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EMBOLIA PULMONAR

Elisa Baldassar Barbosa

Douglas Gobbo Pierini

Embolia pulmonar - Secad

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

  • definir a embolia pulmonar (EP);
  • identificar os exames complementares a serem solicitados para o diagnóstico de EP;
  • instituir a terapêutica adequada ao paciente com EP.

Esquema conceitual

Introdução

A embolia pulmonar (EP) ou tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma forma de tromboembolismo venoso (TEV) causada pela obstrução dos vasos da circulação arterial pulmonar (da artéria pulmonar ou de um de seus ramos) em decorrência da impactação de algum material, que pode ser trombo, tumor, ar ou gordura.1

A EP é uma doença comum em pacientes críticos e muitas vezes fatal. É a terceira causa mais comum de morte cardiovascular e se associa a fatores adquiridos e idade avançada. Estima-se que o TEP atinja 1 para cada 1.000 pacientes nos dias atuais, e alguns estudos replicaram a mesma estatística.2 A incidência de EP tem variado nos últimos anos, provavelmente em decorrência de maior facilidade no uso de angiotomografia computadorizada (angio-TC) de artérias pulmonares, o que faz presumir que às vezes essa doença pode ser de difícil diagnóstico pela apresentação subclínica.3,4

A apresentação clínica de EP é variável e pouco específica, variando entre casos assintomáticos/oligossintomáticos até cor pulmonale, choque cardiogênico e óbito,5 o que torna o seu diagnóstico difícil, atrasando, assim, o início do tratamento, e isso está associado ao aumento da morbidade e da mortalidade dessa condição.4 Em síntese, a EP gera alto custo para o sistema de saúde, considerável mortalidade e grandes chances de transformar o paciente em um doente crônico.

Classifica-se o TEP em

  • TEP agudo;
  • TEP subagudo;
  • TEP crônico.

No TEP agudo, há uma evolução quase imediata dos sinais e sintomas relacionados com a EP. No TEP subagudo, a evolução ocorre em dias ou semanas e, no TEP crônico, insidiosamente será observado o desenvolvimento de hipertensão pulmonar, e isso pode levar anos.

Conforme a orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia, em pacientes com baixo risco, um exame de D-dímero negativo autoriza a excluir o diagnóstico de TEP. Já nos pacientes de alto risco, deve-se partir para angio-TC de artérias pulmonares se disponível e salvo se houver contraindicação.

NOTA DA EDITORA: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados no SUPLEMENTO constante no final deste volume.

Paciente M.L.B., 63 anos de idade, com história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito (DM), em uso contínuo de losartana 100mg/dia e metformina 1.500mg/dia. Está no sétimo dia pós-operatório de correção cirúrgica de fratura de tíbia esquerda após acidente doméstico.

A paciente deu entrada no hospital após síncope em casa, sonolenta, taquidispneica, com uso de musculatura acessória. Os seus sinais vitais na entrada no hospital indicavam pressão arterial (PA) de 80x40mmHg, frequência cardíaca (FC) de 130bpm, saturação de oxigênio (SatO2) de 76%.

Logo após a admissão hospitalar, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) em atividade elétrica sem pulso (AESP), com retorno à circulação espontânea após 10 minutos de manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Realizou-se intubação orotraqueal (IOT) e se iniciou norepinefrina.

Os resultados dos exames da admissão da paciente são os seguintes:

  • raio X de tórax normal;
  • hemograma, eletrólitos e função renal normais;
  • gasometria arterial com hipoxemia e acidose metabólica;
  • lactato elevado, gapCO2 alargada, saturação venosa central reduzida;
  • eletrocardiograma (ECG) com bloqueio de ramo direito.

A suspeita inicial do médico emergencista foi infarto agudo do miocárdio, e a paciente foi encaminhada ao setor de hemodinâmica para realizar cateterismo cardíaco. O exame evidenciou artéria descendente anterior com lesão discreta em terço distal e demais artérias isentas de lesão.

Após o retorno à sala de emergência, repetiu-se ECG, que evidenciou padrão S1Q3T3 e D-dímero de 1,5ug/mL.

Realizou-se angio-TC pulmonar que demonstrou falhas de enchimento acometendo quase todos os ramos segmentares das artérias pulmonares bilateralmente, indicando TEP extenso, importante dilatação das câmaras cardíacas direitas com redução acentuada das câmaras cardíacas esquerdas, compatível com hipertensão pulmonar severa.

Com o diagnóstico de EP maciça, iniciou-se terapia trombolítica. Durante a infusão do medicamento, a paciente voltou a apresentar PCR, dessa vez em assistolia, sem sucesso nas manobras de ressuscitação cardiopulmonar.

2

Paciente do sexo masculino, com 62 anos de idade, procurou o setor de urgência de um hospital geral com quadro de congestão nasal, tosse seca, astenia, náusea e febre (chegando a 40ºC), iniciados há oito dias, que havia se intensificado nas últimas 48 horas. Nega comorbidades significativas, alergias ou uso regular de medicamentos. O paciente é ex-tabagista (cessou há mais de 10 anos). Ao exame físico, chamava a atenção apenas a presença de roncos difusos e sibilos inspiratórios na ausculta pulmonar. Encontrava-se eupneico, acianótico e estável do ponto de vista hemodinâmico.

Foi aventada, então, a hipótese de COVID-19 e foram solicitados os seguintes exames:

  • exames laboratoriais de rotina, evidenciando-se apenas proteína C-reativa discretamente elevada, com demais parâmetros dentro da normalidade (incluindo marcadores de lesão miocárdica);
  • RT-PCR por swab orofaríngeo;
  • tomografia do tórax, que evidenciou áreas com atenuação em vidro fosco, predominando em periferia, mais evidente em segmentos inferiores, acometendo menos que 50% do parênquima pulmonar.

O ECG foi considerado dentro dos parâmetros de normalidade, com ritmo sinusal e FC de 65bpm. Por se tratar de idoso com acometimento pulmonar, o paciente foi internado em isolamento, na unidade de terapia intensiva (UTI), com o diagnóstico de pneumonia viral, provavelmente por SARS-CoV-2.

Foi iniciada terapia com oseltamivir 150mg/dia, azitromicina 500mg/dia e ceftriaxona 2g/dia, em associação com profilaxia para trombose venosa com enoxaparina 40mg/dia. Após 24 horas de internação, o paciente evoluiu com piora progressiva do padrão respiratório, culminando em insuficiência respiratória aguda, e foi necessária IOT no segundo dia de hospitalização. Apresentou, também, quadro clínico de choque, recorrendo ao uso de fármaco vasoativo. Diante da piora hemodinâmica e com o resultado de RT-PCR negativo para SARS-CoV-2, foi solicitado um ecocardiograma transesofágico (ETE) para afastar endocardite infecciosa. O ETE revelou o seguinte:

  • aumento do ventrículo esquerdo, o qual apresentava hipocinesia difusa predominantemente da parede anteroapical e septo apical, disfunção diastólica grau 1 e disfunção sistólica global de grau moderado, com fração de ejeção de 41%;
  • aumento de câmaras direitas, com hipocinesia difusa do ventrículo direito (VD), e disfunção sistólica global de grau moderado pela análise subjetiva;
  • hipertensão pulmonar de grau leve a moderado (pressão sistólica em artéria pulmonar, estimada em 48mmHg);
  • alterações degenerativas das valvas aórtica e mitral;
  • ausência de vegetações e/ou trombos.

Foi então levantada a hipótese de miopericardite, todavia o ECG e os marcadores de lesão miocárdica estavam normais. Diante das alterações ecocardiográficas e da significativa elevação do D-dímero (5.000ug), foi solicitada ultrassonografia (USG) de membros inferiores, e o resultado foi negativo para trombose venosa. Foi então realizada angio-TC do tórax, a qual revelou falha de enchimento da porção distal da artéria pulmonar direita com extensão para os ramos segmentares do lobo superior direito compatível com TEP.

Terapêutica

Objetivos do tratamento

O objetivo inicial do tratamento de paciente com suspeita de EP deve ser focado na sua estabilização clínica.2

É fundamental administrar a terapia em tempo hábil para que a recorrência da embolia e a morte possam ser evitados.2

Em pacientes com EPs hemodinamicamente estáveis, as medidas suportivas iniciais devem incluir o acesso venoso periférico, a suplementação de oxigênio e a anticoagulação empírica, dependendo da suspeita clínica de EP, do risco de sangramento e do tempo estimado até a realização dos testes diagnósticos definitivos.2

Em pacientes com EP com instabilidade hemodinâmica, as medidas iniciais devem estar baseadas na melhora da perfusão com ressuscitação volêmica com fluidos e no suporte vasopressor, na oxigenoterapia e, caso necessário, a IOT e a ventilação mecânica (VM) devem ser aplicadas.2

Anticoagulação sistêmica

Na presença de alta suspeita clínica de EP, a anticoagulação parenteral deve ser iniciada imediatamente, enquanto se aguarda a realização dos exames diagnósticos.1

Se a suspeita de EP for intermediária, a anticoagulação deve ser iniciada antes dos exames diagnósticos se eles levarem 4 horas ou mais para serem realizados. Em caso de suspeita baixa, recomenda-se aguardar os testes, desde que sejam realizados em menos de 24 horas.1

Anticoagulantes parenterais

No Brasil, para o tratamento da EP com anticoagulantes parenterais, estão disponíveis a heparina de baixo peso molecular (HBPM), a heparina não fracionada (HNF)6 e o fondaparinux.

Na EP, de modo geral, recomenda-se o uso da HBPM ou do fondaparinux, pois ambos apresentam maior biodisponibilidade, dose-efeito mais previsível, administração subcutânea (SC), ausência de necessidade de monitoramento laboratorial e rotina e menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina*.

A HNF no tratamento da EP é preferível em casos de choque, de IR com clearance de creatinina menor que 30mL/min, em candidatos à trombólise e diante da necessidade de reversão rápida da anticoagulação. A administração intravenosa (IV) da HNF é contínua, e a dose deve ser monitorizada por meio do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), a cada 6 horas.7

Anticoagulantes via oral

No tratamento da EP com anticoagulantes por via oral (VO), recomenda-se o início precoce de antagonista da vitamina K (varfarina*), de preferência no mesmo dia do início da terapia anticoagulante parenteral, e se deve manter o fármaco por, no mínimo, 5 dias até que o índice internacional normalizado (INR) esteja na faixa terapêutica por, pelo menos, 24 horas.

Novos anticoagulantes orais, como a rivaroxabana e dabigatrana*, são efetivos para o tratamento da EP quando comparados à varfarina, pois não há a necessidade de monitoramento laboratorial, e as duas medicações não são contraindicadas em caso de IR.7

Risco de sangramento com a terapia de anticoagulação plena

No Quadro 1, são apresentados os fatores de risco para sangramento associado à terapia anticoagulante para a EP.

Quadro 1

FATORES DE RISCO PARA O SANGRAMENTO ASSOCIADO À TERAPIA ANTICOAGULANTE

  • Idade >65 anos
  • História de sangramento prévio
  • Câncer e/ou metástase
  • IR
  • Insuficiência hepática
  • Trombocitopenia
  • Acidente vascular cerebral (AVC) prévio
  • DM
  • Anemia
  • Uso de antiagregante plaquetário
  • Anticoagulação mal controlada
  • Comorbidade(s) ou capacidade funcional reduzida
  • Cirurgia recente
  • Quedas frequentes
  • Abuso de álcool

// Fonte: Adaptado de Guimarães e colaboradores (2014).8

A Tabela 1 mostra o risco de sangramento maior conforme os fatores de risco da EP

Tabela 1

RISCO ESTIMADO DE SANGRAMENTO MAIOR CONFORME OS FATORES DE RISCO

Risco absoluto estimado de sangramento maior (%)

Categorização de risco de sangramento

Risco baixo

(sem fator de risco)

Risco moderado

(1 fator de risco)

Risco alto

(2 ou mais fatores de risco)

Anticoagulação 03 meses

Risco basal, sem anticoagulação (%)

0,6

1,2

4,8

Acréscimo de risco com anticoagulação (%)

1

2

8

Risco total

1,6

3,2

12,8

Anticoagulação >3 meses

Risco basal (%)

0,3

0,6

≥2,5

Risco moderado

0,5

1

≥4

Risco total

0,8

1,6

≥6,5

// Fonte: Adaptada de Guimarães e colaboradores (2014).8

Terapia de reperfusão

A seguir, será detalhada a terapia de reperfusão para EP será detalhada.

Terapia trombolítica

A terapia trombolítica sistêmica é aceita para os pacientes com EP que apresentam instabilidade hemodinâmica e que não apresentam contraindicações, porém nenhum estudo inclui o número suficiente de pacientes para demonstrar que esse tratamento tem impacto na redução da mortalidade.4

O maior benefício da terapia trombolítica na EP é observado quando o tratamento é iniciado em até 48 horas do começo dos sintomas, porém pode ser efetivo até o 14º dia. A principal complicação do uso do trombolítico é o sangramento maior, ou seja, sangramento intracraniano, sangramento que ocasiona a morte, necessidade de internação ou de transfusão.4

O Quadro 2 apresenta os agentes trombolíticos e as doses para o TEP de alto risco.

Quadro 2

AGENTES TROMBOLÍTICOS E DOSES PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE ALTO RISCO

Agente

Dose

Estreptoquinase (polipeptídeo derivado de culturas de estreptococos beta-hemolíticos; liga-se ao plasminogênio e ativa a plasmina)

250.000UI em 30 minutos, mais 100.000UI/h por 24 horas (risco de anafilaxia e de hipotensão)

Uroquinase (ativador de plasminogênio)

4.400UI/kg em 10 minutos, mais 4.400UI/kg/h por 12 horas

Tenecteplase (liga-se à fibrina, aumentando a afinidade pela plasmina)

30–50mg, em bolo, ajustados por peso (5mg a cada 10kg, de 60 até 90kg)

Alteplase (liga-se à fibrina, aumentando a afinidade pela plasmina)

100mg em 2 horas (10mg em bolo, 50mg na primeira hora e 40mg na segunda hora)

// Fonte: Adaptado de Fernandes e colaboradores (2016).6

O Quadro 3 apresenta as contraindicações para a terapia fibrinolítica na EP aguda.

Quadro 3

CONTRAINDICAÇÕES PARA A TERAPIA FIBRINOLÍTICA NA EMBOLIA PULMONAR AGUDA

Contraindicações absolutas

  • Hemorragia intracraniana prévia
  • Lesão vascular cerebral estrutural conhecida
  • Neoplasia intracraniana maligna conhecida
  • AVC isquêmico em até 3 meses
  • Suspeita de dissecção de aorta
  • Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excluindo menstruação)
  • Traumatismo intracraniano fechado significante ou trauma facial em até 3 meses
  • Paciente com conhecida malformação arteriovenosa (MAV) cerebral

Contraindicações relativas

  • História de hipertensão crônica, severa e mal controlada
  • Hipertensão severa não controlada na apresentação — PA sistólica >189mmHg ou PA diastólica >110mmHg
  • História de AVC há mais de 3 meses
  • Ressuscitação cardiopulmonar prolongada (mais que 10 minutos) ou traumática ou cirurgia maior há menos de 3 semanas
  • Sangramento interno recente (2–4 semanas)
  • Punções vasculares não compressíveis
  • Procedimento invasivo recente
  • Uso de estreptoquinase/anistreplase — exposição prévia (mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia a esses agentes
  • Gravidez
  • Úlcera péptica ativa
  • Pericardite ou derrame pericárdico
  • Uso atual de anticoagulante com INR >1,7 ou tempo de protrombina (TP) >15 segundos
  • Idade >75 anos
  • Retinopatia diabética

// Fonte: Adaptado de Kearon e colaboradores (2012).9

Embolectomia

A embolectomia é indicada para os pacientes com EP com instabilidade hemodinâmica para os quais a terapia trombolítica é contraindicada, e essa técnica também é uma opção para os casos em que houve falha na trombólise.

Na embolectomia, o trombo pode ser removido cirurgicamente ou com o uso de cateter.8

Terapias percutâneas

Em relação às terapias percutâneas no tratamento da EP, diversas técnicas estão disponíveis, porém os estudos ainda são limitados por amostras pequenas, por populações heterogêneas e também por terapia adjunta de terapia trombolítica.8

Diversas modalidades de terapias percutâneas no tratamento da EP estão disponíveis, por exemplo,8

  • trombólise assistida por USG;
  • embolectomia reolítica;
  • embolectomia rotacional;
  • embolectomia por sucção;
  • fragmentação do trombo.

Filtro de veia cava inferior

O filtro de veia cava inferior (VCI) está indicado na EP aguda, nos casos em que há contraindicação para anticoagulação plena, nos casos de sangramento maior em vigência do uso de anticoagulação plena, nos casos de alto risco de óbito e se houver novo evento tromboembólico.8

Condutas nos casos

A paciente do caso 1 apresentava-se com instabilidade hemodinâmica, por isso inicialmente foi provido suporte hemodinâmico com fluidos IVs e suporte vasopressor com norepinefrina, assim como estabilização de via aérea com IOT e VM. Após o diagnóstico radiológico de EP, como a paciente apresentava-se em choque circulatório e não apresentava contraindicações, foi indicada terapia trombolítica sistêmica com alteplase*.

O paciente do caso 2 teve uma piora hemodinâmica, porém com baixa necessidade de vasopressor. Portanto, optou-se por não realizar terapia trombolítica. Foi instituída anticoagulação com enoxaparina* 120mg/dia e, após 72 horas, o esquema foi substituído por rivaroxabana 30mg/dia, em decorrência de melhora hemodinâmica e programação do desmame da VM.

Acertos e erros nos casos

Acertos e erros no caso 1

A paciente do caso 1 foi prontamente assistida pela equipe na admissão, realizaram-se suportes hemodinâmico e ventilatório no momento adequado, assim como as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.

A suspeita diagnóstica inicial foi de infarto agudo do miocárdio, por isso houve atraso no diagnóstico e no tratamento da EP. Caso houvesse ecocardiograma (ECO) à beira leito, o diagnóstico de EP poderia ter sido acelerado. O ECO pode ser diagnóstico para a EP caso o trombo seja visualizado nas artérias pulmonares proximais, porém esse é um fenômeno raro. Embora não definitivo, o diagnóstico de EP é sustentado no ECO diante da presença de trombo nas câmaras cardíacas direitas ou por uma nova distensão cardíaca direita.10 A ecocardiografia tem um baixo valor preditivo negativo, em torno de 50%, ou seja, metade dos pacientes com TEP terá uma ecocardiografia normal.

A demonstração de trombo ou de uma nova distensão em pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de EP pode ser útil quando um diagnóstico rápido ou presuntivo é necessário para justificar o uso emergencial de terapia trombolítica. A disfunção de VD é um marcador de mau prognóstico na EP. Os sinais típicos de sobrecarga aguda do VD são dilatação da cavidade, hipocinesia e regurgitação tricúspide. Outra alteração sugestiva e TEP é a presença de trombo na cavidade ventricular direita.10

Acertos e erros no caso 2

Na avaliação inicial do paciente do caso 2, levou-se em consideração a hipótese diagnóstica de pneumonia viral por COVID-19, além de se ter iniciado terapia farmacológica empírica para cobertura de infecção bacteriana secundária, além de infecção viral por vírus influenza (H1N1). Algo que poderia ser revisto, já que a coinfecção bacteriana em pacientes com COVID-19 cursa com incidência em torno de 0,1 a 1% dos casos.11 A indicação de leito em UTI parece também não ter sido precisa, pois o paciente não preenchia critérios de gravidade, como dispneia, hipoxemia, alteração do estado mental e sepse a priori.

Após apenas 24 horas da internação em UTI, houve uma piora muito rápida do padrão ventilatório com necessidade de IOT, o que faz suspeitar de uma complicação secundária à infecção viral, tendo em vista que essa doença de base não costuma ter rápida evolução. Portanto, a hipótese de TEP deveria ter sido imediatamente aventada. Além disso, mesmo após a ecocardiografia ter apresentado sinais de presunção de TEP por hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita, ainda se postergou o início do tratamento empírico com anticoagulação plena,1 tendo em vista que o paciente apresenta baixo risco de sangramento (ver Tabela 1).

Porém, após suspeita e confirmação do TEP, foi iniciado prontamente a terapia anticoagulante plena, o que é correto, e não realizado trombólise, mesmo apresentando discreta piora hemodinâmica, o que pode gerar incertezas quanto à real necessidade de ter sido realizado naquele momento, ou após piora progressiva hemodinâmica a despeito dos vasopressores.

Evolução dos pacientes

A paciente do caso 1 não apresentou resposta ao tratamento trombolítico, evoluindo para PCR em assistolia, sem retorno da circulação espontânea com as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.

O paciente do caso 2 evoluiu com melhora progressiva a partir do oitavo dia de internação, coincidindo com a queda dos níveis de D-dímero, e foi extubado no décimo dia de internação. Recebeu alta quatro dias após, em uso de rivaroxabana 30mg/dia por mais 17 dias e, concluídos 21 dias, 20mg/dia por de três a seis meses, a ser definido após reavaliação ambulatorial.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

Ventilação pulmonar e oferta de oxigênio suplementar

Nos pacientes sintomáticos, com algum grau de hipoxemia, deve-se restabelecer a oferta de oxigênio adequada. Pela fisiopatologia da doença, sabe-se que se trata de um espaço morto aumentado (não fisiológico). Mesmo assim, é preciso aumentar a pressão alveolar de oxigênio (PaO2) a fim de aumentar a oferta em áreas bem perfundidas.12

Portanto, sugere-se ofertar oxigênio se a saturação arterial de oxigênio (SaO2) for menor que 90%. Se houver hipoxemia refratária à oferta de oxigênio com cânula nasal ou máscara de oxigênio, pode-se lançar mão de cânula nasal de alto fluxo.13 Para o uso de ventilação não invasiva ou VM invasiva, devem-se levar em conta também as possíveis repercussões hemodinâmicas da pressão positiva, podendo levar à diminuição do retorno venoso de câmaras direitas e choque.

Nesse contexto, é necessário lembrar de optar por uma VM protetora tentando respeitar um volume corrente de 6mL/kg de peso predito, pressão de platô menor que 30 e pressão de distensão (driving pressure) menor ou igual a 15.

Tratamento da insuficiência cardíaca direita

Nos pacientes com evidência de falência de VD, o tratamento mira em restabelecer a volemia, uso de vasopressores e/ou inotrópicos ou até suporte mecânico circulatório. O Quadro 4 sintetiza essas informações.

Quadro 4

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA

Estratégia

Objetivo

Ressalvas

Restabelecimento da volemia

Prova volêmica com solução cristaloide (aproximadamente 500mL entre 15–30 minutos)

Manter paciente hipovolêmico ou com redução relativa do volume em câmaras direitas (pressão venosa central pode ser útil)

Possibilidade de sobredistender o VD e piorar o débito cardíaco

Vasopressores e inotrópicos

Norepinefrina 0,2–1mcg/kg/mina

Provocar aumento do inotropismo de VD e PA sistêmica

Vasoconstrição excessiva pode aumentar hipóxia tecidual

Dobutamina 2–20 mcg/kg/min

Promover aumento do inotropismo de VD e redução da resistência vascular periférica

Possibilidade de agravar a hipotensão arterial se usada sem vasopressor — predispõe mais arritmias

Suporte circulatório mecânico

Venoarterial ECMO

Promover suporte rápido de curta duração com melhora da oxigenação

Complicações de uso prolongado (5–10 dias): infecções, sangramento, sem benefícios se não for realizada embolectomia, equipe experiente, extremamente caro

a Adrenalina usada apenas na parada cardíaca. // Fonte: Adaptado de Konstantinides e colaboradores (2020);14 Ghignone e colaboradores (1984);15 Manier e Castaing (1992);16 Yusuff e colaboradores (2015).17

Farmacoterapia

A seguir, apresentam-se as medicações utilizadas no tratamento de EB, que consistem em

  • anticoagulantes orais e injetáveis: a necessidade de tratamento antitrombóticos para os pacientes fez com que, no início do século XX, houvesse uma corrida para inibir a cascata de coagulação. Em 1916, McLean e colaboradores descobriram a heparina, utilizando-a em 1936. Alguns anos depois, em 1920, Henrik Dam descobriu a vitamina K e observou que sua ausência causava hemorragias em animais. Em 1935, Link sintetizou o dicumarol e outros derivados cumarínicos. Em 1955, houve o primeiro uso da varfarina;18
  • heparina convencional:
    • posologia: IV, 80UI/kg em bolo, seguida de 18UI/kg/hora, guiando a terapia pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (KPTT);
    • apresentação: 25.000UI/5mL (IV) ou 5.000UI/0,25mL subcutânea (SC);
    • ajuste pela função renal — no início, não há necessidade de reduzir a dose. Controlar a anticoagulação por KPTT seriado;
  • HBPM:
    • posologia: SC, 1mg/kg a cada 12 horas;
    • apresentação: 20mg/0,2mL, 40mg/0,4mL, 60mg/0,6mL, 80mg/0,8mL e 100mg/1mL;
    • ajuste pela função renal: apenas se clearance de creatinina menor que 30 -> reduzir para 30mg 1x/dia.

ATIVIDADES

1. Com relação aos exames de confirmação do TEP, assinale a alternativa correta.

A) Um exame de cintilografia pulmonar normal não é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.

B) Um exame de angio-TC positivo para TEP ou TVP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico.

C) Um exame de cintilografia pulmonar com alta probabilidade para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica não é suficiente para confirmar esse diagnóstico.

D) Um exame de angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP não é suficiente para afastar esse diagnóstico.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP. Segundo o fluxograma da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019, em pacientes de alto risco, a angio-TC positiva confirma TEP. Um exame de cintilografia pulmonar com alta probabilidade para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico. Um exame de angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.

Resposta correta.


Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP. Segundo o fluxograma da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019, em pacientes de alto risco, a angio-TC positiva confirma TEP. Um exame de cintilografia pulmonar com alta probabilidade para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico. Um exame de angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.

A alternativa correta e a "B".


Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP. Segundo o fluxograma da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019, em pacientes de alto risco, a angio-TC positiva confirma TEP. Um exame de cintilografia pulmonar com alta probabilidade para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico. Um exame de angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.

2. Observe as afirmativas sobre as recomendações para a utilização do dímero-D no diagnóstico do TEP.

I. Um teste negativo, por qualquer método, exclui TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica.

II. Um teste negativo, por qualquer método, exclui TEP em pacientes com moderada probabilidade clínica.

III. O D-dímero não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


Conforme orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia, em pacientes com baixo risco, um exame de dímero-D negativo autoriza a excluir o diagnóstico de TEP. Já nos pacientes de alto risco, deve-se partir para angio-TC de artérias pulmonares se disponível, salvo em situações nas quais houver contraindicação.

Resposta correta.


Conforme orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia, em pacientes com baixo risco, um exame de dímero-D negativo autoriza a excluir o diagnóstico de TEP. Já nos pacientes de alto risco, deve-se partir para angio-TC de artérias pulmonares se disponível, salvo em situações nas quais houver contraindicação.

A alternativa correta e a "B".


Conforme orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia, em pacientes com baixo risco, um exame de dímero-D negativo autoriza a excluir o diagnóstico de TEP. Já nos pacientes de alto risco, deve-se partir para angio-TC de artérias pulmonares se disponível, salvo em situações nas quais houver contraindicação.

3. Uma gestante no curso da 10ª semana desenvolveu trombose venosa e EP após uma viagem aérea prolongada. Com relação à terapia de escolha para o caso, assinale a alternativa correta.

A) Enoxaparina.

B) Rivaroxabana ou dabigatrana.

C) Varfarina.

D) Filtro de VCI.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "A".


De acordo com a orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia no seu guideline de 2019, o tratamento de escolha para TEP na gestante é com HBPM por causa da sua impossibilidade de atravessar a barreira placentária, anulando o risco de sangramento fetal e de teratogenicidade. Os antagonistas da vitamina K e os novos anticoagulantes orais atravessam a barreira placentária.

Resposta correta.


De acordo com a orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia no seu guideline de 2019, o tratamento de escolha para TEP na gestante é com HBPM por causa da sua impossibilidade de atravessar a barreira placentária, anulando o risco de sangramento fetal e de teratogenicidade. Os antagonistas da vitamina K e os novos anticoagulantes orais atravessam a barreira placentária.

A alternativa correta e a "A".


De acordo com a orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia no seu guideline de 2019, o tratamento de escolha para TEP na gestante é com HBPM por causa da sua impossibilidade de atravessar a barreira placentária, anulando o risco de sangramento fetal e de teratogenicidade. Os antagonistas da vitamina K e os novos anticoagulantes orais atravessam a barreira placentária.

4. Com relação aos fatores de risco para sangramento associado à terapia anticoagulante, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Uso de antiagregante plaquetário.

Anticoagulação mal controlada.

Anemia.

Ausência de sangramento prévio.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) V — V — V — F

C) F — F — F — V

D) F — V — F — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois um dos fatores de risco para sangramento associado à terapia anticoagulante é a história de sangramento prévio.

Resposta correta.


A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois um dos fatores de risco para sangramento associado à terapia anticoagulante é a história de sangramento prévio.

A alternativa correta e a "B".


A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois um dos fatores de risco para sangramento associado à terapia anticoagulante é a história de sangramento prévio.

5. Observe as afirmativas sobre a utilização de agentes trombolíticos e doses para TEP de alto risco.

I. A estreptoquinase deve ser utilizada em dose de 250.000UI em 20 minutos, mais 100.000UI/h por 12 horas.

II. A uroquinase deve ser utilizada em dose de 4.400UI/kg em 10 minutos, mais 4.400UI/kg/h por 12 horas.

III. A alteplase deve ser administrada na dose de100mg em 2 horas (10mg em bolo, 50mg na primeira hora e 40mg na segunda hora).

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


A estreptoquinase deve ser utilizada em dose de 250.000UI em 30 minutos, mais 100.000UI/h por 24 horas.

Resposta correta.


A estreptoquinase deve ser utilizada em dose de 250.000UI em 30 minutos, mais 100.000UI/h por 24 horas.

A alternativa correta e a "C".


A estreptoquinase deve ser utilizada em dose de 250.000UI em 30 minutos, mais 100.000UI/h por 24 horas.

6. Com relação às contraindicações da realização de trombólise, assinale a alternativa correta.

A) É contraindicação absoluta realizar trombólise em paciente que iniciou a menstruação há um dia.

B) É contraindicação relativa realizar trombólise em paciente com melanoma e metástase pulmonar, óssea e de sistema nervoso central.

C) Não há qualquer tipo de contraindicação para trombólise relacionada à idade do paciente.

D) É contraindicação absoluta realizar trombólise em paciente com conhecida MAV cerebral.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "D".


A menstruação não caracteriza uma contraindicação para a realização de trombólise. O paciente com melanoma e metástase pulmonar, óssea e de sistema nervoso central apresenta contraindicação absoluta. Os pacientes com mais de 75 anos de idade possuem contraindicação relativa. É amplamente conhecido que pacientes com MAV têm contraindicação absoluta para realizar trombólise pelo risco aumentado de AVC hemorrágico.

Resposta correta.


A menstruação não caracteriza uma contraindicação para a realização de trombólise. O paciente com melanoma e metástase pulmonar, óssea e de sistema nervoso central apresenta contraindicação absoluta. Os pacientes com mais de 75 anos de idade possuem contraindicação relativa. É amplamente conhecido que pacientes com MAV têm contraindicação absoluta para realizar trombólise pelo risco aumentado de AVC hemorrágico.

A alternativa correta e a "D".


A menstruação não caracteriza uma contraindicação para a realização de trombólise. O paciente com melanoma e metástase pulmonar, óssea e de sistema nervoso central apresenta contraindicação absoluta. Os pacientes com mais de 75 anos de idade possuem contraindicação relativa. É amplamente conhecido que pacientes com MAV têm contraindicação absoluta para realizar trombólise pelo risco aumentado de AVC hemorrágico.

7. Observe as afirmativas sobre o ECO no diagnóstico do TEP.

I. O ECO transtorácico raramente consegue visualizar o êmbolo pulmonar, mas às vezes revela um trombo flutuante no átrio ou no VD.

II. O ECO transtorácico tem um alto valor preditivo negativo para TEP.

III. O ECO é um exame não invasivo e de alta sensibilidade e baixa especificidade para o diagnóstico do TEP.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


A ecocardiografia tem um baixo valor preditivo negativo, em torno de 50%, ou seja, metade dos pacientes com TEP terá uma ecocardiografia normal.

Resposta correta.


A ecocardiografia tem um baixo valor preditivo negativo, em torno de 50%, ou seja, metade dos pacientes com TEP terá uma ecocardiografia normal.

A alternativa correta e a "B".


A ecocardiografia tem um baixo valor preditivo negativo, em torno de 50%, ou seja, metade dos pacientes com TEP terá uma ecocardiografia normal.

8. Com relação às estratégias para o tratamento da insuficiência cardíaca direita, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Prova volêmica com solução cristaloide (aproximadamente 300mL entre 10 e 20 minutos).

Dobutamina de 2 a 20mcg/kg/min.

Norepinefrina, 0,2 a mcg/kg/min.

Realização de suporte circulatório mecânico venoarterial ECMO.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — V — V

C) V — F — F — V

D) F — V — F — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


A primeira afirmativa é falsa, pois se deve fazer a prova volêmica com solução cristaloide com aproximadamente 500mL entre 15 e 30 minutos. A segunda, a terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras.

Resposta correta.


A primeira afirmativa é falsa, pois se deve fazer a prova volêmica com solução cristaloide com aproximadamente 500mL entre 15 e 30 minutos. A segunda, a terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras.

A alternativa correta e a "B".


A primeira afirmativa é falsa, pois se deve fazer a prova volêmica com solução cristaloide com aproximadamente 500mL entre 15 e 30 minutos. A segunda, a terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras.

9. Com relação à posologia da heparina convencional em casos de EP, assinale a alternativa correta.

A) 80UI/kg IV, em bolo.

B) 60UI/kg IV, em bolo.

C) 40UI/kg IV, em bolo.

D) 20UI/kg IV, em bolo.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "A".


A posologia para heparina convencional é de 80UI/kg em bolo, seguida de 18UI/kg/hora, guiando a terapia pelo KPTT.

Resposta correta.


A posologia para heparina convencional é de 80UI/kg em bolo, seguida de 18UI/kg/hora, guiando a terapia pelo KPTT.

A alternativa correta e a "A".


A posologia para heparina convencional é de 80UI/kg em bolo, seguida de 18UI/kg/hora, guiando a terapia pelo KPTT.

Conclusão

A EP é uma afecção comum, e é importante causa de morte. Somado a isso, a apresentação clínica pouco específica e a dificuldade diagnóstica fazem dela uma doença relevante no contexto da medicina intensiva.

A determinação da probabilidade clínica pré-teste de EP é o primeiro passo para uma correta avaliação do paciente e para a definição da melhor estratégia diagnóstica. A base do tratamento para a EP apoia-se na estabilização do paciente, na anticoagulação sistêmica e nas terapias de reperfusão.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP. Segundo o fluxograma da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019, em pacientes de alto risco, a angio-TC positiva confirma TEP. Um exame de cintilografia pulmonar com alta probabilidade para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico. Um exame de angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Conforme orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia, em pacientes com baixo risco, um exame de dímero-D negativo autoriza a excluir o diagnóstico de TEP. Já nos pacientes de alto risco, deve-se partir para angio-TC de artérias pulmonares se disponível, salvo em situações nas quais houver contraindicação.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: De acordo com a orientação da Sociedade Europeia de Cardiologia no seu guideline de 2019, o tratamento de escolha para TEP na gestante é com HBPM por causa da sua impossibilidade de atravessar a barreira placentária, anulando o risco de sangramento fetal e de teratogenicidade. Os antagonistas da vitamina K e os novos anticoagulantes orais atravessam a barreira placentária.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois um dos fatores de risco para sangramento associado à terapia anticoagulante é a história de sangramento prévio.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A estreptoquinase deve ser utilizada em dose de 250.000UI em 30 minutos, mais 100.000UI/h por 24 horas.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A menstruação não caracteriza uma contraindicação para a realização de trombólise. O paciente com melanoma e metástase pulmonar, óssea e de sistema nervoso central apresenta contraindicação absoluta. Os pacientes com mais de 75 anos de idade possuem contraindicação relativa. É amplamente conhecido que pacientes com MAV têm contraindicação absoluta para realizar trombólise pelo risco aumentado de AVC hemorrágico.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A ecocardiografia tem um baixo valor preditivo negativo, em torno de 50%, ou seja, metade dos pacientes com TEP terá uma ecocardiografia normal.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa é falsa, pois se deve fazer a prova volêmica com solução cristaloide com aproximadamente 500mL entre 15 e 30 minutos. A segunda, a terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A posologia para heparina convencional é de 80UI/kg em bolo, seguida de 18UI/kg/hora, guiando a terapia pelo KPTT.

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Barbosa EB, Pierini DG. Embolia pulmonar. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 49–69. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-465-3.C0002

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