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Alternativas Táticas na Colecistectomia Difícil

Autores: Ricardo Tadashi Nishio, Anna Clara Hebling Mitidieri, Pedro Canzian Magalhães Oliveira, Wilson Rodrigues de Freitas Junior

epub-PROACI-C20V3_Artigo

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

identificar fatores de risco da colecistectomia difícil por meio de anamnese, exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem;
descrever as principais táticas que podem ser utilizadas na colecistectomia para evitar uma lesão de via biliar;
reconhecer a importância do estudo da via biliar intraoperatória para o procedimento de colecistectomia difícil;
estratificar a colecistite aguda de acordo com a classificação de tokyo.

Esquema conceitual

Introdução

A doença litiásica da vesícula biliar é uma afecção frequente. Estima-se, nos Estados Unidos da América, que cerca de 20 milhões de habitantes apresentem colelitíase em sua forma sintomática ou assintomática.¹ Pelo elevado número de pessoas afetadas, são realizadas aproximadamente 300.000 colecistectomias ao ano.^1-3

A colecistectomia videolaparoscópica iniciou-se com Mouret, em Lyon (França), em 1987. Ao longo desse período, o procedimento foi sendo popularizado entre cirurgiões gerais e cirurgiões do aparelho digestivo até ser tornar padrão no tratamento de afecções comuns da vesícula biliar.^1–6

A colecistectomia é empregada no tratamento da colelitíase e suas complicações, como³

cólica biliar — na qual há melhora do quadro álgico de forma espontânea ou após medicação por desimpactação do cálculo do infundíbulo vesicular;
colecistite aguda — na qual instaura-se um processo inflamatório progressivo que pode resultar em isquemia, necrose e perfuração da vesícula biliar;
tratamento da síndrome de Mirizzi — obstrução da via biliar principal por cálculo impactado ou no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico;
tratamento dos pólipos de vesícula;
tratamento do câncer de vesícula biliar.

Além disso, a colecistectomia é utilizada na remoção cirúrgica precoce e eletiva da vesícula após episódio de pancreatite aguda de etiologia biliar.³

A colecistectomia não é um procedimento isento de riscos e complicações; durante sua realização, a complicação mais temida é a lesão de via biliar. Geralmente, está relacionada a condições locais, como processo inflamatório intenso e aderências que modificam a anatomia e podem levar à secção (parcial ou completa), e ligadura de outras estruturas além do ducto cístico e da artéria cística.^1,2,4-6

A doença litiásica da vesícula biliar é uma afecção frequente, acometendo cerca de 10 a 15% da população,¹ sendo uma causa muito comum de procura por auxílio e orientação médica. Na maioria dos casos, a colelitíase é assintomática. Entretanto, pode se manifestar por meio de quadros dolorosos variáveis, que podem apresentar resolução espontânea ou até necessidade de tratamento cirúrgico.

Os pacientes com colelitíase sintomática têm indicação para o tratamento cirúrgico^1,2 desde que apresentem condições clínicas para a realização do procedimento. A colecistectomia, apesar de ser um procedimento cirúrgico corriqueiro,^1-3,5 pode apresentar muitas dificuldades e desafios técnicos e táticos, em especial nos casos de inflamação aguda da vesícula biliar (colecistite aguda), seja pelo processo inflamatório ou pela presença de aderências, podendo apresentar alterações da anatomia normal e resultar, possivelmente, em casos mais graves, como a temida lesão da via biliar.⁴

Colecistectomia difícil

A colecistectomia difícil está intimamente relacionada com um tempo cirúrgico prolongado e maiores taxas de conversão para a cirurgia aberta, além de maiores taxas de complicações cirúrgicas.⁴

Entretanto, sabe-se que essas variáveis estão relacionadas também com o grau de formação e atualização do cirurgião, havendo a necessidade de dados mais objetivos para a definição e classificação de quando se trata de uma colecistectomia difícil.²

Assim, para a correta identificação de um caso de colecistectomia difícil, houve a criação de um escore, desenvolvido por Yamashita e colaboradores, que leva em conta os seguintes itens:⁴

condição local perivesicular;
condição de apresentação do triângulo de Calot;
condição do leito vesicular no fígado;
achados adicionais perto da vesícula;
outros achados intra-abdominais não relacionados com a vesícula biliar e seu processo inflamatório.

A cada um dos critérios, foi atribuída uma nota de 0 a 6 para identificar quais são os maiores fatores de risco para uma colecistectomia difícil, sendo 0 o fator que oferece menor dificuldade na realização da colecistectomia e 6 o valor atribuído à condição que mais dificulta a realização da colecistectomia (Quadro 1).

QUADRO 1

ESCORE DE YAMASHITA E COLABORADORESPARA IDENTIFICAÇÃO DE CASO DE COLECISTECTOMIA DIFÍCIL
FATORES RELACIONADOS À INFLAMAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR		ESCORE
Aparência ao redor da vesícula biliar	Aderências fibróticas devido à inflamação	2
	Aderências parcialmente cicatriciais	2
	Aderências difusamente cicatriciais	4
Aparência da área do triângulo de Calot	Fibrose esparsa	2
	Fibrose densa, mas sem cicatrizes	3
	Aderências cicatriciais parciais	4
	Aderências cicatriciais difusas	5
Aparência do leito da vesícula biliar	Fibrose esparsa	1
	Fibrose densa, mas sem cicatrizes	2
	Cicatrização parcial	3
	Cicatrização difusa (inclui vesícula biliar atrófica sem lúmen devido à contração grave)	4
Achados adicionais da vesícula biliar e estruturas adjacentes	Edema ao redor da vesícula biliar na área do triângulo de Calot e no leito da vesícula biliar	1
	Sangramento fácil à dissecção ao redor da vesícula biliar, na área do triângulo de Calot e no leito da vesícula biliar	3
	Necrose ao redor da vesícula biliar na área do triângulo de Calot e no leito da vesícula biliar	4
	Parede da vesícula biliar perfurada e/ou formação de abscesso em direção à cavidade abdominal observada durante a lise de aderências	3
	Formação de abscesso em direção ao parênquima hepático	4
	Fístula colecistoentérica	5
	Fístula colecisto-coledociana (incluída na classificação expandida da síndrome de Mirizzi)	6
	Cálculo biliar impactado na confluência do ducto cístico, ducto hepático comum e colédoco e biliar comum (incluída na classificação expandida da síndrome de Mirizzi)	5
FATORES INTRA-ABDOMINAIS NÃO RELACIONADOS À INFLAMAÇÃO		ESCORE
Excesso de gordura visceral		2
Posição anômala da vesícula biliar no leito devido à cirrose hepática		4
Formação de circulação colateral devido à cirrose hepática		4
Adesão não inflamatória (fisiológica) ao redor da vesícula biliar		1
Ducto biliar anômalo		4
Infundíbulo vesicular apoiado na via biliar principal		3

// Fonte: Adaptado de Wakabayashi e colaboradores.⁴

As colecistectomias difíceis estão frequentemente relacionadas com a colecistite aguda. Segundo a classificação de Tokyo, as colecistites agudas podem ser estratificadas em graus I (leve), II (moderado) e III (grave), a depender de achados clínicos, laboratoriais e cirúrgicos.^2,4

Sabe-se que as dificuldades técnicas são principalmente encontradas nas colecistites agudas grau II e III de Tokyo, com possibilidade muito maior de conversão ou adoção de outras técnicas, com o objetivo de evitar uma lesão de via biliar.^2,4

O Quadro 2 apresenta a classificação de Tokyo para colecistites agudas.

QUADRO 2

CLASSIFICAÇÃO DE TOKYO PARA COLECISTITE AGUDA
Colecistite aguda grau I (leve)	Não atende aos critérios de grau II ou III. Pode ser definida como colecistite aguda em um paciente saudável sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar, tornando a colecistectomia um procedimento operacional seguro e de baixo risco
Colecistite aguda grau II (moderada)	Está associada a qualquer uma das seguintes condições: contagem elevada de leucócitos (>18.000/mm³) tumoração palpável no quadrante abdominal superior direito queixas clínicas por mais de 72 horas inflamação em local importante (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, enfisematoso)
Colecistite aguda grau III (grave)	Está associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas: cardiovascular (hipotensão que requer tratamento com dopamina 25µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina) neurológico (diminuição do nível de consciência) respiratório (relação PaO₂/FiO₂ <300mmHg) renal (oligúria, creatinina >2,0mg/dL) hepático (RNI >1,5) hematológico (contagem de plaquetas <100.000mm³)

PaO₂: pressão parcial de oxigênio arterial; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; RNI: razão normalizada internacional. // Fonte: Adaptado de Yokoe e colaboradores.⁷

Nos casos de colecistectomia videolaparoscópica, na presença de inflamação intensa da vesícula e de órgãos e estruturas adjacentes, a possibilidade de lesão de via biliar ou vascular é superior a colecistectomia aberta em duas a cinco vezes.⁴

Fatores de risco

Com o objetivo de identificar e preparar o cirurgião e sua equipe para um caso de colecistectomia difícil, serão abordados os principais fatores de risco que podem ser identificados antes do procedimento cirúrgico, por meio de anamnese, exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem.

A realização de colecistectomia laparoscópica nos primeiros estágios da colecistite aguda, antes do desenvolvimento de processo inflamatório intenso e fibrose, causa redução de taxa de complicações totais, do tempo cirúrgico e do custo total da internação, além da redução em cerca de 50% no número de casos de lesão de via biliar.⁴

Pacientes com início de sintomas há mais de 72 horas apresentam maior chance de tempo prolongado de cirurgia e maior risco de conversão para cirurgia laparotômica. Outros fatores de risco são^2,4

sexo masculino;
presença de quadro febril;
obesidade;
histórico de cirurgias anteriores.

Sabe-se que pacientes com níveis elevados de proteína C reativa apresentam relação com tempo cirúrgico prolongado. Em exames de imagem, a presença de vesícula biliar com paredes espessadas (superior a 5mm), cálculo impactado no infundíbulo, presença de abscesso ou vesícula biliar escleroatrófica são fatores de risco para colecistectomia difícil.⁴

Assim, é possível identificar fatores de risco relacionados à história clínica do paciente e aos exames complementares para preparar toda a equipe e o próprio paciente para a possibilidade de um caso complexo, que pode necessitar de conversão e outros cuidados no intra e pós-operatório.

Anatomia de vesícula biliar, hilo e leito hepático

Frente a um caso de colecistectomia difícil, torna-se importante o conhecimento da anatomia para a identificação de estruturas importantes que podem auxiliar durante o procedimento. A vesícula biliar está em íntimo contato com os segmentos IV e V do fígado.

Ela é subdivida em três partes, que são fundo, corpo e infundíbulo, estando a bolsa de Hartmann localizada na última parte. A comunicação da vesícula biliar com o ducto hepático comum é feita por meio do ducto cístico, estrutura que deve ser dissecada e identificada para a realização da colecistectomia.⁵

Ressalta-se que o ducto cístico pode apresentar trajeto retilíneo ou tortuoso, podendo variar de 2 a 4cm de comprimento. Deve-se atentar ao fato de que até 20% dos ductos císticos podem apresentar implantação curta no ducto hepático; ou seja, apresentar menos de 2cm, fator que pode dificultar a realização da colecistectomia.⁵

Com o intuito de realizar a colecistectomia segura, alguns marcos anatômicos devem ser identificados. O sulco de Rouviere está localizado no lobo direito do fígado e é uma fissura facilmente identificada durante a cirurgia, na maioria dos casos (Figura 1). Esse sulco representa o nível da porta hepatis, ou seja, o nível no qual os pedículos hepáticos da direita adentram o fígado. Recomenda-se que toda dissecção seja realizada acima dessa linha para evitar lesões de vias biliares e vasculares.⁵

FIGURA 1: Sulco de Rouviere. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Outro marco anatômico importante é o triângulo de Calot, composto pelo ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado (Figura 2). Na área delimitada por essas estruturas, podem-se identificar artéria cística, artéria hepática da direita, linfonodo cístico (Mascagni) e ductos biliares aberrantes. Assim, com o intuito de minimizar o risco de uma potencial lesão de via biliar e ligadura inadvertida de outras estruturas que não o ducto cístico e artéria cística, a dissecção dessa região deve ser feita com muito cuidado.⁵

FIGURA 2: Triângulo de Calot. Identificação do ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado, que permite a correta identificação da artéria cística. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Etapas da colecistectomia segura na colecistite aguda

Para a realização de uma colecistectomia segura na colecistite aguda, devem ser seguidos estes passos:

se a vesícula biliar está distendida e túrgida, interferindo no campo de visão, deve-se realizar drenagem ou esvaziamento com agulha de punção;⁴
fazer a tração efetiva da vesícula biliar para visualização correta do triângulo de Calot e suas margens;⁴
começar a dissecção do peritônio visceral pela face posterior do infundíbulo da vesícula biliar, sempre acima da linha do sulco de Rouviere;⁴
manter o plano de dissecção na superfície da vesícula biliar durante todo o procedimento laparoscópico;⁴
dissecar pelo menos o terço inferior do leito hepático da vesícula biliar para obter a visão crítica de segurança de Strasberg;⁴
realizar a visão crítica de segurança de Starsberg⁴, composta de três passos — o triângulo de Calot deve estar livre de todos os tecidos gordurosos e fibrosos, e o ducto hepatocolédoco deve ser procurado, mas não exposto na dissecção; o terço inferior da vesícula biliar é separado em até 30% do fígado para expor a placa cística (definida como o leito hepático aderido à vesícula biliar e representa a fossa da vesícula biliar); duas (e apenas duas) estruturas que entram na vesícula biliar, representando o ducto cístico e a artéria cística, devem ser vistas nas incidências anterior e posterior;^5,6
- uma vez que essa visão é estabelecida, sugere-se que o cirurgião e seu auxiliar façam uma pausa para a confirmação anatômicas das estruturas antes de realizar a ligadura e secção de qualquer uma delas.
no caso de sangramentos, deve-se tentar hemostasia através de compressão e evitar o uso excessivo do eletrocautério.⁴

A Figura 3 mostra a visão crítica de segurança de Strasberg.

FIGURA 3: Visão crítica de segurança de Strasberg. Após a dissecção, notam-se duas estruturas, o ducto cístico e a artéria cística. Posteriormente, observa-se a face hepática, evidenciando dissecção correta de ambas as estruturas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Técnicas alternativas para colecistectomia difícil

A seguir, são descritas as abordagens de colecistectomia subtotal, conversão para cirurgia aberta e a técnica do “fundo cístico”.

Colecistectomia subtotal

A colecistectomia subtotal se baseia na abertura da vesícula biliar, aspiração de seu conteúdo, com retirada de cálculos, e remoção do máximo possível das paredes vesiculares, em vez da ressecção de toda a vesícula biliar. O remanescente vesicular pode ser suturado por meio de sutura contínua ou ser fenestrado (quando se deixa o remanescente aberto ou se fecha apenas o orifício interno do ducto cístico).^2,4

De acordo com revisões sistemáticas e metanálises, a colecistectomia subtotal videolaparoscópica apresenta taxas maiores de fístulas biliares em comparação com a conversão para cirurgia aberta, mas, por outro lado, apresenta menores taxas de lesão de via biliar, complicações pós-operatórias, reoperação e mortalidade.

Entre os tipos de colecistectomia subtotal, mais pacientes submetidos à técnica fenestrada, com drenagem de cavidade secundária, necessitaram de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, porém sem diferença na taxa de complicações. Quanto aos pacientes submetidos à técnica reconstituinte, cerca de 5% podem evoluir com recidiva da colelitíase em longo prazo.^2,4

Conversão para cirurgia aberta

Segundo metanálises, a conversão para cirurgia aberta não apresenta efeitos nas taxas de complicações pós-operatórias locais. Entretanto, alguns estudos apontam que, com a popularização da colecistectomia videolaparoscópica, os cirurgiões apresentam menos experiência em procedimento aberto, fazendo com que a tática de conversão não seja necessariamente segura.⁴

A colecistectomia subtotal é um procedimento possível de ser realizado mesmo em cirurgia laparotômica quando a colecistectomia total é de risco.⁴

Técnica do “fundo cístico”

A técnica do “fundo cístico” consiste no descolamento da vesícula biliar em relação ao leito hepático a partir de seu fundo, sem a visualização inicial e adequado estudo das estruturas do triângulo de Calot.^2,4

Em casos de processo inflamatório intenso no triângulo de Calot, a associação da técnica de “fundo cístico” e da colecistectomia subtotal oferece uma alternativa para se completar o procedimento, sem lesão de via biliar e sem a necessidade de conversão de via de acesso.^2,4

Alguns estudos alertam sobre o risco de lesão vasculobiliar por erro de identificação do plano de dissecção durante essa técnica, devendo-se sempre manter esse plano o mais próximo da parede da vesícula biliar possível. Em pacientes com inflamação crônica e vesícula biliar escleroatrófica, o risco de lesão vasculobiliar grave é significativo.^2,4

A Figura 4 mostra as alternativas técnicas na identificação de colecistectomia difícil.

FIGURA 4: Técnicas alternativas para a colecistectomia difícil. // Fonte: Adaptada de Wakabayashi e colaboradores.⁴

Estudo da via biliar intraoperatória

A colangiografia intraoperatória consiste na realização de um estudo de imagem da via biliar através do uso de contraste iodado injetado localmente e radiografias/escopias, durante o procedimento da colecistectomia.³ Não há evidências de que o uso de colangiografia intraoperatória reduza as taxas de lesão de via biliar, mas pode haver impacto na extensão da lesão.⁴

Já a colangiografia utilizando fluorescência infravermelha com verde de indocianina baseia-se no uso de um corante hidrossolúvel administrado de maneira intravenosa que, quando incitado pela luz infravermelha, possibilita a visualização fluorescente das estruturas vasculares e dos ductos biliares extra-hepáticos.¹

Muitos estudos mostram maior eficácia da colangiografia fluorescente em comparação com a colangiografia intraoperatória convencional, principalmente na visualização mais precoce do ducto cístico.³ Além disso, a colangiografia fluorescente tem a vantagem de não ser necessária a dissecção do infundíbulo vesicular para sua realização, passo essencial na colangiografia convencional.¹

Em casos cirúrgicos complicados ou difíceis, como colecistite aguda e pacientes obesos, uma quantidade maior de verde de indocianina pode ser necessária para essa visualização.³ Na literatura, não há um consenso sobre dose ou momento ideal da injeção do verde de indocianina.¹

Como o corante é administrado por via intravenosa antes do procedimento cirúrgico, há uma variabilidade e imprevisibilidade das imagens produzidas. Por outro lado, as imagens geradas pela colangiografia intraoperatória convencional podem ser alteradas imediatamente variando-se a quantidade de contraste iodado injetado, aumentando a autonomia do cirurgião no ato operatório.¹

De maneira geral, se houver risco de lesão de via biliar, o emprego da colangiografia intraoperatória, imagem de fluorescência do verde de indocianina ou outra modalidade de estudo da via biliar e vascular pode ser útil, porém não há um consenso unificado sobre o assunto.²

ATIVIDADES

Conclusão

Apesar da colecistectomia ser um procedimento frequentemente realizado por cirurgiões gerais e cirurgiões do aparelho digestivo, algumas situações, como a colecistite aguda ou a neoplasia maligna de vesícula, podem apresentar desafios aos cirurgiões frente ao grande processo inflamatório que pode distorcer a anatomia cirúrgica normal.

Assim, a identificação precoce de potenciais casos complicados por meio da anamnese, exame físico e exames laboratoriais, além da experiência da equipe cirúrgica, do bom conhecimento da anatomia e do conhecimento de técnicas alternativas frente a casos difíceis são fundamentais para a realização da colecistectomia segura.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Colecistite aguda grau I (leve) pode ser definida como colecistite aguda em um paciente saudável sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar, tornando a colecistectomia um procedimento operacional seguro e de baixo risco. Colecistite aguda grau II (moderada) está associada a qualquer uma destas condições: contagem elevada de leucócitos (>18.000/mm³); tumoração palpável no quadrante abdominal superior direito; queixas clínicas por mais de 72 horas; inflamação em local importante (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, enfisematoso). Colecistite aguda grau III (grave) está associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas: cardiovascular (hipotensão que requer tratamento com dopamina 25µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina), neurológico (diminuição do nível de consciência), respiratório (relação PaO₂/FiO₂ menor que 300mmHg), renal (oligúria, creatinina maior do que 2,0mg/dL), hepático (RNI maior do que 1,5) e hematológico (contagem de plaquetas menor do que 100.000mm³).

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A vesícula biliar é dividida em fundo, corpo e infundíbulo, porém a bolsa de Hartmann fica localizada no infundíbulo vesicular, e não no fundo. O sulco de Rouviere está localizado no lobo hepático direito e representa o nível da porta hepatis, ou seja, o nível no qual os pedículos hepáticos da direita adentram o fígado. O ducto cístico, que pode ter trajeto retilíneo ou tortuoso, medindo entre 2 e 4cm de comprimento, é a estrutura que comunica a vesícula biliar com o ducto hepático comum.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Os três passos da visão crítica de Strasberg são: 1) o triângulo de Calot deve estar livre de todos os tecidos gordurosos e fibrosos. O ducto hepato-colédoco deve ser procurado, mas não exposto na dissecção; 2) o terço inferior da vesícula biliar é separado em até 30% do fígado para expor a placa cística (definida como o leito hepático aderido à vesícula biliar e representa a fossa da vesícula biliar); 3) duas estruturas que entram na vesícula biliar, representando o ducto cístico e a artéria cística, devem ser vistas nas incidências anterior e posterior. Uma vez que essa visão é estabelecida, sugere-se que o cirurgião e seu auxiliar façam uma pausa para a confirmação anatômicas das estruturas antes de realizar a ligadura e secção de qualquer uma delas.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: De maneira geral, se houver risco de lesão de via biliar, o emprego do estudo da via biliar e vascular pode ser útil, porém não há um consenso unificado sobre o assunto, independentemente da técnica utilizada. A colangiografia intraoperatória consiste na realização de um estudo de imagem da via biliar através do uso de contraste iodado injetado localmente e radiografias/escopias, durante o procedimento da colecistectomia. Não há evidências de que o uso de colangiografia intraoperatória reduza as taxas de lesão de via biliar, mas pode haver impacto na extensão da lesão. Muitos estudos mostram uma maior eficácia da colangiografia fluorescente em comparação com a colangiografia intraoperatória convencional, principalmente na visualização mais precoce do ducto cístico. Além disso, a colangiografia fluorescente tem a vantagem de não ser necessária a dissecção do infundíbulo vesicular para sua realização, passo essencial na colangiografia convencional. Não há um consenso sobre dose ou momento ideal da injeção do verde de indocianina, pois o corante é administrado por via intravenosa antes do procedimento cirúrgico, havendo uma variabilidade e imprevisibilidade das imagens produzidas. Por outro lado, as imagens geradas pela colangiografia intraoperatória convencional podem ser alteradas imediatamente, variando-se a quantidade de contraste iodado injetado, aumentando a autonomia do cirurgião no ato operatório.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Pacientes com início de sintomas há mais de 72 horas apresentam maior chance de tempo prolongado de cirurgia e maior risco de conversão para cirurgia laparotômica. Outros fatores de risco são sexo masculino, presença de quadro febril, obesidade e histórico de cirurgias anteriores. Sabe-se que pacientes com níveis elevados de proteína C reativa apresentam relação com tempo cirúrgico prolongado. Em exames de imagem, a presença de vesícula biliar com paredes espessadas (superior a 5mm), cálculo impactado no infundíbulo, presença de abscesso ou vesícula biliar escleroatrófica são fatores de risco para colecistectomia difícil.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A colecistectomia subtotal é um procedimento possível de ser realizado mesmo em cirurgia laparotômica quando a colecistectomia total é de risco. A conversão para cirurgia aberta não apresenta efeitos nas taxas de complicações pós-operatórias locais. A técnica do “fundo cístico” consiste no descolamento da vesícula biliar em relação ao leito hepático a partir de seu fundo, sem a visualização inicial e adequado estudo das estruturas do triângulo de Calot. A colecistectomia subtotal se baseia na abertura da vesícula biliar, aspiração de seu conteúdo, com retirada de cálculos, e remoção do máximo possível das paredes vesiculares, em vez da ressecção de toda a vesícula biliar.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Muitos estudos mostram uma maior eficácia da colangiografia fluorescente em comparação com a colangiografia intraoperatória convencional, principalmente na visualização mais precoce do ducto cístico. Além disso, a colangiografia fluorescente tem a vantagem de não ser necessária a dissecção do infundíbulo vesicular para sua realização, passo essencial na colangiografia convencional. De acordo com revisões sistemáticas e meta-análises, a colecistectomia subtotal videolaparoscópica apresenta taxas maiores de fístulas biliares em comparação com a conversão para cirurgia aberta, mas, por outro lado, apresenta menores taxas de lesão de via biliar, complicações pós-operatórias, reoperação e mortalidade. A colangiografia intraoperatória consiste na realização de um estudo de imagem da via biliar através do uso de contraste iodado injetado localmente e radiografias/escopias, durante o procedimento da colecistectomia. De maneira geral, se houver risco de lesão de via biliar, o emprego da colangiografia intraoperatória, imagem de fluorescência do verde de indocianina ou outra modalidade de estudo da via biliar e vascular pode ser útil, porém não há um consenso unificado sobre o assunto. A colangiografia intraoperatória consiste na realização de um estudo de imagem da via biliar através do uso de contraste iodado injetado localmente e radiografias/escopias, durante o procedimento da colecistectomia.

Atividade 8

RESPOSTA: A colecistectomia não é um procedimento isento de riscos e complicações; durante sua realização, a complicação mais temida é a lesão de via biliar. Geralmente, está relacionada a condições locais, como processo inflamatório intenso e aderências que modificam a anatomia e podem levar à secção (parcial ou completa), e ligadura de outras estruturas além do ducto cístico e da artéria cística.

Atividade 9

RESPOSTA: Aparência ao redor da vesícula biliar (aderências fibróticas devido à inflamação, aderências parcialmente cicatriciais e aderências difusamente cicatriciais), aparência da área do triângulo de Calot (fibrose esparsa, fibrose densa sem cicatrizes, cicatrização parcial e cicatrização difusa), aparência do leito da vesícula biliar (fibrose esparsa, fibrose densa sem cicatrizes, cicatrização parcial e cicatrização difusa [incluindo vesícula biliar atrófica sem lúmen devido à contração grave]). Também são considerados os seguintes achados adicionais da vesícula biliar e estruturas adjacentes: edematosa ao redor da vesícula biliar, na área do triângulo de Calot e no leito da vesícula biliar; sangramento fácil na dissecção ao redor da vesícula biliar, na área do triângulo de Calot e no leito da vesícula biliar; alterações necróticas ao redor da vesícula biliar, na área do triângulo de Calot e no leito da vesícula biliar; parede da vesícula biliar perfurada e/ou formação de abscesso em direção à cavidade abdominal observada durante a lise de aderências; formação de abscesso em direção ao parênquima hepático; fístula colecistoentérica; fístula colecistocoledocal (incluída na classificação expandida da síndrome de Mirizzi); pedra biliar impactada na confluência do ducto cístico, hepático comum e biliar comum (incluída na classificação expandida da síndrome de Mirizzi). Ademais, alguns fatores intra-abdominais não relacionados à inflamação também devem ser analisados, que são excesso de gordura visceral, posição anômala da vesícula biliar no leito devido à cirrose hepática, formação de veia colateral devido à cirrose hepática, adesão não inflamatória (fisiológica) ao redor da vesícula biliar, ducto biliar anômalo e infundíbulo vesicular apoiado no ducto biliar comum.

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Autores

RICARDO TADASHI NISHIO // Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Instrutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Vice-Presidente do Capítulo de São Paulo do CBCD. Médico Assistente do Grupo de Cirurgia HepatoPancreatoBiliar do Departamento de o Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Coordenador Geral da Comissão de Residência Médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

ANNA CLARA HEBLING MITIDIERI // Cirurgiã Geral e Cirurgiã do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Pós-Graduanda do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

PEDRO CANZIAN MAGALHÃES DE OLIVEIRA // Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Pós-Graduando do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

WILSON RODRIGUES DE FREITAS JUNIOR // Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Presidente do Capítulo de São Paulo do CBCD. Vice-Mestre do Capítulo de São Paulo do CBC. Presidente do Capítulo de São Paulo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Médico Assistente do Grupo de Cirurgia de Esôfago, Estômago e Obesidade do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Supervisor do Programa de Residência Médica em Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia.

Como citar a versão impressa deste documento

Nishio RT, Mitidieri ACH, Oliveira PCM, Freitas Junior WR. Alternativas táticas na colecistectomia difícil. In: Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Colleoni Neto R, Pereira Júnior GA, organizadores. PROACI Programa de Atualização em Cirurgia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11–29. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).