Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- definir ventilação mecânica (VM) prolongada;
- reconhecer a fisiopatologia da falência do desmame;
- identificar os fatores relacionados à VM prolongada;
- instituir planos terapêuticos e de reabilitação.
Esquema conceitual
Introdução
Retirar o paciente da VM pode ser mais difícil do que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de VM, e 11% a 20% dos pacientes não conseguem retornar para a ventilação espontânea e permanecem em assistência ventilatória prolongada.1,2
Alguns autores descrevem o desmame da VM como uma “área da penumbra da terapia intensiva”3 e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e ciência.4
Postergar a retirada da VM se correlaciona com complicações como pneumonia associada a VM (PAV), lesões laringotraqueais, repercussões hemodinâmicas, trombose venosa profunda, atrofia muscular, lesão pulmonar produzida pela VM (VILI) — de ventilator induced lung injury —, assincronias paciente-ventilador, delirium e úlceras de pressão, com aumento da morbidade e da mortalidade e piora da qualidade de vida.5–8
Essas complicações variam com a gravidade da doença, o tempo de permanência em prótese ventilatória e as técnicas ventilatórias. São pacientes que permanecem longo tempo na unidade de terapia intensiva (UTI) e que requerem aumento dos recursos profissionais.
Pacientes com assistência ventilatória prolongada consomem 37% dos recursos da UTI, e os custos podem chegar a US$ 2.000 por dia.9 Além disso, aumentam a necessidade de leitos de UTI disponíveis para o sistema de saúde.10
Na pandemia pelo SARS-CoV-2, observou-se longo tempo de permanência na VM e na UTI nos pacientes que evoluíram com a forma grave de acometimento pulmonar, o que contribuiu para a mortalidade nessa população. A idade mais avançada, o escore SOFA na admissão, o desenvolvimento de PAV, complicações renais e cardiovasculares foram fatores de risco independentes para a ventilação prolongada nos pacientes com COVID-19.11
Pacientes com COVID-19 intubados com índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30kg/m2, especialmente com IMC igual a 40kg/m2 ou mais, têm menor chance de extubação do que aqueles pacientes com IMC abaixo de 30kg/m2.12
Esse fato parece estar relacionado com o impacto da obesidade na diminuição da função pulmonar somado à lesão pulmonar da doença, bem como à associação da obesidade com maiores níveis de citocinas inflamatórias que podem estar exacerbadas pela liberação de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 6 (IL-6) dos pneumócitos infectados.12