ENTORSE DO TORNOZELO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• avaliar a dimensão da ocorrência da entorse do tornozelo no pronto atendimento ortopédico;
• diferenciar as lesões agudas das lesões crônicas;
• reconhecer as lesões associadas e os fatores de risco da entorse;
• identificar quando e qual exame de imagem deve ser solicitado;
• verificar que o tratamento conservador é resolutivo para a maioria dos pacientes com entorse;
• identificar os pacientes reabilitados de forma insuficiente e quais não tiveram diagnóstico completo;
• diferenciar os pacientes que possuem instabilidade funcional e instabilidade anatômica;
• identificar o tratamento para pacientes com qualquer forma de instabilidade.

Esquema conceitual

Introdução

A entorse do tornozelo é uma lesão muito comum na prática médica, podendo corresponder a até 25% de todas as queixas ortopédicas em um pronto-atendimento. Estima-se que ocorra uma entorse a cada 10 mil pessoas por dia em todo o mundo e que a grande maioria, cerca de 85%, seja de entorses laterais, relacionadas ao mecanismo de inversão, supinação e flexão plantar.^1,2

A estabilidade da articulação do tornozelo envolve não apenas a relação entre o tálus, o pilão tibial e os seus ligamentos, mas participam também uma série de estruturas, como a articulação subtalar, a sindesmose tibiofibular, os tendões fibulares e tibial posterior, entre outras, de modo que a compreensão da anatomia funcional e da biomecânica sejam fundamentais para a identificação dos fatores etiológicos da entorse.³

O diagnóstico adequado de entorse deriva da anamnese completa, de exame físico detalhado e do uso, quando indicado, de informações provenientes de exames complementares, como radiografias, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Toda avaliação tem como objetivo a busca por fatores predisponentes e lesões associadas.⁴

As lesões decorrentes da entorse podem resultar em morbidade significativa, tanto a curto quanto a longo prazo. Independentemente do profissional que realizar o atendimento inicial, ele deve estar apto para reconhecer os padrões de apresentação da entorse, estar atento a potenciais lesões associadas, orientar a forma adequada de tratamento e encaminhar o paciente ao especialista, quando necessário.²

Mecanismo da lesão

Os principais mecanismos da entorse do tornozelo são inversão, supinação e flexão plantar (Figuras 1A e B).

Os movimentos de inversão, supinação e flexão plantar ocorrem de modo fisiológico no complexo subtalar normal. Uma das funções dos movimentos integrados das articulações talocalcâneas, talonavicular e calcaneocubóidea é permitir a adaptação do pé ao terreno.^2,3,5,6

No uso habitual do pé, seja por terreno irregular ou na aterrissagem após o salto, o pé pode virar até chegar ao limite do movimento do complexo subtalar. Quando se esgota a capacidade de inversão da subtalar e persiste a inércia do movimento de inversão, esse movimento passa a estressar a articulação tibiotalar.^2,3,5,6

O estresse sobre essa região promove uma subluxação anterolateral do tálus em relação à tíbia e à fíbula, podendo resultar em lesão ligamentar (mais comumente do ligamento fibulotalar anterior [FTA]) e em lesões características da entorse.^2,3,5,6 Os ligamentos mais comumente lesados por esse mecanismo são (Figura 2):

• ligamento FTA;
• ligamento fibulocalcâneo (FC);
• ligamento fibulotalar posterior.

Outros ligamentos (como o tibiofibular anterior e posterior, que compõem a sindesmose, assim como o complexo ligamentar medial, representado pelo ligamento deltoide) podem ser lesados na entorse por meio de lesões mais graves, em traumas atípicos, como naqueles associados a outros mecanismos de lesão ou a fraturas (Figura 3).

Características clínicas

Os sinais e sintomas da entorse aguda do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão e da presença de lesões associadas e podem incluir:^4,6

• dor (principalmente ao dar carga no membro afetado);
• limitação do arco de movimento;
• edema;
• aumento de temperatura local;
• presença de hematoma;
• equimose.

A Figura 4 mostra a visão lateral de um tornozelo direito após entorse.

Exame físico

As Figuras 5A–F mostram os pontos-chave na palpação.

Um cuidado importante no exame físico de pacientes com entorse do tornozelo é palpar todas as regiões menos prováveis de dor antes, deixando o sítio da lesão por último para evitar que a dor sentida com a palpação desse ponto atrapalhe a avaliação dos outros pontos.⁴

O Quadro 1 apresenta os pontos a serem palpados no exame físico.

QUADRO 1

PONTOS A SEREM PALPADOS NO EXAME FÍSICO
Ósseos	Maléolo lateral Maléolo medial Processo anterior do calcâneo Base do quinto metatarsal Tuberosidade do navicular
Partes moles	Ligamento FTA Ligamento fibulotalar posterior Ligamento FC Sindesmose Ligamento deltoide Tendão calcâneo Tendões fibulares Tendão tibial posterior

A procura objetiva por fatores desencadeantes, aqueles que predispõem ao mecanismo de torção, deve ser realizada ativamente, e parâmetros objetivos, como alinhamento do retropé e rigidez da articulação subtalar devem ser avaliados (Figura 6).^5,6

O médico deve estar atento à heterogeneidade dos pacientes e individualizar sua conduta, antecipando ou retardando o intervalo até a reavaliação ou mesmo reavaliando mais e seguidas vezes, conforme a necessidade do paciente.

Durante a vigência dos sintomas agudos, a realização dos testes de instabilidade, como os testes da gaveta, deve ser evitada, pois causam dor e desconforto, além de não modificarem o tratamento nessa fase. Em casos selecionados, com suspeita de lesão da sindesmose ou do ligamento deltoide, os exames de radiografia com estresse em rotação externa podem ser realizados.

Diagnóstico

O diagnóstico da entorse do tornozelo baseia-se na anamnese, associada a um exame físico detalhado. Uma vez que uma impressão clínica concisa tenha sido alcançada, as imagens radiográficas em anteroposterior, perfil e mortise podem confirmar a presença de fraturas ou desvios articulares. Os exames auxiliares, como TC ou RM, podem ser solicitados conforme sugestão do exame físico.

A RM é um ótimo método para a avaliação de lesões de partes moles, e a TC é ótima para a avaliação de fraturas. O que guia a solicitação de exames subsidiários é o quadro clínico do paciente e o exame físico.^4,8-10

1. Observe as alternativas a seguir com relação aos exames físicos que devem ser realizados na fase aguda da entorse de tornozelo.

I. Palpação dos maléolos.

II. Palpação dos tendões fibulares.

III. Teste da gaveta anterior.

IV. Palpação da base do quinto metatarsal.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a II, a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) Apenas a III e a IV.

2. No que se refere aos sinais e sintomas da entorse aguda do tornozelo, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Rompimento do tendão.

Febre.

Limitação do arco de movimento.

Presença de hematoma.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F.

B) F — V — F — V.

C) F — F — V — V.

D) V — V — F — F.

3. Explique por que, no exame físico de paciente com entorse do tornozelo, devem ser palpadas todas as regiões menos prováveis de dor antes.

Classificação

Existem muitas formas de se classificar a entorse lateral do tornozelo. Atualmente, as mais utilizadas são a classificação anatômica, que avalia o número de ligamentos afetados, ou a classificação padrão da American Medical Association, que avalia o grau de acometimento da lesão ligamentar, conforme apresentado nos Quadros 2 e 3.⁸

QUADRO 2

CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
GRAU DA LESÃO	CARACTERÍSTICA
Grau I	Lesão do FTA
Grau II	Lesão do FTA + FC
Grau III	Lesão do FTA + FC + tibiofibular posterior

// Fonte: Adaptado de Coughlin e colaboradores.⁸

QUADRO 3

SISTEMA-PADRÃO DE NOMENCLATURA (AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION)
GRAU DA LESÃO	CARACTERÍSTICA
Grau I	Estiramento ligamentar
Grau II	Rotura parcial dos ligamentos
Grau III	Rotura total dos ligamentos

// Fonte: Adaptado de Coughlin e colaboradores.⁸

Esses sistemas de classificação possuem fins didáticos e influenciam pouco a tomada de decisão em relação ao tratamento.

Tratamento

O tratamento da entorse aguda do tornozelo é eminentemente conservador e permite a recuperação completa da maioria dos pacientes que apresentam esse trauma comum. Contudo, para lograr esse resultado, em especial nos traumas que não sejam leves, o tratamento conservador deve ser realizado de modo apropriado e sistemático.

Inúmeros protocolos de reabilitação são descritos, mas a base para uma pronta recuperação e reabilitação consta no Quadro 4.

QUADRO 4

PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO
Analgesia	Analgésicos simples. Anti-inflamatórios não esteroides. Opioides. Gelo.
Controle de edema	Gelo. Elevação do membro. Compressão.
Recomposição da amplitude do movimento articular	Início imediato por meio do estímulo de dorsiflexão e flexão plantar ativas, assim como realização de movimentos de eversão e inversão, seguidos de movimentos circulares do tornozelo. Esses movimentos devem ser realizados de forma lenta e com a maior amplitude conseguida pelo paciente. Esse é um dos principais pontos no tratamento desses pacientes, pois o estímulo dos movimentos na região lesada pode promover: tração fisiológica nos ligamentos, necessária para cicatrização do tecido lesado; o movimento contribui para reorientação fisiológica das fibras de colágeno, que são sintetizadas durante o processo de cicatrização, melhorando a qualidade do tecido formado; diminuição da rigidez articular; diminuição da atrofia muscular; melhora da circulação venosa (músculos que se contraem pressionam as veias, aumentado o retorno venoso) e redução de edema; diminuição da distrofia simpática.
Carga protegida	Por meio de botas ortopédicas imobilizadoras removíveis, permite carga imediata conforme tolerado pelo paciente. A evolução para carga completa pode ser acelerada e permitida tão precocemente quanto possível. Os pacientes são heterogêneos, e a conduta deve ser adequada conforme a resposta de cada um.

O acompanhamento periódico é iniciado para avaliação da melhora dos sintomas, o que permite a progressão dos exercícios de ganho de amplitude de movimento, fortalecimento e propriocepção. O treino do gesto esportivo é a última fase do tratamento, antes do retorno às atividades esportivas.

O fortalecimento muscular tem papel fundamental na prevenção de novas entorses. A fraqueza muscular, principalmente da musculatura eversora do tornozelo, pode ser responsável direta pela recidiva das entorses ou pela perpetuação dos sintomas de insegurança ou dor.^11-13

Quando a musculatura inversora é proporcionalmente mais forte, ela pode não ter o antagonismo necessário para evitar a entorse. Para evitar esse fator de risco, a reabilitação se inicia nessa etapa com exercícios de fortalecimento isométrico, principalmente dos eversores, mas também dos inversores, com a finalidade de resultar em um membro equilibrado (Figuras 7A–D).^11-13

De forma concomitante ao treino muscular, os exercícios de propriocepção restauram ou maximizam as propriedades sensoriais dos receptores neuromusculares do tornozelo, a fim de reduzir o tempo entre estímulo neurológico e a resposta motora, evitando novas lesões (Figuras 8A–C).^11-13

Uma última etapa para, enfim, liberar o paciente para as atividades esportivas são os treinos de simulação de movimentos do gesto esportivo, a fim de refinar o treino de fortalecimento muscular e a propriocepção, capacitando o indivíduo para um retorno mais seguro à prática esportiva (Figura 9).^11,12

É importante entender que os pacientes são heterogêneos, existindo diferenças também quanto ao biotipo e grau de autorreferência corporal. Alguns podem apresentar dificuldade para entender as explicações ou o medo de realizar as instruções conforme orientação. Portanto, é necessária a individualização do tratamento no que se refere à periodização dos treinos, da intensidade dos exercícios e do tempo de recuperação.

De fato, após 1 ano do evento traumático, cerca de 30% dos pacientes que sofreram uma entorse do tornozelo grave podem, a despeito do tratamento conservador adequado, manter as queixas de dor, edema ou instabilidade, que podem se manifestar como entorses de repetição, insegurança ou falseios.^9,11

As principais causas para a resposta insuficiente ao tratamento estão relacionadas à reabilitação incompleta ou ao diagnóstico insuficiente. Durante a avaliação de pacientes com falha na resposta ao tratamento, deve-se primeiro descartar a reabilitação inadequada, estimulando-se o treino proprioceptivo.^10,11,13,14

Com essa medida, evitam-se a perda de tempo e o consumo de recursos na busca de alterações que não têm relação com o quadro apresentado pelo paciente. Caso o paciente persista com sintomas a despeito de reabilitação adequada, devem ser investigadas outras causas para a perpetuação dos sintomas, como lesões associadas e fatores predisponentes (Quadro 5).^10,11,13,14

QUADRO 5

LESÕES ASSOCIADAS E FATORES PREDISPONENTES ASSOCIADOS AOS SINTOMAS
Lesões associadas	Fraturas periféricas do tálus Fraturas do processo anterior do calcâneo Lesões osteocondrais do tálus Lesões da sindesmose Lesões tendíneas, principalmente dos tendões fibulares
Fatores predisponentes	Alterações estruturais, como a barra calcaneonavicular Processo anterior do calcâneo longo Varismo acentuado do retropé Lesão dos tendões fibulares

As Figuras 10A–H mostram exemplos de lesões associadas.

A queixa de instabilidade funcional pode vir acompanhada de instabilidade mecânica. Enquanto a instabilidade funcional é a sensação subjetiva de insegurança — geralmente secundária a uma deficiência proprioceptiva ou à alteração neuromuscular e, em geral, tratada com exercícios nas sessões com fisioterapeuta —, a instabilidade mecânica ou anatômica é a perda dos elementos estabilizadores articulares, o que resulta em uma articulação instável às manobras de estresse.^10,11,14

As evidências contemporâneas sugerem que as informações de uma variedade de fontes de receptores (cutâneos, articulares e musculares) são fundamentais para o controle motor e a estabilidade da articulação; além disso, sugerem que, em muitos casos, a instabilidade está relacionada diretamente à reabilitação inadequada, com ausência de fortalecimento da musculatura eversora ou treino de estímulo proprioceptivo.^10,13,14

4. Com relação à entorse do tornozelo, assinale a alternativa correta.

A) Na classificação anatômica, o grau I corresponde a um estiramento ligamentar.

B) Na classificação anatômica, o grau II corresponde à lesão dos tendões fibulotalar posterior e FC.

C) Uma lesão completa do ligamento corresponde ao grau III e indica tratamento cirúrgico.

D) As classificações têm fins didáticos e não devem ser utilizadas para indicação cirúrgica.

5. Quais papéis estão relacionados à recomposição da amplitude de movimento articular, ainda na fase aguda, no tratamento da entorse do tornozelo?

A) Diminuição da rigidez articular, da distrofia simpática e da circulação arterial.

B) Encurtamento dos ligamentos, diminuição da rigidez articular e da atrofia muscular.

C) Melhora da circulação venosa, aumento da estabilidade, rigidez articular e diminuição da atrofia muscular.

D) Tração fisiológica nos ligamentos, diminuição da rigidez articular e da distrofia simpática.

6. Observe as alternativas a seguir no que se refere aos fatores predisponentes para a entorse do tornozelo.

I. Varismo acentuado do retropé.

II. Fraturas periféricas do tálus.

III. Processo anterior do calcâneo longo.

IV. Barra calcaneonavicular.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a II, a III e a IV.

C) Apenas a II e a III.

D) Apenas a I, a III e a IV.

7. Sobre a classificação anatômica, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Grau I 2 Grau II 3 Grau III

Lesão do FTA + FC Lesão do FTA + FC + tibiofibular posterior Lesão do FTA

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2 — 3 — 1.

B) 1 — 2 — 3.

C) 3 — 1 — 2.

D) 2 — 1 — 3.

Entorse de repetição

Os pacientes portadores de instabilidade funcional devem ser orientados e encaminhados para um programa de reabilitação adequado, a fim de ajustar o equilíbrio muscular e a correção da deficiência proprioceptiva do paciente.

Já o grupo de pacientes que apresenta instabilidade anatômica pode ser avaliado por meio do exame físico com testes de estresse, como:

• estresse em varo — avalia a instabilidade da cápsula lateral e do ligamento FC;
• estresse em valgo — avalia a instabilidade do complexo ligamentar medial;
• gaveta anterior — avalia a cápsula anterolateral e o ligamento FTA;
• gaveta posterior e rotação externa do tálus — avalia a sindesmose.

As Figuras 11A e B mostram a realização do teste da gaveta anterior e a simulação radiográfica do movimento articular.

Entre as técnicas anatômicas mais indicadas, deve ser destacada a técnica clássica de Brostrom, que posteriormente foi modificada por Gould (importante notar que o reforço de Gould, com uso do retináculo extensor, acrescenta uma característica não anatômica ao procedimento).¹⁵

Além disso, pode ser citada a mais recente técnica anatômica descrita, que pode ser realizada de forma aberta ou artroscópica, denominada Anatomical Reconstruction of the Lateral Ligaments of the Ankle (anti-RoLL), descrita por Takao Masato.¹⁵

Entre as técnicas não anatômicas, vem ganhando espaço aquelas que utilizam enxertos tendíneos, como hemifibular longo ou isquiotibiais mediais, a fim de reconstruir os ligamentos FC e o FTA.

Técnica de Brostrom

Com o paciente em posição supina, com o membro a ser operado em rotação interna, realiza-se uma incisão sobre a região distal da fíbula, paralela e entre 3 e 5mm proximal à extremidade distal. Após a dissecção por planos, devem ser protegidas as ramificações do nervo fibular superficial e do nervo sural com afastadores.^16,17

A retinácula dos fibulares superficial é então dissecada a partir da cápsula e ligamentos subjacentes. A cápsula e os ligamentos laterais são separados da fíbula. Com cuidado, deve-se deixar uma porção da cápsula e dos ligamentos.

Os osteófitos ou fragmentos de osso soltos devem ser ressecados. Em seguida, prepara-se o leito para inserção das âncoras, que já fazem parte da modificação da técnica original, quando esse dispositivo não era utilizado.^16-18

A extremidade fibular distal é desperiostizada com o auxílio de um saca-bocado como forma de preparo para inserção das âncoras. São normalmente utilizadas uma ou duas âncoras, que irão retensionar os ligamentos FTA e FC, além da retinácula, no sentido de encontro à fíbula.^16-18

Técnica de Brostrom-Gould

Após a reconstrução do ligamento FTA e da cápsula lateral, disseca-se o retináculo dos extensores. Esse feixe de colágeno é utilizado como reforço na reconstrução ligamentar, aumentando sua resistência.^17,18

Técnica anti-RoLL

A técnica anti-RoLL pode ser realizada de maneira aberta, minimamente invasiva ou artroscópica, e costuma ser subdividida em seis etapas, que devem ser seguidas em sequência para que se alcancem resultados satisfatórios.¹⁵

Etapa 1 — marcos anatômicos

Os marcos anatômicos devem ser desenhados sobre a pele do paciente antes da indução anestésica, pois, quando o paciente está acordado, é capaz de contrair voluntariamente os marcos musculares. Primeiro, os marcos ósseos são desenhados, incluindo a borda distal do platô tibial e o maléolo medial e lateral; então, o extensor longo dos dedos e o tendão tibial posterior são rastreados.

Etapa 2 — acesso

Refere-se à criação dos portais, na técnica artroscópica, com os devidos cuidados com as estruturas periféricas, ou à realização de vias de acesso nas técnicas minimamente invasiva ou aberta. Se não houver remanescentes de fibras desses ligamentos suficientes para garantir um reparo do ligamento, então pode-se prosseguir com o anti-RoLL do tornozelo.

Etapa 3 — construção do enxerto em “Y”

O cirurgião e o paciente podem escolher um autoenxerto, como tendão do grácil ou semitendíneo, que deve ser colhido do joelho ipsilateral com um comprimento aproximado de 135mm. O enxerto deve ser preparado em uma configuração em “Y”. A base do enxerto em “Y” é construída dobrando o enxerto até um comprimento de 15mm.

O braço do FC do enxerto em “Y” é construído para um comprimento total de 55mm, com os 15mm mais distais duplicados para formar o local de ancoragem do túnel do calcâneo. O braço talar do enxerto é construído para um comprimento total de 30mm, com os 15mm mais distais duplicados para formar o local de ancoragem do túnel ósseo.

Etapa 4 — construção dos túneis ósseos

O Quadro 6 apresenta as técnicas para a construção dos túneis ósseos.

QUADRO 6

TÉCNICAS PARA CONSTRUÇÃO DOS TÚNEIS ÓSSEOS
Túnel fibular	Deve ser construído de modo a servir como o local de ancoragem para o tronco fibular do enxerto em “Y”. Um fio-guia deve ser inserido de modo a penetrar 8mm na fíbula, na região mais distal, direcionado para o bordo proximal e posterior da fíbula em um ângulo de aproximadamente 20 graus em relação ao eixo longo da fíbula. Deve-se ter o cuidado e passar o fio-guia pela da porção central da fíbula no eixo coronal para evitar fraturas durante a perfuração. A perfuração é então realizada com diâmetro de 6mm e profundidade de 20mm.
Túnel talar	O fio-guia é passado pela parede medial, devendo-se ter o cuidado de passá-lo pelo corpo anterior central do tálus para evitar a fratura ou a penetração das superfícies anterior e superior desse osso. A perfuração deve ser realizada até um diâmetro de 6mm e profundidade de 20mm.
Túnel do calcâneo	O túnel do osso calcâneo é construído para servir como o local de ancoragem para o tronco calcâneo do enxerto em “Y”. Para encontrar o local de inserção do ligamento FC no calcâneo, deve-se posicionar aproximadamente 15mm posterior à borda anterior da faceta posterior e cerca de 10mm inferior à linha articular. Um fio-guia deve ser utilizado para penetrar no local de inserção, sendo direcionado para o córtex posteromedial central do calcâneo. Deve-se, então, realizar uma perfuração com diâmetro de 6mm e profundidade de 30mm.

Etapa 5 — fixação do enxerto nos túneis

As três hastes do enxerto em “Y” são inseridas em seus respectivos túneis até uma profundidade de, pelo menos, 15mm e fixadas com parafusos de interferência de 6mm de diâmetro, enquanto se aplica uma força de tensão de 30N.

Primeiro, a haste fibular é fixa; então, a fixação de talar é realizada enquanto o tornozelo está em posição neutra com 0 de flexão. Por fim, o braço do calcâneo é fixado da mesma maneira que o anexo talar.

Uma vez que todas as três hastes do enxerto em “Y” anatômico são corrigidas, os portais são fechados usando suturas de nylon e a parte inferior é imobilizada.

Etapa 6 — pós-operatório

O paciente deve utilizar bota imobilizadora removível por 6 semanas, e as suturas dos portais podem ser retiradas em torno de 7 a 14 dias.

Reconstrução anatômica lateral com enxerto hemifibular longo

O preparo segue os princípios das técnicas cirúrgicas citadas, porém ocorre a substituição ou o reforço do ligamento por meio de enxerto tendíneo, que deve ser coletado no início do procedimento.

Após o preparo adequado do paciente, realiza-se uma incisão lateral acompanhando o trajeto dos tendões fibulares e realiza-se a abertura do retináculo, associada a uma dissecção anterior, até a exposição da cápsula anterolateral e do ligamento FTA. Com um afastador tipo Farabeuf, levam-se os tendões fibulares para posterior e expõe-se o ligamento FC (Figura 12).

Na sequência, realiza-se a ressecção de enxerto do tendão fibular longo, com aproximadamente 10cm de comprimento, como demonstrado na Figura 13.

Em seguida, realiza-se a criação de um túnel na região distal da fíbula no sentido anterior e proximal para posterior e distal para passagem do enxerto coletado. Com o auxílio de um formão ou saca-bocados delicados, realiza-se a cruentação dos pontos de inserção dos ligamentos no tálus e no calcâneo, com inserção das âncoras nesses locais para fixação do enxerto. Deve-se realizar a sutura do enxerto nas âncoras e no periósteo da fíbula nas duas saídas do túnel (Figura 14).

Deve-se ter total atenção com os pontos anatômicos dos ligamentos para a adequada inserção do enxerto. O ligamento FTA insere-se imediatamente anterior à superfície articular, enquanto o FC deve ter 60 graus de inclinação para posterior e distal, estando 1,8cm para posterior e 0,9cm para plantar (Figura 15).

Outrora descrita como técnica anatômica, após estudos recentes que demonstram uma origem comum para FTA e FC na fíbula, a técnica de reconstrução lateral com enxerto hemifibular longo passou a ser descrita e considerada como não anatômica.¹⁹

8. Quais são as principais causas de resposta insuficiente ao tratamento conservador na entorse?

A) Reabilitação incompleta ou diagnóstico insuficiente.

B) Carga precoce ou diagnóstico insuficiente.

C) Reabilitação incompleta ou carga precoce.

D) Carga precoce ou varismo acentuado do retropé.

9. O que melhor caracteriza a instabilidade funcional?

A) Perda dos elementos estabilizadores articulares, como os ligamentos laterais.

B) Sensação subjetiva de insegurança, secundária a uma deficiência proprioceptiva ou alteração neuromuscular.

C) Alterações psicológicas que levem a movimentos inadvertidos.

D) Lesões tendíneas, que devem ser corrigidas de forma cirúrgica.

10. Na técnica de reconstrução anatômica com enxerto de hemifibular longo, qual é o sentido de criação do túnel na fíbula?

A) Anterior e distal para posterior e proximal.

B) Posterior para anterior em linha reta.

C) Anterior e proximal para posterior e distal.

D) Posterior proximal para anterior e distal.

11. Sobre os testes de estresse usados para pacientes que apresentam instabilidade anatômica, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Estresse em varo 2 Estresse em valgo 3 Gaveta anterior 4 Gaveta posterior e rotação externa do tálus

Avalia a instabilidade do complexo ligamentar medial. Avalia a sindesmose. Avalia a cápsula anterolateral e o ligamento FTA. Avalia a instabilidade da cápsula lateral e do ligamento FC.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 3 — 1 — 2 — 4.

B) 2 — 4 — 3 — 1.

C) 1 — 2 — 4 — 3.

D) 4 — 1 — 3 — 2.

Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, praticante recreativa de vôlei, comparece ao consultório referindo episódio de dor e edema em região lateral do tornozelo após movimento de torção no tornozelo ao descer do carro (Figura 16).

12. Como a paciente do caso clínico deve ser examinada?

Após a avaliação inicial e a realização de exame físico adequado da paciente, que apresentava dor em topografia do FTA, optou-se pela realização de imagens radiográficas, que vieram sem alterações (Figuras 17A e B).

13. Qual é o tratamento adequado para a paciente do caso clínico nesse momento?

14. Após 1 semana, a paciente retorna com melhora significativa dos sintomas. Como se deve prosseguir com o tratamento?

A paciente retornou 3 meses depois, referindo manutenção do desconforto em região lateral do tornozelo e sensação subjetiva de instabilidade no tornozelo afetado. Durante o tratamento, teve que se ausentar do país por problemas familiares e não conseguiu realizar todas as etapas do processo de reabilitação.

Ao exame, sem sinais de instabilidade franca, a paciente trouxe RM, que mostrou lesão completa dos ligamentos FTA e FC.

15. Qual é o diagnóstico da paciente do caso clínico nesse momento?

16. Qual é o tratamento indicado para a paciente do caso clínico nesse momento?

Conclusão

A entorse do tornozelo é uma lesão muito frequente na prática médica, por isso é muito importante o conhecimento dessa patologia. O exame físico apurado associado à indicação precisa de exames de imagem (como radiografia, TC ou RM) pode auxiliar na identificação de lesões associadas e fatores desencadeantes, ajudando, sobremaneira, na escolha do tratamento.

A grande maioria dos pacientes pode ser tratada de maneira conservadora, por meio de acompanhamento e reabilitação adequada, com estímulo à carga protegida e movimentação precoce da articulação, seguidos de exercícios para fortalecimento e propriocepção.

Os pacientes que não melhoram com tratamento conservador devem ser reavaliados e sempre questionados a respeito de erros na reabilitação, os quais precisam ser corrigidos antes de se elaborar a busca por diagnóstico insuficiente.

Pacientes que sofrem com quadros de entorse de repetição e apresentam-se com instabilidade crônica costumam ser divididos em instabilidade funcional e anatômica. Além disso, em sua maioria, irão se beneficiar com tratamento conservador com base em reabilitação da força muscular e estímulos proprioceptivos. Nessa situação, a busca de lesões associadas é imperativa, e seu tratamento específico é obrigatório.

O tratamento cirúrgico fica reservado para lesões associadas pertinentes e para pacientes portadores de instabilidade anatômica que não respondem ao tratamento inicial. A reconstrução ligamentar é uma ótima forma de tratamento desse último grupo de pacientes.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Durante a vigência dos sintomas agudos na entorse de tornozelo, a realização dos testes de instabilidade, como os testes da gaveta, deve ser evitada, pois causam dor e desconforto, além de não modificarem o tratamento nessa fase. Em casos selecionados, com suspeita de lesão da sindesmose ou do ligamento deltoide, os exames de radiografia com estresse em rotação externa podem ser realizados.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Os sinais e sintomas da entorse aguda do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão e da presença de lesões associadas e podem incluir dor (principalmente ao dar carga no membro afetado), limitação do arco de movimento, edema, aumento de temperatura local, presença de hematoma e equimose.

Atividade 3

RESPOSTA: No exame físico de paciente com entorse do tornozelo, devem ser palpadas todas as regiões menos prováveis de dor antes, deixando o sítio da lesão por último, a fim de evitar que a dor sentida com a palpação desse ponto atrapalhe a avaliação dos outros pontos.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Os sistemas de classificação possuem fins didáticos e influenciam pouco na tomada de decisão em relação ao tratamento, uma vez que a indicação cirúrgica independe do grau de lesão ligamentar.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A recomposição da amplitude de movimento articular é um dos principais pontos no tratamento dos pacientes com entorse do tornozelo, pois o estímulo dos movimentos na região lesada pode promover tração fisiológica nos ligamentos (necessária para cicatrização com melhor qualidade das fibras de colágeno), diminuição da rigidez articular, diminuição da atrofia muscular, melhora da circulação venosa e redução de edema e, também, diminuição da distrofia simpática.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: As fraturas periféricas do tálus costumam ser decorrentes de uma entorse do tornozelo, sendo, por isso, consideradas lesões associadas.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A classificação anatômica avalia o número de ligamentos afetados, em três graus: grau I (lesão do FTA), grau II (lesão do FTA + FC) e grau III (lesão do FTA + FC + tibiofibular posterior).

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: As principais causas para a resposta insuficiente ao tratamento estão relacionadas à reabilitação incompleta ou ao diagnóstico insuficiente. Durante a avaliação de pacientes com falha na resposta ao tratamento, deve-se primeiro descartar a reabilitação inadequada, estimulando-se o treino proprioceptivo. Com essa medida, evitam-se perda de tempo e consumo de recursos na busca de alterações que não têm relação com o quadro apresentado pelo paciente. Caso o paciente persista com sintomas a despeito de reabilitação adequada, devem ser investigadas outras causas para a perpetuação dos sintomas, como lesões associadas e fatores predisponentes.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A queixa de instabilidade funcional pode vir acompanhada de instabilidade mecânica. Enquanto a instabilidade funcional é a sensação subjetiva de insegurança — geralmente secundária a uma deficiência proprioceptiva ou à alteração neuromuscular e, em geral, tratada com exercícios nas sessões com fisioterapeuta —, a instabilidade mecânica ou anatômica é a perda dos elementos estabilizadores articulares, o que resulta em uma articulação particularmente instável. Evidências contemporâneas sugerem que as informações de uma variedade de fontes de receptores (cutâneos, articulares e musculares) são fundamentais para o controle motor e a estabilidade da articulação. Em muitos casos, a instabilidade está relacionada diretamente à reabilitação inadequada, com ausência de fortalecimento da musculatura eversora ou treino de estímulo proprioceptivo.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Realiza-se a criação de um túnel na região distal da fíbula no sentido anterior e proximal para posterior e distal para passagem do enxerto coletado. Deve-se ter total atenção com os pontos anatômicos dos ligamentos para adequada inserção do enxerto. O FTA insere-se imediatamente anterior à superfície articular, enquanto o FC deve ter 60 graus de inclinação para posterior e distal, estando 1,8cm para posterior e 0,9cm para plantar.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: O grupo de pacientes que apresenta instabilidade anatômica pode ser avaliado por meio do exame físico com testes de estresse, como estresse em varo (avalia a instabilidade da cápsula lateral e do ligamento FC), estresse em valgo (avalia a instabilidade do complexo ligamentar medial), gaveta anterior (avalia a cápsula anterolateral e o ligamento FTA) e gaveta posterior e rotação externa do tálus (avalia a sindesmose).

Atividade 12

RESPOSTA: Para a paciente do caso clínico, um exame físico detalhado deve ser realizado, sendo iniciado após inspeção cuidadosa e com a palpação de todos os pontos em que possa haver lesões associadas ao mecanismo da entorse. Os pontos ósseos a serem palpados são: maléolo lateral, maléolo medial, processo anterior do calcâneo, base do quinto metatarsal e tuberosidade do navicular. As partes moles a serem palpadas são: ligamento FTA, ligamento fibulotalar posterior, ligamento FC, sindesmose, ligamento deltoide, tendão calcâneo, tendões fibulares e tendão tibial posterior. O teste da gaveta e os testes de instabilidade não devem ser realizados nesse momento.

Atividade 13

RESPOSTA: O tratamento adequado para a paciente do caso clínico, neste momento, deve envolver analgesia, controle de edema e carga protegida, por meio de botas ortopédicas imobilizadoras removíveis e recomposição da amplitude do movimento articular. A paciente deve ser reavaliada em 3 a 5 dias, quando já houver diminuição do edema e da dor, para determinar resposta ao tratamento e localizar lesões associadas não visualizadas no exame inicial, seja pela dor ou pelo edema.

Atividade 14

RESPOSTA: Deve ser indicado tratamento fisioterápico por meio de fortalecimento muscular e exercícios de propriocepção para restaurar ou maximizar as propriedades sensoriais dos receptores neuromusculares do tornozelo, a fim de reduzir o tempo entre estímulo neurológico e resposta motora, evitando novas lesões. A última etapa para liberar a paciente para as atividades esportivas são os treinos de simulação de movimentos do gesto esportivo, a fim de refinar o treino de fortalecimento muscular e propriocepção, capacitando-a para um retorno mais seguro ao jogo.

Atividade 15

RESPOSTA: A paciente apresenta quadro de instabilidade funcional, provavelmente decorrente de uma reabilitação inadequada.

Atividade 16

RESPOSTA: O tratamento indicado para a paciente do caso clínico, nesse momento, deve ser insistir no processo de reabilitação adequada, com estímulos de fortalecimento muscular e proprioceptivo.

Referências

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Titulação dos autores

RAFAEL TREVISAN ORTIZ // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia na FMUSP. Especialista em Pé e Tornozelo pela FMUSP.

RODRIGO SOUSA MACEDO // Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia do Pé e Tornozelo pela FMUSP.

RAFAEL BARBAN SPOSETO // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia na FMUSP. Especialista em Cirurgia do Pé e Tornozelo pela FMUSP.

ALEXANDRE LEME DE GODOY-SANTOS // Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Residência Médica em Ortopedia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Medicina na área de Ortopedia pela FMUSP. Pós-Doutorado em Medicina pela FMUSP.

MARCOS DE ANDRADE CORSATO // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP.

MARCOS HIDEYO SAKAKI // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Medicina na área de Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação pela FMUSP.

TULIO DINIZ FERNANDES // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Medicina na área de Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP.

Como citar a versão impressa deste documento

Ortiz RT, Macedo RS, Sposeto RB, Godoy-Santos AL, Corsato MA, Sakaki MH, et al. Entorse do tornozelo. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Comissão de Educação Continuada, Comissão de Ensino e Treinamento, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 21. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 129-60. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).