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MANEJO DA COLELITÍASE E DA COLECISTITE AGUDA

Carlos Roberto Naufel Junior

Kelre Wannlen Campos Silva Araújo

Igor Luna Peixoto

Guilherme Andrade Coelho

Manejo da colelitíase e da colecistite aguda - Secad

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

  • diagnosticar a colelitíase e a sua principal complicação;
  • analisar os principais meios diagnósticos de colelitíase;
  • identificar a colecistite aguda calculosa (CAC) como a principal complicação da colelitíase;
  • propor a terapêutica para pacientes com colelitíase e sua principal complicação;
  • indicar o tratamento mais adequado para cada caso.

Esquema conceitual

Introdução

A colelitíase é uma das afecções abdominais mais frequentes, podendo acarretar diversas condições clínicas, como a cólica biliar, colecistite aguda, coledocolitíase secundária e pancreatite aguda. O atendimento de pacientes com essa patologia é uma ocorrência frequente na prática diária, tanto nas consultas ambulatoriais como nos atendimentos emergenciais.

No Brasil, a prevalência de casos de colelitíase na população geral é de 9,3%, demandando cerca de 60 mil internações por ano no Sistema Único de Saúde (SUS).1 A incidência de cálculos biliares vem aumentando progressivamente nas últimas décadas. Devido às características da dieta ocidental, com ingesta frequente de carboidratos e lipídios — associada ao sedentarismo, à obesidade e ao aumento da expectativa de vida —, a tendência é que essa condição clínica continue crescendo nos próximos anos.

Vários fatores estão associados com a formação de cálculos biliares, sendo impulsionada por uma interação entre risco genético e ambiental. A hereditariedade pode ser considerada um fator significativo. A variação genética contribui para 25% do risco total de cálculos biliares.2

Certos grupos populacionais apresentam uma prevalência de colelitíase mais elevada, sugerindo que, em muitos casos, é uma doença poligênica, porém ainda não está determinado se a diferença entre populações é causada por fatores ambientais, dietéticos ou genéticos. Existe uma relação maior de hábitos alimentares inadequados, como dieta rica em lipídios, entre familiares próximos expostos aos mesmos costumes.3

A prevalência de colelitíase aumenta com a idade, apesar de poder ocorrer em qualquer faixa etária. Possui igual incidência entre os sexos até a puberdade. Após esse período, em decorrência de alterações hormonais, é mais frequente no sexo feminino.2

O uso de anticoncepcionais na mulher em idade fértil e o uso de estrogênios em ambos os sexos elevam consideravelmente a incidência de colelitíase. Na gestação, o aumento da incidência deve-se à secreção de bile hipersaturada em colesterol pelo fígado e à diminuição da motilidade da vesícula, em decorrência do aumento dos níveis de estrogênio e progesterona.4

A incidência de colelitíase é maior em pacientes obesos, devido à secreção de bile litogênica, secundária à maior produção e secreção de colesterol na bile. De maneira geral, quanto maior o índice de massa corpórea, maior a incidência de colelitíase.5

A rápida perda de peso de um paciente obeso, em decorrência de tratamento cirúrgico ou de mudanças do hábito de vida, aumenta a taxa de formação de litíase biliar. Esse mecanismo ocorre por presença de bile litogênica em dietas restritivas, aumento da produção de muco pela vesícula biliar ou alteração da sua motilidade.6 Outras situações podem desencadear a colelitíase, como:

  • doença de Crohn;
  • ressecção ou derivação ileal;7
  • uso de nutrição parenteral total (NPT) prolongada;
  • cirrose hepática em estágios mais avançados da doença;8
  • diabetes melito;
  • doença hemolítica prolongada;
  • porfiria;
  • síndrome de Gilbert;
  • doença celíaca;
  • mucoviscidose;
  • lesão medular.4

Alguns medicamentos estão associados ao aumento da incidência de colelitíase, como clofibrato, estrogênio, octreotide e diuréticos tiazídicos. Por outro lado, são citados na literatura alguns fatores que reduziriam a incidência de cálculos da vesícula biliar, como a ingesta de quantidades leves de álcool e a aspirina.3

A maior parte dos pacientes portadores de litíase biliar é assintomática ou pode apresentar sintomas frustos de dor em epigástrio ou flanco direito. Em algumas ocasiões, essa patologia pode acarretar complicações significativas, com variável morbimortalidade, como colecistite aguda calculosa (CAC), empiema, gangrena ou perfuração da vesícula biliar, carcinoma da vesícula biliar, íleo biliar, pancreatite aguda, colangite aguda, coledocolitíase, entre outras.9

A CAC é uma doença inflamatória da parede da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do fluxo de saída biliar devido à presença de cálculos, e configura-se como a principal complicação da colelitíase.10

Cerca de 20 a 30% dos pacientes com cálculos da vesícula biliar sintomáticos desenvolverão CAC ou alguma complicação relacionada em algum momento de suas vidas.11 No entanto, a incidência de colecistite aguda parece estar diminuindo devido à maior aceitação pelos pacientes da colecistectomia laparoscópica como tratamento para cálculos biliares sintomáticos ou mesmo naqueles assintomáticos em situações específicas.12

No Brasil, cerca de 95% dos casos de colecistite aguda ocorrem como consequência de litíase biliar, e 5% obedecem a outras causas menos frequentes, as chamadas colecistites agudas acalculosas.13

Condição bem menos frequente, a vesícula biliar inflamando na ausência de cálculos biliares pode ser causada por isquemia, distúrbios da motilidade da vesícula biliar, lesão química direta, infecção por microrganismos, protozoários e parasitas, doença do colágeno ou reações alérgicas.11 O manejo desses pacientes apresenta algumas particularidades e pode não ser igualado às condutas na CAC.

NOTA DA EDITORA: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados no SUPLEMENTO constante no final deste volume.

Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, apresenta como queixa principal cólica na barriga (sic). Veio à consulta ambulatorial com queixa de episódios de dor em epigástrio e flanco direito com cerca de 6 meses de evolução, relatando uma piora progressiva dos sintomas. Associou essa queixa a determinados tipos de alimentos, apresentando geralmente náuseas e vômitos, atribuindo todo o quadro a uma gastrite crônica.

A paciente refere portar hipertensão arterial sistêmica (HAS) em uso de enalapril e hipotireoidismo em uso de levotiroxina sódica. Nega tabagismo ou etilismo, tendo realizado como procedimentos cirúrgicos um parto normal e duas cesáreas, sem intercorrências. Nega realizar exercícios físicos regulares. O pai faleceu por infarto agudo do miocárdio (IAM), e a mãe é coronariopata e com HAS.

O exame físico demonstrou uma paciente em bom estado geral, corada, hidratada e anictérica. O peso era de 98kg, e a altura era de 162cm. Os sinais vitais eram os seguintes:

  • frequência cardíaca (FC): 78bpm;
  • pressão arterial (PA): 130x90mmHg;
  • frequência respiratória (FR): 19mpm;
  • afebril.

O abdome estava globoso, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreos positivos. Os demais aparelhos estavam sem alterações.

Caracterização do quadro clínico

A colelitíase sintomática é definida como dor na vesícula biliar em decorrência de cálculos biliares.14

Estima-se que 20% dos indivíduos com cálculos biliares tenham cólica biliar em algum momento da sua doença.14

Em algumas situações, o quadro álgico pode ser epigástrico, sem lateralização e associado ao fato de iniciar-se após a ingesta de determinados alimentos, levando a uma falsa hipótese diagnóstica de algum distúrbio gástrico pelo paciente ou mesmo pelo médico assistente, que acaba então solicitando uma endoscopia digestiva alta como primeiro exame complementar. E não é raro este exame apresentar algum achado péptico nestes pacientes, como uma gastrite enantematosa antral com ou sem a presença de Helicobacter pylori, confundindo ainda mais o diagnóstico.

Devido à elevada prevalência de colelitíase na população geral, em pacientes com sintomas crônicos ou agudos de dor em epigástrio ou flanco direito, a litíase biliar deve ser aventada como uma das principais hipóteses diagnósticas.

A cólica biliar é um sintoma que acontece quando a vesícula biliar contrai contra uma obstrução da saída, geralmente de um cálculo biliar alojado no colo da vesícula biliar. Descrita como uma dor aguda, mais como uma cãibra do que uma cólica propriamente dita, localizada no quadrante superior direito (QSD) do abdome, pode irradiar para a escápula direita, a área interescapular ou ainda o ombro direito.15

Os sintomas de cólica biliar geralmente ocorrem após refeições copiosas ou ricas em gordura, o que gera um estímulo maior à contração da vesícula biliar, ocorrendo mais à noite, podendo ter associação com náusea, vômitos, calafrios, mal-estar, pirose, regurgitação, distensão abdominal, eructação e diarreia.14,15

Durante a anamnese inicial de paciente com cólica biliar, deve-se questioná-lo sobre sintomas colestáticos, atuais ou imediatamente pregressos, como alteração da cor da urina (presença de colúria) ou das fezes (presença de acolia), o que poderia indicar alguma complicação a mais da colelitíase inicial.

A cólica biliar, em geral, resolve-se de forma espontânea dentro de 30 minutos a 6 horas do início dos sintomas ou após a administração de um analgésico simples ou antiespasmódico. Isso acontece geralmente com a diminuição do peristaltismo, quando o cálculo tende a se deslocar, resolvendo o quadro obstrutivo.8

O exame físico abdominal do paciente eletivo com colelitíase assintomática tende a ser normal. Em muitas situações, observam-se indivíduos em sobrepeso ou obesos. Nesses casos, a bile fica supersaturada com colesterol, resultando em aumento de seu índice de lipogenicidade, que é um fator de risco para a formação de cálculos biliares.5

Sobre o caso clínico 1, pode-se comentar o seguinte:

  • a paciente apresenta um quadro típico de colelitíase crônica sintomática, com episódios repetidos de cólica biliar;
  • a localização e o tipo da dor, a sua associação com alimentação, a faixa etária, o sobrepeso e o sexo feminino são fatores que levam a pensar no diagnóstico de cálculos biliares;
  • o exame físico pouco contribui para o diagnóstico nos casos assintomáticos;
  • a confusão diagnóstica do paciente ou do médico assistente com sintomas gastresofágicos é muito frequente.

Diagnóstico

A formulação da hipótese diagnóstica de cólica biliar ou colelitíase sintomática surge após a realização da anamnese e do exame físico. Devido à elevada frequência dessa patologia, os sintomas bem caracterizados, mesmo quando em um episódio inicial sem diagnóstico prévio, obrigam o médico assistente a considerar esse diagnóstico como o mais provável inicialmente.

Na sequência dessa avaliação do paciente com cólica biliar, os exames laboratoriais, em geral, são normais. Somente cerca de 20% dos cálculos biliares são radiopacos,16 portanto, a não ser que a hipótese inicial seja de outra causa sindrômica, como abdome agudo perfurativo ou oclusivo, as radiografias de abdome e tórax possuem baixa sensibilidade.

Na Figura 1, visualiza-se uma radiografia simples de abdome que demonstra uma vesícula biliar repleta de cálculos radiopacos.

Radiografia simples de abdome com vesícula biliar repleta de cálculos radiopacos.

FIGURA 1: Radiografia simples de abdome com vesícula biliar repleta de cálculos radiopacos. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A ultrassonografia (USG) de abdome superior tem uma elevada especificidade e sensibilidade para colelitíase.17 A densidade dos cálculos da vesícula possibilita a reverberação vibrante da onda de som, mostrando um foco ecogênico com uma característica sombreada por trás do cálculo. A Figura 2 mostra uma USG de abdome superior com a visualização de múltiplos cálculos biliares com evidente sombra acústica posterior.

A USG pode ser limitada por alguns fatores, como obesidade, aerocolia e experiência do radiologista. Os cálculos da vesícula biliar são móveis com as alterações da posição do paciente, com exceção daqueles impactados no infundíbulo. Essa característica permite a diferenciação com os pólipos de vesícula biliar, que são fixos.17

USG de abdome superior com visualização de cálculos biliares e evidente sombra acústica posterior.

FIGURA 2: USG de abdome superior com visualização de cálculos biliares e evidente sombra acústica posterior. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome não aumenta a sensibilidade ou a especificidade para o diagnóstico de cálculos biliares. Pode ser útil para determinar a dilatação das vias biliares ou as complicações pancreáticas em decorrência da doença, como os pseudocistos.17

Durante a investigação inicial da colelitíase sintomática, devem ser considerados alguns diagnósticos diferenciais, como angina coronariana ou mesmo mesentérica, hepatopatias, nefrolitíase, pancreatite aguda ou crônica, dispepsia, úlcera péptica, espasmo esofagiano, câncer de vesícula biliar ou de pâncreas, síndrome do intestino irritável, doença do refluxo gastresofágico e broncopneumonia basal à direita.14,17

Os comentários sobre o diagnóstico do caso clínico 1 são os seguintes:

  • a paciente apresenta uma colelitíase sintomática, porém sem sintomas no momento e, nesses casos, os exames laboratoriais geralmente são normais e não contribuem para o diagnóstico;
  • o exame de imagem inicial para investigação inicial da paciente é a USG de abdome, porém esse método apresenta algumas limitações, principalmente obesidade, aerocolia e experiência do radiologista;
  • a TC de abdome não aumenta a sensibilidade ou especificidade para o diagnóstico de cálculos biliares, sendo utilizada para avaliação das vias biliares ou complicações pancreáticas.

Prognóstico e complicações

Os estudos analisados sugerem que apenas 50% dos pacientes com cálculos biliares desenvolvem sintomas.12,17 Porém, diversas outras complicações relacionadas à colelitíase podem ocorrer.18

A CAC ocorre em 10 a 20% dos pacientes com colelitíase não tratados cirurgicamente.15 É a complicação mais frequente da colelitíase crônica.19

Em pacientes que foram internados por CAC e receberam alta hospitalar sem ter realizado o tratamento cirúrgico, a probabilidade de recidiva ou de outras complicações relacionadas ao cálculo são de 14% em 6 semanas, 19% em 12 semanas e 29% em 1 ano. Dessas recidivas, 70% foram em decorrência de novos episódios de cólica biliar, 24% por obstrução da via biliar e 6% por pancreatite aguda.19

A CAC pode evoluir com gangrena, perfuração e empiema da vesícula biliar. Essas complicações ocorrem mais frequentemente em pacientes idosos, diabéticos e imunodeprimidos e podem levar a uma sintomatologia mais agressiva e a alterações laboratoriais mais significativas.14

A síndrome de Mirizzi consiste na compressão extrínseca do ducto biliar por pressão aplicada diretamente a ele por um cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar.20

A compressão prolongada do cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar, associada à inflamação crônica das estruturas envolvidas, pode resultar em erosão e formação de uma fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático comum, podendo, nesses casos, haver migração do cálculo para a via biliar principal.20

A apresentação clínica na síndrome de Mirizzi é de um paciente com CAC com icterícia mais proeminente, podendo, em alguns casos, estar associada à colangite aguda. Deve ser considerada em todos os pacientes com síndrome colestática que apresentam cálculo grande na vesícula biliar.

O carcinoma de vesícula biliar possui associação com colelitíase, entre outros fatores.21 Constitui uma ocorrência clínica rara, porém apresenta um prognóstico extremamente reservado, com uma sobrevida de 50% em 5 anos em pacientes diagnosticados no estágio I e de 3% no estágio IV.22 A maior parte é de achados de exame anatomopatológico após procedimentos cirúrgicos por colelitíase ou colecistite aguda. Cerca de 0,7% das colecistectomias laparoscópicas realizadas apresenta carcinoma de vesícula.23

A Figura 3 mostra uma hepatectomia parcial em decorrência de um carcinoma de vesícula biliar em associação com colelitíase.

Hepatectomia parcial em decorrência de um carcinoma de vesícula biliar em associação com colelitíase.

FIGURA 3: Hepatectomia parcial em decorrência de um carcinoma de vesícula biliar em associação com colelitíase. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Além das complicações associadas à vesícula biliar, podem surgir situações relacionadas à migração do cálculo biliar. A coledocolitíase secundária consiste na presença de cálculos na via biliar principal oriundos da vesícula biliar, podendo ser assintomáticos ou resultar em cólica ou obstrução biliar, colangite ou pancreatite aguda. Ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes com colelitíase, e a sua incidência aumenta com a idade, sendo mais comum nos pacientes com mais de 50 anos.16

A Figura 4 mostra uma colangiografia intraoperatória realizada durante colecistectomia convencional por CAC com achado de coledocolitíase secundária. A coledocolitíase também pode ser primária do colédoco, quando sua formação é natural desse órgão. Representa cerca de 5% de todos os casos.16

Coledocolitíase secundária em achado durante colecistectomia convencional por CAC.

FIGURA 4: Coledocolitíase secundária em achado durante colecistectomia convencional por CAC. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O íleo biliar consiste na migração de um cálculo biliar para o lúmen intestinal por meio de uma fístula interna, geralmente com o duodeno, determinando obstrução mecânica no íleo terminal em 60% dos casos, junto à válvula ileocecal, mas que pode ocorrer em qualquer segmento do intestino. Ocorre em 0,4 a 1,5% dos pacientes com colelitíase, predominando em pacientes do sexo feminino e acima dos 65 anos de vida.24

O quadro clínico de íleo biliar que geralmente leva ao internamento é de uma oclusão intestinal, com dor e distensão abdominal, vômitos fecaloides e parada de eliminação de gases e fezes. De forma característica, é precedido por episódios de cólica biliar e crises de colecistite aguda.

A Figura 5 mostra um achado de cálculo biliar em alça jejunal.

Achado de cálculo biliar adicional em alça jejunal após resolução da obstrução intestinal por íleo biliar em íleo distal.

FIGURA 5: Achado de cálculo biliar adicional em alça jejunal após resolução da obstrução intestinal por íleo biliar em íleo distal. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A pancreatite aguda de etiologia biliar é uma inflamação do pâncreas causada por impactação do cálculo biliar junto à papila de Vater, o que ocasiona o transbordamento de secreção enzimática e a ativação intra-acinar das enzimas pancreáticas, levando a glândula a se autodigerir. As enzimas podem danificar tecidos e ativar o sistema complementar e a cascata inflamatória, produzindo citocinas e causando inflamação, edema ou necrose em poucos casos.

Tratamento

Os pacientes com colelitíase sintomática apresentam clara indicação para colecistectomia, com exceção daqueles com elevado risco cirúrgico, quando a indicação do tratamento deve ser pensada caso a caso.

O tratamento cirúrgico indicado da colelitíase sintomática é uma colecistectomia laparoscópica, programada de forma eletiva.

A taxa de mortalidade após a colecistectomia laparoscópica eletiva é inferior a 1%.12 No entanto, a colecistectomia de emergência está associada a altas taxas de mortalidade. Outros problemas detectados após o procedimento incluem coledocolitíase após a cirurgia, hérnia incisional, lesão do ducto biliar e dor pós-colecistectomia.18

Os pacientes que apresentam colelitíase como achado de exame de imagem sem sintomas clínicos associados — como cólica biliar ou uma das complicações da litíase biliar — apresentam indicação para colecistectomia em casos selecionados. Com o advento da laparoscopia como via de acesso para o tratamento, a colecistectomia nesses casos assintomáticos tem sido indicada com mais frequência e segurança.

Os diabéticos apresentam a mesma probabilidade de desenvolver sintomas que os demais pacientes com litíase biliar, porém, quando desenvolvem CAC, apresentam morbimortalidade maior que os não diabéticos, causada por complicações cardiovasculares, infecciosas e renais.25

A incidência de colelitíase em pacientes usuários de NPT é elevada e, quando essa patologia complica, tende a ter uma morbidade maior que a população em geral. Os pacientes com colelitíase assintomática que necessitam receber NPT por tempo prolongado devem ser submetidos à colecistectomia prévia, se o risco cirúrgico permitir.26

Um achado de calcificação da vesícula biliar indica a colecistectomia profilática mesmo nos indivíduos assintomáticos, pela elevada incidência de carcinoma de vesícula biliar, podendo ocorrer em até 61% dos casos.23

Uma linha de raciocínio clínico cada vez mais aceita pelos cirurgiões atualmente indica a colecistectomia profilática para todos os pacientes com menos de 50 anos de idade, mesmo assintomáticos, pelo simples fato de que esses cálculos não desaparecerão espontaneamente e pelo número elevado de complicações possíveis.

Como a expectativa de vida aumenta progressivamente, a possibilidade de um indivíduo com menos de 50 anos apresentar sintomas e complicações ao longo da vida é elevada, e a cirurgia pode ser necessária quando houver complicações importantes ou quando for idoso com comorbidades significativas.16

Existe uma relação clara entre colelitíase e carcinoma de vesícula, com quase 80% dos pacientes com neoplasia apresentando litíase associada. O mecanismo fisiopatológico envolve a irritação mecânica crônica da mucosa da vesícula pelo cálculo e a carcinogênese por elementos específicos do cálculo ou da bile litogênica. Portanto, os pacientes jovens, mesmo com colelitíase assintomática, teriam indicação de colecistectomia para prevenção do carcinoma de vesícula.23

Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da obesidade, portadores de colelitíase assintomática, devem ser submetidos à colecistectomia profilática durante o procedimento, pois a rápida perda de peso aumenta consideravelmente a incidência de CAC.27

Algumas patologias elevam, de maneira considerável, a morbimortalidade do paciente submetido à colecistectomia eletiva realizada por colelitíase assintomática, como cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal e cardiopatias. Portanto, em indivíduos com essas patologias, o risco benefício deve ser atentamente analisado.

Os comentários sobre o tratamento do caso clínico 1 são os seguintes:

  • a paciente apresenta clara indicação para colecistectomia, a não ser que uma avaliação clínica pormenorizada pré-operatória indique elevado risco cirúrgico (nesse caso, a indicação do tratamento deve ser estudada caso a caso);
  • os pacientes com colelitíase assintomática apresentam indicação para colecistectomia em casos selecionados.

ATIVIDADES

1. Qual é o tratamento cirúrgico indicado da colelitíase sintomática?

Confira aqui a resposta

O tratamento cirúrgico indicado da colelitíase sintomática é uma colecistectomia laparoscópica, programada de forma eletiva. A CAC é uma doença inflamatória da parede da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do fluxo de saída biliar devido à presença de cálculos, e configura-se como a principal complicação da colelitíase.

Resposta correta.


O tratamento cirúrgico indicado da colelitíase sintomática é uma colecistectomia laparoscópica, programada de forma eletiva. A CAC é uma doença inflamatória da parede da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do fluxo de saída biliar devido à presença de cálculos, e configura-se como a principal complicação da colelitíase.

O tratamento cirúrgico indicado da colelitíase sintomática é uma colecistectomia laparoscópica, programada de forma eletiva. A CAC é uma doença inflamatória da parede da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do fluxo de saída biliar devido à presença de cálculos, e configura-se como a principal complicação da colelitíase.

2. Em relação à síndrome de Mirizzi, assinale a afirmativa correta.

A) É causada pela obstrução do fluxo de saída biliar devido à presença de cálculos.

B) Configura-se como a principal complicação da colelitíase.

C) Consiste na compressão extrínseca do ducto biliar por pressão aplicada diretamente a ele por um cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar.

D) É uma doença inflamatória da parede da vesícula biliar.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


A síndrome de Mirizzi consiste na compressão extrínseca do ducto biliar por pressão aplicada diretamente a ele por um cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar.

Resposta correta.


A síndrome de Mirizzi consiste na compressão extrínseca do ducto biliar por pressão aplicada diretamente a ele por um cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar.

A alternativa correta e a "C".


A síndrome de Mirizzi consiste na compressão extrínseca do ducto biliar por pressão aplicada diretamente a ele por um cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar.

2 — dor abdominal aguda: colecistite aguda calculosa

Paciente do sexo masculino, 52 anos de idade, apresenta como queixa principal dor abdominal. Dá entrada no pronto-socorro com quadro significativo de dor em flanco direito com cerca de 24 horas de evolução. Refere náuseas e vômitos associados com baixa aceitação da dieta.

O paciente relata estar apresentando episódios recorrentes desse quadro nos últimos 60 dias, mas nenhum com intensidade e tempo de duração semelhantes. Como comorbidades, apresenta HAS em uso de enalapril e diabetes melito em uso de hipoglicemiante. É tabagista crônico. Relata realizar atividade física frequente, caminhando 45 minutos, três vezes na semana.

O pai do paciente faleceu por câncer de próstata, e a mãe é diabética insulinodependente, submetida à colecistectomia há 20 anos por colelitíase. O exame físico mostrou um paciente em regular estado geral, hipocorado (+/IV), desidratado (+/IV) e com escleras levemente ictéricas (+/IV). O peso era de 105kg e a altura de 189cm. Os sinais vitais eram os seguintes:

  • FC: 102bpm;
  • PA: 130x90mmHg;
  • FR: 26mpm;
  • temperatura (T): 37,2°C.

A ausculta do tórax mostrou murmúrios vesiculares positivos, bilateralmente, levemente diminuídos em base à direita, sem ruídos adventícios. O abdome estava globoso, tenso e doloroso à palpação no hipocôndrio direito (HD), sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreos positivos, porém levemente diminuídos. A palpação profunda do HD durante a inspiração profunda levou à parada abrupta do movimento. Os demais aparelhos estavam sem alterações.

Foram realizados alguns exames complementares:

  • exames laboratoriais:
    • hemoglobina: 13,4g/dL;
    • leucócitos: 16.300/mm³ com 8% de bastões;
    • creatinina: 1,1mg/dL (valor de referência [VR]: 0,7–1,3mg/dL);
    • proteína C-reativa (PCR): 9mg/dL (VR: menor que 0,5mg/dL);
    • bilirrubina total: 1,1mg/dL (VR: 0,3–1,2mg/dL) — fração direta 0,5mg/dL;
    • fosfatase alcalina: 135U/L (VR: 36–150U/L);
    • gama-glutamiltransferase (GGT): 158U/L (VR: 8–78U/L);
    • transaminase glutâmica-oxaloacética (TGO) (aspartato aminotransferase [AST]): 122U/L (VR: 0–35U/L);
    • transaminase glutâmica pirúvica (TGP) (alanino-aminotransferase [ALT]): 143U/L (VR: 0–35U/L);
    • amilase: 196U/L (VR: 0–130U/L);
    • lipase: 56U/L (VR: 0–95U/L);
  • USG de abdome: mostrou vesícula biliar hiperdistendida e com paredes espessadas e delaminadas, com fina lâmina líquida pericolecística, com cálculo imóvel no seu infundíbulo. O sinal de Murphy ultrassonográfico estava presente.

Caracterização do quadro clínico

O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal. Ao contrário da dor da cólica biliar, consiste em uma dor de padrão continuado, caracteristicamente após um período de cólica biliar, durando por mais de 6 horas, podendo irradiar-se para o dorso ou para a região subescapular. Podem ocorrer anorexia, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos.

A idade média dos pacientes que se apresentam com CAC varia entre 40 e 80 anos de vida. A incidência de colelitíase é maior no sexo feminino, porém o potencial de agudização é maior no sexo masculino. A maioria dos homens com cólica biliar apresenta CAC, e o processo tende a ser mais severo do que nas mulheres.14,15

Nos pacientes diabéticos, a colecistite aguda parece se desenvolver com maior frequência do que naqueles não diabéticos. Esses pacientes possuem maior probabilidade de complicações quando a CAC ocorre.28

Um episódio de CAC, após um curto período de cólica biliar, pode ser a manifestação inicial da colelitíase ou, com mais frequência, a CAC pode ter sido precedida de múltiplos episódios de cólica biliar. Na vigência de uma CAC, em um momento inicial, ainda sem tratamento iniciado, a administração de analgésicos pode melhorar o quadro, porém tipicamente não o resolve de forma completa.

Ao iniciar o exame físico de um paciente com hipótese de cólica biliar, em geral, o médico assistente se depara com um paciente irrequieto e agitado, com fácies de dor. A palpação do abdome mostra dor no HD, eventualmente de epigástrio. Pode ocorrer também defesa e contratura muscular involuntária. Entre os episódios de cólica biliar, o exame abdominal pode ser inocente.14

Muito importante para o médico assistente é a diferenciação do grau do processo inflamatório da vesícula biliar. Essa interpretação acontece a partir de alguns fatores a serem avaliados.

O exame físico do paciente com CAC pode mostrar dor à palpação do HD ou ainda do epigástrio, com a presença de defesa muscular involuntária. Naqueles pacientes mais esbeltos, pode ser possível a palpação da vesícula distendida em 25% dos casos após 24 horas do início dos sintomas.15

O sinal de Murphy, que consiste na parada brusca da inspiração quando da palpação profunda subcostal direita, está frequentemente presente. Os ruídos hidroaéreos, em geral, mostram-se diminuídos ou mesmo ausentes, caracterizando um quadro de íleo adinâmico associado.

Em alguns casos, esses pacientes podem apresentar quadros leves ou moderados de febre (até 38ºC), taquicardia e desidratação. As temperaturas mais elevadas sugerem necrose ou perfuração da vesícula com uma peritonite associada, localizada ou difusa.

A icterícia pode ser observada em até 20% dos pacientes, ocorrendo devido à inflamação por contiguidade da via biliar principal, com consequente estase. A compressão do hepatocolédoco por uma vesícula biliar inflamada e distendida pode levar a quadros colestáticos.15

Naqueles pacientes com sintomas sépticos ou de falência de órgãos, deve-se pensar em gangrena e/ou perfuração ou ainda colecistite enfisematosa. Considerada uma condição fulminante, com mortalidade em torno de 15 a 25%, a colecistite enfisematosa predomina em pacientes homens idosos que também são portadores de diabetes melito, podendo ter associação com imunossupressão e doença vascular periférica. Em um terço dos casos, ocorre sem a presença de cálculos.29

A colecistite enfisematosa caracteriza-se pela presença de gás no lúmen da vesícula biliar ou ainda na sua parede. O quadro clínico é de uma CAC grave, com amplos sintomas sistêmicos, evoluindo rapidamente para sepse e falência orgânica quando não tratada de forma precoce, em especial, no paciente diabético.

O diagnóstico de colecistite enfisematosa é definido pelo achado de gás na vesícula biliar em radiografia de abdome, USG ou TC de abdome.30

A Figura 6 mostra uma radiografia simples de abdome com a presença de ar permeando a vesícula biliar, caracterizando uma colecistite enfisematosa.

Colecistite enfisematosa.

FIGURA 6: Colecistite enfisematosa. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A presença concomitante de gás na via biliar intra-hepática ou pneumoperitônio sugere processo mais grave, com maior morbimortalidade.31 No intraoperatório, são frequentes os achados de gangrena, perfuração da vesícula e peritonite difusa.29

Os comentários sobre o caso clínico 2 são os seguintes:

  • o paciente, ao se analisar a localização e o tempo de duração do quadro, apresenta dor característica para se pensar em CAC. Essa hipótese é fundamentada pelo exame físico mostrando dor à palpação no HD e sinal de Murphy positivo;
  • os dados vitais mostram um quadro avançado. A febre e taquicardia indicam possíveis complicações da doença, e o manejo nesses casos deve ser rápido;
  • uma atenção especial deve ser dada aos pacientes diabéticos com suspeita de CAC, pois o processo tende a ser mais severo com maior probabilidade de complicações.

Diagnóstico

A caracterização de uma vesícula com paredes inflamadas contendo cálculos é a pedra angular para o correto diagnóstico da CAC. Não há um achado clínico isolado ou um teste laboratorial com acurácia diagnóstica suficiente para se estabelecer ou excluir colecistite.32

O diagnóstico da colecistite está baseado na combinação da avaliação dos achados clínicos, dos resultados laboratoriais e dos exames de imagem.32

Na Figura 7, pode-se observar um produto de colecistectomia realizada por CAC com múltiplos cálculos e parede espessada.

Produto de colecistectomia realizada por CAC com múltiplos cálculos e parede espessada.

FIGURA 7: Produto de colecistectomia realizada por CAC com múltiplos cálculos e parede espessada. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A CAC deve ser aventada naqueles indivíduos com mais de 6 horas de evolução de dor no HD, associada à queda do estado geral e eventualmente febre, náuseas ou vômitos. Os exames laboratoriais podem demonstrar leucocitose leve a alta, com desvio à esquerda. Um leucograma acima de 15.000/mm³ pode sugerir a presença de gangrena ou perfuração da parede da vesícula biliar.32

A bilirrubina, a fosfatase alcalina, as transaminases e a amilase podem estar levemente elevadas, secundárias à inflamação localizada do parênquima hepático ou dos ductos biliares junto da vesícula biliar. O aumento da bilirrubina ocorre às custas da fração direta. Essas alterações podem ser consideradas achados inespecíficos, mas podem ser úteis para descartar diagnósticos diferenciais, como uma pancreatite aguda.

Os aumentos significativos da amilase podem sugerir gangrena associada ou ainda pancreatite aguda quando ocorre aumento da lipase de forma concomitante. Pode haver uma leve elevação da bilirrubina sérica, porém os níveis superiores a 4mg/dL devem levantar a hipótese de coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi.15 Os níveis de PCR frequentemente estão elevados.33

Nos pacientes idosos, o diagnóstico de CAC pode ser mais demorado, pois o sintoma inicial pode ser uma alteração do estado mental ou ainda diminuição na aceitação da dieta. Nessa faixa etária, o exame físico e os exames laboratoriais podem ser normais ou levemente alterados.34

A USG de abdome é o método de imagem de eleição para os pacientes com hipótese diagnóstica de CAC. É a técnica de imagem inicial preferida devido ao seu menor custo, à maior disponibilidade, à ausência de invasividade e à alta precisão para visualizar colelitíase.32

Apesar de possuir elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de cálculos na vesícula biliar, nos pacientes com colecistite, esses parâmetros não possuem a mesma característica.32 A USG de abdome também é útil na avaliação do ducto biliar comum, de pâncreas e dos rins, fornecendo informações importantes em alguns diagnósticos diferenciais. Na gestante, permite uma avaliação adequada sem fornecer risco ao feto.

A combinação de diversos achados durante a avaliação do paciente com suspeita de CAC pode aumentar a acurácia do diagnóstico. São achados que, em conjunto, corroboram com o diagnóstico:32,33,35

  • período de dor em HD maior que 6 horas;
  • sintomas inflamatórios sistêmicos (febre, anorexia, mal-estar);
  • leucocitose;
  • aumento sérico de PCR;
  • presença do sinal de Murphy ao exame físico ou durante a realização da USG (Murphy ultrassonográfico — presença de dor na região quando exame com o transdutor da USG);
  • edema e espessamento maior que 3mm da parede da vesícula;
  • presença de líquido pericolecístico;
  • vesícula dilatada ou hidrópica.

O achado ecográfico mais sensível para colecistite é o espessamento da parede da vesícula biliar, porém não é patognomônico, pois pode ocorrer em diversas situações, como na colecistite crônica, ascite, hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hipertensão portal e doença hepática alcoólica.36

A radiografia simples de abdome é um exame de imagem de baixo custo e amplamente disponível no meio. Pode ser, em algumas situações, considerado o exame inicial mais apropriado para a avaliação dos casos de abdome agudo. A presença de pneumoperitônio em um abdome agudo perfurativo ou a análise da distribuição do ar no trato gastrintestinal em um abdome agudo oclusivo fornecem informações importantes para o diagnóstico.

Para a avaliação específica da CAC, a radiografia de abdome fornece poucas contribuições. Um achado de gás na parede ou no lúmen da vesícula confirma o diagnóstico de colecistite enfisematosa. Cerca de 10 a 15% dos cálculos biliares são radiopacos, porém esse achado não confirma um diagnóstico de colecistite. Outros achados, como vesícula em porcelana e aerobilia (presença de ar nas vias biliares), são altamente sugestivos de complicações relacionadas.16

As evidências sobre a precisão da TC de abdome para o diagnóstico de CAC são escassas. Apresenta menor precisão no diagnóstico quando comparada com a USG de abdome e a RM.32 Os achados da TC de abdome que sugerem colecistite são os seguintes:28,37

  • espessamento da parede e distensão da vesícula biliar;
  • espessamento da gordura pericolecística;
  • coleção líquida pericolecística;
  • presença de ar dentro ou na parede;
  • alta atenuação da bile da vesícula biliar.

Nenhum desses achados da TC de abdome que sugerem colecistite é útil isoladamente no diagnóstico.

A Figura 8 mostra uma TC de abdome com cálculo biliar grande no infundíbulo, líquido pericolecístico e paredes espessadas.

TC de abdome mostrando cálculo biliar grande no infundíbulo, líquido pericolecístico e paredes espessadas.

FIGURA 8: TC de abdome mostrando cálculo biliar grande no infundíbulo, líquido pericolecístico e paredes espessadas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A TC de abdome, em geral, estaria indicada para aqueles pacientes com hipótese diagnóstica duvidosa de CAC, quando a USG de abdome e os demais métodos diagnósticos não foram conclusivos.32 A maior indicação para realização da TC nesses pacientes é no diagnóstico de complicações, como perfuração e peritonite, ou para excluir outras condições intra-abdominais. Os pacientes com preditores clínicos e laboratoriais de colecistite grave devem ser avaliados rapidamente com TC de abdome para descartar complicações importantes.28

A RM de abdome pode possuir a mesma sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de CAC que a USG de abdome. Porém não é considerada o exame de eleição pela menor disponibilidade, pelo custo mais elevado, pela invasividade maior e pela menor aceitação por parte do paciente.37

Os principais achados da RM que sugerem o diagnóstico de CAC são o espessamento da parede da vesícula biliar, a presença de líquido pericolecístico e as alterações na intensidade da gordura adjacente à vesícula.37 Possui maior indicação para o diagnóstico de determinadas complicações, principalmente coledocolitíase, permitindo também um adequado estudo da anatomia da via biliar.

A cintilografia das vias biliares possui elevada sensibilidade para o diagnóstico de colecistite, porém não determina sua etiologia, pois, no caso, não visualiza o cálculo biliar.37 Não é muito utilizada na prática clínica devido ao seu alto custo, à duração mais longa do exame e à baixa disponibilidade no meio.

Os comentários sobre o diagnóstico do caso clínico 2 são os seguintes:

  • o diagnóstico desse paciente deve ser realizado analisando o quadro clínico em conjunto com os exames laboratoriais e de imagem;
  • a leucocitose com desvio nuclear à esquerda e as provas de atividade inflamatória elevadas são muito frequentes, porém são pouco específicas, servindo, nesse caso, para estimar a gravidade do quadro;
  • o aumento de determinados exames laboratoriais deve ser interpretado com cautela e, muitas vezes, confunde o diagnóstico;
  • o aumento da amilase para esse paciente pode ser explicado pelo processo inflamatório da vesícula biliar. Uma pancreatite aguda deve ser aventada com o aumento concomitante da lipase;
  • os aumentos de TGO, TGP e GGT desse paciente podem ser explicados pela contiguidade do processo inflamatório da vesícula biliar e não devem ser confundidos com hepatites ou hepatopatias;
  • o paciente apresenta sinais típicos de CAC na USG de abdome, porém esses dados devem ser analisados em conjunto com o quadro clínico e laboratorial, não devendo ser utilizados individualmente para o diagnóstico;
  • o paciente deve ser avaliado com TC de abdome para descartar complicações mais graves e não postergar o tratamento.

Complicações

A colecistite aguda pode evoluir com gangrena, perfuração e empiema da vesícula biliar. O empiema da vesícula biliar caracteriza-se pela presença de pus no lúmen da vesícula, ocorrendo em 2 a 5% das colecistites agudas.16 Ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino, idosos e/ou diabéticos, que se apresentam com dor abdominal significativa, febre intermitente, massa dolorosa palpável no QSD e leucocitose importante.

A perfuração da vesícula biliar pode se manifestar de três formas:

  • como bloqueio e provável formação de abscesso ou coleção localizada;
  • como perfuração livre em cavidade;
  • como peritonite biliar difusa e perfuração para uma víscera vizinha ou para pele, formando uma fístula colecistoentérica ou colecistocutânea.

A forma mais frequente de fístula biliar é a colecistoduodenal, ocorrendo em 80% dos casos. Podem ocorrer também fístula colecistocólica (10%), colecistogástrica (5%) ou ainda colecistocoledociana (3%).19

Tratamento

O tratamento definitivo da CAC é a colecistectomia. Se as condições clínicas do paciente são favoráveis, com risco cirúrgico aceitável, a colecistectomia deve ser precoce, realizada durante o mesmo internamento e dentro de 1 a 3 dias depois do início do quadro agudo.9,15,32

O procedimento de colecistectomia deve ser realizado de emergência se houver suspeita de complicações graves, como empiema, gangrena e perfuração. Alguns pacientes apresentam risco maior, como diabéticos e imunossuprimidos, os quais, por vezes, devem ser operados precocemente para evitar intercorrências.15

Antes de se proceder o tratamento cirúrgico de colecistectomia, uma atenção especial deve ser dada à estabilização do paciente, procedendo-se à correção dos distúrbios hidreletrolíticos e a monitoração adequada. O estado clínico do paciente e principalmente os dados vitais servirão como guia nessa abordagem imediata e determinarão o momento adequado para a realização da cirurgia.

A via de escolha para o tratamento da CAC é a laparoscópica, pois configura-se como uma alternativa segura e viável, associada a menor tempo de internação, a retorno mais rápido às atividades habituais e à menor taxa de complicações respiratórias e da ferida operatória.38

No tratamento cirúrgico da CAC, a taxa de conversão da laparoscopia para cirurgia convencional é maior que a do tratamento da colelitíase ou da colecistite crônica. Alguns achados identificados antes do procedimento constituem fatores que elevam o risco de conversão do tratamento laparoscópico da CAC. São fatores identificados como de risco para conversão:39,40

  • edema da parede da vesícula biliar em uma USG de abdome pré-operatória (acima de 4–5mm);
  • contração da vesícula;
  • idade acima dos 65 anos;
  • sexo masculino;
  • colecistite aguda;
  • diabetes melito;
  • cirurgia prévia do abdome superior.

Nos pacientes idosos, a colecistectomia laparoscópica precoce é um tratamento adequado para aqueles com colecistite aguda leve e moderada.34

Embora a CAC seja caracterizada como um processo inflamatório da parede da vesícula, uma infecção secundária tardia pode ocorrer, o que pode levar a quadro infeccioso grave com sepse. O uso de antibiótico terapêutico estaria indicado naqueles pacientes com sintomas de sepse associada ou naqueles sem condições cirúrgicas para a realização do tratamento operatório, quando o tratamento clínico é a única opção.32,40

Em pacientes com CAC clinicamente mais grave em decorrência de quadro séptico, é importante o tratamento inicial com reposição volêmica, analgesia e jejum, com o objetivo de estabilização clínica para a realização do procedimento cirúrgico de maneira mais equilibrada clinicamente.

Os organismos isolados com mais frequência em infecções biliares são os aeróbios Gram-negativos, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia e anaeróbios, em especial, Bacteroides fragilis.32 O esquema terapêutico atualmente mais preconizado deve cobrir esse espectro e envolve o uso de uma cefalosporina de terceira geração, como ceftriaxona* ou cefepima*, associadas ao metronidazol*. Pode ser usado também um regime baseado em combinações de β-lactamase, como amoxicilina + clavulanato*, ticarcilina + clavulanato* ou ainda piperacilina + tazobactam*.32

O uso do antibiótico terapêutico está limitado ao período de resposta clínica satisfatória, em geral, por 48 horas. A ausência de febre, a melhora significativa da dor e o trânsito intestinal normal são fatores que mostram resposta clínica adequada.

O uso de antibiótico profilático estaria indicado naqueles pacientes com infecções biliares com probabilidade de desenvolver sepse em decorrência de comorbidades ou ainda com base em achados clínicos, laboratoriais ou de imagem.14

A colecistostomia percutânea é um procedimento de exceção que pode ser realizado quando o paciente se encontra em sepse, com falha do tratamento clínico e quando não reúne condições para suportar o tratamento cirúrgico adequado.32

A colecistostomia percutânea é feita sob anestesia local com orientação radiológica por USG ou TC, podendo ser feita à beira do leito quando realizada com o auxílio da USG. Esse procedimento pode ser seguido de colecistectomia tardia ou extração percutânea de cálculos em pacientes que possuem risco cirúrgico elevado.32

Os comentários sobre o tratamento do caso clínico 2 são os seguintes:

  • o paciente apresenta sinais clínicos evidentes de gravidade, devendo ser monitorado e estabilizado hemodinamicamente, de forma mais precoce possível, com reposição de solução cristaloide, além do início de antibioticoterapia;
  • o tratamento cirúrgico está indicado para esse paciente após a estabilização clínica, porém uma avaliação pré-operatória adequada deve ser realizada antes, com especial atenção à parte cardíaca em virtude do diabetes;
  • a via de eleição para a realização, quando indicada, é a laparoscópica;
  • o uso de antibiótico terapêutico está indicado para esse paciente e deve cobrir um espectro de aeróbios Gram-negativos e anaeróbios. Em geral, o esquema mais utilizado atualmente é o uso de ceftriaxona* e metronidazol*.

ATIVIDADES

Considere a seguinte situação para responder as questões 3 a 7: Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade, dá entrada na emergência com quadro de dor no hipocôndrio direito (HD) e epigástrio com cerca de 24 horas de evolução, associada a náuseas e vômitos. Nega episódios anteriores. Nega comorbidades prévias. Relata três cesáreas prévias e apendicectomia convencional há 26 anos. Ao exame, apresenta-se desidratada, taquicárdica, febril e levemente ictérica.

3. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e o exame complementar para a investigação.

A) IAM — teste ergométrico.

B) Colecistite aguda litiásica — USG de abdome superior.

C) Colangite aguda — ressonância magnética (RM) de vias biliares.

D) Pancreatite aguda — TC de abdome.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


A presença de dor no HD e epigástrio, a associação com náuseas e vômitos, o tempo de evolução e a presença de discreta icterícia no exame físico levam a pensar em diagnóstico de uma complicação da colelitíase, doença com alta incidência na sociedade, incidindo mais em mulheres acima dos 40 anos. O exame de imagem mais adequado para essa paciente é a USG de abdome. Apresenta elevada sensibilidade e especificidade, com poucas ou nenhumas complicações e de baixo custo.

Resposta correta.


A presença de dor no HD e epigástrio, a associação com náuseas e vômitos, o tempo de evolução e a presença de discreta icterícia no exame físico levam a pensar em diagnóstico de uma complicação da colelitíase, doença com alta incidência na sociedade, incidindo mais em mulheres acima dos 40 anos. O exame de imagem mais adequado para essa paciente é a USG de abdome. Apresenta elevada sensibilidade e especificidade, com poucas ou nenhumas complicações e de baixo custo.

A alternativa correta e a "B".


A presença de dor no HD e epigástrio, a associação com náuseas e vômitos, o tempo de evolução e a presença de discreta icterícia no exame físico levam a pensar em diagnóstico de uma complicação da colelitíase, doença com alta incidência na sociedade, incidindo mais em mulheres acima dos 40 anos. O exame de imagem mais adequado para essa paciente é a USG de abdome. Apresenta elevada sensibilidade e especificidade, com poucas ou nenhumas complicações e de baixo custo.

4. Em relação às alterações laboratoriais esperadas para a paciente, assinale a alternativa correta.

A) Enzimas canaliculares normais.

B) Amilase elevada com lipase normal.

C) Provas de atividade inflamatória normais.

D) Transaminases aumentadas 10 a 15 vezes o valor de referência.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


Devido ao processo inflamatório por contiguidade, as transaminases e as enzimas canaliculares estão levemente elevadas. A amilase pode estar aumentada em pacientes com CAC, porém a lipase só aumenta quando há pancreatite associada.

Resposta correta.


Devido ao processo inflamatório por contiguidade, as transaminases e as enzimas canaliculares estão levemente elevadas. A amilase pode estar aumentada em pacientes com CAC, porém a lipase só aumenta quando há pancreatite associada.

A alternativa correta e a "B".


Devido ao processo inflamatório por contiguidade, as transaminases e as enzimas canaliculares estão levemente elevadas. A amilase pode estar aumentada em pacientes com CAC, porém a lipase só aumenta quando há pancreatite associada.

5. Em relação ao tratamento inicial mais adequado para a paciente, assinale a alternativa correta.

A) Jejum, NPT e TC de abdome seriadas.

B) Jejum, hidratação e papilotomia por meio de colangiografia endoscópica retrógrada.

C) Correção dos distúrbios hidreletrolíticos, antibioticoterapia e colecistectomia videolaparoscópica.

D) Laparotomia exploradora para drenagem da via biliar por meio da colocação de um dreno tubular em T.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "C".


A paciente encontra-se desidratada e taquicárdica. O tratamento inicial deve visar à estabilização hemodinâmica com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. A antibioticoterapia deve ser iniciada dentro da primeira hora de atendimento. A colecistectomia é o procedimento de eleição para esses pacientes, sendo a via laparoscópica a mais indicada, que deve ser realizada o mais precocemente possível após a estabilização clínica do paciente.

Resposta correta.


A paciente encontra-se desidratada e taquicárdica. O tratamento inicial deve visar à estabilização hemodinâmica com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. A antibioticoterapia deve ser iniciada dentro da primeira hora de atendimento. A colecistectomia é o procedimento de eleição para esses pacientes, sendo a via laparoscópica a mais indicada, que deve ser realizada o mais precocemente possível após a estabilização clínica do paciente.

A alternativa correta e a "C".


A paciente encontra-se desidratada e taquicárdica. O tratamento inicial deve visar à estabilização hemodinâmica com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. A antibioticoterapia deve ser iniciada dentro da primeira hora de atendimento. A colecistectomia é o procedimento de eleição para esses pacientes, sendo a via laparoscópica a mais indicada, que deve ser realizada o mais precocemente possível após a estabilização clínica do paciente.

6. Em relação ao provável espectro infeccioso e ao esquema antibiótico mais adequado para a paciente, assinale a alternativa correta.

A) Cocos Gram-positivos — ciprofloxacino.

B) Cocos Gram-negativos e bacilos Gram-positivos — imipenem.

C) Aeróbios Gram-positivos e anaeróbios — amoxicilina e clindamicina.

D) Aeróbios Gram-negativos e anaeróbios — ceftriaxona e metronidazol.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "D".


A infecção associada ocorre em cerca de 50% dos casos de colecistite aguda, sendo que a principal fonte é por translocação bacteriana intestinal, sendo a flora composta de aeróbios Gram-negativos e anaeróbios. O esquema antibiótico deve ser realizado com uma cefalosporina de terceira geração associada a um antianaeróbio.

Resposta correta.


A infecção associada ocorre em cerca de 50% dos casos de colecistite aguda, sendo que a principal fonte é por translocação bacteriana intestinal, sendo a flora composta de aeróbios Gram-negativos e anaeróbios. O esquema antibiótico deve ser realizado com uma cefalosporina de terceira geração associada a um antianaeróbio.

A alternativa correta e a "D".


A infecção associada ocorre em cerca de 50% dos casos de colecistite aguda, sendo que a principal fonte é por translocação bacteriana intestinal, sendo a flora composta de aeróbios Gram-negativos e anaeróbios. O esquema antibiótico deve ser realizado com uma cefalosporina de terceira geração associada a um antianaeróbio.

7. A paciente apresenta achado de cálculo impactado no infundíbulo e ar permeando a parede da vesícula biliar em uma USG de abdome. Em relação à conduta mais adequada, assinale a alternativa correta.

A) Colecistectomia laparoscópica.

B) Jejum, NPT e antibioticoterapia.

C) Alta com antibioticoterapia e colecistectomia ambulatorial.

D) Investigação complementar com realização de colangiorressonância magnética.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "A".


O achado de ar permeando a vesícula biliar caracteriza uma colecistectomia enfisematosa, condição rara, de elevada gravidade, associada a condições que cursam com imunossupressão, como o diabetes.

Resposta correta.


O achado de ar permeando a vesícula biliar caracteriza uma colecistectomia enfisematosa, condição rara, de elevada gravidade, associada a condições que cursam com imunossupressão, como o diabetes.

A alternativa correta e a "A".


O achado de ar permeando a vesícula biliar caracteriza uma colecistectomia enfisematosa, condição rara, de elevada gravidade, associada a condições que cursam com imunossupressão, como o diabetes.

8. Durante uma USG abdominal de rotina, um paciente assintomático de 65 anos de idade é diagnosticado com uma vesícula biliar em porcelana. Em relação à conduta a ser indicada para esse paciente, assinale a alternativa correta.

A) Colecistectomia laparoscópica eletiva.

B) Colecistectomia convencional eletiva.

C) Colecistostomia percutânea eletiva.

D) Tratamento clínico expectante.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "A".


Um achado de vesícula em porcelana é altamente sugestivo de colelitíase e configura um fator de risco para carcinoma de vesícula, portanto, é indicação para tratamento cirúrgico eletivo se houver condições clínicas.

Resposta correta.


Um achado de vesícula em porcelana é altamente sugestivo de colelitíase e configura um fator de risco para carcinoma de vesícula, portanto, é indicação para tratamento cirúrgico eletivo se houver condições clínicas.

A alternativa correta e a "A".


Um achado de vesícula em porcelana é altamente sugestivo de colelitíase e configura um fator de risco para carcinoma de vesícula, portanto, é indicação para tratamento cirúrgico eletivo se houver condições clínicas.

9. Em relação ao quadro clínico da CAC, assinale a afirmativa que apresenta os principais sintomas.

A) Caracteriza-se pela dor da cólica biliar.

B) Há dor de padrão agudo.

C) Náuseas e vômitos são incomuns.

D) O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "D".


O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal. Ao contrário da dor da cólica biliar, consiste em uma dor de padrão continuado, caracteristicamente após um período de cólica biliar, durando por mais de 6 horas, podendo irradiar-se para o dorso ou para a região subescapular. Podem ocorrer anorexia, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos.

Resposta correta.


O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal. Ao contrário da dor da cólica biliar, consiste em uma dor de padrão continuado, caracteristicamente após um período de cólica biliar, durando por mais de 6 horas, podendo irradiar-se para o dorso ou para a região subescapular. Podem ocorrer anorexia, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos.

A alternativa correta e a "D".


O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal. Ao contrário da dor da cólica biliar, consiste em uma dor de padrão continuado, caracteristicamente após um período de cólica biliar, durando por mais de 6 horas, podendo irradiar-se para o dorso ou para a região subescapular. Podem ocorrer anorexia, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos.

10. Analise as afirmativas sobre o diagnóstico da colecistite.

I. A leucocitose com desvio nuclear à esquerda e as provas de atividade inflamatória elevadas são muito frequentes, porém são pouco específicas.

II. A bilirrubina, a fosfatase alcalina, as transaminases e a amilase podem estar levemente elevadas.

III. O achado ecográfico mais sensível para colecistite é o espessamento da parede da vesícula biliar.

IV. A radiografia de abdome é o método de imagem de eleição para os pacientes com hipótese diagnóstica de CAC.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "A".


A USG de abdome é o método de imagem de eleição para os pacientes com hipótese diagnóstica de CAC.

Resposta correta.


A USG de abdome é o método de imagem de eleição para os pacientes com hipótese diagnóstica de CAC.

A alternativa correta e a "A".


A USG de abdome é o método de imagem de eleição para os pacientes com hipótese diagnóstica de CAC.

11. Sobre as complicações da colecistite aguda, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

A colecistite aguda pode evoluir com gangrena, perfuração e empiema da vesícula biliar.

A fístula biliar colecistoduodenal ocorre em até 50% dos casos.

A colecistite aguda ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino, idosos e/ou diabéticos.

O empiema da vesícula biliar ocorre em mais de 20% das colecistites agudas.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — F — V

C) F — F — V — V

D) V — V — F — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "A".


A forma mais frequente de fístula biliar é a colecistoduodenal, ocorrendo em 80% dos casos. Podem ocorrer também fístula colecistocólica (10%), colecistogástrica (5%) ou ainda colecistocoledociana (3%). O empiema da vesícula biliar caracteriza-se pela presença de pus no lúmen da vesícula, ocorrendo em 2 a 5% das colecistites agudas.

Resposta correta.


A forma mais frequente de fístula biliar é a colecistoduodenal, ocorrendo em 80% dos casos. Podem ocorrer também fístula colecistocólica (10%), colecistogástrica (5%) ou ainda colecistocoledociana (3%). O empiema da vesícula biliar caracteriza-se pela presença de pus no lúmen da vesícula, ocorrendo em 2 a 5% das colecistites agudas.

A alternativa correta e a "A".


A forma mais frequente de fístula biliar é a colecistoduodenal, ocorrendo em 80% dos casos. Podem ocorrer também fístula colecistocólica (10%), colecistogástrica (5%) ou ainda colecistocoledociana (3%). O empiema da vesícula biliar caracteriza-se pela presença de pus no lúmen da vesícula, ocorrendo em 2 a 5% das colecistites agudas.

12. Em relação à colecistostomia percutânea, assinale a afirmativa correta.

A) O uso de antibiótico terapêutico está indicado para todos os pacientes.

B) O procedimento pode ser seguido de colecistectomia tardia ou extração percutânea de cálculos em pacientes que possuem risco cirúrgico elevado.

C) Os pacientes diabéticos e imunossuprimidos têm contraindicação.

D) A taxa de conversão da laparoscopia para cirurgia convencional é inferior à do tratamento da colelitíase ou da colecistite crônica.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta e a "B".


O uso de antibiótico terapêutico estaria indicado naqueles pacientes com sintomas de sepse associada ou naqueles sem condições cirúrgicas para a realização do tratamento operatório, quando o tratamento clínico é a única opção. Alguns pacientes apresentam risco maior, como diabéticos e imunossuprimidos, e, por vezes, devem ser operados precocemente para evitar intercorrências. No tratamento cirúrgico da CAC, a taxa de conversão da laparoscopia para cirurgia convencional é maior que a do tratamento da colelitíase ou da colecistite crônica.

Resposta correta.


O uso de antibiótico terapêutico estaria indicado naqueles pacientes com sintomas de sepse associada ou naqueles sem condições cirúrgicas para a realização do tratamento operatório, quando o tratamento clínico é a única opção. Alguns pacientes apresentam risco maior, como diabéticos e imunossuprimidos, e, por vezes, devem ser operados precocemente para evitar intercorrências. No tratamento cirúrgico da CAC, a taxa de conversão da laparoscopia para cirurgia convencional é maior que a do tratamento da colelitíase ou da colecistite crônica.

A alternativa correta e a "B".


O uso de antibiótico terapêutico estaria indicado naqueles pacientes com sintomas de sepse associada ou naqueles sem condições cirúrgicas para a realização do tratamento operatório, quando o tratamento clínico é a única opção. Alguns pacientes apresentam risco maior, como diabéticos e imunossuprimidos, e, por vezes, devem ser operados precocemente para evitar intercorrências. No tratamento cirúrgico da CAC, a taxa de conversão da laparoscopia para cirurgia convencional é maior que a do tratamento da colelitíase ou da colecistite crônica.

Conclusão

A colelitíase é uma das afecções abdominais mais comuns. A maior parte dos pacientes portadores de litíase biliar é assintomática, porém essa patologia pode acarretar complicações significativas. O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal de padrão continuado durando mais de 6 horas. O diagnóstico deve ser feito por meio dos achados clínicos e laboratoriais e dos exames de imagem. A USG de abdome é o exame de imagem de eleição para o diagnóstico.

Os pacientes com colelitíase sintomática apresentam clara indicação para colecistectomia, com exceção daqueles com elevado risco cirúrgico. O tratamento definitivo da CAC é a colecistectomia laparoscópica, podendo se optar pelo tratamento clínico nos pacientes com alto risco cirúrgico ou pela colecistostomia quando estes não respondem ao tratamento clínico.

Atividades: Respostas

Atividade 1

Resposta: O tratamento cirúrgico indicado da colelitíase sintomática é uma colecistectomia laparoscópica, programada de forma eletiva. A CAC é uma doença inflamatória da parede da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do fluxo de saída biliar devido à presença de cálculos, e configura-se como a principal complicação da colelitíase.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A síndrome de Mirizzi consiste na compressão extrínseca do ducto biliar por pressão aplicada diretamente a ele por um cálculo no infundíbulo ou no colo da vesícula biliar.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A presença de dor no HD e epigástrio, a associação com náuseas e vômitos, o tempo de evolução e a presença de discreta icterícia no exame físico levam a pensar em diagnóstico de uma complicação da colelitíase, doença com alta incidência na sociedade, incidindo mais em mulheres acima dos 40 anos. O exame de imagem mais adequado para essa paciente é a USG de abdome. Apresenta elevada sensibilidade e especificidade, com poucas ou nenhumas complicações e de baixo custo.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Devido ao processo inflamatório por contiguidade, as transaminases e as enzimas canaliculares estão levemente elevadas. A amilase pode estar aumentada em pacientes com CAC, porém a lipase só aumenta quando há pancreatite associada.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A paciente encontra-se desidratada e taquicárdica. O tratamento inicial deve visar à estabilização hemodinâmica com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. A antibioticoterapia deve ser iniciada dentro da primeira hora de atendimento. A colecistectomia é o procedimento de eleição para esses pacientes, sendo a via laparoscópica a mais indicada, que deve ser realizada o mais precocemente possível após a estabilização clínica do paciente.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A infecção associada ocorre em cerca de 50% dos casos de colecistite aguda, sendo que a principal fonte é por translocação bacteriana intestinal, sendo a flora composta de aeróbios Gram-negativos e anaeróbios. O esquema antibiótico deve ser realizado com uma cefalosporina de terceira geração associada a um antianaeróbio.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: O achado de ar permeando a vesícula biliar caracteriza uma colecistectomia enfisematosa, condição rara, de elevada gravidade, associada a condições que cursam com imunossupressão, como o diabetes.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: Um achado de vesícula em porcelana é altamente sugestivo de colelitíase e configura um fator de risco para carcinoma de vesícula, portanto, é indicação para tratamento cirúrgico eletivo se houver condições clínicas.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: O sintoma cardinal da CAC é a dor abdominal. Ao contrário da dor da cólica biliar, consiste em uma dor de padrão continuado, caracteristicamente após um período de cólica biliar, durando por mais de 6 horas, podendo irradiar-se para o dorso ou para a região subescapular. Podem ocorrer anorexia, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: A USG de abdome é o método de imagem de eleição para os pacientes com hipótese diagnóstica de CAC.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A forma mais frequente de fístula biliar é a colecistoduodenal, ocorrendo em 80% dos casos. Podem ocorrer também fístula colecistocólica (10%), colecistogástrica (5%) ou ainda colecistocoledociana (3%). O empiema da vesícula biliar caracteriza-se pela presença de pus no lúmen da vesícula, ocorrendo em 2 a 5% das colecistites agudas.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: O uso de antibiótico terapêutico estaria indicado naqueles pacientes com sintomas de sepse associada ou naqueles sem condições cirúrgicas para a realização do tratamento operatório, quando o tratamento clínico é a única opção. Alguns pacientes apresentam risco maior, como diabéticos e imunossuprimidos, e, por vezes, devem ser operados precocemente para evitar intercorrências. No tratamento cirúrgico da CAC, a taxa de conversão da laparoscopia para cirurgia convencional é maior que a do tratamento da colelitíase ou da colecistite crônica.

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Como citar a versão impressa deste documento

Naufel Junior CR, Coelho GA, Peixoto IL, Araújo KWCS. Manejo da colelitíase e da colecistite aguda. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 71–100. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-465-3.C0004

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