Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever as etapas para a realização do exame clínico da orelha de cães e gatos;
• descrever os principais exames complementares empregados no diagnóstico das otites caninas e felinas;
• reconhecer as particularidades anatômicas básicas da orelha do cão e do gato;
• realizar, de forma organizada e direcionada, o exame clínico otológico de cães e gatos;
• definir, de forma racional, quais exames complementares solicitar para auxiliar no diagnóstico das otites caninas e felinas.

Esquema conceitual

Introdução

Videoaula sobre o capítulo

Otite externa é a inflamação do canal auditivo externo, com ou sem infecção associada. Tradicionalmente, o termo otite externa é empregado quando há envolvimento do poro acústico até a membrana timpânica, no entanto, alguns autores também consideram o envolvimento do pavilhão auditivo. Estimou-se que de 7,5 a 16,5% de uma determinada população de cães e de 2 a 6,2% de uma determinada população de gatos foram acometidos por otite externa.¹ Vários fatores levam a otite externa a ser uma doença comumente diagnosticada nessas espécies, entre eles, destacam-se o grande número de causas primárias e secundárias e os fatores predisponentes e perpetuantes.

No entanto, a definição das causas primárias e dos fatores envolvidos na patogênese depende de um exame clínico minucioso e detalhado. Uma falha ainda comum na abordagem diagnóstica das otites externas é considerar que as infecções secundárias, encontradas na maioria dos casos, sejam o único fator envolvido na patogênese da doença. Essa falácia diagnóstica tem como principal consequência o dimensionamento equivocado do problema, o que leva ao tratamento incompleto ou inapropriado e com efetividade limitada, permitindo que ocorram recidivas. Portanto, o conhecimento e a execução de todas as etapas do exame clínico não devem ser negligenciados.

Um bom conhecimento da anatomia da orelha é o primeiro passo para conduzir um exame clínico otológico adequado, realizar um diagnóstico mais preciso e evitar danos a estruturas importantes durante os procedimentos diagnósticos e terapêuticos. A realização do exame clínico e dos exames complementares deve ser direcionada visando-se identificar as causas e os fatores associados na patogênese e perpetuação da otite externa.

O estabelecimento de um diagnóstico mais aprofundado é a base para a definição de um tratamento específico e individualizado. Para isso, o clínico deve estar familiarizado com todas as etapas do exame clínico e com a interpretação das alterações encontradas. Em particular, destacam-se dois procedimentos considerados de realização obrigatória na avaliação clínica de todo paciente com otite externa: a otoscopia e a citologia.

Anatomia básica da orelha

O conhecimento anatômico da orelha é muito importante para auxiliar o clínico na localização das anormalidades encontradas no exame semiológico. Saber identificar as estruturas envolvidas é fundamental para o diagnóstico mais preciso e evitar iatrogenias durante o manejo terapêutico. A orelha do cão e do gato pode ser dividida em três partes, consistindo nas orelhas externa, média e interna (Figura 1). Juntos, esses componentes permitem ao animal localizar a origem do som e a direção em que ele é emanado, orientar a cabeça em relação à gravidade e medir a aceleração e rotação da cabeça.²

Pavilhão auricular e canal auditivo

A conformação dos pavilhões auriculares nos cães pode ser ereta ou pendular, e o comprimento pode variar de acordo com a raça. Na maioria das raças felinas, os pavilhões auriculares são eretos, com exceção do Scottish Fold, que apresenta a porção distal do pavilhão auricular dobrada rostroventralmente, e o Curl Americano, que apresenta o ápice dos pavilhões curvados caudalmente.^3,4

Quando mantidas eretas, as orelhas apresentam, rostrolateralmente, uma face côncava e, caudomedialmente, uma face convexa. As duas faces são cobertas por pele hirsuta com glândulas apócrinas sudoríparas e sebáceas. A face côncava apresenta menor densidade pilosa quando comparada à convexa.³ Vários músculos atuam para dar movimentação à aurícula em direções específicas, os quais são inervados por ramos do nervo facial (VII par de nervo craniano).⁵

O pavilhão auricular é composto de uma lâmina cartilagínea em formato de folha (denominada de escafa), que corresponde a uma parte da cartilagem auricular. A cartilagem é elástica, com vários pequenos forames, por onde passam vasos sanguíneos que são implicados na formação dos oto-hematomas.⁶

Proximalmente, a cartilagem auricular se afunila para formar a abertura do canal auditivo (poro acústico). Delimitando o seu limite lateral, está uma estrutura cartilagínea quadrangular, o trago. O antitrago é uma porção delgada e alongada de cartilagem que se encontra caudalmente ao trago e separado deste pela incisura intertrágica, a qual tem uma importância clínica relevante, pois é a região anatômica empregada para guiar o cone do otoscópio para adentrar no canal auditivo vertical durante o exame otoscópico (Figura 2).³

A partir do poro acústico, a cartilagem auricular se afunila, formando o ramo vertical do canal auditivo. Este desvia medialmente para, junto com a cartilagem anular e a parte óssea do meato acústico externo, formar o ramo horizontal, que se estende até a membrana timpânica. Quando a orelha está na sua posição anatômica, existe entre os dois ramos uma proeminência cartilaginosa dorsal que os divide. Essa proeminência cartilaginosa tem importância clínica relevante no momento do exame otoscópio, uma vez que impede a visualização do canal horizontal se não for realizada a manobra de tracionar dorsolateralmente o pavilhão auditivo.^3,6,7

A cartilagem anular é um anel cartilaginoso que se encaixa na base do tubo formado pela cartilagem auricular, dando flexibilidade ao canal auditivo externo. Na outra extremidade, a cartilagem anular se liga por meio de tecido fibroso à parte óssea do meato acústico externo.^3,6,7

O epitélio que reveste o canal auditivo é semelhante estruturalmente à epiderme interfolicular da pele (epitélio estratificado queratinizado), entretanto, possui uma quantidade menor de pelos. Estes estão mais presentes no ramo vertical e variam de acordo com a raça nos cães. Em gatos, não é comum encontrar a presença de pelos dentro do canal auditivo. No epitélio, também é encontrada grande quantidade de glândulas anexas ceruminosas (apócrinas) e sebáceas.^8,9

As glândulas sebáceas secretam, sobretudo, lipídeos neutros, que correspondem à maior parte da composição do cerúmen, juntamente com debris epidérmicos. O alto conteúdo lipídico do cerúmen normal auxilia a manutenção da queratinização normal da epiderme e ajuda na captura e excreção de debris e na manutenção da umidade relativa baixa no lúmen do canal auditivo. As glândulas ceruminosas secretam ácido mucopolissacarídeos e fosfolipídios. A derme é composta por fibras elásticas e colagenosas.^8,9

O microclima é o principal fator que afeta a microbiota do canal auditivo externo. A temperatura média do canal está entre 38,2 e 38,4ºC, aproximadamente 0,6ºC abaixo da temperatura retal. No entanto, em animais com otite externa, ocorre um aumento significativo da temperatura média do canal (38,9ºC). A umidade relativa no canal auditivo externo varia de 84,1 a 98,6%, e não há variação entre as raças de cães. O aumento da umidade relativa no canal está associado à maceração do epitélio e proliferação bacteriana. O potencial hidrogeniônico (pH) no conduto auditivo varia entre 4,2 a 7,2 (média de 6,1 em machos e 6,2 nas fêmeas). Há elevação do pH nos animais com otite externa (média de 6,8 em otites crônicas).⁹

Membrana Timpânica

A orelha externa e o canal auditivo terminam medialmente na membrana timpânica, ou tímpano. A membrana timpânica está localizada no anel medial do meato acústico externo. Em geral, no cão, observa-se a presença de pelos primários adjacentes à membrana timpânica, normalmente na parede ventral do lúmen do canal. Esses pelos têm importância clínica na identificação da localização da membrana timpânica quando esta não se encontra aparente. No entanto, eles não estão presentes nos felinos.^3,5,7

A membrana timpânica é composta por três camadas semitransparentes. No cão e no gato, está orientada em uma angulação que varia entre 30 e 45º em relação ao eixo central do ramo horizontal do canal auditivo. É dividida em duas partes: a dorsal e menor, chamada de pars, ou parte flácida, e a ventral e maior, denominada de pars, ou parte tensa. Em geral, em cães e gatos, a parte flácida é plana, opaca, de coloração rósea ou branca. Com pouca frequência, em alguns cães sadios, ela pode estar prolapsada lateralmente, no entanto, o prolapso da parte flácida é mais comumente observado em cães com otite externa e com otite média secretória primária.^2,3 Em gatos, o prolapso da parte flácida não é observado.⁷

A parte tensa, que corresponde à maior parte da membrana timpânica, é fina, porém, resistente, brilhante e com estriações radiais. Durante o exame otoscópico da parte tensa, é possível observar o contorno do manúbrio do martelo, chamado de estria malear, devido ao aspecto translúcido da membrana timpânica. Nos cães, o manúbrio do martelo se apresenta em formato de “C”, e sua face côncava se direciona rostralmente. Nos gatos, o manúbrio do martelo é relativamente maior e mais retilíneo.^3,7

Funcionalmente, a membrana timpânica vibra em resposta à variação da pressão no ar gerada pelo som. A vibração da membrana timpânica é transmitida para os ossículos auditivos, que, por meio da janela oval (vestibular), atua como uma válvula, transformando as ondas sonoras em ondas fluídas nos compartimentos do labirinto membranoso da orelha interna.³

Orelha média

A orelha média consiste na cavidade timpânica e na face medial da membrana timpânica, além de nos ossículos auditivos (e nos seus ligamentos, músculos e nervos associados) e na tuba auditiva. A cavidade timpânica é preenchida por ar e separada da orelha externa pela membrana timpânica e da orelha interna pelas janelas redonda (coclear) e oval (vestibular). Normalmente, a única comunicação da cavidade timpânica com o meio externo é por meio da tuba auditiva, que se abre para a nasofaringe e atua equalizando a pressão dos dois lados da membrana timpânica.⁷

A cavidade timpânica está envolvida pela bula timpânica do osso temporal. A capacidade volumétrica da cavidade timpânica varia entre 1,5 e 2,3cm³ em cães e é de 0,9 cm³ em felinos.¹⁰ Essa capacidade volumétrica deve ser levada em consideração quando da realização do lavado otológico profundo ou quando forem instilados fármacos dentro da cavidade timpânica.³

A cavidade timpânica pode ser dividida clinicamente em três partes: dorsal, média e ventral. A parte dorsal, também chamada de recesso epitimpânico, é a menor parte das três e contém a cabeça do martelo e sua articulação com a bigorna. A parte média, ou cavidade timpânica propriamente dita, é adjacente à membrana timpânica rostral e lateralmente. Na parede medial, existe uma eminência óssea, o promontório da porção petrosa do osso temporal, o qual alberga a cóclea. O promontório está localizado oposto ao aspecto dorsal da membrana timpânica. A janela redonda (coclear) é localizada na porção caudolateral do promontório e é coberta por uma fina membrana.^7,10

A janela oval (vestibular) é localizada na superfície dorsolateral do promontório, medial à parte flácida. Normalmente, o estribo é firmemente alojado na janela oval. Deve-se evitar atingir o promontório durante o procedimento de miringotomia (perfuração iatrogênica da membrana timpânica). Por esse motivo, quando é necessária a realização da miringotomia para o diagnóstico ou tratamento de otite média, esta deve ser feita no quadrante caudoventral da membrana timpânica. A maior das três partes é a cavidade ventral, que ocupa a porção ventromedial.^7,10

Dentro da orelha média do cão e do gato, está presente um septo ósseo denominado septo da bula. No cão, esse septo é uma crista pequena e incompleta, que apenas faz contato com a porção petrosa do osso temporal rostralmente. No gato, o septo da bula é maior e divide a cavidade timpânica em dois compartimentos: cavidade epitimpânica dorsolateral e ventromedial. Essa separação é quase completa, permitindo a comunicação entre os dois compartimentos por apenas duas aberturas.^3,10

O nervo facial fornece inervação motora para os músculos superficiais da cabeça, face e orelha externa, assim como alguns músculos do pescoço. O nervo facial deixa o crânio através do forame estilomastoideo. No entanto, para chegar até o forame, o nervo facial deve primeiro passar pela porção petrosa do osso temporal por meio do canal facial e brevemente adentra a orelha média próximo da janela redonda. Em seguida, o nervo continua pelo canal facial e emerge do crânio entre os músculos caudais da base da orelha.^6,10,11

Além do nervo facial, um feixe de nervos simpáticos originários da medula espinhal torácica passa através da bula timpânica e tem como órgão-alvo as estruturas oculares.^6,10,11

Orelha interna

A orelha interna está albergada no labirinto ósseo na porção petrosa do osso temporal. Embora a orelha interna não esteja localizada profundamente no crânio, a porção petrosa do osso temporal, que corresponde ao osso mais denso do corpo, fornece proteção. No entanto, ao mesmo tempo que protege, limita o acesso semiológico ao órgão.⁶

O labirinto ósseo envolve o labirinto membranoso, e este contém os órgãos sensoriais que controlam o equilíbrio e a audição.¹¹

Existem três partes que estão funcionalmente relacionadas na orelha interna:¹¹

• os canais semicirculares;
• o sáculo e o utrículo;
• o ducto coclear.

Os canais semicirculares contêm as células ciliadas, que detectam a aceleração da endolinfa causada pela rotação da cabeça. Em seguida, o sáculo e o utrículo são estruturas que, por meio das células ciliadas na mácula, respondem à aceleração linear da cabeça e sua posição estática. A terceira parte é o ducto coclear, que é a parte auditiva do labirinto. Dentro do ducto coclear, está o órgão de Corti, que é composto de células de suporte e ciliadas, dispostas sobre a membrana basilar.¹¹

Abordagem clínica ao paciente com otite externa

O exame clínico do paciente canino e felino com otite externa deve ser direcionado para a busca de informações que contribuam para a identificação das causas primárias e secundárias de otite externa, assim como dos possíveis fatores perpetuantes e predisponentes. As causas primárias são doenças ou agentes que sozinhos induzem o desenvolvimento de otite externa em uma orelha normal (Quadro 1), já as causas secundárias são aquelas que criam a doença em uma orelha anormal (Quadro 2).¹

QUADRO 1

CAUSAS PRIMÁRIAS DE OTITE EXTERNA EM CÃES E GATOS
Causas primárias	Doenças específicas (exemplos)
Alergias	Reações adversas ao alimento (C e G) Dermatite (otite) atópica (C e G) Hipersensibilidade de contato (C e G) Dermatite alérgica à picada de ectoparasitas (C e G)
Causas mistas	Policondrite recidivante auricular (G) Complexo granuloma eosinofílico (G) Otite inflamatória idiopática/hiperplásica do Cocker Spaniel (C) Celulite juvenil (C) Otite proliferativa necrotizante (G)
Corpos estranhos	Pelos (C) Espiguetas de gramíneas (C e G) Areia, sujidades (C e G)
Distúrbios de queratinização	Seborreia idiopática primária (C e G) Adenite sebácea (C e G) Dermatose responsiva a vitamina A (C e G) Dermatose responsiva ao zinco (C)
Distúrbios glandulares	Secreções alteradas (taxa ou tipo) (C e G) Hiper ou hipoplasia de glândula sebáceas (C e G)
Doenças autoimunes	Penfigoide bolhoso (C e G) Epidermólise bolhosa (C e G) Lúpus eritematoso (C e G) Pênfigo foliáceo (C e G) Pênfigo vulgar (C e G)
Doenças endócrinas	Hipotireoidismo (C) Hiperadrenocorticismo (C e G) Anormalidades dos hormônios sexuais (C e G)
Doenças imunomediadas	Reações cutâneas adversas a fármacos (tópicos ou sistêmicos) (C e G) Eritema multiforme (C e G) Síndrome de Stevens-Johnson (C e G) Necrólise epidérmica tóxica (C e G) Vasculites, vasculopatias (C e G)
Microrganismos	Fúngos (raro): dermatofitose, esporotricose, aspergilose (C e G)
Parasitas	Otodectes cynotis (C e G) Demodex spp. (C e G) Carrapatos (C e G)
Vírus	Cinomose (C)

C: cães; G: gatos. // Fonte: Adaptado de Miller e colaboradores (2013).¹

QUADRO 2

CAUSAS SECUNDÁRIAS DE OTITE EXTERNA EM CÃES E GATOS
Causas secundárias	Doenças específicas (exemplos)
Bactérias	Cocos (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.) Bacilos (Pseudomonas spp. Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Corynebacterium spp.)
Fungos	Aspergillus Leveduras: Malassezia spp., Candida spp.
Reação medicamentosa	Irritação a produtos tópicos que ocorre somente em pele inflamada (álcool, pH ácido, propilenoglicol)
Limpeza excessiva	Umidade excessiva e maceração Trauma físico (swabs)

pH: potencial hidrogeniônico. // Fonte: Adaptado de Miller e colaboradores (2013).¹

Os fatores são elementos da doença ou do paciente que contribuem para ou promovem a otite externa, em geral, por alterar a estrutura, função ou fisiologia do canal auditivo. Esses fatores podem se somar a causas primárias ou secundárias, ou facilitá-las a criar inflamação e sinais clínicos mais severos. Além disso, estes podem inibir ou prejudicar a resposta terapêutica, ou, ainda, favorecer a recidiva da doença após o término do tratamento das causas primárias e/ou secundárias. Os fatores classificados como perpetuantes estão presentes antes do desenvolvimento da otite (Quadro 3), enquanto os predisponentes são consequência da inflamação crônica (Quadro 4).¹

QUADRO 3

FATORES PERPETUANTES DE OTITE EXTERNA EM CÃES E GATOS
Local anatômico	Alterações (exemplos)
Epitélio	Produção excessiva de debris Migração epitelial anormal
Canal auditivo	Edema Alterações proliferativas Estenose
Membrana timpânica	Acantose Dilatação Divertículo Ruptura
Glândulas	Obstrução e dilatação de glândula apócrina Hidradenite Hiperplasia de glândula sebácea
Tecido fibroso pericartilaginoso	Calcificação
Orelha média	Preenchida com debris Otite média Osteomielite

// Fonte: Adaptado de Miller e colaboradores (2013).¹

QUADRO 4

FATORES PREDISPONENTES DE OTITE EXTERNA EM CÃES E GATOS
Fatores predisponentes	Alterações (exemplos)
Conformação	Crescimento excessivo de pelos no canal auditivo (C) Face côncava do pavilhão auditivo com alta densidade de pelos (C) Pavilhão auricular penduloso (C) Canal auditivo estenótico (C)
Umidade excessiva	Ambiente (calor e alta umidade relativa) (C e G) Água (natação, banho e tosa) (C e G)
Doença obstrutiva do canal	Cistadenomatose apócrina (G) Neoplasia (C e G) Pólipos (C e G)
Otite média primária	Otite média primária secretória (C) Otite média devido a neoplasias, doenças respiratórias ou sepse (C e G)
Doença sistêmica	Estado catabólico (C e G) Imunossupressão (C e G)
Efeito de tratamento	Alteração da microbiota local normal (C e G) Trauma devido à limpeza (C e G)

C: cães; G: gatos. // Fonte: Adaptado de Miller e colaboradores (2013).¹

Ainda é frequente que muitos veterinários considerem as causas secundárias como o principal diagnóstico das otites externas e, com isso, direcionam o tratamento somente para estas, o que, embora façam parte do agravamento e da perpetuação do quadro, não trará a completa resolução do problema.

Identificação

As otites externas acometem em maior frequência os cães, em comparação aos gatos. Entre as prováveis explicações para isso, podem-se citar alguns exemplos, que incluem determinados fatores predisponentes conformacionais do pavilhão e canal auditivo, propensão a alterações no microclima do canal e predisposição a doenças cutâneas ou sistêmicas que favorecem o desenvolvimento ou causam primariamente otite externa, como as dermatopatias alégicas, responsáveis por 78,5% das otites externas nessa espécie.¹² A predisposição racial em cães está intimamente relacionada com esses fatores.

Como exemplos de raças particularmente propensas à otite externa, podem-se citar:⁹

• Cockers e Springers Spaniels;
• Poodles miniaturas;
• Shar Pei;
• Labrador e Golden Retriever;
• Pastor Alemão.

O autor deste capítulo observa, na sua rotina, um alto número de cães da raça Shih-tzu com otite externa eritematosa de caráter crônico recidivante devido à dermatite atópica.

Em gatos, não se observam as mesmas alterações conformacionais vistas nos cães. De fato, a conformação do pavilhão e do canal auditivo é uniforme entre os felinos, com exceção das raças Scottish Fold e Curl Americano. Portanto, existem menos fatores predispondo à umidade excessiva e maceração do epitélio do canal auditivo nos gatos quando comparados aos cães. Por outro lado, os gatos são mais predispostos ao desenvolvimento de otite média secundária à doença do trato respiratório superior ou sinusite crônicas e a pólipos nasofaríngeos. Outro fator que parece ser mais frequente em gatos são as reações farmacodérmicas ou alérgicas de contato a produtos utilizados para limpeza e higiene e a fármacos de aplicação por via transdérmica.¹³

Cães e gatos de qualquer idade podem apresentar otite externa. O pico de incidência da doença, em cães, é entre 3 e 6 anos de idade e, em gatos, de 1 a 2 anos de idade. Indivíduos jovens são mais frequentemente acometidos pela otoacaríase, enquanto, em adultos jovens, a otite externa pode ter diversas origem, mas, sobretudo em cães, as alergopatias se tornam especialmente frequentes. Cães e gatos senis podem apresentar otite externa pelas mesmas causas que com frequência acometem os adultos, no entanto, nessa faixa etária, é mais costumeiro serem observadas neoplasias e otite ceruminosas em decorrência de anormalidades hormonais.^9,10 Não há predisposição sexual para otite externa.⁹

Anamnese

Durante a anamnese do cão e gato com otite externa, é comum observar duas situações frequentes no consultório. A primeira diz respeito ao tutor, que busca atendimento médico veterinário com a queixa principal direcionada para a otite externa. Em geral, esses tutores já vivenciaram o problema otológico do animal anteriormente ou podem estar diante de um quadro agudo, levando a sinais clínicos marcantes localizados na orelha. A segunda situação é observada com frequência quando o paciente apresenta outros sinais clínicos dermatológicos concomitantes aos otológicos.

Muitas vezes, nesses casos, a queixa principal mencionada pelos tutores é direcionada para os sinais dermatológicos, sendo os sinais otológicos suprimidos durante a anamnese. Cabe ao clínico inquerir sobre a presença de alterações nas orelhas nessas situações, uma vez que é frequente que manifestações otológicas ocorram como extensão de doenças cutâneas, como na dermatite atópica e demodicidose, por exemplo. Nesse sentido, é importante que o clínico não se esqueça de realizar a anamnese de forma sistemática e direcionada para as alterações otológicas (Quadro 5).

QUADRO 5

ATENDIMENTO DE CÃES E GATOS COM SUSPEITA DE OTITE EXTERNA

Questões direcionadas

Coça a(s) orelha(s)? (Balança a cabeça repetidas vezes? Coça com as patas? Esfrega a(s) orelha(s) no chão ou em objetos?) Apresenta dor quando a(s) orelha(s) é(são) manipulada(s)? Apresenta mau cheiro proveniente da(s) orelha(s)? Apresenta secreção na(s) orelha(s)? Qual é o seu aspecto? É uni ou bilateral? Há quanto tempo apresenta o(s) problema(s)? É a primeira vez? Quando foi que os sintomas apareceram pela primeira vez? Apresenta um caráter recidivante? Tem evidências de sazonalidade? Apresenta dor ao mastigar? Apresenta algum sinal neurológico? (Inclinação lateral da cabeça? Movimentos involuntários dos olhos? Desequilíbrio? Quedas? Andar em círculos? Paralisia da face?) Qual(is) foi(ram) o(s) tratamento(s) utilizado(s)? Quanto tempo durou? Qual foi a resposta à terapia? Apresentou algum efeito adverso? Costuma nadar? Frequenta banho e tosa? Costuma realizar alguma limpeza nas orelhas do animal? Como é feita? Utiliza algum produto? Qual(is)? Com qual frequência? Apresenta coceira ou outras lesões pelo corpo? Tem histórico de doenças cutâneas? Existe algum sinal clínico sugestivo de doenças sistêmicas? Apresenta contactantes? Frequenta parques públicos?

// Fonte: Elaborado pelo autor.

Normalmente, o principal motivo de os tutores de cães com otite externa procurarem auxílio veterinário é o prurido ótico, manifestado principalmente por meio de meneios cefálicos e movimentos traumáticos com os membros pélvicos. Muitas vezes, as manifestações secundárias do prurido ótico crônico e intenso podem também ser observadas pelos tutores, como as escoriações próximas aos pavilhões e oto-hematoma. Manifestações de dor à manipulação do pavilhão ou durante o ato de se coçar também são queixas frequentes. Em alguns casos, os tutores relatam mau cheiro proveniente do conduto auditivo e otorreia.^9,10

É de grande importância para a confecção do diagnóstico buscar determinar se o envolvimento da otite é uni ou bilateral. A duração dos sinais clínicos e o caráter recidivante devem ser averiguados, pois a conduta frente a casos agudos tende a ser mais simples quando comparada a casos crônicos e/ou recidivantes (Quadro 6).

QUADRO 6

CLASSIFICAÇÃO DAS OTITES EXTERNAS DE ACORDO COM A DURAÇÃO E EVOLUÇÃO
Classificação	Características
Aguda	Presença dos sinais clínicos por menos de seis semanas
Crônica	Presença dos sinais clínicos por três meses ou mais
Recidivante	Episódios curados após tratamento apropriado, mas ressurgem de uma forma regular

// Fonte: Wipperman (2014).¹⁵

Alguns hábitos do paciente também devem ser investigados: cães nadadores ou que frequentam serviços de banho e tosa podem ter maior chance de maceração do epitélio, devido ao excesso de umidade; cães de caça e que têm acesso a parques públicos, jardins e gramados estão sujeitos à entrada de corpo estranho no canal auditivo. Além disso, deve-se investigar se o paciente em questão tem contato com outros animais, pensando em possível otite parasitária causada por O. cynotis.^8,10

Outra possível consequência das otites externas, médias e internas é a perda auditiva. Um estudo com 100 cães com otite crônica bilateral, mostrou que 25% apresentou perda auditiva unilateral e 53%, bilateral.¹⁶ No entanto, não são todos os tutores que conseguem perceber que seu animal está apresentando algum grau de perda auditiva quando esta não é completa. A forma objetiva para detectar a perda auditiva é a realização de exames eletrofisiológicos, como o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATEpotencial evocado auditivo de tronco encefálico), entretanto, esses exames ainda são pouco disponíveis no Brasil.¹⁶

Por esse motivo, foi desenvolvido um questionário que pode ser aplicado aos tutores durante a anamnese ou em casa, que apresentou sensibilidade de 83% e especificidade de 94% em relação ao resultado do PEATEpotencial evocado auditivo de tronco encefálico, para detectar perda auditiva bilateral de graus moderado a profundo. Foi considerado que o cão tinha audição anormal quando duas ou mais respostas eram indicativas de audição anormal (Quadro 7). O questionário não apresentou sensibilidade para detectar déficits auditivos unilaterais e bilaterais discretos.¹⁶

QUADRO 7

QUESTIONÁRIO DIRECIONADO PARA TUTORES DE CÃES COM OTITE CRÔNICA PREENCHEREM PARA AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE AUDITIVA
Perguntas	Respostas indicativas de audição anormal
Você acha que seu cão está ouve bem?	Não
Seu cão ouve quando batem na porta ou tocam a campainha da casa?	Não
Seu cão ouve o som do carro estacionando na garagem?	Não
Seu cão ouve a porta do carro bater na garagem?	Não
Seu cão dorme profundamente (p. ex., não acorda ou se mexe quando você entra no quarto e ele(a) está dormindo)?	Sim
Seu cão late mais alto do que antes?	Sim
Se você se posicionar atrás do seu cão, ele ouve você bater palmas?	Não
Se você se posicionar atrás do seu cão, ele ouve você sussurrar o nome dele?	Não

// Fonte: Adaptado de Mason e colaboradores(2013).¹⁶

Exame físico

Todas as etapas do exame físico geral devem ser realizadas buscando possíveis evidências de endocrinopatias e outras doenças sistêmicas que podem atuar como causa primária ou fator predisponente à otite externa. Da mesma maneira, a pele deve ser minuciosamente examinada, com o intuito de encontrar lesões que possam ser associadas à etiologia da otite externa.

O exame otológico propriamente dito inicia-se com a inspeção direta do pavilhão auditivo. A pele que recobre os pavilhões está sujeita a qualquer tipo de lesões, à semelhança do que ocorre em outras regiões do corpo. Os padrões lesionais observados podem direcionar para a elaboração de uma série de diagnósticos diferenciais que auxiliam na determinação da conduta diagnóstica a ser empregada (Quadro 8). Aumento de volumes, principalmente localizados no ápice das orelhas, podem indicar a presença de oto-hematoma. Deve-se registrar a distribuição, a simetria (uni ou bilateral), a profundidade (superficial ou profunda) e o aspecto das lesões e alterações observadas.⁹

QUADRO 8

PRINCIPAIS LESÕES CUTÂNEAS OBSERVADAS NO PAVILHÃO AURICULAR DE CÃES E GATOS E OS POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Lesões cutâneas	Diagnósticos diferenciais
Eritema (face côncava)	Dermatite atópica (C e G) (Figura 4) Reação cutânea adversa ao alimento (C e G)
Eritema (face convexa)	Dermatite alérgica ou irritante de contato (C e G) Dermatite actínica (solar) (C e G) (Figura 5)
Crostas e descamação	Dermatofitose (C e G) Malasseziose (C e G) Leishmaniose (C) (Figura 6) Hipotireoidismo (C) Seborreia idiopática primária (C e G) Adenite sebácea (C e G) Ceratose marginal da orelha (C) (Figura 7) Lúpus cutâneo eritematoso esfoliativo (C e G) Dermatite idiopática facial dos gatos Persa e Himalaios (G) Dermatose responsiva ao zinco (C) Dermatose psoriasiforme-liquenoide do Springer Spaniel Inglês (C) Linfoma epiteliotrópico (C e G) Dermatite esfoliativa paraneoplásica (C e G)
Pápulas	Escabiose (C e G) Pediculose (C e G) Puliciose (C e G) Ixodidiose (C e G) Dermatite por picada ou alérgica à picada de mosquitos (C e G)
Pústulas	Piodermites (C e G) Pênfigo foliáceo (C e G) Celulite juvenil (C) (Figura 8)
Nódulos	Piogranulomas bacterianos (C e G) (Figura 9) Criptococose (C e G) Papilomatose (C e G) Doença granulomatosa/piogranulomatosa estéril (C e G) Histiocitose cutânea e sistêmica (C e G) Carcinoma epidermoide (C e G) Fibrossarcoma (C e G) Hemangioma/hemangiossarcoma (C e G) Melanoma (C e G) Neoplasias de células basais (C e G) Mastocitoma (C e G) Histiocitoma cutâneo (C e G) Tumores de glândula sebáceas (C e G) Plasmocitoma (C e G)
Erosão/úlceras	Lúpus eritematoso cutâneo crônico (C e G) Penfigoide bolhoso (C e G) Pênfigo vulgar (C e G) (Figura 10) Vasculite idiopática de borda de orelha (C e G) Reação cutânea adversa aos fármacos (C e G) Dermatomiosite familiar (C) Eritema multiforme (C e G) Síndrome de Stevens-Johnson (C e G) (Figura 11) Necrólise epidérmica tóxica (C e G) Linfoma epiteliotrópico (C e G)
Alopecia	Hipotireoidismo (C) Alopecia padrão (C e G) Displasia folicular (C e G) Alopecia areata (C e G) Melanoderma e alopecia dos Yorkshire Terriers (C e G) Alopecia congênita (C e G)
Alopecia e comedos	Demodicidose (C e G) Hiperadrenocorticismo (C e G)

C: cães; G: gatos. // Fonte: Elaborado pelo autor.

Prosseguindo com a inspeção direta até a região do poro acústico, pode-se notar secreção aderida na face côncava do pavilhão em cães e gatos com otorreia mais intensa (Figura 3). Nessa situação, é possível detectar o mau cheiro associado a possíveis infecções, por leveduras e bactérias, necrose de tecidos ou neoplasias. Ainda durante a observação da região do poro acústico, deve-se observar a quantidade de pelo na entrada do canal auditivo. Muitas vezes, é preciso remover esses pelos para conseguir realizar o exame otoscópico na sequência. Da mesma maneira, o edema e a estenose da entrada do canal auditivo pode ser um fator impeditivo para a realização desse exame.¹⁷

As Figuras 4–11 apresentam, respectivamente, casos de dermatite atópica, dermatite actínica (solar), leishmaniose, ceratose marginal da orelha, celulite juvenil, piogranulomas bacterianos, pênfigo vulgar e síndrome de Stevens-Johnson (ver Quadro 8).

O examinador também deve observar se há manifestações de prurido e presença de sinais neurológicos, como:⁹

• ataxia, inclinação lateral da cabeça (“head tilt”) (Figura 12), andar em círculos, nistagmo e estrabismo (síndrome vestibular periférica);
• ptose palpebral, miose, enoftalmia e protrusão de terceira pálpebra (síndrome de Horner) (Figura 13);
• assimetria da face (paralisia do nervo facial).

Na sequência, inicia-se a palpação do pavilhão auricular. Os aumentos de volume relativos ao oto-hematoma geralmente apresentam consistência flutuante. Em casos de prurido, autotraumatismo e cirurgias de oto-hematoma, a cartilagem auricular pode se encontrar retraída, rugosa e irregular. Em alguns casos crônicos, a cartilagem pode estar enrijecida, devido a calcificações metastáticas ou até mesmo ossificação (Figura 14). O mesmo pode ser observado na palpação de parte do canal horizontal que pode ser acessado na lateral da cabeça, ventral ao pavilhão auricular, antes de sua flexura em direção à bulha timpânica.²

Exame otoscópico

A otoscopia deve ser realizada em todos os animais com otite externa. É por meio da otoscopia que é possível avaliar o interior do canal auditivo e a membrana timpânica. Para tal, é necessária a utilização de um aparelho otoscópio veterinário com boa luminosidade e de cones ou espéculos otoscópicos de diferentes comprimentos e diâmetros, para que seja possível a inspeção adequada do canal auditivo de cães de diferentes portes e comprimentos de conduto.

Existem várias marcas e modelos de otoscópios veterinários disponíveis hoje em dia no mercado. Os aparelhos convencionais são dotados de uma fonte de luz (com ajuste de intensidade), cabeça com lente de aumento, cabo e espéculos (Figura 15). Os otoscópios denominados cirúrgicos possuem cabeça com lente de aumento ocular menor e um espaço entre esta e o espéculo que permite a introdução de instrumentos pelo espéculo, como pinças e curetas. Disponíveis mais recentemente, os otoscópios veterinários digitais permitem maior ampliação da imagem, que, por meio de software próprio, é exibida no monitor de um computador (Figura 16).

Com os otoscópios digitais, é possível observar as lesões e estruturas com mais detalhamento e fazer registros por meio de fotos e vídeos do exame. Esse recurso permite agregar maior valor ao exame, uma vez que é possível gravá-lo e entregá-lo para o cliente, juntamente com o laudo. Os otoscópios digitais contam com ajuste de foco e bateria recarregável, e algumas marcas contam com transmissão das imagens via wireless e canais de trabalho nos espéculos para a introdução de instrumentos. No entanto, assim como nos otoscópios convencionais, a visão do examinador pode ser obstruída quando esses instrumentos são introduzidos nos canais de trabalho.

Atualmente, os videotoscópios, ou otoendoscópios, têm sido empregados de forma mais difundida no Brasil. Esses aparelhos utilizam a tecnologia da fibra ótica acoplada a uma microcâmera que capta e transmite a imagem para um monitor ou computador. A qualidade e ampliação da imagem é superior à dos otoscópios digitais e, da mesma forma que estes, os videotoscópios permitem o registro do exame por meio de fotografia ou vídeos.¹⁸

O videotoscópio conta, ainda, com uma potente fonte de luz e um canal de trabalho que permite a introdução de diferentes instrumentos capazes de realizar lavagem otológica, biópsia, remoção de corpo estranho, miringotomia (procedimento de perfuração iatrogênica da membrana timpânica), polipectomia e curetagem. Diferentemente dos otoscópios convencionais e digitais, a fonte de luz e captação da imagem é feita na ponta do otoendoscópio, o que permite maior iluminação e nitidez das imagens e que a visão não seja obstruída pela introdução de instrumentos pelo canal de trabalho.¹⁸

A grande limitação para o emprego dos videotoscópios é o custo, cujo valor pode chegar até 10 vezes o de um otoscópio digital.

Antes da realização do exame otoscópico, o paciente deve ser contido, de forma física, ou, preferencialmente, de forma química, por sedação ou anestesia geral. A contenção física pode ser empregada para a realização do exame em pacientes cooperativos e com pouca sensibilidade dolorosa, em ambiente ambulatorial. Para isso, o paciente deve ser contido em decúbito esternal ou lateral. No entanto, para se conseguir realizar o exame em sua totalidade (canal vertical, horizontal e membrana timpânica) e, com o devido detalhamento, é necessário sedar ou anestesiar o paciente.

A otoscopia deve ser realizada nas duas orelhas, mesmo que a otite seja unilateral. Nesses casos, deve-se iniciar o exame pela orelha saudável, para evitar que se leve infeção de uma orelha para outra por meio do espéculo do otoscópio. Recomenda-se a troca deste antes de examinar a orelha contralateral.²⁰

A realização da otoscopia convencional ou da videotoscopia não será possível durante a primeira consulta nos casos de otites graves que apresentem edema e hiperplasia do epitélio levando à estenose do canal.

Nas otites exsudativas (supurativas e/ou com formação de biofilme bacteriano) e ceruminosas graves, será necessária a realização da lavagem otológica para conseguir visualizar propriamente as alterações no canal auditivo. Para isso, o paciente deve ser submetido à anestesia geral e à intubação endotraqueal. Emprega-se solução salina 0,9% estéril amornada para lavar o canal. A utilização de um aparelho que realiza a irrigação e sucção cirúrgica é muito útil para esse propósito e para aumentar a eficácia do procedimento. Após a remoção das secreções ou do cerúmen, é possível, então, realizar o exame otoscópico e avaliar toda a extensão do canal auditivo e membrana timpânica.

Ao iniciar o exame otoscópico, deve-se introduzir a ponta do espéculo através da incisura intertrágica, e o pavilhão auditivo deve ser tracionado dorsolateralmente, para vencer a curvatura que divide o canal vertical e horizontal.

Durante o exame otoscópico, o clínico deve avaliar:

• presença de corpo estranho;
• presença de ácaros (O. cynotis) (Figura 17);
• presença de larvas de moscas (miíase) (Figura 18);
• presença e aspecto das secreções (Figura 19);
• presença de biofilme bacteriano;
• patência do canal auditivo e o grau das estenoses;
• aparência do epitélio do canal auditivo e presença de maceração e ulceração (Figura 20);
• aparência e integridade da membrana timpânica (Figura 21);
• presença de neoplasias ou pólipos (Figura 22).

Exames complementares

A seguir, serão descritos os exames complementares para o diagnóstico de otite.

Exame parasitológico do cerúmen

Os principais parasitas que podem ser encontrados no interior do conduto auditivo de cães e gatos são os ácaros O. cynotis (Figura 23) e Demodex spp.

A lâmina pode ser levada diretamente para o exame microscópico, ou o cerúmen pode ser misturado com óleo mineral antes do exame. Os ácaros O. cynotis e Demodex spp. apresentam aspectos morfológicos característicos, o que facilmente permite sua visualização e identificação no exame microscópico.

Outra técnica de coleta do cerúmen é por meio do uso da cureta de Volkmann (4mm para gatos e 6mm para cães) ou de alças metálicas. Um estudo comparou a sensibilidade do diagnóstico da otoacaríase por meio da otoscopia convencional, análise microscópica do cerúmen após coleta com swab ou por cureta de Volkmann.²¹ Nesse estudo, a sensibilidade da otoscopia convencional foi de 67%, do exame microscópio de cerúmen após a coleta com swab, de 57%, e, após coleta por cureta, de 93%, sendo este último método estatisticamente mais sensível do que os dois primeiros.²¹

Exame citológico

O exame citológico do exsudato otológico, à semelhança do otoscópico, é parte fundamental da avaliação otológica e deve ser realizado em todos os casos de otite externa.¹⁷ É um exame rápido, prático, barato e que pode ser realizado no próprio consultório. Por meio da citologia, podem-se obter informações importantes a respeito dos fatores associados à otite e auxílio no direcionamento da terapêutica. Além disso, é um exame que permite avaliar a evolução do tratamento antimicrobiano nos retornos do paciente.

A técnica de amostragem de rotina consiste da introdução de swab nos dois canais auditivos, preferencialmente no canal horizontal, uma vez que a coleta mais superficial pode conter microrganismos comensais sem relação com o processo infecioso. Em cães de porte grande, a introdução do swab pode ser feita guiada pelo interior do espéculo do otoscópio previamente desinfetado.²³

No entanto, muitos animais não permitem a coleta profunda sem a realização de anestesia e/ou analgesia prévia. No interior do conduto, o instrumento deve ser levemente rotacionado e, depois de removido, o material coletado é transferido, por meio de movimento de rolamento da sua ponta de algodão, para uma lâmina de microscópio com o lado da coleta devidamente identificado (orelha direita e esquerda). Se houver suspeita de otite média, além da amostra do conduto auditivo, deve-se coletar material de forma protegida de dentro da cavidade timpânica.²³

Alternativamente, pode-se coletar material para citologia, de forma profunda no canal auditivo, utilizando-se uma sonda uretral/alimentar estéril de borracha de 5-French. Para isso, deve-se cortar a ponta da sonda acima das aberturas laterais para facilitar a coleta do material. Uma seringa de 10mL preenchida com ar deve ser acoplada à sonda (isso serve para evitar que o exsudato entre na sonda durante o seu avanço pelo canal auditivo) e, após, deve-se introduzi-la pelo poro acústico até encontrar resistência.²⁴

Nesse momento, a seringa deve ser desacoplada da sonda, o ar, retirado e, em seguida, ela deve ser reacoplada, e o êmbolo deve ser puxado para succionar o material. A sonda é então retirada, e o material é despejado e espalhado sobre a lâmina do microscópio. Essa técnica mostrou ser bem tolerada pelos animais, e a qualidade do material amostrado é semelhante ao coletado por swabs.²⁴

Após a coleta do material, as lâminas devem ser secas em temperatura ambiente e fixadas e coradas com kits hematológicos do tipo Romanovsky modificado antes da avaliação microscópica. No entanto, alguns médicos veterinários preferem fixar a lâmina por meio de calor antes de realizar a coloração, uma vez que a fixação com álcool, presentes nos kits de coloração rápida (frasco 1), pode remover o material ceruminoso coletado.¹⁷

A coloração de Gram também é indicada, pois, uma vez que é associada à morfologia das bactérias visualizadas no exame microscópico, esta pode fornecer uma boa ideia do agente envolvido. Entretanto, a coloração de Gram não é uma técnica rotineira realizada no consultório.

Após a etapa de coloração e secagem, a lâmina é levada para a avaliação microscópica. Inicia-se a avaliação empregando as lentes objetivas de menor aumento (de 4 a 10 vezes) e, posteriormente, as de maior aumento (40 e 100 vezes). Em canais auditivos sadios, observam-se quantidade variável de cerúmen, que não se cora com os corantes de rotina, devido ao seu alto teor lipídico. Um número discreto de células epiteliais anucleadas e microrganismos da microbiota otológica, como a Malassezia spp. e bactérias cocoides, podem ser encontradas, no entanto, células inflamatórias estão ausentes.⁹

A presença de células inflamatórias no canal auditivo é considerada anormal.²⁵ Muitas vezes, na citologia das otites agudas, as células inflamatórias não são encontradas, porém, quando o são, estas são representadas principalmente por neutrófilos acompanhados por debris proteináceos. Nos casos mais crônicos, nota-se, ainda, a presença de macrófagos. Nas otites exsudativas, o aumento da concentração de toxinas bacterianas pode resultar no surgimento de neutrófilos tóxicos. A presença ou ausência de células inflamatórias na citologia é também uma ferramenta importante para monitorar a progressão da doença ou resposta à terapia.²⁵

As neoplasias intraluminais podem eventualmente esfoliar células e serem detectadas no exame citológico da secreção/cerúmen, no entanto, isso não é usual. Portanto, outros métodos de coleta de material direto no nódulo ou tumor, como a punção com agulha fina e/ou com o uso de cureta, são mais recomendados para obter uma amostra na qual se tenha sucesso em estabelecer um diagnóstico mais conclusivo.^9,25

Não há uma regra definitiva para decidir se as bactérias observadas na citologia são clinicamente relevantes e se necessitam de intervenção terapêutica. Os clínicos devem tomar a decisão com base no conhecimento dos patógenos mais comuns e na combinação da gravidade dos sinais clínicos, achados citológicos e identificação dos isolados por cultura de cada paciente.²²

Em um estudo que empregou a técnica de sequenciamento de nova geração,²⁶ foram identificados 27 filos diferentes de bactérias no canal auditivo de cães saudáveis. Portanto, para determinar a significância da contribuição da patogênese desses microrganismos como causa secundária nas otites externas, o examinador deve avaliar a morfologia, o número e a presença concomitante de células inflamatórias e de fagocitose. Dessa forma, o exame citológico pode auxiliar na diferenciação de bactérias residentes, supercrescimento bacteriano ou infecção verdadeira.²⁵

Como citado anteriormente, nas orelhas saudáveis, é normal encontrar na citologia um pequeno número de bactérias cocoides, que fazem parte do bacterioma otológico, aderido às células epiteliais. O supercrescimento bacteriano refere-se ao aumento no número de bactéria residentes nos debris e na superfície do epitélio do canal auditivo externo.²⁵

Em um estudo com 50 cães e 52 gatos saudáveis, verificou-se um número médio de cocos de 0,2 por campo em um aumento de 400 vezes para cães e de 0,3 para gatos. Nesse estudo, não foram encontrados bacilos nos condutos auditivos de animais saudáveis.²³ Em outro estudo, considerou-se um número anormal de bactérias quando é encontrada uma quantidade maior ou igual a 25 por campo no aumento de 400 vezes no cão e maior ou igual a 15 no gato.^25,27 Outra evidência importante que auxilia na definição do supercrescimento bacteriano é que células inflamatórias não são frequentemente observadas na superfície do epitélio do canal auditivo externo.²²

A infecção verdadeira tipicamente induz a uma resposta inflamatória, e as bactérias podem ser encontradas em maior número tanto extra como intracelular, quando fagocitadas (Figura 24).²² A presença de biofilme bacteriano também pode ser observada no exame citológico como um material espesso, com aspecto semelhante a um véu, que pode sobrepor bactérias e células.²⁸

No tocante à morfologia, as bactérias encontradas causando infecção no conduto auditivo são cocos ou bacilos. Os cocos normalmente correspondem a bactérias do gênero Staphylococcus e Streptococcus; e, os bacilos, em geral, correspondem a Escherichia coli, Proteus spp. e Pseudomonas spp. No entanto, a diferenciação do gênero e da espécie só é possível por meio da cultura laboratorial.⁹

A Malassezia pachydermatis é membro da microbiota ótica dos cães, embora tenha potencial para se tornar um patógeno oportunista.⁹ Em gatos, a M. pachydermatis, M. sympodialis e M. furfur são as principais espécies isoladas no canal auditivo. Quando presentes nas lâminas de microscopia, os blastoconídeos de Malassezia são observados com a forma de “pino de boliche”, “pegada” ou “boneco de neve” (Figura 25). Como citado anteriormente, a Malassezia faz parte da micobiota do canal auditivo, e a determinação da sua relevância clínica no processo de inflamação nas otites é desafiador em alguns casos.²⁷

A caracterização citológica do supercrescimento e infecção por Malassezia no canal auditivo não é bem estabelecida. Um estudo definiu que, para cães, um número igual ou menor a 2 leveduras por campo, em um aumento de 400 vezes, é normal; de 3 a 4, intermediário; e maior ou igual a 5, anormal. Para gatos, nesse mesmo estudo, foi definido como um número normal 2 leveduras ou menos por campo, em um aumento de 400 vezes, intermediário, de 5 a 11, e 12 ou mais, anormal.²⁷

No entanto, o número exato de leveduras considerado aceitável varia de paciente para paciente e deve ser utilizado como um guia para o clínico e avaliado juntamente com a gravidade dos achados do exame otoscópico e histórico clínico.¹⁹ Diferentemente do observado nas infecções bacterianas, a inflamação supurativa não é um achado comum nas infecções por Malassezia, portanto, esse critério não pode ser usado para determinar um estado patológico.²²

Semelhantemente à Malassezia spp., a Candida albicans também faz parte da micobiota da pele e do trato gastrintestinal de cães e gatos, no entanto, determinadas situações podem favorecer que elas se tornem patógenos oportunistas.²⁵ No exame citológico, podem ser encontrados os blastoconídeos (células gemulares) de forma arredondada a oval (com uma cápsula ao redor), pseudo-hifas (estruturas tubulares e septadas) e, eventualmente, hifas verdadeiras. Diferentemente da Malassezia. spp., a infecção ou supercrescimento de Candida não é comum em otites externas de cães e gatos.²⁵

Exame histológico

O procedimento de biópsia de lesões no canal auditivo pode ser realizado por técnicas distintas que envolvem a utilização de punch de 4mm para lesões superficiais, localizadas no canal vertical, e pinças flexíveis de biópsia guiadas por videotoscópio, para a coleta de material em regiões mais profundas do canal auditivo. Os procedimentos de biópsia exigem que o paciente seja submetido a anestesia geral.

As principais indicações para a realização do exame histológico do canal auditivo são apresentadas a seguir.²

• Presença de lesões nodulares, tumorais, verrucosas ou polipoide no interior do conduto: este tipo lesional pode estar associado a alterações inflamatórias, granulomatosas ou neoplásicas, benignas ou malignas. A definição da natureza da lesão permite o planejamento da escolha terapêutica, que pode ser mais agressiva nos casos de neoplasmas malignos, com o intuito de reduzir o risco de recidivas.
• Presença de lesões ulceradas na parede do conduto auditivo: este tipo lesional pode ser causado por infecção por bactérias Gram negativas, doenças autoimunes e neoplasias.
• Avaliação do grau das alterações do epitélio: esta informação pode auxiliar na conduta terapêutica a ser empregada — como depende do tipo de alteração do epitélio, pode ou não responder ao tratamento clínico, por exemplo.

Cultura bacteriana e antibiograma

A realização do antibiograma não é tão útil na otite externa quanto nas infecções cutâneas. Na maioria dos casos, o exame citológico fornecerá grande parte das informações necessárias para auxiliar na escolha do tratamento contra as infecções bacterianas secundárias. Além disso, as formulações tópicas contendo o antimicrobiano podem atingir concentrações 1 mil vezes acima da concentração inibitória mínima. Portanto, mesmo que o antibiograma aponte que a bactéria isolada seja resistente a determinado antimicrobiano, este, ainda assim, pode ser efetivo, especialmente em se tratando de um antimicrobiano dose-dependente.^9,10,17,25

Quando necessários, a cultura e o antibiograma não devem ser realizados sem que o exame citológico tenha sido feito previamente e que este tenha comprovado a presença de bactérias e células inflamatórias (com evidências fagocítica de bactérias e exibindo alterações degenerativas). Dessa forma, as indicações para a realização do exame são:²

• necessidade de uso de antibióticos sistêmicos para o tratamento de otite externa grave, principalmente quando há suspeita de infecção por Staphylococcus resistentes à meticilina;
• quando bacilos são observados na citologia, uma vez que a sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias Gram negativas é imprevisível;
• quando há suspeita de otite média — nesses casos, a amostra a ser submetida para o exame de cultura e antibiograma deve ser coletada do interior da orelha média.

Exame radiográfico

O exame radiográfico é indicado para a avaliação dos tecidos moles do canal auditivo externo e, principalmente, do osso da bula timpânica.

A anatomia radiográfica da parte petrosa do osso temporal e dos componentes associados à orelha média é complexa e sujeita a variações individuais e raciais, sobretudo nos cães. Consequentemente, o conhecimento amplo das relações espaciais entre o crânio e a orelha e o correto posicionamento radiográfico são essenciais para a interpretação da radiografia. As principais projeções radiográficas indicadas para a avaliação da orelha média incluem a laterolateral direita e esquerda, laterolateral oblíquoa direita e esquerda, ventrodorsal ou dorsoventral e a rostrocaudal de boca aberta.

Os achados radiográficos anormais que sugerem otite média incluem:

• espessamento, lise ou irregularidade da parede da bula timpânica, uni ou bilateral;
• alteração do tamanho e formato da bula;
• aumento da radiopacidade no interior da bula (normalmente, o interior da bula é radioluscente, pois é preenchida por ar), causado por acúmulo de líquido e/ou espessamento de parede (Figura 26).

A integridade da membrana timpânica também pode ser avaliada por meio do exame radiográfico contrastado. Para tal, utiliza-se contraste não iônico, solúvel em água, à base de iodo. Primeiramente, o animal deve ser anestesiado e colocado em decúbito esternal. Quando houver a presença de secreção ou cerúmen em grande quantidade no conduto auditivo, é recomendada a realização do lavado otológico previamente à realização da técnica contrastada, para evitar a obstrução da progressão do contraste até a cavidade timpânica. O contraste pode ser diluído 1:1 em solução salina estéril antes de ser instilado no conduto auditivo por meio de uma sonda urinária (2 a 5mL em cada conduto).^9,29

Em seguida, o canal deve ser massageado, para garantir a distribuição adequada do contraste no canal. Para evitar o vazamento do contraste, é colocado um chumaço de algodão no poro acústico. As projeções ventrodorsal ou, preferencialmente, rostrocaudal de boca aberta, permitem a avaliação da luz do canal auditivo e da integridade da membrana timpânica. Verifica-se ruptura da membrana timpânica quando ocorre a presença de contraste dentro da cavidade timpânica (Figura 27). No entanto, a falha em identificar o contraste dentro da bula não deve ser interpretada como indicativo de membrana timpânica intacta. Após o término do exame, a orelha deve ser lavada com solução salina e seca.^9,29

Tomografia computadorizada e ressonância magnética

No entanto, o alto custo e a necessidade de o animal ser submetido à anestesia geral ainda podem ser um empecilho para a realização rotineira de TC e RM.

A avaliação do canal auditivo pela TC é particularmente útil nos casos de otite média (Figura 28). No entanto, a TC também pode ser usada para a avaliação de pólipos nasofaríngeos, otite externa uni ou bilateral e para determinar a extensão de uma neoplasia. Em um estudo com 122 cães com otite externa crônica (214 orelhas), 87 (40,7%) apresentaram anormalidades na TC: 38 (17,7%) estavam com material preenchendo as bulas timpânicas, 42 (19,6%) tinham espessamento da parede da bula timpânica e 7 (3,2%) apresentavam lise da bula timpânica. Os autores concluíram que a TC é uma técnica diagnóstica efetiva, que deve ser incluída na investigação do processo de otite externa crônica.³⁰

A RM oferece melhor contraste de tecidos moles do que a TC ou as radiografias convencionais.²⁹ É indicada primariamente para avaliar a orelha média e/ou interna e possíveis neoplasias e condições inflamatórias que resultam em doença vestibular (Figura 29). A RM não é usualmente empregada para avaliar a orelha externa, porém, o espessamento da paredes do canal auditivo e o consequente estreitamento do lúmen podem ser observados. Outras alterações que podem sugerir otite externa incluem o aumento da intensidade do sinal no interior do lúmen do canal, sugerindo a presença de exsudato ou tecido fibroso.³¹

A RM é a primeira modalidade por imagem disponível a veterinários com o potencial de diagnosticar otite interna com base na detecção de líquido no labirinto adjacente aos canais semicirculares.²⁹

Exame ultrassonográfico

O exame ultrassonográfico da bula timpânica mostrou-se útil como ferramenta diagnóstica de otite média em cães e gatos.³² É um método mais acessível, e o fato de não necessitar anestesiar ou sedar o paciente para a sua realização é outra vantagem. Quando o exame é realizado em indivíduos sadios, parte do feixe de ultrassom é refletida a partir da parede óssea da bula timpânica, produzindo uma interface convexa hiperecoica. O restante do feixe é refletido a partir do gás que está dentro da bula timpânica, contribuindo com a interface hiperecoica, produzindo uma combinação de artefatos de reverberação e sombra acústica, o que resulta em uma sombra acústica “suja”.³²

Quando a bula está completamente preenchida, o feixe se propaga por meio do tecido mole ou fluído e reflete a partir da parede óssea mais distante da bula. Esses componentes aparecem anecoicos ou ecogênicos, dependendo da sua composição, enquanto a parede mais distante se torna visível, à medida que a interface côncava hiperecoica dá a bula uma aparência distinta na imagem ultrassonográfica.³²

Um estudo mostrou que o exame ultrassonográfico apresentou sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e acurácia de 21%, 98%, 75%, 81% e 81%, respectivamente, no diagnóstico de otite média em cães. No entanto, os autores afirmaram que, devido à baixa sensibilidade e aos valores preditivos, quando comparados a outras técnicas, a ultrassonografia não deve ser usada como única ferramenta de diagnóstico para otite média.³² Outro estudo evidenciou que a combinação do exame ultrassonográfico com o radiográfico forneceu uma avaliação mais precisa da bula timpânica do que qualquer uma das técnicas isoladamente.³³

Testes auditivos

A surdez de condução ocorre quando há bloqueio da transmissão e/ou condução do som até a cóclea e pode ser causada por otite média secretória primária hereditária, impactação do cerúmen ou exsudato na orelha externa ou média, hiperplasia levando a estenose, ruptura da membrana timpânica, dano aos ossículos auditivos, perda da complacência da janela oval, corpos estranhos, pólipos e otite média crônica.¹⁵

Os testes eletrofisiológicos são os únicos métodos objetivos para avaliar o sentido da audição em cães e gatos. No Brasil, ainda são pouco difundidos na medicina veterinária.

O PEATEpotencial evocado auditivo de tronco encefálico fornece informação sobre a funcionalidade dos componentes periféricos e cerebrais do sistema auditivo por meio da mensuração da atividade elétrica que se origina da cóclea e das vias auditivas do cérebro em resposta ao estímulo acústico (“click”).³⁴

Os estímulos são emitidos por meio de fones de ouvido, sua intensidade é normalmente medida em decibéis (dB) e são referidos como nível de pressão sonora (dB SPL). Após o estímulo sonoro, as atividades elétricas são registradas por três eletrodos posicionados na cabeça dos animais e, tradicionalmente, são representadas por um número constante e repetível de ondas, em geral, representadas pelos numerais romanos de I a V, que surgem 10 milissegundos após a emissão do estímulo (Figuras 30 e 31). A primeira onda é produzida no nervo coclear, e as II a V são produzidas no cérebro. A maioria dos animais necessita de sedação para a realização do exame, pois os registros podem apresentar interferência pelo movimento muscular excessivo.³⁴

Na interpretação do resultado do PEATEpotencial evocado auditivo de tronco encefálico, deve-se verificar a presença das ondas da replicação dos traçados e, em seguida, é realizada a medida da latência (intervalo de tempo entre a apresentação do estímulo e o surgimento da resposta, medido em milissegundos). A medida da amplitude das ondas é realizada em microvolts, e é feita geralmente em um pico à sua depressão antecedente ou seguinte. A amplitude das ondas aumenta com a intensidade do estímulo e é altamente variável, o que a torna um parâmetro menos útil.³⁴

Os intervalos entre as ondas são parâmetros que representam o tempo de condução do impulso nervoso de um ponto a outro da via. Os intervalos mais estudados são o I–III, o III–V e o I–V, sendo o intervalo I–V o mais importante, pois é considerado como o tempo de condução central do impulso nervoso entre as diferentes localizações da via auditiva.³⁴

As alterações que poderão ser encontradas consistem em uma diminuição na amplitude das ondas e um aumento na latência. O traçado tende a se tornar plano a partir da onda correspondente ao local da lesão. Nos casos de perda auditiva severa a profunda, pode não ser possível registrar o PEATEpotencial evocado auditivo de tronco encefálico no lado acometido. A comparação entre as ondas obtidas nas duas orelhas permite confirmar a localização de algumas perdas auditivas e localizar alterações unilaterais, o que dificilmente ocorre com os testes clínicos.¹⁵

Cão, SRDGato sem raça definida, fêmea, com 5 anos de idade e peso corporal de 8kg, foi atendida com a queixa de prurido de intensidade grave (intensidade 8/10, segundo a escala analógica do prurido), perene e de evolução crônica (desde os 2 anos de idade). O prurido é generalizado, porém, é frequentemente concentrado nos pavilhões auditivos, região perilabial e genital, abdome ventral, flexuras dos cotovelos e nas quatro patas. Nesses mesmos locais, a paciente também apresentava áreas de alopecia focalmente difusas associadas com eritema, melanodermia e liquenificação.

Especificamente nas orelhas, o prurido era manifestado por meio de movimentos traumáticos com os membros pélvicos e meneios cefálicos, bilateralmente. Além disso, notou-se que a pele das faces côncavas dos pavilhões estava eritematosa e espessa. Havia queixa de mau cheiro e dor à manipulação.

A paciente já havia sido submetida a atendimentos clínicos anteriormente, nos quais foram realizados os exames de raspado parasitológico da pele, lâmpada de Wood e cultivo micológico dos pelos, com resultados negativos. Também constava em seu histórico o uso regular de ectoparasiticidas da classe farmacológica das isoxazolinas e uso de dieta comercial hipoalergênica com fonte proteica hidrolisada por oito semanas, sem redução do prurido ao final desse período.

Por várias vezes, a paciente foi tratada com prednisona (1mg/kg, a cada 24 horas, por via oral, ciclos de 7 a 14 dias), antibióticos orais (cefalexina 30mg/kg a cada 12 horas, ciclos de 21 a 30 dias), banhos terapêuticos com antissépticos (gluconato de clorexidina a 3% a cada 3 dias, ciclos de 30 dias) e uso de hidratantes tópicos pós-banho. Após cada ciclo terapêutico, foi observada melhora temporária do prurido e das lesões, porém, ocorria recidiva dos sinais nas semanas seguintes.

Da mesma forma, a paciente também foi submetida com frequência a tratamento otológico tópico com solução contendo associação de antibiótico, anti-inflamatório e antifúngico (uso a cada 12 horas, ciclos de 14 dias), com melhora parcial e temporária.

Durante o exame físico, constataram-se:

• alopecia, eritema, melanodermia, hiperqueratose e liquenificação em região perilabial, flexura dos cotovelos, perigenital, abdominal ventral e nas patas (Figuras 32, 33, 34);
• pelame seco e xerose;
• eritema, melanodermia, hiperplasia, edema e estenose do epitélio da face côncava da orelha (Figuras 35 e 36).

Mediante as lesões encontradas nas orelhas, foi coletada, por meio de swab, amostra para exame parasitológico e citológico do cerúmen. Em seguida, a amostra coletada de cada conduto auditivo foi transferida para duas lâminas de microscópio, uma com óleo mineral, para o exame parasitológico, e a outra corada com panótico, para a avaliação citológica.

O exame parasitológico do cerúmen resultou negativo.

O exame citológico dos canais auditivos direito e esquerdo (Figura 37) teve como resultado:

• leveduras — 25 a 30 por campo de imersão;
• cocos — >100 por campo de imersão;
• bacilos — não visualizados;
• células inflamatórias — não visualizadas.

Na sequência, a paciente foi submetida à otoscopia ambulatorial, sendo contida fisicamente. Foi possível avaliar somente o início do canal vertical nas duas orelhas. Foram observados edema, hiperplasia, eritema e pequenas elevações pontuais de coloração esbranquiçada no epitélio, redução do diâmetro da luz do canal auditivo e moderada presença de cerúmen amarelado. Não foi possível avaliar o canal horizontal e a membrana timpânica, em função da sensibilidade dolorosa apresentada pela paciente durante o exame e da obstrução provocada pela presença do cerúmen.