ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Introdução

O acolhimento com classificação de risco é um instrumento estratégico de sistematização e humanização da assistência criado pelo Ministério da Saúde (MSMinistério da Saúde), por meio da Política Nacional de Humanização (PNHPolítica Nacional de Humanização)-HumanizaSUS, em 2004. Seu objetivo principal é garantir melhor acesso dos cidadãos aos serviços de saúde. O acolhimento não se restringe a um profissional ou a um lugar, mas deve estar presente em todos os locais e ações dentro da unidade de saúde, por meio de atitudes acolhedoras, resolutivas e responsáveis.¹

A classificação de risco é uma ferramenta sistemática de avaliação e estratificação de gravidade que tem como objetivo estabelecer prioridades clínicas de atendimento. De acordo com o MSMinistério da Saúde, os pacientes admitidos nos serviços de urgência e emergência devem ser classificados em quatro níveis de prioridade, correspondentes às seguintes cores:¹

 

• vermelha (emergência);
• amarela (urgente);
• verde (pouco urgente);
• azul (não urgente).

Existem vários sistemas internacionais de avaliação de risco — como o de Manchester, o canadense, o australiano, entre outros —, muitos deles já adotados em algumas instituições no Brasil e que apresentam semelhanças e divergências entre si. Em alguns deles, foi incluída a cor laranja para representar os pacientes classificados como “muito urgentes”.

É importante que os profissionais da saúde estejam capacitados para otimizar a qualidade da assistência por meio da implementação de ações de sistematização na atenção prestada aos usuários.

• Objetivos

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

 

• descrever o conceito de acolhimento com classificação de risco;
• reconhecer a importância da aplicação dos princípios do SUS nos serviços de atendimento de urgência e emergência;
• relacionar as cores utilizadas nos serviços de urgência com o grau de gravidade dos pacientes;
• listar as principais resoluções e portarias relacionadas ao atendimento em serviços de emergência;
• reconhecer a necessidade de uma avaliação objetiva da dor;
• identificar as principais situações que necessitam de atendimento de emergência.

• Esquema conceitual

• Classificação de risco nos serviços de urgência e emergência

A PNHPolítica Nacional de Humanização foi lançada pelo MSMinistério da Saúde em 2004 em resposta às dificuldades enfrentadas pelos gestores e à insatisfação dos profissionais de saúde e dos usuários. Essa política tem como diretriz o acolhimento com avaliação e estratificação de riscos.^1,2

A PNHPolítica Nacional de Humanização se baseia em inovações na forma de gerenciamento dos serviços de saúde e do cuidado prestado aos usuários, envolvendo os diferentes níveis e dimensões da atenção, a fim de garantir um atendimento com qualidade que respeite os princípios do SUS (Quadro 1).^1,3,4

Quadro 1

Princípios do SUS
Universalidade	Permitir que todos os usuários tenham acesso ao serviço de saúde,2 de forma que nenhum deles seja dispensado do serviço sem passar por atendimento.
Equidade	Oferecer maior atenção aos pacientes que mais precisam, a fim de priorizar o atendimento dos pacientes mais graves.1
Transversalidade	Possibilitar que as diferenças e as experiências dos pacientes sejam respeitadas ao serem utilizadas as diversas práticas e especialidades, produzindo-se, assim, saúde com corresponsabilidade.3,7
Indissociabilidade entre gestão e atenção	Viabilizar a inclusão das ideias dos trabalhadores e dos usuários nas tomadas de decisão para melhorar o serviço.3
Corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos	Compreender que mudanças na forma da atenção e gestão são mais efetivas quando construídas de acordo com as necessidades e os anseios das pessoas envolvidas, com ampliação da autonomia.
Resolutividade	Demonstrar capacidade de reconhecer as necessidades de saúde e ofertar ações e serviços suficientes para supri-las.

De forma equivocada, o acolhimento é entendido como suficiente pelo simples fato de se ter uma recepção administrativa³ com ambiente confortável, ou, ainda, um local onde sejam emitidos encaminhamentos para outros serviços de saúde, sem que ao menos o usuário seja atendido no serviço em que se encontra. Isso, de certa forma, acaba causando discriminação social, uma vez que quem realiza a classificação de risco decide quem será atendido, ferindo o princípio da universalidade.¹

A classificação de risco deve ser realizada em salas próximas às recepções de pronto-atendimentos e serviços de emergência. O objetivo da implantação de protocolos de estratificação de risco nesses serviços é realizar uma classificação de gravidade antes mesmo da avaliação diagnóstica completa, a fim de garantir a prioridade de atendimento dos pacientes mais graves.¹⁰

A classificação de risco se fundamenta em protocolos internacionais, cujo objetivo é estabelecer padrões de atendimento nos serviços de urgência e emergência, e surgiu em substituição à tradicional triagem. Entre algumas das cartilhas disponibilizadas pelo MSMinistério da Saúde que tratam do acolhimento, podem ser citadas as seguintes:¹¹

 

• acolhimento com classificação de risco;
• acolhimento nas práticas de saúde;
• acolhimento com classificação de risco nos serviços de urgência.

Por sua vez, as etapas para implementar o acolhimento com classificação de risco nos sistemas de urgência do SUS são:

 

• sensibilização de gestores, trabalhadores e usuários;^1,3
• capacitação específica da equipe de enfermagem que atuará na classificação de risco;^3,12
• qualificação da equipe de recepcionistas, seguranças, maqueiros, enfermeiros, assistentes sociais, etc.;^1,6
• incentivo às equipes para realizar reflexão crítica sobre as atuais práticas desenvolvidas na unidade.^1,3

Por fim, os pré-requisitos para a implantar o acolhimento e a classificação de risco são:

 

• existência de protocolos e fluxos de atendimento nas unidades;¹
• levantamento do número de atendimentos diários da unidade e do perfil dos usuários;
• definição dos horários de maior fluxo de atendimento;
• adequação da estrutura física e logística e da área de emergência e de pronto-atendimento;^1,4,6
• habilitação técnica de todos os profissionais que atuam no serviço.³

Para acolher de forma adequada, é importante que as unidades tenham estrutura física e ambientes apropriados, como:³

 

• sala de espera;
• sala de classificação de risco;
• consultórios;
• salas de observação.

No serviço de classificação de risco, o usuário deve ser orientado sobre

 

• o protocolo de atendimento utilizado na unidade;
• o grau de gravidade para definir as prioridades de cuidados;
• o possível tempo de espera;
• a existência e localização de outros serviços de saúde disponíveis, dos quais ele também poderia usufruir na atual situação ou, posteriormente, para continuidade do cuidado;
• a área de atendimento à qual será direcionado de acordo com a sua necessidade (atendimento clínico ou especializado), como sutura, ortopedia, cirurgia, clínica médica, etc.;^1,6
• a necessidade de tempo adicional de espera durante o atendimento devido a alguma intercorrência na unidade.

Os materiais essenciais na sala de classificação de risco são:^1,13

 

• estetoscópio;
• esfigmomanômetro;
• termômetro;
• oxímetro;
• glicosímetro;
• relógio;
• manual de classificação com o protocolo adotado pela unidade;
• ficha de classificação de risco;
• adesivo para identificar a ficha de atendimento ou pulseira.

No setor de estratificação de risco, são designadas funções auxiliares aos técnicos e os auxiliares de enfermagem de acordo com suas competências, como verificação de sinais vitais (pressão arterial, temperatura, peso e oximetria), colocação de pulseiras e encaminhamento dos pacientes aos fluxos de atendimento da unidade.¹⁵

Os profissionais que realizam a classificação de risco devem

 

• receber o paciente com empatia, em um ambiente seguro e com privacidade;⁵
• escutar, de forma ativa, as queixas dos usuários (sejam elas físicas, psíquicas ou sociais),¹¹ bem como seus medos e expectativas;⁶
• chamar o paciente pelo nome (essa atitude deve ser adotada por todos os profissionais da unidade), evitando termos como “vovozinho”, “mãezinha”, etc.;¹²
• estabelecer a duração dos sintomas;
• colher um breve histórico da doença atual;
• valorizar a queixa/dor do paciente;¹²
• registrar história de alergia a medicações;
• identificar medicações em uso;
• verificar sinais vitais (pulso, pressão arterial, glicemia e temperatura);¹
• realizar exame físico sucinto em busca de sinais objetivos de descompensação;³
• identificar vulnerabilidade e riscos;^1,6
• garantir uma resposta à demanda do usuário, identificando as exigências apresentadas e os serviços ofertados na unidade;^1,4,6,11
• confirmar se o paciente compreendeu a informação ou se deseja que ela seja repetida.¹²

O fluxograma permite uma visualização rápida da organização do trabalho da unidade e, sempre que possível, deve ser adaptado e ajustado à singularidade de cada serviço,¹⁶ atendendo às necessidades locais de modo a responder perguntas como o que se deve fazer quando o responsável pela classificação de risco estiver almoçando ou quando estiver no horário de repouso.¹⁷

O grau de prioridade de atendimento deve ser definido por meio de um protocolo padrão elaborado pela instituição e com fundamento no Protocolo do MSMinistério da Saúde ou, ainda, por meio da implantação de sistemas com outras categorias para atendimento.^1,6,7,18

Após atendimento médico, alguns pacientes precisam ser encaminhados a outras unidades por não terem tido sua demanda totalmente resolvida na primeira unidade. No entanto, um dos grandes problemas desses encaminhamentos é a ausência de articulação entre as redes de serviços de saúde, o que acaba gerando insatisfação tanto dos profissionais quanto dos usuários: estes porque, a grande maioria das vezes, ao serem encaminhados a outros serviços, nem sempre são acolhidos de forma adequada nem têm suas queixas resolvidas, e aqueles por se sentirem inseguros com relação à eficácia desses encaminhamentos.^1,6

1. De acordo com o MSMinistério da Saúde, a estrutura física dos serviços de urgência e emergência deve ser dividida por áreas e níveis de atendimento, de acordo com as seguintes cores

A) vermelho, amarelo, laranja e verde.

B) vermelho, amarelo, verde e azul.

C) vermelho, laranja, verde e azul.

D) vermelho, amarelo, verde e branco.

 

2. A cor laranja utilizada em algumas escalas de classificação de risco representa os pacientes classificados na categoria

A) emergência.

B) pouco urgente.

C) urgente.

D) muito urgente.

 

3. Assinale a alternativa correta com relação ao acolhimento com classificação de risco.

A) Trata-se de uma ferramenta para sistematizar o atendimento e humanizar a assistência, acolher os usuários com atitude de inclusão, ouvir suas queixas e identificar soluções adequadas por meio de um atendimento resolutivo e responsável, além de respeitar culturas, saberes e limitações.

B) Para se ter um acolhimento adequado, basta ter uma recepção administrativa com ambiente confortável em que os pacientes possam aguardar a classificação e o eventual atendimento.

C) Uma das funções da classificação de risco é emitir encaminhamentos para que o paciente seja atendido em outros serviços de saúde, conforme suas necessidades.

D) A implementação dessa ferramenta não pressupõe a substituição da tradicional triagem.

 

4. Marque a alternativa correta sobre quem deve realizar o acolhimento nos serviços de urgência e emergência.

A) Apenas a equipe de enfermagem que realiza a classificação de risco.

B) Apenas a equipe que realiza a classificação de risco e os recepcionistas do hospital.

C) Apenas os porteiros e os vigilantes dos serviços.

D) Todos os profissionais que atuam dentro da unidade de saúde.

 

5. Observe as seguintes alternativas relacionadas aos materiais que devem estar disponíveis na sala de classificação de risco.

I — Esfigmomanômetro.

II — Material para intubação.

III — Relógio.

IV — Estetoscópio.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

 

6. Com relação ao processo de classificação de risco, assinale a alternativa correta.

A) O processo deve durar, em média, 5 minutos.

B) Os auxiliares de enfermagem não devem participar no processo de estratificação de risco.

C) O profissional que o realiza deve estar capacitado para estabelecer o diagnóstico do paciente.

D) Dentro da equipe de enfermagem, o processo é atividade privativa do enfermeiro.

 

7. Com relação à abordagem do paciente no serviço de classificação de risco, assinale a alternativa correta.

A) O grau de prioridade de atendimento não deve ser definido por meio de protocolos, mas ficar a critério do profissional que realiza a avaliação de risco.

B) Em classificações de risco informatizadas, deve-se ter cuidado para que a atenção esteja mais voltada ao paciente do que ao computador.

C) Na abordagem do paciente na sala de classificação de risco, o classificador deve evitar fazer perguntas muito específicas para evitar induzir a resposta do paciente.

D) Os fluxogramas de atendimento devem ser cumpridos de maneira rígida, igualmente para todos os serviços de emergência, padronizando o atendimento.

Aplicação do protocolo de classificação de risco

O protocolo de classificação de risco deve ser aplicado da seguinte forma:¹³

 

• ao chegar ao hospital, o paciente se dirige imediatamente à sala de classificação;
• mediante um fluxograma disponível no protocolo adotado pela unidade, de acordo com a queixa do paciente, realiza-se a coleta de informações importantes para aquele quadro clínico;
• a partir das informações fornecidas pelo paciente, chega-se ao grau de prioridade de atendimento;
• com o formulário da classificação em mãos, a ficha de atendimento médico da unidade é preenchida na recepção, e o paciente é encaminhado ao setor responsável por seu atendimento.

A ficha de registro de classificação de risco (formulário de classificação) deve, obrigatoriamente, conter:¹²

 

• data do atendimento;
• nome completo do paciente;
• data de nascimento;
• sexo;
• horário de início e término da classificação;
• queixa principal;
• fluxograma do atendimento;
• prioridade clínica;
• sinais vitais solicitados para o fluxograma;
• identificação do classificador;
• local para registro de dados de possíveis reclassificações.

De acordo com o MSMinistério da Saúde, em razão da especificidade da dinâmica dos serviços de urgência e emergência, a estrutura física do ambiente deve ser dividida por áreas e níveis de atendimento. Para isso, dispõe de quatro cores (Quadro 2).^1,6,11

Quadro 2

Áreas e níveis de atendimento por cores
Cor da área	Classificação do atendimento	Tipo de atendimento
Vermelho	Emergência	Recebimento e estabilização das emergências clínicas e traumáticas.1,18
Amarelo	Urgência	Pacientes sem risco de morte iminente, mas que precisam de uma intervenção breve.7,18
Verde	Menor urgência	Pacientes não críticos em observação ou internados.
Azul	Não urgência	Usuários estáveis que receberão atendimento eletivo, respeitando a ordem de chegada.7

Um exemplo de classificação de risco de um paciente admitido com hipertensão, no serviço de urgência, pode ser conferido na Figura 1.

É importante, ainda, destacar a necessidade de instituição de uma segunda recepção nas unidades hospitalares para admissão de pacientes para procedimentos eletivos, como realização de cirurgias em hospitais com grande demanda de atendimento de urgência e emergência.

Existem vários outros modelos de escalas de classificação de risco, todos com o objetivo de classificar adequadamente e definir prioridades, como:

 

• Escala de Triagem Australiana (em inglês, Australasian Triage Scale [ATSEscala de Triagem Australiana]);¹⁰
• Escala de Triagem do Departamento Canadense de Emergência (em inglês, Canadian Triage and Acuity Scale [CTASEscala de Triagem do Departamento Canadense de Emergência]);
• Sistema de Triagem de Manchester (em inglês, Manchester Triage System [MTSSistema de Triagem de Manchester]);
• Índice de Gravidade de Emergência (em inglês, Emergency Severity Index [ESIÍndice de Gravidade de Emergência]);
• Modelo de Andorra de Triagem (em espanhol, Modelo Andorrano de Triaje [MATModelo de Andorra de Triagem]).

Os sistemas referidos estratificam os pacientes em cinco níveis e acrescentam um nível intermediário (cor laranja) entre os pacientes classificados como vermelhos (emergência) e os classificados como amarelos (urgência) para caracterizar os pacientes como “muito urgentes”.^2,5,10

Portugal acrescentou a cor branca em sua escala de estratificação para representar as situações não compatíveis com atendimento em serviço de urgência, como¹²

 

• troca de receituários;
• solicitação de atestado;
• entrega de resultados de exames;
• admissão para realização de procedimento eletivo.

O MTSSistema de Triagem de Manchester, a CTASEscala de Triagem do Departamento Canadense de Emergência, a ATSEscala de Triagem Australiana e o Protocolo do MSMinistério da Saúde guardam semelhanças e diferenças entre si, bem como estabelecem tempos limites de espera para atendimento médico (Figura 2).^10,12

O MTSSistema de Triagem de Manchester também é muito utilizado no Brasil e se baseia em categorias de sinais e sintomas, contendo 52 fluxogramas; 50 deles são utilizados para situações clínicas comuns e dois para situações de múltiplas vítimas. Os fluxogramas apresentam discriminadores, de forma a orientar a coleta de dados importantes e a análise dessas informações para definir a prioridade do paciente.^12,13

Os serviços de pronto-atendimento e de urgência e emergência acabaram se tornando a porta de entrada para os pacientes que não têm cobertura de serviços de atenção primária à saúde.^4,8 Para evitar sobrecarga de serviço, é essencial quantificar a equipe médica necessária para atuar nas UPAunidade de pronto-atendimentos e nos prontos-socorros, levando em consideração o perfil e o número esperado dos pacientes atendidos e buscando garantir a autonomia do médico no exercício de sua profissão.^1,4,8

Em todos os serviços de urgência e emergência, deve haver um médico com habilidades administrativas, conhecido como organizador de fluxos, apto para identificar os momentos de aumento da demanda de atendimentos e adaptar os recursos dos serviços ao novo volume de atendimento identificado.⁴

Para determinar o número de médicos que devem ser contratados para atender os pacientes em um serviço hospitalar de urgência e emergência, faz-se um cálculo de volume anual de pacientes, respeitando a relação de três pacientes por hora, por médico.^4,8

Devem ser destacadas algumas considerações sobre o acolhimento e a classificação de risco em serviços de urgência e emergência, a saber:

 

• como os tempos de permanência dos pacientes nas salas amarela e verde são mais prolongados do que os que estão na área vermelha, é fundamental que fatores ambientais, como som, cheiro, cor e iluminação, sejam considerados;^1,3
• a disposição do posto de enfermagem nas diversas salas deve possibilitar visão ampla de todos os leitos dos pacientes em observação;³
• a privacidade dos pacientes deve ser respeitada em seus diversos aspectos, com divisórias e cortinas dispostas entre um leito e outro;^2,3
• a presença de acompanhantes deve ser favorecida, possibilitando acomodação, com disposição de cadeiras ou poltronas próximas aos pacientes e, quando possível, salas devem ser disponibilizadas para que os acompanhantes possam assistir à televisão ou ouvir música enquanto esperam o paciente em observação;³
• devem ser evitadas recepções com portões gradeados e horários de visitas rígidos e restritos para dar preferência a recepções com ambiente confortável para escuta e esclarecimento (o ideal é que as explicações sobre o quadro clínico de pacientes internados e em observação sejam realizadas junto ao leito);^1,3
• as recepções também devem contar com balcões de altura adequada, sem grades protetoras, diante das quais o usuário não se sinta intimidado e possa falar sobre o seu problema sem que os demais usuários escutem;³
• deve-se dispor de salas de procedimentos — como curativo, sutura e medicação — próximas aos consultórios para que favoreçam o trabalho em equipe, bem como de sala de sutura próxima à entrada para que os pacientes que estejam sangrando não precisem caminhar longas distâncias dentro da unidade;³
• deve-se permitir que o acompanhante esteja ciente e acompanhe todas as etapas do atendimento;^3,18
• o protocolo adotado deve ter, no mínimo, quatro níveis de classificação e utilizar cores em vez de números;
• o setor de urgência pediátrica deve estar separado do setor para atendimento de adultos;³
• é necessário realizar a reavaliação periódica dos pacientes que ainda não foram atendidos, tendo em vista a dinamicidade desse processo;^3,4,8
• devem ser utilizadas escalas de dor para tornar mais objetiva a avaliação desse sintoma.¹⁸

É imprescindível que as unidades disponham de adesivos com a cor conforme o nível de classificação de gravidade dos pacientes para que sejam colados nas fichas de atendimento (Figura 1). Essa medida facilita a comunicação da gravidade dos pacientes atendidos pelos diversos profissionais da unidade — maqueiros, equipe de laboratório e de enfermagem, entre outros —, que deverão dispensar maior atenção àqueles casos mais graves.¹

A superlotação está relacionada a vários outros problemas, que podem ser entendidos como causa ou consequência, a saber:

 

• atual desestruturação da rede de atenção primária;⁷
• crescimento populacional;
• imprevisibilidade da demanda;¹⁸
• aumento da expectativa de vida da população, relacionado ao elevado índice de doenças crônicas, com cada vez mais admissões desses pacientes em quadros de descompensação, nos serviços de emergências;
• recursos humanos em quantidade insuficiente para a grande demanda de usuários;
• espaço físico inadequado;
• aumento da violência urbana e do número de acidentes.

A demanda excessiva, por vezes, gera insatisfação tanto nos usuários como nos profissionais; nestes, por nem sempre conseguirem atender às expectativas dos usuários ou por estarem em número insuficiente e, naqueles, pela demora no atendimento.¹ No entanto, é importante destacar que grande parte dos atendimentos realizados nos serviços de emergência é eletiva. Daí a importância de orientar a população para uma utilização adequada desses serviços e buscar estruturação suficiente das redes de atenção básica.¹¹

Em algumas situações, pode haver discordância entre o risco estabelecido e aquele em que o paciente acredita estar enquadrado. Assim, cabe ao profissional explicar adequadamente ao usuário, com base no protocolo adotado, o motivo da decisão.

O nível de satisfação dos usuários constitui um dos mais relevantes indicadores de qualidade na área da saúde.¹⁸ Dessa forma, tão importante quanto criar uma política de atendimento é monitorar e avaliar a assistência prestada para otimização dos serviços.^1,3 Exemplos são os formulários para pesquisa de satisfação, com espaços para sugestões e críticas, que podem ser disponibilizados nas recepções dos serviços de urgência e emergência.⁷

Também é imprescindível que sejam realizadas auditorias internas constantemente nas unidades de saúde para verificar se os limites de tempo e os fluxos de atendimento estão sendo respeitados, de modo a analisar as potencialidades e as fragilidades na estrutura, os processos e os resultados do serviço. A equipe de auditoria deve ser, no mínimo, formada por um médico e um enfermeiro.^13,17

Acredita-se que, a partir do momento em que as unidades básicas de saúde ampliam o nível de resolutividade e se tornam “porta aberta” à demanda para atendimento sem burocracias, os fluxos de pacientes nos serviços de urgência e emergência tendem a diminuir.

Enfim, é preciso encontrar estratégias para criar novas formas de agir em saúde, de forma a facilitar a implementação das propostas do MSMinistério da Saúde de acordo com a realidade encontrada nos serviços de urgência e emergência.³

Avaliação da dor na classificação de risco

A intensidade da dor influencia a avaliação da prioridade de atendimento. Por esse motivo, em toda classificação de risco, a avaliação da dor (Quadro 3) deve ser incluída.^12,13

Quadro 3

AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
Tipo de dor	Cor correspondente	Descrição da dor
Dor intensa	Vermelho	Insuportável, nunca referida antes.
Dor moderada	Amarelo	Intensa, porém suportável.
Dor leve recente	Verde	Iniciada há menos de 7 dias e de intensidade menor do que a da moderada.
Dor leve	Azul	Dor leve há mais de 7 dias.

Fonte: Adaptado de Mackway-Jones e colaboradores (2017).¹²

Na avaliação da dor, leva-se em consideração apenas a intensidade; outras características — como frequência, localização e irradiação — são analisadas em fluxogramas específicos. Dessa forma, se o paciente estiver apresentando precordialgia, será avaliado pelo fluxograma de dor torácica.^1,12

No Quadro 4 estão apresentadas a avaliação do tempo de início da dor e a evolução dos sinais e sintomas.

Quadro 4

AVALIAÇÃO DO TEMPO DE INÍCIO DA DOR E EVOLUÇÃO DOS SINAIS E SINTOMAS
Início da queixa	Agravamento
Repentino/abrupto	Início em poucos minutos ou em segundos
Súbito	≤12 horas
Agudo	≤24 horas
Recente	<7 dias
Não recente	>7 dias

Fonte: Adaptado de Mackway-Jones e colaboradores (2017).¹²

Instrumentos para avaliar a dor

Há quatro principais instrumentos de avaliação da dor, sendo que nenhum deles é superior ao outro, apesar de que alguns podem ser melhor adaptados a atendimentos clínicos:¹²

 

• escala descritiva verbal;
• escala visual analógica;
• instrumentos comportamentais da dor;
• régua da dor.

Escala descritiva da dor

A escala descritiva da dor considera termos como “nenhuma dor”, “leve”, “moderada”, “intensa” e “dilacerante”, variando o valor numérico de acordo com a gravidade.¹²

Tem como vantagem ser de fácil análise e poder ser adaptada para crianças. Entre suas desvantagens, estão a mera representação da avaliação subjetiva da dor pelo paciente e o fato de não poder ser utilizada em pacientes mudos e estrangeiros (que não utilizam a mesma linguagem, etc.).¹²

Escala visual analógica

A escala visual analógica é representada por uma linha reta com vários níveis de dor e expressões verbais em cada extremidade (desde “sem dor” até “a pior dor de todas”).^3,12

Pode ser mais sensível do que a escala verbal para avaliação da dor; porém, tem o inconveniente de levar os pacientes a acreditarem que a dor está sendo avaliada de forma muito abstrata.^3,12

Instrumentos comportamentais de dor

Os instrumentos comportamentais de dor podem medir comportamentos e alterações fisiológicas que possibilitam a priorização da dor, como resposta verbal, nível de consciência, linguagem corporal, alterações fisiológicas, expressão facial e alterações comportamentais.¹²

Esses instrumentos têm como vantagem poderem ser utilizados em qualquer paciente e, como desvantagem, serem complexos, não respeitarem a impressão que o paciente tem sobre sua própria dor e serem muito demorados de realizar (levando de 5 a 15 minutos).¹²

Régua da dor

A régua da dor como instrumento de melhor indicação para uso nos serviços de urgência que os apresentados anteriormente, tem como principais vantagens a facilidade na utilização e a possibilidade de rápida avaliação dos pacientes, podendo, ainda, ser adaptada para o uso em crianças.

A Figura 4 apresenta um modelo de régua da dor.

Alguns fatores agravantes na avaliação da intensidade da dor é que muitos pacientes afirmam estar sentindo dor, mesmo que não estejam, para justificar a procura pelo serviço de urgência, outros elevam a intensidade da dor para obter um grau de prioridade mais alto na classificação de risco e outros ainda negam a dor que realmente estão sentindo para evitar tratamentos e internações.¹²

São exemplos de critérios clínicos para encaminhamento dos pacientes à sala vermelha:

 

• pacientes com rebaixamento de nível de consciência (escore na escala de coma de Glasgow inferior a 12), incluindo politraumatismos graves, hiperglicemias, intoxicação exógena, etc.;
• queimaduras em mais de 25% de área corporal ou desconforto respiratório;
• desconforto respiratório grave;
• crises convulsivas;
• precordialgia ou epigastralgia associada a dispneia, diaforese, náuseas ou vômitos;
• perfuração em tórax ou abdome;
• anafilaxia ou reações alérgicas associadas a insuficiência respiratória;
• comprometimento da coluna vertebral;⁶
• hemorragias não controladas;
• parada cardiorrespiratória;
• alterações de sinais vitais em pacientes sintomáticos¹
  • hipotensão (PASpressão arterial sistólica inferior a 80mmHg);
  • bradicardia (frequência cardíaca [FCfrequência cardíaca] inferior a 45bpm);
  • taquipneia (frequência respiratória [FRfrequência respiratória] superior a 34irpm);
  • bradipneia (FRfrequência respiratória inferior a 10irpm);
  • taquicardia (FCfrequência cardíaca superior a 140bpm);
• sinais de sepse (febre, fácies toxemiada etc).

São situações classificadas como de baixa gravidade (área azul):^1,6

 

• queixas crônicas sem sinais de descompensação aguda;
• curativos;
• avaliação de resultados de exames;
• solicitação de atestado médico;
• troca de receitas médicas.

No Quadro 5, apresenta-se um método mnemônico para avaliar a dor torácica na sala de classificação de risco.

Quadro 5

MÉTODO MNEMÔNICO PQRST PARA AVALIAR A DOR TORÁCICA NA SALA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
P	O que provocou a dor?/O que a piora?/PApressão arterial/Pulso/Perfusão
Q	Qualidade/Características da dor
R	Radiação da dor
S	A dor é severa?
T	Tempo de início/Tomou medicações para diminuir a dor?

PApressão arterial: pressão arterial

Fonte: Adaptado de Brasil (2004).¹

8. Nas escalas de classificação de risco, a área amarela significa

A) menor urgência e está destinada para pacientes não críticos, em observação ou internados.

B) urgência e está destinada para pacientes que necessitam de estabilização nas emergências clínicas e traumáticas.

C) emergência e está destinada para recebimento e estabilização de pacientes com risco iminente de morte.

D) urgência e está destinada para atendimento de pacientes sem risco de morte iminente, mas que precisam de uma intervenção breve.

 

9. Assinale a alternativa que contém alguns dos critérios, de acordo com o Manual do MSMinistério da Saúde, para encaminhamento de um paciente com hipertensão à sala amarela.

A) PASpressão arterial sistólica maior ou igual a 220mmHg sem outros sintomas associados.

B) PASpressão arterial sistólica maior que 190mmHg e PADpressão arterial diastólica menor que 120mmHg em paciente assintomático.

C) Paciente com história prévia de hipertensão arterial sistêmica, necessitando de medicação/receituário.

D) PASpressão arterial sistólica maior ou igual a 220mmHg ou PADpressão arterial diastólica maior ou igual a 130mmHg associada a rebaixamento de nível de consciência, dor torácica isquêmica, sinais neurológicos focais e epistaxe franca.

 

10. Observe as seguintes afirmativas sobre a classificação de risco no atendimento dos usuários de UPAunidade de pronto-atendimento e serviços hospitalares de urgência e emergência.

I — É obrigatória, e o tempo de acesso ao serviço de classificação de risco deve ser imediato, estando a equipe apta a dimensionar o número de classificadores para que esse objetivo seja alcançado.

II — A avaliação de risco e vulnerabilidade não é prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, e os usuários também podem e devem ser considerados no processo.

III — As unidades de emergência devem concentrar o atendimento em apenas uma sala de classificação, que deve contar com o número de profissionais necessários para suprir a demanda por atendimento.

IV — Em todos os serviços de urgência e emergência, deve haver um médico com habilidades administrativas apto para identificar os momentos de aumento de demanda no número de atendimentos, a fim de adaptar os recursos dos serviços ao novo volume de atendimento identificado.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

 

11. Com relação à classificação de sua intensidade, uma dor considerada moderada é

A) intensa, porém suportável.

B) insuportável e nunca antes referida.

C) pouco intensa e iniciada há mais de sete dias.

D) insuportável e iniciada há menos de 24 horas.

 

12. Com relação ao tempo de início da dor, é classificado como súbito quando o agravamento ocorre

A) em poucos minutos ou segundos.

B) em período menor ou igual a 12 horas.

C) em período menor ou igual a 24 horas.

D) em período menor que sete dias.

 

13. Com relação à avaliação da dor, assinale a alternativa correta.

A) Deve ser realizada prioritariamente por meio de escalas objetivas e não se deve centrar no relato pelo paciente.

B) A dor deve ser considerada como indicativo de algum problema de saúde, mas não deve ser tratada como sinal vital.

C) Entre os principais instrumentos de avaliação da dor, a escala descritiva verbal é considerada superior aos demais.

D) O instrumento ideal para avaliar a dor deve levar em consideração tanto as impressões do paciente quanto as do observador.

• Caso clínico

14. Como é realizado o cálculo para a determinar o número adequado de médicos para atuar nos serviços de urgência e emergência?

 

15. Em um serviço que atende, em média, 104 mil pacientes por ano, qual é o número de médicos que deve ser contratado por turno de atendimento para que nenhum deles se sinta sobrecarregado?

 

16. Em que situações deve ser ativada uma segunda sala de classificação de risco?

• Conclusão

A adoção do acolhimento com classificação de risco tem um impacto importante na qualidade dos serviços de saúde porque assegura o acesso otimizado a todos os usuários, bem como a utilização de ferramentas de avaliação e estratificação de risco. Isso permite identificar situações de maior urgência, priorizar o atendimento e definir o tipo de intervenção, assim como o limite de tempo necessário para que isso ocorra.

O SUS não é um sistema para pobres ou ricos, mas um sistema de saúde para todos por seu caráter universal. Daí a importância de se respeitar a opção do usuário pela procura do serviço, independentemente do nível socioeconômico.

Apesar do acesso garantido a todos os cidadãos aos serviços de urgência e emergência, é importante investir na divulgação de informações à população para que ela utilize esses serviços de forma consciente. Dessa forma é possível permitir maior acesso àqueles que realmente precisam deles, resolvendo as situações ambulatoriais — como troca de receituário, solicitação de exames de rotina, entre outras — na unidade básica de saúde da área de abrangência.

A unidade básica de saúde deve ampliar o acesso à demanda espontânea, principalmente nos casos de pacientes crônicos em episódios de agudização e de urgências de menor gravidade, e a equipe deve estar capacitada para diagnosticar e conduzir esses casos, encaminhando-os para um serviço de maior complexidade, caso haja necessidade.

• Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: B

Comentário: De acordo com o MSMinistério da Saúde, em razão da especificidade da dinâmica dos serviços de urgência e emergência, a estrutura física dos serviços de urgência e emergência deve ser dividida por áreas e níveis de atendimento e, para isso, utiliza quatro cores: vermelho, amarelo, verde e azul.

Atividade 2

Resposta: D

Comentário: Alguns protocolos de classificação de risco internacionais, como forma de tentar tornar a escala mais objetiva, incluem a cor laranja para representar os pacientes classificados como muito urgentes.

Atividade 3

Resposta: A

Comentário: A segunda e a terceira alternativas sobre o acolhimento com classificação de risco são incorretas, pois um acolhimento suficiente não consiste apenas em colocar à disposição do paciente uma recepção administrativa com ambiente confortável, ou, ainda, um local onde sejam emitidos encaminhamentos para outros serviços de saúde, sem que ao menos o usuário seja atendido no serviço em que se encontra. A quarta alternativa também é incorreta porque a classificação de risco busca estabelecer padrões de atendimento nos serviços de urgência e emergência e surgiu para substituir a triagem tradicional.

Atividade 4

Resposta: D

Comentário: O acolhimento não se restringe a um profissional ou a um lugar, mas deve estar presente em todos os locais e ações dentro da unidade de saúde, por meio de atitudes acolhedoras, resolutivas e responsáveis.

Atividade 5

Resposta: C

Comentário: Os materiais essenciais que devem estar disponíveis na sala de classificação de risco, são estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, oxímetro, glicosímetro, relógio, manual de classificação com o protocolo adotado pela unidade, ficha de classificação de risco e pulseira ou adesivo para identificação da ficha de atendimento.

Atividade 6

Resposta: D

Comentário: A primeira alternativa é incorreta, pois a classificação de risco deve ser realizada em 1 a 3 minutos. A segunda alternativa também é incorreta porque, no setor de estratificação de risco, os técnicos e os auxiliares de enfermagem desempenham funções auxiliares de acordo com suas competências. A terceira afirmativa é falsa, dado que a classificação realizada por enfermeiros deve, obrigatoriamente, basear-se em sintomas, não podendo envolver diagnóstico médico. Por fim, a quarta alternativa é a correta porque, em razão de sua complexidade, o processo de classificação de risco demanda competência científica e técnica para sua execução e deve ser realizado por um profissional de nível superior, sendo, no âmbito da equipe de enfermagem, uma atividade privativa do enfermeiro, quem deve estar dotado de competências, habilidades e conhecimentos que garantam o bom desempenho dessa função mediante treinamento específico.

Atividade 7

Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa é incorreta porque o grau de prioridade de atendimento deve ser definido por meio do protocolo padrão elaborado pela instituição e fundamentado no Protocolo do MSMinistério da Saúde ou, ainda, por meio da implantação de sistemas com outras categorias para atendimento. A terceira afirmativa também é incorreta, pois, no que se refere à abordagem do paciente no serviço de classificação de risco, é importante que, no momento da abordagem, o classificador pergunte de forma clara “o que o trouxe ao serviço de urgência?”, pois perguntas do tipo “como o senhor está?” podem levar a respostas não muito claras e específicas, que não deixam clara a queixa principal, que é usada para escolher o fluxograma mais adequado. Isso faz com que, em alguns casos, o tempo para classificação seja extrapolado ou que não se identifique a real prioridade clínica daquele atendimento. Por fim, a quarta alternativa é falsa, dado que o fluxograma permite uma visualização rápida da organização do trabalho da unidade e, sempre que possível, deve ser adaptado e ajustado, considerando a singularidade de cada serviço e atendendo as necessidades locais de modo a resolver as situações que surgirem.

Atividade 8

Resposta: D

Comentário: A divisão em áreas e níveis de atendimento nos serviços de urgência e emergência deve seguir a seguinte disposição de cores: área vermelha para emergências, ou seja, para recebimento e estabilização das emergências clínicas e traumáticas; área amarela para urgências, isto é, para atendimento de pacientes sem risco de morte iminente, mas que precisam de uma intervenção breve; área verde para menor urgência, ou seja, para pacientes não críticos, em observação ou internados; área azul para não urgência, isto é, para usuários estáveis, que receberão atendimento eletivo, de acordo com a ordem de chegada.

Atividade 9

Resposta: A

Comentário: De acordo com o Manual do MSMinistério da Saúde, um paciente com hipertensão deve ser encaminhado à sala amarela quando apresentar PASpressão arterial sistólica maior ou igual a 220mmHg ou PADpressão arterial diastólica maior ou igual a 130mmHg sem outros sintomas associados e quando a PASpressão arterial sistólica estiver entre 190 e 220mmHg ou a PADpressão arterial diastólica estiver entre 120 e 130mmHg com qualquer sintoma associado. Por sua vez, se a PASpressão arterial sistólica for maior ou igual a 220mmHg ou a PADpressão arterial diastólica for maior ou igual a 130mmHg e houver associação com outros sintomas — como rebaixamento de nível de consciência, dor torácica isquêmica, sinais neurológicos focais ou epistaxe franca —, o paciente deverá ser encaminhado à sala vermelha. Já se a PASpressão arterial sistólica estiver entre 190 e 220mmHg e a PADpressão arterial diastólica estiver entre 120 e 130mmHg e não houver sintomas, o paciente deve ser encaminhado para a sala verde. Por fim, se o paciente apresentar PASpressão arterial sistólica maior que 190mmHg e PADpressão arterial diastólica menor que 120mmHg e estiver assintomático ou se tiver história prévia de hipertensão arterial sistêmica e necessitar de medicação/receituário, deverá ser classificado na área azul.

Atividade 10

Resposta: B

Comentário: A terceira alternativa é incorreta, pois as unidades de emergência podem ter duas ou mais salas de classificação que podem ser ativadas em momentos de aumento de demanda. Recomenda-se que uma nova sala seja aberta quando mais de 10 pacientes estiverem aguardando na fila de classificação.

Atividade 11

Resposta: A

Comentário: Na avaliação da dor, a dor intensa (vermelha) é aquela considerada insuportável, nunca antes referida; a dor moderada (amarela) é intensa, porém suportável; a dor leve recente (verde) é a iniciada há menos de sete dias e com intensidade inferior à da moderada; a dor leve (azul) é a dor leve de mais de sete dias.

Atividade 12

Resposta: B

Comentário: O início da queixa de dor é considerado repentino ou abrupto quando o agravamento ocorre em poucos minutos ou em segundos; súbito quando ocorre em período inferior ou igual a 12 horas; agudo, quando ocorre em até 24 horas; recente quando ocorre em menos de sete dias; e não recente quando ocorre em mais de sete dias.

Atividade 13

Resposta: D

Comentário: A dor deve ser valorizada como sinal vital, sua avaliação deve ser válida e reprodutível, e é muito importante que os profissionais atentem para a dor relatada pelo paciente, por mais leve que ela seja, pois, mesmo com escalas objetivas para a sua avaliação, apenas o paciente sabe o que está sentindo naquele momento. Há quatro principais instrumentos de avaliação da dor e nenhum deles superior ao outro, apesar de que alguns podem ser melhor adaptados a atendimentos clínicos.

Atividade 14

Resposta: O cálculo para determinar o número adequado de médicos para atuar nos serviços de urgência e emergência é feito a partir do volume anual de pacientes, respeitando a relação de três pacientes por hora e por médico.

Atividade 15

Resposta: Em um serviço com esse volume de atendimento, o número de médicos que deve ser contratado por turno de atendimento para que nenhum deles se sinta sobrecarregado é de quatro médicos.

Atividade 16

Resposta: Uma segunda sala de classificação de risco deve ser ativada quando houver aumento da demanda de atendimento e mais de 10 pacientes estiverem aguardando na fila de classificação.

• Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília: MS; 2004.

2. Oliveira GN, Oca SRC, Campanharo CRV, Okuno MFP, Lopes MCBT, Batista REA. Avaliação e classificação de risco: tempo de espera dos usuários de baixa gravidade. Rev Enferm UFSM. 2016 Jan–Mar;6(1):21–8.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência. Brasília: MS; 2009.

4. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.077, de 16 de setembro de 2014. Brasília; CFM; 2014.

5. Becker DG, Prado SS. Acolhimento com classificação de risco: revisão de literatura. Rev Inic Cient. 2015;13(1):32–40.

6. Abbês C, Massaro A. Acolhimento com classificação de risco. Brasília: MS; 2004.

7. Weykamp JM, Pikersgill CS, Cecagno D, Vieira FP, Siqueira HCH. Acolhimento com classificação de risco nos serviços de urgência e emergência: aplicabilidade na enfermagem. Rev Rene. 2015 Maio–Jun;16(3):327–36.

8. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.079, de 16 de setembro de 2014. Brasília: CFM; 2014.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.048, de 05 de novembro de 2002. Brasília: MS; 2002.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Acolhimento com classificação de risco. Brasília: MS; 2012.

11. Oliveira DA, Guimarães JP. A importância do acolhimento com classificação de risco, nos serviços de emergência. Cad Saúde Desenv. 2013 Jan–Jun;2(2):25–44.

12. Mackway-Jones K, Marsden J, Widle J. Sistema Manchester de classificação de risco: versão brasileira de Welfane Cordeiro Júnior e Maria do Carmo Paixão Rausch. 2. ed. Belo Horizonte: Folium; 2017.

13. Grupo Brasileiro de Classificação de Risco. Diretrizes para implementação do sistema Manchester de classificação de risco nos pontos de atenção às urgências e emergências. 2. ed. Belo Horizonte: Grupo Brasileiro de Classificação de Risco; 2015 [acesso em 2018 jan 2]. Disponível em: http://gbcr.org.br/public/uploads/filemanager/source/54c127352e3b2.pdf.

14. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 423, de 9 de abril de 2012. Brasília: DOU; 2012.

15. Brasil. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Brasília: DOU; 1986.

16. Brasil. Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea. Brasília: MS; 2012.

17. Vituri DW, Inoue KC, Belluci Júnior JA, Oliveira CA, Rossi RM, Matsuda LM. Acolhimento com classificação de risco em hospitais de ensino: avaliação da estrutura, processo e resultado. Rev Latinoam Enferm. 2013 Set–Out;21(5):1–9.

18. Oliveira JLC, Gatti AP, Barreto MS, Belluci Júnior JA, Góes HLF, Matsuda LM. Acolhimento com classificação de risco: percepções de usuários de uma unidade de pronto atendimento. Texto Contexto Enferm. 2017;26(1):e0960014.

19. Santos Júnior EA, Lima DP, Rocha AFS, Almeida CT, Oliveira SCD, Andrade BQ, et al. Acolhimento com classificação de risco. Belo Horizonte: SMS; 2005 [acesso em 2018 set 12]. Disponível em http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/AcolhimentoClassificacaodeRiscodasUpasdeBH.pdf.