FRATURA DO TORNOZELO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a anatomia do tornozelo;
• revisar os mecanismos de lesão no tornozelo;
• classificar os principais tipos de fraturas de tornozelo no adulto;
• avaliar, de forma adequada, as radiografias de fraturas de tornozelo;
• propor o tratamento inicial mais adequado às fraturas de tornozelo em adultos;
• analisar as opções mais recentes do tratamento cirúrgico de fraturas de tornozelo;
• definir quando indicar o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico.

Esquema conceitual

Introdução

As fraturas do tornozelo estão entre as fraturas mais tratadas pelos ortopedistas. São em geral consideradas fáceis, mas o resultado final muitas vezes não é o desejado. É importante que o ortopedista conheça os principais mecanismos de lesão e saiba classificar adequadamente a fratura.

A análise cuidadosa das radiografias é fundamental para o tratamento. A tomografia computadorizada tem sido usada com frequência cada vez maior nas fraturas mais complexas, como ocorre há tempos na fratura do pilão tibial. A avaliação das partes moles é igualmente importante para evitar complicações.

Nos últimos anos, surgiram classificações específicas para as fraturas do maléolo medial e maléolo posterior. O maléolo posterior tem ganhado importância cada vez maior no tratamento dessas fraturas, com um número crescente de fixações específicas dessa fratura. Os afundamentos mediais por impacção do tálus devem ser identificados e tratados.

Novas vias de acesso têm surgido, como a via posterolateral ou mesmo a posteromedial. O tratamento conservador ainda cabe em alguns casos. O tratamento cirúrgico tem evoluído com o desenvolvimento de novos implantes, como hastes intramedulares e outros dispositivos para a fixação da sindesmose.

Fraturas do tornozelo no adulto

As fraturas do tornozelo no adulto estão entre as fraturas mais comuns do esqueleto. Estão relacionadas, na maioria das vezes, com entorses de tornozelo, mas podem também ser consequência de traumas de alta energia, com tratamento mais difícil e prognóstico mais reservado.

Essas fraturas não podem ser subestimadas pelo ortopedista, pois uma grande parte dos pacientes não retorna às atividades prévias à fratura, com dor crônica e dificuldade para realizar atividades esportivas e mesmo de vida diária. Há uma enorme variedade de combinações de lesões possíveis, o que deixa o tratamento mais complexo.

Anatomia

O tornozelo é uma articulação em dobradiça complexa formada entre a porção distal da tíbia, o maléolo lateral da fíbula e o tálus, associado a um sistema ligamentar. O maléolo medial da tíbia, que é contínuo ao pilão tibial, e o maléolo lateral se articulam com o domo do tálus. O pilão tibial é côncavo no plano anteroposterior (AP), mas convexo no plano lateral.

O domo talar é 2,5mm mais largo anteriormente do que posteriormente, tendo, portanto, um formato de trapézio quando visto superiormente. Essas características permitem estabilidade intrínseca ao tornozelo no suporte de carga. O maléolo medial se articula com a faceta medial do tálus e apresenta dois colículos: o colículo anterior, onde se insere o ligamento deltoide superficial, e o colículo posterior, onde se insere o ligamento deltoide profundo.

O maléolo lateral apresenta cartilagem articular na sua porção medial, desde o nível do pilão tibial até metade do resto do seu comprimento, e se articula com o tálus. Não existe cartilagem articular entre a fíbula distal e a tíbia, mas o maléolo lateral está acomodado na incisura fibular da tíbia, que é maior na sua parte anterior (tubérculo de Chaput) que posterior.

O maléolo posterior compreende o lábio posterior do pilão tibial. Essa estrutura auxilia no bloqueio da translação posterior do tornozelo e serve de origem para os ligamentos tibiofibulares posteriores e inferiores. Os ligamentos sindesmóticos unem a fíbula distal à tíbia distal, mantendo a integridade da pinça do tornozelo. São eles:

• ligamento tibiofibular anterior;
• ligamento tibiofibular posterior, mais resistente que o ligamento tibiofibular anterior (por esse motivo, pode haver ruptura do ligamento tibiofibular anterior com fratura avulsão pelo ligamento tibiofibular posterior, o chamado fragmento de Volkmann);
• ligamento tibiofibular transverso, inferior ao ligamento tibiofibular posterior;
• ligamento interósseo, que é a continuação distal da membrana interóssea.

A Figura 1 apresenta os ligamentos da sindesmose.

O ligamento deltoide é responsável pelo suporte ligamentar do lado medial do tornozelo. Apresenta componentes superficial e profundo. O componente superficial inclui os seguintes ligamentos:

• ligamento tibionavicular;
• ligamento tibiocalcaneano (impede o desvio em valgo do tornozelo);
• ligamento tibiotalar superficial.

O componente profundo é composto pelo ligamento tibiotalar profundo, um estabilizador medial primário contra o desvio lateral do tálus.

A Figura 2 apresenta os ligamentos que compõem o ligamento deltoide.

O ligamento colateral fibular, por sua vez, dá suporte lateral ao tornozelo. É menos resistente que o complexo medial. Divide-se em três ligamentos:

• ligamento fibulotalar anterior — o mais fraco dos três, impede a anteriorização do tálus com o tornozelo em flexão plantar;
• ligamento fibulotalar posterior — o mais resistente dos três, impede a subluxação posterior do tálus;
• ligamento fibulocalcaneano — limita a inversão e estabiliza a articulação subtalar; sua lesão leva a um tilt talar positivo.

A Figura 3 apresenta os ligamentos laterais do tornozelo.

Epidemiologia

As fraturas do tornozelo estão entre as fraturas mais comuns que acometem o esqueleto, e sua incidência tem aumentado. Acomete mais mulheres idosas,² sendo que o sobrepeso e a obesidade são fatores de risco.

A incidência de fraturas do tornozelo é de 187 fraturas a cada 100 mil pessoas por ano.³ Cerca 66% das fraturas são unimaleolares, 25% bimaleolares e 9% trimaleolares.

As fraturas expostas no tornozelo são raras, correspondendo a 2% apenas dos casos e estão relacionadas a trauma de alta energia com exposição e fratura do maléolo medial.

Mecanismo de lesão

A lesão é causada, na maioria das vezes, por entorses de tornozelo/trauma rotacional. Os traumas axiais no tornozelo, como quedas de altura, causam com mais frequência fraturas do pilão tibial, mas podem gerar fraturas do tornozelo.

A posição do pé no momento do trauma e a direção e magnitude da força aplicada são importantes para o entendimento do tipo de fratura e para o tratamento.

Exame físico

A inspeção do tornozelo deve ser feita em busca de edema, equimose e ferimentos de pele. A palpação do maléolo lateral e das estruturas mediais é importante para avaliar uma possível lesão ligamentar medial. A palpação do lado lateral deve incluir toda a extensão da fíbula para afastar uma lesão de Maisonneuve.

A presença de flictenas serosas ou hemáticas indica maior energia do trauma e está associada à fratura luxação. A região do maléolo posterior também deve ser palpada. A avaliação do status neurovascular do membro e a avaliação de síndrome compartimental nos casos mais graves também devem fazer parte do exame físico.

Avaliação radiográfica

A tomografia computadorizada tem sido cada vez mais utilizada nos padrões mais instáveis de fratura. Ela permite avaliar o tamanho e a localização precisa do fragmento de Volkmann, das fraturas avulsões associadas, de fragmentos intra-articulares, do posicionamento do maléolo lateral na incisura fibular da tíbia e da impacção marginal medial do pilão, além de fraturas do tálus associadas.

Radiografia em anteroposterior

São achados observados na radiografia em AP:

• superposição tibiofibular menor que 10mm sugere lesão da sindesmose;
• espaço claro tibiofibular maior que 5mm sugere lesão da sindesmose;
• diferença de largura medial e lateral do espaço articular maior que 2mm indica inclinação talar;
• sinal da moeda positivo (one dime sign) indica encurtamento da fíbula;
• tubérculo de Wagstaffe deve estar no nível do pilão tibial (se estiver acima, sugere encurtamento da fíbula).

A Figura 4 apresenta o tubérculo de Wagstaffe.

Radiografia em mortise

São achados observados na radiografia em mortise:

• espaço claro medial maior que 4mm sugere lesão da sindesmose e lesão do ligamento deltoide (o espaço claro medial normal deve ser igual ao espaço claro superior);
• ângulo talocrural deve estar entre 8 e 15 graus ou o seu complementar 83 graus (mais ou menos 4 graus) (valor alterado indica encurtamento da fíbula);
• superposição tibiofibular menor que 1mm sugere lesão da sindesmose;
• desvio talar maior que 1mm.

A Figura 5 apresenta aspectos a serem avaliados na radiografia em mortise.

Radiografia em perfil

São achados observados na radiografia em perfil:

• domo talar congruente com o pilão tibial, sem desvios anteriores ou posteriores;
• translação anterior ou posterior da fíbula em relação à tíbia comparando com o lado oposto;
• presença e tamanho do fragmento de Volkmann;
• desvio anterior ou posterior do maléolo medial.

1. Com relação às fraturas do tornozelo, observe a figura a seguir.

Na figura, a seta aponta para qual porção do ligamento deltoide?

A) Porção profunda, componente tibiotalar posterior.

B) Porção superficial, componente tibiotalar posterior.

C) Porção profunda, componente talocalcaneano.

D) Porção profunda, componente tibiocalcaneano.

2. As fraturas do tornozelo estão entre as fraturas mais comuns que acometem o esqueleto. Analise as alternativas a seguir no que se refere aos fatores de risco para esse tipo de fratura.

I. Sobrepeso.

II. Obesidade.

III. Tabagismo.

IV. Sexo feminino.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

3. Quanto à medida do espaço claro medial (na incidência em mortise), observe a figura a seguir.

A partir de qual valor esse espaço é sugestivo de lesão da sindesmose?

A) 3mm.

B) 4mm.

C) 5mm.

D) 6mm.

Classificação

As classificações mais utilizadas atualmente para fratura do tornozelo são detalhadas a seguir.

Lauge-Hansen

A classificação de Lauge-Hansen é antiga, mas ainda atual. Foi baseada em estudo de cadáveres. Considera a posição do pé no momento do trauma e a direção da força deformante. Em 94% dos casos, houve concordância entre os achados de ressonância magnética (RM) e as lesões previstas pela classificação de Lauge-Hansen.⁵ Suas categorias são descritas a seguir.

Supinação-adução

A fratura tipo supinação-adução (20% dos casos) de Lauge-Hansen (Figura 6) é dividida em:⁵

• estágio I — fratura avulsão transversa da fíbula distal ou ruptura dos ligamentos laterais;
• estágio II — fratura vertical do maléolo medial.

Na fratura tipo supinação-adução, é importante a avaliação de uma possível fratura por impacção do pilão tibial na base do maléolo medial, que deve ser corrigida no momento da cirurgia.

Supinação-rotação externa

A fratura tipo supinação-rotação externa (40 a 75% das fraturas) de Lauge-Hansen é dividida em:⁵

• estágio I — ruptura do ligamento tibiofibular anterior com ou sem fratura avulsão associada;
• estágio II — fratura espiral distal da fíbula, com traço de posterossuperior para anteroinferior;
• estágio III — ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulsão do maléolo posterior;
• estágio IV — fratura do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide; podem ocorrer simultaneamente essas duas condições, por exemplo, fratura do colículo posterior e ruptura do deltoide superficial.

A Figura 7 apresenta fratura tipo supinação-rotação externa.

Pronação-abdução

A fratura tipo pronação-abdução (5 a 20% das fraturas) de Lauge-Hansen é dividida em:⁵

• estágio I — fratura transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide;
• estágio II — ruptura dos ligamentos da sindesmose ou fratura avulsão;
• estágio III — fratura transversa ou oblíqua curta da fíbula distal no nível ou acima da sindesmose; a fratura da fíbula apresenta cominuição lateral ou asa de borboleta.

A Figura 8 apresenta fratura tipo pronação-abdução.

Pronação-rotação externa

A fratura tipo pronação-rotação externa (5 a 20% das fraturas) de Lauge-Hansen é dividida em:⁵

• estágio I — fratura transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide;
• estágio II — ruptura do ligamento tibiofibular anterior ou fratura avulsão nas suas bases de inserção;
• estágio III — fratura em espiral da fíbula em geral acima da sindesmose com traço de anterossuperior para posteroinferior;
• estágio IV — ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulsão do maléolo posterior.

A Figura 9 apresenta fratura tipo pronação-rotação externa.

AO/Danis-Weber

A classificação de AO/Danis-Weber (Figura 10) baseia-se no nível de fratura da fíbula: quanto mais proximal a fratura, maior o risco de ruptura da sindesmose e maior a instabilidade, com pior prognóstico (Quadro 1).¹

QUADRO 1

CLASSIFICAÇÃO DE AO/DANIS-WEBER
Tipo A	Fratura da fíbula abaixo do nível do pilão tibial, podendo estar associada a uma fratura do maléolo medial. É equivalente ao tipo supinação-adução de Lauge-Hansen.
Tipo B	Fratura oblíqua ou espiral da fíbula no nível da sindesmose. Cerca de 50% dos casos apresentam ruptura da sindesmose anterior. Pode haver lesão associada do maléolo medial ou ligamento deltoide ou mesmo fratura do maléolo posterior. Corresponde ao tipo supinação-rotação externa.
Tipo C	Fratura da fíbula acima do nível da sindesmose com sua ruptura e lesão medial associada. Corresponde aos tipos pronação-abdução e pronação-rotação externa.

// Fonte: Adaptado de Bucholz e colaboradores.¹

Maléolo posterior (Haraguchi)

A classificação de Haraguchi (maléolo posterior) divide-se em:⁶

• tipo I — fratura com um fragmento triangular posterolateral de tamanho variável;
• tipo II — fratura se estende da incisura fibular da tíbia até o maléolo medial;
• tipo III — fratura avulsão da borda posterior do maléolo posterior.

A Figura 11 apresenta a classificação de Haraguchi.

Maléolo medial

Na classificação do maléolo medial, pode ocorrer fratura dos dois colículos ou de cada colículo isoladamente. Na fratura do colículo anterior, o ramo profundo do ligamento deltoide continua preso ao colículo posterior, evitando a lateralização do tálus.⁷

Na fratura do colículo posterior isolada, não costuma haver desvio significativo pela estabilidade proporcionada pelos tendões tibial posterior e flexor longo dos dedos. Várias classificações foram propostas, sendo uma delas a de Herscovici:⁷

• tipo A — fratura avulsão da ponta do colículo anterior;
• tipo B — fratura no nível intermediário entre os tipos A e C;
• tipo C — fratura no nível do pilão tibial;
• tipo D — fratura acima do pilão, de traço vertical.

A Figura 12 apresenta a classificação de Herscovici.

Epônimos

A fratura de Maisonneuve é uma fratura do terço proximal da fíbula associada à entorse de tornozelo. A membrana interóssea está rompida desde o tornozelo até o foco de fratura da fíbula, o que torna esse tipo de lesão bastante instável. É um tipo de fratura em pronação-rotação externa.

A fratura de LeFort-Wagstaffe é uma fratura avulsão da fíbula pelo ligamento tibiofibular anterior. É o equivalente da fratura de Tillaux, mas na fíbula. Já a fratura de Tillaux-Chaput se refere à fratura avulsão da tíbia pelo ligamento tibiofibular anterior.

Tratamento conservador

As indicações de tratamento conservador da fratura do tornozelo são apresentadas a seguir.

Indicações

O teste de estresse com rotação externa forçada do tornozelo pode identificar a instabilidade da sindesmose.⁸ Quando a fratura do maléolo lateral por supinação-rotação externa é de traço simples e existe menos de 2mm de desvio do foco de fratura na radiografia de perfil, a probabilidade de que a sindesmose esteja estável é de 96%.⁸

A dor do lado medial sem fratura associada aumenta o risco de instabilidade do tornozelo, uma situação que deve ser complementada por radiografias em estresse para minimizar o risco de falso-positivo ou falso-negativo.⁹ Ultimamente a RM tem sido descrita para auxiliar na avaliação do tipo de lesão ligamentar medial.¹⁰

Nas fraturas estáveis sem desvio com sindesmose intacta, o paciente pode ser tratado com bota gessada ou imobilizador de tornozelo do tipo robofoot por seis semanas e carga parcial conforme tolerado. As fraturas em supinação-rotação externa até o estágio II estáveis podem ser tratadas dessa forma.^11,12

Nas fraturas com desvio cuja redução fechada anatômica foi obtida e o tornozelo está estável, o paciente pode ser tratado com imobilização com tala gessada inicialmente no formato de LU nos primeiros dias. Após regredir o edema, coloca-se gesso circular inguinopodálico para controlar a rotação por 4 a 6 semanas. É importante o controle radiográfico semanal para avaliar a manutenção da redução obtida.

4. Sobre a fratura tipo pronação-rotação externa de Lauge-Hansen, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Estágio I 2 Estágio II 3 Estágio III 4 Estágio IV

Fratura em espiral da fíbula em geral acima da sindesmose com traço de anterossuperior para posteroinferior. Fratura transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide. Ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulsão do maléolo posterior. Ruptura do ligamento tibiofibular anterior ou fratura avulsão nas suas bases de inserção.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2 — 4 — 1 — 3

B) 3 — 2 — 4 — 1

C) 1 — 3 — 2 — 4

D) 3 — 1 — 4 — 2

5. Nas imagens radiográficas, quais são as características do traço de fratura na fíbula altamente sugestivo de um mecanismo em supinação-rotação externa?

A) Ser de anterossuperior para posteroinferior.

B) Ser um traço oblíquo apenas.

C) Ser de anteroinferior para posterossuperior.

D) Ser um traço transverso.

6. No que se refere à classificação de AO/Danis-Weber para fratura da fíbula, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Tipo A 2 Tipo B 3 Tipo C

Fratura oblíqua ou espiral da fíbula no nível da sindesmose. Fratura da fíbula acima do nível da sindesmose com sua ruptura e lesão medial associada. Fratura da fíbula abaixo do nível do pilão tibial, podendo estar associada a uma fratura do maléolo medial.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2 — 1 — 3

B) 2 — 3 — 1

C) 1 — 3 — 2

D) 3 — 2 — 1

7. Com relação à classificação de Haraguchi (maléolo posterior), observe a figura a seguir.

Qual é o tipo apresentado na figura, de acordo com a classificação de Haraguchi?

A) Tipo I.

B) Tipo II.

C) Tipo III.

D) Tipo IV.

8. A que corresponde a fratura de LeFort-Wagstaffe?

A) Corresponde a uma fratura avulsão da fíbula, na região anterior.

B) Corresponde a uma fratura avulsão da tíbia, na região anterior.

C) Corresponde a uma fratura avulsão da tíbia, na região posterior.

D) Corresponde a uma fratura avulsão da fíbula, na região posterior.

Tratamento cirúrgico

As indicações de tratamento cirúrgico da fratura do tornozelo são apresentadas a seguir.

Avaliação inicial

O início do planejamento cirúrgico deve começar na avaliação do paciente no serviço de emergência. Como toda fratura articular, pode haver um grande comprometimento de partes moles, principalmente flictenas, o que pode levar a um retardo do tratamento definitivo, ou lesões expostas que necessitem de tratamento de urgência (Figura 13).

Além disso, deve-se reduzir a articulação do tornozelo, realizando um controle radiográfico. Não se deve permitir uma subluxação, pois pode levar a uma deterioração das partes moles. Na maioria das vezes, a redução incruenta no pronto-socorro é atingida com sucesso, e a imobilização com tala gessada ou gesso circular é suficiente para manter a redução obtida até o momento da cirurgia definitiva (Figura 14).

Em casos de instabilidade franca, na qual não se atinge uma redução estável ou quando as imobilizações gessadas não são capazes de mantê-la, a fixação externa na urgência está indicada. O grande comprometimento de partes moles, já na avaliação inicial, também é uma indicação para utilizar o fixador externo na urgência.^13,14

A Figura 15 mostra uma fixação externa transarticular do tornozelo.

No caso de fraturas expostas, a fixação definitiva na urgência, caso o cirurgião esteja apto a realizar e exista a disponibilidade de material para o tratamento adequado, deve ser realizada. O resultado funcional é semelhante ao das fraturas fechadas, e a taxa de complicação também é equiparável.¹⁵

Por onde começar: maléolo medial ou lateral?

Quando iniciado o tratamento cirúrgico, a primeira decisão a ser tomada é por qual fratura iniciar a fixação: começar pelo maléolo medial ou lateral?

A Figura 16 apresenta uma fratura suprassindesmal do tornozelo.

Em situações específicas, no entanto, fixar inicialmente o maléolo medial é vantajoso, tendo as seguintes indicações:

• cominuição extensa do maléolo lateral;
• osteoporose;
• interposição de partes moles na fratura medial;
• perda óssea do maléolo lateral;
• fratura exposta com área de exposição medial.

Estudos de avaliação funcional e radiográficos demonstram que os resultados são iguais caso se opte por fixar primeiro o lado medial, desde que a redução anatômica da articulação do tornozelo seja obtida.¹⁶

Maléolo medial

Existem três opções de fixação para o maléolo medial:

• parafuso de tração;
• parafusos corticais longos;
• banda de tensão;
• placa de suporte.

O parafuso de tração é, sem dúvida, a fixação mais utilizada no fragmento medial. A fixação, em geral, é feita com dois parafusos esponjosos de rosca parcial de 4mm de diâmetro, associados ao uso de arruela para melhor comprimir o maléolo medial, obtendo-se, assim, estabilidade absoluta. O cuidado a ser tomado é de não ocorrer penetração da articulação pelo parafuso ou realizar uma entrada muito próxima ao colículo posterior, pois é alta a incidência de lesão do tendão do músculo tibial posterior.¹⁷

A banda de tensão é uma alternativa para a fixação medial. Suas principais indicações são a osteoporose, o fragmento pequeno ou a cominuição. Apresenta um bom resultado clínico e uma alta taxa de consolidação, porém existe uma taxa de 7% de incômodo pelo material de síntese, o que pode levar a uma reabordagem cirúrgica para a sua retirada.^20-22

Nos casos de traços de fraturas verticais, como ocorre na supinação-adução, a síntese tem de ser capaz de neutralizar a força de cisalhamento vertical existente. Dessa forma, a utilização de uma placa de suporte é indicada. Como cuidados cirúrgicos, deve-se lembrar que a placa tem que ser colocada sobre o vértice da fratura, e o primeiro parafuso deve ser colocado o mais próximo ao vértice sem estar no foco fraturário.

A Figura 17 apresenta os métodos de fixação do maléolo medial.

Maléolo lateral

A placa tem sido a primeira opção de tratamento das fraturas do maléolo lateral desde os anos 1970. Ela pode ser aplicada de três maneiras principais:

• parafuso de tração com placa de neutralização;
• placa de suporte posterolateral;
• haste intramedular.

Nas fraturas de traço simples, na maioria das vezes oblíquas, por resultarem de um mecanismo de supinação rotação externa, o parafuso de tração com placa de neutralização pode ser utilizado. Como desvantagem, por estar na face lateral da fíbula distal, pode incomodar o paciente por ter uma pequena cobertura cutânea. A fixação distal pode ser insuficiente, principalmente na osteoporose, por ter apenas parafusos esponjosos unicorticais.

A placa de suporte posterolateral tem a vantagem de estar mais protegida por partes moles e poder direcionar os parafusos de posterior para anterior, melhorando a fixação na porção distal da fíbula. Esse método é biomecanicamente superior, porém apresenta resultados clínicos e radiográficos iguais ao método citado anteriormente. Como desvantagem, apresenta uma alta taxa de tendinopatia dos tendões fibulares, fato que também pode levar à reintervenção cirúrgica.^23-25

Mais recentemente, apareceu a opção de fixação da fíbula distal com a utilização das hastes intramedulares. Tem como vantagens ser de inserção minimamente invasiva e ter pouco material metálico palpável. Tem resultados clínicos e radiográficos muito bons, equiparáveis à fixação com placas, e uma taxa de complicação de ferida operatória muito baixa, podendo ser uma opção para pacientes com partes moles limítrofes ou diabéticos (Figura 18).²⁷

Como alternativa, ainda há a possibilidade de fixação minimamente invasiva com um parafuso cortical longo intramedular, principalmente nas fraturas transversas da fíbula distal (Figura 19).

Fragmento de Volkmann (maléolo posterior)

Existe grande discussão sobre a indicação precisa da fixação do maléolo posterior. Diante das evidências atuais, a seguir são listadas as principais indicações nos dias atuais:

• fragmentos que envolvam mais de 25% da superfície articular do pilão tibial;
• subluxação residual posterior do tálus, após a fixação medial e lateral;
• interposição de fragmento ósseo na fratura do maléolo posterior;
• impacção articular;
• envolvimento de mais de um terço da incisura fibular.

Essa estabilização pode ser feita por meio da colocação de uma placa de suporte no fragmento, em geral, posterolateral, portanto, por uma via de acesso posterolateral do tornozelo. A fixação também pode ser com parafusos de tração de anterior para posterior.¹⁷

A placa de suporte apresenta um resultado clínico e funcional melhor se comparada com os parafusos e, ao mesmo tempo, uma maior resistência à perda de redução secundária, uma vez que promove uma osteossíntese mais rígida que os parafusos de tração.¹⁷

A Figura 20 apresenta as opções de fixação do maléolo posterior.

Sindesmose

A redução da sindesmose e sua estabilização ainda são motivos de grande discussão atualmente. A técnica de redução mais utilizada é a aberta sob visualização direta, porém ainda apresenta um índice de má redução elevado, podendo chegar a 15%.¹⁸

Os parâmetros radiográficos a serem observados são os seguintes:¹⁸

• espaço articular perfeitamente equidistante e simétrico;
• linha de Shenton regular e proeminência medial na altura do osso subcondral da tíbia;
• paralelismo entre a face articular lateral do tálus com o recesso lateral da fíbula.

Outro ponto de grande discussão é a sua estabilização. O parafuso suprassindesmal continua a ser utilizado pela grande maioria dos cirurgiões. A utilização de um parafuso de 3,5mm de diâmetro tricortical, localizado de 2 a 4cm acima da linha articular do tornozelo, apresenta um excelente resultado para estabilização da sindesmose. A posição do pé para a colocação do parafuso deve ser em neutro, não sendo mais necessária a dorsiflexão total.

Atualmente, surgem as fixações dinâmicas da sindesmose com dispositivos de sutura apoiados em botões. Apresentam a vantagem de ter uma flexibilidade maior, permitindo uma mobilização da sindesmose semelhante à fisiológica e uma pequena evidência de diminuir o número de má redução.¹⁹ Ainda não há evidência, contudo, de que a sua utilização seja superior ao parafuso suprassindesmal.

A Figura 21 apresenta as opções de estabilização da sindesmose.

Ligamento deltoide

Não é infrequente a lesão do ligamento deltoide em vez da fratura do maléolo medial, principalmente nas fraturas em supinação com rotação externa. Não são rotina a exploração medial em todos os casos e o reparo rotineiro. A abordagem medial está indicada nas seguintes situações:²⁰

• interposição do ligamento deltoide ou do tendão do tibial posterior que impeça a redução adequada da articulação do tornozelo;
• instabilidade medial residual aos testes de estresse intraoperatório, após a fixação do maléolo lateral e estabilização da sindesmose, caso esta esteja instável.

A Figura 22 apresenta a sutura do ligamento deltoide.

Estratégias de fixação

A seguir, são apresentadas as estratégias de fixação das fraturas de tornozelo.

Fraturas do tipo Danis-Weber A

Como o fragmento medial é o mais desviado por forças de cisalhamento, o que consequentemente subluxa o tálus para medial, é recomendável que a fixação se inicie pela síntese medial. Um cuidado especial é para possíveis impacções da superfície articular da porção distal da tíbia.

Como já visto, a síntese medial deve resistir às forças de cisalhamento existentes nesse tipo de fratura, sendo preferível a utilização de uma placa de suporte com parafusos de tração para gerar compressão interfragmentária próxima à superfície articular. Na região lateral, o traço de fratura geralmente é transverso, podendo-se optar por utilizar as seguintes opções de estabilização:

• placa com função de compressão axial;
• haste intramedular de fíbula distal;
• parafuso intramedular;
• banda de tensão, caso o fragmento seja pequeno.

Na situação de lesão ligamentar lateral, em vez de fratura, devem ser realizadas manobras de estresse para avaliar a instabilidade residual após a estabilização medial. Caso seja constatada essa instabilidade, o reparo ligamentar do complexo lateral deve ser realizado.

A Figura 23 apresenta a impacção articular medial.

Fraturas do tipo Danis-Weber B

Após a realização de imagens adequadas, a estratégia cirúrgica deve ser planejada, considerando-se os seguintes aspectos:

• verificar a presença de fragmento de Volkmann (maléolo posterior) que necessita de fixação;
• avaliar se a lesão medial consiste em fratura do maléolo medial ou lesão de ligamento deltoide;
• analisar a suspeita de lesão da sindesmose tibiofibular inferior.

Esses fatores são primordiais e devem ser devidamente avaliados, tendo em vista que influenciam a via de acesso e a sequência de estabilização da fratura.

Uma vez tendo-se um maléolo posterior que será fixado, a via de acesso utilizada será a posterolateral, pela qual realiza-se a fixação tanto do maléolo posterior como do maléolo lateral. Existe grande discussão sobre qual fragmento deve ser fixado primeiro, não havendo um consenso.

Para a fixação do maléolo lateral, tanto o parafuso de tração associado a uma placa de proteção como a placa de suporte têm resultados semelhantes, cabendo ao cirurgião a escolha do método com o qual estiver mais acostumado. Deve-se atentar somente à qualidade óssea, pois, nos casos de osteoporose, a placa de suporte se sobrepõe.

Após esses passos, procede-se à fixação do maléolo medial conforme a melhor técnica para o paciente. Caso haja suspeita de lesão de sindesmose, procede-se ao teste intraoperatório, seja com o teste de Cotton ou o tap test (Figura 24). Caso seja notada instabilidade da sindesmose, realiza-se sua estabilização, conforme a técnica escolhida pelo cirurgião.

Nos casos de lesão do deltoide, após a estabilização lateral e/ou posterior, a sequência cirúrgica se altera: primeiro realiza-se a pesquisa de instabilidade da sindesmose, para depois se realizar o teste da instabilidade medial, realizando-se o estresse em rotação externa (Figura 25).

Fraturas do tipo Danis-Weber C

A estratégia inicial se mantém. Recomenda-se iniciar pela estabilização do maléolo lateral e posterior, caso este último tenha indicação de fixação, para depois avaliar a sindesmose e a lesão medial.

Em caso de fratura do maléolo medial, primeiro procede-se à sua estabilização para depois avaliar a instabilidade da sindesmose. Se ela estabilizar, o procedimento cirúrgico está terminado. Caso contrário, deve-se estabilizá-la com parafuso suprassindesmal ou métodos dinâmicos.

No caso de lesão ligamentar medial, primeiro se estabiliza a sindesmose, com a técnica escolhida, para depois realizar o estresse em rotação externa e detectar a instabilidade medial, definindo, assim, a necessidade de reparo do ligamento deltoide.

Na fratura de Maisonneuve, a técnica mais empregada compreende:

• redução cruenta da sindesmose;
• fixação provisória com fio de Kirschner (FK);
• avaliação direta da redução e também por radioscopia;
• fixação da sindesmose com dois parafusos de cortical tricorticais (dois corticais da fíbula e um da tíbia).

Alguns autores sugerem a fixação direta da fratura fibular com um parafuso de tração no caso de fraturas oblíquas, ou mesmo com placas, para garantir a rotação e o comprimento adequado. Os contrapontos a essa técnica são a maior morbidade e o risco inerente ao nervo fibular comum e seus ramos.

A Figura 26 apresenta uma fratura do tipo Danis-Weber C.

Complicações

Deiscência e infecção da ferida cirúrgica, complicações superficiais da ferida cirúrgica, não são incomuns, variando de 1,4 a 19%.²⁸ Estão relacionadas à obesidade, a diabetes,²⁹ a tabagismo, à idade avançada e à insuficiência venosa, além de técnica cirúrgica inadequada e comprometimento importante do envelope de partes moles pelo trauma. A falta de adesão do paciente em seguir as instruções pós-operatórias também é um fator de risco.²⁸

Tromboembolia

A taxa de trombose venosa profunda (TVP) é de 3%, sendo que pacientes com um ou mais fatores de risco para TVP tiveram efetivamente maior risco de desenvolver essa complicação. O uso de profilaxia química para TVP não influenciou a taxa de trombose.³⁰

Perda de redução e fixação

A perda de fixação pós-osteossíntese está associada ao osso osteoporótico. A utilização das placas bloqueadas pode ajudar nesse cenário.

Pseudoartrose e consolidação viciosa

A pseudoartrose e a consolidação viciosa são mais comuns nos casos de tratamento incruento pós-redução fechada com perda de redução durante o tratamento.

Outro erro comum é a má redução da sindesmose, causada por falha de redução da fíbula, interposição óssea ou de partes moles na incisura ou falha de redução da fíbula na incisura. A pseudoartrose do maléolo medial é mais comum que a do maléolo lateral, tanto no tratamento conservador como no cirúrgico. Os pacientes assintomáticos não requerem tratamento. Se houver sintomas, a fixação do maléolo medial com parafusos de tração é o tratamento de escolha.

Artrose secundária

A artrose secundária é uma complicação rara nas fraturas de baixa energia do tornozelo. A qualidade da redução dos maléolos é o fator mais importante para prevenir essa complicação.³¹ A artrose costuma demorar vários anos para se instalar. A lesão dos condrócitos no momento do trauma pode explicar uma artrose mesmo com uma redução satisfatória.

Síndrome compartimental

A síndrome compartimental é uma complicação rara nas fraturas do tornozelo e está associada aos traumas de alta energia. O compartimento posterior profundo é o mais afetado. Como todo caso de síndrome compartimental aguda, o tratamento é a fasciotomia de urgência.

Lesão nervosa

Na lesão nervosa, pode ocorrer lesão do nervo fibular superficial na via de acesso lateral ou lesão do nervo sural na via posterolateral. A dor é causada pelo material de síntese. Uma vez consolidada a fratura e se o paciente tem dor relacionada ao implante, o tratamento é a retirada do implante.³²

9. Em qual situação dá-se preferência por iniciar a fixação cirúrgica pelo maléolo medial?

A) Cominuição extensa do maléolo medial.

B) Fraturas expostas com área de exposição lateral.

C) Perda óssea do maléolo posterior.

D) Cominuição extensa do maléolo lateral.

10. No tratamento cirúrgico, como deve ser feita a colocação do parafuso de estabilização da sindesmose?

A) Parafuso de 4,5mm, quadricortical, na sindesmose.

B) Parafuso de 3,5mm, situado de 2,0 a 4,0cm da linha articular, tricortical.

C) Parafuso de 3,5mm, na sindesmose, quadricortical.

D) Parafuso de 4,5mm, situado de 2,0 a 4,0cm da linha articular, tricortical.

11. Quanto à fixação cirúrgica da fratura, observe a figura a seguir.

A via de acesso é feita entre músculos inervados por quais nervos?

A) Nervo sural e nervo fibular profundo.

B) Nervo fibular superficial e fibular profundo.

C) Nervo fibular superficial e nervo tibial.

D) Nervo fibular profundo e nervo tibial.

Paciente masculino, 32 anos, refere trauma torsional do tornozelo há seis meses. Refere não ter procurado serviço médico e, como persiste com dor, vem para avaliação. Ao exame físico, não apresenta deformidade no tornozelo ou sinais flogísticos. Apresenta dor na região do maléolo medial e discreta claudicação.

A Figura 27 apresenta a radiografia e a tomografia do paciente.

12. Qual é a melhor opção de tratamento para o paciente do caso clínico?

A) Tratamento conservador com imobilização gessada.

B) Tratamento cirúrgico, com redução cruenta, osteossíntese e enxerto ósseo.

C) Tratamento cirúrgico, com excisão do fragmento medial.

D) Tratamento cirúrgico, com fixação percutânea.

Conclusão

As fraturas do tornozelo no adulto são bastante comuns e apresentam uma grande variedade de subtipos e formas de tratamento. O conhecimento dos mecanismos de lesão é importante para predizer as lesões associadas. O ortopedista deve estar apto a tratar todos os aspectos dessa lesão, incluindo vias de acesso, táticas cirúrgicas e utilização do material de síntese atualmente disponível, de modo a propiciar ao paciente a melhor chance de retorno funcional prévio à fratura.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: O ligamento deltoide apresenta componentes superficiais e profundos. São componentes superficiais: ligamento tibionavicular, ligamento tibiocalcâneo (impede o desvio em valgo do tornozelo) e ligamento tibiotalar anterior (superficial). O componente profundo é o ligamento tibiotalar posterior (profundo), um restritor primário contra o desvio lateral do tálus.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: As fraturas do tornozelo acometem mais mulheres idosas, sendo que o sobrepeso e a obesidade são fatores de risco.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: O espaço claro medial, quando medido na incidência em mortise, com valor maior que 4mm sugere lesão da sindesmose. O espaço claro medial deve ter o mesmo valor do espaço claro superior. O espaço claro medial maior que 5mm, em uma radiografia em estresse com o tornozelo em rotação externa e dorsiflexão, é um preditor de lesão do ligamento deltoide. Outras medidas: o espaço claro tibiofibular pode ser medido nas incidências AP e mortise view. A sua mensuração se faz 1,0cm acima da linha articular tibiotalar, com o seu valor normal menor que 5mm nas duas incidências. O seu valor aumentado sugere lesão da sindesmose (ver figura a seguir).

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A fratura tipo pronação-rotação externa (5 a 20% das fraturas) de Lauge-Hansen é dividida em: estágio I (fratura transversa do maléolo medial ou lesão do ligamento deltoide), estágio II (ruptura do ligamento tibiofibular anterior ou fratura avulsão nas suas bases de inserção), estágio III (fratura em espiral da fíbula em geral acima da sindesmose com traço de anterossuperior para posteroinferior) e estágio IV (ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fratura avulsão do maléolo posterior).

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O traço típico de fratura na fíbula, na incidência em perfil, é um traço oblíquo curto, que vai da região anteroinferior da fíbula para posterossuperior (ver figura a seguir).

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A classificação de AO/Danis-Weber baseia-se no nível de fratura da fíbula: quanto mais proximal a fratura, maior o risco de ruptura da sindesmose e maior a instabilidade, com pior prognóstico. No tipo A, a fratura da fíbula está abaixo do nível do pilão tibial, podendo estar associada a uma fratura do maléolo medial. No tipo B, a fratura é oblíqua ou espiral da fíbula no nível da sindesmose. No tipo C, a fratura da fíbula está acima do nível da sindesmose com sua ruptura e lesão medial associada.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: A classificação de Haraguchi é uma das mais utilizadas para fraturas do maléolo posterior. Ela tem três tipos: tipo I (fratura com um fragmento triangular posterolateral de tamanho variável), tipo II (fratura se estende da incisura fibular da tíbia até o maléolo medial) e tipo III (fratura avulsão da borda posterior do maléolo posterior) (ver figura a seguir).

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A fratura de LeFort-Wagstaffe é a fratura avulsão da fíbula pelo ligamento tibiofibular anterior (ver figura a seguir).

A fratura de Tillaux-Chaput é a fratura avulsão da tíbia pelo ligamento tibiofibular anterior. É mais comum em crianças (ver figura a seguir).

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A fixação do maléolo medial, antes do lateral, durante a fixação definitiva é interessante nas seguintes situações: cominuição extensa do maléolo lateral, osteoporose, interposição de partes moles na fratura medial, perda óssea do maléolo lateral e fratura exposta com área de exposição medial.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: O posicionamento ideal do parafuso de estabilização da sindesmose envolve parafusos de 3,5mm, colocados entre 2,0 e 4,0cm da articulação tibiotalar, imediatamente antes do início da incisura fibular.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A via de acesso utilizada para o caso deveria ser a posterolateral. Esta se faz entre o músculo fibular curto (inervado pelo nervo fibular superficial) e o flexor longo do hálux (inervado pelo nervo tibial) (ver figura a seguir).

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: O paciente do caso clínico apresenta uma não união sintomática do maléolo medial. O tratamento cirúrgico está indicado, com redução cruenta, osteossíntese e enxertia sendo o tratamento de escolha. A excisão de um fragmento deve ser feita apenas em fragmentos diminutos. A não união pode levar a efeitos deletérios, como dor intratável e alterações degenerativas articulares a longo prazo.

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Titulação dos autores

MARCELO TADEU CAIERO // Doutor em Ciências do Sistema Musculoesquelético pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Presidente da Associação Brasileira de Trauma Ortopédico.

MARCOS DE CAMARGO LEONHARDT // Doutorando em Ciências do Sistema Musculoesquelético pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

PAULO ROBERTO DOS REIS // Médico Assistente do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Como citar a versão impressa deste documento

Caiero MT, Leonhardt MC, Reis PR. Fratura do tornozelo. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Comissão de Educação Continuada, Comissão de Ensino e Treinamento, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 83–126. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).