- Introdução
A terapia do esquema (TEterapia do esquema) foi inicialmente proposta a partir de 1990 para adequar a terapia cognitiva (TCterapia cognitiva) ao tratamento de pacientes com transtornos da personalidade. Parte do princípio de que tanto a formulação de caso quanto as estratégias e as técnicas de intervenção da TCterapia cognitiva clássica não se adequam em sua totalidade aos pacientes com patologia da personalidade, uma vez que eles apresentam muitas vezes queixas difusas, não identificando um problema delimitado de forma clara para foco de intervenção.
Os pacientes com transtorno de personalidade:
- revelam elevada rigidez cognitiva e interpessoal, resistindo com frequência aos esforços terapêuticos;
- apresentam marcados evitamentos cognitivos, emocionais e comportamentais que dificultam quer a avaliação quer a intervenção psicoterapêutica;
- manifestam estilos interpessoais rígidos e disfuncionais, o que torna difícil o estabelecimento de uma relação terapêutica baseada no princípio do empirismo colaborativo.
Rafaeli e colaboradores propuseram a TEterapia do esquema como uma abordagem que visa a compreender as manifestações da psicopatologia a partir do construto central de esquemas iniciais desadaptativos (EIDesquema inicial desadaptativos).1
Os EIDesquema inicial desadaptativos resultam de necessidades afetivo-emocionais não satisfeitas em sua totalidade nos primeiros tempos do desenvolvimento e modelam a maneira como o indivíduo atribui significado a situações relacionadas com esse conteúdo.
Um aspeto que muito contribuiu para a disseminação da TEterapia do esquema foi a proposta de um modelo de 18 EIDesquema inicial desadaptativos, agrupados em cinco domínios do desenvolvimento.
Para além do construto dos EIDesquema inicial desadaptativos, na TEterapia do esquema são ainda conceitualizados três tipos de processos esquemáticos (PEprocesso esquemáticos) disfuncionais:
- processos de manutenção;
- processos de evitamento;
- processos de hipercompensação.
A psicopatologia resulta não apenas dos EIDesquema inicial desadaptativos de cada indivíduo, mas também dos processos mais utilizados para mantê-los intactos ao longo do tempo. Desse modo, os mesmos EIDesquema inicial desadaptativos podem estar subjacentes a diferentes transtornos, e na base de diferentes sintomas poderá estar a dominância e a maior recorrência de uso de um ou outro tipo de PEprocesso esquemático.
Um paciente que possua um EIDesquema inicial desadaptativo de fracasso mantido, sobretudo, por processos de evitação, pode apresentar um quadro de ansiedade de desempenho, com evitação de um conjunto de situações onde esse mesmo EIDesquema inicial desadaptativo seria ativado. No entanto, um paciente que possua o mesmo EIDesquema inicial desadaptativo de fracasso, mas que lida com ele por processos de hipercompensação, pode revelar-se perfeccionista e com traços de transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo.
Nos indivíduos com patologia da personalidade do cluster B, adquire relevância o conceito de modos esquemáticos (MEmodo esquemáticos).
MEmodo esquemáticos são o modo de funcionamento predominante da pessoa em um determinado contexto. Os modos incluem sentimentos, pensamentos e formas de enfrentamento, ou seja, incluem tanto determinados EIDesquema inicial desadaptativos como PEprocesso esquemáticos associados.
LEMBRAR
Como a própria designação indica, MEmodo esquemáticos tendem a ser momentâneos e determinam o funcionamento cognitivo, reações emocionais e tendências para atuar de determinada forma (comportamentos) perante situações altamente perturbadoras para o paciente. Como os modos “ligam” e “desligam”, em casos mais graves, o paciente pode parecer duas pessoas diferentes em um curto espaço de tempo.
A TEterapia do esquema alcançou evidência empírica da sua eficácia no tratamento de diversas psicopatologias,2 em especial nos transtornos da personalidade,3–5 bem como em pacientes resistentes e/ou com problemáticas refratárias ao tratamento — abuso de substâncias, estresse pós-traumático, transtornos alimentares e conflitos de casal.6–9
Nas últimas décadas, a TEterapia do esquema tem sido igualmente aplicada a outros tipos de contextos de intervenção para além do setting clínico, incluindo o tratamento de reclusos com múltiplas perturbações da personalidade.5 Além das intervenções individuais, têm também sido desenvolvidos tratamentos em grupo, quer destinados a transtornos específicos (como o transtorno de personalidade borderline [TPB])10 ou no campo da reabilitação de agressores adultos.11–13
- Objetivos
Após a leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- revisar os principais conceitos teóricos e práticos da TEterapia do esquema para aplicação em diversos contextos clínicos;
- identificar diferentes EIDesquema inicial desadaptativos, relacionando-os com necessidades desenvolvimentais não satisfeitas;
- avaliar de que maneira diferentes processos esquemáticos disfuncionais geram padrões cognitivos, emocionais e comportamentais também disfuncionais;
- reconhecer os principais modos esquemáticos observados no funcionamento de diferentes tipos de pacientes em situações clínicas;
- distinguir estratégias de intervenção típicas da terapia cognitiva clássica e estratégias específicas da terapia do esquema;
- identificar de que modo algumas estratégias da TEterapia do esquema podem ser aplicadas a pacientes com perturbações graves da personalidade, como o TPB.
- Esquema conceitual
