INSÔNIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• caracterizar e classificar, por meio de critérios diagnósticos objetivos, a insônia aguda e a insônia crônica;
• compreender aspectos do tratamento não medicamentoso e da terapêutica medicamentosa e a importância de ambos, complementarmente, no tratamento da insônia;
• reconhecer a insônia, em muitos casos, como comórbida a outras condições físicas e mentais, garantindo um tratamento otimizado do indivíduo acometido por essa condição.

Esquema conceitual

Introdução

A insônia é o transtorno do sono mais comum, atingindo, como sintoma agudo, entre 33 e 50% da população adulta e, como doença crônica, entre 6 e 20% dos adultos e de 10 a 20% da população pediátrica.^1–4 Por ser tão comum, a perda anual de qualidade de vida ajustada por insônia parece ser maior do que a perda associada a outras condições médicas e psiquiátricas, incluindo artrite, depressão e hipertensão.⁵

A insônia aguda pode acometer qualquer indivíduo, mas a insônia crônica parece ocorrer em um subgrupo de pessoas com uma predisposição subjacente. Subgrupos de crianças que sofrem de doenças crônicas ou de transtornos do desenvolvimento neurológico têm prevalência maior de sintomas de insônia.^1,3

A insônia crônica tem maior incidência entre as mulheres e aumenta com o envelhecimento, comprometendo a saúde em geral, aumentando os problemas de saúde mental, impactando negativamente na sua qualidade de vida e, muitas vezes, na de sua família, prejudicando atividades de aprendizado, profissionais e sociais, gerando alto impacto socioeconômico, e essa situação clínica é de alta relevância e demanda cuidados.^1,2,6

A visão contemporânea conceitua a insônia crônica como um transtorno 24 horas, com sintomas que interferem na funcionalidade das 24 horas do dia, envolvendo estado de hiperexcitação cognitiva.³ A insônia geralmente resulta de uma interação de fatores biológicos, físicos, psicológicos e ambientais.

Quanto à fisiopatologia da insônia, considera-se o modelo comportamental da insônia conforme proposto por Spielman e colaboradores em 1987,⁷ no qual se observa a existência de um componente perpetuante, que é o responsável pela manutenção do paciente no estado de insônia. Esse componente deriva-se de um processo de reajuste comportamental ou de readaptação malfeitos, reativos aos eventos que levaram às dificuldades de sono inicialmente, chamadas fatores predisponentes (de natureza genética e psíquica) e precipitantes (estressores ambientais, clínicos e sociais).

Ora, retraçando o trajeto do ser humano sob o prisma etológico, observa-se que a sua sobrevivência sobre o Planeta Terra se deve às atividades realizadas durante a vigília, a despeito da necessidade real de dormir. Dessa forma, a alimentação, a hidratação, a caça, os comportamentos de luta ou fuga, etc., só acontecem normalmente no período de vigília, e assim tem sido desde as mais priscas eras.

Encontra-se, no cérebro, portanto, uma tendência a manter o funcionamento de seus processos cognitivos e motores a despeito da homeostase para atender necessidades prementes de sobrevivência.

Sob o aspecto fisiológico, isso implica no predomínio das regiões controladoras da vigília (hipotálamo posterior, núcleos dorsais da rafe, sistema reticular ativador ascendente, etc.) sobre as regiões promotoras e mantenedoras do sono (hipotálamo anterior, região ventrolateral da área pré-óptica [VLPO]). Dessa forma, pode-se inferir que os agentes estressores que mantêm a vigilância na insônia estariam possivelmente realizando sua função etológica, ou seja, a de manter o indivíduo em alerta para resolver situações em que existam ameaças à própria sobrevivência ou à sua estabilidade.

Tendo isso em mente, também se pode inferir que esse processo que privilegia a vigília define a insônia não como uma “falta de sono”, mas como um “excesso de vigília”. Em favor desse paradigma, pode-se encontrar o elegante trabalho de Cano e colaboradores, que demonstra a ativação diencefálica dual (sistemas VLPO e hipotálamo posterior) durante o sono nos modelos de animais insones.⁸

Este capítulo pretende fornecer visão geral e atualizada das estratégias para entendimento, avaliação e tratamento de indivíduos com insônia, tanto na faixa etária pediátrica como na adulta, usando evidências disponíveis na literatura.

J.A.V., sexo masculino, 10 meses. A mãe queixa-se de história de despertares frequentes do filho desde os 5 meses. Sobre a história pregressa da moléstia atual, a mãe informa que a criança sempre teve sono agitado, mudando várias vezes de posição, choramingando durante o sono. Além disso, apresenta despertares frequentes desde os 5 meses, acorda chorando e acaba acordando os pais. Em geral, demora para iniciar o sono e não tem um “sono contínuo”.

A criança dormia no berço em quarto separado dos pais, mas, por causa dos despertares, a mãe decidiu há um mês colocar o berço dentro do quarto do casal. Frequentemente, quando o filho acorda, a mãe lhe dá leite (média de 3x/noite). A criança geralmente chora de 15 a 20 minutos e, depois que a mãe lhe pega no colo e alimenta, volta a dormir. No dia em que pernoita na casa da avó paterna, dorme melhor e quase não acorda.

A anamnese da criança indica

 

• desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal, frequenta escolinha, tem bom comportamento e rendimento semelhante ao das crianças de sua idade;
• antecedentes pessoais: internação por bronquiolite com 3 meses, nega refluxo gastresofágico (RGE);
• antecedentes familiares: pais não consanguíneos, pai com história de sonambulismo na infância, nega história de epilepsia na família, irmão de 6 anos saudável, sem alteração de sono;
• antecedentes de ginecologia e obstetrícia (GO): parto cesáreo eletivo, Apgar 9/10, peso de nascimento 2.900g, alta com 2 dias;
• exame físico e neurológico: sem alterações

A criança recebeu diagnóstico de insônia comportamental da infância.

Conduta: erros e acertos

A melhor conduta no caso 1 é a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) adaptada para a infância com medidas gerais de orientação de higiene do sono. Chama a atenção que, quando a criança pernoita na casa da avó paterna, consegue dormir melhor e não acorda, o que indica aspectos comportamentais envolvidos.

A maioria das crianças responde bem a medidas comportamentais e orientações relacionadas à higiene do sono, e é necessário orientar a mãe a reduzir as mamadas à noite e a evitar embalar a criança e tirá-la do berço. Nesse caso específico, não há a necessidade de tratamento farmacológico, uma vez que se trata de um bebê normal, sem histórico relevante e sem comorbidades.

M.P., mulher, 45 anos, queixa-se de “dificuldade para dormir” (sic) desde a adolescência. Sobre a história pregressa da moléstia atual, a paciente informa que, desde a adolescência, tinha dificuldades para iniciar o sono. As dificuldades se iniciaram após o divórcio dos pais e se intensificaram logo em seguida, quando entrou na faculdade e começou a ter que ficar cada vez mais noites em claro para completar os estudos.

Com relação aos hábito de sono, a paciente relata que, durante a semana útil, costuma chegar do trabalho entre 20h e 21h30, nos dias em que emenda a academia após o expediente. Ao chegar, toma banho, janta, por vezes relaxa um pouco assistindo televisão ou ouvindo música e, após, cerca de 22h30, começa em geral a usar o computador para preparar as atividades do dia seguinte. Costuma terminar o que está fazendo por volta da meia-noite, quando vai para a cama, apaga as luzes e se deita, porém demora, de acordo com a sua estimativa, de 1h a 1h30min para pegar no sono.

Habitualmente, acorda no meio da noite de 1 a 2 vezes e, em cerca de metade das vezes em que acorda, tem dificuldade para voltar a dormir — refere que fica olhando o despertador e fica preocupada com a possibilidade de perder a hora no dia seguinte. Costuma despertar às 7h30, às vezes com despertador. Sente-se fadigada e com o raciocínio lento ao longo do dia. Costuma consumir pelo menos 4 doses de café expresso ao longo do dia, e a última dose é consumida quando chega do trabalho.

O exame físico não apresentou alteração clínica relevante. A paciente tem IMC de 22kg/m².

O diagnóstico da paciente é insônia crônica.

Conduta

No caso 2, tem-se uma paciente na qual houve um fator precipitante (divórcio dos pais) que deflagrou a insônia, que se manteve ao longo da vida provavelmente por fatores perpetuantes, como má higiene do sono e comportamentos errôneos, que acabam por manter essa dificuldade ao longo da vida, quando não abordados. Nesse caso, é necessário orientar

• higiene do sono correta;
• maneiras de evitar a prática noturna de exercícios e o consumo noturno de cafeína;
• modos de evitar atividades extenuantes próximas ao horário de se deitar;
• redução das luzes da casa pelo menos meia hora antes do início do sono;
• hábito de evitar ter o despertador ou o relógio à cabeceira.

A paciente poderia se beneficiar, adicionalmente, de uma terapia cognitivo-comportamental (TCC) e/ou do uso de medicações adequadas para insônias tanto de início quanto de manutenção do sono, como, por exemplo, alguns antidepressivos (trazodona*, mirtazapina*, entre outros) e fármacos Z de longa duração (zolpidem* de liberação prolongada, zopiclona* e eszopiclona), desde que mantido um seguimento adequado com o seu médico do sono.

Diagnóstico

A seguir, abordam-se aspectos relacionados ao diagnóstico da insônia.

Caracterização e classificação da insônia

Segundo a terceira edição da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS-3), o transtorno de insônia caracteriza-se como dificuldade para iniciar ou manter o sono, ocorrência de despertar precoce ou prejuízo na qualidade do sono, apesar de haver oportunidade e circunstâncias adequadas para dormir.¹

Além da queixa noturna, faz-se necessária a presença de alguma disfunção diurna, e exemplo de

• fadiga;
• prejuízo na concentração ou na memória;
• piora do desempenho acadêmico ou ocupacional;
• irritabilidade/transtorno do humor;
• sonolência diurna;
• tensão muscular;
• diminuição da motivação e da energia;
• propensão a erros e a acidentes;
• preocupação ou insatisfação com o próprio sono.

Em adultos e em idosos, a insônia apresenta-se com latência para o início do sono e períodos de vigília após o início do sono maiores do que 30 minutos. Em crianças e em adultos jovens, esse tempo costuma ser maior do que 20 minutos.^2,3,6

A classificação da insônia pode ser baseada em vários critérios.⁴ Quando baseada no momento em que ocorrem os sintomas (esses tipos podem ocorrer de forma isolada ou em associação no mesmo paciente), pode ser classificada em

• insônia inicial, na qual a dificuldade está em iniciar o sono logo após se deitar;
• insônia de manutenção ou intermediária, caracterizada por despertares frequentes ou prolongados durante a noite;
• insônia terminal, em que ocorre despertar precoce e antes do horário desejado, com incapacidade para retomar o sono a partir de então.

A duração ou a etiologia do sintoma são os parâmetros usados na Classificação Internacional de Doenças (CID-10)⁹ e no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais — 5ª Edição (DSM-5).¹⁰ Os critérios de frequência e duração mudaram, ou seja, os sintomas de insônia persistente devem estar presentes pelo menos três noites por semana e por pelo menos três meses, conforme disposto no Quadro 1.

Quadro 1

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INSÔNIA CRÔNICA SEGUNDO O DSM-5
A. Queixas de insatisfação predominantes com a quantidade ou a qualidade do sono associadas a um (ou mais) dos seguintes sintomas: 1. Dificuldade para iniciar o sono (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para iniciar o sono sem intervenção de cuidadores); 2. Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares frequentes ou por problemas para retornar ao sono depois de cada despertar (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para retornar ao sono sem intervenção de cuidadores); 3. Despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono.
B. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos três noites por semana.
D. As dificuldades relacionadas ao sono permanecem durante pelo menos três meses.
E. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para dormir.
F. A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono–vigília (por exemplo, narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração, transtorno do sono–vigília do ritmo circadiano, parassonia).
G. A insônia não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma substância (por exemplo, abuso de substâncias ilícitas, medicamentos).
H. A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas não explica adequadamente a queixa predominante de insônia.
Especificar se a insônia se apresenta com comorbidade mental causada por transtorno não relacionado ao sono, incluindo transtornos por uso de substâncias; com outra comorbidade médica; com outro transtorno do sono.
Especificar se o transtorno de insônia é: episódico: os sintomas duram pelo menos um mês, porém menos que três meses; persistente: os sintomas duram três meses ou mais; recorrente: dois (ou mais) episódios dentro do espaço de um ano.

// Fonte: American Psychiatric Association (2014).¹⁰

A classificação segundo a CIDS-3 baseia-se na avalição principalmente de tempo ou duração e subdivide a insônia em aguda (duração menor do que três meses) e crônica (com duração maior do que três meses), com os mesmos critérios diagnósticos para adultos e crianças (Quadro 2).¹ Diante das diversas classificações, a insônia crônica, na maior parte das vezes, deve ser interpretada como um distúrbio comórbido que merece atenção separada no tratamento.

Quadro 2

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INSÔNIA SEGUNDO A CIDS-3
I) Transtorno de insônia crônica Os critérios A a F devem ser atendidos: A. O paciente relata, ou os pais ou cuidadores observam, 1 ou mais dos seguintes: 1. Dificuldade de iniciar o sono. 2. Dificuldade de manter o sono. 3. Despertar mais cedo do que o desejado. 4. Resistência em ir para a cama em horário apropriado. 5. Dificuldade em adormecer sem intervenção de pais ou de cuidadores. B. O paciente relata, ou os pais ou cuidadores observam, 1 ou mais dos seguintes, de forma relacionada à dificuldade de sono noturno: 1. Fadiga/mal-estar. 2. Défice de atenção, concentração ou memória. 3. Desempenho social, familiar, ocupacional ou acadêmico prejudicado. 4. Perturbação do humor/irritabilidade. 5. Sonolência diurna. 6. Problemas comportamentais (por exemplo, hiperatividade, impulsividade, agressividade). 7. Motivação/energia/iniciativa reduzidas. 8. Propensão para erros/acidentes. 9. Preocupações sobre ou insatisfação com o sono. C. A queixas de sono e vigília relatadas não podem ser explicadas puramente por oportunidade inadequada (ou seja, tempo suficiente é reservado para o sono) ou circunstâncias inadequadas (ou seja, o ambiente é seguro, escuro, silencioso e confortável). D. O transtorno do sono e os sintomas diurnos associados ocorrem pelo menos 3 vezes por semana. E. O transtorno do sono e os sintomas diurnos associados estão presentes há pelo menos 3 meses*. F. A dificuldade de dormir/acordar não é mais bem explicada por outro transtorno do sono. * Menos que 3 meses, para insônia aguda.
II) Transtorno de insônia de curto prazo: também chamada de insônia aguda, insônia de ajustamento A–D. Os mesmos critérios da insônia crônica devem ser atendidos. E. O transtorno do sono e os sintomas diurnos associados estão presentes há menos de 3 meses. F. A dificuldade de dormir/acordar não é mais bem explicada por outro transtorno do sono.
III) Outro tipo de insônia Essa classe de insônia é reservada a indivíduos que se queixam de dificuldade em iniciar e manter o sono e, ainda assim, não atendem a todos os critérios de transtorno crônico da insônia nem de insônia de curto prazo. Em alguns casos, esse diagnóstico pode ser atribuído provisoriamente quando mais informações são necessárias para caracterizar clinicamente o transtorno de insônia crônica ou de insônia de curto prazo.

// Fonte: Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (2014).¹

Percebe-se que o diagnóstico de insônia tanto na infância como na vida adulta é eminentemente clínico, devendo ser consideradas as queixas do paciente e de seus familiares ou cuidadores. É de grande importância realizar investigação detalhada de quatro grupos de fatores que podem ter relação causal com a insônia, que consistem em

• fatores circadianos (alterações no ritmo circadiano);
• fatores psiquiátricos;
• fatores farmacológicos;
• fatores médicos/neurológicos.

Cada um desses fatores pode representar fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes da insônia, segundo o modelo dos três pês de Spielman e colaboradores,⁷ e convergem para formar fatores condicionantes psicológicos comuns responsáveis pela insônia crônica.^1–3,7

Semiologia do sono

Sugere-se compor a semiologia do sono avaliando os tópicos da história do sono e do contexto de vida.

História do sono

Sobre a história do sono, é necessário verificar as características do sono prévias à instalação da insônia, a regularidade do ciclo sono–vigília — horários de sono e cochilos, comportamento atípico em sono (ronco, dor, dificuldade respiratória noturna, despertares, convulsões, movimentos anormais ou pernas inquietas, parassonias, pesadelos), cronologia dos sintomas novos diurnos e noturnos, fatores de alívio e resposta a tratamentos prévios.^11,12

A avaliação por meio de instrumentos como o diário do sono e o índice de gravidade da Insônia (ISI) é útil para estimar a gravidade do problema, identificar comportamentos que perpetuam a insônia e monitorar os efeitos dos tratamentos propostos.^11,12

Contexto de vida

A propósito do contexto de vida, é necessário observar comorbidades, rituais, hábitos, ambiente de vida pessoal e profissional, realização e horários de exercícios e de trabalho, uso e horários de administração de substâncias psicoativas. Além disso, é preciso verificar ambiente externo (temperatura, conforto, luminosidade, ruído) e interno (desconforto físico ou psíquico, ativação cognitiva, estado de humor, crenças e fobias) relativos ao momento de dormir.

Exames complementares

Exames complementares não são necessários para o diagnóstico da insônia, mas podem ser relevantes em algumas situações clínicas duvidosas ou de existência de comorbidades.^1,3,13

O exame de polissonografia noturna consiste na avaliação combinada de eletroencefalograma, fluxo aéreo oronasal, esforço respiratório torácico e abdominal, eletromiograma submentoniano e de membros inferiores, frequência cardíaca e saturação de oxigênio durante a noite, em laboratório de sono ou domiciliar.^1,3,13

A actigrafia é um método diagnóstico que se baseia na avaliação da movimentação diurna e noturna, por acelerômetros, como forma objetiva de avaliar a variabilidade de padrões de repouso–atividade. Ela pode auxiliar nas variações diárias do ritmo circadiano em crianças e em adultos, e é útil na diferenciação entre a insônia e os transtornos de ritmo circadiano.^1,2,13

Terapêutica

A abordagem geral no tratamento da insônia deve ter como objetivo não só o alívio do sintoma insônia, mas também tratar possíveis causas ou comorbidades relacionadas. Transtornos clínicos, psiquiátricos e/ou comportamentais associados ao quadro de insônia, sempre que possível, devem ser manejados já na avaliação inicial do caso.

Objetivos do tratamento

Na abordagem terapêutica da insônia, independentemente da idade, os objetivos principais do tratamento são melhorar a qualidade e a quantidade do sono e melhorar a sintomatologia diurna relacionada à insônia.

Os indicadores de resposta ao tratamento incluem^13–15

• redução na medida de tempo de latência para o início do sono;
• redução na medida de tempo de vigília após o início do sono;
• redução do número de despertares;
• aumento da eficiência do sono;
• formação de clara associação positiva entre ambiente/cama e sono;
• redução do sofrimento psicológico relacionado ao sono.

Condutas

Em uma abordagem holística, o conceito de medicina integrativa vem sendo utilizado no planejamento terapêutico de muitas enfermidades para representar a combinação de medicina alopática convencional e medicina alternativa, na intenção de considerar os aspectos biológicos, psicológicos, sociais e espirituais no contexto do adoecimento e da cura do indivíduo. É interessante notar que, do ponto de vista prático, a intervenção mais efetiva deva ser sobre os fatores perpetuantes, reais agenciadores das queixas de insônia.

Tratamento não farmacológico

Muitos indivíduos com quadros de insônia, por questões pessoais e/ou médicas, demandam alternativas não farmacológicas para o seu tratamento, contempladas na medicina integrativa, que engloba elementos que podem ser adicionados ao tratamento convencional ou introduzidos em sua substituição. Embora seja crescente o conhecimento científico sobre práticas da medicina alternativa, deve-se alertar que a maioria delas carecem de estudos comprobatórios de sua eficácia no tratamento da insônia e, em tempo, ensaios clínicos futuros poderão trazer novos dados.^16,17

Para conhecimento, estudos de práticas integrativas no tratamento da insônia vêm sendo publicados e incluem cinco domínios principais, que são

• práticas partícipes da medicina alternativa (ocidental, meso-oriental, chinesa, etc.) como acupuntura, ayurveda e homeopatia;
• práticas baseadas em elementos encontrados na natureza, como ervas (herbais);
• práticas que visam à integração corpo–mente influenciando funções corporais (meditação, mindfulness, tai-chi, yoga, biofeedback, musicoterapia, hipnose);
• terapias corporais (massagens, reflexologia, etc.);
• terapias de biocampo, como reiki e toque terapêutico.

Antes de tudo, em todos os casos de insônia, inicia-se a prescrição terapêutica com recomendações gerais, incluindo sempre a higiene do sono (Quadro 3).

Terapias

A mais eficaz ferramenta terapêutica para se reduzir a ativação da vigília é a TCC-I, que é uma forma de psicoterapia estruturada, limitada no tempo (de 4 a 8 sessões), focada na resolução do sono como problema, mas que também se aplica a uma variada coorte de condições clínicas.²⁰

Portador de uma história fascinante que se iniciou com os estudos de Pavlov e Watson no início do século XX, o “comportamentalismo” firmou-se na década de 50 com Skinner e outros, e se aplicam as suas técnicas nos dias atuais no condicionamento terapêutico do comportamento humano, no desfazimento de vínculos comportamentais nefastos (dessensibilização) e em técnicas de relaxamento eficazes em enorme variedade de condições clínicas, como a hipertensão arterial, fobias e a própria insônia.²⁰

Por outro lado, a vertente cognitiva, que encontra as suas origens nos filósofos estoicos do primeiro século antes da Era Cristã, procura corrigir crenças disfuncionais e irracionais que impedem o indivíduo de alcançar os seus objetivos.²¹ Essas técnicas têm encontrado bastante aplicação na reestruturação cognitiva em quadros de depressão, ansiedade e transtornos de personalidade, conforme preconizado por Aaron Beck, considerado o fundador da terapia cognitiva.²⁰

No campo da medicina do sono, metanálises têm demonstrado evidência de eficácia marcante da TCC-I na consolidação do sono de ondas lentas, redução do tempo passado em vigília após o início do sono e na eficiência do sono. Constata-se essa eficácia em curto e em longo prazo, consistente com a melhora apresentada nos parâmetros polissonográficos e no alívio das queixas de insônia.¹⁸

Instrumentos comportamentais

Podem ser utilizados os seguintes instrumentos comportamentais para tratamento da insônia:

• restrição de tempo no leito: essa técnica requer que o paciente inicialmente limite o tempo passado na cama à média do tempo total de sono nas duas semanas anteriores, sendo o tempo mínimo considerado aceitável de 4,5 horas de sono. Essa avaliação poderá ser realizada por diários de sono em papel ou, mais precisamente, por actigrafia. A partir daí, tenta-se adequar o tempo de cama ao tempo efetivamente dormido de maneira a melhorar a eficiência do sono (resultado da divisão do tempo de sono sobre o tempo de cama), aumentando a pressão de sono;
• controle de estímulos: compõe-se de recomendações terapêuticas que associam sono, cama e momento do dia. Sugere-se, por exemplo, que o paciente vá para a cama apenas quando for dormir e só use a cama para dormir e para atividade sexual. Se, uma vez na cama o sono desaparecer, o paciente deverá levantar-se e mudar de ambiente até o sono voltar. Além disso, orienta-se o paciente a se levantar da cama para começar o dia em horário regular, independentemente do momento em que foi dormir, bem como a evitar cochilos diurnos. Esta técnica é aplicada em conjunto com a restrição de tempo no leito;
• higiene do sono: recomendações que visam alinhar os hábitos de sono com as melhores práticas para dormir, como, por exemplo, manter horários regulares de se deitar e se levantar, cultivar ambiente propício para o sono, evitar consumo de substâncias que favoreçam o alerta (cafeinados, álcool, nicotina), evitar o uso de telas ou de eletrônicos no quarto;
• educação em sono: são informações básicas sobre fisiologia do sono e reais expectativas sobre o próprio sono a serem transmitidas aos pacientes de forma a lhes aumentar a compreensão do processo pelo qual estão passando, aumentando assim a adesão ao tratamento.

Instrumentos cognitivos

Podem ser utilizados os seguintes instrumentos cognitivos para tratamento da insônia:

• controle de preocupações e resolução estruturada de problemas: são intervenções que procuram agir sobre as preocupações que ocorrem nos momentos pré-sono. Envolve técnicas de relaxamento e de elaboração de estratégias cognitivas, tais como uma “folha de preocupações e soluções” a ser preenchida pelo paciente horas antes dos momentos que precedem o dormir. Quando não há solução em vista, orienta-se o paciente a escrever a estratégia que mais se aproxima da solução adequada. Essa estratégia também é conhecida como “preocupação construtiva”;
• registro de pensamentos: procura especificamente interromper o fluxo de cognições errôneas que os insones têm, nas quais superestimam os efeitos negativos de uma noite de sono perdido, pensa-se que o sono está fora do próprio controle ou que, sem dormir 8 horas por noite, eles “não funcionam”.

Apesar da incontestável eficácia na abordagem terapêutica das insônias, a aplicação da TCC-I enfrenta significativos obstáculos, como a carência de profissionais treinados e com experiência, a por vezes baixa adesão de pacientes crônicos que não estão dispostos a esperar de 1 a 2 meses pelos efeitos benéficos da técnica, o que leva à sua baixa adesão e, finalmente, a baixa cobertura das sessões pelos planos de saúde.

De fato, tem-se considerado a TCC-ID um método alternativo ideal à TCC-I tradicional. Esse recurso se encontra disponível em plataformas digitais (CBTI-Coach, por exemplo, da US Department fo Veterans Affairs), com importante disposição de interações e informações baseadas em algoritmos. Pode-se utilizar a TCC-ID em diferentes versões, como suporte a sessões presenciais, guias digitais com alguma interferência de terapeutas ou totalmente automatizadas, em que as interações são baseadas em algoritmos personalizados.²⁴

Entre as principais vantagens desse método de aplicação de TCC-I, mencionam-se a acessibilidade, a informação dirigida de acordo com as necessidades ordenadas segundo algoritmos avançados, o suporte instantâneo aliado à comunicação criativa. Entre as desvantagens mais comumente citadas, estão a dificuldade de adesão, o aconselhamento por vezes generalizado demais, a ausência de um terapeuta, além dos diversos problemas técnicos inerentes a quase todos os processos digitais, incluindo a familiaridade da população em tratamento com a tecnologia.²⁴ Assim, nunca é demais mencionar a necessidade de estrito engajamento do paciente em relação ao método. Estudos metanalíticos têm constatado melhoria da eficiência de sono, do tempo total de sono, redução da latência para o sono de ondas lentas e redução do tempo acordado após o início do sono.^18,25

Outras terapias

A seguir, abordam-se outras terapias relacionadas ao tratamento da insônia:

• meditação: dentro deste enfoque terapêutico, é necessário citar as intervenções baseadas em técnicas de mindfulness, cujo aspecto central­ é a consciência plena sem julgamento crítico do momento presente, a qual envolve diversas práticas de meditação (meditação do respirar, meditação assentada, Hatha Yoga e meditação ao caminhar)­ e atividades que visam à redução do estresse com base na mindfulness.²⁶ A aplicação dos princípios da mindfulness integra algumas das técnicas comportamentais mencionadas e procura levar a uma clareza maior de pensamento e calma, reduzindo os despertares.²⁷ Estudo metanalítico recente mostrou força moderada de evidência de que intervenções de meditação baseadas em midfulness significativamente melhoraram a qualidade do sono, sugerindo que essa prática possa ser eficaz em tratar alguns aspectos da perturbação do sono;²⁸
• acupuntura: segundo revisão sistemática publicada na Cochrane, a acupuntura utilizando os pontos corretos e individualizada, de fato, mostra eficácia em casos selecionados de insônia crônica; entretanto, os autores dessa revisão frisam que não se pode excluir uma influência direta do terapeuta.^29,30 Em relação à auriculoacupuntura, estudo de metanálise não assegurou eficácia por falta de robustez nos dados, fazendo crítica quanto à necessidade de maior prazo de acompanhamento e de amostras maiores;³¹
• musicoterapia: revisões sistemáticas fornecem evidências de que a música pode ser eficaz para melhorar a qualidade subjetiva do sono em adultos com sintomas de insônia, e é uma intervenção segura e fácil de administrar, embora reforcem que são necessários mais estudos para estabelecer o efeito de ouvir música nos aspectos objetivos do sono, bem como nas consequências diurnas da insônia;^32,33
• hipnoterapia: estudos de revisão sistemática e metanálise sobre a prática da hipnose no tratamento da insônia mostrou resultados duvidosos em decorrência de tamanho amostral relativamente pequeno e limitações metodológicas, permanecendo incertos o efeito terapêutico e os eventos adversos da hipnoterapia nessa condição;^34,35
• biocampo: muito embora terapias de biocampo, como o reiki, possam trazer alívio em quadros de dor, ansiedade, melhorando o humor, contribuindo para a saúde mental e o bem-estar, não há evidências científicas robustas atuais que assegurem a sua eficácia no tratamento da insônia.^36,37

Fitoterápicos e nutracêuticos

Herbais

Entre as espécies de plantas valerianas, as mais utilizadas são a officinalis e a edulis. Provavelmente contêm diversos ingredientes com algum grau de atividade sobre sítios receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), receptores adenosinérgicos A1 e serotoninérgicos 5HT-5a.³⁸ Os seus efeitos presumíveis são sedativos, ansiolíticos e miorrelaxantes, mas, da mesma forma que para outros fitoterápicos, os estudos mostram resultados conflitantes e, até o momento, não existe recomendação formal para o seu uso no tratamento da insônia.³⁹

A camomila (Matricaria recutita), em dose oral de 270mg 2x/dia, parece proporcionar benefícios modestos do funcionamento diurno e benefício discreto a moderado na latência do sono e dos despertares noturnos em comparação ao placebo em adultos com insônia primária crônica.⁴⁰ Para alguma melhora em situações de transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e na qualidade do sono, metanálise mostrou eficácia da camomila quando comparada ao placebo, com baixo índice de eventos adversos.⁴¹

O L-5-hidroxitriptofano é precursor da serotonina e da melatonina e pode atuar, de maneira geral, na estabilização do sono. Estudos não mostraram eficácia significativa na melhora da insônia com o uso de triptofano, o qual não é recomendado pela American Academy of Sleep Medicine (AASM).^42,43

Homeopatia

Em revisões sistemáticas, Ernst,⁴⁴ Cooper e Relton⁴⁵ descreveram que a noção de que os remédios homeopáticos são eficazes para o tratamento de insônia e de transtornos relacionados ao sono não é apoiada pelas melhores evidências disponíveis.

Melatonina

A melatonina é um hormônio produzido na glândula pineal, sob o estímulo da escuridão, que tem funções significativas na regulação do ritmo circadiano e inibe os sinais de vigília no núcleo supraquiasmático.⁴⁶

Em certas populações, como, por exemplo, os idosos (se houver degeneração de células melatoninérgicas), ou em condições de uso concomitante de algumas medicações (betabloqueadores e anti-inflamatórios não esteroides, por exemplo) ou doenças clínicas (infarto do miocárdio, condições dolorosas, etc.) pode existir um défice de melatonina, o que concorrerá para dessincronização circadiana e mesmo para queixas de insônia.³⁸

Seguiu-se daí o relativo interesse no uso da melatonina exógena no papel de hipnótico. Infelizmente, os estudos são contraditórios, alguns não demonstram eficácia na melhora dos parâmetros de sono dos pacientes, e outros apontam sobretudo a segurança de uso em pacientes idosos e com comorbidades.^38,47,48 As doses preconizadas na literatura podem variar de 0,1 a 5mg na insônia e em alterações do ritmo circadiano.³⁸

Cannabis medicinal

Emprega-se a planta cannabis geralmente como automedicação para a insônia. Entretanto, os seus efeitos no sono dependem de múltiplos fatores, como composição metabolômica da planta, dosagem e rota de administração. Há poucas evidências de que o uso de canabinoides, como nabiximol, dronabinol e nabilona, possa reduzir a latência e melhorar a qualidade do sono em curto prazo em pacientes com insônia associada à dor crônica, à fibromialgia e à espasticidade.^49,50

No entanto, até o momento, nenhuma evidência suporta a sua indicação para o tratamento de transtorno de insônia isolada, e não se indica a sua prescrição nesse contexto, segundo recomendação do Departamento Científico do Sono da Academia Brasileira de Neurologia.⁵¹

O Quadro 3 apresenta recomendações gerais de consenso para tratamento da insônia crônica.

Quadro 3

RECOMENDAÇÕES GERAIS DE CONSENSO PARA TRATAMENTO DA INSÔNIA CRÔNICA

A abordagem inicial do tratamento da insônia crônica deve incluir pelo menos 1 intervenção comportamental, como terapia de controle de estímulos, terapia de relaxamento ou uma combinação de terapia cognitiva, terapia de controle de estímulos, terapia de restrição do sono com ou sem terapia de relaxamento — também conhecida como TCC. Todos os pacientes com insônia crônica deveriam aderir a regras de boa higiene do sono, mas não há evidências suficientes para indicar que somente a higiene do sono é eficaz no tratamento de insônia crônica. Esse recurso deve ser usado em combinação com outras terapias. Os dados do diário do sono e questionários devem ser coletados antes e durante o curso do tratamento ativo e em caso de recidiva ou reavaliação em longo prazo (a cada 6 meses). A reavaliação clínica deve ocorrer a cada semana, quinzenalmente ou mensalmente, até a insônia parecer estável ou resolvida e, após isso, a cada 6 meses, já que a taxa de recaída para insônia é alta, independentemente do tipo de terapia. As situações em que um único tratamento ou uma combinação de tratamentos seja ineficaz demandam que se considere a utilização de outras terapias comportamentais, farmacológicas, terapias combinadas ou reavaliação para distúrbios comórbidos ocultos. Outras terapias incluem restrição do sono, intenção paradoxal e terapia de biofeedback.

// Fonte: Adaptado de Sateia e colaboradores (2017).¹⁴

Tratamento farmacológico

O Quadro 4 expõe recomendações para a prescrição de fármacos para a insônia crônica.

Quadro 4

RECOMENDAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO DE FÁRMACOS PARA A INSÔNIA CRÔNICA
O tratamento farmacológico deve ser acompanhado por educação do paciente para que ele entenda a importância dos seguintes tópicos: objetivos do tratamento e expectativas; importância da segurança do tratamento; potenciais efeitos e interações medicamentosas; importância das modalidades de tratamentos cognitivos e comportamentais; potencial para escalonamento de dosagem; insônia rebote.
Os pacientes devem ser acompanhados regularmente, semanalmente no período inicial de tratamento, quando possível, para avaliar a eficácia, os possíveis efeitos colaterais e a necessidade de ajustes.
Devem ser feitos esforços para empregar a menor dose custo-efetiva na fase de manutenção da medicação e, sempre que possível, diminuir doses. A redução e a descontinuação de medicamentos são facilitadas pelas terapias associadas, principalmente a TCC-I.
O uso crônico, em longo prazo, de medicamentos facilitadores do sono pode ser indicado em pessoas com insônia grave ou refratária ou doença comórbida crônica, como depressão e/ou ansiedade. Se isso ocorrer, é necessário tratamento específico da doença comórbida, considerando o uso diurno do medicamento para a condição de base, estratégia que evita o condicionamento de indução do sono relacionado ao uso de um fármaco noturno. Deve-se fazer o acompanhamento consistente do paciente, com avaliação contínua da eficácia, monitoramento de efeitos colaterais, e potencial início ou exacerbação de transtornos comórbidos. Durante o período em que for necessário o uso de hipnótico em longo prazo, deve-se tentar administração intermitente (por exemplo, 3 noites por semana).

// Fonte: Adaptado de Sateia e colaboradores (2017).¹⁴

Os fármacos utilizados para o tratamento da insônia são divididos em grupos de acordo com seus mecanismos de ação, os quais podem ser divididos entre os que atuam no receptor GABAA, como os benzodiazepínicos (BZD) e os agonistas GABA seletivos ou fármacos Z, e os que não atuam por meio desse receptor. Entre os medicamentos que não atuam no GABAA, conta-se com antidepressivos sedativos, agonistas melatoninérgicos, antagonistas da hipocretina e antipsicóticos sedativos.

Agonistas do receptor da melatonina

A ramelteona é um agonista melatoninérgico que atua nos receptores M1 e M2 e tem alta afinidade a esses receptores. Essa substância diminui a latência do sono e aumenta a sua duração, mas não apresenta efeito consistente na diminuição do tempo de vigília após o início do sono.^14,42,52

Agonistas gabaérgicos-hipnóticos

O GABA é o principal neurotransmissor inibitório, o qual exerce os seus efeitos no sistema nervoso central (SNC) por meio de dois tipos de receptor — GABAA ou receptor BZD e GABAB.^14,15 Os agonistas gabaérgicos que atuam nos receptores tipo GABAA dividem-se em BZD (não seletivos) e agonistas seletivos. Chamam-se as medicações que atuam nos receptores GABA de hipnóticos; são eles:

• BZD: atuam de modo não seletivo no receptor GABA e costumam alterar a arquitetura do sono, reduzindo a latência para o início do sono, aumentando a porcentagem de sono N2 e a amplitude e o número dos fusos do sono, diminuindo o sono de ondas lentas N3.^51,52 Os efeitos adversos comuns são sedação matinal e amnésia. Eles possuem efeito ansiolítico, antiepilético e relaxante muscular, podendo causar depressão respiratória, o que demanda precaução na indicação para pneumopatas, pacientes com doenças neuromusculares e apneia obstrutiva do sono. Quando, junto ao quadro de insônia, existirem comorbidades psiquiátricas ou neurológicas que indiquem o seu uso, recomenda-se utilizar menores doses e fazer intervalo de tempo o mais curto possível, para maior segurança, já que o uso por mais de quatro semanas aumenta o risco de dependência e tolerância. O clonazepam é o fármaco mais utilizado nesse contexto;
• agonistas gabaérgicos seletivos: ligam-se exclusivamente aos receptores GABAA tipo 1, têm, portanto, efeito hipnótico e não atuam como relaxante muscular, anticonvulsivante ou ansiolítico como os BZD.^14,15,52 Esses medicamentos são conhecidos como fármacos Z e apresentam menos efeitos adversos. Além disso, embora existente, demonstram menor potencial para tolerância e abusos. Os agonistas gabaérgicos seletivos têm um rápido início de ação, com diminuição da latência do sono, aumento do tempo total de sono e diminuição dos despertares, não costumam alterar a arquitetura do sono. Não se verifica sedação diurna, no entanto podem gerar amnésia de curto prazo. Os fármacos Z podem levar a comportamento motor complexo, sonambulismo-like, durante o sono e, embora sejam raras, há descrição de lesões corporais graves, tentativas de suicídio e mortes relacionadas ao uso desses medicamentos. Portanto, pacientes devem ser avisados desse possível efeito e orientados a descontinuar o uso em casos de haver comportamentos motores durante o sono, episódio de despertar parcial ou comportamento automático pós-despertar. A ocorrência de sonambulismo-like é atualmente considerada uma contraindicação ao uso dessa classe de medicamento.^42,52 Os fármacos Z disponíveis no Brasil são a zopiclona*, o zolpidem* e a eszopiclona. Para insônia inicial ou de manutenção, indicam-se zolpidem* e eszopiclona com formulações regular e de liberação prolongada (CR) ou com meia-vida mais longa.

Antidepressivos sedativos

Entre os antidepressivos que podem ser usados em dose baixa para o tratamento da insônia, destacam-se a doxepina, a amitriptilina*, a trazodona* e a mirtazapina*. Esses antidepressivos atuam em vários neurotransmissores e, em doses baixas, têm efeito anti-histamínico, levando à sonolência.^14,52

Uma revisão sistemática da Cochrane, publicada em 2018, relata a existência de um número pequeno de estudos com antidepressivos para o manejo da insônia, todos com seguimento de curto prazo. Os achados dessa revisão suportam o uso da doxepina e da trazodona* em baixas doses e em curto prazo apenas. A publicação sugere não haver evidências que suportem a prática indiscriminada da prescrição de antidepressivos para insônia.⁵³

Antagonista da hipocretina/orexina

A hipocretina/orexina são peptídeos liberados por neurônios localizados do hipotálamo lateral, cujo papel é mediar e manter a vigília e o despertar. O bloqueio dos receptores desse neurotransmissor aumenta o sono e tem efeito hipnótico. Existem disponíveis no mercado internacional dois tipos de antagonistas dos receptores hipocretinérgicos/orexinérgicos, o suvorexanto e o lemborexant, ambos antagonistas duais reversíveis e indisponíveis no Brasil até o momento.¹⁴

Uma revisão sistemática publicada em 2020 mostrou que o suvorexanto e o lemborexant são eficazes e superiores ao placebo em relação ao aumento do tempo total de sono, à diminuição da vigília após o início do sono e ao aumento da eficiência do sono. Ambos têm risco de sonolência diurna, no entanto o lemborexant na dose de 10mg/d parece ter um risco maior quando comparado ao suvorexanto nas doses de 15 e 2mg/d.⁵⁴

Os efeitos colaterais dessa classe de medicação são pouco frequentes, e os mais prevalentes são sonolência ou fadiga, cefaleia e pesadelos ou sonhos anormais.¹⁴

Antipsicóticos

Alguns antipsicóticos podem ter efeitos hipnóticos e, às vezes, são usados na prática clínica para o tratamento de insônia. Geralmente, são usados em doses baixas e menores do que as utilizadas para o tratamento de doenças psiquiátricas. Os mais comumente usados são olanzapina* (de 2,5 a 20mg) e a quetiapina* (de 25 a 150mg), ambas têm um efeito anti-histamínico mais evidente em baixas doses quando comparados a doses mais altas. Esses medicamentos podem ser considerados para o manejo da insônia de manutenção com indicação off label por falta de forte evidência científica.^14,15,42,52

Anti-histamínicos

A histamina é um dos principais neurotransmissores da vigília. Os anti-histamínicos atuam bloqueando os receptores histaminérgicos H1, reduzindo a latência para o sono e os despertares decorrentes de sedação. O pico de ação dessas medicações ocorre após 2 horas da ingestão, e a sedação pode persistir até a manhã seguinte e se associar com tontura. Outros sintomas secundários podem ocorrer pelo efeito anticolinérgico dessas medicações, como boca seca, visão turva, constipação, dificuldade para urinar e taquicardia.⁵⁵

Estudos com difenidramina* em dose entre 25 e 50mg mostram fraca evidência de eficácia para o tratamento da insônia.⁵⁵ O seu uso não é recomendado pela AASM.^14,43

Anticonvulsivantes

Baixas doses de gabapentinoides alfa-delta ligantes, como a gabapentina* e a pregabalina*, podem funcionar como hipnóticos, no entanto os estudos são limitados, e essas medicações devem ser consideradas para o tratamento da insônia em pacientes com dor crônica ou com diagnóstico de síndrome das pernas inquietas associada à insônia.^42,43

Especificidades do tratamento

Tratamento na criança

O tratamento não farmacológico baseado em técnicas comportamentais já citadas é o mais aceito e indicado para crianças e adolescentes, visto sua efetividade e ausência de efeitos secundários em longo prazo. É necessário fazer o reforço sobre a necessidade de^53,56,57

• incluir rotinas, horários regulares para dormir e para acordar;
• limitar os cochilos durante o dia (deve-se respeitar um intervalo de 4 horas antes do horário de dormir, para crianças que fazem dois cochilos durante o dia, e de 6 horas, para crianças que fazem um cochilo à tarde);
• praticar atividades físicas regulares distantes do horário de dormir;
• ir para a cama no horário mais predisponente para dormir;
• fazer atividades repetitivas (ritual) e tranquilas antes de dormir.

Atividades físicas ou que causem emoções, uso de substâncias estimulantes e ambiente que não traga calma e conforto para o sono devem ser evitados, assim como usar a cama para atividade que não seja dormir, como assistir TV, jogar videogames, ou utilizar monitores. Isso porque a luz branco-azulada emitida pela tela inibe a secreção da melatonina.^53,56,57

O ritual de dormir consiste de três atividades repetidas a cada noite e escolhidas pelos pais, por exemplo, ver um livro e contar histórias, cantar ou fazer uma oração. Esses rituais devem ter duração de 20 a 30 minutos e, após esse período, o cuidador deve sair do quarto e deixar a criança sozinha até determinado horário da manhã seguinte, com intervenções rápidas se a criança se desesperar, apresentar vômitos ou perda de fôlego associados ao choro ou se machucar na tentativa de deixar o berço ou a cama.

Em casos em que o tratamento não farmacológico não seja suficiente ou eficaz, particularmente quando houver comorbidades clínicas, psiquiátricas ou outros transtornos do sono associados, o tratamento farmacológico poderá ser iniciado. As medicações mais utilizadas na infância são

• melatonina: a medicação mais utilizada nos transtornos do espectro autista e em algumas doenças associadas a atrasos globais do desenvolvimento é a melatonina. A dose eficaz é de 0,05mg/kg ou 0,5mg/dose, e a medicação deve ser ingerida de 1 a 2 horas antes do horário de dormir;^58–60
• anti-histamínicos: a difenidramina*, a prometazina, a hidroxizina* são medicações usadas no contexto da insônia. A dose recomendada é de 0,5 a 20mg/kg para difenidramina* e 1mg/kg para hidroxizina*;^58,60
• agonistas do receptor alfa-adrenérgico (clonidina): o mecanismo de ação associado à ação hipnótica desses fármacos é desconhecido. Sabe-se que atuam como agonistas alfa-2 central, com início de ação 1 hora após a ingestão e pico sanguíneo de 2 a 4 horas após. A dose recomendada é de 0,05 a 0,1mg/dia. São indicados para crianças com transtorno do défice de atenção com hiperatividade (TDAH) e problemas de sono, para o estresse pós-traumático e pesadelos. Os seus principais efeitos adversos são hipotensão, bradicardia e efeitos anticolinérgicos. Deve-se fazer a descontinuação da medicação lentamente para não se associar com taquicardia, hipertensão e dificuldades respiratórias;^60,61
• hipnóticos BZD: o clonazepam é a medicação mais utilizada, principalmente quando existem transtornos motores do sono. O efeito de relaxamento muscular associado à medicação deve ser considerado, principalmente diante da suspeita de transtornos respiratórios comórbidos;^60,61
• hipnóticos fármacos Z: as medicações dessa categoria devem ser evitadas para menores de 16 anos. Em adolescentes, podem ser úteis na insônia inicial ou na insônia de manutenção (zolpidem* ou zaleplona). A dose recomendada do zolpidem* para adolescentes é de 5mg ao se deitar;^57,59,61
• antidepressivos: a trazodona pode ser útil na insônia associada a transtornos do humor e de ansiedade. A dose é de até 50mg/dia. Tricíclicos podem ser utilizados na insônia de manutenção, a imipramina nas doses de 0,5mg/kg, entretanto os efeitos secundários de sedação prolongada e anticolinérgicos limitam o seu uso.^58–60

Tratamento no adulto

Da mesma forma que nas crianças, terapias psicológicas e comportamentais são eficazes e recomendadas no tratamento de insônia crônica primária e de insônia comórbida (secundária) para adultos de todas as idades, incluindo idosos e usuários crônicos de hipnóticos.^1,4,50–52 Esses tratamentos devem ser utilizados como intervenção inicial sempre que o contexto clínico e de vida do paciente permitir.

Além disso, a escolha do fármaco deve levar em conta o seguinte:

• o tipo de apresentação da insônia (inicial, de manutenção, ambas) (ver Quadro 5 mais adiante);
• os objetivos do tratamento;
• as respostas a tratamentos anteriores;
• a preferência do paciente;
• o custo e a disponibilidade;
• as condições comórbidas e as contraindicações;
• as interações medicamentosas simultâneas e efeitos colaterais (ver Quadro 5).

Segundo o mais recente consenso da AASM de 2017¹⁴ sobre o tratamento para pacientes adultos com insônia, quando o fármaco é utilizado isoladamente ou em terapia combinada com outro, a sequência geral recomendada de medicamentos é

• agonistas do receptor de benzodiazepina de ação intermediária curta (fármacos Z ou BZD ou ramelteon: exemplos de esses medicamentos incluem zolpidem, eszopiclona, zaleplona e temazepam;
• se o primeiro não alcançou bom resultado, usam-se outros fármacos Z como alternativas de ação intermediária curta ou ramelteon;
• antidepressivos sedativos, especialmente quando usados em conjunto com o tratamento de depressão/ansiedade comórbida: exemplos incluem trazodona, amitriptilina, doxepina e mirtazapina. Fármacos Z ou ramelteon combinado com antidepressivo sedativo (ver Quadro 6 mais adiante);
• outros agentes sedativos: antiepilépticos, como gabapentina e tiagabina, e antipsicóticos atípicos (quetiapina e olanzapina) podem ser adequados apenas para pacientes com insônia comórbida que podem se beneficiar da ação primária desses medicamentos, bem como do efeito sedativo;
• anti-histamínicos, bem como medicamentos fitoterápicos (por exemplo, valeriana) e melatonina não são recomendados no tratamento da insônia crônica por causa de relativa falta de dados de eficácia e segurança.^14,15,61 Isoflavonas e reposição hormonal criteriosa podem ser medidas úteis para alívio dos sintomas vasomotores associados à insônia na menopausa.^14,15,62 Medicamentos mais antigos utilizados para insônia, incluindo barbitúricos e hidrato de cloral, atualmente não são recomendados para o tratamento dessa condição.

Tratamento no idoso

Sabe-se que o envelhecimento impacta diretamente o sono. Com o passar dos anos, tende-se a ter menor eficiência do sono, bem como maior fragmentação e tempo desperto após o início do sono.⁶³ Adicionalmente, há menor proporção de sono REM e não REM de fase 3,⁶⁴ este último também chamado de ondas lentas e essencial para a boa consolidação da memória procedural, por meio da sincronização de ondas muito lentas mesiais frontais com ondas rápidas talâmicas e hipocampais.⁶⁵

Assim, garantir um sono de maior quantidade e melhor qualidade nos idosos é essencial para a boa manutenção neural e, dentro do possível, a desaceleração da morte neuronal, sobretudo em pacientes com patologias demenciais. Quanto maior o tempo acordado (o que se chama de waking burden), maior o acúmulo de toxinas no interstício encefálico, como, por exemplo, a proteína beta-amiloide, como já demonstrado em estudos animais e em humanos.^66,67

Dentre as opções do arsenal terapêutico, deve-se evitar a utilização de medicações que promovam redução da qualidade do sono delta, como por exemplo fármacos Z e BZD.⁶⁵ Ainda, deve-se observar atentamente à ocorrência de possíveis reações adversas de fármacos indutores de sono, que costumam ser mais exacerbadas no adulto idoso em comparação aos mais jovens.⁶⁸

Uma análise da Cochrane de 2020 concluiu que antagonistas orexinérgicos e trazodona promoveram melhora de parâmetros do sono, porém sem evidências de benefício cognitivo,⁷⁰ e mais estudos visando à segurança e à eficácia de promotores do sono são necessários. Embora a melatonina endógena sofra queda considerável em sua produção com o passar dos anos e possa explicar alguns fenômenos, como a piora cognitiva ao fim da tarde (sundowning),⁷¹ a eficácia de sua suplementação permanece incerta.^14,70,71

O Quadro 5 apresenta recomendações da AASM para a escolha dos fármacos de acordo com a classificação da insônia.

Quadro 5

RECOMENDAÇÕES DA AASM NA ESCOLHA DOS FÁRMACOS DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA
Insônia inicial	Insônia de manutenção	Insônia inicial e de manutenção
Eszopiclone 2–3mg/dia 1mg/dia em idosos	Doxepina 3–6mg/dia	Temazepam
Ramelteona 8mg/dia	Eszopiclone 2–3mg/dia 1 mg/dia em idosos	Zolpidem regular e CR
Temazepam 15–30mg/dia 7,5mg/dia em idosos	Temazepam 15–30mg/dia 7,5mg/dia em idosos	Eszopiclone
Triazolam 0,25–0,5mg/dia 0,125mg/dia em idosos	Suvorexanto 10–20mg/dia
Zolpidem 5–10mg/dia 5mg/dia em idosos e em mulheres	Zolpidem CR 12,5mg/dia 6,25mg/dia em idosos
Zaleplona 5–10mg/dia 5mg/dia em idosos

CR: liberação prolongada. // Fonte: Adaptado de Sateia e colaboradores (2017).¹⁴

O Quadro 6 apresenta os antidepressivos comumente utilizados no tratamento da insônia.

Quadro 6

ANTIDEPRESSIVOS COMUMENTE UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA INSÔNIA
Fármaco	Antagonismo H1	Dose antidepressiva	Dose hipnótica
Doxepina	+++	100–300mg	3–6mg
Amitriptilina	++	100–300mg	10–150mg
Trazodona	+	200–600mg	25–150mg
Mirtazapina	+++	15–45mg	7,5–30mg

// Fonte: Adaptado de Schifano e colaboradores (2019).⁵²

Tratamento na gravidez e na lactação

O tratamento não farmacológico deve ser a primeira escolha a ser considerada e, em caso de falha, o uso de medicamentos que induzem ao sono deve ser criteriosamente considerado, levando-se em consideração a relação entre risco e benefício (Quadro 7). BZD e fármacos Z cruzam a barreira placentária, e há estudos que indicam risco de teratogenicidade com doses altas utilizadas no primeiro trimestre de gestação, com ocorrência de lábio leporino, fenda palatal e defeitos do tubo neural.^72,73

Antidepressivos usados no período perinatal não parecem aumentar o risco de malformações congênitas, no entanto tendem a aumentar de maneira discreta o risco de parto pré-termo, baixo peso ao nascer e o risco de sintomas respiratórios no RN.^72,74 Uma revisão sistemática do uso de mirtazapina na gravidez mostrou possível risco de abortamento espontâneo, e não se observou associação dessa medicação com malformações fetais.⁷⁵

Antipsicóticos sedativos, como quetiapina*, olanzapina*, clozapina* e risperidona*, podem ser úteis no tratamento da insônia, e a olanzapina* e a clozapina* cruzam a barreira placentária de maneira mais intensa do que a quetiapina* e a risperidona* por causa do grau de ligação proteica. Antipsicóticos de segunda geração são considerados seguros durante o período neonatal e não são associados a malformações congênitas ou a risco de abortamento espontâneo.^72–74

Melatonina e agonistas do receptor da melatonina, durante a gestação, na forma endógena, passam a ser produzidos pela glândula pineal e pela placenta. Os seus níveis aumentam significativamente após a 24ª semana e ainda mais a partir da 32ª semana de gestação, e seu uso exógeno, de acordo com estudos em animais, não se mostra indicado na gravidez.^72,73

A ramelteona (agonista melatoninérgico) é teratogênica em ratos em doses muito altas (de 37 até 197 vezes mais alta do que a dose terapêutica), e não há estudos adequados e bem controlados em humanos. O seu uso durante a gestação envolve criteriosa avaliação de riscos e de benefícios.⁷⁶

Os anti-histamínicos difenidramina* e hidroxizina* têm o uso bem aceito durante a gestação. Embora haja poucos estudos em humanos que confirmem a sua segurança, não há evidência atual de risco de malformações congênitas relacionados a essa classe de medicamentos.^72–74

A seguir, há informações que ajudam a interpretar o Quadro 7, que aborda a segurança dos fármacos na gravidez e na lactação:

• categorias de risco na gravidez:
  • A: Estudos controlados em mulheres grávidas não demostraram risco para o feto no primeiro trimestre da gravidez;
  • B: Estudos de reprodução animal não demonstraram risco para o feto, e não há estudos adequados e controlados em mulheres grávidas; ou estudos de reprodução animal apresentaram efeitos adversos, mas estudos controlados em mulheres grávidas não apresentaram efeitos adversos ao feto;
  • C: Estudos de reprodução animal mostraram um efeito adverso no feto; ou não há estudos de reprodução animal e nem estudos controlados em humanos;
  • D: Evidência positiva de risco fetal, mas os benefícios podem superar os riscos;
  • X: Evidência positiva de risco fetal, e os riscos superam claramente qualquer benefício.
• categorias de risco para lactação:
  • L1 Seguro/mais seguro: medicamento que tem sido utilizado por grande número de mães que amamentam, sem qualquer aumento observado em efeitos adversos na criança. Estudos controlados em mulheres que amamentam não demonstram risco para a criança e a possibilidade de danos para a criança; ou o produto não é biodisponível para uma criança;
  • L2 Provavelmente seguro: medicamento que tem sido estudado em um número limitado de mulheres que amamentam sem um aumento dos efeitos adversos na criança, e/ou a evidência de um risco demonstrado com o uso desse medicamento em mulher que amamenta é remoto;
  • L3 Moderadamente seguro: não há estudos controlados em mulheres que amamentam; no entanto, o risco de efeitos adversos para a criança amamentada é possível, ou estudos controlados mostram que efeitos adversos não são graves, apenas mínimos. Os medicamentos devem ser dados somente se o benefício potencial justificar o risco potencial para a criança (novos medicamentos que não têm absolutamente nenhum dado publicado são automaticamente classificados nessa categoria, independentemente de quão seguro eles podem ser);
  • L4 Possivelmente perigoso: não há evidência de risco para o bebê ou para a produção de leite materno, mas os benefícios provenientes do uso em mães que amamentam podem ser aceitáveis apesar do risco para a criança (por exemplo, se o medicamento é necessário em uma situação de risco de vida ou de uma doença grave para os quais as medicações mais seguras não podem ser utilizadas ou são ineficazes;
  • L5 Perigoso/contraindicado: o risco de usar o medicamento em mulheres amamentando claramente supera qualquer possível benefício da amamentação. O medicamento é contraindicado em mulheres que estão amamentando um bebê.

Quadro 7

SEGURANÇA DOS FÁRMACOS NA GRAVIDEZ E NA LACTAÇÃO
Fármaco	Segurança na gravidez	Risco para lactação
Clonazepam	D	L3
Zopiclone e eszopiclone	C	–
Zaleplona	C	L2
Zolpidem	B	L3
Amitriptilina	C	L2
Doxepina	C	L5
Mitazapina	C	L3
Trazodona	C	L2
Olanzapina	C	L2
Quetiapina	C	L4
Rispiridona	C	L3
Clozapina	B	L3
Suvorexant	C	Excretado no leite animal, excreção no leito humano desconhecida.
Melatonina	C	Endógena é excretada no leite, sem evidências quanto à melatonina exógena.
Ramelteona	C	Não disponível por falta de evidências em humanas.
Difenidramina	B	L2

// Fonte: Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists (2008).⁷⁴

Conclusão

A insônia é uma situação clínica de alta prevalência e relevância, com impacto negativo na qualidade de vida em todas as idades, incrementando a morbidade e a mortalidade. Essa condição demanda atenção individualizada, a partir de cuidadosa história clínica, do contexto de vida e da semiologia do sono.

A abordagem terapêutica deve incluir terapias baseadas em evidências, e o tratamento não medicamentoso, com higiene do sono e uma terapia comportamental, é a base no controle da insônia, existindo várias opções potenciais para pacientes que necessitam de terapia multimodal para melhorar os seus sintomas e maximizar a sua qualidade de vida.

Quando necessária, farmacoterapia adequadamente selecionada será muito útil. Os medicamentos devem ser utilizados sempre com criteriosa avaliação da relação entre risco e benefício, idealmente de forma intermitente e no menor prazo, até que os tratamentos não medicamentosos melhorem ou restabeleçam a qualidade do sono.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A insônia determinada pelo confinamento ou pelo isolamento social decorrente de medidas sanitárias contra a COVID-19 representa ameaça à homeostase e tem como consequência um estado de hipervigília, conforme descrito no modelo comportamental de insônia de Cano e no de Spielman.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Transtornos psiquiátricos, em especial transtornos ansiosos, aumentam o risco e, com frequência, são comórbidos à insônia.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: A polissonografia é o padrão-ouro para avaliar transtornos do sono para excluir transtornos do sono comuns comórbidos, como o transtorno respiratório do sono e a síndrome das pernas inquietas, além de outras possíveis causas de fragmentação do sono, como crises epilépticas e parassonias.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Em adultos e em idosos, a insônia apresenta-se com latência para o início do sono e períodos de vigília após o início do sono maiores do que 30 minutos. Em crianças e em adultos jovens, esse tempo costuma ser maior do que 20 minutos.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Quando baseada no momento em que ocorrem os sintomas, a insônia pode ser classificada em inicial, na qual a dificuldade está em iniciar o sono logo após se deitar; manutenção ou intermediária, que se caracteriza por despertares frequentes ou prolongados durante a noite e, terminal, em que ocorre despertar precoce e antes do horário desejado, com incapacidade para retomar o sono a partir de então.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Em todos os casos de insônia, inicia-se a prescrição terapêutica com recomendações gerais, incluindo sempre a higiene do sono. Na abordagem terapêutica da insônia, independentemente da idade, os objetivos principais do tratamento são melhorar a qualidade e a quantidade do sono e melhorar a sintomatologia diurna relacionada à insônia. Não há evidências suficientes para indicar que somente a higiene do sono seja eficaz no tratamento de insônia crônica.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois a técnica de extinção total pode ser aplicada somente a partir de 6 meses de idade.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: O conceito de medicina integrativa vem sendo utilizado no planejamento terapêutico de muitas enfermidades para representar a combinação da medicina alopática convencional e da medicina alternativa. Do ponto de vista prático, a intervenção mais efetiva deve ser sobre os fatores perpetuantes, reais agenciadores das queixas de insônia.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A TCC-I tem se demonstrado superior aos hipnóticos no tratamento da insônia crônica, com seus efeitos sustentados após 6 meses de seguimento, e sem os efeitos colaterais comuns aos hipnóticos em geral.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Os dados do diário do sono e questionários devem ser coletados antes e durante o curso do tratamento ativo e em caso de recidiva ou reavaliação em longo prazo (a cada 6 meses).

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: A primeira e a segunda afirmativas são verdadeiras. A terceira afirmativa é falsa, pois o uso crônico, em longo prazo, de medicamentos facilitadores do sono pode ser indicado em pessoas com insônia grave ou refratária ou doença comórbida crônica, como depressão e/ou ansiedade. A quarta afirmativa é falsa, pois o uso de antagonistas hipocretinérgicos deve ser feito à noite, cerca de 30 minutos antes de se deitar ou ao ir para a cama.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A melatonina pode ser útil em casos de síndromes como espectro autista, mas não é recomendada para casos de insônia comportamental. O zolpidem não deve ser utilizado na infância. Medicações como a melatonina e BZD podem ser consideradas quando a criança apresenta comorbidades neurológicas, psiquiátricas ou outros transtornos do sono associados. A mirtazapina não deve ser utilizada na infância. Os antipsicóticos atípicos não são recomendados para o tratamento de insônia na infância.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Indica-se a ramelteona para insônia inicial, na dose de 8mg, e o fármaco deve ser tomado cerca de 30 minutos antes da hora de se deitar.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Acredita-se que o principal efeito sedativo-hipnótico de medicações como trazodona, mirtazapina e amitriptilina se deva primariamente ao antagonismo histaminérgico central.

Atividade 15 // Resposta: B

Comentário: Os efeitos adversos comuns dos BZD são sedação matinal e amnésia. Esses fármacos podem causar depressão respiratória, o que demanda precaução na indicação para pneumopatas e para pacientes com doenças neuromusculares e apneia obstrutiva do sono.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: As técnicas de extinção total ou gradual dos hábitos e/ou associações inadequadas são úteis e podem ser empregadas desde os 6 meses de idade. Na sua aplicação, os pais devem colocar a criança na cama em horário adequado para a sua idade, após a realização do ritual de dormir.

Atividade 17 // Resposta: D

Comentário: A melatonina é mais utilizada nos transtornos do espectro autista e em algumas doenças associadas a atrasos globais do desenvolvimento. A dose eficaz é de 0,05mg/kg ou 0,5mg/dose, e a substância deve ser ingerida de 1 a 2 horas antes do horário de dormir.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: Antiepilépticos, como gabapentina e tiagabina, e antipsicóticos atípicos (quetiapina e olanzapina) podem ser adequados apenas para pacientes com insônia comórbida que podem se beneficiar da ação primária desses medicamentos, bem como do seu efeito sedativo.

Atividade 19 // Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa é verdadeira. A segunda afirmativa é falsa, pois os pacientes idosos possuem menor proporção de sono REM e N3 em comparação a indivíduos mais jovens. A terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras.

Atividade 20 // Resposta: A

Comentário: Os antipsicóticos de segunda geração são considerados seguros durante o período neonatal, e esses fármacos não são associados com malformações congênitas ou risco de abortamento espontâneo.

Referências

1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Darien: AASM; 2014.

2. Buysse DJ. Definition, diagnosis, classification, and etiology of chronic insomnia. J Clin Sleep Med. 2005;1(4):e452–3. https://doi.org/10.5664/jcsm.26386

3. Chaudhury S, Singh RK, Kumari D, Diwan C, Mujawar S, Saldanha D. Chronic insomnia: a review. Med J Dr Patil Vidyapeeth. 2019;12(3):193–201. https://doi.org/10.4103/mjdrdypu.mjdrdypu_76_19

4. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 2000 Mar;23(2):243–308.

5. Olfson M, Wall M, Liu SM, Morin CM, Blanco C. Insomnia and impaired quality of life in the United States. J Clin Psychiatry. 2018 Sep;79(5):17m12020. https://doi.org/10.4088/JCP.17m12020

6. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 Oct;4(5):487–504. https://doi.org/10.5664/jcsm.27286

7. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am. 1987 Dec;10(4):541–53. https://doi.org/10.1016/S0193-953X(18)30532-X

8. Cano G, Mochizuki T, Saper CB. Neural circuitry of stress-induced insomnia in rats. J Neurosci. 2008 Oct;28(40):10167–84. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.1809-08.2008

9. World Health Organization. ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision [internet]. 5th ed. Geneva: WHO; 2016 [acesso em 2022 fev 17]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208.

10. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.

11. Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Krystal AD, Lichstein KL, et al. The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep. 2012 Feb;35(2):287–302. https://doi.org/10.5665/sleep.1642

12. Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. The insomnia severity index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep. 2011 May;34(5):601–8. https://doi.org/10.1093/sleep/34.5.601

13. Ivanenko A, Johnson K. Sleep disturbances in children with psychiatric disorders. Semin Pediatr Neurol. 2008 Jun;15(2):70–8. https://doi.org/10.1016/j.spen.2008.03.008

14. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Feb;13(2):307–49. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470

15. Bragg S, Benich JJ, Christian N, Visserman J, Freedy J. Updates in insomnia diagnosis and treatment. Int J Psychiatry Med. 2019 Sep;54(4–5):275–89. https://doi.org/10.1177/0091217419860716

16. Perez MN, Salas RME. Insomnia. Continuum (Minneap Minn). 2020 Aug;26(4):1003–15. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000879

17. Sarris J, Byrne GJ. A systematic review of insomnia and complementary medicine. Sleep Med Rev. 2011 Apr;15(2):99–106. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2010.04.001

18. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Aug;163(3):191–204. https://doi.org/10.7326/M14-2841

19. Asarnow LD, Manber R. Cognitive behavioral therapy for insomnia in depression. Sleep Med Clin. 2019 Jun;14(2):177–84. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2019.01.009

20. Thoma N, Pilecki B, McKay D. Contemporary cognitive behavior therapy: a review of theory, history, and evidence. Psychodyn Psychiatry. 2015 Sep;43(3):423–61. https://doi.org/10.1521/pdps.2015.43.3.423

21. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: L. Stuart; 1962.

22. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jun;295(24):2851–8. https://doi.org/10.1001/jama.295.24.2851

23. Edinger JD, Leggett MK, Carney CE, Manber R. Psychological and behavioral treatments for insomnia II: implementation and specific populations. In: Kryger M, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.

24. Uyumaz BE, Feijs L, Hu J. A review of digital cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I Apps): are they designed for engagement? Int J Environ Res Public Health. 2021 Mar;18(6):2929. https://doi.org/10.3390/ijerph18062929

25. Seyffert M, Lagisetty P, Landgraf J, Chopra V, Pfeiffer PN, Conte ML, et al. Internet-delivered cognitive behavioral therapy to treat insomnia: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016 Feb;11(2):e0149139. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149139

26. Morin CM, Davidson JR, Beaulieu-Bonneau S. Cognitive behavior therapies for insomnia I: approaches and efficacy. In: Kryger M, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.

27. Gong H, Ni CX, Liu YZ, Zhang Y, Su WJ, Lian YJ, et al. Mindfulness meditation for insomnia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Psychosom Res. 2016 Oct;89:1–6. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2016.07.016

28. Rusch HL, Rosario M, Levison LM, Olivera A, Livingston WS, Wu T, et al. The effect of mindfulness meditation on sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann N Y Acad Sci. 2019 Jun;1445(1):5–16. https://doi.org/10.1111/nyas.13996

29. Cheuk DK, Yeung WF, Chung KF, Wong V. Acupuncture for insomnia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep;(9):CD005472. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005472.pub3

30. Montakab H. Akupunktur und schlaflosigkeit. Forsch Komplementarmed. 1999 Feb;6(Suppl 1):29–31. https://doi.org/10.1159/000057127

31. Chen HY, Shi Y, Ng CS, Chan SM, Yung KK, Zhang QL. Auricular acupuncture treatment for insomnia: a systematic review. J Altern Complement Med. 2007 Jul–Aug;13(6):669–76. https://doi.org/10.1089/acm.2006.6400

32. Jespersen KV, Koenig J, Jennum P, Vuust P. Music for insomnia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug;(8):CD010459. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010459.pub2

33. Feng F, Zhang Y, Hou J, Cai J, Jiang Q, Li X, et al. Can music improve sleep quality in adults with primary insomnia? A systematic review and network meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2018 Jan;77:189–96. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.10.011

34. Lam TH, Chung KF, Yeung WF, Yu BY, Yung KP, Ng TH. Hypnotherapy for insomnia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2015 Oct;23(5):719–32. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2015.07.011

35. Chamine I, Atchley R, Oken BS. Hypnosis intervention effects on sleep outcomes: a systematic review. J Clin Sleep Med. 2018 Feb;14(2):271–83. https://doi.org/10.5664/jcsm.6952

36. Mangione L, Swengros D, Anderson JG. Mental health wellness and biofield therapies: an integrative review. Issues Ment Health Nurs. 2017 Nov;38(11):930–44. https://doi.org/10.1080/01612840.2017.1364808

37. Dogan MD. The effect of reiki on pain: a meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2018 May;31:384–7. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2018.02.020

38. Gooneratne NS. Complementary and alternative medicine for sleep disturbances in older adults. Clin Geriatr Med. 2008 Feb;24(1):121–38. https://doi.org/10.1016/j.cger.2007.08.002

39. Bacelar A, Pinto Jr LR. Insônia: do diagnóstico ao tratamento. São Caetano do Sul: Difusão; 2019.

40. Zick SM, Wright BD, Sen A, Arnedt JT. Preliminary examination of the efficacy and safety of a standardized chamomile extract for chronic primary insomnia: a randomized placebo-controlled pilot study. BMC Complement Altern Med. 2011 Sep;11:78. https://doi.org/10.1186/1472-6882-11-78

41. Hieu TH, Dibas M, Dila KAS, Sherif NA, Hashmi MU, Mahmoud M, et al. Therapeutic efficacy and safety of chamomile for state anxiety, generalized anxiety disorder, insomnia, and sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized trials and quasi-randomized trials. Phytother Res. 2019 Jun;33(6):1604–15. https://doi.org/10.1002/ptr.6349

42. Lieberman JA, Neubauer DN. Understanding insomnia: diagnosis and management of a common sleep disorder. J Fam Pract. 2007 Oct;56(10 Suppl A):35A–50A.

43. Morin CM, Koetter U, Bastien C, Ware JC, Wooten V. Valerian-hops combination and diphenhydramine for treating insomnia: a randomized placebo-controlled clinical trial. Sleep. 2005 Nov;28(11):1465–71. https://doi.org/10.1093/sleep/28.11.1465

44. Ernst E. Homeopathy for insomnia and sleep-related disorders: a systematic review of randomised controlled trials. Focus Altern Compl Ther. 2011;16(3):195–9. https://doi.org/10.1111/j.2042-7166.2011.01083.x

45. Cooper KL, Relton C. Homeopathy for insomnia: a systematic review of research evidence. Sleep Med Rev. 2010 Oct;14(5):329–37. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11.005

46. Zhdanova IV. Melatonin as a hypnotic: pro. Sleep Med Rev. 2005 Feb;9(1):51–65. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2004.04.003

47. Quera-Salva MA, Claustrat B. Mélatonine: aspects physiologiques et pharmacologiques en relation avec le sommeil, intérêt d’une forme galénique à libération prolongée (Circadin(r)) dans l’insomnie. L’Encéphale. 2018;44(6):548–57. https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.005

48. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One. 2013 May;8(5):e63773. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0063773

49. Choi S, Huang BC, Gamaldo CE. Therapeutic uses of cannabis on sleep disorders and related conditions. J Clin Neurophysiol. 2020 Jan;37(1):39–49. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000617

50. Babson KA, Sottile J, Morabito D. Cannabis, cannabinoids, and sleep: a review of the literature. Curr Psychiatry Rep. 2017 Apr;19(4):23. https://doi.org/10.1007/s11920-017-0775-9

51. Brucki SMD, Adoni T, Almeida CMO, Andrade DC, Anghinah R, Barbosa LM, et al. Cannabinoids in neurology - position paper from scientific departments from Brazilian Academy of Neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2021 Apr;79(4):354–69. https://doi.org/10.1590/0004-282X-ANP-2020-0432

52. Schifano F, Chiappini S, Corkery JM, Guirguis A. An insight into Z-drug abuse and dependence: an examination of reports to the European Medicines Agency database of suspected adverse drug reactions. Int J Neuropsychopharmacol. 2019 Apr;22(4):270–7. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyz007

53. Everitt H, Baldwin DS, Stuart B, Lipinska G, Mayers A, Malizia AL, et al. Antidepressants for insomnia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May;5(5):CD010753. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010753.pub2

54. Kishi T, Nomura I, Matsuda Y, Sakuma K, Okuya M, Ikuta T, et al. Lemborexant vs suvorexant for insomnia: a systematic review and network meta-analysis. J Psychiatr Res. 2020 Sep;128:68–74. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2020.05.025

55. Chen YL, Gau SS. Sleep problems and internet addiction among children and adolescents: a longitudinal study. J Sleep Res. 2016 Aug;25(4):458–65. https://doi.org/10.1111/jsr.12388

56. Lange K, Cohrs S, Skarupke C, Görke M, Szagun B, Schlack R. Electronic media use and insomnia complaints in German adolescents: gender differences in use patterns and sleep problems. J Neural Transm. 2017 Feb;124(Suppl 1):79–87. https://doi.org/10.1007/s00702-015-1482-5

57. Halal CS, Nunes ML. Education in children's sleep hygiene: which approaches are effective? A systematic review. J Pediatr (Rio J). 2014 Sep–Oct;90(5):449–56. https://doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.001

58. Licis A. Sleep disorders: assessment and treatment in preschool-aged children. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2017 Jul;26(3):587–95. https://doi.org/10.1016/j.chc.2017.02.009

59. Ophoff D, Slaats MA, Boudewyns A, Glazemakers I, Van Hoorenbeeck K, Verhulst SL. Sleep disorders during childhood: a practical review. Eur J Pediatr. 2018 May;177(5):641–8. https://doi.org/10.1007/s00431-018-3116-z

60. Economou NT, Ferini-Strambi L, Steiropoulos P. Sleep-related drug therapy in special conditions: children. Sleep Med Clin. 2018 Jun;13(2):251–62. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2018.02.007

61. Weilburg J. Approach to the patient with insomnia. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014.

62. Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT, Gold EB, Hall MH, Matthews KA, et al. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep. 2008 Jul;31(7):979–90. https://doi.org/10.5665/sleep/31.7.979

63. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep. 2004 Nov;27(7):1255–73. https://doi.org/10.1093/sleep/27.7.1255

64. Vitiello MV. Recent advances in understanding sleep and sleep disturbances in older adults: growing older does not mean sleeping poorly. Curr Dir Psychol Sci. 2009;18:316–20. https://doi.org/10.1111/j.1467-8721.2009.01659.x

65. Mander BA, Winer JR, Jagust WJ, Walker MP. Sleep: a novel mechanistic pathway, biomarker, and treatment target in the pathology of Alzheimer's disease? Trends Neurosci. 2016 Aug;39(8):552–66. https://doi.org/10.1016/j.tins.2016.05.002

66. Kang JE, Lim MM, Bateman RJ, Lee JJ, Smyth LP, Cirrito JR, et al. Amyloid-beta dynamics are regulated by orexin and the sleep-wake cycle. Science. 2009 Nov;326(5955):1005–7. https://doi.org/10.1126/science.1180962

67. Roh JH, Huang Y, Bero AW, Kasten T, Stewart FR, Bateman RJ, et al. Disruption of the sleep-wake cycle and diurnal fluctuation of beta-amyloid in mice with Alzheimer's disease pathology. Sci Transl Med. 2012 Sep;4(150):150ra122. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.3004291

68. Lavan AH, Gallagher P. Predicting risk of adverse drug reactions in older adults. Ther Adv Drug Saf. 2016 Feb;7(1):11–22. https://doi.org/10.1177/2042098615615472

69. Nguyen K, Watanabe J. Association between sleep medications and falls and fall-related worries in community-dwelling older adults in the United States. J Contemp Pharm Pract 2019;66:23–32. https://doi.org/10.37901/jcphp18-00022

70. McCleery J, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov;(11):CD009178. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009178.pub4

71. Leng Y, Musiek ES, Hu K, Cappuccio FP, Yaffe K. Association between circadian rhythms and neurodegenerative diseases. Lancet Neurol. 2019 Mar;18(3):307–18. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30461-7

72. Hashmi AM, Bhatia SK, Bhatia SK, Khawaja IS. Insomnia during pregnancy: diagnosis and rational interventions. Pak J Med Sci. 2016 Jul–Aug;32(4):1030–7. https://doi.org/10.12669/pjms.324.10421

73. McLafferty LP, Spada M, Gopalan P. Pharmacologic treatment of sleep disorders in pregnancy. Sleep Med Clin. 2018 Jun;13(2):243–50. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2018.02.004

74. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 Apr;111(4):1001–20. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31816fd910

75. Smit M, Dolman KM, Honig A. Mirtazapine in pregnancy and lactation – a systematic review. Eur Neuropsychopharmacol. 2016 Jan;26(1):126–35. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2015.06.014

76. Pandi-Perumal SR, Spence DW, Verster JC, Srinivasan V, Brown GM, Cardinali DP, et al. Pharmacotherapy of insomnia with ramelteon: safety, efficacy and clinical applications. J Cent Nerv Syst Dis. 2011 Apr;3:51–65. https://doi.org/10.4137/JCNSD.S1611

Como citar a versão impressa deste documento

Franco CMR, Mei PA, Rodrigues RND, Alves RC, Martinez SCG. Insônia. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 31–70. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-537-7.C0004