Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- revisar os aspectos anatômicos da região intertrocantérica femoral;
- identificar os sinais e sintomas relacionados às fraturas transtrocantéricas do fêmur;
- avaliar as repercussões clínicas oriundas dessas fraturas;
- descrever as classificações das fraturas transtrocantéricas do fêmur;
- discutir as opções de tratamento existentes e as controvérsias que as cercam;
- identificar as principais complicações relacionadas às fraturas transtrocantéricas do fêmur.
Esquema conceitual
Introdução
As fraturas transtrocantéricas do fêmur (TTF) são extracapsulares, localizadas na região entre os trocanteres maior e menor (intertrocantérica). São responsáveis por cerca de 50% das fraturas do extremo proximal do fêmur nos idosos, principalmente as causadas por quedas e outros traumas de baixa energia provocados pelo declínio orgânico e pela síndrome da fragilidade.1
A região intertrocantérica representa a transição anatômica do colo para a diáfise femoral. Do ponto de vista histológico, há predomínio de osso esponjoso denso, altamente vascularizado pelas artérias circunflexas femorais medial e lateral, o que proporciona um ambiente adequado à consolidação.2 O ângulo formado pelo colo femoral e a face medial da diáfise femoral no plano coronal é de cerca de 127°, variando de 120 a 140°, e no plano sagital a região proximal do fêmur apresenta uma anteversão de cerca de 12°.3,4
O calcar femoral é uma área esponjosa densa, que se estende da face posterior do colo até a diáfise femoral posteromedial, desempenhando um papel crítico no suporte estrutural e na distribuição de estresse da cabeça femoral para a região proximal do fêmur.3,4 O conhecimento da anatomia muscular do extremo proximal do fêmur é fundamental para o entendimento das forças deformantes sobre os fragmentos de fratura e para as abordagens cirúrgicas.2,5
Os glúteos mínimo e médio inserem-se nas faces anterolateral e lateral do trocanter maior, respectivamente, e juntos servem como os principais abdutores do quadril. O tendão do iliopsoas insere-se no trocanter menor e serve como o principal flexor do quadril.2,5
A maioria dos rotadores externos curtos do quadril (gêmeos superior e inferior, quadrado femoral e obturador externo) insere-se na face medial do trocanter maior, exceto pelo piriforme e pelo obturador interno, que se inserem na face superomedial do trocanter maior e na crista intertrocantérica, respectivamente.2,5 O conhecimento da anatomia neurológica periférica é também importante, uma vez que as abordagens cirúrgicas podem inadvertidamente causar lesão direta ou indireta a essas estruturas.4,6
O nervo obturador e o nervo femoral correm transversalmente ao longo da cápsula anteromedial do quadril; o nervo glúteo superior é adjacente à superfície posterior da cápsula do quadril; o nervo isquiático corre inferiormente ao músculo piriforme e situa-se posteriormente aos rotadores externos do quadril; e o nervo cutâneo lateral da coxa sai cerca de 2cm medialmente à espinha ilíaca anterossuperior e divide-se em dois ramos, que cruzam a borda anterior do músculo tensor da fáscia lata.4,6
O principal objetivo do tratamento da fratura TTF é a mobilização precoce, o que diminui o risco de complicações pós-operatórias e reduz a taxa de mortalidade a longo prazo. Portanto, de preferência, essas fraturas são tratadas cirurgicamente dentro de 24 horas após a lesão, a menos que uma otimização médica adicional seja necessária para diminuir, de forma significativa, o risco cirúrgico.7
As controvérsias atuais em torno dessas fraturas incluem a escolha do implante para lesões estáveis, o comprimento do implante intramedular (IM) e o papel do aumento de cimento e da substituição primária para padrões de fratura gravemente cominutiva em pacientes muito idosos.