- Introdução
Na doença de Graves (DGdoença de Graves), além do comprometimento da função tiroidiana, podem surgir manifestações extratiroidianas que ocorrem principalmente nos tecidos retro-oculares e na pele/anexos, e são representadas pela oftalmopatia de Graves (OGoftalmopatia de Graves), dermopatia (mixedema pré-tibial) e acropatia autoimunes.
A etiopatogenia dessas manifestações é bastante complexa e não totalmente conhecida; porém, a teoria mais aceita é a de que esses fenômenos autoimunes ocorram devido à presença de receptores comuns entre a tiroide e os tecidos retro-oculares e a pele, havendo, portanto, ação de anticorpos e outros mediadores imunes, o que levaria a uma cascata de reações que inicia ou mesmo perpetua o processo inflamatório local. Fatores mecânicos e diferenças nas características dos fibroblastos de cada sítio envolvido também parecem influenciar o desenvolvimento dessas manifestações.1
A OGoftalmopatia de Graves é uma doença inflamatória autoimune que acomete os tecidos retro-oculares, sendo a manifestação extratiroidiana mais frequentemente associada à DGdoença de Graves. Quando o quadro ocular se manifesta, a maioria dos pacientes possui diagnóstico de hipertiroidismo por DGdoença de Graves, porém, cerca de 10 a 20% dos casos podem se apresentar em eutiroidismo ou com hipotiroidismo por tiroidite de Hashimoto.2-4
Existe uma relação temporal íntima entre o hipertiroidismo, a oftalmopatia e a dermopatia autoimune, a qual sugere um processo sistêmico único subjacente com expressão variável na tiroide, olhos e pele.5
A prevalência de OGoftalmopatia de Graves é maior em caucasianos (42%) do que em asiáticos (7,7%), e a idade de apresentação mostra pico bimodal em mulheres (40-44 e 60-64 anos) e também em homens (45-49 e 65-69 anos). A incidência ajustada para a idade é de 16:100.000 habitantes para mulheres e 2,9:100.000 habitantes para homens.3,4
Em pacientes com hipertiroidismo por DGdoença de Graves, o quadro ocular é evidente em cerca de 25-50% dos casos, porém, se algum exame de imagem (ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética) for usado para avaliação, algum grau de comprometimento retro-ocular estará presente em mais de 90% dos casos.1-5
A OGoftalmopatia de Graves tem impacto negativo e duradouro na qualidade de vida e função psicossocial dos portadores dessa condição, sobretudo por suas características crônicas debilitantes, causando desconforto físico, desfiguração facial e possibilidade de perda da visão.6,7
As manifestações cutâneas relacionadas à DGdoença de Graves podem ocorrer pela ação direta dos hormônios tiroidianos nos diversos constituintes da pele, e também podem ser decorrentes de doença autoimune de base relacionada.8 Assim, todas isoformas dos receptores de hormônios tiroidianos já foram identificadas na pele e em seus componentes, tais como queratinócitos epidérmicos, fibroblastos do músculo eretor do pelo, células musculares lisas, glândulas sebáceas, endotélio vascular e células de Schwann.
Em culturas de tecidos, os hormônios tiroidianos estimulam a proliferação dos fibroblastos, porém inibem a síntese de ácido hialurônico, fibronectina e colágeno, o que torna a pele mais fina.8 No entanto, em pacientes com tirotoxicose por DGdoença de Graves, os achados dermatológicos mais frequentes são decorrentes da deposição de glicosaminoglicanos (principalmente o ácido hialurônico) na derme mediada pela autoimunidade.8
Diferentemente da OGoftalmopatia de Graves, a dermopatia tiroidiana ou mixedema pré-tibial é fenômeno menos comum e ocorre em 0,5-4% dos pacientes com DGdoença de Graves.9 Dentre os portadores de dermopatia, apenas 20% também desenvolverão acropatia. A presença de dermopatia e acropatia indica maior gravidade do processo autoimune e maior risco de oftalmopatia grave.9 Para a OGoftalmopatia de Graves, o tabaco é o maior fator de risco ambiental. Os achados clínicos são resultantes da ativação do processo autoimune na pele e leito ungueal.
A acropatia é uma forma extrema de dermopatia, com longo período de evolução após o início da doença tiroidiana, e sempre associada à oftalmopatia e dermopatia.10 Estudos divergem em relação à distribuição da acropatia entre homens e mulheres, sendo que Goette e colaboradores mostraram distribuição semelhante entre os sexos, enquanto Fatourechi mostrou maior proporção entre as mulheres.10,11
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
- reconhecer os sinais e os sintomas que levam a considerar os diagnósticos de oftalmopatia de Graves, dermopatia e acropatia associadas à doença de Graves;
- utilizar os métodos diagnósticos disponíveis até o momento na investigação das manifestações extratiroidianas da doença de Graves;
- definir a fase de evolução e a gravidade da oftalmopatia de Graves;
- escolher a terapêutica mais adequada para as manifestações associadas à doença de Graves;
- discutir os riscos e eventos adversos dos tratamentos utilizados para as manifestações oculares e cutâneas relacionadas à doença de Graves, bem como as perspectivas de novos tratamentos.
- Esquema conceitual
