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DESAFIOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS: TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE NO ADULTO JOVEM

Caroline Dallalana

Ângela Miranda-Scippa

Severino Bezerra Filho

epub-BR-PROPSIQ-C11V1_Artigo1

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:

  • descrever os diferentes aspectos do diagnóstico, das apresentações clínicas, da epidemiologia e do tratamento do transtorno bipolar (TB) e do transtorno de personalidade borderline (TPB);
  • estabelecer critérios para realizar o diagnóstico diferencial entre TB e TPB na prática clínica, identificando as diferenças na fenomenologia;
  • descrever o curso e a abordagem terapêutica dos portadores de TB e TPB comórbidos.

Esquema conceitual

Introdução

A relação entre o TB e o TPB tem sido um tema recorrente nas últimas décadas, devido às semelhanças entre essas duas patologias. Apesar de o conceito de TB ser antigo nas classificações, o TPB, como descrito atualmente, é um constructo relativamente recente.1

Areateus da Capadócia, que viveu no século I d.C, foi o primeiro autor a sugerir que a mania é o estágio final da melancolia, uma visão que prevaleceu por muito tempo. Suas observações são conhecidas hoje como o primeiro esforço nosológico em direção ao conceito moderno do TB.1

Ao longo dos séculos, estudiosos continuaram a descrever o TB, mas o trabalho de Kraepelin, em 1899, foi decisivo para sintetizar os pensamentos de sua época e direcionar estudos posteriores. No fim do século XIX, ele agrupou as psicoses descritas anteriormente em uma unidade fundamental: a doença maníaco-depressiva. No século seguinte, em 1976, Dunner e colaboradores descreveram o TB tipo I e o tipo II. Vários espectros do TB foram descritos depois disso, e por muito tempo o TPB foi entendido como um subtipo do TB.1

O termo borderline foi primeiramente teorizado por Adolph Stern em 1938, mas as características que agora o definem só foram descritas por Gunderson e Kolb em 1978 e, desde então, foram incorporadas às classificações psiquiátricas contemporâneas. Até o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, na sua segunda versão (DSM-II; APA, 1968) e a Classificação Internacional de Doenças, na nona versão (CID-9, Organização Mundial da Saúde [OMS],1976), o termo borderline esteve categorizado no espectro das psicoses, que abrangia formas mal definidas de esquizofrenia. Somente a partir do DSM-III, em 1980, que a compreensão diagnóstica dessa condição como um transtorno de personalidade (TP) se estabeleceu.2

Como exposto anteriormente, a dificuldade em diferenciar o TB do TPB é um desafio que persiste até a atualidade. A instabilidade afetiva (IA), principal manifestação comum às duas patologias, deve ser avaliada junto com outros sintomas descritos em cada uma delas. Além desses, a epidemiologia, o curso e a resposta aos psicotrópicos também contribuem para a elucidação clínica. A partir do detalhamento de cada tópico descrito, pretende-se contribuir para a diferenciação entre o TB e o TPB, assim como identificar o diagnóstico comórbido entre eles.

As classificações diagnósticas mais usadas na atualidade são o DSM, em sua 5ª edição (DSM-5)3 e a CID na sua 11ª edição (CID-11)4, e, embora tenham semelhanças na descrição dos quadros de TB e de TPB, elas apresentam distintas nomenclaturas e têm diferenças em seus critérios diagnósticos. Essa distinção é importante na prática clínica, pois, no Brasil, a CID é a classificação adotada pelo Ministério da Saúde (MS) para a notificação de doenças, enquanto os instrumentos diagnósticos baseados no DSM são mundialmente mais empregados na pesquisa científica.

Transtorno bipolar e transtornos relacionados (DSM-5)

Houve mudanças significativas na classificação do TB e transtornos relacionados no DSM-53 comparado à versão anterior (DSM-4-TR):5

  • o capítulo de transtornos de humor foi dividido em dois: um para transtornos depressivos e outro para o TB;
  • houve o acréscimo do sintoma “aumento nas atividades e energia” como um dos critérios principais para o diagnóstico da mania e da hipomania;
  • os episódios mistos são descritos como especificadores mistos e deixam de ser caracterizados como episódios da doença;
  • o especificador com caraterísticas mistas pode ser codificado em qualquer fase da doença bipolar, bem como no episódio depressivo do transtorno depressivo recorrente (TDR).

De forma geral, no DSM-5,3 os tipos clássicos de TB tipo I, tipo II e a ciclotimia permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR.5 Ademais, os tipos I e II são avaliados em termos de gravidade (leve, moderado e severo); de curso (remissão parcial ou total, padrão sazonal, ciclagem rápida e início no pós-parto) e quanto à qualidade dos sintomas (com caraterísticas psicóticas, ansiosas, mistas e outros). No caso de as características psicóticas estarem presentes, codifica-se com o especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio.

As características diagnósticas do TB secundário ao uso de substância/medicamento são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de mania, hipomania ou depressão. Uma exceção importante ao diagnóstico é o caso de hipomania ou mania que ocorre após uso de um medicamento antidepressivo (AD) ou outros tratamentos e persiste além dos efeitos fisiológicos do fármaco. Essa condição é considerada indicadora de TB, e não apenas de transtorno induzido por substância/medicamento.

Da mesma forma, os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia (ECT) que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento são diagnosticados como TB, e não como transtorno induzido por substância/medicamento/procedimento.

As características essenciais do TB secundário a uma doença clínica também são iguais às dos quadros primários. Esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorrem durante o curso de um quadro de delirium. O clínico deve julgar se, nessas situações, a condição médica é o agente causal, com base na sequência temporal e na plausibilidade de uma relação causal.3

Algumas condições clínicas que podem mimetizar um quadro de TB são afecções neurológicas, como o traumatismo cranioencefálico (TCE), a epilepsia, o acidente vascular encefálico (AVE), alterações endócrinas ou metabólicas, (por exemplo, a síndrome de Cushing e o hipertireoidismo).3

A categoria “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado” do DSM-5 classifica quadros atípicos, marcados pela ocorrência de sintomas que não preenchem os critérios de duração e/ou frequência mínimos para caracterizar um episódio de hipomania ou mania, como episódios recorrentes de hipomania sem episódio depressivo prévio ou episódio depressivo clássico com períodos de hipomania de três dias ou menos de duração.

Quadros semelhantes aos diagnósticos descritos anteriormente que não se encaixam nas categorias de classificação previstas no DSM-5 podem ser entendidos como dentro de “espectro bipolar”. Contudo, assim como os episódios mistos, esses quadros com classificações diagnósticas diferentes dificultam ainda mais a diferenciação entre o TB e o TPB.

Para melhorar a precisão do diagnóstico, com atenção a quaisquer períodos suspeitos de aumento da energia, elevação excessiva do humor ou outra mudança de comportamento, o monitoramento contínuo dos sintomas, com gráficos de humor, também pode ajudar a detectar o TB que pode se manifestar ao longo do tempo.3

No Quadro 1 pode ser vista a classificação do TB segundo o DSM-5.

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR, SEGUNDO O DSM-5

TB tipo I

Caracterizado por um ou mais episódios de mania, que podem ter sido antecedidos ou seguidos por hipomania, com ou sem depressão.

** Os EDMs não são necessários para o diagnóstico.

TB tipo II

Caracterizado por um ou mais EDMs e por pelo menos um episódio de hipomania.

Sem episódios de mania.

Ciclotimia

Caracterizado por pelo menos dois anos, envolvendo períodos com sintomas hipomaníacos que não preenchem os critérios para um episódio hipomaníaco; e períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um EDM.

TB secundário a uma doença clínica (os sintomas são os mesmos de mania, de hipomania ou de depressão)

Ocorre como consequência fisiopatológica direta de outra condição médica, comprovada por evidências provenientes da história clínica, de exames físicos ou laboratoriais.

TB secundário a medicamentos/substâncias

(os sintomas são os mesmos de mania, de hipomania ou de depressão).

Os sintomas se desenvolvem durante ou logo após a intoxicação por substância ou exposição a uma medicação;

A substância/medicamento envolvido é capaz de produzir tais sintomas.

Outro TB e transtorno relacionado especificado.

Sintomas característicos de TB, mas que não preenchem completamente os critérios de TB tipo I, tipo II ou ciclotimia. Nem são relacionados a substâncias ou outra condição clínica.

EDM: episódio depressivo maior; TB: transtorno bipolar. // Fonte: Adaptado de American Psychiatric Association (2014).3

Transtorno bipolar, segundo a CID

De acordo com a CID-11,4 o TB é definido pela ocorrência de episódios maníacos, mistos, hipomaníacos e mistos, com ou sem episódios depressivos (Quadro 2).

Nessa mais recente versão, algumas mudanças ocorreram no diagnóstico do TB e dos transtornos relacionados em comparação à versão anterior da CID-10,6 a saber: a ciclotimia foi incluída como uma categoria do TB; o episódio hipomaníaco foi inserido na nomenclatura dentro do TB, diferenciando o TB tipo I e o II. Contudo, vale ressaltar que os estados mistos/episódios mistos permanecem como fase da doença. Além disso, os quadros secundários a condições médicas e uso de substâncias permaneceram nos capítulos de síndromes mentais ou comportamentais associadas a doenças ou desordens classificadas em outros locais e transtornos devidos ao uso de substâncias ou do comportamento de adicção, respetivamente. Vale relembrar que essa divisão permaneceu diferente da que é descrita no DSM-5.3

A classificação do TB de acordo com a CID-11 pode ser vista no Quadro 2.

Quadro 2

CLASSIFICAÇÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR, SEGUNDO A CID-11

  • TB tipo I: transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos. O diagnóstico pode ser feito com um único episódio maníaco ou misto, mas, geralmente, alternam com EDM ao longo da vida (este último não é condição necessária).
  • TB tipo II: transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios hipomaníacos e pelo menos um EDM. Não há histórico de episódios maníacos ou mistos.
  • Transtorno ciclotímico: caracterizado por instabilidade persistente de humor por pelo menos dois anos, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo. A sintomatologia hipomaníaca pode ou não ser suficiente para atender a todos os requisitos de definição de um episódio hipomaníaco, mas não há histórico de episódios maníacos, mistos ou depressivos.
  • Outros TB ou relacionados, especificados ou TB ou relacionados, não especificados.

EDM: transtorno depressivo maior; TB: transtorno bipolar. // Fonte: Adaptado de World Health Organization (2018).4

ATIVIDADES

1. A partir de qual versão do DSM deu-se a caracterização diagnóstica do termo borderline como um TP?

A) A partir da segunda edição, DSM-II (APA, 1968).

B) A partir da terceira edição, DSM-III (APA,1980).

C) A partir da quarta edição DSM-IV (APA, 1994).

D) Ainda não foi estabelecido pela CID, na sua décima primeira versão (CID-11; OMS, 2018), apenas pelo DSM.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


Até o DSM-II e a nona versão da CID (CID-9), o termo borderline esteve categorizado no espectro das psicoses que abrangia várias formas mal definidas de esquizofrenias. Somente a partir do DSM-III, em 1980, foi categorizada como um TP.

Resposta correta.


Até o DSM-II e a nona versão da CID (CID-9), o termo borderline esteve categorizado no espectro das psicoses que abrangia várias formas mal definidas de esquizofrenias. Somente a partir do DSM-III, em 1980, foi categorizada como um TP.

A alternativa correta e a "B".


Até o DSM-II e a nona versão da CID (CID-9), o termo borderline esteve categorizado no espectro das psicoses que abrangia várias formas mal definidas de esquizofrenias. Somente a partir do DSM-III, em 1980, foi categorizada como um TP.

2. Assinale a alternativa correta com relação à classificação do TB conforme o DSM-5.

A) Nos casos de TB tipos I e II com características psicóticas presentes, o especificador “com características psicóticas” somente deverá ser codificado se o episódio for avaliado como severo.

B) Os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento não são considerados com TB, mas como com transtorno induzido por procedimento.

C) Os casos de hipomania ou de mania que ocorrem após o uso de um AD ou outros tratamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco são considerados indicadores de TB, e não de transtorno induzido por substância/medicamento.

D) O TB secundário a uma doença clínica somente deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorre durante o curso de um quadro de delirium.

Confira aqui a resposta

De acordo com a classificação do TB no DSM-5, os tipos clássicos de TB tipo I, tipo II e a ciclotimia permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR, sendo que os tipos I e II são avaliados em termos de gravidade, de curso e quanto à qualidade dos sintomas. Caso as características psicóticas estejam presentes, codifica-se com o especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio. As características diagnósticas do TB secundário ao uso de substância/medicamento são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de mania, hipomania ou depressão. Contudo, nos casos de hipomania ou de mania que ocorrem após o uso de um AD ou outros tratamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco, há a indicação de TB, e não de transtorno induzido por substância/medicamento. O mesmo ocorre com os episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento: eles são diagnosticados como TB, e não como transtorno induzido por substância/medicamento/procedimento. As características essenciais do TB secundário a uma doença clínica também são iguais aos dos quadros primários, sendo que esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorrem durante o curso de um quadro de delirium.

Resposta correta.


De acordo com a classificação do TB no DSM-5, os tipos clássicos de TB tipo I, tipo II e a ciclotimia permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR, sendo que os tipos I e II são avaliados em termos de gravidade, de curso e quanto à qualidade dos sintomas. Caso as características psicóticas estejam presentes, codifica-se com o especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio. As características diagnósticas do TB secundário ao uso de substância/medicamento são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de mania, hipomania ou depressão. Contudo, nos casos de hipomania ou de mania que ocorrem após o uso de um AD ou outros tratamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco, há a indicação de TB, e não de transtorno induzido por substância/medicamento. O mesmo ocorre com os episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento: eles são diagnosticados como TB, e não como transtorno induzido por substância/medicamento/procedimento. As características essenciais do TB secundário a uma doença clínica também são iguais aos dos quadros primários, sendo que esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorrem durante o curso de um quadro de delirium.

De acordo com a classificação do TB no DSM-5, os tipos clássicos de TB tipo I, tipo II e a ciclotimia permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR, sendo que os tipos I e II são avaliados em termos de gravidade, de curso e quanto à qualidade dos sintomas. Caso as características psicóticas estejam presentes, codifica-se com o especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio. As características diagnósticas do TB secundário ao uso de substância/medicamento são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de mania, hipomania ou depressão. Contudo, nos casos de hipomania ou de mania que ocorrem após o uso de um AD ou outros tratamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco, há a indicação de TB, e não de transtorno induzido por substância/medicamento. O mesmo ocorre com os episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento: eles são diagnosticados como TB, e não como transtorno induzido por substância/medicamento/procedimento. As características essenciais do TB secundário a uma doença clínica também são iguais aos dos quadros primários, sendo que esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorrem durante o curso de um quadro de delirium.

3. Analise as afirmativas a seguir, relacionadas à classificação do TB de acordo com a CID-11.

I. O TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos.

II. O diagnóstico do TB tipo I pode ser feito com um único episódio maníaco ou misto, sendo, também, a alternância com EDM ao longo da vida condição necessária para o diagnóstico.

III. O TB tipo II é caracterizado como um transtorno de humor, no qual há histórico unicamente de episódios maníacos e mistos.

IV. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor por pelo menos seis meses, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I.

B) Apenas a IV.

C) Apenas a II e a III.

D) A I a II e a III.

Confira aqui a resposta

Segundo a CID-11, o TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos, sendo possível realizar o seu diagnóstico com um único episódio maníaco ou misto. Nesse tipo de TB, geralmente há a alternância com EDM ao longo da vida, embora essa ocorrência não seja condição necessária para o diagnóstico. Já o TB tipo II é caracterizado como um transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios hipomaníacos e pelo menos um EDM, não havendo histórico de episódios maníacos ou mistos. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor por pelo menos dois anos, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.

Resposta correta.


Segundo a CID-11, o TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos, sendo possível realizar o seu diagnóstico com um único episódio maníaco ou misto. Nesse tipo de TB, geralmente há a alternância com EDM ao longo da vida, embora essa ocorrência não seja condição necessária para o diagnóstico. Já o TB tipo II é caracterizado como um transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios hipomaníacos e pelo menos um EDM, não havendo histórico de episódios maníacos ou mistos. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor por pelo menos dois anos, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.

Segundo a CID-11, o TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos, sendo possível realizar o seu diagnóstico com um único episódio maníaco ou misto. Nesse tipo de TB, geralmente há a alternância com EDM ao longo da vida, embora essa ocorrência não seja condição necessária para o diagnóstico. Já o TB tipo II é caracterizado como um transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios hipomaníacos e pelo menos um EDM, não havendo histórico de episódios maníacos ou mistos. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor por pelo menos dois anos, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.

Critérios diagnósticos do transtorno bipolar pela CID-11

Segundo a CID-11,4 o TB é caracterizado de acordo com os episódios que o compõem, os quais se alternam entre episódios maníacos, hipomaníacos, depressivos e mistos.

Episódio maníaco

O episódio maníaco do TB é um estado de humor extremo que dura pelo menos uma semana, a menos que seja encurtado por algum tratamento.

Caracterizado por euforia, irritabilidade ou expansividade e por atividade aumentada ou experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhada de outros sintomas característicos, como:

  • pressão por fala;
  • fuga de ideias;
  • aumento da autoestima ou grandiosidade;
  • diminuição da necessidade de sono;
  • distraibilidade;
  • comportamento impulsivo ou imprudente.

Episódio hipomaníaco

O episódio hipomaníaco do TB é um estado de humor persistente (duração de alguns dias) caracterizado por euforia, irritabilidade ou expansividade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, acompanhada de outros sintomas idênticos aos do episódio maníaco.

Apesar de os sintomas representarem uma mudança em relação ao comportamento típico do indivíduo, não são graves o suficiente para causar acentuado comprometimento funcional.

Episódio depressivo

O episódio depressivo é caracterizado por um período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades, com duração de pelo menos duas semanas, acompanhado de outros sintomas, como:

  • alterações no apetite ou no sono;
  • agitação ou retardo psicomotor;
  • fadiga;
  • sentimento de culpa;
  • desesperança;
  • dificuldade de concentração;
  • comportamento suicida (CS).

Episódio misto

O episódio misto é caracterizado por uma mistura ou alternância muito rápida entre sintomas maníacos e depressivos proeminentes na maioria dos dias durante um período de pelo menos duas semanas. Os episódios maníacos ou mistos geralmente se alternam com os episódios depressivos ao longo da vida.

Diagnóstico do transtorno de personalidade borderline de acordo com o DSM-5

O TPB só passou a ser descrito no DSM, a partir da sua terceira edição (DSM-III). Após algumas mudanças na sua caracterização, a sua 5ª e última edição, DSM-5, contempla três grupos: o A (paranoide, esquizoide e esquizotípico), o grupo B (antissocial, borderline, histriônico e narcisista) e o grupo C (esquiva, dependente e obsessivo-compulsiva).3,7

Apesar de estarem entre os transtornos mentais mais prevalentes na população geral, afetando cerca de 10 a 23% da população, os TPs continuam sendo subinvestigados e persistem grandes lacunas de informação em relação à sua epidemiologia e à sua relação com as doenças mentais.3,7

O TPB é descrito como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de impulsividade acentuada presente em vários contextos.3,7

O diagnóstico é feito por um modelo politético que requer pelo menos cinco dos nove critérios:3,7

  1. esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário (nota: não incluir CS ou comportamento de automutilação, cobertos pelo critério 5);
  2. um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização;
  3. perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo;
  4. impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (por exemplo, gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar) (nota: não incluir CS ou de automutilação, cobertos pelo critério 5);
  5. recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante;
  6. IA devido a uma acentuada reatividade de humor (por exemplo, disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e, apenas raramente, de mais de alguns dias);
  7. sentimentos crônicos de vazio;
  8. raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (por exemplo, mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes);
  9. ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Embora todos os critérios para o TPB sejam ponderados igualmente para o diagnóstico, o critério de relações instáveis tem uma sensibilidade e especificidade significativas. O critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de tentativas de suicídio (TS), hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos mentais.8,9

Transtorno de personalidade borderline de acordo com a CID-11

As mudanças nos critérios diagnósticos do TPB na CID-114 em relação à versão anterior CID-10,6 deram-se porque na versão anterior a categoria autônoma de TPB não existia, embora haja um equivalente denominado “transtorno de personalidade emocionalmente instável, tipo borderline”. Além disso, o TPB é inserido dentro da categoria Traços e transtornos de personalidade.

Na CID-11,4 o TPB é definido como um padrão generalizado de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem, nos afetos e na impulsividade, conforme indicado pelos seguintes itens:

  • esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginário;
  • um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos;
  • distúrbio de identidade, manifestado em autoimagem marcada e persistentemente instável ou/e distorcida;
  • uma tendência a agir precipitadamente e envolvimento em situações de risco
  • episódios recorrentes de automutilação;
  • instabilidade emocional devido à reatividade acentuada do humor;
  • sentimentos crônicos de vazio;
  • raiva intensa inadequada ou dificuldade em controlar a raiva;
  • sintomas dissociativos transitórios ou características que se assemelham a uma psicose em situações de estresse.

ATIVIDADES

4. Assinale a alternativa correta com relação ao episódio maníaco no TB, de acordo com a CID-11.

A) Dentre as características do episódio maníaco, podem ser citadas a euforia, a irritabilidade ou a expansividade aumentadas, ou a experiência subjetiva de aumento de energia.

B) Para que seja considerado como um episódio maníaco, o estado de humor extremo deve perdurar pelo menos por seis meses.

C) Um dos principais sintomas do episódio maníaco é a diminuição da autoestima.

D) O episódio maníaco caracteriza-se, além de outros sintomas, por ideias fixas e poder de concentração aparentemente aumentado.

Confira aqui a resposta

De acordo com a CID-11, um episódio maníaco é um estado de humor extremo que dura pelo menos uma semana, a não ser que seja encurtado por algum tratamento. As suas características principais são euforia, irritabilidade ou expansividade aumentadas, ou experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhadas de sintomas característicos, como pressão por fala, fuga de ideias, aumento da autoestima ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, distraibilidade e comportamento impulsivo ou imprudente.

Resposta correta.


De acordo com a CID-11, um episódio maníaco é um estado de humor extremo que dura pelo menos uma semana, a não ser que seja encurtado por algum tratamento. As suas características principais são euforia, irritabilidade ou expansividade aumentadas, ou experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhadas de sintomas característicos, como pressão por fala, fuga de ideias, aumento da autoestima ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, distraibilidade e comportamento impulsivo ou imprudente.

De acordo com a CID-11, um episódio maníaco é um estado de humor extremo que dura pelo menos uma semana, a não ser que seja encurtado por algum tratamento. As suas características principais são euforia, irritabilidade ou expansividade aumentadas, ou experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhadas de sintomas característicos, como pressão por fala, fuga de ideias, aumento da autoestima ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, distraibilidade e comportamento impulsivo ou imprudente.

5. Analise as afirmativas a seguir, relacionadas ao episódio hipomaníaco.

I. O episódio hipomaníaco é um estado de humor persistente, com duração de alguns dias, caracterizado por euforia, irritabilidade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, dentre outros sintomas.

II. Dentre os sintomas característicos do episódio hipomaníaco, podem ser citados sintomas idênticos aos do episódio maníaco.

III. No episódio hipomaníaco, os episódios são graves a ponto de causar um acentuado comprometimento funcional.

IV. Devido às suas características quanto à duração e pelo fato de que, uma vez instalados, os sintomas não variam, há a possibilidade de que eles sejam confundidos com o comportamento típico do indivíduo, sobretudo quando avaliados por desconhecidos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Confira aqui a resposta

Conforme a CID-11, o episódio hipomaníaco é um estado de humor persistente, com duração de alguns dias, que se caracteriza por euforia, irritabilidade ou expansividade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, acompanhada de outros sintomas idênticos aos do episódio maníaco. Esses sintomas representam uma mudança com relação ao comportamento típico do paciente, mas não são graves o suficiente para causar acentuado comprometimento funcional.

Resposta correta.


Conforme a CID-11, o episódio hipomaníaco é um estado de humor persistente, com duração de alguns dias, que se caracteriza por euforia, irritabilidade ou expansividade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, acompanhada de outros sintomas idênticos aos do episódio maníaco. Esses sintomas representam uma mudança com relação ao comportamento típico do paciente, mas não são graves o suficiente para causar acentuado comprometimento funcional.

Conforme a CID-11, o episódio hipomaníaco é um estado de humor persistente, com duração de alguns dias, que se caracteriza por euforia, irritabilidade ou expansividade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, acompanhada de outros sintomas idênticos aos do episódio maníaco. Esses sintomas representam uma mudança com relação ao comportamento típico do paciente, mas não são graves o suficiente para causar acentuado comprometimento funcional.

6. Com relação ao episódio depressivo no TB, conforme descrição da CID-11, é correto afirmar que

A) ele se caracteriza por uma alternância rápida entre sintomas maníacos e sintomas depressivos, com predominância dos episódios depressivos.

B) para que o episódio seja caracterizado como depressivo, ele deve ocorrer há pelo menos seis meses.

C) agitação psicomotora exclui o diagnóstico de episódio depressivo.

D) seus sintomas principais são período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "D".


De acordo com a CID-11, o episódio depressivo é caracterizado por um período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades, com duração de pelo menos duas semanas, acompanhado de sintomas, como alterações no apetite ou no sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa, desesperança, dificuldade de concentração e CS.

Resposta correta.


De acordo com a CID-11, o episódio depressivo é caracterizado por um período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades, com duração de pelo menos duas semanas, acompanhado de sintomas, como alterações no apetite ou no sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa, desesperança, dificuldade de concentração e CS.

A alternativa correta e a "D".


De acordo com a CID-11, o episódio depressivo é caracterizado por um período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades, com duração de pelo menos duas semanas, acompanhado de sintomas, como alterações no apetite ou no sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa, desesperança, dificuldade de concentração e CS.

7. Assinale a alternativa correta com relação ao diagnóstico do TPB de acordo com o DSM-5.

B) O TPB pode ser descrito como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de apatia e falta de iniciativa.

B) Os relacionamentos instáveis no TPB caracterizam-se pela falta de intensidade e pela constante desvalorização.

C) Dentre os critérios diagnósticos do TPB, o de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de TS, hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos mentais.

D) Dentre as características do TPB, a IA é resultado de uma baixa reatividade de humor, com constante estado de disforia.

Confira aqui a resposta

No DSM-5, o TPB é descrito como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de impulsividade acentuada presente em vários contextos. O seu diagnóstico requer pelo menos cinco dos seguintes nove critérios: esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário; padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas, como gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar; recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; IA devido a uma acentuada reatividade de humor, como disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas; sentimentos crônicos de vazio; raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la; e ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. Embora todos os critérios para o diagnóstico do TPB sejam ponderados igualmente, o critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de TS, hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos mentais.

Resposta correta.


No DSM-5, o TPB é descrito como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de impulsividade acentuada presente em vários contextos. O seu diagnóstico requer pelo menos cinco dos seguintes nove critérios: esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário; padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas, como gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar; recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; IA devido a uma acentuada reatividade de humor, como disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas; sentimentos crônicos de vazio; raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la; e ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. Embora todos os critérios para o diagnóstico do TPB sejam ponderados igualmente, o critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de TS, hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos mentais.

No DSM-5, o TPB é descrito como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de impulsividade acentuada presente em vários contextos. O seu diagnóstico requer pelo menos cinco dos seguintes nove critérios: esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário; padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas, como gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar; recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; IA devido a uma acentuada reatividade de humor, como disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas; sentimentos crônicos de vazio; raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la; e ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. Embora todos os critérios para o diagnóstico do TPB sejam ponderados igualmente, o critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de TS, hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos mentais.

Fenomenologia

A seguir, será discutida a fenomenologia relacionada tanto ao TB quanto ao TPB no que se refere à IA, à impulsividade, ao CS, aos relacionamentos interpessoais, aos sintomas depressivos e aos sintomas psicóticos.

Instabilidade afetiva

A IA é, segundo o DSM-5, "uma reatividade acentuada do humor” (por exemplo, disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e raramente mais que alguns dias).3

A forma de apresentação das mudanças de humor ou a presença de IA é fundamental para o diagnóstico diferencial entre o TB e o TPB.3 As mudanças de humor no TB, quando comparadas com as do TPB, tendem a ser mais espontâneas, episódicas e menos responsivas aos estressores ambientais.

A IA é responsável pela “desregulação da emoção”, uma característica central que é exacerbada por falhas na validação psicológica nos portadores de TPB, sendo a característica com menor probabilidade de mudar ao longo do tempo. Esses indivíduos apresentam uma alta reatividade secundária a conflitos interpessoais que ocorrem independentemente de fases e se expressam a qualquer momento, desde que haja um estímulo.8,9

As mudanças de humor no TPB geralmente passam do estado basal do indivíduo para a raiva, e não da depressão ou eutimia para a mania/hipomania, ou da fase da mania/hipomania para a depressão ou para a eutimia, como ocorre no TB.8,9

Os pacientes com TPB são confundidos com os pacientes com TB tipo II e provavelmente com os ciclotímicos. Um episódio hipomaníaco consiste em"humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos quatro dias” (DSM-5). Aplicando essa definição, a hipomania pode ocorrer em pacientes com TPB, e, se acompanhados de pelo menos um EDM ao longo da vida, o diagnóstico de TB tipo II também poderá ser feito. Nesse caso, deve-se atentar para o fato de que, fora os supostos períodos de hipomania, existe também a IA persistente do TPB.10

De fato, as mudanças de humor no TPB são muito breves, podem ser alteradas em segundos, minutos ou horas. Além disso, o diagnóstico de hipomania ou de IA deve ser corroborado por dados dos familiares e de outros informantes e não apenas relatados pelo paciente.10

Essa informação diz respeito ao funcionamento basal do indivíduo, ao conceito clássico de como ele é (traços/ TP) versus como ele está no momento (estado); ou até, como ele é e como está no momento (traços modificados pelo estado). O primeiro diz respeito à personalidade, com ou sem doença mental; o segundo reflete a presença de uma doença mental, como o TB; o terceiro refere-se a uma comorbidade entre o TP e uma doença mental (o TB ou outra).

Impulsividade

A impulsividade é uma predisposição para reações não planejadas a estímulos internos ou externos, sem levar em consideração as consequências negativas.11

Não se pode deixar de citar que muitos adolescentes e adultos jovens intrinsicamente apresentam essa característica apenas pelo fato de o cérebro ainda estar em formação incompleta, pela imaturidade emocional e flutuação hormonal.11

A impulsividade é comum no TPB e no TB mesmo no estado basal de eutimia. Ambos podem apresentar desinibição sexual, gastos excessivos e uso abusivo de álcool e drogas devido à dificuldade de controlar impulsos. Contudo, apesar de os comportamentos impulsivos serem comuns no TB, eles são mais visivelmente episódicos/fásicos do que persistentes. A impulsividade se torna aumentada durante os episódios maníacos/hipomaníacos e depressivos. Além disso, deve-se lembrar de que os pacientes com TB também têm comorbidade com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) com uma certa frequência, o que pode aumentar ainda mais o comportamento impulsivo.11

Os indivíduos com TPB apresentam uma dificuldade significativa de regular as próprias emoções. As respostas emocionais são hiperreativas, e geralmente há dificuldade em lidar com a tristeza, a ansiedade e as frustrações, bem como limitações para lidar com a raiva e a sua expressão. Também apresentam uma outra gama de comportamentos impulsivos, incluindo automutilações e TS de repetição. A impulsividade é uma característica persistente nos portadores de TPB, e as frustações no dia-dia são gatilhos importantes para as atitudes não planejadas e muitas vezes perigosas ou destrutivas.11

Comportamento suicida

O CS é um conceito amplo que envolve ações que podem ser graduais, seguindo a seguinte progressão:12

  • ideação de morte (desejo de estar morto);
  • ideação suicida (pensamentos sobre fazer algo com objetivo de causar a própria morte, porém, sem planejamento claro);
  • planos de suicídio (planejamento sobre maneiras de praticar autolesões que podem resultar em morte) e TS que se definem como qualquer comportamento autoinfligido com a intenção de provocar a própria morte;
  • suicídio.

Embora o CS seja um dos critérios diagnósticos do TPB como um todo, no TB, ele é relatado com maior frequência nos episódios depressivos ou nos episódios com características mistas. A impulsividade, a comorbidade com TPB e outras doenças mentais são alguns dos fatores que influenciam o CS nessa população.

Um estudo de corte transversal que avaliou 120 pacientes ambulatoriais portadores de TB tipo I, em estado de eutimia, mostrou que 41,2% deles tinha pelo menos um TPB comórbido. Nesse mesmo estudo, a presença de comorbidade com os TPs do grupo B (principalmente o TPB) foi significativamente associada à TS com uma probabilidade de ocorrência 4,5 vezes maior.13

Relacionamentos interpessoais

Devido às mudanças bruscas de humor e reações comportamentais intensas persistentes, manter intacta a vida social e profissional torna-se uma tarefa árdua aos acometidos por ambos os transtornos, levando em consideração que as pessoas ao seu redor não reconhecem as doenças e rotulam os indivíduos de maneira estigmatizada, causando ainda mais sofrimento pessoal.

Particularmente, os indivíduos diagnosticados com TPB podem ter relacionamentos caóticos, intensos e marcados por idealizações e desvalorização dos seus pares. Apesar desses problemas, consideram extremamente difícil abrir mão dos relacionamentos e podem apresentar esforços intensos e frenéticos para impedir que sejam abandonados.

Pacientes com TPB também sofrem com um distúrbio de identidade, levando-os a questionar quem são e quais são suas crenças e valores centrais. Embora, os pacientes com TB possam ter relacionamentos interpessoais difíceis, essas dificuldades tendem a se manifestar mais nos períodos de agudização do transtorno; caso haja um padrão persistente de dificuldades nas relações, com momentos de piora, deve-se pensar em TP comórbido.14

Sintomas depressivos

É fato que os sintomas depressivos podem estar presentes em ambos os transtornos. Os sintomas depressivos no TB estão presentes nos episódios depressivos, nos episódios de mania/hipomania com características mistas, nos episódios depressivos com características mistas e na ciclotimia.

Os episódios depressivos no TB duram mais (pelo menos duas semanas contínuas) e estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB.

Os pacientes com TPB apresentam um baixo limiar de tolerância à frustação, sendo os sintomas depressivos desencadeados por um fator considerado estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros. Os sintomas ocorrem com interrupções breves, vão e voltam de modo contínuo, de modo diferente do que ocorre no TB, que é caracterizado por ser fásico e mais bem delimitado no tempo.9

Além do exposto, caso não haja história pregressa de mania/hipomania, fazer o diagnóstico diferencial entre um EDM unipolar ou bipolar é um desafio para o médico psiquiatra. Contudo, existem várias características clínicas e epidemiológicas que podem aumentar a suspeita de TB e levar a uma investigação mais cuidadosa, como:

  • idade mais precoce do EDM (idade menor que 25 anos);
  • episódios recorrentes de depressão (cinco ou mais ao longo da vida);
  • história familiar de TB;
  • presença de características psicóticas;
  • agitação psicomotora;
  • sintomas depressivos atípicos (por exemplo, hipersonia, hiperfagia e paralisia em chumbo).

O histórico de depressão e/ou psicose pós-parto e de sintomas maníacos induzidos por AD também são sinais de alerta para a investigação de uma depressão bipolar. Ademais, a presença de características mistas associadas a um EDM é considerada fator de risco para o diagnóstico de TB tipos I e tipo II. Assim, é clinicamente útil registrar a presença desse especificador para planejar o tratamento e monitorar a resposta terapêutica.

Algumas características da depressão bipolar, como a hipersonia e a hiperfagia são comuns ao TPB e ao TB, portanto, oferecem pouco valor discriminatório.10

Características depressivas"típicas", como diminuição da autoestima e autocrítica, estão mais associadas ao TB tipo II, enquanto os estados depressivos do TPB são mais caracterizados pela sensação de vazio. Pacientes com TDR e TPB comórbidos apresentam comprometimentos mais graves no funcionamento global e social e têm um maior número de TS do que aqueles apenas com TPB. Em relação à história familiar, os parentes de primeiro grau dos pacientes com TB tipo II apresentam mais diagnóstico de TB e transtornos relacionados do que os parentes de primeiro grau dos pacientes com TDR e TPB.10

Sintomas psicóticos

Pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios (principalmente de grandeza) e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de internação. No episódio depressivo, a psicose também pode aparecer no TB tipo I ou II.

Os pacientes com TPB também apresentam uma gama ampla de sintomas psicóticos, incluindo fenômenos, como pensamentos paranoides temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.

Pseudoalucinações auditivas e despersonalização ocorrem em mais de 50% dos casos dos TPB. Esses sintomas costumam ser transitórios e desencadeados por fatores externos. A desregulação do senso de self também é comum e há uma distorção da percepção da autoimagem.9

Epidemiologia do transtorno bipolar e do transtorno de personalidade borderline

O TB é uma doença mental potencialmente grave, responsável por índices significantes de morbimortalidade. A OMS identificou o TB como uma das principais causas da redução do tempo de vida e saúde na população entre 15 e 44 anos de idade, ultrapassando causas como guerra, violência e esquizofrenia. Em 2019, a OMS estimou que aproximadamente 140 milhões de pessoas são afetadas pelo TB, com prevalência de 1,5% em um ano, e de 2,4% ao longo da vida. Segundo a Rede Canadense para Tratamento de Transtorno de Humor e Ansiedade (em inglês, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [CANMAT]), a prevalência ao longo da vida do TB tipo I, do tipo II e do TB sem especificação é de 0,6, 0,4 e 1,4%, respectivamente.15,16

Estimativas mais recentes que incluem o espectro mais amplo da doença sugerem prevalências entre 4 e 5% da população geral, em estudos realizados nos EUA e nos Países Baixos. No Brasil, estudos realizados na cidade de São Paulo encontraram uma prevalência ao longo da vida de 2,2% em homens e 2,1% em mulheres.17

Dados mundiais mostraram que as taxas de prevalência do TB são semelhantes entre homens e mulheres, porém, especificamente no TB tipo II, as mulheres são maioria. 15 O risco de se desenvolver o TB é maior em adultos jovens, sendo a média de idade de início da doença por volta dos 25 anos. Apesar de ser uma doença de início mais frequente em jovens, episódios de mania, mesmo que incomuns, podem ocorrer após os 50 anos; nesses casos, é fundamental excluir causas orgânicas, para melhor direcionamento diagnostico e terapêutico.17

Em contrapartida, estima-se que, na população geral, o TPB acometa entre 1,6 e 5,9% das pessoas.3

Apesar de alguns estudos com amostras da comunidade apresentarem a mesma prevalência nos sexos masculino e feminino, nos serviços de saúde mental, há uma clara preponderância de mulheres com TPB. No entanto, esse transtorno é particularmente comum entre pessoas que são dependentes de substâncias ilícitas e/ou álcool, comorbidade notadamente mais prevalente em homens do que em mulheres. Além dessas características, há uma ligação significativa entre TPB e ser habitante dos centros metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.18

Os TPs não emergem repentinamente na idade adulta, e com o subtipo borderline não é diferente. De fato, sinais prodrômicos já estão presentes na adolescência e em muitos casos na infância. Nos adolescentes, os dados epidemiológicos relataram uma prevalência 0,9%, mas estudos nessa faixa etária ainda são escassos. A prevalência cumulativa de TPB em adultos jovens é de cerca de 3%, sendo a abertura do quadro em 50% dos casos entre 18 e 25 anos, e em 25% entre 26 e 30 anos. Apenas 10% dos casos têm diagnóstico após os 31 anos.19

Os estudos indicam que o TPB precoce (antes dos 19 anos) prediz déficits em longo prazo no funcionamento. É importante observar que uma minoria de pessoas apresenta sintomas persistentes até o final da vida.20

A automutilação recorrente pode ocasionalmente ser um problema em idosos, e a possibilidade de que isso ocorra devido ao TPB deve ser considerada em tais circunstâncias. No entanto, a prevalência da condição em idosos é muito menor do que nos jovens, e uma das características encorajadoras sobre a patologia é em relação à melhora com o avançar da idade.20

Comorbidade entre transtorno bipolar e transtorno de personalidade borderline

Uma revisão sistemática que incluiu 376 pacientes bipolares eutímicos mostrou que 155 (41,2%) tinham pelo menos um TP comórbido. Dentre eles, 87 (23,1%) eram do grupo B, 55 (14,6%) do grupo C e 25 (6,6%) do grupo A. As frequências dos subtipos de TP foram:7

  • borderline, 38 (10,1%);
  • histriônica, 29 (7,7%);
  • obsessivo-compulsiva, 28 (7,4%);
  • dependente, 19 (5%);
  • narcisista, 17 (4,5%);
  • esquizoide, esquizotípica e esquiva, 11 pacientes cada (2,95%);
  • paranoide, 5 (1,3%);
  • antissocial, 3 (0,79%).

Os resultados dessa pesquisa revelam que o tipo borderline é preponderante.7

Etiologia

Não existem dados suficientes para definir uma etiologia precisa para o TPB, nem para o TB. Isso já era esperado, uma vez que a psiquiatria ainda não conseguiu determinar uma etiologia específica para a maioria das doenças mentais, apesar de estudos genéticos mostrarem que quase todos os transtornos mentais têm um componente hereditário significativo. Diversos genes foram correlacionados ao TB nas últimas décadas, porém, os estudos ainda são inconclusivos. O mesmo pensamento vale para o TPB, considerando o temperamento como uma base biológica potencialmente transmissível.18

Os sistemas biológicos envolvidos na patogênese do TPB particularmente afetados por eventos traumáticos na infância são:18

  • eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;
  • mecanismos de neurotransmissão;
  • sistema opioide endógeno;
  • mecanismos de neuroplasticidade.

De fato, existe uma interação complexa entre TPB, traumas no início da vida, com as modificações realizadas pela epigenética.18

Dessa forma, a natureza precisa da vulnerabilidade biológica ao TB e ao TPB é desconhecida, inclusive, não são descritos dados consistentes que confirmem a existência de biomarcadores específicos.21

Em estudos de neuroimagem de pacientes com TB, são descritas uma diminuição da substância cinzenta nos córtices pré-frontal, temporal, na amígdala e no hipocampo, bem como redução do corpo caloso. A pesquisa de neuroimagem no TPB também encontra múltiplas anormalidades, mas com pouca especificidade. Alterações estruturais e funcionais no córtex pré-frontal, na amígdala, no hipocampo e em outras áreas subcorticais também foram relatadas.21

Uma distinção entre o TPB e o TB é observada através do histórico familiar de doenças psiquiátricas. Os distúrbios mais comuns nos parentes de primeiro grau de pessoas com TPB são a depressão e o TP,9,10 porém, a frequência de TB em parentes de primeiro grau de pacientes com TPB é semelhante à prevalência vista na população geral. Os fatores de risco psicossociais desempenham um papel importante na etiologia do TPB, e esse perfil também pode ajudar a diferenciá-lo do TB.

Estudos retrospectivos e prospectivos documentaram altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso, negligência e abandono. Embora esses fatores de risco não estejam presentes em todos os pacientes, o abuso sexual tem sido associado a um prognóstico mais grave. Também há evidências de adversidades da infância nos pacientes com TB, mas, nesse grupo de pacientes, essa adversidade parece ser menos frequente que no TPB18,19 (Quadro 3).

Quadro 3

DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA ENTRE TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

TB

TBP

Histórico familiar

Maior probabilidade de parentes de primeiro grau com TB.

Parentes de primeiro grau com TP grupo B, e depressão unipolar.

Idade de abertura do quadro

Geralmente no fim da adolescência e início da idade adulta.

Início não claro, dificuldades emocionais desde a infância.

Precipitantes envolvidos nas alterações de humor

Episódios espontâneos, porém, podem ser reativos.

Situações estressantes, reativas.

Despersonalização

Menos frequente.

Mais frequente.

História de abusos na infância

Menos frequente.

Mais frequente.

Gênero

Mulheres = homens.

Mulheres (amostra clínica).

Características psicóticas

Presentes em cerca de 60% dos episódios, sem fatores desencadeantes.

Normalmente breves e transitórias, após fator desencadeante.

IA

Da eutimia para depressão ou mania/hipomania, ou vice-versa.

Mudanças da eutimia para ansiedade ou raiva após evento estressor.

Impulsividade

Aumentada no episódio maníaco ou hipomaníaco principalmente.

Independe do estado de humor.

Prognóstico

Geralmente não melhora com a idade, pode piorar.

Tende a melhorar com a idade.

Tratamento

Uso de psicofármacos é necessário desde o primeiro episódio e eles não devem ser descontinuados.

O uso de psicofármacos é controverso. A terapia dialética comportamental é o principal tratamento.

TB: transtorno bipolar; TPB: transtorno de personalidade borderline; EDM: episódio depressivo maior; TP: transtorno de personalidade; IA: instabilidade afetiva.

ATIVIDADES

8. Quais dos TPs são os mais encontrados em quem tem o diagnóstico de TB?

A) TPs do grupo A: a esquizotípica, a paranoide e a esquizoide.

B) TPs dos grupos A e C, principalmente a esquizotípica e a obsessivo-compulsiva (anancástico).

C) TPs do grupo B, especialmente o tipo borderline.

D) Tanto os TPs do grupo A e do grupo B são diagnósticos comórbidos muito frequentes.

Confira aqui a resposta

Na prática clínica é importante diagnosticar o TP, pois eles podem ser comórbidos em cerca de 41,2% dos pacientes com TB. Os TPs mais citados na literatura como comórbidos ao TB são os do grupo B, principalmente o TPB. Os TPs do grupo A paranoide, esquizotípica e esquizoide são mais associados à esquizofrenia.

Resposta correta.


Na prática clínica é importante diagnosticar o TP, pois eles podem ser comórbidos em cerca de 41,2% dos pacientes com TB. Os TPs mais citados na literatura como comórbidos ao TB são os do grupo B, principalmente o TPB. Os TPs do grupo A paranoide, esquizotípica e esquizoide são mais associados à esquizofrenia.

Na prática clínica é importante diagnosticar o TP, pois eles podem ser comórbidos em cerca de 41,2% dos pacientes com TB. Os TPs mais citados na literatura como comórbidos ao TB são os do grupo B, principalmente o TPB. Os TPs do grupo A paranoide, esquizotípica e esquizoide são mais associados à esquizofrenia.

9. Sobre o diagnóstico diferencial de TB e TPB, é correto afirmar que

A) a impulsividade é comum no TPB e no TB, porém, no TB, ela apresenta maior intensidade independentemente da fase da doença.

B) apenas o CS no TB deve ser levado em consideração, já que as tentativas suicidas no TPB são atos impulsivos e desprovidos de riscos.

C) a instabilidade emocional faz parte dos dois diagnósticos, mas tende a aparecer no TB nas fases agudas da doença ou em pacientes inadequadamente tratados. Já no TPB, ela aparece a qualquer hora e momento desde que haja algum gatilho (aborrecimento, perda, frustração, outros). 

D) a dificuldade diagnóstica dá-se principalmente entre o TB tipo I e o TPB.

Confira aqui a resposta

A impulsividade é comum aos dois transtornos, porém, manifesta-se de forma mais intensa nos episódicos de mania/hipomania do TB. Contudo, são mais constantes no TPB. Nenhum CS deve ser negligenciado, e o manejo deve ser focado na segurança do paciente. As TS apresentam riscos, mesmo que não devidamente planejadas. A maior dificuldade diagnóstica ocorre entre o TPB e o TB tipo II e entre ele e a ciclotimia.

Resposta correta.


A impulsividade é comum aos dois transtornos, porém, manifesta-se de forma mais intensa nos episódicos de mania/hipomania do TB. Contudo, são mais constantes no TPB. Nenhum CS deve ser negligenciado, e o manejo deve ser focado na segurança do paciente. As TS apresentam riscos, mesmo que não devidamente planejadas. A maior dificuldade diagnóstica ocorre entre o TPB e o TB tipo II e entre ele e a ciclotimia.

A impulsividade é comum aos dois transtornos, porém, manifesta-se de forma mais intensa nos episódicos de mania/hipomania do TB. Contudo, são mais constantes no TPB. Nenhum CS deve ser negligenciado, e o manejo deve ser focado na segurança do paciente. As TS apresentam riscos, mesmo que não devidamente planejadas. A maior dificuldade diagnóstica ocorre entre o TPB e o TB tipo II e entre ele e a ciclotimia.

10. Assinale a alternativa correta com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e TPB no que se refere aos sintomas depressivos.

A) Os sintomas depressivos são encontrados apenas no TB.

B) Os pacientes com TPB apresentam um baixo limiar de tolerância à frustação, sendo os sintomas depressivos desencadeados por um fator considerado estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros.

C) Os sintomas depressivos no TB estão presentes apenas nos episódios depressivos propriamente ditos e nos episódios depressivos com características mistas.

D) Os episódios depressivos no TB duram menos e estão mais conectados a eventos externos do que que no TPB.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


Com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e TPB, no que se refere aos sintomas depressivos, eles podem estar presentes em ambos os transtornos, sendo que no TB, esses sintomas estão presentes nos episódios depressivos, nos episódios de mania/hipomania com caraterísticas mistas, nos episódios depressivos com características mistas e na ciclotimia. Os episódios depressivos no TB duram mais e estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB. Já no TPB, devido ao baixo limiar de tolerância à frustração desses pacientes, os sintomas depressivos são desencadeados por um fator considerado estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros.

Resposta correta.


Com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e TPB, no que se refere aos sintomas depressivos, eles podem estar presentes em ambos os transtornos, sendo que no TB, esses sintomas estão presentes nos episódios depressivos, nos episódios de mania/hipomania com caraterísticas mistas, nos episódios depressivos com características mistas e na ciclotimia. Os episódios depressivos no TB duram mais e estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB. Já no TPB, devido ao baixo limiar de tolerância à frustração desses pacientes, os sintomas depressivos são desencadeados por um fator considerado estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros.

A alternativa correta e a "B".


Com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e TPB, no que se refere aos sintomas depressivos, eles podem estar presentes em ambos os transtornos, sendo que no TB, esses sintomas estão presentes nos episódios depressivos, nos episódios de mania/hipomania com caraterísticas mistas, nos episódios depressivos com características mistas e na ciclotimia. Os episódios depressivos no TB duram mais e estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB. Já no TPB, devido ao baixo limiar de tolerância à frustração desses pacientes, os sintomas depressivos são desencadeados por um fator considerado estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros.

11. Com relação aos sintomas psicóticos no TB e no TPB, é correto afirmar que

A) no episódio depressivo, sintomas psicóticos podem aparecer no TB tipo I, mas não no TB tipo II.

B) os pacientes com TPB apresentam poucos sintomas psicóticos, os quais consistem exclusivamente em sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.

C) os pensamentos paranoides temporários ocorrem apenas no TB, sendo um dos fatores para o diagnóstico diferencial entre TB e TPB.

D) pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios, sobretudo de grandeza, e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de internação.

Confira aqui a resposta

Quanto à ocorrência de sintomas psicóticos no TB e no TPB, pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios, principalmente de grandeza, e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de internação. No episódio depressivo, também pode ocorrer psicose, tanto no TB tipo I quanto no tipo II. No TPB, há a ocorrência de ampla gama de sintomas psicóticos, incluindo fenômenos como pensamentos paranoides temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.

Resposta correta.


Quanto à ocorrência de sintomas psicóticos no TB e no TPB, pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios, principalmente de grandeza, e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de internação. No episódio depressivo, também pode ocorrer psicose, tanto no TB tipo I quanto no tipo II. No TPB, há a ocorrência de ampla gama de sintomas psicóticos, incluindo fenômenos como pensamentos paranoides temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.

Quanto à ocorrência de sintomas psicóticos no TB e no TPB, pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios, principalmente de grandeza, e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de internação. No episódio depressivo, também pode ocorrer psicose, tanto no TB tipo I quanto no tipo II. No TPB, há a ocorrência de ampla gama de sintomas psicóticos, incluindo fenômenos como pensamentos paranoides temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.

12. Com relação à epidemiologia do TB, é correto afirmar que

A) o risco de desenvolver o TB é maior em adultos e idosos.

B) a prevalência do TB é do tipo I é maior entre mulheres.

C) mesmo que sejam incomuns, episódios de mania podem ocorrer após os 50 anos.

D) o TB do tipo II apresenta prevalência maior em homens.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


De acordo com dados mundiais sobre as taxas de prevalência do TB, ela é semelhante entre homens e mulheres, embora especificamente no tipo II, as mulheres são maioria. O risco de desenvolver TB é maior em adultos jovens, sendo a média de idade de início da doença por volta dos 25 anos. Episódios de mania, mesmo que incomuns, podem ocorrer após os 50 anos, casos nos quais é fundamental excluir causas orgânicas, para melhor direcionamento diagnostico e terapêutico.

Resposta correta.


De acordo com dados mundiais sobre as taxas de prevalência do TB, ela é semelhante entre homens e mulheres, embora especificamente no tipo II, as mulheres são maioria. O risco de desenvolver TB é maior em adultos jovens, sendo a média de idade de início da doença por volta dos 25 anos. Episódios de mania, mesmo que incomuns, podem ocorrer após os 50 anos, casos nos quais é fundamental excluir causas orgânicas, para melhor direcionamento diagnostico e terapêutico.

A alternativa correta e a "C".


De acordo com dados mundiais sobre as taxas de prevalência do TB, ela é semelhante entre homens e mulheres, embora especificamente no tipo II, as mulheres são maioria. O risco de desenvolver TB é maior em adultos jovens, sendo a média de idade de início da doença por volta dos 25 anos. Episódios de mania, mesmo que incomuns, podem ocorrer após os 50 anos, casos nos quais é fundamental excluir causas orgânicas, para melhor direcionamento diagnostico e terapêutico.

13. A avaliação dos fatores de risco é determinante para auxiliar o processo diagnóstico e terapêutico. Em relação aos fatores de risco associados ao TB e ao TPB, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Em comparação aos pacientes com TPB, aqueles com TB têm maior probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB.

Pacientes com diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso, negligência e abandono.

Histórico de CS é incomum em familiares com ambos os diagnósticos.

Existe uma ligação significativa entre TPB e ser habitante dos centros metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — F — F — V

B) V — V — V — F

C) V — V — F — V

D) F — F — V — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


Com relação à avaliação dos fatores de risco associados ao TB e ao TPB, comparando-se os pacientes com TPB com aqueles com TB, estes últimos têm maior probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB. Pacientes com diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso, negligência e abandono. O histórico de CS é uma característica comum a ambas as condições. Há uma ligação significativa entre TPB e ser habitante de centros metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.

Resposta correta.


Com relação à avaliação dos fatores de risco associados ao TB e ao TPB, comparando-se os pacientes com TPB com aqueles com TB, estes últimos têm maior probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB. Pacientes com diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso, negligência e abandono. O histórico de CS é uma característica comum a ambas as condições. Há uma ligação significativa entre TPB e ser habitante de centros metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.

A alternativa correta e a "C".


Com relação à avaliação dos fatores de risco associados ao TB e ao TPB, comparando-se os pacientes com TPB com aqueles com TB, estes últimos têm maior probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB. Pacientes com diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso, negligência e abandono. O histórico de CS é uma característica comum a ambas as condições. Há uma ligação significativa entre TPB e ser habitante de centros metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.

Tratamento

A seguir, será discutida a abordagem terapêutica dos portadores de TB e de TPB.

Transtorno bipolar

Existem diferenças importantes no manejo e na resposta aos psicofármacos nos portadores de TPB e de TB. Com o objetivo de auxiliar no tratamento dos pacientes com TB, a CANMAT,15 em parceria com a Sociedade Internacional do Transtorno Bipolar (em inglês, International Society for Bipolar Disorder [ISBD]) desenvolveu alguns protocolos focados no tratamento do TB e de algumas comorbidades.

Nos pacientes com TB, antes de iniciar o tratamento farmacológico, seja em um episódio agudo maníaco/hipomaníaco ou depressivo, é imperativo descartar o uso de substâncias psicoativas (álcool e drogas), de medicamentos, de outros tratamentos ou de uma condição médica geral que possam justificar os sintomas apresentados. Os pacientes que estejam tomando AD devem interromper o uso, caso apresentem virada para mania ou hipomania ou desenvolvam características mistas.15

Os pacientes com TB, principalmente os adultos jovens nos primeiros episódios de humor, respondem bem aos psicofármacos. Normalmente, usa-se os estabilizadores do humor (principalmente o lítio e o divalproato de sódio) e os antipsicóticos atípicos, a depender do caso. Além disso, os AD são usados em terapias combinadas para o tratamento de episódios depressivos, principalmente em pacientes com TB tipo II.15

Além do tratamento da fase aguda, os indivíduos com TB necessitam de tratamento de manutenção, para evitar novos episódios, reduzir sintomas residuais e restaurar a funcionalidade. Portanto, é importante que o tratamento não seja descontinuado depois de um primeiro episódio.15

Em geral, o tratamento farmacológico de manutenção é uma continuação da intervenção que foi eficaz na fase aguda da doença.15 Porém, vários fatores podem interferir ao longo do tratamento.

A psicoeducação e a psicoterapia nas abordagens cognitivo-comportamental e interpessoal têm efeitos benéficos no tratamento de episódios agudos de depressão, assim como no tratamento de manutenção.15

Transtorno de personalidade borderline

Em relação ao tratamento dos pacientes com TPB, deve-se começar com a comunicação do diagnóstico ao paciente e aos familiares (quando possível), fornecendo informações quanto ao curso e ao tratamento. Essa abordagem pode diminuir o sofrimento e estabelecer uma aliança entre o paciente e o médico.22,23

Em muitos casos, os pacientes com TPB são medicados em excesso e precisam receber extensiva psicoeducação a esse respeito, para evitar a intoxicação medicamentosa acidental ou proposital, assim como o uso inapropriado de medicamentos.21,22

Cinco princípios gerais que caracterizam tratamentos eficazes baseados em evidências para TPB foram desenvolvidos:22,23

  • o tratamento deve ser realizado por um psiquiatra assistente que desenvolva o plano e as metas do tratamento, atentando-se para risco de suicídio e monitorando o progresso;
  • as terapias devem ter objetivos específicos, determinando o papel do paciente no seu tratamento e o papel dos terapeutas envolvidos, inclusive estabelecendo os limites da relação e da disponibilidade deles;
  • o gerenciamento deve ser colaborativo, e os médicos devem solicitar o envolvimento de seus pacientes na definição das metas de tratamento, nos planos de segurança e na participação dentro das consultas;
  • o psiquiatra deve ser empático, porém, ao mesmo tempo conter expressões excessivamente emocionais;
  • a equipe assistente deve ter consciência da imprevisibilidade do paciente e dos resultados do tratamento.

Algumas formas de psicoterapia demonstraram eficácia no tratamento do TPB. O tratamento psicoterápico de primeira escolha, com maior número de evidências na literatura é a terapia comportamental dialética (TCD). Essa técnica foi desenvolvida entre os anos de 1970 e 1980 por Marsha Linehan, a partir da investigação de intervenções para o tratamento de pacientes com CS. O modelo integrou conhecimentos de várias abordagens e referenciais teóricos, sobretudo comportamentais e cognitivos, aliados às práticas de meditação. O modelo compreensivo, ou standard, consiste em terapia individual, com treino de habilidades (o mindfulness, a tolerância ao mal-estar, a regulação emocional e a efetividade interpessoal).22,23

Além do apoio telefônico ao paciente e a equipe de consultoria ao terapeuta, os pacientes com TPB, algumas vezes, precisam de mais de um treinamento de habilidades individual semanal e de sessões telefônicas. Podem necessitar também de farmacoterapia, de internação em hospital-dia ou hospitalização integral em períodos de descompensação aguda com risco de suicídio. 22,23

Alguns efeitos benéficos da TCD incluem:19,22,23

  • diminuição do sentimento de raiva;
  • melhora do comportamento de automutilação ou do CS;
  • diminuição das hospitalizações;
  • redução da polifarmácia;
  • melhora da funcionalidade.

Existem outras abordagens psicoterapêuticas com menos evidências, mas que demonstram certo benefício na prática clínica. Os pacientes podem responder a terapias psicodinâmicas, como a psicoterapia expressiva focada na transferência (em inglês, transference focused psychotherapy [TFP]) ou outras de diferentes orientações, como o tratamento baseado em mentalização (em inglês, mentalization-based treatment [MBT]), a terapia baseada em esquema (em inglês, scheme based training [SBT]) e o manejo psiquiátrico geral de qualidade (em inglês, general psychiatric management [GPM]).19,22,23

A diretriz Suiça de 2018, focada no tratamento do TPB, recomenda que a medicação seja utilizada de acordo com o escalonamento da gravidade dos sintomas do TPB, e que seja utilizada em situações críticas, quando possível, por um curto período de tempo e mantida em menor dose. Em caso de necessidade, deve ser enfatizada a resolução da sintomatologia vigente. Recomenda-se também que os benzodiazepínicos (BZD) não sejam prescritos, e que, ao tratar as comorbidades, a polifarmácia seja evitada.

Na diretriz finlandesa, os estabilizadores de humor e os antipsicóticos de 2ª geração são preferidos na farmacoterapia, porém, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) podem ser utilizados em casos de comorbidades, como depressão e ansiedade.24–26 No geral, a resposta aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser usada em períodos curtos. O CANMAT sugere que para a comorbidade entre TPB e TB, a lamotrigina e o divalproato de sódio possam fornecer algum alívio sintomático.

A psicoeducação pode ser útil, assim como a TCD para o tratamento.15 Contudo, apesar da alta prevalência dessa comorbidade, as pesquisas que avaliam a eficácia dos tratamentos dessas condições simultaneamente são escassas.7,24

Curso

O TB é uma doença que pode ser neuroprogressiva, na qual as recorrências dos episódios estão associadas a deteriorização cognitiva, a uma menor taxa de resposta ao tratamento tanto na farmacoterapia quanto na psicoterapia, o que pode implicar na perda de funcionalidade.26 Além disso, a falta de adesão ainda é um problema influenciado pela insatisfação do paciente com a necessidade do uso contínuo de medicação, pelo grau baixo de escolarização e pela presença de efeitos adversos.27 Ressalta-se também que o tratamento dos episódios depressivos continua sendo um outro grande desafio.24

Em contrapartida, estudos mostram que os sintomas do TPB, diferentemente dos do TB, diminuem com o avançar da idade. Aos 40 anos, e algumas vezes antes, a maioria dos pacientes têm maior estabilidade emocional, menor impulsividade e menor probabilidade de automutilação e/ou TS. Esse resultado é semelhante ao de outros transtornos marcados pela impulsividade, o que pode explicar o motivo desses pacientes serem vistos com menos frequência em contextos clínicos durante a meia-idade.9

É importante ressaltar que a comorbidade entre o TB e o TPB agrega maiores riscos de CS, automutilação, piora da qualidade de vida e perda maior da funcionalidade.13

ATIVIDADES

14. O TB é um transtorno de humor que acarreta grande sofrimento. Afeta globalmente a vida dos pacientes acometidos e dos seus familiares. Em relação a ele, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

O TB causa prejuízos significativos na qualidade de vida e na funcionalidade dos pacientes.

A farmacoterapia é fundamental no manejo dos pacientes com TB, mas na comorbidade com TPB ajuda muito pouco.

Com relação à escolha dos fármacos para tratamento do TB comórbido com TPB, deve-se atentar também quanto a questões relativas às outras comorbidades psiquiátricas e às interações medicamentosas possíveis.

As TSs são frequentes em pacientes com TB e com TPB. Mais grave ainda se tornam quando existe diagnóstico comórbido entre elas.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — F — V — V

C) F — V — F — F

D) F — F — V — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


O TB é responsável por prejuízos na qualidade de vida e na funcionalidade, principalmente nos casos em que a doença não é devidamente controlada. O CS é frequente nessa população, com taxa de tentativa de TS de 33,9% e de suicídio 13%. A farmacoterapia é muito importante no controle do TB, no controle da impulsividade e dos sintomas de humor do TPB, e essencial no manejo da comorbidade entre TB e TPB.

Resposta correta.


O TB é responsável por prejuízos na qualidade de vida e na funcionalidade, principalmente nos casos em que a doença não é devidamente controlada. O CS é frequente nessa população, com taxa de tentativa de TS de 33,9% e de suicídio 13%. A farmacoterapia é muito importante no controle do TB, no controle da impulsividade e dos sintomas de humor do TPB, e essencial no manejo da comorbidade entre TB e TPB.

A alternativa correta e a "B".


O TB é responsável por prejuízos na qualidade de vida e na funcionalidade, principalmente nos casos em que a doença não é devidamente controlada. O CS é frequente nessa população, com taxa de tentativa de TS de 33,9% e de suicídio 13%. A farmacoterapia é muito importante no controle do TB, no controle da impulsividade e dos sintomas de humor do TPB, e essencial no manejo da comorbidade entre TB e TPB.

15. Sobre o prognóstico do TB e do TPB, assinale a alternativa correta.

A) Ambos apresentam piora com a idade, o que confere a eles a fama de “crônicos e intratáveis”.

B) O prognóstico do TB é melhor do que o do TPB, já que, no primeiro, as medicações promovem a cura do transtorno.

C) A maioria dos pacientes com TPB podem melhorar substancialmente ao longo do tempo. Já os pacientes com TB, os episódios frequentes podem continuar a aparecer ao longo da vida, pela própria evolução natural da doença, pela descontinuação do tratamento ou pelo uso inadequado dos psicofármacos.

D) Ambos os transtornos respondem igualmente à farmacoterapia quando bem apropriada.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


Ambas são condições crônicas, porém, os portadores de TPB tendem a melhorar naturalmente com o avançar da idade; os portadores de TB não necessariamente. Ambas são tratadas e controladas com psicofármacos, contudo, a farmacoterapia tem melhor resultado no TB e as psicoterapias no TPB, principalmente a TCD.

Resposta correta.


Ambas são condições crônicas, porém, os portadores de TPB tendem a melhorar naturalmente com o avançar da idade; os portadores de TB não necessariamente. Ambas são tratadas e controladas com psicofármacos, contudo, a farmacoterapia tem melhor resultado no TB e as psicoterapias no TPB, principalmente a TCD.

A alternativa correta e a "C".


Ambas são condições crônicas, porém, os portadores de TPB tendem a melhorar naturalmente com o avançar da idade; os portadores de TB não necessariamente. Ambas são tratadas e controladas com psicofármacos, contudo, a farmacoterapia tem melhor resultado no TB e as psicoterapias no TPB, principalmente a TCD.

16. Sobre o tratamento do TB e do TPB, é correto afirmar que

A) a TCD é a psicoterapia mais indicada no tratamento do TB e do TPB.

B) a utilização de BZDs é muito preconizada no tratamento desses transtornos, pois sedam o paciente e resultam em inibição dos comportamentos inadequados.

C) o uso de psicofármacos é necessário desde o primeiro episódio no TB, e eles não devem ser descontinuados. Já o uso de psicofármacos no TPB é controverso na literatura.

D) ambos devem ser tratados com doses altas de antipsicóticos de segunda geração e estabilizadores do humor.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


Não há um consenso em relação ao uso de psicofármacos no TPB, mas, resumidamente, há indicação de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor em dose baixa para os sintomas de impulsividade e IA, por exemplo. No geral, a resposta aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser usada em momentos de maior descompensação do quadro. Contudo, exceção se faz em caso de comorbidades com outras patologias psiquiátricas. A TCD é mais indicada no TPB.

Resposta correta.


Não há um consenso em relação ao uso de psicofármacos no TPB, mas, resumidamente, há indicação de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor em dose baixa para os sintomas de impulsividade e IA, por exemplo. No geral, a resposta aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser usada em momentos de maior descompensação do quadro. Contudo, exceção se faz em caso de comorbidades com outras patologias psiquiátricas. A TCD é mais indicada no TPB.

A alternativa correta e a "C".


Não há um consenso em relação ao uso de psicofármacos no TPB, mas, resumidamente, há indicação de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor em dose baixa para os sintomas de impulsividade e IA, por exemplo. No geral, a resposta aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser usada em momentos de maior descompensação do quadro. Contudo, exceção se faz em caso de comorbidades com outras patologias psiquiátricas. A TCD é mais indicada no TPB.

Identificação: gênero feminino, 26 anos, solteira, formada em Letras.

Queixa principal: Irritabilidade e episódios de heteroagressividade há cerca de 30 dias.

História da moléstia atual: Paciente descrita como uma adolescente de temperamento forte e instável desde a infância, porém, apenas aos 17 anos, após o término de um relacionamento amoroso, iniciou tratamento psiquiátrico, devido a tristeza profunda, maior isolamento social, automutilação, insônia e ameaças de suicídio. Naquele período, o quadro foi tratado como depressão, mas respondeu parcialmente aos ISRS.

Os sintomas persistiram no tempo, com momentos de exacerbação do quadro predominantemente depressivo, com características mistas (aumento de energia, gastos elevados), levantando a suspeita de TB, que se confirmou aos 19 anos, quando desenvolveu o primeiro episódio de mania espontaneamente. Manteve polaridade negativa, mas os episódios de mania, mesmo em menor número, produziam importante exposição moral devido a elevação do humor e desinibição.

A partir de então, passou a ser tratada com estabilizadores de humor e antipsicóticos com baixa adesão em decorrência principalmente de efeitos adversos. De fato, o ácido valproico foi descontinuado devido ao ganho de peso importante, mais de 20kg em um período de seis meses; quetiapina (ganho de peso e sedação), aripiprazol (SEP); olanzapina (ganho de peso). Há cerca de oito meses, vinha em uso do lítio com controle do TB, mas, em decorrência de queixas frequentes de diarreia que se acentuaram com o decorrer do tratamento, decidiu sem orientação médica parar a medicação e desenvolveu um episódio depressivo. Diante do quadro, foi dada a lurasidona 80mg/dia, associada à lamotrigina na dose de 150mg/dia.

História psicossocial: Desde criança descrita como impulsiva, irritável. Tem histórico de conflitos com os genitores desde a adolescência, devido ao seu temperamento explosivo e contestador, inclusive com episódios de agressividade verbal e física dirigidos a eles. Há relato de abuso sexual por volta dos 11 anos por parte de um primo mais velho. Somam-se a isso relações amorosas instáveis, comportamento impulsivo, ameaças suicidas e TS associadas a estressores interpessoais. Formou-se em Letras com um atraso de um ano, em decorrência dos episódios de humor, porém, sempre foi considerada muito inteligente, com facilidade para línguas.

Antecedentes médicos: Obesidade (índice de massa corporal [IMC] = 30,4).

Antecedentes familiares: Genitor com TB, dois tios e avô paternos com diagnóstico de TDR, nega quadros psiquiátricos na família materna.

Evolução: Diante do quadro clínico atual e da história pregressa, considerou-se a hipótese diagnóstica de TB tipo I, com episódio depressivo atual leve (296.51, DSM-5) e TPB (301.83, DSM-5). Três semanas após a nova prescrição, houve controle dos sintomas depressivos e melhora dos episódios de heteroagressividade. No decorrer do segundo mês de tratamento, voltou às suas atividades laborais, retomando a sua rotina normal. Nega efeitos colaterais até o momento. Encaminhada para TCD.

ATIVIDADES

17. Levando-se em consideração o caso clínico apresentado, assinale a alternativa que não deve ser aplicada na condução da paciente.

A) Valide seus sentimentos, nomeando as emoções que ela apresenta nos momentos de instabilidade, antes de abordar os fatos e reconhecer o real estresse da situação.

B) Forneça atenção, estipulando consultas regulares e não como respostas momentâneas a conflitos familiares e comportamentos manipuladores.

C) Devido a não interferência no peso, os BZDs são uma excelente opção para sua insônia e ansiedade.

D) Evite prescrição de grande número de medicamentos, principalmente os potencialmente tóxicos.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


Medicamentos com potencial para causar dependência, como BZDs e opiáceos, devem ser evitados em paciente com TPB. Caso sejam prescritos, os limites quanto ao seu uso devem ser deixados bem claros desde o início do tratamento. A escolha da lurasidona e da lamotrigina, posteriormente, se deu pelo fato de a paciente estar em episódio depressivo bipolar e porque essas medicações não estão associadas a de ganho de peso e síndrome metabólica.

Resposta correta.


Medicamentos com potencial para causar dependência, como BZDs e opiáceos, devem ser evitados em paciente com TPB. Caso sejam prescritos, os limites quanto ao seu uso devem ser deixados bem claros desde o início do tratamento. A escolha da lurasidona e da lamotrigina, posteriormente, se deu pelo fato de a paciente estar em episódio depressivo bipolar e porque essas medicações não estão associadas a de ganho de peso e síndrome metabólica.

A alternativa correta e a "C".


Medicamentos com potencial para causar dependência, como BZDs e opiáceos, devem ser evitados em paciente com TPB. Caso sejam prescritos, os limites quanto ao seu uso devem ser deixados bem claros desde o início do tratamento. A escolha da lurasidona e da lamotrigina, posteriormente, se deu pelo fato de a paciente estar em episódio depressivo bipolar e porque essas medicações não estão associadas a de ganho de peso e síndrome metabólica.

Conclusão

O TB e o TPB apresentam características clínicas em comum, o que torna difícil o diagnóstico diferencial, podendo implicar em indicações terapêuticas inadequadas. Existem diferenças na fenomenologia, na epidemiologia, na etiologia, na resposta aos psicofármacos e no curso dos pacientes acometidos. Ambas são consideradas patologias graves, mas, quando associadas, predizem um prognóstico ainda pior. Para melhorar a precisão do diagnóstico, é importante que os médicos se orientem pelos critérios de diagnóstico validados na psiquiatria, realizem uma entrevista psiquiátrica cuidadosa, com atenção a quaisquer períodos suspeitos de aumento da energia, irritabilidade, tristeza ou outra mudança de comportamento.

Informações adicionais de pessoas próximas, familiares ou não, devem ser incluídas sempre que possível. O monitoramento contínuo dos sintomas também pode ajudar a diferenciar o TB do TPB, que pode se tornar aparente ao longo do tempo, tendo como foco periodicidade, intensidade e qualidade dos sintomas, presença ou não de períodos intercríticos com remissão dos sintomas de humor. Infelizmente, ainda não existem protocolos de tratamento adequados para atender as necessidades desses pacientes.

Dessa forma, deve-se ter como objetivo evitar as recorrências da doença bipolar e controlar os sintomas da personalidade borderline, o que, na maioria dos casos, exige farmacoterapia e abordagens não farmacológicas, como as psicoterapias e a psicoeducação.

Atividades: respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Até o DSM-II e a nona versão da CID (CID-9), o termo borderline esteve categorizado no espectro das psicoses que abrangia várias formas mal definidas de esquizofrenias. Somente a partir do DSM-III, em 1980, foi categorizada como um TP.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: De acordo com a classificação do TB no DSM-5, os tipos clássicos de TB tipo I, tipo II e a ciclotimia permaneceram iguais com relação ao DSM-4-TR, sendo que os tipos I e II são avaliados em termos de gravidade, de curso e quanto à qualidade dos sintomas. Caso as características psicóticas estejam presentes, codifica-se com o especificador “com características psicóticas” independentemente da gravidade do episódio. As características diagnósticas do TB secundário ao uso de substância/medicamento são essencialmente as mesmas para os diagnósticos de mania, hipomania ou depressão. Contudo, nos casos de hipomania ou de mania que ocorrem após o uso de um AD ou outros tratamentos e persistem além dos efeitos fisiológicos do fármaco, há a indicação de TB, e não de transtorno induzido por substância/medicamento. O mesmo ocorre com os episódios maníacos ou hipomaníacos induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento: eles são diagnosticados como TB, e não como transtorno induzido por substância/medicamento/procedimento. As características essenciais do TB secundário a uma doença clínica também são iguais aos dos quadros primários, sendo que esse tipo de TB não deve ser diagnosticado quando o episódio maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecede a condição médica ou ocorrem durante o curso de um quadro de delirium.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Segundo a CID-11, o TB tipo I caracteriza-se como um transtorno de humor definido pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou mistos, sendo possível realizar o seu diagnóstico com um único episódio maníaco ou misto. Nesse tipo de TB, geralmente há a alternância com EDM ao longo da vida, embora essa ocorrência não seja condição necessária para o diagnóstico. Já o TB tipo II é caracterizado como um transtorno de humor episódico definido pela ocorrência de um ou mais episódios hipomaníacos e pelo menos um EDM, não havendo histórico de episódios maníacos ou mistos. O transtorno ciclotímico é caracterizado por instabilidade persistente de humor por pelo menos dois anos, com numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, presentes durante a maior parte do tempo.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: De acordo com a CID-11, um episódio maníaco é um estado de humor extremo que dura pelo menos uma semana, a não ser que seja encurtado por algum tratamento. As suas características principais são euforia, irritabilidade ou expansividade aumentadas, ou experiência subjetiva de aumento de energia, acompanhadas de sintomas característicos, como pressão por fala, fuga de ideias, aumento da autoestima ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, distraibilidade e comportamento impulsivo ou imprudente.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Conforme a CID-11, o episódio hipomaníaco é um estado de humor persistente, com duração de alguns dias, que se caracteriza por euforia, irritabilidade ou expansividade e ativação psicomotora excessiva ou aumento de energia, acompanhada de outros sintomas idênticos aos do episódio maníaco. Esses sintomas representam uma mudança com relação ao comportamento típico do paciente, mas não são graves o suficiente para causar acentuado comprometimento funcional.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: De acordo com a CID-11, o episódio depressivo é caracterizado por um período de humor deprimido quase diário ou interesse diminuído por atividades, com duração de pelo menos duas semanas, acompanhado de sintomas, como alterações no apetite ou no sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa, desesperança, dificuldade de concentração e CS.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: No DSM-5, o TPB é descrito como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhado de impulsividade acentuada presente em vários contextos. O seu diagnóstico requer pelo menos cinco dos seguintes nove critérios: esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário; padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; perturbação da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas, como gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar; recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; IA devido a uma acentuada reatividade de humor, como disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas; sentimentos crônicos de vazio; raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la; e ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. Embora todos os critérios para o diagnóstico do TPB sejam ponderados igualmente, o critério de sentimentos crônicos de vazio esteve mais fortemente relacionado à morbidade psicossocial, incluindo histórico de TS, hospitalização, disfunção social e de trabalho e comorbidade com outros transtornos mentais.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Na prática clínica é importante diagnosticar o TP, pois eles podem ser comórbidos em cerca de 41,2% dos pacientes com TB. Os TPs mais citados na literatura como comórbidos ao TB são os do grupo B, principalmente o TPB. Os TPs do grupo A paranoide, esquizotípica e esquizoide são mais associados à esquizofrenia.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: A impulsividade é comum aos dois transtornos, porém, manifesta-se de forma mais intensa nos episódicos de mania/hipomania do TB. Contudo, são mais constantes no TPB. Nenhum CS deve ser negligenciado, e o manejo deve ser focado na segurança do paciente. As TS apresentam riscos, mesmo que não devidamente planejadas. A maior dificuldade diagnóstica ocorre entre o TPB e o TB tipo II e entre ele e a ciclotimia.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Com relação ao diagnóstico diferencial entre TB e TPB, no que se refere aos sintomas depressivos, eles podem estar presentes em ambos os transtornos, sendo que no TB, esses sintomas estão presentes nos episódios depressivos, nos episódios de mania/hipomania com caraterísticas mistas, nos episódios depressivos com características mistas e na ciclotimia. Os episódios depressivos no TB duram mais e estão menos conectados a eventos externos do que os estados afetivos lábeis do TPB. Já no TPB, devido ao baixo limiar de tolerância à frustração desses pacientes, os sintomas depressivos são desencadeados por um fator considerado estressante para eles, independentemente da gravidade aparente aos olhos de terceiros.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Quanto à ocorrência de sintomas psicóticos no TB e no TPB, pacientes com TB tipo I podem apresentar delírios, principalmente de grandeza, e alucinações auditivas, e esses casos são classificados como graves e normalmente necessitam de internação. No episódio depressivo, também pode ocorrer psicose, tanto no TB tipo I quanto no tipo II. No TPB, há a ocorrência de ampla gama de sintomas psicóticos, incluindo fenômenos como pensamentos paranoides temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: De acordo com dados mundiais sobre as taxas de prevalência do TB, ela é semelhante entre homens e mulheres, embora especificamente no tipo II, as mulheres são maioria. O risco de desenvolver TB é maior em adultos jovens, sendo a média de idade de início da doença por volta dos 25 anos. Episódios de mania, mesmo que incomuns, podem ocorrer após os 50 anos, casos nos quais é fundamental excluir causas orgânicas, para melhor direcionamento diagnostico e terapêutico.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Com relação à avaliação dos fatores de risco associados ao TB e ao TPB, comparando-se os pacientes com TPB com aqueles com TB, estes últimos têm maior probabilidade de apresentarem parentes de primeiro grau com TB. Pacientes com diagnóstico de TPB têm altos índices de adversidades na infância, incluindo abuso, negligência e abandono. O histórico de CS é uma característica comum a ambas as condições. Há uma ligação significativa entre TPB e ser habitante de centros metropolitanos, não ter parceiro fixo e apresentar baixo nível socioeconômico.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: O TB é responsável por prejuízos na qualidade de vida e na funcionalidade, principalmente nos casos em que a doença não é devidamente controlada. O CS é frequente nessa população, com taxa de tentativa de TS de 33,9% e de suicídio 13%. A farmacoterapia é muito importante no controle do TB, no controle da impulsividade e dos sintomas de humor do TPB, e essencial no manejo da comorbidade entre TB e TPB.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: Ambas são condições crônicas, porém, os portadores de TPB tendem a melhorar naturalmente com o avançar da idade; os portadores de TB não necessariamente. Ambas são tratadas e controladas com psicofármacos, contudo, a farmacoterapia tem melhor resultado no TB e as psicoterapias no TPB, principalmente a TCD.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: Não há um consenso em relação ao uso de psicofármacos no TPB, mas, resumidamente, há indicação de antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor em dose baixa para os sintomas de impulsividade e IA, por exemplo. No geral, a resposta aos psicotrópicos é limitada e, por isso, deve ser usada em momentos de maior descompensação do quadro. Contudo, exceção se faz em caso de comorbidades com outras patologias psiquiátricas. A TCD é mais indicada no TPB.

Atividade 17 // Resposta: C

Comentário: Medicamentos com potencial para causar dependência, como BZDs e opiáceos, devem ser evitados em paciente com TPB. Caso sejam prescritos, os limites quanto ao seu uso devem ser deixados bem claros desde o início do tratamento. A escolha da lurasidona e da lamotrigina, posteriormente, se deu pelo fato de a paciente estar em episódio depressivo bipolar e porque essas medicações não estão associadas a de ganho de peso e síndrome metabólica.

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Como citar a versão impressa deste documento

Dalallana C, Bezerra Filho S, Miranda-Scippa A. Desafios diagnósticos e terapêuticos: transtorno bipolar e transtorno de personalidade borderline no adulto jovem. In: Associação Brasileira de Psiquiatria; Nardi AE, Silva AG, Quevedo JL, organizadores. PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 39–71. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-371-7.C0002