DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os fatores de risco para a displasia do desenvolvimento do quadril;
• elencar o exame físico e radiográfico e a história natural da displasia do desenvolvimento do quadril;
• avaliar a radiografia e a ultrassonografia para o diagnóstico da displasia do desenvolvimento do quadril;
• familiarizar-se com os tratamentos indicados da displasia do desenvolvimento do quadril de acordo com a idade.

Esquema conceitual

Introdução

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma das patologias musculoesqueléticas mais comuns e faz parte de um espectro de alterações do quadril, podendo se apresentar de diferentes formas, seja como luxação, subluxação ou displasia acetabular.¹

A luxação é o deslocamento completo entre as superfícies articulares. A subluxação é definida como um deslocamento da articulação coxofemoral, com algum contato entre as superfícies articulares. A displasia corresponde a um desenvolvimento ineficiente do acetábulo.²

Outro tipo de luxação do quadril é a teratológica, que ocorre geralmente em crianças com síndromes neuromusculares, na qual, com frequência, a criança nasce com o quadril luxado, o qual se apresenta irredutível ao exame clínico. Esse tipo de luxação não será abordado neste capítulo, pois apresenta história natural diferente da DDQ.

Abordagem da displasia do desenvolvimento do quadril em crianças

A seguir, é abordada a DDQ em crianças.

Epidemiologia

A incidência de DDQ varia de 1 a 5 por 1.000 nascidos vivos, sendo responsável por cerca de 30% da necessidade de artroplastia total do quadril em idosos. Varia geograficamente, sendo mais alta em caucasianos e nativos americanos e mais baixa nas populações africanas. O lado esquerdo é mais acometido devido à posição do quadril do bebê em relação à coluna vertebral da mãe durante o período intrauterino.

Etiologia e fatores de risco

Apesar de inúmeros estudos sobre a DDQ, a exata etiopatogenia permanece desconhecida, no entanto, sabe-se que é multifatorial, e alguns fatores de risco são conhecidos. Sexo feminino, primeiro filho, posição pélvica durante a gestação e história familiar de DDQ são alguns deles.

As meninas têm 7 a 9 vezes mais chances de ter DDQ em relação aos meninos. Fatores que limitam a mobilidade fetal, como oligodrâmnio, primiparidade e alto peso ao nascer, também aumentam o risco de DDQ.³

O posicionamento dos quadris no período pós-natal parece ser um fator associado à DDQ, uma vez que os povos que envolvem seus recém-nascidos em posição que mantenha o quadril em extensão parecem ter uma incidência aumentada.

A fisiopatologia da DDQ é bem estudada e inclui a anormalidade da borda cartilaginosa posterossuperior do acetábulo, o que permite o deslocamento da cabeça femoral. Alguns obstáculos anatômicos impedem a cabeça de ficar reduzida, entre eles, pulvinar, ligamento transverso, ligamento redondo, labrum invertido e tendão do músculo psoas.

Programas de triagem clínica e radiológica têm sido recomendados, uma vez que a DDQ, se diagnosticada precocemente, pode ser tratada de forma eficaz por meio de tratamentos mais simples. Entretanto, o método ideal a ser utilizado ainda é controverso.

O alto risco para DDQ nessas crianças foi definido como aquelas com os seguintes achados:

• apresentação pélvica ao nascimento;
• história familiar de DDQ ou instabilidade do quadril;
• história de enfaixamento inadequado;
• exame clínico positivo sugerindo instabilidade do quadril.

Condições associadas

Algumas condições são frequentemente associadas à DDQ. Uma criança com torcicolo congênito tem até 20% de chance de apresentar DDQ, e uma criança com metatarso aduto tem até 10%.

Quadro clínico

O exame físico na DDQ é mais facilmente dividido de acordo com a faixa etária da criança, visto que, conforme a história natural da doença progride, novos sinais clínicos vão surgindo.

É de suma importância que a avaliação médica da criança com DDQ seja realizada em um ambiente controlado, no qual o paciente e seus responsáveis se sintam calmos e acolhidos. Um local com boa iluminação e pouco barulho e um espaço físico adequado são desejáveis, visto que, muitas vezes, os sinais semiológicos são leves e necessitam de um paciente relaxado e de movimentos médicos precisos e sutis.

Pacientes com 0 a 3 meses

No recém-nascido, a avaliação do quadril se inicia com a inspeção, na qual pode ser observada uma assimetria das pregas glúteas e limitação de abdução do quadril afetado. Nessa idade, o quadril muitas vezes apresenta-se luxado e com redutibilidade dinâmica presente, ou centrado, porém luxável nas manobras provocativas.

Ortolani

O teste de Ortolani é realizado com o objetivo de identificar se um quadril está luxado. Por meio da manobra de Ortolani, a articulação coxofemoral luxada é reduzida e identificada positivamente por meio do som característico de clunk.

Com o paciente relaxado, despido e deitado em decúbito dorsal sob superfície plana e firme, o examinador posiciona o membro do paciente fletindo o quadril em 90° e os joelhos em hiperflexão. Seus dedos estabilizam o membro de forma que o indicador se localiza no trocânter maior e o polegar na região medial da coxa na altura do trocânter menor.

Nessa posição e com o membro estabilizado, o examinador realiza uma manobra suave de tração e abdução, bem como de elevação do trocânter maior com os dedos. Ao relaxar o membro após a manobra, o médico sente o quadril deslocando novamente. Cada quadril é analisado de forma isolada, e a mão contralateral ajuda a estabilizar a pelve.

Barlow

O teste de Barlow é uma manobra realizada com o objetivo de identificar se um quadril é instável à manobra provocativa.

Em sua série, Barlow e colaboradores verificaram que 88% dos quadris instáveis se tornavam estáveis sem nenhum tratamento.

Pacientes com 3 a 12 meses

Com o passar do tempo, o quadro clínico do paciente com DDQ vai se alterando. Adaptações e deformidades anatômicas secundárias vão se desenvolvendo, assim, os testes descritos anteriormente vão deixando de auxiliar na propedêutica, de forma que cabe ao médico assistente estar atento a novos sinais semiológicos.

O teste de Galeazzi é positivo quando, ao deitar o paciente e fletir seu quadril em 90°, nota-se que uma coxa está em altura diferente da outra. Tal exame identifica uma discrepância aparente entre o comprimento dos membros devido ao fêmur, que no caso está deslocado superiormente.

O sinal de Klisic é caracterizado por uma linha imaginária composta por um ponto do trocânter maior e um na espinha ilíaca anterossuperior. Ao posicionar um dedo em cada estrutura e traçar uma linha, esta deve se projetar em direção à cicatriz umbilical.

Em pacientes com DDQ, principalmente em luxações mais superiores, a linha tende a se direcionar inferiormente à cicatriz umbilical, aproximando-se da região púbica. Em pacientes com alterações bilaterais, em que muitas vezes há pouca assimetria de movimentos articulares ou das pregas, o teste é fundamental.

Pacientes com mais de 12 meses (deambuladores)

Pacientes com mais de 12 meses apresentam as mesmas alterações clínicas do grupo de 3 a 12 meses, no entanto, ainda possuem as peculiaridades presentes durante o ortostatismo e a marcha. Nessas crianças, em geral, o desenvolvimento neuropsicomotor é normal e sem atrasos.

O teste de Trendelenburg é positivo nesses pacientes, ou seja, há insuficiência de estabilizadores glúteos da pelve devido à displasia articular. Durante o apoio monopodal, o membro acometido não se sustenta, e a pelve tende a pender para o lado contralateral.

Durante a marcha, tal alteração é evidente, sendo que, durante as trocas de apoio, a pelve tende a pender para o lado contralateral, enquanto o tronco pende para o lado do quadril patológico. Em casos bilaterais, além de a báscula ser para ambos os lados, os pacientes também apresentam uma hiperlordose lombar compensatória significativa, secundária à instabilidade pélvica e ao flexo dos quadris.

1. No que se refere às apresentações da DDQ, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Luxação 2 Subluxação 3 Displasia

É definida como um deslocamento da articulação coxofemoral, com algum contato entre as superfícies articulares. Corresponde a um desenvolvimento ineficiente do acetábulo. É o deslocamento completo entre as superfícies articulares.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2 — 1 — 3

B) 3 — 2 — 1

C) 1 — 3 — 2

D) 2 — 3 — 1

2. Com relação à DDQ, analise as alternativas a seguir.

I. É uma das patologias musculoesqueléticas mais comuns e faz parte de um espectro de alterações do quadril.

II. Pode se apresentar de diferentes formas, seja como luxação, subluxação ou displasia acetabular.

III. A sua incidência varia de 1 a 5 por 1.000 nascidos vivos, sendo responsável por cerca de 30% da necessidade de artroplastia total do quadril em idosos.

IV. O lado direito do quadril do bebê é o mais acometido devido à disposição dos órgãos internos da mãe.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

3. Qual teste é realizado com o objetivo de identificar se um quadril é instável à manobra provocativa?

A) Teste de Ortolani.

B) Teste de Galeazzi.

C) Teste de Barlow.

D) Teste de Trendelenburg.

4. Como se caracteriza o sinal de Klisic em pacientes de 3 a 12 meses de idade com DDQ?

A) Presença de coxa em altura diferente da outra.

B) Linha imaginária composta por um ponto do trocânter maior e um na espinha ilíaca anterossuperior.

C) Som característico de clunk.

D) Presença de assimetria nas pregas glúteas e inguinais.

Exames complementares

A ultrassonografia, as radiografias, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética estão entre os exames complementares mais utilizados na investigação da DDQ, sendo que cada método tem suas indicações, peculiaridades, prós e contras.

Ultrassonografia

Em geral, a ultrassonografia é o método de escolha complementar inicial nos pacientes de baixa idade com suspeita de DDQ. Estudos radiográficos em crianças recém-nascidas apresentam limitações, uma vez que as estruturas dos quadris possuem pouca quantidade de tecido ossificado.⁴

Dessa forma, a ultrassonografia supera essa limitação de modo eficaz, sendo usada para compreender a morfologia articular de maneira simples, com a versatilidade de a avaliação ser tanto estática como dinâmica.⁴

Além do auxílio no diagnóstico precoce, o método também é utilizado na avaliação do sucesso no tratamento conservador com o uso de suspensório de Pavlik. Os principais métodos ecográficos utilizados são:

• Graf;
• Terjesen;
• Harcke.

O método de Graf para avaliação morfológica dos quadris foi um grande avanço na área e permanece relevante na prática atual (Figura 1).

O paciente é posicionado de modo que o transdutor seja posicionado na região do trocânter maior pela região lateral. A partir dessa posição, é traçada uma linha no eixo ilíaco. O ângulo formado entre essa linha e uma linha traçada margeando o bordo acetabular ósseo é o ângulo alfa. O ângulo formado entre a linha do eixo ilíaco e a linha que margeia o bordo cartilaginoso é o ângulo beta. Quanto mais displásico o quadril, menor será seu bordo acetabular ou ângulo alfa, e maior será seu ângulo beta.

A classificação de Graf é dividida de acordo com os ângulos alfa e beta, e o tratamento é baseado na sua gravidade (Quadro 1).

QUADRO 1

CLASSIFICAÇÃO DE GRAF
TIPO	ALFA	BETA	COMENTÁRIO
I	>60	<77	Normal
IIa	50–60	<77	Imaturo
IIb	>50–60	<77	>3 meses
IIc	43–49	<77	Displasia acetabular
IId	43–49	>77	Labrum evertido
III	<43	>77	Lateralizado
IV	Imensurável	>77	Luxado

// Fonte: Adaptado de Graf.⁵

O método de Terjesen é complementar ao de Graf e utiliza a porcentagem de lateralização da cabeça femoral, sendo considerado normal até 50% de lateralização da cabeça femoral.⁴

O método de Harcke utiliza uma avaliação ultrassonográfica em dois planos diferentes (coronal e transversal), com o diferencial de ser um método dinâmico, ou seja, uma avaliação ecográfica na qual o examinador provoca a estabilidade dos quadris com manobras semelhantes às de Barlow ou Ortolani.⁴

Conforme reforçado por Graf, a ultrassonografia é uma arte que requer um examinador que tenha atenção meticulosa à técnica e compreensão precisa do exame ultrassonográfico, da anatomia e das medições para minimizar erros de diagnóstico. É imperativo ter uma noção das limitações para utilizar adequadamente a ultrassonografia na prática.⁴

Exame radiográfico

A partir dos quatro meses de idade, uma simples radiografia anteroposterior já é o suficiente para o diagnóstico de diversos espectros da DDQ, desde quadris francamente luxados até displasias mais leves.

No quadril imaturo, alguns elementos, como cabeça femoral e parte do bordo acetabular, não estão totalmente ossificados, o que pode causar certa insegurança, no entanto, o traçado de alguns parâmetros pode auxiliar (Quadro 2).

QUADRO 2

PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS
Hilgenreiner	Linha horizontal que cruza a cartilagem trirradiada.
Perkins	Linha vertical perpendicular à linha de Hilgenreiner traçada na margem mais lateral do acetábulo.
Quadrados de Ombredanne	Quadriláteros formados entre o cruzamento das linhas de Hilgenreiner e Perkins. No quadril normal, a cabeça femoral se encontra no quadrilátero inferomedial.
Índice acetabular	Ângulo formado entre a linha de Hilgenreiner e uma linha que margeia a inclinação acetabular. Tal ângulo varia com a idade, mas de modo geral é considerado normal se abaixo de 30°.
Arco de Shenton	Arco formado entre o contorno medial da região medial da metáfise do fêmur proximal e a margem interna púbica do forame obturatório.

As Figuras 2 e 3 mostram exemplos do uso desses parâmetros radiográficos.

Tomografia computadorizada axial

O uso da tomografia computadorizada permite um estudo mais aprofundado das estruturas ósseas do quadril, visto que as imagens são reconstruídas de modo tridimensional. Auxilia nos casos em que as radiografias não fornecem informações suficientes para o médico assistente, como:

• avaliação de congruência articular nos casos já em tratamento, cuja imobilização gessada impede a visualização da redução articular;
• compreensão e localização das insuficiências acetabulares;
• planejamento de reconstruções articulares futuras pélvicas e femorais.

Ressonância magnética

Apesar de proporcionar imagens de alta qualidade e demonstrar estruturas que outros métodos não fazem, a ressonância magnética ainda é pouco, principalmente devido ao seu custo e à necessidade de sedação para sua realização em crianças de baixa idade.

Tratamento

O objetivo do tratamento da DDQ é obter uma redução concêntrica da articulação coxofemoral, proporcionando um ambiente favorável para o desenvolvimento adequado dos componentes femoral e acetabular, sem aumentar o risco de complicações, como necrose avascular da epífise femoral, displasia acetabular residual, subluxações e perdas de redução.

Com intuito didático, neste capítulo, o tratamento da DDQ será dividido por faixas etárias, porém essa divisão não deve ser considerada uma verdade absoluta, pois, dependendo das particularidades de cada caso, os tratamentos podem se sobrepor.

Pacientes com 0 a 6 meses

O período dos primeiros meses de vida é considerado o melhor momento para o tratamento da DDQ, visto que pode ser realizado de modo mais conservador, com altas taxas de sucesso e menor índice de complicações. Assim, o diagnóstico precoce é imprescindível.

A ultrassonografia é útil para avaliação da morfologia acetabular por meio do método de Graf, porcentagem de cobertura da cabeça femoral (método de Terjesen) e instabilidade dinâmica à manobra de estresse segundo a técnica de Harcke.

O suspensório de Pavlik é um dispositivo dinâmico, e seu uso se baseia na redução progressiva da articulação coxofemoral com a posição de abdução e flexão dos quadris. Ao adaptar o aparelho, deve-se tomar o cuidado de limitar a extensão dos quadris com as tiras anteriores, sem exagerar na flexão sob risco de causar lesão ao nervo femoral.⁶

O grau de abdução deve se basear na zona de segurança de Ramsey, ou seja, deve limitar a adução ao ponto em que a articulação se desloca e evitar uma abdução demasiadamente forçada para não causar necrose da cabeça femoral.⁶

Após o início do tratamento, o quadril deve reduzir em até 3 a 4 semanas. Isso pode ser avaliado por meio de exame clínico e ultrassonográfico. Em caso de sucesso, ou seja, o quadril reduziu, o tratamento deve ser mantido até o quadril atingir estabilidade e um bom desenvolvimento acetabular.^7,8

A taxa de sucesso com o tratamento de Pavlik é alta, em torno de 85 a 92%, porém existem fatores que aumentam a taxa de falha, como irredutibilidade inicial, abdução limitada, sexo masculino e bilateralidade. Os pacientes que não obtêm sucesso com o uso do Pavlik devem ser submetidos à redução sob anestesia, sendo ela incruenta ou cruenta associada à imobilização gessada.

A Figura 4 apresenta o uso do suspensório de Pavlik.

Pacientes com 6 a 18 meses

De modo geral, na faixa etária de 6 a 18 meses, é preferível realizar a redução incruenta associada à imobilização gessada pelo período de 12 semanas por se tratar de um procedimento menos invasivo e, se realizado corretamente, com menor taxa de necrose de cabeça femoral quando comparado à redução aberta (Figura 5).

Redução incruenta

Com o paciente sob anestesia, deve-se avaliar a possibilidade de redução incruenta observando os seguintes aspectos: redutibilidade e estabilidade.⁹

Já os quadris que são redutíveis devem ser avaliados quanto à sua estabilidade, considerando a zona de segurança de Ramsey (arco formado entre a abdução máxima não forçada e o ponto em que o quadril luxa). Um quadril é bom candidato para redução fechada quando apresenta 30° ou mais de zona de segurança.⁹

Nos casos em que a zona de segurança não é satisfatória, pode-se lançar mão da tenotomia percutânea do adutor longo para obter mais estabilidade. O grau de abdução ao realizar a imobilização não deve exceder 60°, visto que está associado a um maior índice de necrose da epífise femoral.⁹

A artrografia pode ser utilizada como rotina ou em casos de dúvidas durante a tentativa de redução incruenta. A injeção de contraste intra-articular propicia melhor visualização da cabeça femoral, que ainda não é completamente ossificada, o que facilita a avaliação da congruência articular por meio da identificação dos fatores obstrutivos (ligamento redondo, ligamento transverso, pulvinar, tendão do músculo psoas e cápsula anteromedial) e do acúmulo de contraste no fundo acetabular.

A Figura 6 apresenta uma imagem de artrografia.

A chance de sucesso na redução fechada diminui à medida que a criança cresce, portanto, em pacientes mais velhos e nos que falharam em tratamentos mais conservadores, a redução aberta se torna a opção viável. Quando existe a necessidade de cirurgia, pode-se optar pela via medial ou anterior.

Redução cruenta

A redução aberta como opção de tratamento propicia a remoção dos fatores obstrutivos que impedem a redução concêntrica do quadril. Estes são:

• ligamento redondo hipertrofiado;
• tecido fibrogorduroso pulvinar;
• ligamento transverso;
• cápsula redundante;
• tendão do músculo iliopsoas.

A redução aberta pode ser realizada por duas vias de acesso: medial e anterior.

Via medial

O acesso ao quadril por via medial exige menor dissecção, portanto, é menos invasivo. Além dessa vantagem, é mais direto aos fatores de obstrução, promovendo menor perda sanguínea, preservando o mecanismo abdutor e proporcionando uma cicatriz com melhor estética. Em casos de luxação bilateral, facilita o tratamento para realização da redução dos dois quadris no mesmo tempo cirúrgico.

Como desvantagem, o acesso por via medial não é tão familiar à maioria dos cirurgiões, o que pode tornar o procedimento mais difícil, já que apresenta uma menor exposição das estruturas. A capsulorrafia não pode ser realizada por esse acesso. Os casos que exigem procedimentos adjuvantes, como osteotomias pélvicas, não podem ser realizados pelo mesmo acesso cirúrgico. Por fim, o tempo de imobilização pós-operatório é de 12 semanas, assim como na redução incruenta.

Quanto aos resultados e às complicações, a via medial tem taxa de necrose avascular da cabeça femoral semelhante à via anterior. A displasia acetabular residual é mais comum em crianças que realizaram o procedimento após a idade da marcha, portanto, o índice de procedimentos secundários, como acetabuloplastias, também aumenta nessa faixa etária.

Na literatura, existem três acessos mais conhecidos descritos pela via medial. São eles:

• Ludloff, em que o plano se desenvolve entre os músculos adutor curto e pectíneo;
• Fergusson, em que se utiliza o intervalo entre adutor curto e grácil;
• Weinsten/Ponseti, também conhecido como via anteromedial, entre o feixe neurovascular que contém a artéria circunflexa femoral medial e o músculo pectíneo.

Via anterior

A via anterior de Smith-Petersen é a mais familiar para a maioria dos cirurgiões, e o intervalo por onde se desenvolve a dissecção é entre os músculos sartório e tensor da fáscia lata. Nesse acesso, deve-se dar atenção especial ao nervo cutâneo femoral lateral, que atravessa o campo cirúrgico e deve ser isolado e protegido durante a cirurgia.

Como alternativa, para proteção desse nervo sensitivo, pode-se usar uma modificação do acesso descrita por Hueter, em que a fáscia do tensor da fáscia lata é aberta longitudinalmente, rebatendo a sua musculatura para lateral e a fáscia medialmente junto com o nervo. Para a devida exposição capsular, deve-se ainda desinserir o tendão do reto femoral e o músculo iliopsoas, que recobre sua região anterior.

Como citado, a via anterior apresenta maior dissecção que a via medial, portanto, proporciona uma melhor exposição das estruturas, além da possibilidade de capsuloplastia e osteotomias supra-acetabulares pelo mesmo acesso. O tempo de imobilização pós-operatória também é menor, normalmente de seis semanas. As desvantagens estão relacionadas aos seguintes fatores:

• maior perda sanguínea;
• possível lesão da musculatura abdutora e invasão da apófise ilíaca;
• maior índice de rigidez articular pós-operatória;
• necessidade de dois tempos cirúrgicos para casos bilaterais.

Pacientes com mais de 18 meses

Em crianças mais velhas, geralmente acima dos dois anos de idade, o encurtamento femoral e as osteotomias periacetabulares podem ser necessários.

Encurtamento femoral

Deve-se optar pelo encurtamento nos casos em que o quadril não é mais redutível, mesmo após a retirada dos fatores obstrutivos, e quando nota-se excessiva tensão das partes moles com o quadril locado. O objetivo desse procedimento é permitir uma redução do quadril mais suave, reduzindo, assim, o risco de necrose avascular da cabeça femoral e seu distúrbio de crescimento ao longo dos anos.

Osteotomia pélvica

Em quadris com diagnóstico mais tardio, em que o acetábulo permaneceu por muito tempo sem o estímulo da cabeça femoral para seu desenvolvimento, é preciso associar as osteotomias periacetabulares para correção da displasia. Existem diversas opções para correção da displasia acetabular, e a opção por determinada técnica depende de diversos fatores, entre eles:

• gravidade da displasia;
• região com maior déficit de cobertura;
• idade do paciente;
• familiaridade do cirurgião com a técnica.

Em crianças mais novas, em geral, antes dos sete anos, o esqueleto apresenta mais plasticidade, e a cartilagem trirradiada ainda está amplamente aberta. Nesses casos, pode-se optar pela osteotomia de redirecionamento de Salter ou pelas acetabuloplastias (osteotomias supra-acetabulares de remodelamento), como Pemberton, Dega e San Diego.

A osteotomia de Salter tem como fulcro a sínfise púbica e tem como característica um aumento da cobertura anterior em detrimento de uma perda de cobertura mais posterior sem reduzir o volume articular. Já as osteotomias de remodelamento reduzem o volume articular por meio de osteotomias incompletas com fulcro na cartilagem trirradiada.

A osteotomia de Pemberton é realizada de anterior para posterior, direcionada à parte posterior da cartilagem trirradiada. Já as osteotomias de Dega (Figura 7) e San Diego são iniciadas a partir da cortical lateral do ilíaco em direção à porção medial da cartilagem trirradiada. A diferença entre as duas últimas se faz pelo fato de a osteotomia de San Diego se completar até a região posterior da cortical lateral do ilíaco na incisura isquiática.

A partir dos sete anos de idade, com a progressão do fechamento da cartilagem trirradiada e a perda da plasticidade óssea, as opções descritas não são mais factíveis. Assim, deve-se optar por osteotomias de redirecionamento mais amplo. São elas:

• osteotomias tríplices (Steel e Tonnis), quando a cartilagem trirradiada ainda está presente;
• osteotomia periacetabular de Ganz em pacientes já maduros esqueleticamente.

Complicações

As principais complicações associadas ao tratamento da DDQ são a osteonecrose da cabeça femoral, a displasia acetabular residual e a recidiva da luxação.

Osteonecrose da cabeça femoral

A osteonecrose da cabeça femoral é a complicação mais temida no tratamento da DDQ, com taxas variáveis na literatura. O termo distúrbio de crescimento do fêmur proximal foi recomendado por Weinstein e colaboradores para descrever as alterações morfológicas do fêmur proximal quando não existem evidências histológicas de necrose avascular.

Para diagnosticar o surgimento dessas alterações, utilizam-se os critérios de Salter. São eles:

• não aparecimento ou crescimento do núcleo de ossificação após 1 ano da redução;
• alargamento do colo femoral 1 ano após a redução;
• aumento da densidade radiográfica do núcleo de ossificação seguido por fragmentação;
• deformidade residual do colo e da cabeça femoral após o término da reossificação (coxa magna, coxa plana, coxa vara).

Em termos de classificação, as mais utilizadas na literatura são a de Kalamchi e MacEwen e a de Bucholz e Ogden. Em ambas as classificações, as necroses grau 1 não apresentam relevância clínica, porém, a partir do grau 2, as repercussões aumentam gradativamente.

Os fatores associados ao desenvolvimento dessa complicação incluem o grau de luxação antes do tratamento, a idade em que o tratamento foi instituído e o tipo de redução realizada. Os quadris que apresentam luxações mais graves tipo 3 e 4 do International Hip Dysplasia Institute (IHDI) têm maior risco de apresentar necrose após a redução durante a sua evolução.

O índice dessa complicação relacionada ao Pavlik, nos primeiros seis meses de vida, está em torno de 2,4 a 16%; já, quando existe necessidade de redução fechada ou aberta, esse índice pode variar de 4 a 60%.

Os pacientes submetidos à redução fechada têm menor chance de necrose quando o procedimento é realizado antes de 12 a 18 meses. Quanto à redução aberta, as vias medial e anterior apresentam o mesmo índice de necrose se realizadas em idades semelhantes.

Displasia residual

Atualmente, sabe-se que a displasia acetabular residual é responsável por cerca de 40% dos pacientes que apresentam osteoartrose precoce do quadril. Nos casos tratados de DDQ, ela ocorre em ao menos um terço dos pacientes.

Os fatores relacionados a uma incidência maior de displasia residual são:

• grau de luxação;
• idade no início do tratamento;
• qualidade da redução;
• desenvolvimento de osteonecrose de cabeça femoral.

Os pacientes tratados com suspensório de Pavlik nos primeiros seis meses de vida têm menor índice de displasia residual em comparação a tratamentos mais invasivos e em idades mais avançadas, mas não estão isentos de tal complicação. O índice de necrose pode chegar até 17% em pacientes que tenham um ângulo alfa inicial maior do que 43° ou Graf tipo IV.

Com relação a quadris submetidos à redução fechada e aberta (não associada à acetabuloplastia), o índice de displasia residual é ainda maior: cerca de 33%. Dentro dessa amostra de pacientes, também é fato que as crianças acima de dois anos têm risco aumentado. Quando se associa a osteotomia pélvica à redução aberta, o índice de displasia residual se reduz significativamente, variando de 0 a 5%.

A Figura 8 apresenta um caso de displasia residual em quadril direito.

Os tratamentos indicados para essa complicação vão depender da idade do paciente, da qualidade da redução atingida e da preferência do médico assistente. Crianças com menos de 18 meses podem ser beneficiadas com o uso de órteses de abdução rígidas em tempo integral ou parcial. Em pacientes mais velhos, as osteotomias periacetabulares descritas anteriormente podem ser utilizadas.¹⁰

Nos adolescentes e adultos jovens com displasia após o fechamento da cartilagem trirradiada, a osteotomia periacetabular de Ganz proporciona maior capacidade de correção de cobertura acetabular e simultaneamente menor dissecção de partes moles (Figura 9).¹¹

Reluxação

A reluxação ou perda de redução pode acontecer em pacientes submetidos a redução fechada ou aberta no curso de seu tratamento. Nos casos de redução fechada, o índice de perda de redução pode chegar a 18%, segundo a literatura.

Nesses casos, a zona de segurança de Ramsey reduzida (menor que 30°), um índice acetabular aumentado (maior que 40°), um grau de flexão de quadris no gesso diminuído (menor que 80°) e uma distância da cabeça do fêmur ao fundo acetabular aumentada (maior que 7mm) na artrografia tendem a aumentar a chance dessa complicação.

A taxa de perda de redução após redução aberta pode variar de 0 a 8% segundo os estudos. A reluxação após esse tipo de intervenção pode ter relação com a técnica cirúrgica incorreta, por exemplo:

• não liberação do tendão do iliopsoas ou ligamento transverso;
• abertura incompleta da cápsula inferomedialmente;
• capsulorrafia inadequada.

Além disso, uma imobilização gessada com grau de abdução insuficiente também pode predispor à reluxação. Outros fatores inerentes ao paciente também podem interferir nos resultados, como acometimento bilateral ou somente à direita, largura da pelve aumentada, alterações morfológicas da cabeça femoral e anteversão excessivamente aumentada.

5. Sobre os principais métodos ecográficos utilizados em pacientes de baixa idade com suspeita de DDQ, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Método de Graf 2 Método de Terjesen 3 Método de Harcke

Utiliza uma avaliação ultrassonográfica em dois planos diferentes (coronal e transversal). Utiliza uma classificação dividida de acordo com os ângulos alfa e beta. Utiliza a porcentagem de lateralização da cabeça femoral.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 3 — 1 — 2

B) 3 — 2 — 1

C) 1 — 3 — 2

D) 2 — 1 — 3

6. Na faixa etária dos 0 a 6 meses, qual é o tratamento mais indicado inicialmente para DDQ?

A) Redução cruenta.

B) Redução incruenta.

C) Suspensório de Pavlik.

D) Redução cruenta associada à osteotomia pélvica.

7. Qual é o tratamento em caso de diagnóstico tardio da DDQ ou em pacientes que falharam no tratamento com o suspensório de Pavlik?

A) Tenotomia percutânea do adutor longo.

B) Artrografia.

C) Injeção de contraste intra-articular.

D) Redução articular sob anestesia.

8. Analise as alternativas a seguir quanto aos fatores que impedem a redução da luxação.

I. Ligamento transverso.

II. Tendão do músculo iliopsoas.

III. Tendão do músculo reto femoral.

IV. Ligamento redondo hipertrofiado.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Conclusão

A DDQ é uma das patologias ortopédicas mais comuns e que, se não diagnosticada precocemente, pode causar sequelas importantes. É uma das causas mais comuns de coxartrose e necessidade de artroplastia em adultos. A triagem para a displasia em bebês com fatores de risco deve ser realizada, iniciando o tratamento de forma mais precoce possível, assim que diagnosticada.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A luxação é o deslocamento completo entre as superfícies articulares. A subluxação é definida como um deslocamento da articulação coxofemoral, com algum contato entre as superfícies articulares. A displasia corresponde a um desenvolvimento ineficiente do acetábulo.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: O lado esquerdo é o mais acometido devido à posição do quadril do bebê em relação à coluna vertebral da mãe durante o período intrauterino.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O teste de Barlow é uma manobra realizada com o objetivo de identificar se um quadril é instável à manobra provocativa. Com o paciente relaxado, despido e deitado em decúbito dorsal sob superfície plana e firme, o examinador posiciona o membro na mesma posição do teste de Ortolani, porém realiza um movimento no qual o quadril é aduzido, lateralizado e comprimido de direção anterior para posterior, simulando uma pistonagem.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O sinal de Klisic é caracterizado por uma linha imaginária composta por um ponto do trocânter maior e um na espinha ilíaca anterossuperior. O sinal de Peter Bade é caracterizado pela presença de assimetria nas pregas glúteas e inguinais. O teste de Galeazzi é positivo quando, ao deitar o paciente e fletir seu quadril em 90°, nota-se que uma coxa está em altura diferente da outra. O teste de Ortolani é realizado com o objetivo de identificar se um quadril está luxado. Por meio da manobra de Ortolani, a articulação coxofemoral luxada é reduzida e identificada positivamente por meio do som característico de clunk.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: A classificação de Graf é dividida de acordo com os ângulos alfa e beta, e o tratamento é baseado na sua gravidade. O método de Terjesen é complementar ao de Graf e utiliza a porcentagem de lateralização da cabeça femoral, sendo considerado normal até 50% de lateralização da cabeça femoral. O método de Harcke utiliza uma avaliação ultrassonográfica em dois planos diferentes (coronal e transversal), com o diferencial de ser um método dinâmico, ou seja, uma avaliação ecográfica na qual o examinador provoca a estabilidade dos quadris com manobras semelhantes às de Barlow ou Ortolani.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Na faixa etária dos 0 a 6 meses, a primeira escolha seria o uso do suspensório de Pavlik. Caso este falhe, a indicação de redução incruenta e gesso seria uma opção.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Nos casos em que o diagnóstico da DDQ foi feito mais tardiamente ou em pacientes que falharam no tratamento com o suspensório de Pavlik, o procedimento indicado é a redução articular sob anestesia. A artrografia pode ser utilizada como rotina ou em casos de dúvidas durante a tentativa de redução incruenta. A injeção de contraste intra-articular propicia melhor visualização da cabeça femoral, que ainda não é completamente ossificada, o que facilita a avaliação da congruência articular por meio da identificação dos fatores obstrutivos (ligamento redondo, ligamento transverso, pulvinar, tendão do músculo psoas e cápsula anteromedial) e do acúmulo de contraste no fundo acetabular. Nos casos em que a zona de segurança não é satisfatória, pode-se lançar mão da tenotomia percutânea do adutor longo para obter mais estabilidade.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: São fatores obstrutivos que impedem a redução concêntrica do quadril: ligamento redondo hipertrofiado, tecido fibrogorduroso pulvinar, ligamento transverso, cápsula redundante e tendão do músculo iliopsoas.

Referências

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Titulação dos autores

ANA LAURA MUNHOZ DA CUNHA // Research Fellow no Texas Scottish Rite Hospital, Dallas/EUA. International Fellow no Rady Children’s Hospital, San Diego/EUA. Membro da Comissão de Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Ortopedista e Traumatologista no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Ortopedista Pediátrica no Hospital Pequeno Príncipe.

JOÃO CAETANO MUNHOZ ABDO // Fellowship em Cirurgia Preservadora do Quadril no Children’s Hospital, Colorado/EUA. Fellowship em Cirurgia do Quadril Adulto Jovem no Hospital Infanta Leonor, Madrid/Espanha. Ortopedista e Traumatologista no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Ortopedista Pediátrico no Hospital Pequeno Príncipe.

VICTOR HUGO MARIANO RAMOS // Fellowship em Alongamento Ósseo e Correção da Deformidade dos Membros pelo Paley Institute, Flórida/EUA. Mestrando em Educação e nas Ciências da Saúde pelo Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Ortopedista e Traumatologista no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Ortopedista Pediátrico no Hospital Pequeno Príncipe.

Como citar a versão impressa deste documento

Cunha ALM, Abdo JCM, Ramos VHM. Displasia do desenvolvimento do quadril. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Comissão de Educação Continuada, Comissão de Ensino e Treinamento, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 21. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11-35. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).