmo, oftalmoplegia e ataxia — não seja comum, muitos pacientes idosos têm evidências bioquímicas de deficiência de tiamina.³⁷

O alcoolismo crônico é difícil de detectar nessa população, e os sintomas de delirium por álcool se intercambiam com aqueles ocasionados pela encefalopatia de Wernicke.³⁸ Portanto, a suplementação de tiamina, que é barata e segura, deve ser fornecida a todos os pacientes hospitalizados com evidência de deficiência nutricional.

O delirium em pacientes terminais ocorre em até 80% dos casos, e muitos profissionais de cuidados paliativos consideram parte do processo de morte.³⁹ O planejamento prévio entre paciente, família e médico é recomendável para essa fase da vida. Enquanto alguns pacientes priorizam a preservação da lucidez e capacidade de comunicação, outros preferem o conforto. Algumas medidas não farmacológicas — como massagem manual, música e terapias de relaxamento — são adequadas.

Caso a sedação seja indicada, um benzodiazepínico de ação curta, como lorazepam, poderá ser utilizado (dose inicial de 0,5 a 1,0mg, VO, IM ou SL). O acréscimo de lorazepam (3mg, IV) ao haloperidol é comprovadamente mais efetivo que o haloperidol isolado na redução da agitação psicomotora em pacientes com câncer avançado e delirium hiperativo grave.⁴⁰

Como a sedação pode resultar em diminuição da interação e da comunicação, piora na confusão mental e ocasionar depressão respiratória, essa escolha deve ser feita em conjunto com a família, respeitando as preferências do paciente.

Informação complementar

Na suspeita de delirium, o passo inicial é saber o nível basal de função cognitiva do paciente e a evolução clínica de quaisquer alterações cognitivas a partir desse basal.

Se a alteração for crônica (meses a anos), isso possivelmente se traduz em demência. Se aguda (dias ou semanas), poderá se tratar de delirium, mesmo que sobreposta à demência subjacente (ambas podem coexistir em 30 a 50% dos pacientes).⁴¹

Por último, se não houver desatenção, pensamento desorganizado, nível alterado de consciência ou sintomas flutuantes, haverá necessidade de afastar depressão, transtornos psicóticos agudos não orgânicos ou outras condições psiquiátricas.

No Quadro 6, são apresentadas as principais diferenças entre delirium, demência e quadros psiquiátricos.

Quadro 6

DIFERENÇAS ENTRE DELIRIUM, DEMÊNCIA E DOENÇA PSIQUIÁTRICA
	Características	Delirium	Demência	Doença psiquiátrica
Sintomas	Idade de início	<12 ou >40a	Geralmente >50a	13–40a
	Início	Agudo	Gradual ou insidioso	Gradual
	Curso dos sintomas	Rápido, flutuante	Estável e progressivo	Estável
	Duração	Dias a semanas	Meses a anos	Meses a anos
	Reversibilidade	Sim geralmente	Rara	Rara
História	HMP	Abuso de substâncias e comorbidades	Comorbidades associadas à idade	História de doença psiquiátrica
	HMF	Não geralmente	História de demência	História de doença psiquiátrica
Exame	Dados vitais	Alterados geralmente	Normais geralmente	Normais geralmente
	Atividade involuntária	Pode haver tremor, asterixis	Não, exceto pela comorbidade	Não
Estado mental	Afeto	Labilidade emocional	Embotado com o tempo	Embotado
	Orientação	Alterada geralmente	Alterada com o tempo	Raramente alterada
	Atenção	Prejudicada	Lento para focar	Desorganizada
	Alucinação	Visual geralmente	Rara	Auditiva geralmente
	Fala	Lenta, incoerente, disártrica	Geralmente coerente	Geralmente coerente
	Consciência	Diminuída e prejudicada	Normal	Alerta
	Intelecto	Geralmente prejudicada	Prejudicada	Intacta

HMP: história mórbida pregressa; HMF: história mórbida familiar. // Fonte: Braude e Ducan (2023).⁴²

A prevalência geral de delirium na comunidade é de 1 a 2% (14% em idosos com mais de 85 anos), 12% na sala de emergência e 25% nos pacientes hospitalizados.^43,44 O delirium aumenta a mortalidade e morbidade. O risco de morte chega a duplicar em alguns estudos.⁴⁵ São exemplos de morbidades: ^44,46

• declínio cognitivo e funcional;
• baixo potencial de reabilitação;
• institucionalização;
• internamentos recorrentes.

Existem três subtipos de delirium:^47,48

• hiperativo (25%): paciente com nível de alerta elevado, inquieto, agitado, apresentando alucinações e comportamento inapropriado;
• hipoativo (65%): paciente letárgico, com atividade motora reduzida, fala incoerente e falta de interesse;
• misto (10%): paciente apresenta sintomas hiperativos e hipoativos combinados.

A fisiopatologia é incerta; vários fatores estão envolvidos: ^50–53

• neuroinflamação;
• envelhecimento neuronal;
• estresse oxidativo;
• neurotransmissores;
• disfunções neuroendócrinas;
• desregulação diurna;
• interrupções na função cortical superior.

Os sintomas neuropsiquiátricos do delirium têm um espectro variado e podem se manifestar com apatia, paranoia, alucinação e combatividade. Os sintomas psicóticos estão presentes em quase 50% dos casos, prevalecendo no delirium hiperativo e em pacientes mais jovens.⁵⁴

O Quadro 7 resume os principais sintomas neuropsiquiátricos do delirium.

Quadro 7

SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS DO DELIRIUM
Mudança do estado mental aguda. Curso flutuante. Distúrbios de: atenção; memória; orientação; percepção; pensamento; sono; consciência; linguagem; atividade psicomotora.

// Fonte: Adaptado de Paik e colaboradores (2018).⁵⁴

Esses sintomas neuropsiquiátricos do delirium podem estar presentes também em pacientes com demência ou transtornos psiquiátricos, porém no delirium instalam-se de forma aguda e possuem características flutuantes, destacando-se a falta de atenção e o nível de excitação alterado.

Conclusão

O delirium é um estado confusional agudo caracterizado por uma alteração da consciência, com capacidade reduzida em manter a atenção. Devem ser evitados os fatores que causam ou agravam o delirium, principalmente com medidas não farmacológicas (protocolos de reorientação, modificação do ambiente, otimização do ciclo sono-vigília, mobilização precoce, diminuição das restrições físicas e utilização de aparelhos auditivos ou óculos quando necessário).

Os inibidores da colinesterase ou os medicamentos antipsicóticos não se mostraram eficazes na prevenção ou no tratamento do delirium. Já a suplementação de tiamina deve ser considerada em todos os pacientes com delirium. Por outro lado, o tratamento da afecção responsável pela precipitação do delirium é o meio mais eficaz de reverter o quadro.

As restrições físicas (contenções) deveriam ser usadas somente como último recurso, pois, com frequência, aumentam a agitação e criam problemas adicionais, como perda de mobilidade, úlceras de pressão, aspiração e delirium prolongado. Por outro lado, a tranquilização frequente, o toque e a orientação verbal com a participação de pessoas conhecidas podem diminuir os comportamentos perturbadores.

Os medicamentos psicotrópicos devem ser reservados para os casos de agitação severa ou psicose com risco de danos. O haloperidol em baixa dose (0,5 a 1mg por VO ou IM) é a medicação de escolha. Outros antipsicóticos (quetiapina, risperidona, ziprasidona e olanzapina) são possíveis alternativas.

Os benzodiazepínicos devem ser evitados em pacientes com ou em risco de delirium, exceto nos casos de retirada de medicações sedativas e álcool ou quando os medicamentos antipsicóticos estão contraindicados.

O delirium pode levar semanas ou meses para ser totalmente resolvido. Os episódios de delirium podem afetar adversamente o curso da doença de Alzheimer e podem aumentar a mortalidade a curto e longo prazos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Mesmo sem apresentar outros sinais ou sintomas de doença aguda, o quadro de delirium pode se instalar, em decorrência de uma diminuição da atividade colinérgica e de um aumento da atividade dopaminérgica, provavelmente secundária a um incremento da atividade inflamatória às custas de citocinas.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A maioria das pesquisas sobre delirium demonstra a sua ocorrência preferencialmente em ambiente hospitalar e comprometendo a população geriátrica. Em especial, os idosos com história de demência, aqueles em uso de medicamentos predisponentes ou aqueles em vigência de uma infecção podem desenvolver delirium, com ou sem aumento da atividade psicomotora.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A privação sensorial, seja ela visual ou auditiva, é um facilitador para o desenvolvimento de delirium na vigência de fatores predisponentes.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A dexmedetomidina demonstra ser uma opção eficaz e segura para o controle dos sintomas de delirium em uma unidade de terapia intensiva.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: A reposição de tiamina (vitamina B1) é fundamental no tratamento da síndrome de Wernicke, pois atua preservando a bainha de mielina e promove a condução nervosa colinérgica e serotoninérgica.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: O delirium mais comumente se caracteriza por uma síndrome orgânico-mental aguda com comprometimento cognitivo global e redução do nível de consciência, com letargia e hipocinesia.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Existem três subtipos de delirium: hiperativo/ (paciente com nível de alerta elevado, inquieto, agitado, apresentando alucinações e comportamento inapropriado), hipoativo (paciente letárgico, com atividade motora reduzida, fala incoerente e falta de interesse) e misto (paciente apresenta sintomas hiperativos e hipoativos combinados).

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O delirium hipoativo é o mais difícil de diagnosticar e é facilmente confundido com demência. No entanto, não existem diferenças quanto ao prognóstico entre os três tipos de delirium.

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Titulação dos autores

IVAN JOSÉ PAREDES BARTOLOMEI // Médico pela Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (HUEM) e pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor Assistente de Semiologia da FEMPAR.

CARLOS ROBERTO CARON // Médico pela Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR). Especialista em Neurologia pelo Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (HUEM). Professor Assistente de Semiologia e Neurologia da FEMPAR.

Como citar a versão impressa deste documento

Bartolomei IJP, Caron CR. Delirium. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 11–36. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-985-6.C0003