CONDUTAS TERAPÊUTICAS NAS FÍSTULAS ENTEROATMOSFÉRICAS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer os conceitos mais atuais acerca do tema de fístulas enteroatmosféricas (FEA) com foco nas condutas terapêuticas que envolvem esse panorama clínico-cirúrgico;
• compreender os desafios e complicações associados à cirurgia de controle de danos e abdome aberto, particularmente focando na incidência e no manejo da FEA;
• identificar os fatores de risco associados ao desenvolvimento de FEA em pacientes submetidos à laparotomia para controle de danos, incluindo aspectos pré e perioperatórios;
• identificar as estratégias de prevenção da FEA, destacando a importância da síntese abdominal precoce e da escolha adequada dos sistemas de fechamento temporário;
• reconhecer a classificação anatômica e fisiológica da FEA, incluindo sua categorização com base no segmento do trato entérico envolvido e na produção diária de efluente.

Esquema conceitual

Introdução

Embora a cirurgia do controle de danos e o abdome aberto certamente tenham colaborado para salvar inúmeras vidas, a exposição de vísceras abdominais traz consigo um impacto negativo significativo e inevitável taxa de morbidade. A mais temida complicação nesse cenário é, sem dúvida, a FEA. A presença de uma FEA, nesse cenário de abdome aberto, ainda representa um pesadelo cirúrgico, trazendo várias adversidades desafiadoras, incluindo questões na área de cuidados intensivos e terapia nutricional.

Ao contrário das fístulas enterocutâneas, que têm uma incidência de fechamento espontâneo entre 50 e 80%, a cura espontânea das FEAs é quase impossível e, por consequência, requer habilidade, experiência e tempo.^1-5

A real incidência da FEA no Brasil não é conhecida. Evidências internacionais apontam variação de 5% a 19% de incidência nos pacientes que foram submetidos à laparotomia para controle de danos. Contudo, nenhum estudo epidemiológico demonstra a incidência de FEAs em uma esfera global, que inclui não apenas o trauma, mas outras indicações de abdome aberto, como os quadros de abdome agudo séptico e vascular.^3-5

É de se esperar, dessa forma, que a incidência de FEAs seja bem maior do que o reportado, pois, atualmente, o uso crescente do abdome aberto como técnica salvadora de vida em casos de abdome complexo é cada vez maior. Essa última informação, por si só, já torna este capítulo muito importante para a comunidade cirúrgica contemporânea, não obstante a taxa de mortalidade ainda é muito alta e está descrita entre 36 e 64%.^3-5

Casos de abdome aberto com FEA incluem, além de todos os pontos mencionados anteriormente, um alto custo para o paciente e para o sistema de saúde. Para o paciente, não só no sentido monetário, mas ainda mais significativamente no sentido de importante morbidade. As FEAs altas, ainda piores do que as baixas, muitas vezes, impossibilitam o paciente de realizar atividades diárias básicas, retendo o paciente ao leito, inclusive, por longo tempo^.5

Do ponto de vista de custos, a hospitalização prolongada e as trocas diárias de curativos acarretam um preço elevado para o sistema de saúde. Infelizmente, não há números precisos no Brasil, mas nos EUA, estima-se que o custo diário de curativos simples a cada três horas corresponde a US$ 95,36/dia, enquanto o custo para troca de curativos com tecnologias mais modernas como a terapia de pressão negativa (TPN) pode chegar a US$ 230,06. Além disso, a internação hospitalar apenas para cuidados gerais acarreta um custo semanal de US$ 12.600.^1-5

Prevenção das fístulas enteroatmosféricas

A prevenção da FEA é a melhor estratégia de tratamento, mas nem sempre é possível evitar a presença dessa condição clínica desafiadora. Amplo conhecimento dos fatores de risco é fundamental para a prevenção do aparecimento da FEA como análise cuidadosa da história clínica e cirúrgica do paciente.

A história pregressa ou familiar de neoplasia parece ser o único elemento clínico predecessor relacionado ao desenvolvimento de FEA. Fatores perioperatórios, como reanimação com grandes volumes de líquidos nas primeiras 48 horas, elevado número de intervenções cirúrgicas, ressecção do intestino grosso, ocorrência de perfuração intestinal, fístula anastomótica e desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal, são preditores de FEA em um contexto de abdome aberto. A FEA incide mais no abdome aberto séptico do que no não séptico, respectivamente 12,1 e 3,7%.^2,3,6

Considerando fatores pré-operatórios, um valor de lactato sérico >3,5mmol/L antes da laparotomia de emergência, assim como o atraso no fornecimento de nutrição são descritos como fatores preditores independentes de FEA.^2,7,8 Quanto mais rápida a síntese definitiva da cavidade abdominal seja assistida ou não pela TPN, maiores as chances de recuperação do trânsito intestinal e resolução da fístula. Infelizmente, por uma variedade de fatores, nem sempre isso se torna possível, e a evolução da fístula entérica para FEA é inevitável.⁹

Ao final deste capítulo, o caso clínico mostra a técnica de migração da fístula entérica, com utilização da TPN para síntese da cavidade abdominal. Foi um caso de sucesso na prevenção da evolução da fístula entérica para a um abdome Björck 4.

O Quadro 1 apresenta um resumo dos fatores de risco e medidas preventivas para a formação da FEA.

QUADRO 1

FATORES DE RISCO E MEDIDAS PREVENTIVAS PARA A FORMAÇÃO DA FÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA
Fatores de risco	Medidas preventivas
Dissecção intestinal	Proteger as vísceras com uma folha plástica fenestrada. Escolher sistemas de fechamento temporário que selem completamente a cavidade abdominal. TPNs são atualmente relacionadas com menor incidência de fístulas.
Isquemia de alças e inadequado suprimento sanguíneo	Técnica operatória adequada e utilização de TPN.
Trauma mecânico	Cobrir o intestino com omento maior. Cirurgião experiente participando de cada troca da TPN. Evitar qualquer contato entre o sistema de fechamento temporário e as vísceras. Evitar dissecção tecidual agressiva desnecessária e extenso desbridamento. Não aplicar tela de polipropileno por sobre as alças intestinais.
Abdome aberto prolongado	Escolher um sistema de fechamento temporário capaz de evitar a retração da aponeurose. Planejar cuidadosamente as trocas de TPN. Fechar o abdome o mais rápido possível.

TPN: terapia de pressão negativa. // Fonte: Elaborado pelo autor.

Classificação das fístulas enteroatmosféricas

A FEA pode ser classificada de acordo com parâmetros anatômicos e fisiológicos. A classificação anatômica é baseada no segmento do trato entérico envolvido. As fístulas podem ser profundas ou superficiais: uma fístula profunda drena diretamente para o peritônio, causando peritonite contínua; uma fístula superficial drena fora do abdome, aumentando carga bacteriana da ferida. Além disso, considerando a produção diária, a FEA pode ser classificada em três categorias: baixo débito, se o efluente for inferior a 200ml/24h; débito moderado, se o efluente for entre 200-500ml/24h; ou alto débito, se o efluente for >500ml/24 h. Outro aspecto importante é o número de aberturas fistulosas, se labiadas ou não e sua distância uma das outras.^10-12

A Sociedade Mundial do Compartimento ’’Abdominal (WSACS)¹³ propôs, em 2009, uma classificação simples para descrever o abdome aberto (Classificação de Björck). Uma vez sabendo que o abdome aberto é talvez o maior fator de risco para o desenvolvimento da uma FEA, a Classificação de Björck é mandatória para seu conhecimento e tratamento.’

As características das FEA e a classificação atualizada de Björck^2,9 estão resumidas nos Quadros 2 e 3, respectivamente.

QUADRO 2

CLASSIFICAÇÃO DAS FÍSTULAS ENTEROATMOSFÉRICAS
Localização anatômica	Proximal	Estômago, duodeno, jejuno e íleo proximal
	Distal	Íleo distal e cólon
Débito da fístula	Baixo	<200mL/24h
	Moderado	200–500mL/24h
	Alta	>500mL/24h
Localização dentro do abdome aberto	Superficial	Drenagem superficial sobre um abdome granulado
	Profunda	Drenagem de conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal
Número de fístulas abertas	Fístula única	Apenas uma abertura de fístula
	Múltiplas fístulas próximas	Duas ou mais fístulas abertas próximas umas das outras
	Múltiplas fístulas distantes	Duas ou mais fístulas abertas distantes umas das outras

// Fonte: Adaptado de Di Saverio e colaboradores.¹²

QUADRO 3

CLASSIFICAÇÃO MODIFICADA DE BJÖRCK
Grau 1A	Abdome aberto limpo sem aderências entre o intestino e a parede abdominal ou fixações
Grau 1B	Abdome aberto contaminado sem aderências ou fixações
Grau 1C	Fístula entérica, sem fixações
Grau 2A	Abdome aberto limpo desenvolvendo aderência/fixações
Grau 2B	Abdome aberto contaminado desenvolvendo aderências ou fixações
Grau 2C	Fístula entérica, desenvolvendo fixações
Grau 3A	Abdome aberto limpo e congelado
Grau 3B	Abdome aberto contaminado e congelado
Grau 4	Abdome aberto congelado com FEA

// Fonte: Adaptado de Coccolini e colaboradores.²

A Figura 1 demonstra uma sequência de fotos de casos que exemplificam, na prática, a Classificação de Björck em seus diferentes graus de forma aleatória.

Princípios do tratamento das fístulas enteroatmosféricas

Uma vez frente à hipótese de o cirurgião optar pela utilização do abdome aberto diante de um caso complexo, os fatores de risco para desenvolvimento de fístulas devem ser considerados. Caso isso ocorra, os próximos passos a serem seguidos são:

• tratamento imediato de sepse, se presente;
• avaliação clínica e radiológica das FEAs;
• suporte metabólico nutricional em forma de nutrição parenteral total (NPT) ou, preferencialmente, nutrição enteral (NE) quando possível;
• controle dos efluentes provenientes da fístula;
• proteção dos tecidos circundantes e do intestino exposto.

A grande maioria das FEAs não se fecha espontaneamente, determinando, impreterivelmente, reparo cirúrgico definitivo. Todos os pacientes acometidos por FEA devem ser tratados seguindo os princípios descritos, que serão discutidos minuciosamente a seguir.

Tratamento imediato da sepse

De acordo com Sepsis-3, os critérios clínicos para sepse são presença de infecção suspeita ou documentada e aumento agudo de ≥2 pontos no SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Pacientes com quick SOFA (qSOFA) positivo também devem ser levados em consideração para uma possível infecção mesmo quando não previamente reconhecidos como infectados. A título de recordação, a pontuação do qSOFA varia de 0 a 3 pontos, sendo 1 ponto para cada um dos seguintes critérios:

• nível de consciência alterado (escore ECG < 15);
• pressão arterial sistólica ≤ 100mmHg;
• frequência respiratória ≥ 22 respirações por minuto.

Suspeita-se de sepse quando qSOFA ≥ 2.

O paciente com FEA que se enquadre nos parâmetros citados deve, obrigatoriamente, receber tratamento em acordo com o pacote de tratamento do Surviving Sepsis Campaign (Hour-1 bundle) — Figura 2.

Todos os pacotes de tratamento da sepse são baseados na otimização do transporte do oxigênio e controle do foco séptico. Vale recordar que a fórmula do DO_2, nesse contexto, pode auxiliar o cirurgião a tomar a melhor decisão de otimização terapêutica uma vez frente ao paciente séptico com FEA.

DO₂ = DC x CaO₂

DO₂ = (FC x VS) x {(SaO₂ x [Hb] x 1.39) + (PaO₂ x 0.003)}

Muitas vezes, o foco séptico pode não ser necessariamente do abdome, e lembrar da referida fórmula ajuda a equipe médica a buscar outras causas e otimizar o tratamento sistêmico do choque. Não obstante, concomitantemente ao suporte que deve ser oferecido ao déficit do transporte de oxigênio causado pelo choque distributivo em questão, deve-se colher culturas microbiológicas e iniciar o mais precocemente possível antibioticoterapia de largo espectro empiricamente para diminuir mortalidade.

Os betalactâmicos são a primeira escolha. Cobertura para infecção fúngica e enterococos devem ser levados em consideração. Na vigência de hipotensão ou lactato >4mmol/L, a reanimação rápida com cristaloides em 30ml/kg deve ser estabelecida. Em pacientes que se mantenham não responsivos durante ou após a reanimação volêmica, deve-se iniciar fármaco vasoativo, preferencialmente noradrenalina em cateter central ou periférico, a fim de manter PAM > 65mmHg.

O tratamento e gerenciamento da sepse em pacientes cirúrgicos complexos é um grande desafio para o cirurgião. O controle inicial do foco de origem requer todos os esforços possíveis para encontrar e erradicar qualquer fonte infecciosa ou fator de manutenção do quadro. Uma abordagem abrangente para o tratamento da sepse, considerando todas os diferentes cenários clínicos relacionados à FEA e à sepse abdominal, pode ser baseada em três principais categorias de pacientes:¹⁵

• pacientes afetados por condições potencialmente fatais com falência de um ou múltiplos órgãos, nos quais a reanimação e o controle do foco devem ser imediatos;
• pacientes nos quais o distúrbio fisiológico pode ser otimizado antes do controle do foco;
• pacientes nos quais o controle do foco pode ser adiado, e qualquer procedimento intervencionista seria muito arriscado.

O contexto clínico e cirúrgico pode ser estudado e mais bem definido.¹⁵

Avaliação clínica e radiológica das fístulas enteroatmosféricas

Em um paciente que apresenta FEA, a exploração cuidadosa da cavidade abdominal é essencial. A avaliação deve ser realizada primeiro para excluir a presença de outras fístulas não diagnosticadas que podem manter a sepse, segundo para descartar qualquer condição que possa impedir a síntese da fístula. É importante avaliar para presença de corpo estranho, doença inflamatória intestinal, neoplasia, ou qualquer tipo de obstrução distal.

A primeira abordagem propedêutica para avaliação de uma FEA deve ser o estudo de sua anatomia usando a técnica de triplo contraste. A tomografia computadorizada (TC) com administração de contraste solúvel intravenoso, oral e retal, tem maior sensibilidade e especificidade do que o exame telerradiográfico do trânsito intestinal. Esse estudo permite planejar a melhor estratégia nutricional, estimando, por exemplo, o comprimento da sonda enteral nos casos das FEAs altas ou demonstrando a mais aproximada localização das fístulas médias ou baixas.

Os pacientes devem ser submetidos à TC ou à imagem por ressonância magnética (MRI) não apenas para fornecer informações transversais abrangentes das FEAs, mas também para compreender melhor a presença de distúrbios subjacentes.

A fistulografia por TC com administração de contraste hidrossolúvel por via oral e, depois, através das fístulas usando um cateter de Foley representa uma solução útil, que combina informações transversais com opacificação contrastada do trato intestinal envolvido.¹⁶

Suporte metabólico nutricional

A desnutrição é um dos principais problemas em um paciente com FEA. Três mecanismos diferentes estão geralmente envolvidos: ingestão/absorção inadequada de calorias, catabolismo relacionado à sepse e ao quadro inflamatório e perdas eletrolíticas contínuas do trato gastrointestinal.

A medição da concentração de sódio na urina é um indicador sensível do status da hidratação do paciente, com sódio na urina <20mmol/L (ou < 50mmol/24h), juntamente com a proporção Na/K sérico <1, indicando depleção de líquidos e/ou sódio. Uma série de ferramentas de triagem de desnutrição podem ser usadas para avaliar estado ou risco nutricional. Todos eles combinam variáveis comparáveis, normalmente perda de peso, índice de massa corporal, ingestão alimentar e risco nutricional.

Além disso, outros exames de sangue como transferrina, creatinina, nitrogênio ureico no sangue e contagem de linfócitos não acrescentam dados definitivos e informações valiosas para uma avaliação nutricional completa.^17,18

O Quadro 4 resume a classificação, causa, comportamento clínico e terapia na falência intestinal aguda.

QUADRO 4

CLASSIFICAÇÃO, CAUSA, COMPORTAMENTO CLÍNICO E TERAPIA NA FALÊNCIA INTESTINAL AGUDA
Tipo	Causa	Comportamento clínico e terapia
Tipo 1	Geralmente pós-operatório (por exemplo, íleo, obstrução de intestino delgado)	Autolimitado Duração <14 dias NPT
Tipo 2	Fístula intestinal, estoma de alto débito Pós-operatório séptico e complicações Metabólico	Médio Prazo Duração 14 dias a 6 meses Provavelmente exigirá cirurgia NPT/ fistuloclise
Tipo 3	Síndrome do intestino curto após múltiplas ressecções ou doença intrínseca grave	Longo prazo Geralmente permanente Pode exigir alongamento intestinal/ transplante

NPT: nutrição parenteral total. // Fonte: Adaptado de Pironi e colaboradores.¹⁸

A condição inflamatória persistente que acomete pacientes com FEA está obviamente associada com um estado catabólico crônico. Isso justifica o foco assistencial na importância de entregar suporte nutricional adequado, respeitando a fisiologia do paciente, por via enteral.

Em um paciente já com algum grau de falência intestinal e FEA, a perda de área de absorção de nutrientes é indubitavelmente catastrófica. Mesmo na circunstância em que o paciente ainda se encontre com íleo, a NE trófica pode ser infundida a fim de nutrir o enterócito e impedir a atrofia e qualquer consequência dessa condição progressiva.

Quadros de atenção para limitação da NE são casos sépticos necessitando de suporte vasopressor ou em condições patológicas com alterações na perfusão gastrointestinal.

Medicamentos antissecretores e antimotilidade podem ser úteis para diminuir o débito da FEA, mesmo que possam reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico. O correto acesso à alimentação enteral deve ser diferente de acordo com a anatomia da fístula: para pacientes com FEA envolvendo o estômago ou duodeno, sonda nasoenteral ou jejunostomia é perfeitamente segura; se ocorrer uma fístula jejuno-atmosférica, fistuloclise é uma boa opção a ser considerada; alimentação via sonda nasogástrica ou nasoenteral pós-pilórica pode ser tolerada em um caso com fístula em íleo distal ou fístula cólica-atmosférica.^18,19

Controle dos efluentes e proteção dos tecidos

O tratamento do abdome complexo deve ser aplicado conforme a classificação de Björck. Neste capítulo, o foco é no tratamento das FEAs, ou seja, Björck 1C, 2C e 4. Importante ressaltar que o marco transicional para o tratamento das FEAs foi o advento da TPN. Essa tecnologia possibilitou mudar drasticamente a terapêutica de casos complexos de abdome aberto e FEA, aumentando as taxas de sobrevida e diminuindo a morbidade.

As FEAs Björck 1C e 2C são casos menos complexos de se tratar. Evolutivamente, é aqui que todo desafio clínico-cirúrgico se inicia. Até o momento em que se tem um paciente com abdome aberto Björck 1A, 1B, 2A, 2B ou até mesmo 3A, tudo vai relativamente bem. Contudo, com o aparecimento indesejável de uma fístula, o curso clínico do paciente muda radicalmente.^2-12,19,20

A Figura 3 demonstra a utilização da TPN em conjunto com o uso da tela de polipropileno.

A Figura 4 exemplifica um caso de um abdome aberto Björck 2C com presença de fístula inicial e retrata a menor complexidade de tratamento, quando comparado ao abdome Björck 4. Nessa sequência de fotos, foi utilizada a tela de polipropileno por sobre a malha estrelada do AbThera™ (3M™ AbThera™ Advance Open Abdomen Dressing, USA).

Na primeira troca, observou-se a malha estrelada tingida, indicando uma pequena fístula não labiada de débito mínimo. Optou-se por sutura simples com PDS 3-0 (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) e por sobre essa área de sutura, utilizada a barreira de proteção de alças (3M™ WhiteFoam barrier, USA), a fim de estimular a granulação local, com posterior nova aplicação do AbThera™. Foram necessárias duas trocas para síntese da pequena fístula e mais duas trocas para trazer a aponeurose de volta à linha média. Nessa última troca, a aponeurose foi fechada e aplicada a TPN para gerenciamento de cicatriz. (3M™ Prevena, USA). Posicionou-se, nesse caso, um dreno para vigiar a antiga área de fístula, porém foi retirado em 5 dias sem débito.

As figuras e casos apresentados servem para exemplificar o gerenciamento do abdome aberto com FEAs em seu estágio inicial e demonstrar que, nessas fases, o tratamento pode ser bem-sucedido. Ao final deste capítulo, será apresentado outro caso clínico com fístula entérica e abdome aberto — Björck 2C — em que foi utilizada a técnica de migração da FEA, com progressão da síntese da aponeurose concomitantemente ao tratamento da fístula.

No Brasil, a técnica mais utilizada é do estoma flutuante com donut, apesar de alguns serviços utilizarem a técnica do estoma flutuante sem donut ou, em menor frequência, a técnica com bico de mamadeira. Essa última é instalada após a limpeza da ferida. Aplica-se, no entorno da fístula, um anel de pasta de colostomia. Uma vez isso realizado, apoia-se o bico de mamadeira de silicone sobre esse anel. O bico de mamadeira é cortado, para passagem de uma sonda de Foley, se assim o cirurgião achar por necessário, e a TPN é aplicada no entorno, com o propósito de proteger a ferida e dar suporte à bolsa de colostomia, quando utilizada, como pode ser demonstrado na Figura 5.

O estoma flutuante sem uso do donut é uma técnica também utilizada, contudo o aprendizado quanto ao uso da variante com uso do donut tem conduzido essa alternativa a ser cada vez menos utilizada. Essa técnica se baseia na cobertura do tecido de granulação com um silo plástico suturado às bordas da FEA. A fístula é, da mesma forma que a técnica anterior, controlada pela bolsa de ostomia e a TPN aplicada ao redor.²¹

Interessante frisar que as técnicas de controle das FEAs, no abdome aberto Björck 4, acabam servindo de fato como opções variáveis e utilizáveis em diferentes circunstâncias e cenários. Não raro, o cirurgião assistente se surpreende em não conseguir utilizar determinada técnica, enquanto em outra conjuntura, ela se aplica muito bem. Por isso a necessidade maior de se conhecer todas as técnicas possíveis, para que sejam empregadas no melhor contexto possível. A Figura 6 demonstra a sequência de preparação da técnica de fístula flutuante.

A Figura 8 mostra em detalhe a aplicação do donut.

Uma alternativa possível, uma vez o abdome aberto Björck 4 evolua bem e a ferida naturalmente retraia, é o isolamento da ferida com placas de hidrocoloide. Essa alternativa é plausível, traz bons resultados e reduz o custo da utilização prolongada da TPN.

A Figura 9 demonstra o caso exemplificado.

Para casos em que a utilização da TPN não é possível, seja por qualquer razão, a Bolsa Fístula (Coloplast Brasil^®, São Paulo, SP) torna-se uma opção muito viável e interessante (Figura 10).

O tratamento das FEAs no abdome complexo séptico continua sendo um desafio até mesmo para o cirurgião mais experiente. Apresenta-se, também, que a TPN, nesses casos, já está bem estabelecida como o estado da arte, mas fechar a aponeurose l e tratar a fístula entérica de forma síncrona não é comumente visto,²⁰ mas já foi descrito e conjecturado como perfeitamente possível. Essa é a técnica de migração da FEA.

Descreve-se o caso de uma jovem paciente feminina, de 32 anos, que foi submetida a um procedimento de by-pass gástrico (RYGB) que exigiu duas intervenções após a cirurgia inicial (a primeira no PO5 e a segunda no PO9) devido a aderências intestinais intensas.

Na última intervenção, notou-se uma FEA (Figura 11A). Na exploração cirúrgica, a equipe de cirurgia bariátrica isolou a fístula com cateter de Foley (Figura 11B). A equipe de cirurgia de emergência foi consultada para o procedimento de resgate e condução do tratamento da FEA e, ainda, possível síntese da parede abdominal. Decidiu-se usar a “técnica de donut” para isolar o FEA sobre o ABThera cortado (3M - AbThera) (Figuras 11C–11E). O cateter de Foley foi mantido no lugar com um dreno port-o-vac circulando tanto a parte interna do donut quanto o Foley, saindo pela parede abdominal (Figura 11E).

Essa técnica permitiu que a TPN atuasse na aponeurose abdominal sem vazamento da FEA (dia 1). Após a colocação da primeira espuma azul do ABThera por sobre a malha em formato de estrela para proteção das alças intestinais, uma tela de polipropileno foi suturada à aponeurose, conforme demonstrado na Figura 11F. Foi realizada sutura contínua bem na linha média da tela, promovendo tensão à aponeurose (Figura 11G). Outra espuma ABThera azul foi colocada sobre a tela de polipropileno e aplicada pressão negativa de 125mmHg (16,7kPa).

A paciente foi encaminhada à UTI, intubada e mantida sedada e paralisada com bloqueio neuromuscular para facilitar a tração aponeurótica. O leucograma iniciou retorno aos níveis normais. Quatro dias depois, a equipe de cirurgia de resgate levou o paciente de volta ao centro cirúrgico para a primeira troca do ABThera, conforme visto na Figura 12A. A tela de polipropileno foi aberta na linha média e confeccionado outro donut (Figura 12B). A TPN foi aplicada da mesma forma que antes, mantendo-se o cateter de Foley e o port-o-vac. Pouco vazamento entérico foi captado pelo dreno port-o-vac durante esses quatro dias na UTI. A aponeurose foi continuamente tracionada (Figura 12C).

Após mais quatro dias, a equipe de resgate chegou ao centro cirúrgico para nova troca da TPN, totalizando oito dias de tratamento dinâmico eficaz de aproximação da aponeurose. A FEA ainda era controlada por cateter de Foley no orifício da fístula e dreno port-o-vac fora da fístula (Figura 13). Na sala cirúrgica, não foi observada contaminação (Figuras 12E-12F).

Restaram mais quatro dias para uma nova intervenção. Nessa fase, o abdome estava bastante limpo e com tecido de granulação. O cateter de Foley foi removido, e pontos inabsorvíveis foram realizados no orifício da fístula. O dreno port-o-vac foi mantido protegendo o antigo EAF e o local recém-suturado. A fáscia abdominal e a pele foram completamente fechadas ao final de 12 dias com resolução total da FEA.

O dreno Port-o-vac foi removido nos quatro dias seguintes. Desde a primeira abordagem cirúrgica, foi iniciada NP precoce com 2.086kcal/dia e prescrita octreotida, na dose de 100µg, por via subcutânea a cada 8 horas durante 10 dias. A nutrição oral iniciou após o terceiro dia da última intervenção cirúrgica, e, no décimo dia após o último procedimento cirúrgico, a paciente recebeu alta hospitalar.

Paciente feminina, 46 anos, pós-operatório de cirurgia bariátrica há dois anos (RYGB), apresentou complicação pós-operatória após intervenção ginecológica com evolução para FEA. Após oito meses com abdome aberto, a reconstrução do trânsito intestinal foi realizada.

A Figura 14 demonstra a evolução do abdome aberto Björck 4 no decorrer de alguns meses. Observa-se a retração natural da ferida e a pele ao redor intacta sem dermatite, ponto importante para controle de barreiras e conforto da paciente. Usualmente, as dermatites, nesses casos, podem ser catastróficas e muito dolorosas.

A Figura 15 demonstra as etapas da cirurgia de reconstrução do trato alimentar da paciente em questão. Nesse caso, a reconstrução transcorre com resseção em cunha de toda a área das FEAs e exposição das alças (Figuras 15A–D). Lise de bridas deve ocorrer de forma minuciosa, a fim de identificar e poupar o maior comprimento possível das alças intestinais e cólon. Aqui, ambos os órgãos estavam aderidos à placa granulada do abdome aberto. Após liberação das aderências e identificação das alças comprometidas, a ressecção e anastomoses são realizadas (Figura 16). Observa-se a alça alimentar provinda do “pouch” gástrico já que se tratava de uma paciente bariátrica (Figura 16A e B).

A reconstrução da parede abdominal foi realizada por meio da técnica de separação de componentes sem uso de tela de polipropileno em vigência das condições potencialmente contaminado. Síntese da parede abdominal e da pele são demonstradas nas Figuras 16C e D.

Com intuito de auxiliar na condução desses difíceis casos de FEA, segue um algoritmo a fim de estabelecer fluxo quando um dia se depararem com um abdome aberto com ou sem fístula enteroatmosférica (Figura 17).

Conclusão

Uma das complicações mais devastadoras no tratamento de complicações cirúrgicas em geral é a formação de uma FEA. As FEAs aparecem especialmente no decorrer do tratamento do abdome aberto prolongado, o que predispõe ao desenvolvimento de aderências intra-abdominais e, finalmente, abdome congelado. A manipulação do frágil conteúdo intra-abdominal, por si só, já é considerada um fator de risco potencial para lesão intestinal iatrogênica ou não e, portanto, aumenta o risco de formação de FEA.^2,7-9

Como demonstrado, neste capítulo, o tratamento das FEAs baseia-se em princípios essenciais que incluem: o tratamento imediato de sepse quando presente; a avaliação clínica e radiológica das FEAs; o suporte metabólico nutricional em forma de NPT ou, preferencialmente, NE, quando possível; o controle dos efluentes provenientes da fístula e a proteção dos tecidos circundantes e do intestino exposto. Seguindo esses princípios, o tratamento dessa condição de alta morbidade e mortalidade traz melhores resultados e diminui desfechos trágicos.

A TPN com tração contínua da aponeurose tem demonstrado seu papel como um meio eficiente para alcançar a síntese total da parede abdominal após o abdome aberto com graus menores e sem fístula para maioria dos autores que pesquisam sobre o assunto.^2,4,8-10 Contudo, desde 2014, já existem relatos do uso de TPN. Um grupo de autores da Europa concluiu que a TPN é a melhor opção disponível, inclusive, para tratar o abdome aberto grau 3,²² e isso já foi demonstrado mais recentemente pela técnica de migração da fístula.²⁰

Atividades: respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A FEA é descrita como uma comunicação anormal entre o trato enterocólico e a atmosfera dentro de um abdome aberto.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A síntese do abdome o mais rapidamente possível continua a ser a melhor estratégia para prevenir a formação de FEA, já que qualquer duração prolongada de exposição intestinal ao ambiente externo invariavelmente resulta em um aumento da taxa de complicações, incluindo a própria formação de FEA. Da mesma forma, quanto mais precoce for a intervenção no abdome complicado que já se apresente com fístula enterocólica, maior a chance de cura e menor a chance de intervenção para FEA.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Os fatores de risco e suas respectivas medidas preventivas para a formação da fístula enteroatmosférica são: dissecção intestinal — proteger as vísceras com uma folha plástica fenestrada; escolher sistemas de fechamento temporário que selem completamente a cavidade abdominal; TPNs são atualmente relacionadas com menor incidência de fístulas. Isquemia de alças e inadequado suprimento sanguíneo — técnica operatória adequada e utilização de TPN. Trauma mecânico — cobrir o intestino com omento maior; cirurgião experiente participando de cada troca da TPN; evitar qualquer contato entre o sistema de fechamento temporário e as vísceras; evitar dissecção tecidual agressiva desnecessária e extenso desbridamento; não aplicar tela de polipropileno por sobre as alças intestinais. Abdome aberto prolongado — escolher um sistema de fechamento temporário capaz de evitar a retração da aponeurose; planejar cuidadosamente as trocas de TPN; fechar o abdome o mais rápido possível.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: A TPN é uma técnica amplamente utilizada no tratamento do abdome aberto, especialmente em pacientes com síndrome compartimental abdominal ou peritonite. Essa abordagem envolve o uso de um curativo especial que aplica pressão negativa no local da ferida, promovendo a remoção de fluidos e detritos, melhorando a circulação sanguínea local e estimulando a formação de tecido de granulação. Esses efeitos combinados ajudam a facilitar a cicatrização e reduzir o risco de infecção, permitindo posteriormente o fechamento abdominal definitivo. Portanto, a TPN é uma opção valiosa no arsenal terapêutico para o tratamento eficaz do abdome aberto.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O fechamento temporário, com TPN, diminui o tempo para fechamento definitivo da laparotomia, principalmente quando utilizada a TPN em conjunto com a tela para maior tração da parede. A síndrome compartimental abdominal é uma indicação para o uso da TPN, todavia sua utilização não é exclusiva para casos de síndrome compartimental abdominal.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: De acordo com Sepsis-3, os critérios clínicos para sepse são presença de infecção suspeita ou documentada e aumento agudo de ≥2 pontos no SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Pacientes com quick SOFA (qSOFA) positivo também devem ser levados em consideração para uma possível infecção mesmo quando não previamente reconhecidos como infectados. A título de recordação, a pontuação do qSOFA varia de 0 a 3 pontos, sendo 1 ponto para cada um dos seguintes critérios:

• nível de consciência alterado (escore ECG <15);
• pressão arterial sistólica ≤100 mmHg;
• frequência respiratória ≥22 respirações por minuto.

Suspeita-se de sepse quando qSOFA ≥2.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: O tratamento imediato da sepse inclui antibioticoterapia de largo espectro e reanimação volêmica adequada. Muitas vezes, o foco séptico pode não ser necessariamente do abdome e lembrar da fórmula descrita ajuda a equipe médica a buscar outras causas e otimizar o tratamento sistêmico do choque. Não obstante, concomitantemente ao suporte que deve ser oferecido ao déficit do transporte de oxigênio causado pelo choque distributivo em questão, deve-se colher culturas microbiológicas e iniciar o mais precocemente possível antibioticoterapia de largo espectro empiricamente para diminuir mortalidade. Os betalactâmicos são a primeira escolha. Cobertura para infecção fúngica e enterococos devem ser levados em consideração. Na vigência de hipotensão ou lactato >4mmol/L, a reanimação rápida com cristaloides em 30ml/kg deve ser estabelecida. Em pacientes que se mantenham não responsivos durante ou após a reanimação volêmica, deve-se iniciar fármaco vasoativo, preferencialmente noradrenalina em cateter central ou periférico, a fim de manter PAM >65mmHg.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A desnutrição é um dos principais problemas em um paciente com FEA. Três mecanismos diferentes estão geralmente envolvidos: ingestão/absorção inadequada de calorias, catabolismo relacionado à sepse e ao quadro inflamatório e perdas eletrolíticas contínuas do trato gastrointestinal.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: A NE tem a vantagem de ter um menor risco de complicações infecciosas em comparação com a NP. A NE supera a NP e está relacionada com melhores resultados em termos de morbidade em pacientes cirúrgicos. A NE pode ser usada com segurança em pacientes cirúrgicos gravemente enfermos, mesmo durante o tratamento do abdome aberto, quando pelo menos 75cm de intestino delgado viável estão disponíveis. É de grande importância o entendimento do cirurgião acerca da nutrição do enterócito em um contexto de FEA.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: O abdome aberto Björck 4 é aquele abdome bloqueado e com FEA. Os pilares do tratamento nesse contexto são: estimular a granulação do tecido; derivar os efluentes do tubo digestivo; proteger a pele.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Todas as técnicas descritas são possíveis, exceto a técnica do curativo de Wittmann, que não foi o foco deste capítulo, mas que, inclusive, já foi razoavelmente utilizada no passado nos Estados Unidos da América, porém nunca chegou a ser importada para o Brasil. O curativo de Wittmann é constituído por duas películas aderentes de material polimérico biocompatível em formato de velcro. Cada segmento do velcro é suturado à aponeurose, permitindo tração maior a cada troca de curativo da pressão negativa. É um substituto industrializado para a tela de polipropileno que se utiliza aqui no Brasil (Figura 3 deste capítulo). Essa técnica não está, acima de tudo, indicada no abdome Björck 4.

Referências

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Leitura Recomendada

Pereira BM. Abdominal compartment syndrome and intra-abdominal hypertension. Curr Opin Crit Care. 2019 Dec;25(6):688-96. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000665

Autor

BRUNO M. PEREIRA // Cirurgião Geral pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Cirurgião do Trauma pelo Hospital Estadual Getúlio Vargas - RJ, Mestre e Doutor pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Cirurgião do Aparelho Digestivo pela Associação Médica Brasileira (AMB). Presidente da Sociedade Mundial do Compartimento Abdominal (WSACS 2017-2019). Professor Titular da Pró-reitora de Pós-graduação e Pesquisa da Universidade de Vassouras (Univassouras). Coordenador do Programa de Residência em Cirurgia Geral da Santa Casa de Campinas. Diretor de Treinamento do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões — Programa de Aprimoramento em Cirurgia de Urgência, Trauma e Emergência (A.C.U.T.E.). Coordenador do Centro de Trauma — Hospital São Luiz Campinas. CEO do Grupo Surgical.

Como citar a versão impressa deste documento

Pereira BM. Condutas terapêuticas nas fístulas enteroatmosféricas. In: Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Colleoni Neto R, Pereira Júnior GA, organizadores. PROACI Programa de Atualização em Cirurgia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 31-64. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).