Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer os principais diagnósticos diferenciais das emergências da pelve feminina;
- descrever os principais achados das patologias mais comuns relacionadas ao abdome agudo no sexo feminino;
- identificar aspectos que correspondem a emergências, direcionando a tomada da conduta imediata pelo médico assistente;
- avaliar a exclusão de uma possível causa ginecológica diante do quadro clínico de dor pélvica aguda.
Esquema conceitual
Introdução
A dor abdominal é um dos motivos mais comuns para uma visita ao pronto atendimento, sendo responsável por cerca de 5 a 10% de todas as procuras ao serviço de emergência.1 Ela representa um desafio diagnóstico ao médico assistente, pois a dor abdominal pode ser causada por um amplo espectro de doenças, desde as mais comuns, triviais e autolimitadas, por exemplo, gastrenterite, até condições agudas e potencialmente fatais, como a gestação ectópica (GE) rota.
De maneira didática, é possível subdividir as etiologias de abdome agudo na paciente feminina conforme a origem abdominal, obstétrica ou ginecológica (Quadro 1).
QUADRO 1
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ETIOLOGIAS DO ABDOME AGUDO EM PACIENTES DO SEXO FEMININO E POSSÍVEIS CAUSAS |
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Abdominais |
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Obstétricas |
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Ginecológicas |
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DIPA: doença inflamatória pélvica aguda. // Fonte: Elaborado pelas autoras.
O exame de urgência abdominal em pacientes do sexo feminino requer atenção especial, principalmente na idade fértil, pela dificuldade de diferenciar sintomas de origem ginecológica e obstétrica aguda, como a doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) e a GE, que mimetizam processos abdominais de origem não ginecológica.
As principais condições sindrômicas relacionadas às causas ginecológicas, que podem cursar com um quadro de emergência pélvica, estão descritas no Quadro 2.
QUADRO 2
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EXEMPLOS RELACIONADOS ÀS PRINCIPAIS CONDIÇÕES SINDRÔMICAS DE EMERGÊNCIAS NA PELVE FEMININA |
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Hemorrágica |
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Inflamatória |
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Isquêmica |
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// Fonte: Elaborado pelas autoras.
Para um diagnóstico preciso e tratamento precoce é fundamental o conhecimento da história clínica e sua associação com dados de possíveis exames laboratoriais realizados, inclusive excluir ou confirmar a possibilidade de gravidez. O estudo comparativo entre as imagens de exames previamente realizados pela paciente em vigência do quadro clínico pode ser fundamental no direcionamento diagnóstico e na determinação da conduta.
Embora o exame de escolha para os casos de afecções de emergência da pelve feminina seja a ultrassonografia transvaginal (USGTV), é cada vez mais frequente a utilização da tomografia computadorizada (TC) no serviço de atendimento de emergência geral como exame inicial.2
Isso se deve à apresentação clínica frequentemente inespecífica, com quadros de dor abdominal arrastados e sintomas vagos. Além disso, a fácil disponibilidade e agilidade para a realização desse método contribui para um número cada vez maior de tomografias no estudo de condições agudas da pelve feminina. Por outro lado, o uso da TC permite a avaliação global do abdome da paciente e facilita o diagnóstico de extensão das afecções pélvicas para a cavidade abdominal, bem como exclui outras causas não ginecológicas.2,3
Esse capítulo irá abordar os achados mais relevantes, especialmente na ultrassonografia (USG) e na TC, das causas mais comuns e de maior relevância na prática clínica de emergências pélvicas em pacientes do sexo feminino: GE, DIPA, torção anexial e cisto hemorrágico, subdividindo-as didaticamente conforme as condições sindrômicas descritas.
Embora não contemplado no escopo do capítulo, vale lembrar que a ressonância magnética (RM) tem alta sensibilidade para a avaliação de patologias da pelve, inclusive no que diz respeito aos quadros emergenciais.2 Todavia é um método que necessita de maior tempo de exame, além de menos acessível na maioria dos serviços de emergências e de alto custo, sendo pouco utilizado de rotina nas situações de emergências da pelve feminina.
Salvo serviços de alta complexidade que apresentam acesso facilitado à RM, esse método é mais empregado em casos clínicos com apresentação insidiosa ou inconclusivos pelos demais métodos de imagem, com abordagem mais eletiva e buscando uma análise detalhada do comprometimento da pelve, bem como na avaliação de possíveis alterações associadas e em diagnóstico diferenciais.