PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS NA SALA DE EMERGÊNCIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• orientar quanto aos procedimentos invasivos e essenciais à beira do leito;
• avaliar as indicações e contraindicações desses procedimentos;
• revisar as principais técnicas utilizadas em emergência;
• identificar os marcos anatômicos mais importantes para realização desses procedimentos;
• realizar o manejo adequado dos principais procedimentos na sala de emergência.

Esquema conceitual

Introdução

Na sala de emergência, algumas condutas invasivas são essenciais para estabilização e manutenção da vida do paciente crítico, para as quais, muitas vezes, não há tempo hábil para avaliação e atuação do especialista. O treinamento e a habilidade nesses pequenos procedimentos são de suma importância e salvam vidas. Entre os procedimentos, serão abordados neste capítulo:

• acesso venoso central;
• intubação de sequência rápida (ISR) na sala de emergência;
• cricotireoidostomia;
• drenagem torácica e toracocentese;
• pericardiocentese.

Paciente jovem, chocado (pressão arterial [PA] de 80x40mmHg) após acidente em via pública por atropelamento, provável fratura de bacia e clavícula do lado direito com necessidade de reposição rápida de grandes quantidades de volume, inclusive hemoderivados.

Acesso venoso central

O acesso venoso central é um procedimento que pode ser executado por qualquer médico, independentemente da sua especialidade, porém exige maior perícia (treinamento) por ser de maior complexidade e potencialmente gerar complicações mais graves (Quadro 1). Foi realizado pela primeira vez em 1929 e aprimorado com novas técnicas de inserção por Sven-Ivar Seldinger em 1953, revolucionando a medicina e permitindo acesso venoso mais seguro e confiável.¹‎

Quadro 1

ACESSO VENOSO CENTRAL
Indicações	Monitoração hemodinâmica (medição de pressão venosa central e parâmetros cardíacos)‎ Nutrição parenteral Colocação de marca-passo temporário, desfibriladores implantáveis, filtros de veia cava, terapia trombolítica venosa/angioplastia venosa/stents Quando da inacessibilidade de veias periféricas — anasarca, lesões locorregionais Terapias extracorpóreas — hemodiálise e plasmaférese‎ Manejo volêmico Administração de soluções irritantes e concentradas
Contraindicações	Discrasias sanguíneas graves e coagulopatias* Endarterectomia de carótida ipsilateral; fibrose no local da punção Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito Distorção anatômica vascular/deformidade no local da punção DPOC

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

‎*A contagem de plaquetas, a razão internacional normalizada (INR) e os limiares de tempo parciais de tromboplastina, para os quais o cateterismo venoso central pode ser realizado com segurança, permanecem incertos. A trombocitopenia parece representar um risco maior em comparação com os tempos de coagulação prolongados.^2,3 A coagulopatia moderada a grave é uma contraindicação relativa ao cateterismo venoso central, embora a hemorragia grave seja incomum.²

O local do acesso venoso central também é escolhido pensando-se em evitar:

• área contaminada ou potencialmente contaminada (por exemplo, pele queimada ou infectada, adjacente à traqueostomia ou ferida cirúrgica aberta);
• locais de acesso com disfunção anatômica local (como fratura anterior da clavícula);
• locais com múltiplas cicatrizes;
• presença de outro cateter ou dispositivo (como marca-passo ou desfibrilador interno).

Complicações do cateterismo venoso central

O Quadro 2 apresenta as complicações do cateterismo venoso central.

Quadro 2

COMPLICAÇÕES DO CATETERISMO VENOSO CENTRAL
Imediatas	Hemorragia Punção arterial Arritmia Embolia aérea Lesão no ducto torácico Má posição do cateter Pneumotórax ou hemotórax
Tardias	Infecção, trombose venosa, embolia pulmonar Estenose venosa e mau funcionamento do cateter Migração de cateter Embolização de cateter Perfuração do miocárdio Lesão nervosa

// Fonte: Adaptado de Heffner e Androes (2022).⁴

Técnica

A seguir, será apresentada a técnica para a realização de cateterismo venoso central.

Posicionamento do paciente

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorso-horizontal ou em posição de Trendelenburg, com coxim posicionado sobre os ombros para promover maior distensão venosa e evitar embolia gasosa (Figuras 1A e B).

Preparação do local

O local‎‎ de acesso deve ser preparado com tricotomia antes da preparação da pele. A tricotomia com tesouras é preferida em relação à com lâminas para evitar escoriações e risco maior de colonização bacteriana.²

‎Antissepsia da pele

O uso de solução antisséptica para desinfecção da pele no local de inserção do cateter reduz o risco de infecção.

‎‎Profilaxia antimicrobiana sistêmica‎‎

A profilaxia antimicrobiana antes da colocação percutânea do cateter venoso central não é prática padrão. Uma metanálise comparando antibióticos versus sem antibióticos para dispositivos de acesso venoso totalmente implantados também não mostrou diferença significativa na taxa de infecção.^6,7

Aposição de campos estéreis

A aposição de campos estéreis é realizada com campos cirúrgicos com fenestras.

‎Analgesia e sedação‎‎

Para pacientes acordados e ansiosos, é importante evitar movimentos para otimizar a cateterização e complicações na hora do procedimento. Logo, o uso de benzodiazepínicos e de infiltração com anestésico local (lidocaína a 1 ou 2%) pode trazer conforto e cooperação do paciente.

Tipos de cateteres para acesso venoso central utilizados na sala de emergência

As Figuras 2A e B apresentam os tipos de cateteres para acesso venoso central utilizados na sala de emergência.

Veia jugular interna/central

O diâmetro da veia jugular varia com o ciclo respiratório. A inspiração gera uma pressão intratorácica negativa, que colapsa a veia, enquanto a expiração acentua a distensão do vaso. Para aumentar o diâmetro da veia jugular, os pacientes conscientes e cooperativos podem ser solicitados a cantarolar ou realizar uma manobra de Valsalva. Se o paciente não estiver acordado ou não conseguir cooperar, a leve compressão abdominal pode aumentar a dimensão e apresentação venosa.^4,8,9

A cateterização da veia jugular interna direita (Figuras 3A e B) é geralmente preferida sobre a esquerda devido ao seu diâmetro maior, ao seu trajeto mais direto para a veia cava superior, à cúpula inferior da pleura direita, à ausência do ducto torácico e à relativa facilidade de acesso para um operador destro.³ O acesso do lado direito também está associado a uma baixa taxa de mau posicionamento do cateter.¹⁰

Técnica de Seldinger

As Figuras 4A e B e Figuras 5 a 9 ilustram a técnica de Seldinger.

Veia subclávia — técnica infraclavicular

A veia subclávia (VSC) é a continuação direta da veia axilar, que começa na borda lateral da primeira costela (Figuras 10A e B). Ela arqueia cranialmente atrás da porção médio-clavicular e, em seguida, inclina-se caudalmente para se juntar à veia jugular interna e formar a veia braquiocefálica (inominada), posterior à articulação esternoclavicular.

A veia braquiocefálica é acompanhada pela artéria subclávia localizada superior e posteriormente à veia e separada da veia pelo músculo esternoclidomastóideo anterior. Como o pescoço é uma área com múltiplas estruturas nobres próximas e envolvendo a VSC, é importante atentar para a topografia de algumas estruturas:

• o pulmão está profundo e inferior à porção medial da VSC;
• a cúpula do pulmão esquerdo muitas vezes se estende acima do nível da primeira, mas raramente à direita;
• o nervo frênico passa inferiormente ao longo do aspecto anterior do músculo e posterior à origem da veia braquiocefálica;
• o plexo braquial é superior e profundo à porção medial da artéria subclávia;
• o ducto torácico do lado esquerdo e o curso do ducto linfático do lado direito posterior à VSC entram no vaso perto da confluência das veias jugulares internas e subclávia.

Veia subclávia — técnica supraclavicular

A abordagem supraclavicular permite o acesso rápido à VSC (Figuras 11A e B).

A falha em aspirar sangue durante o avanço da agulha é comum. Nessa circunstância, retirar a agulha lentamente enquanto se mantém a pressão negativa contínua. A punção venosa só pode ser reconhecida durante o recuo da agulha observando o refluxo de sangue, pois a VSC pode ser transfixada durante o avanço inicial da agulha em até um terço dos casos.¹⁰

Acesso venoso central — veia femoral

Embora o acesso venoso central seja frequentemente considerado menos desejável devido às maiores taxas de complicações (tromboses, infecção), as veias femorais permanecem um local de acesso venoso central confiável, em particular, em circunstâncias urgentes ou de emergência.^16,17

Dentro do triângulo femoral, a veia femoral comum é fechada dentro da bainha femoral, onde fica medialmente à artéria femoral. A veia femoral comum recebe vários afluentes nessa região, incluindo as grandes veias safenas e anteriores (Figura 12).

Localização (sítios) de possíveis posicionamentos do cateter venoso central

A Figura 13 ilustra a posição adequada da extremidade distal do cateter venoso central.

O Quadro 3 apresenta as vantagens e desvantagens das abordagens dos locais de acesso venoso central.

Quadro 3

VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS ABORDAGENS DOS LOCAIS DE ACESSO VENOSO CENTRAL
Aproximação	Vantagens	Desvantagens
Jugular externa	Vaso superficial que é muitas vezes visível Coagulopatia não proibitiva (fácil compressão) Risco mínimo de pneumotórax Acesso à cabeceira da mesa Destaque em pacientes idosos Acesso venoso rápido	Não é ideal para acesso venoso prolongado Marco anatômico ruim em pacientes obesos Alta taxa de mau posicionamento do cateter
Jugular interna	Risco mínimo de pneumotórax (especialmente com orientação da USG) Acesso à cabeceira da mesa Hemorragia relacionada ao procedimento pode ser interrompida pela pressão direta Menor taxa de falha com operador iniciante Excelente acesso sob orientação da USG	Não é ideal para acesso prolongado Risco de punção da artéria carótida Desconfortável Curativos e cateteres difíceis de manter Lesão do ducto torácico possível à esquerda Marco anatômico ruim em pacientes obesos/edemaciados Possíveis problemas de acesso e manutenção com traqueostomia concomitante Veia propensa ao colapso com hipovolemia Difícil acesso durante emergências quando o controle das vias aéreas é estabelecido
Subclávia	Mais fácil de manter curativos Mais confortável para o paciente Fácil referência anatômica em pacientes obesos Acessível quando o controle das vias aéreas é estabelecido	Risco aumentado de pneumotórax Difícil compressão direta ao sangramento na presença de coagulopatias Redução da taxa de sucesso com inexperiência Caminho mais longo da pele para o vaso Mau posicionamento do cateter (especialmente VSCD) Interferência com compressões torácicas Risco de estenose/oclusão, que impacta o acesso arteriovenoso da futura hemodiálise
Femoral	Acesso rápido com alta taxa de sucesso Não interfere com a RCP e IOT Sem risco de pneumotórax Posição dorso-horizontal e não há necessidade de radiografia confirmatória.	Atraso na circulação de medicamentos durante a RCP Impede a mobilização do paciente Difícil manter o local estéril Difícil para inserção de cateter na AP Risco aumentado de trombose iliofemoral

USG: ultrassonografia; VSCD: veia subclávia direita; IOT: intubação orotraqueal; RCP: ressuscitação cardiopulmonar; AP: artéria pulmonar. // Fonte: Adaptado de Chopra (2022);²⁰ Fator e Sznajder (1992).²¹

Intubação por sequência rápida, via aérea difícil e cricotireoidostomia

A primeira tarefa de qualquer médico ao gerenciar um paciente extremamente instável é proteger as vias aéreas. Na maioria das circunstâncias, os médicos de emergência usam a ISR como método recomendado para o gerenciamento emergencial das vias aéreas.

A seleção do agente sedativo e da dose mais adequada para o cenário clínico é um componente importante da ISR, como midazolam, etomidato, cetamina, propofol e um bloqueador neuromuscular com succinilcolina.

A manipulação das vias aéreas durante a laringoscopia e a intubação endotraqueal causa respostas fisiológicas que podem ser prejudiciais a pacientes com condições médicas específicas. O uso da ISR também ajuda a mitigar os potenciais efeitos adversos da manipulação das vias aéreas. Os agentes de pré-tratamento podem ser incorporados aos protocolos para neutralizar essas respostas fisiológicas e proteger os pacientes de seus efeitos potencialmente prejudiciais.‎

A faringe, a laringe e a carina da traqueia são altamente inervadas com nervos simpáticos e parassimpáticos. ‎A realização da laringoscopia e a colocação de um tubo endotraqueal estimulam esses nervos e causam ações reflexivas para proteger as vias aéreas, como engasgos e tosse.^22,23

Outras respostas reflexivas à manipulação das vias aéreas incluem:^22,23

• estimulação parassimpática em bebês, que pode causar bradicardia profunda;
• estimulação simpática em adultos, que pode causar aumentos significativos na frequência cardíaca (FC), PA e pressão intracraniana;
• broncoespasmo parassimpaticamente mediado. ‎

Os estudos demonstram que a laringoscopia causa um aumento médio da PA sistólica de aproximadamente 20mmHg.‎‎^22,23

Abordagem básica da intubação de sequência rápida

A abordagem básica da ISR consiste nos sete Ps.

Preparação

Avaliar o paciente para características anatômicas ou achados clínicos que indiquem que o paciente pode ser difícil de entubar ou ventilar usando uma máscara com reservatório, dispositivos extraglóticos, equipamentos de aspiração e caixa cirúrgica para cricotireoidostomia.

Pré-oxigenação

Realizar a pré-oxigenação com oxigênio de alto fluxo por pelo menos três minutos e oxigenação passiva por meio de cânula nasal de alto fluxo ou máscara com reservatório com fluxo de 15L/min, criando um reservatório de oxigênio nos pulmões e desnitrogenação do sangue e dos tecidos, que permite aumentar a tolerância a períodos mais longos de apneia sem dessaturação.

A saturação de oxigênio de adultos com doença grave ou obesidade e de gestantes que se aproximam do fim do terceiro trimestre cai abaixo de 90% em menos de 3 minutos, mesmo que a pré-oxigenação ideal seja alcançada. O tempo para a dessaturação na prática de emergência é muitas vezes mais rápido do que o previsto, como em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo por pneumonia viral grave (COVID-19).

Otimização da pré-intubação

A menos que a necessidade de intubação seja imediata, os pacientes submetidos à intubação de emergência devem ser otimizados fisiologicamente antes do procedimento. Isso inclui otimização hemodinâmica com fluidos intravenosos, produtos sanguíneos e vasopressores, conforme necessário, alívio de hemopneumotórax e hemostasia para pacientes com trauma.^24–26‎

Ao longo da história, o conceito das vias aéreas difíceis esteve principalmente relacionado a fatores anatômicos que dificultam a laringoscopia e a projeção do tubo traqueal através da entrada laríngea. Após, foi dada maior ênfase às anormalidades fisiológicas que complicam o gerenciamento das vias aéreas de emergência.^24–26

Paralisia com Indução

Nessa fase, um potente agente sedativo é administrado por bólus intravenoso rápido (IV). Isso é imediatamente seguido por administração rápida de uma dose de um bloqueador neuromuscular, seja succinilcolina a uma dose de 1,5mg/kg, IV, ou rocurônio, 1-1,2mg/kg. Aguarda-se 45 segundos quando a succinilcolina é administrada e 60 segundos quando o rocurônio é administrado, para permitir uma paralisia eficiente.

Posição e Proteção

Os pacientes devem ser posicionados enquanto a sedação é obtida com extensão da cabeça, flexão do pescoço no corpo. A manobra de Sellick, que é a aplicação de firme pressão sobre a cartilagem cricóidea, com o objetivo de obstruir o esôfago cervical e reduzir o risco de aspiração, não é mais recomendada, pois quando é incorretamente aplicada, torna a laringoscopia ou intubação mais difícil, sem proteção da broncoaspiração. Observa-se também que a anatomia do esôfago cervical está posicionada lateralmente ao anel cricóideo, dificultando ainda mais a proteção por compressão. Acrescenta-se, ainda, que não é recomendável a ventilação pós bloqueio neuromuscular com bolsa-válvula-máscara (AMBU), a menos que a saturação de oxigênio caia para menos de 90%.

Passagem do tubo

Aproximadamente 45 a 60 segundos após a administração de bloqueadores neuromusculares (45 segundos para succinilcolina e 60 segundos com o rocurônio), o paciente está relaxado o suficiente para permitir a laringoscopia; caso isso não ocorra, deve-se esperar por mais 15 a 30 segundos.

Pós-Intubação

Para a confirmação da localização do tubo, se disponível, deve-se colocar o paciente em capnografia contínua e monitoramento do ETCO2, realizar radiografia de tórax e preparação das drogas de manutenção da sedação.

O Quadro 4 apresenta um resumo dos sete “Ps”.

Quadro 4

RESUMO DOS SETE “Ps” na ISR
Preparação	10 minutos antes da intubação
Pré-oxigenação	5 minutos antes da intubação
Otimização da pré-intubação	3 minutos antes da intubação (pode ser mais longo dependendo das intervenções necessárias e do tempo disponível)
Paralisia com Indução	Indução
Posição e proteção	30 segundos após a indução
Passagem do tubo	45 segundos após a indução
Pós-intubação	60 segundos após a indução

// Fonte: Brown e Walls (2018).27

‎Agentes de indução‎‎

‎‎O agente ideal de indução para ISR age rapidamente para fornecer um profundo estado de inconsciência e analgesia sem causar efeitos colaterais hemodinâmicos. Nenhum agente disponível atende a todos os critérios. Os fármacos disponíveis hoje em dia incluem:

• ‎‎etomidato;
• ‎‎midazolam‎‎;
• propofol;
• cetamina.

O Quadro 5 apresenta um breve resumo dos fármacos.

Quadro 5

FÁRMACOS INDUTORES NA TÉCNICA DE ISR
Nome do fármaco	Classe	Benefícios	Contraindicações	Anotações	Dose
Etomidato	Derivado de imidazol	Excelente sedação com pouca hipotensão	Conhecido por suprimir a produção de cortisol adrenal	Usar com cautela se o paciente tiver sepse; dose inicial de glicocorticoide pode ser necessária	0,3mg/kg
Midazolam	Benzodiazepínicos	Propriedades amnésicas potentes relacionadas a doses	Depressão miocárdio relacionada a doses pode resultar em hipotensão	Frequentemente subestimado	0,2 a 0,3mg/kg
Propofol	Derivado de alquilenol	Broncodilação	Sem contraindicações absolutas Hipotensão relacionada à dose		1,5 a 3mg/kg
Cetamina	Derivado de fenciclidina, anestésico dissociativo	Estimula a liberação de catecolamina Broncodilação	Uso em pacientes com ICP elevada ou pressão arterial elevada é controverso	Pode ser um excelente agente de indução para pacientes com broncoespasmo, choque séptico e compromisso hemodinâmico	1 a 2 mg/kg

// Fonte: Elaborado pelo autor.

‎Agentes de bloqueio neuromuscular

O uso de um agente bloqueador neuromuscular (ABNM) para produzir paralisia rápida compreende a pedra angular da ISR. Os ABNMs ‎‎não‎‎ fornecem analgesia ou sedação. No contexto da ISR, eles são usados imediatamente após um agente de indução. Apenas dois ABNMs têm tempos de início curtos o suficiente para serem usados para ISR: ‎‎succinilcolina‎‎ e ‎‎rocurônio‎‎. ‎

A dificuldade de intubação tem sido definida historicamente com base na relativa facilidade ou dificuldade de se obter uma visão adequada da glote usando um laringoscópio direto. A escala de Cormack-Lehane é o medidor padrão para essa dificuldade das vias aéreas (Figuras 14A e B).

Esquema de classificação de Cormack-Lehane para laringoscopia

Na prática clínica, a via aérea difícil possui quatro dimensões:

• laringoscopia difícil;
• bolsa-válvula-máscara (BVM) difícil;
• dispositivos supraglóticos difíceis;
• cricotireoidostomia difícil.

Na sala de emergência, uma avaliação distinta é necessária para cada uma delas. Cada avaliação, se possível, deve ser realizada em todos os pacientes antes do manejo da via aérea. Para facilitar a sua realização, foram criados mnemônicos para cada uma delas (Figura 15).

Os Quadros 6 a 9 detalham esses mnemônicos.

Quadro 6

DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA — LEMON
L (Look) Lado de fora	Olhar externamente: o paciente deve ser examinado para indicativos visíveis de intubação difícil. Trauma com sangramento, imobilização, variações anatômicas e obesidade.
E (Evaluation) Examine	Avaliação 3-3-2 (abertura oral de três dedos, distância mento-hioide de três dedos e hiotireóideo de dois dedos, sempre usando o dedo do paciente como parâmetro). Pacientes com valores inferiores podem impedir que o laringoscopista posicione adequadamente a língua para visualização da abertura laríngea.
Mallampati	Escala que avalia abertura oral, tamanho da língua e tamanho da orofaringe (deve ser realizado com paciente sentado, o que torna o recurso limitado no departamento de emergência).
O (Obstrution) Obstrução/obesidade	Edema, sangue, corpo estranho, língua. Avaliar indicadores de obstrução de via aérea: voz abafada, estridor, dispneia e sialorreia. Pacientes obesos evoluem com dessaturação mais rápida e maior dificuldade de ventilação com BVM.
N (Neck) Não movimenta	Mobilidade do pescoço, seja extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças reumatológicas).
G (Glotis)	Escala de Cormack-Lehane — avaliação da região glótica.

BMV: bolsa-válvula-máscara. // Fonte: Adaptado de Brown III (2022);²⁹ Brown III e Walls (2018).³⁰

Quadro 7

DIFICULDADE PARA BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA — MOANS
Máscara	Como é a vedação da máscara? Terá dificuldade no acoplamento? Barba espessa, sangue, detritos no rosto, retrognatismo ou variações anatômicas faciais.
Obesidade/obstrução	Deve-se a excesso de tecidos das vias aéreas superiores, resistência da parede torácica e abdominal ou principalmente obstrução extraglótica.
Aniversários	Idade superior a 55 anos aumenta o risco.
Nada de dentes	Dificultam o acoplamento da máscara (experimentar o uso de gazes para melhorar a vedação).
Sem expansão	Rigidez ou resistência à ventilação (p.ex., asma, DPOC, edema pulmonar, doença pulmonar restritiva, gravidez a termo).

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. // Fonte: Adaptado de Brown III e Walls (2018).³⁰

Quadro 8

DIFICULDADE PARA DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS — RODS
Restrição	Restrição de abertura oral, mobilidade cervical e de expansão de pulmões (asma, DPOC, edema pulmonar, doença pulmonar restritiva).
Obstrução/obesidade	Deve-se a excesso de tecidos das vias aéreas superiores, resistência da parede torácica e abdominal ou principalmente obstrução supraglótica, mas é possível em qualquer lugar da via aérea.
Distorção de via aérea	Dificuldade na passagem de dispositivos e acoplamento de máscara para ventilação.
Sem queixo	Posição da língua em pacientes com distâncias tireomentonianas curtas pode dificultar a inserção de dispositivos supraglóticos (hipognatismo).

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. // Fonte: Adaptado de Brown III (2022).³¹

Quadro 9

DIFICULDADE NA CRICOTIREOIDOSTOMIA — SMART
Submetidos à cirurgia	Levam à alteração da anatomia e a tecido fibrótico, que dificultam a localização de marcos anatômicos e a realização do procedimento.
Massas	Tumores sólidos, hematomas e abscessos dificultam a localização de marcos anatômicos, como cartilagem cricoideia e tireoideia.
Anatomia	Pescoço curto e excesso de tecido adiposo também dificultam a localização desses marcos anatômicos.
Radiação	Radiação local pode levar à aderência e fibrose de tecidos da região.
Tumor	Tumores locais e de vias aéreas podem dificultar o procedimento tanto anatomicamente como pela facilidade de sangramento local.

// Fonte: Adaptado de Brown III e Walls (2018);³⁰ Brown III (2022).³²

Regra 3-3-2 para identificar via aérea difícil

As Figuras 16A–C ilustram a regra 3-3-2 para identificar via aérea difícil.

Classificação modificada de Mallampati para intubação e laringoscopia difícil

A Figura 17 mostra a escala Mallampati.

Paciente obeso apresenta limitação de abertura bucal por trauma mandibular na infância, sem visualização das pregas vocais na laringoscopia. Tenta-se uma intubação com auxílio de fio-guia e bougie.

Recomendações da American Heart Association

Seguindo as recomendações da American Heart Association (AHA), atualizadas em outubro de 2015, há cinco cenários em que a concentração de dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) poderia guiar condutas e fornecer informações prognósticas. São exemplos a checagem da colocação do tubo orotraqueal em via aérea após intubação e a monitoração da qualidade das compressões torácicas. Para isso, espera-se que o paciente tenha ao menos 10mmHg na ETCO2. Caso não se atinjam esses valores, deve-se revisar a qualidade da técnica de compressão e a detecção do retorno à circulação espontânea (RCE).³⁵

Nessa situação, observa-se, na curva de capnografia, um aumento dos seus valores, em geral, maiores do que 30mmHg. Na interrupção de RCP, a dificuldade em se conseguir capnografia de 10mmHg por 20 minutos pode ser utilizada como um dos parâmetros para considerar a suspensão da reanimação. Em pacientes em RCE, pode-se utilizar a capnografia com meta de ETCO2 de 35 a 40mmHg (Figura 18).³⁵

Cricotireoidostomia na sala de emergência

A cricotireotomia é um procedimento raramente realizado, ou seja, como último recurso, mas potencialmente salva vidas. Logo, é de extrema importância que os médicos emergencistas se familiarizem com os equipamentos necessários, a anatomia relevante e as técnicas (Figuras 19A e B).

Enquanto o debate continua sobre os méritos relativos e os riscos de vários métodos para a realização do procedimento, permanece claro que a aquisição e a manutenção de habilidades são vitais. As condições associadas a uma via aérea difícil que podem necessitar de cricotireoidostomia incluem:

• hemorragia maciça;
• êmese;
• trismo;
• lesões obstrutivas (neoplasia, pólipo);
• oclusão das vias aéreas superiores (corpo estranho, edema, anafilaxia);
• ampla gama de deformidades traumáticas e congênitas.

Um estudo descobriu que, de todas as condições clínicas que requerem cricotireoidostomia, 32% envolveram fraturas faciais, 32% incluíram sangue ou vômito nas vias aéreas, 7% referiram-se à obstrução das vias aéreas traumáticas e 11% falharam na intubação na ausência de outros problemas especificados.²³ Um estudo multicêntrico descobriu que o trauma era a indicação mais provável para uma cricotireoidostomia, representando mais de 50% dos casos.^24,25

Contraindicações e precauções

O Quadro 10 apresenta as contraindicações da cricotireoidostomia.

Quadro 10

CONTRAINDICAÇÕES DA CRICOTIREOIDOSTOMIA
Contraindicações absolutas	Não há contraindicações absolutas à cricotireoidostomia de emergência em adultos. A não realização rápida do procedimento em uma situação de via aérea difícil pode fatalmente levar o paciente ao óbito por hipoxia.
Contraindicações relativas	Fratura da laringe, rompimento laringotraqueal ou transeção da traqueia com retração da traqueia distal. Nesses casos, a traqueostomia ou a estabilização do segmento traqueal distal seguida de intubação direta provavelmente serão a melhor abordagem.

A cricotireoidostomia cirúrgica é relativamente contraindicada em crianças pequenas por várias razões. As vias aéreas de uma criança são em forma de funil, com a parte mais estreita localizada no anel (cartilagem) cricoide, em vez das cordas vocais.³⁶

Esse estreitamento aumenta o risco de desenvolver estenose subglótica após a cricotireoidostomia. Uma vez que as cartilagens traqueais são em forma de C, macias e flexíveis em uma criança, a cartilagem cricoideia é o único suporte circunferencial para a traqueia, portanto, a estrutura principal mantém a patência das vias aéreas.³⁶

Técnica — cricotireoidostomia convencional

A Figura 20 e as Figuras 21A–C ilustram a técnica de cricotireoidostomia convencional.

Técnica de Seldinger

As Figuras 22A–C e as Figuras 23A e B ilustram a técnica de Seldinger.

Técnica padrão

As Figuras 24A–C, 25A–D e 26A e B ilustram a técnica padrão.

Técnica de bisturi-dedo-bougie

As Figuras 27A e B, 28A e B, 29 e 30A e B ilustram a técnica de bisturi-dedo-bougie.

Drenagem torácica

A seguir, serão apresentadas as características da drenagem torácica.

Pneumotórax e derrame pleural — anatomia topográfica pleural

Os folhetos parietal e visceral são formados por mesotélio e uma fina camada de tecido conjuntivo, que contêm fibras colágenas e elásticas. Este último tipo de fibra, presente no folheto visceral, tem continuidade com as mesmas fibras presentes no parênquima pulmonar. Os dois folhetos delimitam, para cada pulmão, uma cavidade independente e totalmente revestida pelo mesotélio.³⁷

Em geral, essa cavidade pleural é virtual, contendo apenas uma fina camada de líquido que lubrifica (10 a 15mL para cada hemitórax), permitindo o deslizamento suave dos dois folhetos (visceral e parietal) durante a respiração, impedindo o atrito entre o mesotélio visceral e parietal (Figura 31). Tem uma espessura combinada de 0,2 a 0,4mm, enquanto a largura do espaço pleural é de 10 a 20μm.^3,7

A pleura é drenada por uma rede linfática visceral e parietal.^3,7 A pleura visceral fica sempre em contato com a pleura parietal porque entre elas existe uma pressão negativa (-3mmHg), chamada de pressão negativa de Donders. Essa pressão negativa é essencial para uma respiração adequada.

Os transudatos tendem a maiores valores de desidrogenase láctica. Os sinais torácicos do derrame pleural incluem movimento reduzido do tórax no lado afetado, ausência de sons respiratórios e macicez à percussão. As variedades incluem empiema, hemotórax e quilotórax.

A presença de ar no espaço pleural é chamada de pneumotórax. O manejo do pneumotórax varia de acordo com a avaliação clínica de sintomas, tamanho e etiologia. Assim, o reconhecimento imediato e a terapia direcionada ao pneumotórax e à sua etiologia são importantes para evitar uma deterioração maior com instabilidade hemodinâmica.

Os principais diagnósticos concorrentes com pneumotórax incluem:³⁹

• embolia pulmonar aguda;
• pleurite;
• pneumonia;
• isquemia ou infarto do miocárdio;
• dor musculoesquelética.

Os exames laboratoriais de rotina, o eletrocardiograma (ECG) e a imagem torácica são, em geral, realizados durante o processo de avaliação diagnóstica do pneumotórax. Cabe lembrar que é a identificação de um pneumotórax na imagem torácica que, em geral, diferencia pneumotórax de muitas dessas entidades. Pode se desenvolver unilateral ou bilateralmente (raro) com a gravidade, os sintomas, a dor e a dispneia diretamente relacionados ao volume de ar no espaço pleural e ao grau de reserva pulmonar.³⁹

Após o diagnóstico inicial e o manejo, são necessários passos adicionais para identificar a potencial etiologia do pneumotórax. Em muitos casos, a etiologia é evidente a partir de histórico, exame e radiografia torácica ou tomografia computadorizada (TC) de tórax. Por exemplo, os pacientes nessa categoria incluiriam:

• pacientes com pneumotórax relacionado ao trauma;
• pacientes que realizaram procedimentos (cateterismo venoso central, toracocentese);
• pacientes com distúrbio pulmonar conhecido por estarem associados a pneumotórax (doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], fibrose cística, malignidade, pneumonia, entre outros).

Nesses casos, nenhum teste adicional é normalmente necessário, a menos que uma segunda desordem seja suspeitada. Os pacientes instáveis devem se submeter a imagens rápidas de cabeceira, em geral, com ultrassonografia (USG), para confirmar o diagnóstico antes de se submeterem à toracostomia de agulha emergente ou à drenagem torácica. Caso a USG esteja indisponível, uma decisão empírica de colocar um tubo torácico sem imagens confirmatórias deve ser tomada somente com a avaliação clínica.

Paciente jovem com histórico de sarcoma osteogênico metastático em tratamento oncológico evoluiu com dispneia súbita em repouso, dessaturação em ar ambiente (saturação de pulso de oxigênio [SPO2] 93%) e dor pleurítica ventilatório-dependente. Nega episódios anteriores e outros históricos patológicos pertinentes. Foram realizadas oxigenoterapia em cateter nasal e monitoração e solicitada radiografia torácica para elucidação diagnóstica (Figura 32).

Achados laboratoriais

Os achados laboratoriais do pneumotórax são inespecíficos, mas podem revelar uma leve leucocitose sem desvio à esquerda. A maioria dos pacientes que apresentam pneumotórax têm exames laboratoriais de rotina realizados, incluindo D-dímero e níveis de troponina, para investigar a causa da dispneia e dor no peito.

Como tal, esses testes laboratoriais são úteis para a detecção ou exclusão de etiologias concorrentes, como isquemia miocárdica e embolia pulmonar, ou para o diagnóstico de possíveis etiologias que sustentam o pneumotórax, como a infecção.

Gasometria arterial

Em geral, a gasometria arterial é solicitada a pacientes taquipneicos, com sinais de esforço respiratório e com dessaturação em ar ambiente (menor que 92%). A hipoxemia é comum, mas pode estar dentro dos limites normais se o pneumotórax for pequeno e a doença pulmonar subjacente estiver ausente. O pneumotórax normalmente causa uma alcalose respiratória aguda, em particular, quando dor, ansiedade e/ou hipoxemia são substanciais.

Eletrocardiograma

Os achados eletrocardiográficos também são inespecíficos e podem revelar uma taquicardia sinusal. Uma perturbação rítmica mais grave (por exemplo, bradicardia) pode estar associada à hipoxemia grave ou indicar pneumotórax hipertensivo e colapso cardiovascular iminente.⁴¹

Drenagem torácica — técnica

A técnica para drenagem torácica é a seguinte:

1. posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior ipsilateral em abdução e com a mão apoiada sobre a cabeça (Figuras 33A e B);

2. localizar o quarto ou quinto espaços intercostais (EIC), na linha axilar posterior, média ou anterior, na borda superior do arco costal;

3. realizar a medida do comprimento do dreno que será inserido — a medida é realizada do meio da clavícula até o local escolhido para a inserção;

4. realizar anestesia local com lidocaína a 1 ou 2% (Figuras 34A e B);

5. fazer uma incisão de 1 a 2cm paralela ao arco costal (borda superior da costela inferior) e realizar a dissecção dos planos, do tecido subcutâneo e da musculatura acima do arco costal, utilizando uma pinça hemostática curva (Figuras 35A e B);

6. posteriormente, utilizando uma pinça com ponta romba do tipo Kelly curva, fazer uma abertura com cerca de 1,5cm na pleura e introduzir o dedo na cavidade pleural. A introdução do dedo permite o inventário da cavidade torácica, além de confirmar se a cavidade pleural realmente foi atingida. Não usar bisturi ou algo afiado para acessar a cavidade pleural, pois lesões graves com exsanguinação fatal já foram descritas (Figuras 36A e B);

7. fazer a clampagem da extremidade do dreno com a pinça hemostática curva e utilizá-la para direcionar a inserção do dreno. Introduzir o dreno em direção cranial e posterior. Avançar o dreno até o local marcado anteriormente. Vale ressaltar que o último orifício do dreno deve estar, pelo menos, 2cm dentro da caixa torácica;

8. fazer um ponto em U circundando o dreno para fechar a incisão e, em seguida, fazer um nó em bailarina em torno do dreno, usando o mesmo fio (Figuras 37A–D);

9. realizar radiografia de tórax para confirmação do posicionamento do dreno, o qual deverá posicionar-se de acordo com a Figura 38;

10. um selo d’água de 2cm, como o da Figura 39, determina que, para que haja saída de líquido/ar da cavidade pleural em direção ao frasco, é necessária uma pressão pleural positiva superior a 2cmH2O. Essa pressão é facilmente alcançada durante expiração, fala e tosse. Por outro lado, durante a inspiração, mesmo que profunda, a pressão intrapleural (por ser sempre menor do que 2cm de água) é insuficiente para aspirar de volta à cavidade o conteúdo do frasco. Dessa forma, esse sistema cria uma válvula unidirecional, que promove a saída de conteúdo da cavidade pleural e impede o retorno dele, permitindo que o pulmão se reexpanda progressivamente.

Uma adaptação no dreno de selo d’água com o filtro High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA) foi utilizada para evitar aerossolização durante a drenagem de tórax em pacientes com suspeitas ou infectados por COVID-19. Baseia-se na revisão de literatura publicada até o momento, na opinião de indivíduos especialistas na área de cirurgia torácica e não necessariamente em instruções baseadas em evidências.⁴⁶

Os filtros comuns não conseguem manter vírus e bactérias, já o HEPA é capaz de reter 99,97% das impurezas do ar. A capacidade de filtragem que justifica tal porcentagem é a de que o filtro HEPA consegue filtrar partículas de até 0,3μm, o que pode ser uma importante defesa contra a aerossolização.^47,48 As partículas de aerossóis são menores do que 5μm.⁴⁹ Dessa forma, o filtro HEPA seria uma importante barreira contra a dispersão de aerossóis no ambiente (Figura 40).⁴⁶

Estratégias específicas, diagnóstico e tratamento no pneumotórax

O Quadro 11 apresenta as estratégias específicas, o diagnóstico e o tratamento a serem considerados no pneumotórax.

Quadro 11

ESTRATÉGIAS ESPECÍFICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO A SEREM CONSIDERADOS NO PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax espontâneo primário	Provável curso benigno com tratamento conservador; drenagem de gás pleural (tipicamente aspiração), IVAS para PAL; menor risco de recorrência.
Pneumotórax espontâneo secundário	PAL é mais provável; a intervenção precoce com pleurodese (sangue, químico, cirúrgico) é tipicamente necessária; maior risco de recorrência.
DPOC	Cessação do tabagismo.
Malignidade	Agentes quimioterápicos ou radiação podem ser apropriados. Pneumotórax pode não curar e pode ser provável que estratégias cirúrgicas agressivas possam falhar.
Infecção	Antimicrobianos são justificados.
Iatrogenia	Curso benigno provável (a menos que o paciente seja mecanicamente ventilado). O tratamento conservador com drenagem de ar geralmente é suficiente.
Trauma	Traumas parenquimatosos e outros aspectos vasculares e ortopédicos do trauma torácico.
Anorexia	Nutrição precisa ser tratada, PAL pode ser provável.
Exercício	Curso benigno provável e tratamento conservador com drenagem de ar podem ser suficientes.
Uso de drogas ilícitas	Cessação do uso de drogas.
Fármacos imunossupressores	Cessação do agente ofensivo, se possível.
Viagem aérea	Evitar viagens aéreas por curto período após tratamento definitivo.
Mergulho	Evitar o mergulho até o tratamento definitivo.

IVAS: cirurgia toracoscópica assistida por vídeo; PAL: vazamento de ar prolongado (persistente); DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. // Fonte: Adaptado de Lee (2022).⁵⁰

Complicações da toracostomia

O Quadro 12 apresenta as complicações da toracostomia.

Quadro 12

COMPLICAÇÕES DA TORACOSTOMIA
Processual	Morte ou mais morbidade devido a sangramento, hipoxia, analgesia/sedação ou incapacidade de realizar rapidamente o procedimento.
Complicações relacionadas à técnica	Lesão em uma ou mais estruturas de parede torácica (costelas, feixe de nervo intercostal, artéria torácica interna, mamária). Lesão a uma ou mais estruturas intratorácicas (traqueia pulmonar, brônquio, diafragma, coração, grandes vasos, esôfago, nervo frênico, ducto torácico). Infecção (sítio toracostomia, empiema, mediastinite, sepse). Sangramento (sítio da toracostomia, vaso intercostal, vaso torácico interno, aderências pleurais). Lesão nervosa periférica (nervo intercostal, nervo frênico, nervo torácico). Posição extratorácica inadequada do cateter/tubo (subcutâneo, muscular ou abdominal). Perda do tubo devido à falha em fixar adequadamente o cateter/tubo no lugar. Posicionamento inadequado do cateter/tubo devido à falha na verificação da radiografia pós-procedimento. Cateter/tubo de tamanho inadequado que requer procedimento de repetição.
Pós-procedimento	Cateter/tubo torcido, obstruído ou desalojado que requer um procedimento adicional. Lesão tardia ou erosão de uma estrutura anatômica devido ao cateter/tubo.
Falha na remoção do dispositivo	Infecção tardia (toracostomia, empiema, mediastinite, sepse). Pneumotórax pós-remoção de cateter/tubo. Fístula pleural. Falha na manutenção da técnica estéril durante a manipulação do dispositivo ou sistema de drenagem.

// Fonte: Adaptado de Baldwin e Terndrup (2008).⁵¹

Toracocentese

A toracocentese é um procedimento que pode ser realizado por qualquer profissional médico desde que conheça a técnica de acesso à cavidade pleural por punção. Tem a finalidade diagnóstica ou terapêutica do derrame pleural pela remoção do acúmulo de líquido anormal ali presente.

Com relativa frequência, é realizada em pronto atendimento, em pacientes internados e também ambulatoriais. Logo se mostra importante e necessário que todo profissional médico deve ter domínio técnico e estar habilitado a realizar esse procedimento (Quadro 13).

Quadro 13

TORACOCENTESE
Indicação	A indicação principal é o desconforto respiratório com dispneia e dor pleurítica ventilatório-dependente devido ao grande volume de derrame pleural (>25% do hemitórax), confirmado pela imagem torácica. A drenagem torácica ou colocação de cateter é uma alternativa e pode ser preferida para empiema ou hemotórax suspeitados ou encontrados na análise de fluidos pleurais.
Contraindicação	Absoluta: coagulopatias graves. Relativas: hidrotórax hepático — derrames pleurais transudativos devido à insuficiência hepática; apesar de não formar grandes volumes, observam-se recidivas com grande frequência e de forma aguda associada ao aumento de complicações; pulmão inexpansível — se o pulmão não expansível for suspeitado ou confirmado, é improvável que o grande volume de toracocentese seja bem-sucedido e possa aumentar o risco de complicações.

// Fonte: Adaptado de van Doremalen e colaboradores (2020).³⁷

Materiais utilizados

Os materiais utilizados para a realização da toracocentese devem estar disponíveis antes de se iniciar o procedimento:

• luvas estéreis;
• gaze;
• solução antisséptica;
• campos estéreis;
• lidocaína a 2% sem vasoconstritor;
• agulhas calibres 10x4,5mm, 30x8mm e 30x10mm;
• seringas de 10 e 20mL;
• jelco de calibres 14 e 16;
• equipo de macrogotas para soro;
• frascos comuns ou a vácuo;
• esparadrapo.

Técnica

A posição do paciente é a seguinte:

• deitado — quando se observa instabilidade clínica com impossibilidade de o paciente permanecer sentado;
• sentado — estável clinicamente (Figura 41).

A localização da punção é a seguinte:

• linha axilar média — quinto ou sexto EIC;
• linha paravertebral — oitavo ou nono espaço intervertebral.

Os pacientes devem ser anestesiados com 10mL de lidocaína até que se atinjam todos os planos com agulha fina (10x4,5mm) com o cuidado de sempre aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando, desse modo, sua possibilidade de injeção intravenosa (Figuras 42A e B).

Em relação à aspiração do derrame pleural, em geral, não devem ser retirados mais de 1.500mL de líquido, sempre de forma lenta, com cuidados para evitar ERE. Ao completar a retirada do líquido, rapidamente deve-se remover o cateter enquanto o paciente segura a respiração no fim da expiração. Deve-se realizar um curativo compressivo e limpar a pele ao redor, além de rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial (Figura 43).

Complicações

O Quadro 14 apresenta as complicações da toracocentese.

Quadro 14

COMPLICAÇÕES DA TORACOCENTESE
Complicações maiores	Pneumotórax — 11% Hemotórax — 0,8% Laceração hepática ou esplênica — 0,8% Lesão diafragmática Edema pulmonar de reexpansão Empiema Semeadura de tumores
Complicações menores	Dor local — 22% Tosse — 11% Hematoma subcutâneo — 2% Seroma subcutâneo — 0,8% Síncope vasovagal

// Fonte: Adaptado de Light e Lee (2005).⁵⁴

Pericardiocentese

A pericardiocentese é classificada tanto como um procedimento terapêutico de emergência, nos casos de tamponamento cardíaco, como um procedimento diagnóstico na investigação de um derrame pericárdico. Muitas vezes, a simples aspiração de pequena quantidade de líquido pericárdico pode restaurar a hemodinâmica do paciente e salvar sua vida na sala de emergência.

Anatomia topográfica do pericárdio

O pericárdio parietal é um saco fibroso que envolve o coração e as raízes dos grandes vasos (Figuras 44A e B). Apresenta-se em forma de cone, o qual repousa sobre o diafragma e funde-se superiormente com a adventícia dos grandes vasos. Dentro do tórax, estabiliza-se, fixando-se por meio de ligações ao diafragma anterior, ao esterno e à quarta e quinta cartilagens costais esquerdas.⁵⁵

O nervo frênico inerva o pericárdio enquanto transita entre a pleura mediastinal e o pericárdio fibroso. Envolve o coração livremente, mas é rígido o suficiente para proporcionar estabilidade dentro da cavidade torácica e para limitar a distensão cardíaca (restrição pericárdica).⁵⁵

O espaço pericárdico normal contém menos de 50mL de fluido lubrificante seroso fino, que é um ultrafiltrado de plasma. A drenagem linfática do pericárdio aos linfonodos mediastinais e traqueobronquiais fornece a base anatômica para o envolvimento pericárdico na patologia dessas regiões.⁵⁵

‎Os derrames pericárdicos podem se desenvolver rapidamente (agudo) ou de forma mais gradual (subagudo ou crônico). O pericárdio normal pode expandir-se para acomodar aumento de volume, porém a estabilidade hemodinâmica vai depender da rapidez com que a efusão se desenvolve, ou seja, a capacidade de alongamento e tolerância à instabilidade é maior com efusões em desenvolvimento lento.⁵⁷

O pulso arterial de Kussmaul — queda na PA sistólica acima de 20mmHg à inspiração — também é um sinal frequente e importante para o diagnóstico. A maioria dos pacientes apresenta pelo menos um sinal na apresentação. Apesar de não compor a clássica tríade do tamponamento, a dispneia é o sintoma mais comum de apresentação, com uma sensibilidade de 88%.⁵⁸

Várias são as afecções que podem levar ao tamponamento cardíaco e à pericardite restritiva:

• pericardite aguda (origem viral, bacteriana, tuberculosa ou idiopática)‎;
• doença autoimune‎;
• ‎infartos ou cirurgia cardíaca‎;
• ‎trauma torácico agudo ou contundente, incluindo diagnóstico cardíaco ou procedimento intervencionista‎;
• ‎malignidade, em particular, propagação metastática de tumores primários;
• radiação mediastinal‎;
• ‎insuficiência renal com uremia‎;
• mixedema;
• ‎dissecção aórtica estendendo-se ao pericárdio‎;
• ‎drogas.

A presença de derrame pericárdico pode ser suspeitada por meio de exame físico, ECG, radiografia torácica, ecocardiograma (ECO) transesofágico e TC.

Paciente A.S.G., 53 anos de idade, gênero masculino, leucodérmico, desportista habitual, é portador de hipertensão arterial sistêmica sem outros antecedentes pessoais patológicos relevantes. Comparece ao pronto-socorro queixando-se de cansaço e dispneia progressiva, dor precordial tipo pontada (há duas horas), abdome discretamente distendido, indolor, sem visceromegalia, anorexia, intolerância alimentar e vômitos (com cinco dias de evolução).

Registra-se histórico de episódio isolado de síncope há dois dias. Nega febre, calafrios, tosse e perda ponderal. O exame mostrou:

• Avaliação cardíaca (AVC): tons abafados;
• AVC: ingurgitamento jugular;
• Avaliação pulmonar (AVP): murmúrio vesicular presente (MV+) com roncos em bases.

Os sinais vitais mostraram:

• PA: 150x90mmHg;
• FC: 101bpm;
• temperatura axilar (Tax): 36,7ºC;
• frequência respiratória (FR): 28irpm;
• Dextro: 128mg/dL.

O paciente prontamente foi monitorado, sendo solicitado um ECG pelo emergencista, o qual encontra-se na Figura 45.

Sinais e sintomas

‎‎A menos que o tamponamento cardíaco esteja presente, os sinais físicos são tão insensíveis e inespecíficos que são de interesse histórico e não prático.60 ‎A maioria dos pacientes sem efusão pericárdica hemodinamicamente significante não terá sintomas específicos da efusão, mas pode ter sintomas relacionados à causa básica (por exemplo, febre no cenário de pericardite, entre outros).

Assim, os derrames pericárdios são, com frequência, descobertos de forma incidental durante a avaliação de outras doenças cardiopulmonares. No entanto os pacientes com efusão pericárdica hemodinamicamente significante levando ao tamponamento cardíaco, em geral, apresentam sinais e sintomas relacionados à função cardíaca prejudicada (ou seja, fadiga, dispneia, pressão venosa jugular [PVJ] elevada e edema).

Diagnóstico

‎O tamponamento cardíaco está associado a uma variedade de anormalidades que levam a alterações em ECG, radiografia de tórax, TC e ECO. O diagnóstico clínico é geralmente suspeitado com base nos achados históricos e em exames físicos, que podem incluir:

• síncope ou pré-sincope;
• dispneia e taquipneia;
• hipotensão;
• taquicardia;
• edema periférico;
• PVJ elevada‎;
• pulso paradoxal.

‎Abordagem ao diagnóstico

O tamponamento cardíaco deve ser distinguido de infarto agudo do miocárdio (em especial, com envolvimento ventricular direito), embolia pulmonar hemodinamicamente significativa e dissecção aórtica. O primeiro está associado a alterações eletrocardiográficas características de infarto. O segundo, na ausência de tamponamento cardíaco, não deve causar aumento na PVJ. A embolia pulmonar pode causar falta de ar, hipotensão e até PVJs elevadas, mas não pulso paradoxal.‎⁶1‎

Visão geral do tratamento

Enquanto um paciente ocasional com poucos ou nenhum sinal clínico de comprometimento hemodinâmico pode ser observado com exames físicos seriais e ECOs (a cada dois ou três dias ou mais cedo, se clinicamente indicado), a maioria dos pacientes com tamponamento cardíaco exigirá drenagem precoce da coleção pericárdica. O cuidado de suporte com ressuscitação de fluidos e/ou o suporte inotrópico podem ser temporariamente benéficos, mas não devem ser considerados substitutos para a drenagem do derrame.‎‎⁶²

Acesso subcostal (subxifoide)

A abordagem subcostal extrapleural na pericardiocentese é realizada da seguinte forma:

11. introduzir a agulha subesternal 1cm inferior ao ângulo xifocostal esquerdo. Uma vez abaixo da cartilagem, abaixar a agulha para que ela se aproxime de uma inclinação de 30 graus com a parede torácica;⁶³

12. direcionar a agulha em direção à clavícula esquerda e avançá-la de forma lenta enquanto se aspira de forma contínua. Se nenhum fluido for aspirado, a agulha deve ser retirada prontamente e redirecionada. Na ausência de orientação de USG, retirar a agulha para a pele e redirecioná-la ao longo de uma trajetória um pouco mais profunda. A profundidade necessária de inserção é afetada pela anatomia do paciente. Na maioria dos casos, uma agulha de 7 a 9cm é adequada, mas as agulhas mais longas (até 12cm) podem ser necessárias para pacientes obesos. Em bebês e crianças pequenas, as agulhas de 4cm (1,5 polegada) são suficientes;

13. se nenhum fluido for aspirado na segunda tentativa, retirar a agulha para a pele e redirecioná-la 10 graus para direção de manúbrio esternal do paciente. Realizar aspirações sistemáticas redirecionadas trabalhando da esquerda para a direita do paciente até que a agulha seja direcionada para o pescoço no lado direito.

A orientação da USG, em geral, permite que o médico evite inserir a agulha em outros órgãos. No entanto a interposição do lobo hepático esquerdo é, com frequência, reconhecida em imagens subcostais, e o lobo pode ser atravessado intencionalmente durante a pericardiocentese, se um local alternativo não estiver disponível (Figura 46).

Acesso paraesternal

O acesso paraesternal esquerdo é frequentemente mais utilizado. Nele, deve-se:

14. inserir a agulha perpendicular à pele e sobre a borda cefálica da quinta ou sexta costelas, imediatamente adjacente à margem cardíaca. O entalhe cardíaco do pulmão esquerdo expõe o pericárdio nesse local;

15. evitar perfurar mais lateralmente (maior do que 1cm) para evitar lesões nos vasos torácicos internos (mamários).

Uma abordagem paraesternal direita análoga é ocasionalmente usada quando a USG prevê acesso superior nesse local (Figura 47).

Acesso apical

A abordagem apical reduz o risco de complicações cardíacas, aproveitando a proximidade do ventrículo esquerdo espesso e dos pequenos vasos coronários apicais. No entanto a proximidade com o espaço pleural esquerdo aumenta o risco de pneumotórax.⁶⁴

O local de inserção apical é pelo menos 5cm lateral à abordagem paraesternal dentro do quinto, sexto ou sétimo EIC. Avançar a agulha sobre a borda cefálica da costela (margem superior da costela inferior) e em direção ao ombro direito do paciente (Figura 48).

Técnica de pericardiocentese guiada por ultrassonografia

Em contraste com as altas taxas de complicações relacionadas ao procedimento associadas à aspiração cega,^64–67 múltiplos estudos observacionais de pericardiocentese guiados por USG relatam maior segurança, satisfação dos médicos e sucesso (maior do que 97%).^60,61

O método para pericardiocentese guiada por USG é o seguinte:

16. preparar o paciente e montar o equipamento necessário;

17. utilizando a USG, determinar a presença e localização da efusão pericárdica. Examinar sistematicamente o coração e procurar efusões em cada janela de imagem (subcostal, paraesternal, apical e quaisquer pontos de vista adicionais);

18. selecionar o melhor sítio de entrada, o qual deve conter o maior acúmulo de fluido pericárdico, mais próximo da parede torácica, e ser inserido sem perfurar nenhum órgão vital adjacente e estruturas vasculares adjacentes e relevantes (artéria mamária interna). O reposicionamento do paciente (por exemplo, o Trendelenburg reverso) pode redistribuir o fluido pericárdico e afetar a janela-alvo;

19. selecionar uma camada de fluido-alvo (distância do pericárdio ao epicárdio) de, pelo menos, 1cm para evitar punção cardíaca.

Técnica de pericardiocentese sem orientação de ultrassonografia

O método de pericardiocentese sem orientação de USG é o seguinte:

20. preparar o paciente, a técnica e os equipamentos necessários como elucidado no item anterior;

21. avançar lentamente a agulha de pericardiocentese na trajetória predeterminada com aspiração contínua da seringa anexada. Mover a agulha ao longo de um único vetor de dentro e para fora. Evitar movimentos laterais da agulha, porque o bisel pode lacerar tecidos e vasos;

22. o aumento da resistência à agulha, seguido por um pop distinto, sugere a penetração do pericárdio.^68,69 Os pacientes podem sentir dor aguda com a penetração. Parar de avançar a agulha quando o fluido for livremente aspirado;

23. conectar um grampo cirúrgico ao eixo da agulha na superfície da pele para preparar a agulha e evitar o movimento inadvertido durante os passos seguintes. Uma sensação de tique-taque significa o contato da agulha com o epicárdio. Se isso ocorrer, retirar ligeiramente a agulha;⁷⁰

24. se um conjunto de cateter sobre agulha for usado para acesso inicial, inserir a agulha mais 2mm após a aspiração inicial do fluido e avançar o cateter sobre a agulha do núcleo para o espaço pericárdico;⁶³

25. se a inserção do dreno for pretendida, aspirar vários mililitros para confirmar o fluxo livre de fluido pericárdico, mas não retirar uma grande quantidade de fluido na tentativa de drenar completamente o pericárdio, pois isso pode dificultar a implantação subsequente do fio-guia. Confirmação da agulha intrapericárdica.

Colocação do dreno/cateter

O método de colocação do dreno/cateter é o seguinte:

26. trocar a agulha (ou cateter, se for utilizado um conjunto de cateter sobre agulha) por um dreno mais robusto por meio da técnica Seldinger. Seguindo a aspiração confirmatória do fluido pericárdico, passar um fio-guia flexível de ponta através da agulha para o saco pericárdico. Remover a agulha enquanto se fixa o fio-guia no lugar para manter o acesso pericárdico;

27. fazer uma pequena incisão de pele no local de entrada. Dilatar a passagem da parede torácica e o pericárdio com um dilatador de tecido antes da inserção do dreno;

28. avançar o dreno para a posição sobre o fio-guia de indwelling/duplo lúmen. Estimar ou medir a distância até a coleta pericárdica alvo e avançar um pouco além dessa profundidade, em relação ao último orifício de drenagem pericárdica proximal, para evitar inserir o dreno muito profundo. Então, retirar o fio-guia. Confirmar a colocação adequada do dreno aspirando a evasão pericárdica;

29. fixar o dreno no lugar na parede torácica com suturas e colocar um curativo seco e estéril sobre o local.

Drenagem e cuidado do cateter

O volume de fluido pericárdico necessário para aliviar o tamponamento cardíaco varia, de forma significativa, entre os pacientes, dependendo de sua posição na curva de volume de pressão pericárdica. Uma vez que o cateter esteja no lugar, aspirar o fluido pericárdico rapidamente usando uma seringa grande (60 a 80mL) até que o trabalho cardiopulmonar seja aliviado.

A melhora hemodinâmica, em geral, ocorre após a remoção de 200 a 300mL de fluido. Deve-se colocar uma torneira de três vias entre o cateter e a seringa aspirada para ajudar nas aspirações seriais, mantendo a esterilidade.

Deve-se antecipar a reacumulação da efusão pericárdica após a descompressão inicial. Evitar a drenagem contínua devido à alta taxa de oclusão do cateter. A drenagem intermitente otimiza a patência de drenagem. Lavar o cateter com 5mL de soro fisiológico estéril ou heparinizado entre as aspirações, realizando a cada quatro a seis horas ou quando clinicamente indicado.⁷¹

‎‎‎Em geral, o tratamento com inotrópicos e ventilação de pressão positiva deve ser evitado sempre que possível, devido à possibilidade de agravamento da hemodinâmica em pacientes com tamponamento cardíaco (Quadro 15).‎

Quadro 15

TERAPIAS NÃO SUGERIDAS
Agentes inotrópicos	Em pacientes com tamponamento cardíaco, o valor do suporte inotrópico, com ou sem vasodilatadores, é incerto. Em teoria, ‎‎a dobutamina‎‎ pode ser o agente preferido para reverter a hipotensão, mas a estimulação inotrópica endógena é frequentemente máxima em pacientes com tamponamento cardíaco.‎‎68
Ventilação por pressão positiva	Em pacientes com tamponamento cardíaco, deve-se evitar a ventilação mecânica de pressão positiva, se possível, pois as pressões torácicas positivas podem prejudicar ainda mais o preenchimento cardíaco.‎‎69 Entre os pacientes com parada cardíaca e derrame pericárdico, o benefício da compressão cardíaca externa é significativamente reduzido, uma vez que o preenchimento cardíaco adicional é difícil de alcançar.68

// Fonte: Adaptado de Hoit (2022);⁵⁹ Cheitlin e colaboradores (2003).⁷²

Conclusão

Nas últimas décadas, tem sido enfatizada a importância de uma intervenção precoce e eficaz nas situações de emergência médica. O atendimento ao paciente crítico requer pronta intervenção, adequada e baseada nos elos da cadeia de sobrevivência.

É imperioso conhecer as diversidades patológicas que acometem esses pacientes, associadas à necessidade de atuação imediata, elevando o grau de complexidade e os níveis de estresse impostos aos clínicos que atuam nessa área. As habilidades técnicas em procedimentos essenciais na sala de emergência tornam os médicos altamente diferenciados e capazes de dar resposta ao paciente emergente e salvar vidas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: O local de escolha mais apropriado para a cateterização venosa central no paciente do caso clínico 1 deve ser individualizado, com base na situação clínica, experiência e habilidade do operador. Também são considerações importantes a disponibilidade de USG, a anatomia do paciente (marcos anatômicos reconhecíveis, oclusão venosa conhecida, presença de linfedema), os riscos associados à colocação (coagulopatia, doença pulmonar) e a necessidade de acesso (necessidade real do paciente e duração do uso do cateter).

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: São indicações de acesso venoso central: monitoração hemodinâmica (medição de pressão venosa central e parâmetros cardíacos)‎; nutrição parenteral; colocação de marca-passo temporário, desfibriladores implantáveis, filtros de veia cava, terapia trombolítica venosa/angioplastia venosa/stents; quando da inacessibilidade de veias periféricas — anasarca, lesões locorregionais; terapias extracorpóreas — hemodiálise e plasmaférese‎; manejo volêmico; e administração de soluções irritantes e concentradas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A tricotomia com tesouras é preferida em relação à com lâminas para evitar escoriações e risco maior de colonização bacteriana. Para a desinfecção da pele no local de inserção do cateter, a clorexidina alcoólica 0,5% é preferível à iodopovidona na redução do risco de colonização relacionada a cateteres.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: São complicações tardias do cateterismo venoso central: infecção, trombose venosa, embolia pulmonar; estenose venosa e mau funcionamento do cateter; migração de cateter; embolização de cateter; perfuração do miocárdio; lesão nervosa.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: Para aumentar o diâmetro da veia jugular, os pacientes conscientes e cooperativos podem ser solicitados a cantarolar ou realizar uma manobra de Valsalva. Se o paciente não estiver acordado ou não conseguir cooperar, a leve compressão abdominal pode aumentar a dimensão e apresentação venosa.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: O acesso à subclávia envolve maiores cuidados, treinamento e habilidade por ela estar próxima de estruturas anatômicas complexas do pescoço e, quando exposta a sangramentos por idiossincrasia técnica, é de difícil compressão.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: São vantagens da abordagem da jugular externa no acesso venoso central: vaso superficial que é muitas vezes visível, coagulopatia não proibitiva (fácil compressão), risco mínimo de pneumotórax, acesso à cabeceira da mesa, destaque em pacientes idosos e acesso venoso rápido.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A ISR envolve o uso de um sedativo (ou seja, indução) e um agente de bloqueio neuromuscular (ou seja, paralítico) para tornar um paciente rapidamente inconsciente e flácido para intubação endotraqueal de emergência e minimizar o risco de broncoaspiração. Os cateteres mais longos (20 a 24cm) são recomendados para hemodiálise por permitirem a colocação da extremidade distal na veia cava inferior e a obtenção de fluxo adequado durante a terapia de substituição renal.

Atividade 9

RESPOSTA: As vias aéreas fisiologicamente difíceis são aquelas em que desarranjos fisiológicos, como hipotensão e hipoxemia, colocam o paciente em grande risco de colapso cardiovascular durante o período de peri-intubação.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: O agente ideal de indução para ISR age rapidamente para fornecer um profundo estado de inconsciência e analgesia sem causar efeitos colaterais hemodinâmicos. Nenhum agente disponível atende a todos os critérios. Os fármacos disponíveis hoje em dia incluem: ‎‎etomidato, ‎‎midazolam, propofol e cetamina.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A dificuldade da laringoscopia direta correlaciona-se com a melhor visão da região glótica, conforme definido pela escala de Cormack-Lehane na sala de emergência. O grau I apresenta visão completa de toda a abertura glótica. O grau II representa uma visão glótica parcial. O grau III representa visualização apenas da epiglote. O grau IV representa incapacidade de visualizar até mesmo a epiglote.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: O uso da capnografia durante os cuidados de paciente com necessidade de via aérea avançada na sala de emergência por descompensação de suas comorbidades ou de PCR tende a ser uma ferramenta cada vez mais utilizada. Seguindo as recomendações da AHA, de outubro de 2015, há cinco cenários em que o capnógrafo (ETCO2) poderia guiar condutas e fornecer informações prognósticas, como na checagem da colocação do tubo orotraqueal, monitoração da qualidade das compressões torácicas e detecção do RCE em PCR.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: Há quatro décadas (1972), Light e colaboradores propuseram a adoção de um critério para o diagnóstico de exsudatos pleurais. Os líquidos pleurais deveriam contemplar ao menos um dos seguintes parâmetros para serem classificados como tais: dosagem de desidrogenase lática acima de 200UI/L no líquido pleural ou maior do que dois terços do limite superior normal para o método no soro; relação de proteínas totais no líquido pleural/soro maior do que 0,5; relação de desidrogenase lática no líquido pleural/soro maior do que 0,6. A combinação dos dois primeiros parâmetros foi encontrada em 97% dos exsudatos. Esse critério vem sendo empregado, de forma tradicional, e é sistematicamente comparado a outros métodos para a classificação do líquido pleural. O critério de Light possui elevada sensibilidade, porém com especificidade menor para o diagnóstico de exsudato.⁷³

Atividade 14 // Resposta: A

Comentário: Não se usa aparelho de USG ou se realiza de imediato a radiografia para confirmação da cânula de traqueostomia. Atenção à clínica e saturometria periférica do paciente.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A cricotireotomia é um procedimento raramente realizado, ou seja, como último recurso, mas potencialmente salva vidas.

Atividade 16 // Resposta: D

Comentário: As condições associadas a uma via aérea difícil que podem necessitar de cricotireoidostomia incluem: hemorragia maciça, êmese, trismo, lesões obstrutivas (neoplasia, pólipo), oclusão das vias aéreas superiores (corpo estranho, edema, anafilaxia) e ampla gama de deformidades traumáticas e congênitas.

Atividade 17 // Resposta: C

Comentário: O comprometimento hemodinâmico (taquicardia, hipotensão) é um sinal de gravidade e sugere um pneumotórax hipertensivo ou colapso cardiopulmonar iminente.

Atividade 18 // Resposta: D

Comentário: As principais consequências fisiológicas dependem da magnitude do pneumotórax, da condição do pulmão subjacente e do nível tensional, que ocasionam restrição à ventilação pulmonar. Ocorre uma redução dos volumes pulmonares, da capacidade vital e de difusão, da complacência pulmonar e da pressão alveolar de oxigênio (PAO2). No pneumotórax hipertensivo, por um mecanismo valvular e unidirecional, os níveis tensionais no interior da cavidade pleural se elevam acima da pressão atmosférica, podendo levar a desvio do mediastino para o lado contralateral, pinçamento das veias cavas com obstrução do retorno venoso ao coração, diminuição do débito cardíaco, dispneia, hipoxemia e choque circulatório. A semiologia do pneumotórax envolve: assimetria durante inspiração, com hemitórax mais elevado do lado acometido, percussão timpânica e som respiratório abolido, podendo estar com taquidispneia e dessaturação em ar ambiente.

Atividade 19 // Resposta: D

Comentário: A tríade de Beck é um conjunto de três sinais associados ao tamponamento cardíaco, uma emergência médica na qual se desenvolve por acúmulo de fluido no espaço pericárdico, limitando a capacidade cardíaca de bombear sangue.

Atividade 20 // Resposta: D

Comentário: São complicações relacionadas à técnica de toracostomia: lesão em uma ou mais estruturas de parede torácica (costelas, feixe de nervo intercostal, artéria torácica interna, mamária); lesão a uma ou mais estruturas intratorácicas (traqueia pulmonar, brônquio, diafragma, coração, grandes vasos, esôfago, nervo frênico, ducto torácico); infecção (sítio toracostomia, empiema, mediastinite, sepse); sangramento (sítio da toracostomia, vaso intercostal, vaso torácico interno, aderências pleurais); lesão nervosa periférica (nervo intercostal, nervo frênico, nervo torácico); posição extratorácica inadequada do cateter/tubo (subcutâneo, muscular ou abdominal); perda do tubo devido à falha em fixar adequadamente o cateter/tubo no lugar; posicionamento inadequado do cateter/tubo devido à falha na verificação da radiografia pós-procedimento; cateter/tubo de tamanho inadequado que requer procedimento de repetição.

Atividade 21

RESPOSTA: A indicação principal é o desconforto respiratório com dispneia e dor pleurítica ventilatório-dependente devido ao grande volume de derrame pleural (>25% do hemitórax), confirmado pela imagem torácica.

Atividade 22 // Resposta: B

Comentário: A pericardiocentese é classificada tanto como um procedimento terapêutico de emergência, nos casos de tamponamento cardíaco, como um procedimento diagnóstico na investigação de um derrame pericárdico. Muitas vezes, a simples aspiração de pequena quantidade de líquido pericárdico pode restaurar a hemodinâmica do paciente e salvar sua vida na sala de emergência.

Atividade 23 // Resposta: D

Comentário: ‎‎Os achados eletrocardiográficos (ECG) mais comuns em pacientes com derrame pericárdico são taquicardia sinusal, baixa amplitude do QRS e alterações elétricas. O padrão de alternância elétrica do QRS (swinging heart syndrome) ocorre porque, em derrames volumosos, o coração fica balançando dentro do pericárdico, fazendo os complexos QRS variarem em amplitude.

Atividade 24 // Resposta: B

Comentário: O pneumotórax deve ser suspeitado em pacientes que apresentam dispneia aguda e dor torácica (pleurítica), em particular, naqueles com fator de risco subjacente. Os principais diagnósticos concorrentes com pneumotórax incluem: embolia pulmonar aguda, pleurite, pneumonia, isquemia ou infarto do miocárdio e dor musculoesquelética. Ao avaliar um paciente com dispneia, dor no peito, fadiga, PVJ elevada e edema (ou alguma combinação desses sintomas), deve-se considerar um diagnóstico de tamponamento cardíaco. No entanto o diagnóstico diferencial pode variar de acordo com a cronicidade dos sintomas.

Atividade 25 // Resposta: B

Comentário: A presença de uma efusão pericárdica no ECO com evidência de colapso da câmara cardíaca, variação de fluxo ou dilatação da veia cava inferior é consistente e altamente sugestiva de tamponamento cardíaco. No entanto o diagnóstico de tamponamento cardíaco só pode ser confirmado pela resposta hemodinâmica e clínica à drenagem de fluidos pericárdicos.

Atividade 26 // Resposta: D

Comentário: O tratamento definitivo do tamponamento cardíaco é realizado com a remoção do fluido pericárdico (pericardiocentese), aliviando a pressão intrapericárdica e melhorando o estado hemodinâmico. Em pacientes com tamponamento cardíaco, o valor do suporte inotrópico, com ou sem vasodilatadores, é incerto. Em pacientes com tamponamento cardíaco, deve-se evitar a ventilação mecânica de pressão positiva, se possível, pois as pressões torácicas positivas podem prejudicar ainda mais o preenchimento cardíaco.‎‎

Referências

1. Higgs ZC, Macafee DA, Braithwaite BD, Maxwell-Armstrong CA. The Seldinger technique: 50 years on. Lancet. 2005 Oct;366(9494):1407–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66878-X

2. Doerfler ME, Kaufman B, Goldenberg AS. Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis. Chest. 1996 Jul;110(1):185–8. https://doi.org/10.1378/chest.110.1.185

3. Polderman KH, Girbes AJ. Central venous catheter use. Part 1: mechanical complications. Intensive Care Med. 2002 Jan;28(1):1–17. https://doi.org/10.1007/s00134-001-1154-9

4. Heffner AC, Androes MP. Overview of central venous access in adults [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access-in-adults.

5. Instituto Nacional de Câncer. Procedimentos e cuidados especiais. In: Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2018 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acoes_enfermagem_controle_cancer.pdf.

6. Tanner J, Moncaster K, Woodings D. Preoperative hair removal: a systematic review. J Perioper Pract. 2007 Mar;17(3):118–32. https://doi.org/10.1177/175045890701700304

7. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, Pascal J, Souweine B, Goudet V, et al. Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet. 2015 Nov;386(10008):2069–77. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00244-5

8. Johnson E, Babb J, Sridhar D. Routine antibiotic prophylaxis for totally implantable venous access device placement: meta-analysis of 2,154 patients. J Vasc Interv Radiol. 2016 Mar;27(3):339–44. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.11.051

9. Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access. Crit Care Med. 1991 Dec;19(12):1516–9. https://doi.org/10.1097/00003246-199112000-00013

10. Botha R, van Schoor AN, Boon JM, Becker JH, Meiring JH. Anatomical considerations of the anterior approach for central venous catheter placement. Clin Anat. 2006 Mar;19(2):101–5. https://doi.org/10.1002/ca.20240

11. Androes MP, Heffner AC. Placement of jugular venous catheters [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placement-of-jugular-venous-catheters.

12. Ellis T, Marcelin J. Finder needle for central line placement [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F55560.

13. Ellis T, Marcelin J. Guidewire with J tip for central venous catheter placement [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/image/print?imageKey=EM%2F82419.

14. Ellis T, Marcelin J. Placement of a guidewire for a central venous catheter [internet]. In: UpToDate; 2018 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://ykhoa.org/d/image.htm?imageKey=EM/72306.

15. Heffner AC, Androes MP. Placement of subclavian venous catheters [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placement-of-subclavian-venous-catheters.

16. Plumhans C, Mahnken AH, Ocklenburg C, Keil S, Behrendt FF, Günther RW, et al. Jugular versus subclavian totally implantable access ports: catheter position, complications and intrainterventional pain perception. Eur J Radiol. 2011 Sep;79(3):338–42. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2009.12.010

17. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1–34. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2011.01.003

18. Androes MP, Heffner AC. Placement of femoral venous catheters [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placement-of-femoral-venous-catheters.

19. Civiam Simulação Médica. Torso para CVC guiado por US [internet]. São Paulo: Civiam; 2019 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://simulacaomedica.civiam.com.br/produto/torso-para-cvc-guiado-por-us/.

20. Chopra V. Central venous access devices and approach to device and site selection in adults [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/central-venous-access-devices-and-approach-to-device-and-site-selection-in-adults.

21. Fator P, Sznajder JI. Vascular cannulation . In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, editors. Principles of critical care. New York: McGraw-Hill; 1992.

22. Sakles JC. Emergency cricothyrotomy (cricothyroidotomy). In: Custalow CB, editor. Color atlas of emergency department procedures. Philadelphia: Elsevier; 2005.

23. Scrase I, Woollard M. Needle vs surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation. Anaesthesia. 2006 Oct;61(10):962–74. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2006.04755.x

24. Choyce A, Avidan MS, Harvey A, Patel C, Timberlake C, Sarang K, et al. The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia. 2002 Apr;57(4):330–3. https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2002.02463.x

25. Xue FS, Zhang GH, Sun HY, Li CW, Li P, Sun HT, et al. Blood pressure and heart rate changes during intubation: a comparison of direct laryngoscopy and a fibreoptic method. Anaesthesia. 2006 May;61(5):444–8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2006.04584.x

26. Zed PJ, Abu-Laban RB, Harrison DW. Intubating conditions and hemodynamic effects of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department: an observational cohort study. Acad Emerg Med. 2006 Apr;13(4):378–83. https://doi.org/10.1197/j.aem.2005.11.076

27. Brown III CA, Walls RM. Rapid sequence intubation. In: Brown III CA, Sakles JC, Mick NW, editors. The Walls manual of emergency airway management. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018.

28. Kovacs G, Law JA. Airway management in emergencies. The infinity edition: a free open access living textbook [internet]. Ottawa: AIME; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://aimeairway.ca/book#/.

29. Brown III CA. Approach to advanced emergency airway management in adults [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-advanced-emergency-airway-management-in-adults.

30. Brown III CA, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. In: Brown III CA, Sakles JC, Mick NW, editors. The Walls manual of emergency airway management. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018.

31. Brown III CA. Approach to the anatomically difficult airway in adults outside the operating room [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-anatomically-difficult-airway-in-adults-outside-the-operating-room.

32. Brown III CA. Emergency airway management in the morbidly obese patient [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/emergency-airway-management-in-the-morbidly-obese-patient.

33. Brown III CA, Walls RM. Identificação das vias aéreas difícil e falha. In: Brown III CA, Sakles JC, Mick NW, editores. Manual Walls para o manejo da via aérea na emergência. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 9–23.

34. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia. 1987 May;42(5):487–90. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1987.tb04039.x

35. Harper RJ. Pericardiocentese. In: Roberts JR, Hedges JR, editors. Roberts and Hedges' clinical procedures in emergency medicine. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.

36. Walls RM, Brown 3rd CA, Bair AE, Pallin DJ. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. J Emerg Med. 2011 Oct;41(4):347–54. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2010.02.024

37. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Apr;382(16):1564–7. https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973

38. Alila Medical Media. Lung pleura and pleural cavity anatomy [internet]. In: Shutterstock; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/lung-pleura-pleural-cavity-anatomy-114066376.

39. Nordt SP, Clark RF. Midazolam: a review of therapeutic uses and toxicity. J Emerg Med. 1997 May–Jun;15(3):357–65. https://doi.org/10.1016/s0736-4679(97)00022-x

40. Lee YCG. Clinical presentation and diagnosis of pneumothorax [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pneumothorax.

41. Oglesby AJ. Should etomidate be the induction agent of choice for rapid sequence intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2004 Nov;21(6):655–9. https://doi.org/10.1136/emj.2003.009043

42. Universidade Federal de Santa Catarina. ACESSO CIRÚRGICO `A CAVIDADE TORÁCICA E DRENAGEM DE TÓRAX. Santa Catarina: UFSC; 2017 [acesso em 2022 set 09]. Disponível em: https://cepeme.paginas.ufsc.br/files/2017/08/toracotomia-e-toracocentese-2017.compressed-1.pdf.

43. Panaro S. Anesthesia for thoracic trauma in adults [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-thoracic-trauma-in-adults.

44. Huggins JT, Carr SR, Woodward GA. Thoracostomy tubes and catheters: placement techniques and complications [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/thoracostomy-tubes-and-catheters-placement-techniques-and-complications.

45. Cruz Neto HL. Como funciona o dreno de tórax [internet]. In: Guia do Fisioterapeuta; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://guiadofisio.com.br/como-funciona-o-dreno-de-torax/.

46. Bense L, Wiman LG, Hedenstierna G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlations to physical activity. Eur J Respir Dis. 1987 Sep;71(3):181–6.

47. Light RW, O'Hara VS, Moritz TE, McElhinney AJ, Butz R, Haakenson CM, et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a department of veterans affairs cooperative study. JAMA. 1990 Nov;264(17):2224–30. https://doi.org/10.1001/jama.1990.03450170072025

48. Carvalho EA, Oliveira MVB. Modelo de segurança para realização de drenagem torácica na pandemia pela COVID-19. Rev Col Bras. 2020;47:e20202568. https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20202568

49. Pearce RJ. Fire protection technology for semiconductor operations. In. Bolmen RA, editor. Semiconductor safety handbook: safety and health in the semiconductor industry. Westwood: Noyes; 1998.

50. Lee YCG. Pneumothorax in adults: Epidemiology and etiology [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology.

51. Baldwin S, Terndrup TE. Thoracostomy and related procedures. In: King C, Henretig FM, editors. Textbook of pediatric emergency procedures. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 355–90.

52. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis. N Engl J Med. 2006 Oct;355(15):e16. https://doi.org/10.1056/NEJMvcm053812

53. KRT Consultoria de Enfermagem. Drenagem de tórax. São Paulo: KRT Consultoria de Enfermagem; 2012 [acesso restrito]. Disponível em: http://krtconsultoriadeenfermagem.blogspot.com/2012/02/drenagem-de-torax.html.

54. Light RW, Lee YCG. Pneumothorax, chylotorax, hemothorax, and fibrothorax. In: Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA, editors. Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 1961–88.

55. Bishop Jr LH, Estes Jr EH, Mcintosh HD. The electrocardiogram as a safeguard in pericardiocentesis. J Am Med Assoc. 1956 Sep;162(4):264–5. https://doi.org/10.1001/jama.1956.02970210004002

56. Heffner AC. Emergency pericardiocentesis [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/emergency-pericardiocentesis.

57. Feller-Kopman D, Light R. Pleural disease. N Engl J Med. 2018 Feb;378(8):740–51. https://doi.org/10.1056/NEJMra1403503

58. Cholet C, Delalandre C, Monnier-Cholley L, Le Pimpec-Barthes F, El Mouhadi S, Arrivé L. Nontraumatic chylothorax: nonenhanced MR lymphography. Radiographics. 2020 Oct;40(6):1554–73. https://doi.org/10.1148/rg.2020200044

59. Hoit BD. Cardiac tamponade [internet]. In: UpToDate; 2022 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade.

60. Kwasnik EM, Koster K, Lazarus JM, Sloss LJ, Mee RB, Cohn LH, et al. Conservative management of uremic pericardial effusions. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978 Nov;76(5):629–32.

61. Kil UH, Jung HO, Koh YS, Park HJ, Park CS, Kim PJ, et al. Prognosis of large, symptomatic pericardial effusion treated by echo-guided percutaneous pericardiocentesis. Clin Cardiol. 2008 Nov;31(11):531–7. https://doi.org/10.1002/clc.20305

62. Ewart W. Practical aids in the diagnosis of pericardial effusion, in connection with the question as to surgical treatment. Br Med J. 1896 Mar;1(1838):717–21. https://doi.org/10.1136/bmj.1.1838.717

63. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA. 2007 Apr;297(16):1810–8. https://doi.org/10.1001/jama.297.16.1810

64. Krikorian JG, Hancock EW. Pericardiocentesis. Am J Med. 1978 Nov;65(5):808–14. https://doi.org/10.1016/0002-9343(78)90800-8

65. Guberman BA, Fowler NO, Engel PJ, Gueron M, Allen JM. Cardiac tamponade in medical patients. Circulation. 1981 Sep;64(3):633–40. https://doi.org/10.1161/01.cir.64.3.633

66. Goldberg BB, Pollack HM. Ultrasonically guided pericardiocentesis. Am J Cardiol. 1973 Apr;31(4):490–3. https://doi.org/10.1016/0002-9149(73)90300-7

67. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: the task force for the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015 Nov;36(42):2921–64. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318

68. Hanaki Y, Kamiya H, Todoroki H, Yasui K, Ohsugi S, Ohno M, et al. New two-dimensional, echocardiographically directed pericardiocentesis in cardiac tamponade. Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):750–3. https://doi.org/10.1097/00003246-199007000-00014

69. Ellis H. The clinical anatomy of pericardiocentesis. Br J Hosp Med (Lond). 2010 Jul;71(7):M100–1. https://doi.org/10.12968/hmed.2010.71.Sup7.49010

70. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection. Is pericardiocentesis harmful? Circulation. 1994 Nov;90(5):2375–8. https://doi.org/10.1161/01.cir.90.5.2375

71. Bastian A, Meissner A, Lins M, Siegel EG, Möller F, Simon R. Pericardiocentesis: differential aspects of a common procedure. Intensive Care Med. 2000 May;26(5):572–6. https://doi.org/10.1007/s001340051206

72. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE committee to update the 1997 guidelines for the clinical application of echocardiography). Circulation. 2003 Sep;108(9):1146–62. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000073597.57414.A9

Referências recomendadas

Beddy P, Geoghegan T, Ramesh N, Buckley O, O'Brien J, Colville J, et al. Valsalva and gravitational variability of the internal jugular vein and common femoral vein: ultrasound assessment. Eur J Radiol. 2006 May;58(2):307–9. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2005.11.005

Chandraratna PA, Reid CL, Nimalasuriya A, Kawanishi D, Rahimtoola SH. Application of 2-dimensional contrast studies during pericardiocentesis. Am J Cardiol. 1983 Nov;52(8):1120–2. https://doi.org/10.1016/0002-9149(83)90544-1

Chang RS, Hamilton RJ, Carter WA. Declining rate of cricothyrotomy in trauma patients with an emergency medicine residency: implications for skills training. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):247–51. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.1998.tb02621.x

Degirmencioglu A, Karakus G, Güvenc TS, Pinhan O, Sipahi I, Akyol A. Echocardiography-guided or"sided" pericardiocentesis. Echocardiography. 2013 Oct;30(9):997–1000. https://doi.org/10.1111/echo.12214

Fitch MT, Nicks BA, Pariyadath M, McGinnis HD, Manthey DE. Videos in clinical medicine. Emergency pericardiocentesis. N Engl J Med. 2012 Mar;366(12):e17. https://doi.org/10.1056/NEJMvcm0907841

Gandhi S, Schneider A, Mohiuddin S, Han H, Patel AR, Pandian NG, et al. Has the clinical presentation and clinician's index of suspicion of cardiac tamponade changed over the past decade? Echocardiography. 2008 Mar;25(3):237–41. https://doi.org/10.1111/j.1540-8175.2007.00592.x

Glasser F, Fein AM, Feinsilver SH, Cotton E, Niederman MS. Non-cardiogenic pulmonary edema after pericardial drainage for cardiac tamponade. Chest. 1988 Oct;94(4):869–70. https://doi.org/10.1378/chest.94.4.869

Lindenberger M, Kjellberg M, Karlsson E, Wranne B. Pericardiocentesis guided by 2-D echocardiography: the method of choice for treatment of pericardial effusion. J Intern Med. 2003 Apr;253(4):411–7. https://doi.org/10.1046/j.1365-2796.2003.01103.x

Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Aug;286(6):700–7. https://doi.org/10.1001/jama.286.6.700

O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011 [internet]. Atlanta: CDC; 2011 [acesso em 2022 abr 1]. Disponível em: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/5916.

Osman A, Chuan TW, Ab Rahman J, Via G, Tavazzi G. Ultrasound-guided pericardiocentesis: a novel parasternal approach. Eur J Emerg Med. 2018 Oct;25(5):322–7. https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000000471

Salem K, Mulji A, Lonn E. Echocardiographically guided pericardiocentesis - the gold standard for the management of pericardial effusion and cardiac tamponade. Can J Cardiol. 1999 Nov;15(11):1251–5.

Spodick DH. Pathophysiology of cardiac tamponade. Chest. 1998 May;113(5):1372–8. https://doi.org/10.1378/chest.113.5.1372

Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995 Jan;23(1):52–9. https://doi.org/10.1097/00003246-199501000-00011

Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME, Reeder GS, Packer DL, Seward JB. Rescue echocardiographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation complicating catheter-based procedures. The Mayo clinic experience. J Am Coll Cardiol. 1998 Nov;32(5):1345–50. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(98)00390-8

Vayre F, Lardoux H, Pezzano M, Bourdarias JP, Dubourg O. Subxiphoid pericardiocentesis guided by contrast two-dimensional echocardiography in cardiac tamponade: experience of 110 consecutive patients. Eur J Echocardiogr. 2000 Mar;1(1):66–71. https://doi.org/10.1053/euje.1999.0003

Como citar a versão impressa deste documento

Podanosque JM, Podanosque AG. Procedimentos essenciais na sala de emergência. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência; Lopes AC, Tallo FS, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 37–104. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-751-7.C0004