Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer a fisiopatologia da insuficiência cardíaca (IC) e da fibrilação atrial (FA);
- descrever as técnicas para o manejo da IC e da FA;
- identificar as estratégias para o controle da FC;
- reconhecer a importância da anticoagulação em pacientes com IC e FA.
Esquema conceitual
Introdução
A IC é a maior causa de internação hospitalar entre as doenças cardiovasculares (DCV), em todo o mundo, notadamente após os 60 anos de idade.1 Estima-se que no Brasil existam cerca de 3 milhões de pessoas com o diagnóstico de IC.2 Nos Estados Unidos, esse número é estimado em 5 milhões e, a cada ano, diagnostica-se mais de meio milhão de novos casos de IC. A IC ocasiona mais de 1 milhão de internações por ano, como diagnóstico primário, e, se for levada em conta a IC como diagnóstico secundário, esse número sobe a mais de 3 milhões.3
A crescente prevalência da IC deve-se, em parte, ao melhor tratamento das DCV, notadamente a doença arterial coronariana (DAC) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o que propicia a esses pacientes maior sobrevida.
Considera-se a FA uma nova epidemia cardiovascular, e essa condição é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica. Independentemente da presença de IC, a FA é uma arritmia com maior prevalência após os 65 anos de idade.3
Assim como a IC, a FA está associada com piora da qualidade de vida (QV), piora do estado funcional, piora da disfunção ventricular e da sobrevida. Frequentemente essas duas condições coexistem, e o aparecimento de uma piora consideravelmente o prognóstico da outra. Tanto de modo isolado como quando coexistem, as duas condições têm alta incidência de eventos tromboembólicos.
A prevalência da FA no paciente com IC oscila entre 13 e 27%, e um aspecto importante é que essa prevalência aumenta em paralelo com a severidade da IC, variando desde cerca de 5% no paciente com IC leve até 50% nos casos de IC grave.3
Provavelmente, a presença de fatores de risco (FR) comuns, como idade, diabetes melito (DM), HAS, obesidade, valvopatia, doença isquêmica, poderia explicar essa coexistência frequente da IC e da FA, pois são esses FR que criam as condições para o dano miocárdico e pelas alterações eletrofisiológicas e neuro-hormonais que vão culminar em IC e/ou em FA.
Há implicações para o manejo dessas duas condições, quando associadas, já que a própria resposta terapêutica pode diferir, quando ao quadro de IC sobrepõe-se uma FA ou vice-versa.4 A IC é um FR independente para a FA.
O surgimento dos novos anticoagulantes orais (NOAC) ou anticoagulantes orais diretos (DOAC) foi, indubitavelmente, uma das maiores conquistas no manejo da FA. Já para a IC isolada (sem FA concomitante), os anticoagulantes não têm um papel definido, pelo menos para os pacientes em ritmo sinusal (RS), mas já existem dados suficientes para concluir que a sua eficácia e segurança não diferem para o paciente com IC e FA.5
O impacto nos serviços de saúde, imposto pela IC e pela FA, quando associadas, é enorme. Estima-se que o custo anual, apenas com a IC (dados de 2007) passa da cifra dos 33 bilhões/ano nos Estados Unidos. A FA, de forma isolada, acrescenta um custo similar.3
O manejo do paciente com IC e FA é desafiador em vários aspectos, a começar pela definição da frequência cardíaca (FC) ótima, quando se decide pela estratégia de controle da FC. Embora seja ainda controverso, existem informações de que a manutenção de FC menor do que 100 batimentos por minuto (bpm) seria o recomendável no manejo da FA, quando ela ocorre junto com a IC.6
Outro fato a ser levado em conta e que tem implicações no manejo é se a FA ocorre no contexto da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) ou da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).
A estratégia de controle do ritmo para a FA é, especialmente, considerada na ICFEP e, sobretudo, para pacientes com mais de 65 anos de idade.
Existe uma condição clínica denominada taquicardiomiopatia, que ocorre em pacientes em que se conclui que a disfunção ventricular atual esteja relacionada ao desenvolvimento de uma FA com resposta ventricular (RV) elevada. Nesses pacientes, o retorno ao RS melhora ou normaliza a função ventricular. Por isso, muitas vezes, a confirmação do diagnóstico de taquicardiomiopatia é retrospectiva.
Existem considerações importantes a serem observadas, quando é preciso escolher os fármacos para a estratégia de controle da FC ou do ritmo cardíaco no paciente com FA e IC. Os betabloqueadores (β-bloq), principalmente, e o digital constituem a melhor escolha para a ICFER, ao passo que se pode incluir os bloqueadores de canal de cálcio (BCC) (diltiazem e verapamil) para os pacientes com ICFEP.4–6
Em princípio, deve-se utilizar a amiodarona enquanto fármaco antiarrítmico, o qual deve ser visto como segunda ou terceira opção para o controle farmacológico da FC, quando não alcançado com β-bloq e/ou digital (tanto para ICFER quanto para ICFEP) ou como medicação adjuvante no contexto agudo. Quando falham os fármacos para o controle da FC, a ablação da junção atrioventricular (JAV) pode ser uma alternativa.4–6