FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO: ABORDAGEM IMEDIATA, TARDIA E RETORNO AO ESPORTE

• Introdução

Os primeiros adventos cirúrgicos envolvendo implantes metálicos no joelho começaram na Alemanha, em 1890. Com o tempo, foram sendo aprimoradas as técnicas e também os materiais utilizados, até que, em 1968, foi realizada, pela primeira vez, uma artroplastia total de joelho (ATJartroplastia total de joelho), com polietileno, e, embora não tivesse um design real dos côndilos femorais como existe com as técnicas atuais, foi um implante com maior precisão e conformação anatômica.¹

Desde então, a ATJartroplastia total de joelho vem se tornando cada vez mais comum na sociedade. O envelhecimento da população, o aumento de praticantes de atividades esportivas, a grande frequência de traumas envolvendo diretamente o joelho e a crescente prevalência da obesidade são alguns dos fatores que contribuem para a perpetuação da ATJartroplastia total de joelho.²

Nesse ponto, também é importante refletir sobre se a baixa qualidade dos programas de recuperação funcional e/ou a falta de encaminhamento dos pacientes, por parte dos médicos, para um programa de intervenção fisioterápica não são fatores que aumentaram a demanda por ATJartroplastia total de joelho nos últimos anos.

A ATJartroplastia total de joelho tem sido comprovada como muito satisfatória para o alívio das dores e para a restauração da função articular,^3,4 e diversos estudos demonstram uma melhoria importante na qualidade de vida dos pacientes submetidos a ela.⁵

Neste artigo, será abordada apenas a reabilitação nos casos de ATJartroplastia total de joelho, embora, no joelho, ainda seja possível encontrar as artroplastias unicompartimentais. Apesar de já mencionados os diversos fatores para a realização da ATJartroplastia total de joelho, o mais indicado é, sem dúvida, nos casos de artrose avançada da articulação que não melhoram com o tratamento conservador e com a intervenção fisioterapêutica. Além disso, na ATJartroplastia total de joelho, também é possível melhorar o alinhamento e corrigir os desvios do eixo, gerando um resultado funcional maior.

Ainda, neste artigo, o foco será na atuação da fisioterapia, portanto não se comentará sobre os tipos e as técnicas cirúrgicas. Porém, ressalta-se a importância do conhecimento prévio desses procedimentos pelo fisioterapeuta para uma abordagem completa.

• Objetivos

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

 

• identificar as peculiaridades importantes na intervenção fisioterapêutica da ATJartroplastia total de joelho;
• demonstrar a importância da abordagem na fase aguda nas ATJartroplastia total de joelhos;
• descrever as fases da intervenção fisioterapêutica tardia nas ATJartroplastia total de joelhos;
• evidenciar a importância de uma boa consulta fisioterápica nos casos de ATJartroplastia total de joelho;
• promover a importância da intervenção fisioterapêutica precoce e de uma boa sequência de tratamento pós-ATJartroplastia total de joelho.

• Artroplastia total de joelho

A ATJartroplastia total de joelho consiste em realizar a substituição das superfícies articulares por peças metálicas e de polietileno, como mostra a Figura 1.³

No que diz respeito aos fatores de risco, é importante ressaltar que a prática de esportes tem relação direta com ATJartroplastia total de joelhos futuras, e, muitas vezes, de forma precoce. Isso porque as lesões traumáticas nos joelhos aumentam a predisposição à osteoartrose em jovens atletas, o que pode acarretar a necessidade cirúrgica futura.⁷

No estudo realizado por Ackerman e colaboradores,⁸ os autores realizaram uma coorte de base populacional acompanhando, durante 15 anos, atletas que apresentaram lesões no joelho relacionadas ao esporte, resultando em 7.205 joelhos com lesões, das quais 326 necessitaram de ATJartroplastia total de joelho.

No trabalho de Ackerman e colaboradores,⁸ embora o número absoluto de procedimentos de ATJartroplastia total de joelhos tenha sido relativamente pequeno, a estimativa de probabilidade foi estatística e clinicamente significativa. Um outro achado importante foi que a lesão no joelho relacionada ao esporte mais que dobrou o risco de ATJartroplastia total de joelho subsequente ao longo do período de estudo de 15 anos.

Portanto, Ackerman e colaboradores⁸ concluíram que os indivíduos que sofreram uma lesão no joelho tiveram duas vezes mais chances de receber ATJartroplastia total de joelho em 15 anos em comparação aos que não apresentaram lesão. Embora sejam necessários mais estudos nessa área, com períodos de acompanhamento mais longos, percebe-se a importância de uma política de saúde direcionada à prevenção de lesões no joelho relacionadas aos esportes, para conter esse ônus social.

No que diz respeito ao pós-operatório (POpós-operatório) da ATJartroplastia total de joelho, existem diversos fatores que podem influenciar diretamente no resultado:⁵

 

• a colaboração do paciente;
• a severidade da artrose (se for o caso);
• as doenças associadas;
• a técnica cirúrgica e o material utilizado;
• em especial, se a intervenção fisioterapêutica foi realizada.

Segundo duas revisões sistemáticas^10,11 mais recentes publicadas sobre o tema, não é possível determinar se a intervenção fisioterapêutica previamente à ATJartroplastia total de joelho realmente melhora os resultados no POpós-operatório. Cabe ressaltar que foram 232 estudos inicialmente encontrados (soma das duas revisões), sendo apenas 30 elegíveis para análise. Portanto, o leitor e pesquisador tem uma ótima sugestão para futuros estudos nesse tema.

Em relação ao processo de intervenção fisioterapêutica na ATJartroplastia total de joelho, ele deve ser estimulado o mais precocemente possível. Muitos pacientes ainda têm receio de iniciar a intervenção fisioterapêutica tão cedo, porém se sabe que essa é uma fase fundamental, pois uma boa parte dos déficits de amplitude de movimento (ADMamplitude de movimento) e de rigidez articular se instala nos primeiros dias de POpós-operatório.¹²

Em revisão sistemática realizada por Guerra e colaboradores,¹³ envolvendo 622 participantes que realizaram ATJartroplastia total de joelho, verificou-se que o grupo que recebeu a mobilização precoce (iniciada no dia da cirurgia) apresentou menor tempo de internação hospitalar, maiores ADMamplitude de movimento, equilíbrio, padrão de marcha e aumento da FMforça muscular comparado ao grupo controle (que iniciou dois dias após a cirurgia). Esses achados reforçam o que já se observa na prática clínica: quanto mais cedo se iniciar a intervenção fisioterapêutica, melhores os resultados.

Além disso, para que o paciente possa usufruir dos melhores resultados da ATJartroplastia total de joelho, é fundamental um bom trabalho multidisciplinar, em especial, entre os médicos ortopedistas e fisioterapeutas. Essa boa comunicação e a integração possibilitam que a intervenção fisioterapêutica se inicie no POpós-operatório imediato, com o paciente ainda internado no leito hospitalar, alcançando melhores resultados.

Nas próximas seções, a abordagem da intervenção fisioterapêutica nas fases imediata e tardia será aprofundada.

• Fisioterapia na artroplastia total de joelho

Ao se iniciar a intervenção fisioterapêutica de um paciente com prótese de joelho, deve-se ter claro que ela deverá ser realizada de forma global, pois os elementos do corpo são interdependentes. A alta hospitalar é, geralmente, rápida (em torno de três dias) quando não se tem intercorrências, mas variações de acordo com o tipo de cirurgia e com o histórico do paciente podem ocorrer.

Durante o processo de retorno à independência funcional, o fisioterapeuta deve estar atento, pois a população com prótese no joelho, em geral, pode apresentar acometimentos no lado contralateral e déficits funcionais prévios dados ao envelhecimento e/ou às alterações relacionadas ao histórico de atividade física/esporte (assimetrias, lesões prévias). Além disso, outros fatores, como o sobrepeso e a redução da ADMamplitude de movimento, da FMforça muscular e da mobilidade articular, podem estar presentes com frequência nesses pacientes.

Para abordar a intervenção fisioterapêutica na ATJartroplastia total de joelho de forma didática, serão detalhados, na sequência desta seção, os seguintes tópicos:

 

• fase hospitalar imediata — POpós-operatório imediato (até o 3º dia);
• fase ambulatorial imediata — progressão dos exercícios até a 3ª semana;
• fase ambulatorial tardia — progressão dos exercícios após a 3ª semana.

Fase hospitalar imediata — pós-operatório imediato (até o 3º dia)

Na fase hopitalar imediata da ATJartroplastia total de joelho, deve-se realizar, primeiramente, a avaliação, composta por:

 

• anamnese e inspeção;
• palpação;
• avaliação da ADMamplitude de movimento;
• condições musculares.

Anamnese e inspeção

Para dar início ao atendimento, o fisioterapeuta deve estar atento às condições clínicas pré, peri e pós-operatórias, conhecer a história clínica do paciente, ter acesso à descrição cirúrgica (para observar importantes informações, como tipo de prótese, enxerto ósseo, uso de cimento ou não) e a radiografia pós-operatória (frontal e sagital).

No pré-operatório de ATJartroplastia total de joelho, após a coleta de dados para definir a história da moléstia atual, algumas perguntas podem ser realizadas:

 

• Como era a deambulação?
• Como era para subir/descer escadas?
• Há possibilidade de permanecer nas posições sentada e deitada?

Ainda no pré-operatório da ATJartroplastia total de joelho e com o objetivo de avaliar a evolução funcional dos pacientes, pode ser aplicado o questionário Lequesne — desenvolvido na França nos anos 1970 e publicado pela primeira vez nos anos 1980 — para avaliar os sintomas e a incapacidade física em indivíduos com osteoartrite (OAosteoartrite) de quadris e de joelhos (instrumento traduzido e validado por Marx).¹⁴

Já no POpós-operatório imediato da ATJartroplastia total de joelho, deve-se questionar a dor, preferencialmente, graduando com a escala visual analógica (EVAescala visual analógica) e analisar os aspectos inflamatórios. Uma inspeção criteriosa deve ser realizada; até o 2º ou 3º dia de POpós-operatório, o paciente pode estar com dreno local, e o fisioterapeuta deve observar:

 

• como está a saída de sangue (quantidade, características, filamentos e outros);
• o estado cicatricial;
• o joelho globoso;
• a presença de hidrartrose (acúmulo de líquido seroso na articulação);
• a necrose cutânea;
• a presença de sinais de insuficiência venosa;
• as atrofias ou as hipotrofias (principalmente, no músculo quadríceps femoral);
• a presença de alterações do eixo do joelho (valgo, varo e joelho em flexão — pelo próprio edema).

A Figura 2 apresenta o aspecto cicatricial no POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho.

Para a fase ambulatorial tardia da ATJartroplastia total de joelho, há alguns testes e questionários específicos que podem ser utilizados para avaliar e acompanhar a progressão funcional do paciente.¹⁵

Nos primeiros dias de POpós-operatório da ATJartroplastia total de joelho, o paciente deve ser incentivado a permanecer a maior parte do tempo sentado, para facilitar a reexpansão pulmonar e reduzir a possibilidade de acúmulo de secreções. Durante o posicionamento em decúbito dorsal, deve-se manter o membro em posição elevada, com a angulação do quadril em torno de 40°, impedindo a hiperextensão do joelho, o que pode gerar dor.

Palpação

Durante a palpação pós-ATJartroplastia total de joelho, deve-se:

 

• verificar a característica do edema;
• avaliar o aumento de temperatura local;
• verificar a dor;
• aferir a aderência peripatelar;
• avaliar a aderência pericicatricial;
• verificar a hipotrofia das musculaturas adjacentes e dos músculos dos membros superiores ([MMSSmembros superiores] importantes para a marcha com muletas).

Avaliação da amplitude de movimento

A avaliação da ADMamplitude de movimento da articulação do joelho poderá ser limitada, por causa da cicatriz cirúrgica recente; portanto, deve-se ter cuidado ao movimentar o membro do paciente. A mobilidade patelar pode estar reduzida por dor e por apreensão. O fisioterapeuta deve movimentar a patela no sentido laterolateral e superior–inferior.⁴

A mobilização laterolateral pode ser realizada com o apoio do polegar na face lateral da patela e os outros dedos na face medial patelar, como mostra a Figura 3.⁴

Essa mesma forma, com o apoio do polegar na face lateral da patela e os outros dedos na face medial patelar, deve ser mantida para a mobilização nas outras direções. Em alguns casos, a superfície articular da patela pode ser removida e trocada por uma superfície de polietileno.⁴

A mobilidade tibiofemoral deve ser avaliada, inicialmente, de forma ativa e, logo após, ativo-assistida, com muito cuidado.¹⁶ Um importante cuidado durante a movimentação em extensão máxima do joelho deve ser o de deixar a articulação do tornozelo livre (não deixar em flexão dorsal).¹⁷

A extensão de joelho pode estar reduzida nos últimos graus; já a flexão, vai depender do tipo de prótese, variando de 90 a 130°. Porém é recomendado que a ADMamplitude de movimento aos 30 dias de POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho ultrapasse os 90° de flexão.¹⁷

A ADMamplitude de movimento é um dos critérios mais importantes para o paciente se sentir satisfeito e diretamente relacionado a ser ativo fisicamente após a cirurgia. Uma flexão funcional é necessária para diversas atividades de vida diária (AVDatividade de vida diárias), conforme se vê no Quadro 1.¹⁸

Quadro 1

FLEXÃO FUNCIONAL E ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Angulação de Flexão Funcional	Atividades de Vida Diária
67°	Fase de balanço da marcha
83°	Subir degraus
90°	Descer degraus
93°	Levantar de uma cadeira

Fonte: Adaptado de Farahini e colaboradores (2012).¹⁸

Alguns estudos reportaram que uma limitada ADMamplitude de movimento antes da ATJartroplastia total de joelho melhora consideravelmente após a colocação da prótese, enquanto as pessoas que já tinham uma boa mobilidade pré-operatória se mantiveram com a mesma ADMamplitude de movimento.

Com o objetivo de manter ou aumentar a ADMamplitude de movimento do joelho no POpós-operatório, o continuous passive motion (CPMcontinuous passive motion) foi desenvolvido por Salter e colaboradores,¹⁹ em 1960. O CPMcontinuous passive motion é um dispositivo motorizado que promove a movimentação regular e passiva dos membros inferiores (MMIImembros inferiores) entre determinado arco de movimento.²⁰ Alguns estudos relatam que o CPMcontinuous passive motion reduz a dor,²¹ o tempo no hospital e a necessidade de manipulação articular sob anestesia.²²

Entretanto, uma revisão recente da Cochrane indicou que o CPMcontinuous passive motion não tem efeito clínico importante quanto à flexão ativa, à dor, à função ou à qualidade de vida que justifique o seu uso. Apesar de o CPMcontinuous passive motion poder reduzir o risco de manipulação sob anestesia e o risco de desenvolver efeitos adversos, as evidências são de baixa qualidade.²⁰

Condições musculares

Na reabilitação pós-ATJartroplastia total de joelho, também deve ser avaliada a qualidade da contração e do relaxamento da musculatura (em alguns pacientes, ocorre a dificuldade de relaxamento de quadríceps e de isquiossurais); é necessário observar a retração muscular e tendinosa, principalmente no fundo de saco quadricipital e no tendão patelar, além de testar a FMforça muscular do quadríceps, dos isquiossurais, do glúteo máximo, dos gastrocnêmios, dos fibulares, do tibial anterior e do tibial posterior.

Quanto ao trofismo, pode ser realizada por meio da perimetria de rotina, porém, no início, pode-se perceber edema na região do quadríceps e dos isquiossurais, fato que pode mascarar uma hipotrofia dessas musculaturas; portanto, recomenda-se repetir as medições após uma semana de POpós-operatório da ATJartroplastia total de joelho.

Considerando a necessidade da intervenção fisioterapêutica do paciente com prótese no joelho, são recomendáveis a indicação e o uso de dispositivos auxiliares, como andador e muletas, na fase do POpós-operatório, avaliando as demais articulações no sentido de promover a independência funcional o mais rápido possível.

Para a avaliação funcional do paciente submetido à ATJartroplastia total de joelho, deve-se observar se ele está acamado e quais são as formas de transferência utilizadas. Durante esse processo, o objetivo principal é promover a independência funcional do indivíduo.

Fase ambulatorial imediata — progressão dos exercícios até a 3ª semana

Após a ATJartroplastia total de joelho até a 3ª semana de POpós-operatório, os principais objetivos são promover a analgesia, reduzir o edema, com o intuito de impedir a inibição artrogênica do quadríceps, e, assim que possível, aumentar a força desse músculo, ganhar a ADMamplitude de movimento para a flexão de 90° ou mais (como mostra a Figura 4) e desenvolver a deambulação segura.

No pós-ATJartroplastia total de joelho, a articulação tibiofemoral deve, inicialmente, ser mobilizada em flexão e em extensão, respeitando o arco de movimento livre existente; ainda, estimular a musculatura envolvida (principalmente, a extensora), a motricidade ativa para a flexão e para a extensão, aumentar progressivamente o movimento de flexão passiva e ativa (mínimo de 90°), promover a deambulação com o uso de muletas e progredir para a deambulação com carga total já na primeira semana, como se vê na Figura 5.

O movimento de extensão de joelho, na maioria das vezes, está menos comprometido, podendo ser lentamente mobilizado até a extensão máxima permitida pelo paciente. A articulação femoropatelar deve ser mobilizada de forma cuidadosa, lenta e gradual durante todo o processo de reabilitação da ATJartroplastia total de joelho, tanto na longitudinal como na transversal, de início, passivamente e, depois, de forma ativa, por meio da contração do músculo quadríceps.

A crioterapia como conduta analgésica, de acordo com a revisão publicada pela Cochrane em 2012²³ sobre crioterapia no POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho, mostra que as evidências encontradas na literatura são limitadas para indicar o seu uso.

Evidências de baixa qualidade demonstraram que a crioterapia no pós-ATJartroplastia total de joelho melhora a pontuação na EVAescala visual analógica em 48 horas (MD = -1,32 pontos em uma escala de 0–10, com 95% de intervalo de confiança [ICintervalo de confiança] -2,37 a -0,27), mas não em 24 ou 72 horas. Também foi reportado, na revisão, que as evidências de baixa qualidade demonstraram que a crioterapia pode melhorar a ADMamplitude de movimento (MD = 11,39° adicionais de flexão, 95% de ICintervalo de confiança 4,13 a 18,66), entretanto, esses achados podem não ser clinicamente significantes para essa população.²³

O Quadro 2 mostra ao que se deve dar mais atenção na fase imediata da reabilitação da ATJartroplastia total de joelho.

Quadro 2

PONTOS IMPORTANTES DA REABILITAÇÃO DA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA FASE IMEDIATA
Intervenção Fisioterapêutica	Descrição
Massagem pericicatricial e drenagem	Até dois meses após a cirurgia, permanecem os cuidados com a cicatrização e a massagem de fricção, com o objetivo de diminuir a aderência cicatricial (principalmente, no fundo de saco quadricipital) e, em casos específicos de edema em que não haja contraindicações à realização da massagem de drenagem, ela deve ser realizada para reduzir o edema e facilitar o aumento da ADMamplitude de movimento além de 90°.
Exercícios metabólicos	Fazer os movimentos de plantiflexão e de dorsiflexão do tornozelo de forma ativa, com os objetivos de bombeamento muscular, aumento do fluxo vascular e consequente redução do risco de trombose, além de manter a ADMamplitude de movimento dessa articulação.
Contração isométrica do quadríceps	Para trabalhar a ativação muscular isométrica do quadríceps, deve-se, inicialmente, explicar ao paciente o que são a contração e o relaxamento desse músculo; tal procedimento será mais facilmente entendido se for realizado no pré-operatório. Para facilitar o processo, o fisioterapeuta pode dar um apoio com o polegar e o indicador sobre a porção suprapatelar, realizando um tensionamento no sentido caudal e, após, solicitando ao paciente um movimento da patela em direção craniana. Com isso, pode-se perceber a contração do quadríceps. Se o paciente, no POpós-operatório, não consegue realizar essa tarefa, pode-se utilizar como alternativa reproduzir o movimento no lado não operado, para facilitar a percepção.
Eletroestimulação	A corrente excitomotora deve ser utilizada na fase inicial, pois auxilia no recrutamento das fibras, especialmente, quando associada aos exercícios isométricos e dinâmicos posteriormente. Vilches e colaboradores24 usaram a eletroestimulação no quadríceps com 15 minutos de duração, no 2º dia de POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho. Cada sessão consistiu de contração isométrica de 5s do quadríceps com duração suficiente para exceder um limiar predefinido pelo fisioterapeuta. Esse limiar foi aumentado todos os dias, à medida que a contração melhorou, com pausa de 5s de duração e, em seguida, corrente para a eletroestimulação assimétrica, bipolar, de 300µs de amplitude, 65Hz de frequência, 15 a 30mA de intensidade, de 6–8s de contração e de 8–10s de pausa.
Controle de edema	Consiste na elevação do membro, evitando manter o joelho em flexão. Além do posicionamento, foi avaliado o efeito da crioterapia associado à compressão dinâmica intermitente no alívio da dor no POpós-operatório, diminuindo a perda de sangue e reduzindo o edema.
Deambulação	A deambulação deve ser estimulada; inicialmente, com muletas e marcha estática (passo para frente e para trás) e, após, com descarga de peso de forma parcial e progressiva, ensinando ao paciente as fases da marcha até evoluir para o ciclo completo da marcha. Também podem ser trabalhadas a marcha lateral e a marcha posterior utilizando barras paralelas, promovendo a marcha independente dentro das duas primeiras semanas.
Estimular a funcionalidade	O paciente deve ser orientado a estimular a sua independência funcional, evitar o aumento de peso, estar atento aos sinais de dor, ao aumento de temperatura, a fístulas, à presença de edemas, além de não permanecer na mesma posição por muito tempo, usar sapatos confortáveis e adaptar o vaso sanitário, a cama, os sofás e as poltronas para mais altos, de forma a não realizar a flexão de joelho exagerada, aumentando a sobrecarga na articulação.

Fase ambulatorial tardia — progressão dos exercícios após a 3ª semana

Os principais objetivos da fisioterapia na reabilitação do POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho se baseiam em reduzir a dor e a inflamação, restaurar a mobilidade articular de flexão até 90° e a extensão completa, melhorar a FMforça muscular do membro operado e garantir a funcionalidade do indivíduo,²⁵ lembrando que cada paciente deve ser avaliado e tratado de acordo com as suas capacidades.

Na fase ambulatorial tardia da ATJartroplastia total de joelho, o fisioterapeuta deve estar atento à persistência do edema suprapatelar e indicar, sempre que necessário, a crioterapia para o controle do edema e para a analgesia, visando à melhora em curto prazo.¹⁵

Amplitude de movimento

No protocolo de Stevens e colaboradores,²⁵ relata-se que, em uma fase mais tardia da reabilitação da ATJartroplastia total de joelho, deve-se manter a ADMamplitude de movimento do joelho, e, para isso, a bicicleta estacionária pode ser um ótimo recurso. Considerando as limitações do paciente, sugere-se que ele inicie com movimentos anteriores e posteriores até que a sua ADMamplitude de movimento seja suficiente para completar o ciclo da pedalada.

Os exercícios ativo-assistidos e autoassistidos são indicados para restaurar a ADMamplitude de movimento de flexão do joelho, por exemplo, realizando a flexão de joelho assistida pela bola suíça, como mostram as Figuras 6A e B.²⁵

Os exercícios com o paciente deitado em decúbito dorsal e os MMIImembros inferiores sobre a parede também podem ser realizados, sendo que o membro não acometido deve auxiliar na flexão do membro com ATJartroplastia total de joelho, deslizando-o inferiormente pela parede, como mostra a Figura 7.²⁵

Outra preocupação no POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho é o ganho da extensão completa da articulação, que pode ser realizado de forma ativa, com contração do quadríceps, como mostra a Figura 8, ou passiva, com peso (por exemplo, caneleira) sobre a coxa distal, a fim de gerar um momento extensor no joelho. A mobilização patelar deve ser iniciada no POpós-operatório imediato e mantida até a fase ambulatorial.

Posicionamento do paciente em ambiente domiciliar

Entre os vários procedimentos de reabilitação, o alongamento tem se mostrado eficiente para aumentar e manter a ADMamplitude de movimento do joelho, tanto para a flexão como para a extensão. Os alongamentos mais utilizados nesse caso são o de quadríceps, o de isquiossurais e o de tríceps sural,¹² como mostra a Figura 9.

No estudo de Chow e colaboradores,²⁷ foram avaliados três grupos de pacientes com ATJartroplastia total de joelho que se submeteram a três tipos de alongamento para ganho de ADMamplitude de movimento: alongamento passivo, ativo e facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os resultados sugeriram que os três protocolos foram efetivos, sendo que nenhum tipo de alongamento teve maior efeito do que os outros.

 

1. Considerando que uma flexão funcional é necessária para diversas AVDatividade de vida diárias após a ATJartroplastia total de joelho, correlacione as colunas de acordo com o grau de flexão para as respectivas AVDatividade de vida diárias.

(1) 67° (2) 83° (3) 90° (4) 93°

(  ) Subir degraus. (  ) Fase de balanço da marcha. (  ) Levantar de uma cadeira. (  ) Descer degraus.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) 2 — 1 — 4 — 3.

B) 1 — 3 — 2 — 4.

C) 4 — 2 — 3 — 1.

D) 3 — 4 — 1 — 2.

 

2. Sobre o posicionamento do paciente submetido à ATJartroplastia total de joelho em casa, assinale a alternativa correta.

A) É preciso orientar bem o paciente submetido à ATJartroplastia total de joelho para que ele sempre coloque um travesseiro sob o joelho para descansar e dormir.

B) Apesar de ser desconfortável colocar um traveseiro sob o joelho, essa posição agiliza a cicatrização, o que proporciona uma volta mais rápida às AVDatividade de vida diárias.

C) A articulação em flexão com o uso de um travesseiro pode ajudar a diminuir o tempo de reabilitação da ATJartroplastia total de joelho.

D) A aderência dos tecidos moles em volta da prótese com o uso de um travesseiro sob o joelho pode ser difícil de reverter, e a contratura da articulação em flexão pode restringir a marcha e prolongar o tempo de reabilitação da ATJartroplastia total de joelho.

 

3. Sobre os fatores que contribuem para o crescente aumento das cirurgias de ATJartroplastia total de joelho, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) O aumento de praticantes de atividades esportivas.

(  ) Os traumas envolvendo diretamente o joelho.

(  ) O aumento na prevalência da obesidade.

(  ) A falta de flexibilidade em MMIImembros inferiores.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) F — F — F — V.

B) V — F — V — F.

C) F — V — F — V.

D) V — V — V — F.

 

4. Dos acometimentos que podem afetar o joelho, sobre qual dos casos é o mais indicado para realizar uma ATJartroplastia total de joelho, assinale a alternativa correta.

A) As entorses.

B) A artrose avançada.

C) As lesões ligamentares.

D) As lesões de menisco.

 

5. Observe as afirmativas sobre uma inspeção criteriosa realizada no joelho na fase hospitalar.

I — Observar a saída de sangue do dreno.

II — Verificar o estado da cicatriz.

III — Observar a presença de alterações do eixo (varo, valgo).

IV — Saber o tipo de cirurgia realizada.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) Apenas a III e a IV.

 

• Exercícios de fortalecimento

Os fortalecimentos priorizados no POpós-operatório tardio da ATJartroplastia total de joelho são os de grandes grupos musculares, como straight leg raises (SLRstraight leg raises), iniciando sem peso e com poucas repetições até a melhora da resistência do paciente, evoluindo para o incremento de carga durante o tratamento.

O SLRstraight leg raises pode ser realizado com a flexão do quadril e com a extensão do joelho, como se vê na Figura 10, ou também com a abdução do quadril e com o joelho estendido, preferencialmente, em decúbito lateral.

Para o fortalecimento dos isquiossurais, pode-se realizar a flexão do joelho em cadeia aberta e em posição ortostática ou realizar o exercício de elevação do quadril com os MMIImembros inferiores flexionados (ponte), priorizando a ativação de isquiossurais e do glúteo máximo em cadeia fechada, como mostra a Figura 11.²⁰

Os exercícios de extensão do joelho em cadeia aberta devem ser realizados na posição sentada, com o objetivo de fortalecer o músculo quadríceps, cuidando para manter uma angulação de segurança de 90 a 45° de flexão.²⁰

Em cadeia fechada, o paciente deve realizar o exercício dentro da angulação de proteção de 0 a 45°, como mostram as Figuras 12A e B.

Segundo Powers e colaboradores,²⁸ a angulação de proteção para a articulação patelofemoral é de 0 a 45° em cadeia fechada, pois, dentro dessa amplitude, há menores forças compressivas, portanto seria prudente manter essa angulação no início do programa de fortalecimento. Podem-se citar, como exemplos, os exercícios funcionais como miniagachamentos, como se vê na Figura 13, e subida e descida de degraus, que deverão ser realizadas de acordo com a dor e a resistência muscular do paciente. Nas fases mais avançadas, progredir para exercícios em cadeia fechada até 90°.

Na prática clínica, muitos fisioterapeutas utilizam a eletroestimulação associada a exercícios de fortalecimento com a finalidade de aumentar o recrutamento muscular no POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho, especialmente, nos extensores do joelho, como mostra a Figura 14.

• Marcha

Alguns estudos^29,30 têm demonstrado que a marcha de pacientes com ATJartroplastia total de joelho permanece alterada mesmo após um ano de cirurgia. Certos achados desses estudos foram que os pacientes com ATJartroplastia total de joelho têm menor amplitude de flexão e de extensão durante a marcha, com a cadência e o comprimento do passo reduzidos. Além disso, a velocidade da marcha antes e depois da cirurgia é um importante marcador da recuperação do paciente.

Alice e colaboradores³⁰ realizaram uma análise tridimensional de pacientes com ATJartroplastia total de joelho e relataram que, mesmo após três meses de reabilitação, eles ainda apresentavam velocidade diminuída da marcha e também ADMamplitude de movimento diminuída de extensão de joelho durante a fase de contato inicial. Portanto, os autores sugerem informar aos pacientes que a reabilitação de ATJartroplastia total de joelho é um longo processo e pode demorar mais de três meses.

• Funcionalidade

Considerando o desenvolvimento da funcionalidade, é necessário avaliar o paciente com ATJartroplastia total de joelho com testes funcionais e com questionários específicos. Os testes funcionais específicos para essa população são o time up and go (TUGtime up and go), o teste de caminhada de 6 minutos (TC6teste de caminhada de 6 minutos) e o teste de subida e descida de escada. Esses testes são parte do Delaware Osteoarthritis Profile e têm sido utilizados para mensurar a habilidade no pré-operatório e a recuperação funcional no POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho.³¹

O TUGtime up and go consiste no tempo que o paciente leva para levantar-se de uma cadeira (de 46cm de altura), andar 3m e retornar para sentar-se na mesma cadeira. A indicação é que o paciente ande o mais rápido que puder, de forma segura e confortável. O TUGtime up and go é muito utilizado na população idosa, com excelente confiabilidade teste–reteste [ICCconfiabilidade teste–reteste] = 0,97.

O TC6teste de caminhada de 6 minutos mensura a distância percorrida pelo paciente em 6 minutos. O paciente deve caminhar o mais rápido que conseguir, utilizando dispositivos de deambulação e podendo descansar durante o teste, se necessário. O TC6teste de caminhada de 6 minutos tem sido, preferencialmente, utilizado como medida de performance, pois apresenta uma forte responsividade às alterações clínicas durante o tempo em pacientes com ATJartroplastia total de joelho.

O teste de subida e descida de escada consiste no tempo que o paciente leva para subir e descer um lance de 12 degraus (18cm de altura, 28cm de profundidade). O paciente é encorajado a subir e a descer os degraus o mais rápido que puder, utilizando somente as pernas. O corrimão pode ser utilizado, se necessário. A confiabilidade teste–reteste é de 0,93.³¹

Para as medidas subjetivas, são validados para a população com ATJartroplastia total de joelho os questionários Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (Womac) e Knee injury and osteoarthritis outcome score (KoosWestern Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index).³²

O Womac pode ser utilizado para avaliar tanto pacientes com OAosteoartrite de quadril quanto de joelho. O questionário consiste em 5 itens para dor (pontuação 0–20), 2 para rigidez (pontuação de 0–8), e 17 para a limitação funcional (pontuação 0–68). As questões de dor, rigidez e função do Womac estão incluídas nos domínios dor, sintomas específicos e função na AVDatividade de vida diária do KoosWestern Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, respectivamente.

O KoosWestern Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index é uma extensão do Womac; foi desenvolvido e validado para pessoas mais jovens e mais ativas que têm lesão no joelho ou OAosteoartrite. O KoosWestern Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index consiste em 42 itens autoexplicativos que envolvem os cinco domínios mais importantes para o paciente: dor, sintomas específicos, função nas AVDatividade de vida diárias, esporte e lazer, e dor relacionada à qualidade de vida.

• Estabilidade

Evidências demonstram que de 60 a 80% dos pacientes com OAosteoartrite de joelho reportam instabilidade articular^33,34 e que a ATJartroplastia total de joelho demonstra uma gradual recuperação das queixas de instabilidade avaliadas pelo Knee outcome survey — activities of daily living scale.

A revisão de Moutzouri e colaboradores³⁵ mostrou que a inclusão de treino sensório-motor melhora o equilíbrio e o controle postural pós-ATJartroplastia total de joelho. Assim, é de extrema necessidade explicar aos pacientes a importância dos treinos proprioceptivos e que eles podem ser iniciados duas semanas após a cirurgia, com exercícios simples e com apoio unipodal, como mostram as Figuras 15A e B.

Dentro das primeiras 6 a 8 semanas pós-ATJartroplastia total de joelho, o treino sensório-motor pode ser efetivo e bem tolerado pelo paciente, aumentando-se gradativamente os níveis de dificuldade. Porém mais estudos são necessários para avaliar a intensidade e a frequência dos exercícios.³⁵

• Cuidados em casa

Mais de 90% das ATJartroplastia total de joelhos modernas se mantêm em bom estado de conservação em até 15 anos após o procedimento. Seguir as instruções da equipe multiprofissional depois da cirurgia e proteger a prótese durante as AVDatividade de vida diárias são ações que podem auxiliar na durabilidade da ATJartroplastia total de joelho.¹⁷

No retorno para casa, o paciente deve tomar alguns cuidados para a proteção da sua ATJartroplastia total de joelho, como rearranjar os móveis da casa para deambular com muletas, liberando mais espaço para locomoção, e evitar escadas em um primeiro momento.¹⁷

Deixar ao alcance e com fácil acesso os objetos que o paciente com ATJartroplastia total de joelho usa com maior frequência e remover os tapetes da casa para diminuir o risco de quedas são alterações simples e bastante efetivas. Outras adaptações importantes são a instalação de barras para apoio e de cadeira segura para o banho, corrimãos para as escadas e elevar a altura do assento do vaso sanitário, para impedir a flexão exagerada do joelho.¹⁷

• Esporte após artroplastia de joelho

De acordo com a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOSAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons),³⁶ são recomendados até 30 minutos de exercícios, 2 ou 3 vezes por dia, durante as três primeiras semanas de POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho, além da caminhada diária de 30 minutos.

O Quadro 3 mostra as recomedações de exercícios do POpós-operatório de ATJartroplastia total de joelho.

Quadro 3

RECOMENDAÇÕES DE EXERCÍCIOS PÓS-ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
Exercícios	Recomendações
Caminhada	Promove a melhora da mobilidade, da funcionalidade e é uma ótima forma de perder calorias e beneficiar o coração. Deve-se começar com passos pequenos e caminhadas curtas enquanto trabalha para aumentar a distância.
Corrida	É um exercício aeróbico assim como a caminhada, porém apresenta alto impacto. Por esse motivo, a AAOSAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons não recomenda trote ou corrida.
Natação	A natação é um esporte com baixo impacto articular, portanto é um ótimo exercício para pacientes com ATJartroplastia total de joelho. É recomendável após 3 a 6 semanas da cirurgia ou após a total cicatrização da ferida operatória, com o objetivo de excluir o risco de infecção.
Dança	A dança é uma boa forma de exercitar os músculos e fazer exercício aeróbico. Apenas se devem evitar rotações do fêmur sobre a tíbia e paradas abruptas, que podem colocar a articulação fora de seu alinhamento. Também evitar tarefas de alto impacto, como saltar.
Ciclismo	O ciclismo é um bom modo de manter a força dos MMIImembros inferiores. O paciente deve se preocupar com a angulação do joelho, evitando a flexão excessiva.
Elíptico	O exercício na máquina do elíptico é uma boa alternativa para a corrida e permite andar em velocidade maior do que a caminhada, sem promover alto impacto articular.

Fonte: Fonte: Waldstein e colaboradores (2017).³⁷

Outras recomendações de esportes pós-ATJartroplastia total de joelho incluem as atividades de força e o alongamento, como o Pilates e o yoga.¹⁵ O yoga é uma forma leve de promover alongamentos e podem auxiliar na rigidez articular, na melhora da flexibilidade e nas condições gerais do joelho. O cuidado importante deve ser com relação às rotações sobre a articulação; os joelhos devem se manter alinhados com o quadril e com os tornozelos, além de evitar as posições de flexão extrema, como sentado sobre os calcanhares.

De acordo com uma revisão recente de Waldstein e colaboradores,³⁷ o estudo de Jahnke e colaboradores³⁸ reportou que as caminhadas, o ciclismo e a natação são os esportes mais praticados após a ATJartroplastia total de joelho. Os esportes de alto impacto, como esqui, tênis, futebol e corrida com trote diminuíram significativamente no pós-cirúrgico comparado ao período pré-cirúrgico.

Walker e colaboradores³⁹ também demonstraram que o ciclismo, as trilhas e as longas caminhadas são os esportes mais comuns para os pacientes com ATJartroplastia total de joelho, de acordo com o Schulthess clinic activity score, comprovando que esses indivíduos aumentaram a prática de atividades de baixo impacto e diminuíram a prática de esportes de alto impacto.

 

6. Sobre os tipos de exercício mais recomendados para o tratamento ambulatorial de ATJartroplastia total de joelho na fase inicial, assinale a alternativa correta.

A) Contração–relaxamento e exercícios proprioceptivos.

B) Alongamentos e exercícios pliométricos.

C) Exercícios ativo-assistidos e exercícios ativos.

D) Alongamentos e mobilização passiva patelar.

 

7. Sobre os tipos de exercício mais recomendados para o tratamento ambulatorial de ATJartroplastia total de joelho na fase final, assinale a alternativa correta.

A) Treino de marcha, alongamentos e exercícios passivos.

B) Educação do paciente, treino de atividades funcionais e exercícios ativo-assistidos.

C) Exercícios resistidos, exercícios ativo-assistidos e treino de marcha.

D) Exercícios resistidos, exercícios proprioceptivos e treino de atividades funcionais.

 

8. Sobre os cuidados que devem ser tomados na reabilitação de ATJartroplastia total de joelho, assinale a alternativa correta.

A) Evitar a deformidade em flexão.

B) Orientar o repouso pós-operatório.

C) Promover a ativação de isquiotibiais.

D) Orientar a colocação de travesseiro sob o joelho.

 

9. Sobre quais músculos devem ser priorizados nos alongamentos durante a reabilitação de ATJartroplastia total de joelho, assinale a alternativa correta.

A) Iliopsoas, quadríceps e glúteo médio.

B) Quadríceps, isquiotibiais e tríceps sural.

C) Quadríceps, isquiotibiais e tensor da fáscia lata.

D) Iliopsoas, tríceps sural e quadríceps.

 

• Caso clínico

A Figura 16 mostra a artrose tibiofemoral do paciente do caso clínico.

A Figura 17 mostra o resultado da ATJartroplastia total de joelho do paciente do caso clínico.

O paciente foi orientado a realizar fisioterapia imediatamente após a ATJartroplastia total de joelho, porém, por causa das intercorrências familiares, pôde começar a reabilitação somente após duas semanas. O fisioterapeuta, ao avaliar o paciente, verifica que ele está com um edema local importante, já com os pontos cirúrgicos removidos, com hipotrofia de quadríceps e também que há ausência de extensão total (ele mantém flexão de joelho de 20°).

 

10. Diante do quadro apresentado, descreva quatro condutas importantes para auxiliar na melhora dos déficits descritos no caso clínico.

 

• Conclusão

As ATJartroplastia total de joelhos são procedimentos cirúrgicos necessários em alguns casos, especialmente, quando o tratamento conservador não é eficiente para os pacientes com doenças crônicas degenerativas, como as OAosteoartrites severas.

Sabe-se que, embora a ATJartroplastia total de joelho seja de grande porte e invasiva, quando o pré-operatório e o POpós-operatório são bem realizados, minimizam-se os riscos e se aumentam as chances de uma recuperação plena. Iniciar a reabilitação precoce (fase hospitalar) é a forma mais eficiente, evitando complicações como déficits de flexão funcional ou extensão total do joelho.

Também é necessário ressaltar ao paciente que o acompanhamento ambulatorial (fase tardia) é de extrema importância, para que se possa progredir no ganho de ADMamplitude de movimento e de FMforça muscular, e que ele obtenha, assim, a independência funcional completa até o retorno aos esportes.

• Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: A

Comentário: O grau de flexão para as respectivas AVDatividade de vida diárias são 67° para a fase de balanço da marcha; 83° para subir degraus; 90° para descer degraus; e 93° para levantar de uma cadeira.

Atividade 2

Resposta: D

Comentário: Em relação ao posicionamento do paciente submetido à ATJartroplastia total de joelho em casa, é preciso orientá-lo para que ele nunca coloque um travesseiro sob o joelho para descansar e dormir. A posição, aparentemente confortável, facilita a cicatrização rápida dos tecidos moles ao redor da prótese, retendo o joelho em flexão. Tal aderência dos tecidos pode ser difícil de reverter, e a contratura da articulação em flexão pode limitar a marcha e estender o tempo de reabilitação da ATJartroplastia total de joelho.

Atividade 3

Resposta: D

Comentário: A quarta afirmativa é falsa porque a falta de flexibilidade nos MMIImembros inferiores não é um indicativo para uma ATJartroplastia total de joelho, visto que não traz consequências diretas que levem à cirurgia.

Atividade 4

Resposta: B

Comentário: Os casos de artrose avançada, especialmente os que não melhoram com a fisioterapia, têm grande indicação para a ATJartroplastia total de joelho.

Atividade 5

Resposta: B

Comentário: A afirmativa IV está incorreta porque saber qual tipo de cirurgia foi feito é importante, porém não faz parte da inspeção criteriosa realizada no joelho na fase hospitalar, já que não é possível saber apenas visualizando a região afetada.

Atividade 6

Resposta: C

Comentário: Os exercícios mais recomendados para o tratamento ambulatorial de ATJartroplastia total de joelho na fase inicial devem ter progressão gradativa, iniciando pelos exercícios ativo-assistidos, ativos e até os resistidos, para ganho de força e de funcionalidade do paciente.

Atividade 7

Resposta: D

Comentário: Na fase final da reabilitação de ATJartroplastia total de joelho, deve-se focar os exercícios resistidos, os exercícios proprioceptivos, o treino de atividades funcionais e a educação do paciente.

Atividade 8

Resposta: A

Comentário: Sobre os cuidados que devem ser tomados na reabilitação de ATJartroplastia total de joelho, deve-se evitar a deformidade em flexão, pois a contratura da articulação em flexão pode restringir a marcha e prolongar a reabilitação da ATJartroplastia total de joelho.

Atividade 9

Resposta: B

Comentário: O quadríceps, os isquiotibiais e o tríceps sural devem estar alongados durante a reabilitação de ATJartroplastia total de joelho, para prevenir a deformidade em flexão do joelho e garantir a mobilidade completa da articulação.

Atividade 10

Resposta: Quatro condutas importantes para auxiliar na melhora dos déficits descritos no caso clínico seriam 1) crioterapia local com saco grande de gelo em cubos ou triturado, colocado sobre a região anterior do joelho, mantendo a compressão e a elevação do membro e estimulando a extensão dele; 2) em posição de elevação do membro inferior, realizar exercícios metabólicos e estimular os linfonodos inguinais e poplíteos, para posterior drenagem linfática manual sobre a área edemaciada; 3) realizar a eletroestimulação neuromuscular (por exemplo, corrente russa) em quadríceps, associada à contração isométrica, para melhorar o trofismo; e 4) alongamento dos músculos posteriores da coxa e da perna, e o posicionamento de alongamento passivo prolongado com peso, para auxiliar no ganho da extensão total do joelho. Importante também orientar o paciente a não ficar em repouso no domicílio com travesseiros ou coxins sob o joelho, para evitar a perpetuação do flexo.

• Referências

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