Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• reconhecer a importância do cuidado integrado nos diferentes níveis de atenção à saúde;
• destacar a importância do atendimento interdisciplinar e o papel do fisioterapeuta na equipe de reabilitação neurofuncional na atenção secundária;
• discutir o modelo de funcionalidade e incapacidade humana como norteador da assistência ao indivíduo com disfunções neurológicas no Sistema Único de Saúde (SUS);
• identificar o uso de testes e instrumentos de medida na prática do fisioterapeuta neurofuncional na atenção secundária à saúde;
• listar possibilidades de atuação do fisioterapeuta neurofuncional nos serviços de média complexidade do SUS por meio da prática baseada em evidências.

Esquema conceitual

Introdução

A atuação do fisioterapeuta neurofuncional na atenção secundária do SUS tem como eixo a integralidade do cuidado. Partindo desse princípio, o profissional não deve ter como foco o cuidado da doença, mas sim a funcionalidade humana, buscando a integralidade da atenção.^1,2

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) apresenta um marco teórico que busca identificar e entender as necessidades individuais de forma integral e contribui como modelo para nortear a atuação profissional e a estruturação dos serviços de reabilitação. A CIF concebe a saúde e a funcionalidade humana como o resultado de uma interação complexa abrangendo o indivíduo, a atividade, seu envolvimento em situações reais de vida e o contexto, tanto pessoal como ambiental, não se restringindo apenas às questões biológicas.^3,4

O fato de vários domínios influenciarem a funcionalidade destaca a necessidade de uma perspectiva de rede de atuação em equipe interprofissional.¹–⁵ No contexto da atenção secundária, a fisioterapia neurofuncional abrange um amplo conjunto de ações dentro da equipe de reabilitação. Essas ações envolvem a recepção e o acolhimento do indivíduo nos Centros de Reabilitação (CER), a avaliação neurofuncional, orientações ao paciente e aos cuidadores, indicação de tecnologias assistivas e reavaliações e a alta, com articulação dentro da rede de reabilitação. Nesse processo, a comunicação se constitui como uma habilidade imprescindível no que diz respeito ao modelo assistencial e no cuidado ao indivíduo.

Considerando a vastidão de ações envolvidas na fisioterapia neurofuncional na atenção secundária, neste capítulo serão discutidos alguns aspectos desse universo do cuidado à saúde, com o intuito de incentivar o leitor na busca de mais possibilidades para melhorar o funcionamento das redes de reabilitação e contemplar as necessidades de cada indivíduo que podem ser abordadas nos serviços de média complexidade do SUS.

Atenção secundária

No Brasil, o modelo de atenção à saúde vem sendo ajustado buscando-se horizontalidade nas relações entre os pontos de atenção. O modelo envolve organizações de saúde que compreendem uma rede complexa e que prestam serviços e ações de diferentes densidades tecnológicas, em substituição ao modelo hierárquico.^5,6 A ideia das Redes de Atenção em Saúde (RAS) surgiu com a busca da integração dos sistemas de atenção à saúde.⁶

O sistema organizado na concepção de poliarquia prevê que há conformação de uma rede horizontal de atenção à saúde com pontos com distintas densidades tecnológicas, sem grau de importância entre eles. Nas RAS, a atenção secundária, também denominada atenção especializada ambulatorial, é formada por serviços especializados com densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e terciária, constituindo os serviços de média complexidade do SUS.⁶

Considera-se que as RAS devem ser estruturadas em ciclos de atendimento, em continuidade entre a atenção primária, secundária e terciária, implicando na integralidade da atenção à saúde. Experiências têm demonstrado que a organização em RAS é mais eficaz, tanto em termos de organização interna quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios dos cenários socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário. Essa estrutura envolve ações de promoção da saúde, prevenção das condições de saúde e intervenções de cura, cuidado, reabilitação e paliação.⁶

Contexto da reabilitação

O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da incapacidade por uma perspectiva positiva da funcionalidade, que é considerada o produto da interação entre as habilidades da pessoa e as influências contextuais. Nesse contexto, o ambiente e os fatores pessoais podem atuar como barreira ou facilitador.^2,4

Grande parte das legislações que fazem referência aos serviços de reabilitação está associada à saúde da pessoa com deficiência.⁹ Em 2012, foi publicada a Portaria nº 793,1 que criou a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, e a Resolução nº 452,3 que instituiu o uso da CIF no SUS. Essas normativas propõem uma reorganização do cuidado por meio de um modelo biopsicossocial.^1–3

O CER corresponde a um ponto de atenção ambulatorial especializada em reabilitação que realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva. Ele é organizado a partir da combinação de, no mínimo, duas modalidades de reabilitação (auditiva, física, intelectual, visual).¹ As equipes do CER são formadas por diferentes profissionais, como fisioterapeutas, assistentes sociais, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, médicos, nutricionistas e psicólogos.

A colaboração interprofissional nas equipes é fundamental, em que cada profissional contribui com seu conhecimento específico, permitindo a troca de saberes, não só entre profissionais, mas também entre os profissionais da saúde e o usuário e a família.^10,11 A colaboração interprofissional envolve o processo de tomadas de decisões compartilhadas para a melhor produção do cuidado em saúde.¹⁰

A abordagem terapêutica em equipe interprofissional pode ser considerada a base das intervenções realizadas no CER. Por exemplo, um paciente que sofreu o impacto de uma perda física pode elaborar o trauma ou apresentar grande dificuldade de adaptação às mudanças, demandando atendimento psicológico junto com a reabilitação motora.¹² Por outro lado, pode-se dizer que trabalho em equipe não implica que todos os profissionais devem estar presentes em cada passo do processo de reabilitação. Dependendo das necessidades e do objetivo de cada pessoa, pode ser indicado um acompanhamento mais próximo de um ou mais profissionais.⁸

O Ministério da Saúde, com o objetivo de oferecer orientações às equipes multiprofissionais para o cuidado à saúde da pessoa com deficiência nos diferentes pontos de atenção da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, publicou diretrizes voltadas para a reabilitação de indivíduos com algumas condições de saúde, como:

 

• Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular;¹²
• Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Traumatismo Craniencefálico;⁸
• Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral.¹³

Essas diretrizes têm o intuito de fornecer subsídios e estratégias para os profissionais exercerem o cuidado de forma qualificada na lógica da integralidade de acordo com evidências científicas.^8,12,13

Desafios enfrentados

Vários são os desafios na atenção secundária à saúde.⁶ Podem ser citadas como exemplos a superação do modelo biomédico e a necessidade de intensificação dos processos de interação interprofissional. Diante do atual contexto de saúde no Brasil, com alta carga de necessidades e problemas de saúde associada a transformações demográficas e epidemiológicas, surge a necessidade de formar profissionais com competências direcionadas para a execução do efetivo trabalho em equipe, assim como a necessidade de programas de educação permanente com esse foco.¹¹

Embora a reabilitação de uma condição de saúde geralmente seja provida em conjunto com outros serviços de saúde, muitas vezes observa-se que a reabilitação não está efetivamente integrada aos sistemas de saúde.⁷ Outros desafios são a dificuldade de acesso e longos períodos de espera por assistência, assim como o grau elevado de absenteísmo na atenção ambulatorial especializada.⁶

Frequentemente, os espaços públicos se constituem como barreiras para as pessoas com deficiência, com vias e transportes públicos despreparados em termos de acessibilidade. A necessidade de um cuidador e questões de vulnerabilidade social são outros fatores que podem limitar o deslocamento até os serviços de reabilitação.^14,15 Barreiras arquitetônicas, barreiras atitudinais (preconceito e discriminação) e barreiras comunicacionais podem ser observadas até mesmo nas unidades de saúde, ressaltando a necessidade de promoção da acessibilidade de pessoas com deficiência aos serviços de saúde.¹⁶

Acolhimento e comunicação

O acolhimento é um recurso para organizar o trabalho de forma acolhedora e resolutiva, com o objetivo de reduzir as filas e o tempo de espera, ampliando o acesso ao atendimento. O acolhimento pode ocorrer em todos os pontos da rede de reabilitação, nos diferentes níveis de atenção.¹⁷

O acolhimento envolve a habilidade de comunicação, que é uma competência que pode e deve ser desenvolvida entre os profissionais da saúde.^18–20 A comunicação é o meio pelo qual se identificam sintomas, sentimentos, expectativas, são passadas explicações e orientações e se constrói uma relação profissional de ajuda.¹⁹

A comunicação envolve comportamentos verbais e não verbais e tem consequência no resultado do cuidado. A observação clínica desde o primeiro contato com o indivíduo possibilita uma leitura da linguagem não verbal, que pode trazer muitas informações sem o recurso das palavras. A escuta ativa, a arte de se colocar no lugar do outro, o perguntar, reformular e confirmar (saber o que o indivíduo compreendeu) e estabelecer acordos são alguns dos pilares da comunicação.^19,20

O uso de protocolos para auxiliar o processo de comunicação durante o acolhimento também tem sido proposto. Em Belo Horizonte, Minas Gerais, foi desenvolvido o Protocolo de Levantamento de Problemas para a Reabilitação (PLPR) com o intuito de sistematizar a informação coletada no contato inicial com o paciente a partir do modelo da CIF. O protocolo foca a identificação das disfunções relatadas pelos usuários e busca fornecer a oportunidade para cada indivíduo relatar suas demandas funcionais e expectativas em relação ao processo de reabilitação.¹⁸

Atuação do fisioterapeuta neurofuncional na atenção secundária

Na atenção secundária, ou seja, nos serviços de média complexidade, o fisioterapeuta neurofuncional atua dentro do contexto multidimensional do SUS. Ele precisa compreender a aplicação prática dos princípios e diretrizes do SUS e o acompanhamento longitudinal de cada pessoa como um indivíduo único, de acordo com suas necessidades, para atuar nas redes de reabilitação.¹

Esse acompanhamento pode transitar em diferentes momentos entre atenção primária, secundária e terciária, com a coordenação do cuidado na atenção primária. Ações de apoio matricial na atenção básica também podem ser realizadas pelo fisioterapeuta no âmbito da região de saúde de seus usuários.¹

Ações conjuntas com a equipe da atenção primária são aconselhadas, como intervenções relacionadas ao ambiente domiciliar. A equipe de reabilitação da atenção primária, que tem acesso mais fácil ao ambiente domiciliar do paciente, poderá ser acionada para avaliação e orientações quanto a adaptações em domicílio, treinamento com tecnologias assistivas e medidas para solicitação de cadeiras de rodas.

Há uma carência de estudos que definam o perfil dos pacientes encaminhados para a fisioterapia neurofuncional na atenção secundária. Em geral, para o CER, são referenciados indivíduos com diferentes condições de saúde, sendo, muitas vezes, casos com grave limitação funcional.¹⁷ A assistência do fisioterapeuta neurofuncional a esses indivíduos abrange a avaliação fisioterapêutica, com:

 

• definição de metas e objetivos de tratamento;
• elaboração e aplicação do projeto terapêutico;
• reavaliações;
• planejamento da alta;
• orientação para a manutenção das habilidades desenvolvidas.

Avaliação neurofuncional

A avaliação fisioterapêutica é uma das ações mais importantes na prática clínica do fisioterapeuta.

Mais uma vez, destaca-se a importância da escuta ativa durante todo o processo da avaliação. Durante a anamnese, a escuta ativa centrada na pessoa favorecerá ao fisioterapeuta acesso à história do indivíduo, a todo o contexto envolvido em sua condição de saúde, aspectos relacionados à sua funcionalidade, desejos e expectativas.²⁰

A avaliação fisioterapêutica também envolve a realização de testes e instrumentos de medida padronizados e com adequadas propriedades de medida para uso na população de interesse.^21–23 A seguir, serão apresentados alguns desses testes e instrumentos de medida que podem ser utilizados na atenção secundária pelo fisioterapeuta da área neurofuncional do adulto.

Testes e instrumentos de medida

O uso de testes e instrumentos padronizados e com adequadas propriedades de medida no processo de avaliação é recomendado na prática clínica do fisioterapeuta na atenção secundária do SUS. Até o momento, não existe uma padronização na rede de reabilitação em relação aos testes e instrumentos a serem utilizados.²³

A seleção desses testes e instrumentos deve considerar as suas propriedades de medida e utilidade clínica, como características relacionadas ao tempo de aplicação, necessidade de treinamento ou equipamentos específicos que sejam onerosos ou desconfortáveis para o indivíduo.²³

Os testes e instrumentos de medida podem ser usados com finalidade puramente avaliativa, discriminativa e preditiva, sendo comumente úteis no processo de avaliação, como para procedimentos de triagem, diagnóstico, prognóstico e acompanhamento do progresso ao longo do tratamento.^21–23

Evidências científicas indicam vários testes e instrumentos com propriedades de medida adequadas para a prática clínica. Existem instrumentos para avaliar cada domínio da CIF, incluindo estrutura e função do corpo, atividade e participação.²²

O leque de opções de testes e instrumentos de medida padronizados com propriedades de medida adequadas e aplicabilidade para uso do fisioterapeuta neurofuncional na atenção secundária é bem amplo.^22–32 Assim, cada profissional deverá selecionar aquele que melhor lhe auxiliará no processo de avaliação, desenvolvimento do raciocínio clínico e tomada de decisão para o tratamento adequado direcionado a cada usuário.

Teste do Esfigmomanômetro Modificado

Em nível de estrutura e função do corpo, pode-se exemplificar o Teste do Esfigmomanômetro Modificado, que apresenta adequadas propriedades de medida e utilidade clínica para a mensuração da força muscular de indivíduos pós-acidente vascular cerebral (AVC) e com doença de Parkinson (DP).²¹

Escala de Equilíbrio de Berg

A Escala de Equilíbrio de Berg tem sido comumente indicada para avaliação do equilíbrio funcional de adultos com condições neurológicas para os quais existam objetivos relacionados à melhora do equilíbrio postural em ortostatismo e no passar de sentado para de pé.^22,23 Essa escala já foi traduzida, adaptada e apresentou adequada validade para ser utilizada no Brasil24 e tem se mostrado útil para a identificação de pessoas com alto risco de quedas.^23,24

BESTest e Mini-BESTest

O BESTest é outra opção de instrumento para a avaliação do equilíbrio postural de indivíduos com disfunções neurológicas. Ele inclui a proposta de ajudar a direcionar o tratamento a partir da identificação dos sistemas do controle postural envolvidos no déficit do equilíbrio postural observado.²⁴ Por se tratar de um instrumento longo, foi desenvolvida a versão reduzida do instrumento, Mini-BESTest, que assim como o BESTest inclui item em que é associada marcha a uma tarefa cognitiva, aspecto importante do controle postural e equilíbrio.²⁵

As versões originais desses instrumentos foram aplicadas em indivíduos com condições neurológicas diversas. Essas opções também já foram traduzidas, adaptadas e apresentaram adequada validade para uso no Brasil, sendo aplicadas em indivíduos com DP²⁶ e hemiparesia.²⁷

Timed Up and Go

O Timed Up and Go (TUG) avalia a mobilidade enquanto se realiza a tarefa de levantar-se de uma cadeira, caminhar três metros, girar 180°, retornar à cadeira e sentar-se, sendo utilizado como medida o tempo gasto para completar a tarefa. O teste tem demonstrado excelentes propriedades de medida e avalia atividades frequentemente envolvidas em quedas, como levantar, caminhar e girar.²² Um tempo maior do que 15 segundos para realizar a tarefa foi preditivo de quedas em indivíduos pós-AVC.²³

Teste de Velocidade de Marcha de 10 metros

O Teste de Velocidade de Marcha de 10 metros tem sido indicado para avaliação da velocidade da marcha de indivíduos em que o objetivo de tratamento envolve mudança nessa atividade. Indica-se que seja aplicado sob as mesmas condições na avaliação inicial, nas reavaliações e na alta.²²

Teste de Caminhada de Seis Minutos

Para os indivíduos com o objetivo de aumentar a distância caminhada, é indicado o Teste de Caminhada de Seis Minutos. A deambulação em casa e na comunidade requer a habilidade de caminhar por períodos e distâncias mais longos. Assim, esse teste pode ajudar a determinar a capacidade do paciente de retomar atividades que exigem deambulação de longas distâncias.²² Além disso, pode ser utilizado em indivíduos com qualquer condição neurológica, inclusive indivíduos que deambulam com dispositivos auxiliares de marcha.

Medida de independência funcional

A Medida de Independência Funcional (MIF) é um instrumento de avaliação da incapacidade de indivíduos com restrições funcionais que mensura de forma quantitativa a carga de cuidados demandados para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas da vida diária. Apesar de a versão original do instrumento ter sido desenvolvida para ser aplicada em pacientes internados, a versão brasileira mostrou-se sensível aos ganhos funcionais desenvolvidos durante o programa de reabilitação ambulatorial.²⁸

A MIF apresentou utilidade clínica para a avaliação de resultados em pacientes ambulatoriais subagudos e crônicos com lesão medular e lesões encefálicas.²⁸

Unified Parkinson's Disease Rating Scale, Escala de Gravidade da Esclerose Lateral Amiotrófica e Escala Fugl-Meyer

Alguns instrumentos de medida são específicos para pessoas com determinada condição de saúde. São exemplos disso a Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), utilizada para avaliação de indivíduos com DP,^29,30 a Escala de Gravidade da Esclerose Lateral Amiotrófica (Egela)31 e a Escala Fugl-Meyer (EFM), utilizada para mensuração do comprometimento motor e sensorial de indivíduos pós-AVC.³² Todas elas apresentam adequadas propriedades de medida e utilidade clínica para serem utilizadas no processo de avaliação dos indivíduos.²⁹–³²

Definição de metas e objetivos de tratamento

A reabilitação tem como foco o alcance da autonomia pessoal, favorecendo a reintegração do indivíduo na comunidade.⁸ As metas e os objetivos do tratamento devem ser elencados considerando o prognóstico de cada indivíduo, de forma a serem alcançáveis a curto ou a longo prazo.³³ É preciso ponderar as expectativas do paciente e da família, buscando manter sua motivação durante todo o processo de reabilitação.²⁰

Evidências indicam que os objetivos do tratamento devem ser centrados no paciente, claramente comunicados e bem documentados. Além disso, também devem ser revistos e atualizados regularmente.³³

Reavaliações

Para a revisão e atualização dos objetivos do tratamento, são necessárias reavaliações periódicas. O prazo para a reavaliação dependerá de vários fatores, como a evolução apresentada pelo paciente, o objetivo traçado, a frequência do atendimento, entre outros. Para pessoas com DP em tratamento de reabilitação prolongado, tem sido recomendada a reavaliação com testes e instrumentos de medida a cada quatro semanas. Nas reavaliações, é fundamental manter as condições da avaliação inicial, como o local e o tempo de avaliação.³⁴

É importante considerar que, em algumas condições de saúde de natureza progressiva, como a DP, a esclerose múltipla e a esclerose lateral amiotrófica (ELA), a pessoa pode estar perdendo função. Por meio das reavaliações periódicas, o fisioterapeuta pode identificar as metas que já foram alcançadas, aquelas que necessitam de modificações e traçar novas metas de acordo com mudanças ocorridas no quadro clínico ou funcional do indivíduo.³³

A reavaliação também permite ao profissional determinar o que precisa ser alterado no plano terapêutico a partir da evolução apresentada pelo paciente e, portanto, deve ser sistematicamente realizada.

A Figura 1A–D mostra a evolução apresentada a cada reavaliação por indivíduo com diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré, bem como as metas que foram alcançadas ao longo do tratamento, como deambular independente e subir escadas.

Possibilidades de intervenção

O plano de tratamento é direcionado ao alcance de metas e objetivos especificados, considerando os princípios da prática baseada em evidências e a abordagem multidisciplinar.³⁵ Para o alcance dos objetivos, devem ser desenvolvidas intervenções dirigidas a cada componente da CIF, considerando as estruturas e funções corporais, as atividades e a participação do indivíduo, assim como os fatores contextuais moderadores.³⁶

A reabilitação deve ser iniciada o mais brevemente possível, buscando desenvolver o potencial máximo de cada pessoa. Estudos indicam ganhos significativos e maior estímulo à plasticidade cerebral após lesões corticais quando a terapia é iniciada precocemente, sugerindo que o atraso para iniciar o tratamento pode reduzir a sua eficácia.³⁷ Além disso, é aceitável que a intervenção precoce possa auxiliar a evitar o uso excessivo do lado não afetado e tenha impacto na reorganização cortical de uma maneira benéfica em indivíduos pós-AVC.³⁸

Ações educativas e orientações

Uma abordagem fundamental do fisioterapeuta, em conjunto com a equipe de reabilitação, são as ações educativas e orientações aos pacientes e familiares. É primordial identificar as orientações que serão necessárias de acordo com cada caso e fornecê-las o mais precocemente possível.³⁴

Os conteúdos das ações educativas podem abranger informações sobre as condições de saúde, o papel do indivíduo em seu autocuidado e a importância da aderência ao tratamento.³⁴ Orientações precoces contribuem para a prevenção de complicações secundárias. Como exemplo, podem ser citados a educação e o treinamento sobre o correto manuseio e posicionamento do membro superior parético para prevenir complicações relacionadas à subluxação do ombro em indivíduos pós-AVC.^33,38

Em quadros funcionais mais graves, o cuidador, que se tornará a fonte primária de assistência nas atividades diárias, deverá ser treinado e orientado pela equipe de reabilitação. O treinamento envolve mudanças posturais, vestuário, higienização, transferências, alimentação, condução da cadeira de rodas, entre outros. Adicionalmente, devem ser fornecidas orientações em relação às posturas corretas, à aplicação dos princípios de conservação de energia, à proteção articular e vantagem biomecânica durante as atividades que demandem maior quantidade de força e sobrecarga articular.¹²

Condicionamento aeróbico

A prática baseada em evidências agrega o conhecimento científico à prática clínica.³⁵ Evidências destacam variadas possibilidades de ações assistenciais que contemplam o tratamento fisioterapêutico neurofuncional e podem ser utilizadas na atenção secundária.^{8,12,22,33,36}–⁴¹ A duração ideal e a adequada intensidade das estratégias de intervenção propostas para indivíduos com disfunções neurológicas continuam em investigação, variando de acordo com o objetivo e a tarefa realizada.³⁶

O condicionamento aeróbico tem sido fortemente recomendado para indivíduos com disfunções neurológicas, como indivíduos pós-AVC,³⁶ pessoas com DP³⁴ e nos estágios iniciais da ELA.⁴¹ Diferentes atividades podem ser realizadas para melhora do condicionamento aeróbico, como marcha no solo, marcha na esteira e subir escadas,³⁶ desde que os princípios e parâmetros do treinamento sejam devidamente seguidos.⁴²

Treinamento muscular progressivo

Em nível de estrutura e função corporal, estudos também demonstram que o déficit de força muscular e os distúrbios do controle motor interferem no desempenho funcional, sendo fatores significativos no planejamento das intervenções. As adaptações que ocorrem em resposta tanto da redução da geração de força muscular quanto da consequente inatividade e do desuso podem impactar negativamente o potencial de recuperação funcional.³⁷

Uma possibilidade de intervenção para abordagem do déficit de força muscular é o treinamento muscular progressivo, que se baseia no aumento progressivo da sobrecarga aplicada a um grupo muscular específico. Diferentes recursos podem ser utilizados para esse treinamento, como a própria sobrecarga gerada pelos segmentos corporais do indivíduo (Figura 2A e B), caneleiras, halteres, faixas e tubos elásticos, entre outros.³⁶

Eletroestimulação funcional

A eletroestimulação funcional tem sido citada como um recurso complementar para reduzir o desenvolvimento de mudanças adaptativas nos músculos ou para iniciar a atividade em músculos muito fracos. Estudos também sugerem seu uso em quadros de subluxação e ombro doloroso em indivíduos pós-AVC³⁷ e na presença de espasticidade flexora no punho em quadros de hemiplegia^.39

A dor é um sintoma comumente presente em indivíduos com disfunções neurológicas. Clinicamente, ela pode ser classificada como primária (dor neuropática) ou secundária a causas diversas (de origem musculoesquelética, por exemplo).³⁴ A dor pode ser um fator incapacitante, às vezes mais importante do que a própria perda motora. A abordagem terapêutica na reabilitação varia de caso a caso, frequentemente sendo necessário o encaminhamento a um especialista para avaliação quanto a recursos medicamentosos ou cirúrgicos.¹²

Treinamento específico da tarefa

Uma possibilidade de intervenção em nível de atividade é o treinamento específico da tarefa, que envolve o treinamento de atividades da vida diária (AVD) e fundamenta-se na ciência do movimento, considerando a biomecânica e o aprendizado motor por meio da prática e da repetição de uma tarefa.³⁶

A tarefa pode ser treinada completamente ou ser fracionada e treinada em partes, e sua complexidade pode ser aumentada progressivamente. São exemplos de treinamento específico de tarefa:³⁶

 

• treino do equilíbrio postural;
• passar de sentado para de pé (Figura 3A e B);
• alcance e manipulação de objetos;
• desempenho na marcha.

Marcadores visuais e auditivos

Marcadores visuais e auditivos podem ser utilizados para treino da marcha em indivíduos com disfunções neurológicas.^34,46,47 O treino da marcha com pistas visuais pode contribuir para a melhora da mobilidade e do equilíbrio postural em pessoas que sofreram AVC.⁴⁶ Indivíduos com DP podem se beneficiar com a utilização dos marcadores para a melhora da velocidade da marcha e do comprimento do passo. São exemplos de³⁴

 

• marcadores visuais:
  • fitas adesivas no chão (Figura 4);
• marcadores auditivos:
  • som de um metrônomo;
  • ritmo de uma música.

Treino do equilíbrio postural

Exercícios para treino do equilíbrio postural podem incluir alcançar objetos, atividades em apoio unipodal, tocar degraus alternadamente, atividades com os olhos fechados e em superfícies instáveis (como espuma), andar e passar sobre obstáculos, entre várias outras possibilidades. Se o profissional tiver utilizado a Escala de Equilíbrio de Berg em sua avaliação, o treino do equilíbrio postural poderá ser direcionado aos itens em que o paciente apresentou maior dificuldade em sua realização.²⁵

Atividades de dupla-tarefa

Déficits associados à dupla-tarefa (motora–cognitiva) são comuns em indivíduos com disfunções neurológicas e podem ser amenizados com treinamento. A melhora na habilidade de realizar dupla-tarefa em indivíduos com distúrbios neurológicos tem o potencial para melhorar a marcha, o equilíbrio e a cognição.⁴⁰ São exemplos de atividades de dupla-tarefa:³⁴

 

• deambular enquanto realiza contas de adição ou subtração;
• caminhar transferindo moedas de um bolso a outro;
• realizar treinamento muscular progressivo enquanto fala nomes de animais.

Diário de quedas

As quedas são muito comuns em indivíduos com disfunções neurológicas.^33,34 O diário de quedas é uma ferramenta que pode ser utilizada em indivíduos com alto risco de cair e história de quedas frequentes. Ele fornece informações sobre a frequência e as circunstâncias das quedas, que darão suporte para a tomada de decisão sobre quais intervenções poderão ser realizadas.³⁴

Considerações

Quando se considera a participação do indivíduo, é importante lembrar que a habilidade é específica à tarefa. Isto é, embora a ação de deambular tanto em um ambiente interno quanto externo possa compartilhar características biomecânicas semelhantes, as demandas impostas ao indivíduo pelo contexto e ambiente são diferentes. Atravessar uma rua pode requerer um aumento na velocidade da marcha, enquanto lidar com a presença de obstáculos requer mudanças no padrão da marcha.³⁷

A melhora em uma ação particular requer a prática daquela ação para se tornar efetiva em atingir um objetivo específico, considerando as exigências de determinado contexto.³⁷ Também é importante identificar possíveis barreiras que possam estar retardando ou prejudicando o processo de recuperação, assim como recursos para minimizá-las em determinado contexto.²

O fisioterapeuta neurofuncional no CER atua diariamente com indivíduos com diferentes condições de saúde, como AVC, traumatismos craniencefálicos (TCE), lesões medulares, doenças do neurônio motor, neuropatias, DP e parkinsonismos, entre outras, com diferentes graus de impacto na funcionalidade.² Dessa forma, o programa terapêutico precisa incluir estratégias de tratamento com evidência científica de qualidade que, combinadas, constituem o programa de tratamento direcionado para atender os objetivos traçados para cada caso especificamente.

Abordagem individual versus coletiva

A abordagem da fisioterapia neurofuncional do adulto na atenção secundária pode ser individual ou coletiva. Muitas vezes, na atenção primária, não há um número suficiente de pessoas com demandas parecidas, como ocorre na atenção secundária, limitando a organização de grupos com maior especificidade de tratamento.³⁴

Dessa forma, a abordagem coletiva também é uma opção de atendimento em nível secundário, em que podem ser formados grupos mais específicos.³⁴

Em casos de DP, para os quais as evidências apontam a necessidade de os indivíduos se manterem ativos em razão da natureza progressiva e degenerativa da condição de saúde, o atendimento em grupo tem sido fortemente recomendado.^34,47,48 A abordagem em grupo pode contribuir para manter a motivação dos indivíduos e favorecer a troca de experiências entre os participantes. Estudos mostram resultados positivos em fatores psicossociais e de mobilidade, como a marcha, por meio da terapêutica coletiva desses indivíduos.47,⁴⁸

A Figura 5 mostra indivíduos com DP realizando exercício para treino do equilíbrio postural (em apoio unipodal) em grupo.

A abordagem em grupo em formato de circuito tem sido proposta para indivíduos pós-AVC. O circuito é um modelo em que é oferecida a oportunidade de praticar exercícios para treinamento específico da tarefa em ciclos de exercícios, sendo realizada uma série ou um intervalo de tempo em cada um, passando, em seguida, para o próximo exercício.⁴⁹

Os componentes básicos do modelo do circuito são⁴⁹

 

• atendimento fisioterapêutico realizado em grupos (mais do que dois participantes por profissional);
• foco na prática repetida de tarefas funcionais;
• exercícios progredidos à medida que a função dos participantes melhora.

Evidências mostram melhoras na mobilidade, como na atividade de marcha (velocidade, distância percorrida e independência) e no condicionamento cardiorrespiratório, em participantes do treinamento em circuito. Os efeitos podem ser maiores na fase crônica pós-AVC.⁴⁹

O atendimento coletivo também pode ser uma alternativa para aumentar a oferta de vagas e contribuir para a diminuição das filas de espera e do prazo para início do atendimento na atenção secundária.

Tecnologia assistiva

Em geral, os recursos de tecnologia assistiva, independentemente de quais tenham sido prescritos, devem estar integrados ao processo de reabilitação, buscando promover a funcionalidade com a efetiva participação social do indivíduo.^8,50

Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção

As Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção (OPM) são dispositivos de tecnologia assistiva auxiliares no processo de reabilitação. Recentemente, o Ministério da Saúde publicou o Guia para Prescrição, Concessão, Adaptação e Manutenção de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção, com orientações relativas à prescrição, concessão, adaptação e manutenção das OPM. Esse guia fornece detalhamentos sobre como aplicar os procedimentos referentes a órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção para reabilitação física disponíveis no SUS.⁵⁰

O SUS oferece OPM nas diversas modalidades de reabilitação. Alguns exemplos de OPM oferecidas no SUS são

 

• aparelhos auditivos;
• diversos modelos de cadeiras de rodas;
• muletas;
• palmilhas;
• coletes;
• próteses de membros inferiores e superiores;
• sistemas coletores de fezes e urina para ostomizados.

Contudo, a prescrição e concessão das OPM devem ser feitas de forma individualizada e por equipe multiprofissional, com a participação do indivíduo e da família. A prescrição tem como base informações sobre a funcionalidade e o ambiente de cada pessoa. A concessão deve envolver um processo de treinamento para o uso e orientações quanto à manutenção das OPM.⁵⁰

Órteses de membros inferiores

As órteses de membros inferiores são comumente prescritas pelo fisioterapeuta neurofuncional na atenção secundária. As indicações das órteses incluem:⁵⁰

 

• auxiliar o ortostatismo;
• prevenir a instalação de deformidades;
• facilitar a marcha.

Palmilhas ou órteses plantares

As palmilhas ou órteses plantares são órteses para os pés geralmente são indicadas para favorecer o alinhamento correto desse segmento, aliviar a dor e os pontos de pressão e prevenir ou acomodar deformidades. Pacientes com déficit de sensibilidade protetora dos pés, como nos casos de neuropatia diabética ou sequelas de hanseníase, podem se beneficiar da indicação de palmilhas e sapatos confeccionados sob medida. Também podem ser indicadas palmilhas para compensação de encurtamento ou discrepância de membros inferiores.⁵⁰

A Figura 6A–D apresenta diferentes modelos de palmilhas concedidas pelo SUS.

Órteses suropodálicas

Também denominadas órteses tornozelo–pé ou ankle-foot orthosis (AFOs), as órteses suropodálicas compõem a tabela do SUS, em que existem opções de órteses fixas — que não permitem o movimento ao nível da articulação do tornozelo (Figura 7) — ou órteses articuladas — que garantem o movimento de dorsiflexão.⁵⁰

A Figura 8A e B mostra o posicionamento das articulações tibiotársica e subtalar de paciente sem órtese e ao utilizar AFO fixo.⁵¹

Os AFOs são frequentemente indicados para a melhora da marcha de indivíduos pós-AVC que apresentam o pé caído. Em uma revisão sistemática, Daryabor e colaboradores investigaram o efeito de diferentes AFOs na marcha de indivíduos pós-AVC. Os autores identificaram que os AFOs apresentaram efeitos positivos na cinemática do tornozelo no contato inicial e nas fases de balanço da marcha desses indivíduos. O AFO articulado apresentou melhores efeitos na marcha quando comparado ao não articulado.⁵¹

Órteses cruropodálicas e pelvicopodálicas

Na tabela do SUS, também estão incluídas as órteses cruropodálicas (órteses convencionais de joelho–tornozelo–pé, conhecidas como knee-ankle-foot-orthosis [KAFO]) e as pelvicopodálicas (órteses convencionais de quadril–joelho–tornozelo–pé, também denominadas tutores longos com cinto pélvico ou hip-knee-ankle-foot-orthosis [HKAFO]), geralmente prescritas para indivíduos com paraplegia para favorecer a deambulação e/ou proporcionar o ortostatismo.⁵⁰

As KAFO (Figura 9) são usualmente utilizadas por pessoas com controle pélvico, porém sem controle ou com controle parcial sobre as articulações do joelho e tornozelo.⁵⁰

As HKAFO são utilizadas por pessoas com comprometimento motor da articulação do quadril. Elas possuem uma faixa pélvica e articulação ao nível do quadril que pode estar livre ou bloqueada, impedindo a flexão e extensão dessa articulação.⁵⁰

Meios auxiliares de marcha

Os meios auxiliares de marcha (bengalas, muletas e andadores) podem ser indicados para indivíduos com déficit do equilíbrio postural e riscos de quedas, assim como para outras condições apresentadas — dor, fadiga, instabilidade articular ou obesidade, por exemplo —, que podem prejudicar ou mesmo impossibilitar a marcha.⁵¹

Os meios auxiliares de marcha, como muletas, bengalas (Figura 10) e andadores (Figura 11A e B) devem ter a altura para apoio das mãos nivelada com o trocanter maior do fêmur, de forma que o cotovelo fique com cerca de 30º de flexão; os indivíduos devem ser treinados para saber como usá-los.⁵⁰ Os dispositivos auxiliares de marcha podem favorecer vários domínios de atividade e participação social, dependendo da capacidade do usuário de superar obstáculos e integrá-los na vida cotidiana.⁵²

Cadeira de rodas

Vários modelos de cadeira de rodas também estão incluídos na tabela do SUS.⁵⁰ São exemplos:

 

• cadeiras de rodas com estruturas em X, que possuem um sistema de fechamento em X que facilita o armazenamento e o transporte da cadeira em porta-malas (Figura 12A e B);
• cadeira de rodas para banho (Figura 13);
• cadeira de rodas motorizada (Figura 14A–C).

A cadeira de rodas deve garantir conforto, segurança e posicionamento adequado, além de proporcionar melhor funcionalidade e maior independência possível.⁵¹ Ao prescrever uma cadeira de rodas, a equipe de reabilitação deve considerar fatores pessoais, o contexto ambiental e social do indivíduo e fatores inerentes ao equipamento.⁵⁰

Podem ser necessárias adequações posturais nas cadeiras de rodas. Ao serem prescritas as adequações em cadeira de rodas, a equipe precisa considerar o tempo, a frequência de uso e o meio de transporte utilizado pelo indivíduo. São exemplos de indicação de adaptações:⁵⁰

 

• indivíduos com uso diário e prolongado da cadeira de rodas;
• pessoas que necessitam de suporte para se manter na postura assentada;
• prevenção de deformidades;
• melhora do desempenho funcional.

Planejamento da alta fisioterapêutica

O tratamento fisioterapêutico na atenção secundária pode ser concluído quando:³⁴

 

• os objetivos de tratamento forem atingidos;
• o fisioterapeuta decidir que a abordagem da fisioterapia na atenção secundária não trará ganhos adicionais;
• o fisioterapeuta avaliar que a pessoa poderá alcançar os objetivos de maneira independente, sem supervisão terapêutica.

Um bom planejamento para a alta do tratamento fisioterapêutico na atenção secundária é crucial para o sucesso da reintegração do indivíduo na comunidade.³³ Muitos fatores precisam ser considerados nesse momento; por exemplo:

 

• como será feita a articulação com a atenção primária para acompanhamento do indivíduo;
• qual será o plano de cuidados;
• quais as orientações a serem seguidas em domicílio;
• contexto social do indivíduo.

Nesse cenário, a articulação dentro da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência é fundamental.¹ Em caso de surgimento de novas demandas que necessitem de abordagem de forma mais sistematizada, os indivíduos podem ser novamente encaminhados para atendimento no nível secundário.

Aqueles indivíduos com deficiências residuais ou que tenham diminuído o nível funcional devem ser reavaliados anualmente para que se possa determinar a necessidade de um novo programa de reabilitação.³⁶

R.M., 55 anos de idade, porteiro, previamente hígido e sem comorbidades, iniciou com quadro de tetraparesia súbita, sem alterações de sensibilidade ou sintomas disautonômicos. Negou imunizações recentes, sem exposições a tóxicos, drogas ou metais pesados e sem história de trauma. Durante a internação hospitalar, após a realização de vários exames, recebeu diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré (polineuropatia periférica inflamatória caracterizada por paralisia aguda).

Ao receber alta hospitalar, o paciente foi encaminhado ao CER. Ao chegar na unidade, foi inicialmente acolhido pela terapeuta ocupacional, que apresentou seu caso clínico na reunião semanal da equipe de reabilitação neurofuncional. R.M compareceu para avaliação da fisioterapia em cadeira de rodas, acompanhado pelo filho. Durante a avaliação, referiu ter como objetivos deambular e retornar ao trabalho. Sua meta inicial era conseguir sentar-se sem apoio.

Inicialmente, o paciente apresentava grave limitação funcional, necessitando de auxílio para realizar todas as AVD. Apresentava quadro de tetraparesia com controle de tronco precário e incapacidade para manter ortostatismo, mesmo com bastante auxílio.

Em seguida, foi elaborado um plano de tratamento com a participação de R.M., de acordo com os objetivos estabelecidos durante a avaliação, envolvendo treinamento muscular progressivo e treino funcional de acordo com a evolução do paciente.

R.M. sempre demonstrou muita disposição para colaborar com o tratamento e realizava diariamente as atividades orientadas em casa. Assim, sempre que retornava para nova consulta da fisioterapia, informava os progressos obtidos. Em poucas semanas de tratamento, evoluiu com controle de tronco total e aumentou o nível de independência em suas AVD. Após quatro meses de tratamento, se mostrava independente para todas as AVD, iniciando ortostatismo e marcha com auxílio.

Em nova consulta da fisioterapia, o paciente relatou que sofreu uma queda ao tentar deambular em casa sem auxílio. Referiu que se sentiu fadigado após ficar muito tempo de pé, sentindo uma perda súbita da força nos membros inferiores e “caindo de joelhos”. Não houve presença de trauma ou lesão.

Após a reavaliação, foram prescritas bengalas canadenses para o paciente. Em uma nova consulta, R.M. disse estar muito alegre por ter conseguido deambular até a casa de um vizinho utilizando as bengalas. Informou que já conseguia deambular com segurança sem utilizar as bengalas em ambientes internos.

Foi acrescentado ao tratamento treino da marcha com obstáculos e evoluídos os exercícios para treino do equilíbrio postural. R.M. continuou apresentando melhora funcional progressiva e conseguiu alcançar o objetivo de retornar ao trabalho, recebendo alta da fisioterapia na atenção secundária.

E.J.P. foi encaminhada pelo neurologista para a fisioterapia neurofuncional com diagnóstico de DP. A paciente relatou já ter recebido o diagnóstico de DP há alguns anos, porém nunca tinha sido encaminhada para tratamento de reabilitação. Apresentava queixa de dificuldade para abotoar a roupa, relato de quedas e referia quadro de depressão.

A escala UPDRS foi aplicada durante a avaliação, e os fatores observados que se destacaram foram:

 

• relato de períodos de tristeza acima do normal;
• lentidão para vestir-se (sem necessitar de ajuda);
• perda leve do volume da voz;
• tremor de repouso infrequente;
• rigidez leve;
• quedas ocasionais;
• postura curvada para frente.

E.J.P. também apresentava lentidão na marcha, com diminuição do comprimento do passo. O objetivo principal citado pela paciente era evitar as quedas. Ela foi encaminhada para o grupo existente na unidade, no qual há uma abordagem coletiva com equipe multiprofissional (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e nutrição), sendo realizadas atividades terapêuticas específicas com cada profissional. No grupo, também são realizadas ações educativas e abordados temas diversos, como prevenção de quedas, esclarecimentos sobre a DP, entre outros.

Na reavaliação, E.J.P. informou que se sentia bem mais disposta e que, em seu retorno ao neurologista, o profissional elogiou sua evolução. Apresentava melhora geral, evidenciada principalmente por melhora da postura e da velocidade da marcha. Negava episódios de quedas após ter iniciado tratamento de reabilitação. Além disso, afirmou que o convívio com as outras pessoas do grupo melhorou muito seu humor e sua qualidade de vida.

Conclusão

O fisioterapeuta neurofuncional desempenha importante papel na equipe de reabilitação da atenção secundária. Nesse cenário de atuação, o fisioterapeuta desenvolve um amplo leque de atividades, e as informações são muito dinâmicas, sendo necessária busca constante por conhecimento e atualização, inclusive em relação a fluxos e articulação dentro das RAS.

Tendo em vista a busca pelas melhores práticas em saúde, é fundamental o fortalecimento das RAS, a melhora dos processos de comunicação, a intensificação do atendimento interprofissional e a participação ativa do usuário e da família em todo o processo de reabilitação.

Desafios são enfrentados diariamente pelo fisioterapeuta da área neurofuncional do adulto nos serviços de média complexidade do SUS. Entretanto, esse profissional pode contribuir de maneira singular para a superação de tais desafios, buscando a promoção e a recuperação da saúde e da funcionalidade dos usuários por meio de atendimento humanizado e integral.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: Em 2012, foi publicada a Portaria nº 793, que criou a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, e a Resolução nº 452, que instituiu o uso da CIF no SUS. Essas normativas propõem uma reorganização do cuidado por meio de um modelo biopsicossocial. O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da incapacidade por uma perspectiva positiva da funcionalidade, que é considerada o produto da interação entre as habilidades da pessoa e as influências contextuais, com o ambiente e os fatores pessoais podendo atuar como barreira ou facilitador.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: O atendimento interprofissional é fundamental e deve incluir a participação da família.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Existe, como desafio enfrentado na atenção secundária à saúde, a necessidade de intensificação dos processos de interação interprofissional.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A comunicação envolve comportamentos verbais e não verbais e tem consequência no resultado do cuidado.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Na atenção secundária, o fisioterapeuta neurofuncional precisa compreender a aplicação prática de princípios e diretrizes do SUS e o acompanhamento longitudinal de cada pessoa como um indivíduo único, de acordo com suas necessidades, para atuar nas redes de reabilitação.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Existem várias opções de instrumentos de avaliação com aplicabilidade e viabilidade para utilização na prática clínica do fisioterapeuta na atenção secundária do SUS.

Atividade 7

RESPOSTA: São algumas das vantagens da utilização de testes e instrumentos de medida na prática clínica: mensuração com dados objetivos de forma a fornecer parâmetros para as reavaliações e melhora na comunicação.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O Teste de Caminhada de Seis Minutos pode ajudar a determinar a capacidade do paciente de retomar atividades que exigem deambulação de longas distâncias. Esse teste pode ser utilizado em indivíduos com qualquer condição neurológica, inclusive naqueles que deambulam com dispositivos auxiliares de marcha.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: As reavaliações são aconselhadas na prática clínica do fisioterapeuta. As modificações das metas podem ser necessárias quando ocorrem alterações no quadro clínico ou funcional do indivíduo. As ações educativas também compõem as ações do fisioterapeuta neurofuncional na atenção secundária.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Em quadros funcionais mais graves, o cuidador, que se tornará a fonte primária de assistência nas atividades diárias, deverá ser treinado e orientado pela equipe de reabilitação.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Existe a possibilidade de se utilizar a própria sobrecarga gerada pelos segmentos corporais do indivíduo como opção para o treinamento muscular progressivo.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: Alcançar objetos, atividades com diminuição da base de suporte ou em superfícies instáveis (como espuma), tocar degraus alternadamente, atividades com os olhos fechados, andar e passar sobre obstáculos com supervisão são alguns exemplos de exercícios para treino do equilíbrio postural.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: A realização de tarefas simultâneas é uma demanda comum no cotidiano. Os déficits em dupla-tarefa podem ser amenizados com treinamento. Caminhar transferindo moedas de um bolso a outro pode ser considerada dupla-tarefa.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Abordagens terapêuticas em grupo podem ser realizadas em nível secundário. Os participantes devem ser avaliados individualmente antes de iniciar sua participação no grupo e, em algumas situações, os cuidadores podem estar presentes no grupo, caso desejem.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: A cadeira de rodas de M.A. não está adequada. A paciente deveria ser avaliada e encaminhada para receber uma cadeira de rodas adaptada às suas necessidades, incluindo suporte para se manter confortavelmente na postura sentada, prevenindo deformidades e melhorando seu desempenho funcional. Informações sobre o ambiente em que a cadeira será utilizada também devem ser consideradas na prescrição de uma nova cadeira.

Atividade 16 // Resposta: A

Comentário: Na tabela do SUS, estão incluídos os AFOs fixos e articulados. As KAFO também são conhecidas como órteses joelho–tornozelo–pé. As palmilhas feitas sob medida são frequentemente concedidas para pessoas com déficit de sensibilidade protetora nos pés.

Atividade 17

RESPOSTA: Os AFOs são frequentemente indicados para a melhora da marcha de indivíduos pós-AVC que apresentam o pé caído, em razão dos efeitos positivos na marcha. No caso de L.O., poderia ser considerada a indicação de um AFO articulado, sendo necessária avaliação neurofuncional prévia.

Atividade 18

RESPOSTA: Em caso de surgimento de marcas ou vermelhidão ao utilizar a órtese, o uso deve ser suspenso até que sejam feitos os ajustes necessários, pois pode estar ocorrendo pressão indesejada do aparelho contra a pele.

Atividade 19

RESPOSTA: O andador deve ter a altura para apoio das mãos nivelada com o trocanter maior do fêmur, de forma que o cotovelo fique com cerca de 30º de flexão.

Atividade 20 // Resposta: B

Comentário: Uma indicação de adaptação para cadeira de rodas consiste no uso diário e prolongado da cadeira.

Atividade 21 // Resposta: C

Comentário: O tratamento fisioterapêutico na atenção secundária pode ser concluído quando os objetivos de tratamento forem atingidos, quando o fisioterapeuta decidir que a fisioterapia na atenção secundária não trará ganhos adicionais ou quando o fisioterapeuta avaliar que a pessoa poderá alcançar os objetivos de maneira independente, sem supervisão terapêutica.

Atividade 22 // Resposta: A

Comentário: Vários fatores devem ser considerados no planejamento para a alta do tratamento fisioterapêutico na atenção secundária; eles incluem articulação com a atenção primária, plano de cuidados, orientações a serem seguidas em domicílio e contexto social do indivíduo.

Atividade 23

RESPOSTA: Um instrumento que pode ser utilizado para avaliar a independência funcional do paciente do caso clínico 1 é a MIF. Ela é um instrumento de avaliação da incapacidade de pacientes com restrições funcionais que avalia de forma quantitativa a carga de cuidados demandada para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas da vida diária.

Atividade 24

RESPOSTA: Um dos instrumentos que podem ser utilizados para a avaliação do equilíbrio postural do paciente do caso clínico 1 é a Escala de Equilíbrio de Berg, escala funcional para avaliação do equilíbrio postural. Outra opção de instrumento é o BESTest, que também é um instrumento para avaliação do equilíbrio postural, com a proposta adicional de auxiliar a direcionar o tratamento.

Atividade 25 // Resposta: B

Comentário: Os pacientes devem ser orientados a utilizar inicialmente um andador, evoluindo para bengalas canadenses.

Atividade 26 // Resposta: D

Comentário: A paciente do caso clínico 2 apresentou boa adaptação à abordagem em grupo, alcançando o seu objetivo principal de tratamento e relatando melhora do humor e da qualidade de vida. Ela tem indicação de abordagem em equipe multiprofissional em razão das características funcionais descritas no caso clínico, como lentidão para vestir-se, perda leve do volume da voz e quadro de depressão. A escala UPDRS é indicada em casos de DP.

Atividade 27

RESPOSTA: Uma abordagem que pode ser utilizada para estimular o aumento do comprimento do passo é o treino do desempenho da marcha com marcadores visuais ou auditivos. Estratégias de atenção também podem ser utilizadas em indivíduos com DP, como se concentrar em dar passos grandes e elevar bem os pés do solo durante a marcha.

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº793, de 24 de abril de 2012. Brasília: DOU; 2012.

2. Alves MA. Reabilitação em rede na perspectiva do modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF): desafios para um grupo de trabalhadores de reabilitação do SUS/BH [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2014.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução nº 452, de 10 de maio de 2012. Brasília: MS; 2012.

4. Organização Mundial da Saúde. CIF: Classificação Internacional e Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Brasília: OMS; 2003.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Brasília: MS; 2010.

6. Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília: CONASS; 2019 [acesso em 2021 set 12]. Disponível em: https://www.mpmg.mp.br/lumis/portal/file/fileDownload.jsp?fileId=8A91CFA9737AB07B01737E14B1FD7862.

7. World Health Organization. Rehabilitation in health systems. Geneva: WHO; 2017 [acesso em 2021 set 12]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1175964/retrieve.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico. Brasília: MS; 2015.

9. Caetano LA, Sampaio RF, Costa LA. A expansão dos serviços de reabilitação no SUS. Rev Ter Ocup Univ Sao Paulo. 2018 Sep–Dec;29(3):195–203. https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149.v29i3p195-203

10. Arruda LS, Moreira COF. Colaboração interprofissional: um estudo de caso sobre os profissionais do Núcleo de Atenção ao Idoso da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (NAI/UERJ), Brasil. Interface. 2018;22(64):199–210. https://doi.org/10.1590/1807-57622016.0613

11. Freire FJR, Silva CBG, Costa MV, Forster AC. Educação Interprofissional nas políticas de reorientação da formação profissional em saúde no Brasil. Saúde debate. 2019;43(1):86–96. https://doi.org/10.1590/0103-11042019S107

12. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa com lesão medular. Brasília: MS; 2013.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral / Ministério da Saúde, Brasília: MS; 2013.

14. Martins WB, Gaiad TP, Prata BV, Morais LS. Pessoas com deficiências motoras, conhecimento e usufruto dos seus direitos fundamentais. Rev Bras Ed Esp. 2018;24(3):441–54. https://doi.org/10.1590/s1413-6538241800030009

15. Castro SS, Lefèvre F, Lefèvre AMC, Cesar LG. Acessibilidade aos serviços de saúde por pessoas com deficiência. Rev Saúde Pública. 2011;45(1):99–105.

16. Hilgert AC, Slob EMGB. Acessibilidade de pessoas com deficiência aos serviços de saúde pública. Rev Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. 2019;4(1):5–27.

17. Souza MAP, Dias JF, Ferreira FR, Mancini MC, Kirkwood RN, Sampaio RF. Características e demandas funcionais de usuários de uma rede local de reabilitação: análise a partir do acolhimento. Ciênc Saúde Colet. 2016;21(10):3277–86. https://doi.org/10.1590/1413-812320152110.11192016

18. Souza MAP, Ferreira FR, César CC, Furtado SRC, Coster WJ, Mancini MC, et al. Development of a first-contact protocol to guide assessment of adult patients in rehabilitation services networks. Braz J Phys Ther. 2016;20(2):148–57. https://doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0137

19. Carrapiço E, Ramos V. A comunicação na consulta: uma proposta prática para o seu aperfeiçoamento contínuo. Rev Port Med Geral Fam. 2012;28(3):212–22. https://doi.org/10.32385/rpmgf.v28i3.10943

20. Hashim MJ. Patient-centered communication: basic skills. Am Fam Physician. 2017;95(1):29–34.

21. Leite HR. Mensuração Clínica da força muscular de pacientes com disfunções neurológicas. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Faria CDCM, Leite HR, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 11–50. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).  

22. More JL, Potter K, Blankshain K, Kaplan SL, OʼDwyer LC, Sullivan JE. A core set of outcome measures for adults with neurologic conditions undergoing rehabilitation: a clinical practice guideline. J Neurol Phys Ther. 2018;42(3):174–220. https://doi.org/10.1097/NPT.0000000000000229

23. Bambirra C, Rodrigues MCB, Faria CDCM, Rodrigues-de-Paula FR. Avaliação clínica do equilíbrio em indivíduos hemiparéticos: uma revisão sistemática. Fisioter Mov.2015;28(1):187–200. https://doi.org/10.1590/0103-5150.028.001.AR03

24. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004;37(9):1411–21. https://doi.org/10.1590/s0100-879x2004000900017

25. Horak FB, Wrisley DM, Frank J. The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance deficits. Phys Ther. 2009;89(5):484–98. https://doi.org/10.2522/ptj.20080071

26. Maia AC, Rodrigues-de-Paula F, Magalhães LC, Teixeira RLL. Cross-cultural adaptation and analysis of the psychometric properties of the Balance Evaluation Systems Test and MiniBESTest in the elderly and individuals with Parkinson's disease: application of the Rasch model. Braz J Phys Ther. 2013;17(3):195–217. https://doi.org/10.1590/S1413-35552012005000085

27. Bambirra C, Magalhães LC, Rodrigues-de-Paula F. Confiabilidade e validade do BESTest e do MiniBESTest em hemiparéticos crônicos. Neurocienc 2015;23(1):30-40.

28. Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battitella. Validation of the brazilian version of functional independence measure. Acta Fisiatr. 2004;11:72–6. https://doi.org/10.5935/0104-7795.20040003

29. Goetz C, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT. The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations. Mov Disord. 2003;18(7):738–50. https://doi.org/10.1002/mds.10473

30. Goulart F, Pereira LX. Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Fisioter Pesqui. 2005;11(1):49–56. https://doi.org/10.1590/fpusp.v11i1.76385

31. Lima NMFV, Guerra CC, Teixeira LC, Silva LBC, Sordi M, Mourão L, et al. Tradução e validação da versão brasileira da escala de gravidade na esclerose lateral amiotrófica (Egela). Fisioter Pesq. 2009;16(4):316–22.

32. Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA, et al. Estudo de confiabilidade da aplicação da Escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):177–83. https://doi.org/10.1590/S1413-35552006000200007

33. Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2017. Melbourne: Stroke Foundation; 2017.

34. Keus SHJ, Munneke M, Graziano M, Paltamaa J, Pelosin E, Domingos J, et al. European Physiotherapy Guideline for Parkinson’s disease. Netherlands: KNGF/ParkinsonNet; 2014.

35. Filippin LI, Wagner MB. Fisioterapia baseada em evidência: uma nova perspectiva. Rev Bras Fisioter, São Carlos. 2008;12(5):432–3.

36. Teixeira-Salmela LF, Faria CDCM, Polese JC, Scianni AA. Evidências científicas de intervenções fisioterapêuticas em pacientes pós-acidente vascular encefálico. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Garcia CSNB, Fascchinetti LD, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo 1. Porto Alegre:Artmed/Panamericana; 2014. p. 49–86. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.  2).  

37. Carr JH, Shepherd RB. The changing face of neurological rehabilitation. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):147–56. https://doi.org/10.1590/S1413-35552006000200003

38. Coleman ER, Moudgal R, Lang K, Hyacinth HI, Awosika OO, Kissela BM, Feng W. Early Rehabilitation after stroke: a narrative review. Curr Atheroscler Rep. 2017;19(12):59–79. https://doi.org/10.1007/s11883-017-0686-6

39. Yuzer GFN, Dönmez KB, Özgirgin N. A randomized controlled study: effectiveness of functional electrical stimulation on wrist and finger flexor spasticity in hemiplegia. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(7):1467–71. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.03.011

40. Fritz NE, Cheek FM, Nichols-Larsen DS. Motor-Cognitive dual-task training in neurologic disorders: a systematic review. J Neurol Phys Ther. 2015;39(3):142–53. https://doi.org/10.1097 / NPT.0000000000000090

41. Bello-Haas VD. Physical therapy for individuals with amyotrophic lateral sclerosis: current insights. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2018;8:45–54. https://doi.org/10.2147/DNND.S146949

42. Boyne P, Welge J, Kissela B, Dunning K. factors influencing the efficacy of aerobic exercise for improving fitness and walking capacity after stroke: a meta-analysis with meta-regression. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(3):581–95. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2016.08.484

43. Wist S, Clivaz J, Sattelmayer M. Muscle strengthening for hemiparesis after stroke: a meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Apr;59(2):114–24. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.02.001

44. Ada L, Dorsch S, Canning CG. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Aust J Physiother. 2006;52(4):241–8. https://doi.org/10.1016/s0004-9514(06)70003-4

45. Chung CL, Thilarajah S, Tan D. Effectiveness of resistance training on muscle strength and physical function in people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Jan;30(1):11–23. https://doi.org/10.1177/0269215515570381

46. Hollands KL, Pelton TA, Wimperis A, Whitham D, Tan W, Jowett S, et al. Feasibility and preliminary efficacy of Visual Cue training to improve adaptability of walking after stroke: multi-centre, single-blind randomised control pilot trial. Plos One. 2015;10(10): e0139261. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0139261

47. Medijainena K, Pääsuke M, Lukmannb A, Taba P. Versatile guideline-based physiotherapy intervention in groups to improve gait speed in Parkinson’s disease patients. Neuro Rehabilitation. 2019;44(4):579–86. https://doi.org/10.3233/NRE-192723

48. Annesi JJ. Effects of a group protocol on physical activity and associated changes in mood and health locus of control in adults with parkinson disease and reduced mobility. Perm J. 2019;23:18–128. https://doi.org/10.7812/TPP/18-12

49. English C, Hillier SL, Lynch EA. Circuit class therapy for improving mobility after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun;6(6):CD007513. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007513.pub3

50. Brasil. Ministério da Saúde. Guia para prescrição, concessão, adaptação e manutenção de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção. Brasília: MS; 2019.

51. Daryabor A, Arazpour M, Aminian G. Effect of different designs of ankle- foot orthoses on gait in patients with stroke: a systematic review. Gait Posture. 2018;62:268–79. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2018.03.026

52. Bertrand K, Raymond MH, Miller WC, Ginis KAM, Demers L. Walking aids for enabling activity and participation: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(12):894–903. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000836

1. Referência recomendada

   Chang H, Lee Y, Wu R, Yang Y, Luh J. Effects of rhythmic auditory cueing on stepping in place in patients with Parkinson’s disease. 2019;98:45.

Como citar a versão impressa deste documento

Bambirra C. Fisioterapia neurofuncional do adulto na atenção secundária. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Faria CDCM, Leite HR, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 9–50. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-395-3.C0003