O QUE O CIRURGIÃO DEVE SABER SOBRE DROGAS VASOATIVAS?

Objetivo

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• conhecer as drogas vasoativas (DVAs);
• descrever as principais indicações de uso das DVAs;
• identificar a importância das DVAs para pacientes cirúrgicos;
• reconhecer as vias de uso adequadas para cada DVA;
• reconhecer os receptores adrenérgicos em que atuam as DVAs e seus respectivos efeitos.

Esquema conceitual

Introdução

As DVAs, em uso desde 1940^1, fazem parte do arsenal terapêutico para tratamento do paciente gravemente enfermo, especialmente daqueles em choque circulatório, quando a oferta de oxigênio para os tecidos é insuficiente.² Esses fármacos podem manter o paciente vivo até que a causa primária do choque seja solucionada. Existem várias opções de medicações que atuam em diferentes receptores, contudo, nos últimos anos, não houve grandes novidades em termos de lançamentos de novos fármacos. Enquanto isso, alguns estudos têm sido conduzidos comparando eficácia entre as medicações.

O cirurgião rotineiramente lida com pacientes graves e é frequentemente convocado para interconsultas na Unidade de Terapia Intensiva e no Pronto Socorro, sobretudo para auxiliar na condução dos casos clínicos. Para além das condutas operatórias, é importante que o cirurgião esteja familiarizado com o manejo clínico e com a estabilização do paciente grave, assumindo posição de liderança e garantindo que os pacientes tenham melhores desfechos em parceria com as demais especialidades.

Drogas vasoativas

Para compreensão do tema, é importante revisitarmos alguns conceitos relacionados às medicações e aos receptores nos quais atuam. As DVAs causam diferentes efeitos sistêmicos a depender de quais receptores estimulam e da dose em que são utilizadas. As drogas que atuam em receptores adrenérgicos são denominadas adrenérgicas ou catecolaminas. Os receptores adrenérgicos podem ser α₁-adrenérgicos, α₂-adrenérgicos, β₁-adrenérgicos ou β₂-adrenérgicos.¹ O Quadro 1 mostra em quais tecidos estão localizados cada tipo de receptor e quais são seus efeitos principais.

QUADRO 1

EFEITOS DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS ESPECÍFICOS EM CADA TIPO DE TECIDO
RECEPTOR	TECIDO	EFEITO
α1	Músculo liso vascular	Contração
	Músculo liso geniturinário	Contração
	Músculo liso intestinal	Relaxamento
	Coração	Aumento de inotropismo e excitabilidade
	Fígado	Glicogenólise e gliconeogênese
α2	Células β pancreáticas	Diminuição da secreção de insulina
	Plaquetas	Agregação
	Nervo	Diminuição de liberação de norepinefrina
	Músculo liso vascular	Contração
β1	Coração	Aumento de cronotropismo e inotropismo
	Coração	Aumento da velocidade de condução do nó atrioventricular
	Células justaglomerulares	Aumento da secreção de renina
β2	Músculo liso	Relaxamento
	Fígado	Glicogenólise e gliconeogênese
	Músculo esquelético	Glicogenólise e captação de potássio
β3	Tecido adiposo	Lipólise

// Fonte: Adaptado de Tohmé.³

Os receptores α1-adrenérgicos estão localizados na musculatura lisa dos vasos e no coração. Ao serem estimulados na musculatura lisa dos vasos, esses receptores causam vasoconstrição; dessa forma, em situações críticas, o fluxo de sangue para os tecidos não essenciais (como pele e circulação esplâncnica) é recrutado para perfusão de órgãos nobres.

Consequentemente, com o redirecionamento da volemia, o paciente poderá experimentar melhora da pressão arterial (PA) sistêmica, representada pela pressão arterial média (PAM). Já os receptores α₁-adrenérgicos localizados no coração têm efeito cronotrópico positivo quando estimulados, aumentando a frequência cardíaca (FC).

A noradrenalina, a adrenalina e a dopamina são exemplos de fármacos que atuam nesses receptores aumentando PA sistêmica e FC. A fenilefrina e a efedrina, mais comumente utilizadas no perioperatório por anestesistas,⁴ atuam também nesses mesmos receptores. O Quadro 2 mostra os receptores adrenérgicos em que as DVAs atuam.

QUADRO 2

PRINCIPAIS DROGAS VASOATIVAS E SEUS EFEITOS NOS DIVERSOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS
CATECOLAMINA	DOPA	β1	β2	α1	α2
Noradrenalina	-	+++	+	+++	+++
Adrenalina	-	+++	+++	+++	+++
Dopamina	+++	++/+++	++	+++	+
Dopexamina	+++	+	++/+++	-	-
Dobutamina	-	+++	+	-/+	-
Isoprenalina	-	+++	+++	-	-
Estimulação relativa: -/+ ou + Ausência de estimulação: -

// Fonte: Adaptado de Ostini e colaboradores.⁵

Os receptores β1-adrenérgicos estão localizados no coração e aumentam a contratilidade cardíaca quando estimulados. O fármaco que atua nesses receptores com maior significância clínica é a dobutamina, uma medicação inotrópica positiva clássica. Ao aumentar a contratilidade através dos receptores β₁-adrenérgicos, também se incrementa o consumo miocárdico de oxigênio, o que pode ser desafiador em pacientes com doença arterial coronariana.¹

Já os receptores β2-adrenérgicos, localizados nos vasos e no tecido pulmonar, atuam fazendo vasodilatação e dilatação brônquica.¹ Eles também são estimulados pela dobutamina e, a depender da dose e das condições clínicas do paciente, pode ser observada hipotensão por venodilatação. Outros receptores podem ser estimulados a fim de melhorar a contratilidade cardíaca, como a fosfodiesterase 3 (na qual atua a milrinona) e os sensibilizadores de cálcio (em que atua a levosimendana).

Os receptores V1, localizados na musculatura lisa dos vasos, quando estimulados, causam vasoconstrição e consequente aumento da PA. Os receptores V2, localizados no rim, aumentam a permeabilidade tubular à água, diminuindo a diurese e modificando a osmolalidade. A terlipressina tem especial interesse para o cirurgião em razão do uso nas hemorragias digestivas altas varicosas, motivo pelo qual esse profissional pode ser frequentemente acionado.

O Quadro 3 apresenta os principais efeitos fisiológicos dos receptores apresentados.

QUADRO 3

PRINCIPAIS RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DOS DIVERSOS TIPOS DE RECEPTORES
RECEPTOR	EFEITO FISIOLÓGICO
α1-adrenérgico	Vasoconstrição
β1-adrenérgico	Inotropismo e cronotropismo
β2-adrenérgico	Vasodilatação e broncodilatação
Dopamina	Vasodilatação renal, vasodilatação coronária, diurese e excreção de sódio
V1	Vasoconstrição
V2	Retenção de água

// Fonte: Adaptado de Ostini e colaboradores.⁵

O nitroprussiato de sódio e a nitroglicerina são vasodilatadores que têm importante papel nas emergências hipertensivas e na insuficiência aguda descompensada.⁶

A meia-vida das DVAs é curta, o que torna obrigatória a administração em bomba de infusão contínua. A maioria dessas medicações é vesicante, sendo desejável a infusão em veia central. Em situações em que não há estudos específicos com DVAs, como nas gestantes e lactantes, caberá ao profissional tomar a melhor decisão de uso, considerando riscos e benefícios para a paciente. Destaca-se que as DVAs são uma ponte para que o paciente sobreviva até a implementação do tratamento definitivo do agravo de saúde.

Duas Revisões Sistemáticas Cochrane^2,7 sugerem que não há melhora de mortalidade relacionada ao uso da maior parte das DVAs, o que é compreensível, posto que o tratamento desses pacientes envolve a resolução da causa base e muitos outros tipos de suporte. Já para a terlipressina, existe uma Revisão Sistemática Cochrane⁸ evidenciando diminuição da mortalidade associada ao seu uso na hemorragia digestiva alta varicosa.

A seguir, serão abordadas as características, aplicações clínicas, via de infusão, dose, diluição e titulação no adulto das medicações noradrenalina, vasopressina, adrenalina, dobutamina, dopamina, terlipressina, milrinone, levosimendana, nitroglicerina e nitroprussiato de sódio.

Noradrenalina

A noradrenalina (ou norepinefrina) é um fármaco adrenérgico, de meia-vida curta (2–4 minutos), utilizado como primeira escolha para aumentar a PA sistêmica. A noradrenalina endógena é produzida nas glândulas suprarrenais e estimula receptores α-adrenérgicos e β-adrenérgicos, causando aumento da contratilidade cardíaca, aumento da FC e vasoconstrição sistêmica.

Há mais de uma situação clínica em que a noradrenalina pode ser utilizada. No choque séptico em pacientes refratários à expansão volêmica, é a primeira opção de DVA para manter a PAM em torno de 65mmHg.⁹ A importância clínica da noradrenalina para o suporte hemodinâmico no choque séptico foi ressaltada em 2011, quando houve escassez dela nos Estados Unidos, e outras DVAs (fenilefrina, dopamina, vasopressina, epinefrina) precisaram ser empregadas em substituição. Um estudo retrospectivo sugeriu que, naquele período de escassez (fevereiro de 2011 a fevereiro de 2012), a mortalidade intra-hospitalar dos pacientes com choque séptico foi maior.¹⁰

A noradrenalina pode ser utilizada com a mesma finalidade (aumentar a PA) em outros tipos de choque, nos cuidados pós-parada e na síndrome hepatorrenal. Na síndrome hepatorrenal, em especial, a medicação pode ser utilizada em associação à albumina quando a terlipressina está indisponível.¹¹ Os alvos terapêuticos nessa situação são obter PAM cerca de 10mmHg acima do basal do paciente e melhorar o débito urinário.¹⁰

Características gerais

Quanto à via de infusão, a noradrenalina deve ser preferencialmente infundida em cateter venoso central. É possível iniciar a infusão em cateter periférico com segurança desde que seja utilizado um cateter calibroso (pelo menos 18G) bem-posicionado no vaso, com monitoramento para extravasamento. Se o acesso periférico for utilizado, devem ser evitados os membros inferiores. Recomenda-se utilizar o periférico por menos de 72 horas e infundir a medicação por cateter central o quanto antes.

Além disso, o membro deve ser elevado, devendo-se aplicar compressas quentes e secas.¹² Também é importante infiltrar a pele com fentanolamina (com agulha hipodérmica fina) na dose 5 a 10mg diluído em 10mL de solução fisiológica. Essa infiltração pode ser repetida em 60 minutos, caso necessário. Uma alternativa à fentanolamina é a aplicação tópica de pomada de nitroglicerina 2% no local afetado a cada 8 horas.

Outra opção é a infiltração subcutânea de terbutalina. Para grandes extravasamentos, recomenda-se infiltrar a área afetada com 1mg de terbutalina diluída em 10mL de solução fisiológica. Para pequenos extravasamentos, pode-se utilizar 0,5mg de terbutalina diluída em 1mL de solução fisiológica. Em ambos os casos, se necessário, a dose de terbutalina pode ser repetida após 15 minutos.¹²

A Figura 1 apresenta uma ampola de noradrenalina para exemplificação.

Há diversas possibilidades de diluição, entre elas, destacam-se as seguintes, que utilizam soro glicosado a 5% (SG5%):

• 4mL de noradrenalina (1 ampola) + 96mL de SG5% (concentração 40mcg/mL);
• 16mL de noradrenalina (4 ampolas) + 234mL de SG5% (concentração 64 mcg/mL);
• 20mL de noradrenalina (5 ampolas) + 180mL de SG5% (concentração 100mcg/mL);
• 32mL de noradrenalina (8 ampolas) + 218mL de SG5% (concentração 128mcg/mL).

O Quadro 4 apresenta considerações essenciais sobre o manejo da noradrenalina.

QUADRO 4

CONSIDERAÇÕES E INDICAÇÕES PARA MANEJO DA NORADRENALINA
Quando suspender a dieta	Doses ascendentes de noradrenalina em pacientes com piora clínica contínua sugerem a necessidade de suspender a dieta.14 Sugere-se suspender a partir de 0,3–0,5mcg/kg/min.
Quando considerar associar mais um fármaco	A partir de 0,3–0,5mcg/kg/min, é possível associar segunda medicação para auxiliar a atingir a PA alvo. A segunda opção pode ser vasopressina (preferencialmente) ou adrenalina em bomba de infusão contínua. Em caso de choque séptico, ao associar o segundo fármaco, é importante iniciar também hidrocortisona IV 200mg ao dia.9
Como titular	A titulação é empírica, e a vazão da bomba de infusão pode ser modificada a cada 2–3 minutos, conforme o tempo de meia-vida da medicação. Idealmente, todo paciente em uso de DVA deverá ter a pressão aferida por cateter de PA invasiva. A PAM alvo para pacientes em choque geralmente é de 65mmHg.
Como desmamar	O desmame ocorre de forma semelhante à titulação. Diminui-se a vazão da bomba de infusão a cada 2–3 minutos observando a PA, com PAM alvo de 65mmHg. Caso o paciente esteja em uso de mais de um vasopressor (p. ex., noradrenalina e vasopressina), não há evidências suficientes para indicar qual fármaco deverá ser desmamado primeiro. Portanto, o médico deverá desmamar primeiro a medicação que o paciente tolerar melhor.

Vasopressina

A vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético, atua em receptores arginina vasopressina (V1 e V2), receptores de ocitocina e receptores purinérgicos.¹ Quando atua em receptores V1, a vasopressina provoca vasoconstrição periférica, aumento da resistência vascular sistêmica e aumento da PA. Quando atua em receptores V2, a vasopressina aumenta a permeabilidade de água no túbulo renal e diminui o volume urinário (efeito antidiurético). A vasopressina endógena é precursora da adrenalina e da noradrenalina.

No choque séptico, a vasopressina tem a importante aplicação de auxiliar a atingir o alvo de PAM (65mmHg) quando a expansão volêmica e a noradrenalina não foram suficientes para atingi-lo. Geralmente, considera-se associar vasopressina quando a dose de noradrenalina está entre 0,3 e 0,5mcg/kg/min.⁹

A vasopressina pode ter esse mesmo uso em outros choques distributivos quando a noradrenalina não foi suficiente para atingir a PAM alvo. Na manutenção do potencial doador, é utilizada quando há hipotensão refratária à expansão volêmica e diabetes insipidus. Por fim, a vasopressina pode ser utilizada em hemorragia digestiva alta varicosa quando outros fármacos de primeira linha (octreotide e terlipressina) não estiverem disponíveis.¹

O início de ação do efeito vasopressor é rápido, sendo que o pico de efeito ocorre em 15 minutos após início da infusão IV. O efeito persiste por cerca de 20 minutos após desligada a infusão contínua (meia-vida 10 a 20 minutos).

Não há necessidade de ajuste da medicação para função hepática ou renal. Em gestantes, a vasopressina pode causar contrações uterinas, e não se sabe se é excretada no leite materno.

Características gerais

Quanto à via de infusão, preferencialmente, opta-se por cateter venoso central. Quando infundida em cateter venoso periférico, há risco de extravasamento, que será abordado mais adiante.¹

A Figura 2 apresenta um rótulo de vasopressina para exemplificação.

Há várias formas de diluição, entre elas, as mais comuns são:

• 1mL de vasopressina (1 ampola) + 99mL de SG5% (concentração 0,2U/mL);
• 2mL de vasopressina (2 ampolas) + 98mL de SG5% (concentração 0,4U/mL).

O Quadro 5 apresenta considerações essenciais sobre o manejo da vasopressina.

QUADRO 5

CONSIDERAÇÕES E INDICAÇÕES PARA MANEJO DA VASOPRESSINA
Quando suspender a dieta	Considerando as recomendações da Aspen, é importante suspender a dieta em situação de piora hemodinâmica e aumento de vazão de DVAs. Sugere-se suspender dieta quando o paciente estiver em uso de noradrenalina em associação à vasopressina, uma vez que se compreende que o uso das duas medicações representa uma situação de choque refratário. Quando ocorrer estabilização do paciente e início do desmame dos fármacos, pode-se considerar o retorno da dieta enteral, observando-se a tolerância do paciente.14
Quando considerar associar mais um fármaco	A Surviving Sepsis Campaign9 sugere considerar associar adrenalina quando o uso de noradrenalina e vasopressina não for suficiente para atingir a PAM alvo de 65mmHg.
Como titular	O tempo de meia-vida da vasopressina é de aproximadamente 10 minutos. Portanto, deve-se ajustar a vazão em bomba de infusão a cada 10 minutos. Idealmente, todo paciente em uso de DVA deve utilizar cateter de PA invasiva. Conforme já comentado, a PAM alvo é de 65mmHg na maior parte das situações.
Como desmamar	À semelhança do que é feito na titulação, o desmame deve ser feito com ajustes em bomba de infusão a cada 10 minutos. Quando o paciente está em uso de mais de um fármaco (p. ex., noradrenalina e vasopressina), não há evidências suficientes para indicar qual deverá ser desmamada primeiro, devendo o plantonista desmamar primeiro aquela que o paciente tolerar melhor.

Aspen: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.

Em caso de extravasamento, recomenda-se parar a infusão e remover o cateter gentilmente com aspiração contínua. Em seguida, é importante elevar o membro e aplicar compressa morna e seca no local afetado. Quanto aos antídotos, a nitroglicerina tópica 2% é a primeira escolha, podendo ser reaplicada a cada 8 horas, conforme necessidade. As alternativas à nitroglicerina são a fentanolamina e a terbutalina, ambas administradas por via subcutânea.¹²

A fentanolamina pode ser utilizada na dose 5mg a 10mg diluída em 10mL de solução fisiológica infiltrada no local da lesão, com reaplicação após 60 minutos, se necessário. Já a terbutalina tem doses diferentes a depender da extensão da lesão.¹²

Para grandes lesões, a terbutalina pode ser infiltrada na dose 1mg diluído em 10mL de solução fisiológica, com reaplicação em 15 minutos, se necessário. Para lesões menores, recomenda-se infiltrar 0,5mg de terbutalina, obtido a partir da diluição de 1mg para 1mL de solução fisiológica, e repetir a aplicação em 15 minutos, se necessário.¹²

Adrenalina

A adrenalina é o fármaco de escolha durante a reanimação cardiopulmonar, quando é administrada em bolus, 1mg a cada 3 a 5 minutos, independentemente do ritmo de parada. A adrenalina tem um papel importante no choque anafilático, sendo também a medicação de primeira escolha, administrada na dose 0,3 a 0,5mg por via intramuscular (IM), no músculo vasto lateral, em adultos.

A adrenalina tem, ainda, papel no tratamento de bradiarritmias com repercussão hemodinâmica (bradiarritmias instáveis), quando é administrada em bomba de infusão contínua. Por fim, é utilizada para aumentar a PA sistêmica, atualmente sendo aplicada como segunda ou terceira medicação em associação com noradrenalina e vasopressina.

Não há necessidade de ajuste da dose para função hepática ou para a função renal. Para pacientes obesos (IMC maior ou igual a 30kg/m²), recomenda-se calcular a dose inicial da infusão contínua para o peso ideal e seguir titulando até obter o efeito clínico desejado. Em gestantes, sabe-se que a adrenalina atravessa a barreira placentária, mas não se sabe se é excretada no leite materno.

Características gerais

Quanto à via de infusão, quando em infusão contínua, a adrenalina deve ser administrada preferencialmente em cateter venoso central. Quando não for possível, deve-se considerar iniciar a infusão em acesso periférico calibroso, em sítio proximal (p. ex., fossa antecubital). A medicação poderá ser infundida em acesso periférico por menos de 72 horas. O extravasamento de adrenalina administrada em cateter periférico pode causar necrose tissular grave, portanto, é importante monitorar atentamente o cateter para extravasamento.

A Figura 3 apresenta uma ampola de adrenalina para exemplificação.

Há várias possibilidades de diluição, entre elas, as mais comuns são estas:

• 10mL de adrenalina (10 ampolas) + 90mL de SG5% (concentração 100mcg/mL);
• 1mL de adrenalina (1 ampola) + 249mL de SG5% (concentração 4mcg/mL);
• 4mL de adrenalina (4 ampolas) + 246mL de SG5% (concentração 16mcg/mL);
• 1mL de adrenalina (1 ampola) + 1.000mL de SG5% (concentração 1mcg/mL).

O Quadro 6 apresenta considerações essenciais sobre o manejo da adrenalina.

QUADRO 6

CONSIDERAÇÕES E INDICAÇÕES PARA MANEJO DA ADRENALINA
Quando suspender a dieta	Em conformidade com as orientações da Aspen, deve-se suspender a dieta quando houver necessidade de doses ascendentes do medicamento.14
Quando considerar associar mais um fármaco	A adrenalina geralmente é utilizada como medicação única para o tratamento da bradiarritmia com instabilidade hemodinâmica e para choque anafilático. No choque anafilático, o tratamento inicia-se com administração de adrenalina 0,3–0,5mg IM (vasto lateral), que pode ser repetida a cada cinco minutos, se houver necessidade. Quando houver necessidade de administrar duas ou três doses IM, recomenda-se iniciar a infusão da adrenalina por via venosa, na dose de 0,01 a 1mcg/kg/min. Nessas situações, geralmente, não há necessidade de adicionar segunda medicação.
Como titular	A titulação pode ocorrer com modificações na infusão do fármaco a cada cinco minutos, que é o tempo de meia-vida da adrenalina. A PAM alvo é 65mmHg na maioria dos casos, e a FC alvo é de 50–60bpm nos casos de tratamento de bradiarritmia. Como para as demais DVAs, idealmente, o paciente deve estar em uso de cateter de PA invasiva.
Como desmamar	De forma semelhante à titulação, o desmame pode ser feito com diminuição da infusão a cada cinco minutos.

O manejo do extravasamento é semelhante ao descrito para a noradrenalina, ou seja, parar a infusão e sacar o cateter periférico acoplado a uma seringa com aspiração contínua suave. O membro deve ser elevado, e devem ser aplicadas compressas quentes e secas. Além disso, é importante infiltrar a pele com fentanolamina (com agulha hipodérmica fina) na dose 5 a 10mg diluído em 10mL de solução fisiológica. Essa infiltração pode ser repetida em 60 minutos, caso necessário.¹²

Uma alternativa à fentanolamina é a aplicação tópica de pomada de nitroglicerina 2% no local afetado a cada oito horas. Outra opção é a infiltração subcutânea de terbutalina. Para grandes extravasamentos, recomenda-se infiltrar a área afetada com 1mg de terbutalina diluída em 10mL de solução fisiológica. Para pequenos extravasamentos, pode-se utilizar 0,5mg de terbutalina diluída em 1mL de solução fisiológica. Em ambos os casos, a dose de terbutalina pode ser repetida após 15 minutos, se necessário.¹²

Dobutamina

A dobutamina é uma medicação adrenérgica utilizada especialmente para aumentar contratilidade cardíaca. Para tanto, ela atua em receptores β₁-adrenérgicos aumentando contratilidade e FC (inotrópica e cronotrópica positiva).^1,16

A dobutamina também atua em receptores β₂-adrenérgicos, que causam vasodilatação, e em receptores α₁-adrenérgicos, que causam vasoconstrição. Portanto, a depender da situação clínica e/ou da dose, podem ser observados hipotensão ou aumento da pressão concomitante ao uso da dobutamina.^1,16 A hipotensão pode ocorrer especialmente em pacientes hipovolêmicos.¹

Alguns tópicos merecem especial atenção quanto ao uso de dobutamina. Quanto à superioridade em relação a outras medicações inotrópicas positivas, estudos recentes sugerem não haver superioridade de fármacos como milrinona em comparação à dobutamina.¹⁷

Um ensaio clínico randomizado comparando milrinona e dobutamina em pacientes em choque cardiogênico não encontrou diferença para os desfechos óbito intra-hospitalar, parada cardiorrespiratória, necessidade de transplante ou de suporte mecânico, infarto agudo do miocárdio, ataque isquêmico transitório, acidente vascular encefálico ou necessidade de terapia renal substitutiva. Também não houve diferenças nos desfechos secundários, que foram tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), tempo de permanência hospitalar, tempo de ventilação mecânica, arritmias, lesão renal aguda e normalização de lactato.¹⁷

Por fim, existe uma discussão quanto ao uso de betabloqueadores concomitantemente ao uso da dobutamina, uma vez que ambos disputam os mesmos receptores. Uma análise de subgrupo sugere que não houve piora de mortalidade nos pacientes que utilizaram betabloqueador por até 24 horas antes do início do inotrópico venoso (dobutamina ou milrinona).¹⁸ A recomendação atual é que, se houver necessidade inadiável de utilizar betabloqueador e dobutamina, a dose do betabloqueador deve ser aumentada.¹⁹

Não há necessidade de ajuste da dose para função renal ou hepática. Em pacientes obesos (IMC maior ou igual a 30kg/m²), a dose inicial pode ser calculada para o peso ideal, e os ajustes de vazão em bomba de infusão contínua podem ser feitos até obter o efeito clínico desejado. Não foram identificadas recomendações específicas quanto ao uso na gestação, e não se sabe se o fármaco é liberado no leite materno.

Características gerais

Quanto à via de infusão da dobutamina, indica-se cateter venoso central. Pode ser infundida em acesso periférico, em vasos calibrosos, preferencialmente na concentração 1mg/mL (1.000mcg/mL), pois tem menor chance de causar flebite. É importante monitorar o acesso para extravasamento. Em caso de extravasamento, os cuidados são semelhantes àqueles para extravasamento de noradrenalina e serão abordados adiante.

A Figura 4 apresenta uma ampola de dobutamina para exemplificação.

Há várias formas de diluir a dobutamina, as mais utilizadas são as seguintes:

• 20mL de dobutamina (1 ampola) + 230mL de SG5% (concentração 1.000mcg/mL);
• 40mL de dobutamina (2 ampolas) + 210mL de SG5% (concentração 2.000mcg/mL);
• 80mL de dobutamina (4 ampolas) + 170mL de SG5% (concentração 4.000mcg/mL);
• 20mL de dobutamina (1 ampola) + 80mL de SG5% (concentração 2.500mcg/mL).

O Quadro 7 apresenta considerações essenciais sobre o manejo da dobutamina.

QUADRO 7

CONSIDERAÇÕES E INDICAÇÕES PARA MANEJO DA DOBUTAMINA
Quando suspender a dieta	As recomendações quanto à suspensão de dieta da Aspen fazem referência a DVAs como noradrenalina, adrenalina e dopamina. Portanto, a princípio, não é necessário suspender a dieta em pacientes que estão em uso de dobutamina. Para todos os pacientes em uso de dieta enteral e DVAs, recomenda-se avaliar a tolerância à dieta através do exame físico abdominal.14
Quando considerar associar mais um fármaco	Em geral, não há evidências que permitam recomendar a associação de duas medicações inotrópicas positivas. Alguns serviços optam por associar inotrópicos em pacientes com baixo débito que ainda não foram submetidos à assistência circulatória mecânica.19 Essa prática também pode ocorrer no pós-operatório de cirurgia cardíaca, até que haja completa recuperação da contratilidade miocárdica.
Como titular	A titulação pode ser feita levando em consideração parâmetros clínicos do paciente, como diminuição do tempo de enchimento capilar, melhora do nível de consciência, melhora da diurese etc. Um parâmetro numérico que pode ser utilizado em conjunto com os dados clínicos é a SvcO2.1,16 Esse parâmetro corresponde à saturação de oxigênio no sangue obtido na veia cava, na desembocadura do átrio direito. Outro parâmetro numérico que pode ser útil para a titulação de dobutamina é o gap de CO2, que consiste na diferença da pCO2 entre sangue venoso e arterial coletados no mesmo momento. Considera-se normal um gap de CO2 entre 5 e 6. Um valor maior do que 6 pode significar déficit de contratilidade. Nesse contexto, associando o gap de CO2 aos dados clínicos, inicia-se a dobutamina com o objetivo de titular a medicação até obter gap normal (menor do que 6).
Como desmamar	Apesar de a meia-vida da dobutamina ser de dois minutos, o desmame, em geral, é feito de forma parcimoniosa. Não há recomendação específica nesse sentido, e o médico deverá desmamar conforme a tolerância do paciente.

SvcO₂: saturação venosa central de oxigênio; CO₂: dióxido de carbono; pCO₂: pressão parcial de dióxido de carbono.

A discussão sobre o parâmetro de titulação SvcO2 é extensa e não faz parte dos objetivos deste capítulo, contudo, algumas informações precisam ser destacadas. Em um paciente hemodinamicamente estável, a SvcO₂ é de 70%. Naqueles com diminuição de contratilidade cardíaca, a SvcO₂ é menor do que 70%. Em pacientes com anemia, a SvcO₂ também pode ser menor do que 70%. Nos pacientes com vasoconstrição, a SvcO₂ é maior do que 70%. Portanto, o alvo da titulação de dobutamina é obter SvcO₂ de 70% e melhora de parâmetros clínicos.

Para medir a SvcO₂, é necessário ter um cateter central (jugular ou subclávio) locado na desembocadura do átrio direito, o que pode ser verificado na radiografia de tórax. A medição da SvcO₂ pode ser feita com sensor contínuo ou com a obtenção de amostra de sangue analisado no gasômetro convencional. Caso seja utilizada a segunda opção, é importante aspirar 5 a 10mL de sangue do cateter, que será desprezado, e, só então, aspirar a mostra que será analisada no gasômetro.

Se infundida em acesso periférico e houver extravasamento, as recomendações são parar a infusão e sacar o cateter periférico acoplado a uma seringa com aspiração contínua suave. O membro deve ser elevado, e devem ser aplicadas compressas quentes e secas. Além disso, é importante infiltrar a pele com fentanolamina (com agulha hipodérmica fina) na dose 5 a 10mg diluído em 10mL de solução fisiológica. Essa infiltração pode ser repetida em 60 minutos, caso necessário.¹²

Uma alternativa à fentanolamina é a aplicação tópica de pomada de nitroglicerina 2% no local afetado a cada oito horas. Outra opção é a infiltração subcutânea de terbutalina. Para grandes extravasamentos, recomenda-se infiltrar a área afetada com 1mg de terbutalina diluída em 10mL de solução fisiológica. Para pequenos extravasamentos, pode-se utilizar 0,5mg de terbutalina diluída em 1mL de solução fisiológica. Em ambos os casos, a dose de terbutalina pode ser repetida após 15 minutos, se necessário.¹²

Dopamina

A dopamina atua em receptores dopaminérgicos e adrenérgicos e já foi amplamente utilizada como medicação de primeira linha para aumento de PAM.²

De forma geral, sabe-se que os efeitos da dopamina são dose-dependentes. Em doses baixas, há estímulo especialmente de receptores renais, o que pode aumentar o fluxo sanguíneo renal e o débito urinário. Apesar desse efeito, não há evidências que respaldem o uso de dopamina para tratamento ou prevenção de lesão renal aguda.¹⁶

Em doses intermediárias, predominam os efeitos dopaminérgicos e β-adrenérgicos, com consequente aumento de frequência, contratilidade e débito cardíaco. Em altas doses, observam-se, predominantemente, efeitos α-adrenérgicos, com vasoconstrição e aumento de PA sistêmica, além do aumento de FC. Apesar de descritos separadamente para melhor compreensão, na prática clínica, os efeitos se sobrepõem.¹

Para pacientes obesos (IMC maior ou igual a 30kg/m²), recomenda-se calcular a infusão inicial para o peso ideal e fazer ajustes de acordo com a resposta clínica. Não há recomendações específicas para gestantes, e não se sabe se é excretada no leite materno.

Características gerais

Quanto à via de infusão, utiliza-se, preferencialmente, em acesso central, uma vez que a medicação é vesicante e podem ocorrer lesões por ocasião do extravasamento. Enquanto o cateter central não estiver disponível, o fármaco pode ser infundido em cateter periférico calibroso proximal (p. ex., fossa antecubital). A infusão em periférico deve ser menor do que 72 horas, e o sítio de punção deve ser avaliado rotineiramente para extravasamento.

A Figura 5 apresenta uma ampola de dopamina para exemplificação.

Sugerem-se as seguintes diluições, sendo a primeira a mais utilizada em UTIs gerais e as duas últimas recomendadas pelo UpToDate:

• 50mL de dopamina (5 ampolas) + 200mL de SG5% (concentração 1.000mcg/mL);
• 80mL de dopamina (8 ampolas) + 170mL de SG5% (concentração 1.600mcg/mL);
• 160mL de dopamina (16 ampolas) + 90mL de SG5% (concentração 3.200mcg/mL).

O Quadro 8 apresenta considerações essenciais sobre o manejo da dopamina.

QUADRO 8

CONSIDERAÇÕES E INDICAÇÕES PARA MANEJO DA DOPAMINA
Quando suspender a dieta	Em conformidade com as orientações da Aspen, deve-se suspender a dieta quando houver necessidade de doses ascendentes de dopamina.14
Quando considerar associar mais um fármaco	Não há necessidade de associar mais um fármaco à dopamina para tratamento das bradiarritmias com repercussão hemodinâmica.
Como titular	Com meia-vida de dois minutos, a titulação pode ser feita em bomba de infusão contínua a cada dois minutos, até obter o efeito desejado (FC de 50–60bpm e/ou PAM de 65mmHg).
Como desmamar	O desmame pode ser feito conforme a titulação, a cada dois minutos, de acordo com a tolerância do paciente.

O manejo do extravasamento consiste em parar a infusão e sacar o cateter periférico acoplado a uma seringa com aspiração contínua suave. O membro deve ser elevado, e devem ser aplicadas compressas quentes e secas. Além disso, é importante infiltrar a pele com fentanolamina (com agulha hipodérmica fina) na dose 5 a 10mg diluído em 10mL de solução fisiológica. Essa infiltração pode ser repetida em 60 minutos, caso necessário.¹²

Uma alternativa à fentanolamina é a aplicação tópica de pomada de nitroglicerina 2% no local afetado a cada oito horas. Outra opção é a infiltração subcutânea de terbutalina. Para grandes extravasamentos, recomenda-se infiltrar a área afetada com 1mg de terbutalina diluída em 10mL de solução fisiológica. Para pequenos extravasamentos, pode-se utilizar 0,5mg de terbutalina diluída em 1mL de solução fisiológica. Em ambos os casos, a dose de terbutalina pode ser repetida após 15 minutos, se necessário.¹²

Terlipressina

A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, com o dobro da seletividade pelo receptor V1 em comparação ao V2.¹ É uma medicação de especial interesse para o cirurgião em razão da importância para o tratamento da hemorragia digestiva alta provocada por varizes esofágicas.

Estima-se que um terço dos pacientes cirróticos com varizes esofágicas terão sangramento digestivo alto. A primeira conduta para parar o sangramento varicoso é iniciar o tratamento farmacológico, o qual não deve ser postergado para realização da endoscopia. Algumas opções terapêuticas são octreotide, somatostatina, vasopressina e terlipressina.²⁰ Esse grupo de medicações reduz a mortalidade e melhora a hemostasia. Contudo, a mortalidade tem redução especialmente com uso da terlipressina.⁸

A principal ação da terlipressina nesse contexto é fazer vasoconstrição esplâncnica, reduzindo a pressão portal, diminuindo o fluxo de sangue para as varizes e diminuindo o potencial de perpetuação do sangramento. Em decorrência do seu mecanismo de ação, ela também aumenta a PAM do paciente. Além disso, a terlipressina tem espaço no tratamento da síndrome hepatorrenal, situação na qual é feito uso concomitante ao da albumina.

O tempo de início de ação é de cinco minutos, e a duração do efeito é de aproximadamente seis horas. O efeito máximo da medicação ocorre em uma a duas horas.

Características gerais

A terlipressina pode ser infundida por via central ou periférica, contudo, em caso de extravasamento, a medicação é vesicante. A dose indicada é de 2mg IV a cada quatro horas. Após o controle da hemorragia, recomenda-se 1mg IV a cada quatro horas. A terapia deve ser mantida por três a cinco dias após resolução do sangramento.

A terlipressina tem apresentação de 1mg/frasco + 5mL de diluente próprio. Dessa forma, a diluição deve ser feita com o diluente próprio.

O Quadro 9 apresenta considerações essenciais sobre o manejo da terlipressina.

QUADRO 9

CONSIDERAÇÕES E INDICAÇÕES PARA MANEJO DA TERLIPRESSINA
Quando suspender a dieta	A dieta será suspensa mais por ocasião do sangramento do que pelo uso da medicação em si.
Quando considerar associar mais um fármaco	Não há indicação de associar mais de uma medicação nesse cenário.
Como titular	Não se aplica.
Como desmamar	Não se aplica.

A dose da fentanolamina é a mesma descrita anteriormente (5 a 10mg diluído em 10mL de solução fisiológica), aplicado por via subcutânea na área acometida. Pode ser repetido em 60 minutos, se necessário.¹² As alternativas são nitroglicerina a 2% tópica, aplicada a cada oito horas, conforme necessário, ou terbutalina subcutânea.

Para grandes extravasamentos, deve-se infiltrar o local com terbutalina 1mg diluída em 10mL de solução salina, podendo repetir em 15 minutos, se necessário. Para pequenos extravasamentos, recomenda-se terbutalina subcutânea 0,5mg, obtido a partir da diluição de 1mg em 1mL de solução salina (pode repetir em 15 minutos, se necessário).¹²

Milrinona

A milrinona é um inibidor da enzima fosfodiesterase-3 que tem ação inotrópica positiva e vasodilatadora. Há pouca atividade cronotrópica, portanto, não há efeito significativo sobre a FC. As indicações clínicas clássicas são a insuficiência cardíaca descompensada e, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, especialmente transplantes.¹⁶

Até esse momento, não foram evidenciados melhores desfechos (mortalidade, uso de assistência mecânica etc.) quando comparamos o uso de milrinona e dobutamina em pacientes com choque cardiogênico.¹⁷

Ainda assim, parece que a milrinona é uma medicação que pode ser mais interessante em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar associados. Parece haver espaço para a milrinona também nos pacientes que fazem uso prolongado de betabloqueadores, já que os receptores nos quais as duas medicações atuam são distintos. A milrinona não parece ser a melhor opção em pacientes hipotensos em virtude do seu efeito vasodilatador.

Características gerais

O início de ação da milrinona ocorre em cinco a 15 minutos do início da infusão venosa. A meia-vida é de aproximadamente 2,4 horas em adultos.

A apresentação da milrinona é de 1mg/mL em ampolas de 10mL, com conteúdo total de 10mg. As doses indicadas são as seguintes:

• 0,125 a 0,75 mcg/kg/min;
• se clearance de creatinina entre 10 e 50mL/min, utilizar 0,0625 a 0,375mcg/kg/min;
• se clearance de creatinina menor que 10mL/min, considerar terapia alternativa.

Quanto à diluição do fármaco, indica-se 20mL de milrinona (1mg/mL) + 80mL de SG5% (concentração 200mcg/mL).

A Figura 6 apresenta um rótulo de milrinona para exemplificação.

Levosimendana

Geralmente, a infusão dura 24 horas, e os efeitos hemodinâmicos persistem após 24 horas do término da infusão, podendo ser notados por até nove dias.¹⁶

É contraindicada para pacientes com hipotensão grave, taquicardia e obstruções mecânicas importantes, pacientes com clearance de creatinina menor do que 30mL/min, comprometimento hepático grave e histórico de Torsades de Pointes. Não há estudo com a medicação em gestantes, e não se sabe se o fármaco é excretado no leite materno.

Quanto à diluição do fármaco, as seguintes opções são indicadas:

• 10mL de levosimendana (2,5mg/mL) + 490mL de SG5% (concentração 50mcg/mL);
• 5mL de levosimendana (2,5mg/mL) + 495mL de SG5% (concentração 25mcg/mL).

Nitroprussiato de sódio

É geralmente utilizado em emergências hipertensivas, síndromes aórticas agudas e insuficiência cardíaca descompensada.⁶ É um fármaco bastante disponível, acessível e utilizado. Durante o uso, é importante atentar para a possibilidade de ocorrer liberação de tiocianeto em pacientes de risco, que fazem uso prolongado (mais que 72 horas) e com doses altas da medicação.²²

Para pacientes com taxa de filtração glomerular estimada menor do que 30mL/min/1,73m², o ideal é não atingir doses maiores do que 3mcg/kg/min. Em pacientes anúricos, a dose máxima deve ser 1mcg/kg/min. Não há necessidade de ajuste para função hepática. Estudos em animais demonstram que a medicação pode atravessar a placenta em gestantes, podendo ser detectado cianeto no feto em quantidades proporcionais à infusão de nitroprussiato na mãe. No entanto, não se sabe se há excreção no leite materno.^23,24

Características gerais

O início da ação hipotensora ocorre em dois minutos, com duração do efeito de um a 10 minutos. A meia-vida é de dois minutos. A dose indicada de nitroprussiato de sódio é de 0,25 a 10mcg/kg/min. Sua apresentação é em frasco-ampola de 50mg + 2mL de diluente próprio.

A Figura 7 apresenta um frasco-ampola de nitroprussiato de sódio para exemplificação.

Para a diluição do fármaco, sugerem-se as seguintes possibilidades:

• 50mg de nitroprussiato de sódio (1 frasco) + 250mL de SG5% (concentração 200mcg/mL);
• 100mg de nitroprussiato de sódio (2 frascos) + 250mL de SG5% (concentração 400mcg/mL).

O uso prolongado de nitroprussiato de sódio (mais de 72 horas) pode aumentar o risco de intoxicação por cianeto, um metabólito da medicação. Os pacientes com maior risco são os desnutridos, com disfunção hepática, lesão renal, submetidos à bypass cardiopulmonar ou à hipotermia terapêutica.²²

Deve-se descontinuar o uso do nitroprussiato se houver sinais e/ou sintomas de intoxicação por cianeto, que são²²

• acidose metabólica;
• diminuição da saturação de oxigênio;
• bradicardia;
• confusão;
• convulsão.

Outra possível complicação da infusão de nitroprussiato de sódio é a metemoglobinemia. Esse quadro deve ser suspeitado em pacientes recebendo mais do que 10mg/kg do fármaco e com sinais de diminuição da oferta de oxigênio apesar do débito cardíaco e PA de oxigênio normais. Os pacientes sintomáticos devem ser tratados com azul de metileno.

Nitroglicerina

A nitroglicerina é um vasodilatador, contudo, com maior poder de dilatação venosa do que arteriolar. Em comparação ao nitroprussiato, tem menor efeito hipotensor e não produz cianeto como metabólito. Infusões prolongadas podem gerar taquifilaxia. É geralmente utilizada em emergências hipertensivas, na insuficiência cardíaca descompensada e no tratamento da angina refratária à terapia oral.⁶

A Figura 8 apresenta uma ampola de nitroglicerina para exemplificação.

Para a nitroglicerina, sugerem-se as seguintes diluições:

• 5mL de nitroglicerina + 245mL de SG5% (concentração 100mcg/mL);
• 10mL de nitroglicerina + 240mL de SG5% (concentração 200mcg/mL);
• 20mL de nitroglicerina + 230mL de SG5% (concentração 400mcg/mL).

Para titular, sugere-se aumentar a dose em 5 a 10mcg/min a cada três a cinco minutos até obter o efeito desejado, respeitando a dose máxima de 200mcg/min. A meta terapêutica é reduzir a PAM em 10 a 20% na primeira hora e, depois, mais 5 a 15% nas próximas 23 horas.

Retomada de conceitos

O Quadro 10 apresenta um breve resumo das medicações, doses e principais indicações discutidos neste capítulo.

QUADRO 10

DROGAS VASOATIVAS, DOSES E PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS
DVAs	DOSES	PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS
Noradrenalina	0,01–3mcg/kg/min	Aumento da PAM (efeito α-adrenérgico) no choque séptico e demais choques.
Vasopressina	0,01–0,04U/min	Adjuvante da noradrenalina para aumento da PA no choque séptico e demais choques.
Adrenalina	0,01–1mcg/kg/min	Adjuvante da noradrenalina ou vasopressina para aumento da PA no choque séptico e demais choques. Aumento de FC em bradiarritmias com instabilidade hemodinâmica. Tratamento do choque anafilático.
Dobutamina	2,5–20mcg/kg/min	Choque cardiogênico. Déficit de contratilidade em outros choques (p. ex., miocardite séptica).
Dopamina	5–20 mcg/kg/min	Aumento da FC em bradiarritmias com instabilidade hemodinâmica.
Terlipressina	2mg IV 4/4h. Após o controle da hemorragia, 1mg IV 4/4h	Tratamento da hemorragia digestiva alta de provável etiologia varicosa.
Milrinone	0,125–0,75 mcg/kg/min	Tratamento do choque cardiogênico, sobretudo em pacientes com hipertensão pulmonar.
Levosimendana	0,05–0,2 mcg/kg/min	Tratamento da insuficiência cardíaca descompensada.
Nitroprussiato de sódio	0,25–10mcg/kg/min	Vasodilatação e tratamento da pressão em emergências hipertensivas.
Nitroglicerina	5–200mcg/min	Vasodilatação e tratamento da angina refratária à terapia oral.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Casos clínicos

A seguir, serão abordados alguns casos clínicos para aplicação do conteúdo apresentado neste capítulo.

Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, em UTI com diagnóstico de pancreatite aguda grave. Conforme o relato do plantonista, o paciente foi submetido à tomografia computadorizada de abdome com contraste, no qual foi visualizada volumosa coleção peripancreática com gás de permeio.

O paciente está em estado geral grave, intubado, mal acoplado à ventilação mecânica, sedado com midazolan e fentanil, em uso de noradrenalina 1mcg/kg/min. Do ponto de vista hemodinâmico, o tempo de enchimento capilar é de sete segundos, as extremidades são quentes e mal perfundidas, a PA no momento é de 61/39mmHg, aferida por medida não invasiva, e a FC é de 128bpm. A diurese registrada nas últimas 24 horas foi de 200mL, e as escórias nitrogenadas séricas estão em ascensão. Na gasometria, há acidose metabólica importante e hiperlactatemia.

O paciente está em jejum desde a admissão (sete dias), o abdome está distendido e timpânico, os ruídos hidroaéreos estão abolidos e há débito de estase gástrica por sonda nasogástrica (800mL em 24 horas). O plantonista da UTI elaborou a hipótese diagnóstica de choque séptico de foco abdominal e deseja saber se há condutas adicionais por parte da cirurgia.

De acordo com o quadro do paciente, é possível compreender que ele está em choque séptico de foco abdominal refratário à DVA. A causa do choque séptico é uma pancreatite necro-hemorrágica com sinais clínicos e radiológicos de infecção da necrose/coleção. Nesse momento, o paciente não tem condições clínicas de ser submetido a procedimentos cirúrgicos, endoscópicos ou de radiointervenção para tratamento da necrose infectada.

Antes, é necessária mínima estabilização clínica para o paciente ter condições de se submeter ao procedimento cirúrgico, uma vez que o foco infeccioso precisa ser obrigatoriamente extirpado para que haja a melhora do quadro clínico. O paciente também necessita de melhor monitoramento hemodinâmico, aferição de PA invasiva, acesso vascular central para infusão de fármacos e dieta parenteral, além de avaliação da volemia e otimização volêmica caso necessário.

Paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, submetido à gastroduodenopancreatectomia por tumor de cabeça de pâncreas há dois dias. Ao chegar à UTI, o plantonista informa que o paciente se queixou de dor precordial importante associada a um quadro de choque cardiogênico.

A eletrocardiografia evidencia infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Por ocasião do infarto e do choque, o paciente foi intubado. No momento, encontra-se mal perfundido e hipotenso. Os sinais vitais são FC de 115bpm, PA de 72/40mmHg e tempo de enchimento capilar de cinco segundos.

O plantonista informa que tem disponíveis dobutamina e milrinone no arsenal terapêutico para otimizar o inotropismo. A equipe de hemodinâmica foi avisada e está preparando a sala para receber o paciente.

Paciente do sexo feminino, 62 anos de idade, é admitida no pronto-socorro com hematêmese. Foi submetida à endoscopia digestiva alta na chegada ao serviço, e foram observadas varizes esofágicas com sangramento ativo, mas não houve sucesso na ligadura por dificuldades técnicas.

A paciente cursou com piora hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, e foi intubada na sala de emergência. Atualmente, está sedada, bem acoplada à ventilação mecânica, com extremidades frias e sudoreicas, tempo de enchimento capilar de seis segundos, PA de 60/40mmHg e FC de 130bpm.

Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, é internado com herniorrafia umbilical eletiva. Refere hipertensão arterial sistêmica há 20 anos e uso irregular de anti-hipertensivos prescritos pelo cardiologista. No acolhimento, a equipe de enfermagem relata aferição de PA não invasiva de 210/180mmHg. O paciente queixa-se de cefaleia, mal-estar inespecífico e informa ter parado os anti-hipertensivos há 12 horas em decorrência do jejum para a cirurgia.

Você está na visita à enfermaria quando é convocado pela equipe de enfermagem para reavaliar um paciente internado para tratamento de colecistite aguda. A equipe informa que o paciente acabou de iniciar infusão de ceftriaxona 1g, conforme prescrito quando começou a se queixar de prurido na face e dificuldade de respirar.

Ao exame, o paciente apresenta-se ansioso, taquidispneico, sudoreico e taquicárdico. Há rubor facial e placas eritematosas em face, pescoço e tórax. O tempo de enchimento capilar é de cinco segundos. Os sinais vitais aferidos pela enfermagem foram PA de 70/50mmHg, FC de 120bpm, Frequência respiratória de 30irpm, saturação de oxigênio de 88% e temperatura axilar de 36,5°C. Em ausculta respiratória, observaram-se sibilos difusos em ambos hemitóraces.

Conclusão

As DVAs são medicações essenciais para manutenção do paciente gravemente enfermo, especialmente daquele em choque circulatório. O cirurgião deve estar habilitado a manejar DVAs por iniciativa própria ou em colaboração com a equipe assistencial. Até o presente, uma Revisão Sistemática Cochrane relaciona a terlipressina à diminuição de mortalidade em pacientes com hemorragia digestiva alta varicosa.

Para as demais medicações, as Revisões Cochrane ainda não evidenciaram correlação entre o uso e a diminuição da mortalidade. Para obter bons resultados e fazer manejo adequado das DVAs, é importante conhecer o efeito dos fármacos, infundi-las em bomba de infusão, usar preferencialmente cateter venoso central e aferição a pressão arterial com cateter de pressão invasiva.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A noradrenalina é a DVA de primeira escolha para efeito de aumento de PAM no choque séptico e nos demais choques.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Em geral, considera-se aceitável o alvo de PAM de 65mmHg na maioria dos casos de choque circulatório. Em situações específicas, pode-se tolerar PAM de 60mmHg.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A meia-vida das DVAs é curta, o que torna obrigatória a administração em bomba de infusão contínua. A maioria dessas medicações é vesicante, sendo desejável a infusão em veia central. Em situações em que não há estudos específicos com DVAs, como nas gestantes e lactantes, caberá ao profissional tomar a melhor decisão de uso, considerando riscos e benefícios para a paciente.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A adrenalina permanece como primeira escolha de DVA para tratamento do choque anafilático.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A infusão de DVA que causa vasoconstrição esplâncnica (vasopressina, somatostatina, octreotide ou terlipressina) diminui a mortalidade e auxilia na hemostasia, de forma que deve ser iniciada o quanto antes.

Atividade 6

RESPOSTA: A dobutamina é contraindicada em pacientes que têm obstrução mecânica, a exemplo da estenose aórtica grave. Também é possível que o uso de dobutamina colabore para a ocorrência de taquiarritmias, o que não contraindica sua aplicação, mas exige atenção do cirurgião para a adequada titulação. Ao passo que aumenta o inotropismo cardíaco, a dobutamina também aumenta o consumo miocárdico de oxigênio, o que pode ser uma contraindicação em caso de pacientes com doença coronária aguda, por exemplo, quando a oferta de oxigênio para o miocárdio já está diminuída em virtude da oclusão ou suboclusão coronária.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: O nitroprussiato de sódio produz o metabólito tiocianeto. Em pacientes de risco (desnutridos, com insuficiência renal ou hepática etc.), em altas doses e/ou em infusões prolongadas, pode ocorrer intoxicação por cianeto. O antídoto de primeira linha para intoxicação por cianeto é a hidroxicobalabina.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A nitroglicerina é uma medicação com efeito vasodilatador. Em baixas doses, observa-se maior efeito venodilatador. Em altas doses, observa-se mais dilatação arterial. Como consequência da vasodilatação, a pós-carga (resistência vascular periférica) é diminuída.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: Recomenda-se infundir DVAs vesicantes (dopamina, adrenalina, noradrenalina, vasopressina e dobutamina) em acesso periférico por menos de 72 horas. Enquanto for necessária a infusão em cateter periférico, preferir vasos calibrosos e proximais em membros superiores, monitorando atentamente os sinais de extravasamento.

Atividade 10

RESPOSTA: A DVA (noradrenalina) não está suficiente. A titulação de noradrenalina (1mcg/kg/min) é maior do que 0,5mcg/kg/min, dose na qual já há indicação de associar segunda DVA. Ademais, algumas literaturas consideram 1mcg/kg/min como a dose máxima de noradrenalina. Apesar da alta titulação, a PAM ainda é menor do que 65mmHg, o que reforça a indicação para uso de segunda DVA. Preferencialmente, adiciona-se a vasopressina na dose 0,01 a 0,04U/mL. Na indisponibilidade de vasopressina, pode-se considerar associar adrenalina 0,01 a 1mcg/kg/min como segunda medicação. Se a vasopressina for associada à noradrenalina e ainda houver hipotensão, a adrenalina pode ser associada como terceira opção. Nesse contexto de uso de duas DVAs, é recomendado iniciar hidrocortisona 200mg/dia IV à prescrição do paciente.

Atividade 11

RESPOSTA: O dispositivo adequado para aferição da pressão arterial invasiva é um cateter de pressão arterial invasiva locado em artéria radial ou femoral.

Atividade 12

RESPOSTA: A situação clínica apresentada no caso clínico 2 é dramática, com um paciente relativamente jovem, em pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, evoluindo com choque cardiogênico devido a infarto agudo do miocárdio. Em relação à escolha do inotrópico, sabe-se que não há superioridade entre dobutamina e milrinona no choque cardiogênico para o desfecho mortalidade intra-hospitalar e para outros desfechos. Portanto, qualquer uma pode ser utilizada nesse paciente. Ainda assim, alguns dados devem ser levados em consideração: a dobutamina, ao tempo em que melhora a contratilidade, também aumenta o consumo miocárdico de oxigênio. Nesse paciente com oclusão provável da artéria descendente anterior, aumentar o consumo miocárdico de oxigênio pode ser deletério. A milrinona não aumenta o consumo miocárdico de oxigênio como a dobutamina, mas, em contrapartida, pode fazer vasodilatação mais intensa do que a da dobutamina, piorando a hipotensão do paciente. Essa hipotensão deverá ser compensada com uso de vasoconstritor, o que aumenta a resistência vascular sistêmica. Um coração com déficit de contratilidade tem maior dificuldade de trabalhar contra uma resistência periférica elevada. Considerando esses pontos, o inotrópico ideal para o paciente do caso clínico 2 seria aquele que demande menor consumo miocárdico de oxigênio, que demande menor titulação de vasoconstritor e que predisponha a menor chance de taquiarritmias. Talvez a milrinona seja uma opção razoável nesse caso, mas a decisão deverá ser compartilhada com os colegas cardiologistas/hemodinamicistas. Reitera-se que usar qualquer uma das duas DVAs não está errado, e é possível fazer um teste terapêutico para verificar qual beneficiará mais o paciente.

Atividade 13

RESPOSTA: O caso clínico 3 apresenta um quadro clássico de choque hemorrágico grau IV causado por varizes esofágicas. É necessário adotar condutas para o choque hemorrágico como monitorização hemodinâmica invasiva com cateter em artéria radial, expansão volêmica, hemotransfusão, prevenção de hipotermia, correção de coagulopatia, correção de hipocalcemia e considerar protocolo de transfusão maciça. O balão esofágico de Sengstaken-Blakemore pode contribuir para compressão direta das varizes sangrantes e do fundo gástrico até que o controle endoscópico definitivo seja possível. É importante a administração de terlipressina, 2mg IV a cada quatro horas, até o controle da hemorragia, e, após o controle da hemorragia, 1mg IV a cada quatro horas. A terlipressina deverá ser mantida por três a cinco dias após a resolução do sangramento. A noradrenalina pode ter um papel importante para auxiliar a manter a PAM próxima a 65mmHg enquanto a reanimação volêmica é realizada. Nesse caso, também caberiam discussões sobre uma nova abordagem endoscópica e tempo de utilização do balão esofágico.

Atividade 14

RESPOSTA: A medicação de escolha para o paciente do caso clínico seria o nitroprussiato de sódio, utilizado na dose 0,25 a 10mcg/kg/min. Para a titulação, recomenda-se incrementar 0,5mcg/kg/min a cada cinco minutos até obter o efeito desejado. Se possível, deve-se trabalhar com doses menores ou iguais a 2mcg/kg/min. Se necessário, podem ser utilizadas doses maiores (8 a 10mcg/kg/min) por, no máximo, 10 minutos, para evitar toxicidade. O alvo terapêutico é reduzir a PAM em 10 a 20% na primeira hora.

Atividade 15

RESPOSTA: O caso clínico 5 apresenta um quadro de choque anafilático por ceftriaxona. Nesse caso, melhor conduta inicial é verificar se a via aérea está pérvea e ofertar oxigenioterapia para obter saturação de oxigênio com alvo de 92%. A DVA “salvadora de vida” que deve ser utilizada imediatamente é adrenalina 0,5mg IM no vasto lateral. Caso não haja melhora, é possível repetir a dose em cinco minutos. Após três doses, se o paciente permanece em choque, é importante mudar a via de administração da adrenalina para IV, na dose 0,01 a 1mcg/kg/min. Esse paciente também poderia se beneficiar de expansão volêmica com cristaloide.

Referências

1. Manaker S. Use of vasopressors and inotropes [internet]. In: UpToDate; 2024 [acesso em 2024 fev 8]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/use-of-vasopressors-and-inotropes.

2. Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb;(2):CD003709. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003709.pub4

3. Tohmé V. Neurotransmissores e receptores adrenérgicos [internet]. In: Medium; 2019 [acesso em 2024 fev 9]. Disponível em: https://medium.com/mundo-molecular/neurotransmissores-e-receptores-adren%C3%A9rgicos-ef52d64a4376.

4. London MJ. Intraoperative use of vasoactive agents [internet]. In: UpToDate; 2023 [acesso em 2024 fev 8]. Disponível em: https://medilib.ir/uptodate/show/141346.

5. Ostini FM, Antoniazzi A, Pazin Filho A, Bestetti R, Cardoso MCM, Basile-Filho A. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Med. 1998;31:400-11.

6. Elliott WJ, Varon J. Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies [internet]. In: UpToDate; 2023 [acesso em 2024 fev 8]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/drugs-used-for-the-treatment-of-hypertensive-emergencies.

7. Uhlig K, Efremov L, Tongers J, Frantz S, Mikolajczyk R, Sedding D, et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov;(11):CD009669. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009669.pub4

8. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002147. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002147

9. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

10. Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch H. Association between US norepinephrine shortage and mortality among patients with septic shock. JAMA. 2017 Apr;317(14):1433-42. https://doi.org/10.1001/jama.2017.2841

11. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-48. https://doi.org/10.1002/hep.31884

12. Stefanos SS, Kiser TH, MacLaren R, Mueller SW, Reynolds PM. Management of noncytotoxic extravasation injuries: a focused update on medications, treatment strategies, and peripheral administration of vasopressors and hypertonic saline. Pharmacotherapy. 2023 Apr;43(4):321-37. https://doi.org/10.1002/phar.2794

13. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb;358(9):877-87. https://doi.org/10.1056/NEJMoa067373

14. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. https://doi.org/10.1177/0148607115621863

15. DailyMed. Vasopressin injection [internet]. Bethesda: NLM; 2023 [acesso em 2024 fev 9]. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=d9869345-b02c-4225-a97b-656f14c86dec.

16. Colucci WS. Inotropic agents in heart failure with reduced ejection fraction [internet]. In: UpToDate; 2024 [acesso em 2024 fev 8]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/inotropic-agents-in-heart-failure-with-reduced-ejection-fraction.

17. Mathew R, Di Santo P, Jung RG, Marbach JA, Hutson J, Simard T, et al. Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med. 2021 Aug;385(6):516-25. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2026845

18. Di Santo P, Mathew R, Jung RG, Simard T, Skanes S, Mao B, et al. Impact of baseline beta-blocker use on inotrope response and clinical outcomes in cardiogenic shock: a subgroup analysis of the DOREMI trial. Crit Care. 2021 Aug;25(1):289. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03706-2

19. Bonatto MG. Dobutamine vs milrinone in heart failure with preserved ejection fraction: how do we choose? ABC Heart Fail Cardiomyop. 2022;2(2):198-200. https://doi.org/10.36660/abchf.20220031

20. Bajaj JS, Sanyal AJ. Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal hemorrhage [internet]. In: UpToDate; 2024 [acesso em 2024 fev 8]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/methods-to-achieve-hemostasis-in-patients-with-acute-variceal-hemorrhage.

21. DailyMed. Milrinone Lactate injection, solution [internet]. Bethesda: NLM; 2021 [acesso em 2024 fev 9]. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=813e8ca2-de54-4a7c-a2d2-8bd44396c341.

22. Desai S, Su MK. Cyanide poisoning [internet]. In: UpToDate; 2024 [acesso em 2024 fev 8]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning.

23. Dopamine: Drug information [internet]. In: UpToDate; 2024 [acesso restrito]. Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/dopamine-drug-information/pr…e=1%7E148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1

24. Nitroprusside: Drug information [internet]. In: UpToDate; 2024 [acesso restrito]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/nitroprusside-drug-informat…e=1%7E128&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1

Autores

JULIANA ALVES AGUIAR DA SILVA COSTA // Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). Residência Médica em Cirurgia Geral pela UFCG. Residência Médica em Medicina Intensiva pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Mestrado em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva do Departamento de Medicina do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Professora da Disciplina Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da EPM/UNIFESP.

VIRGINIA FERNANDES MOÇA TREVISANI // Livre docente pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora Adjunta da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências, Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP). Professora Titular da Disciplina de Reumatologia, Universidade de Santo Amaro (UNISA), São Paulo–SP, Membro da Comissão de doença de Sjögren da Sociedade Brasileira de Reumatologia, Assistente pesquisadora do Centro Cochrane do Brasil. Coordenadora da Pós-graduação em Saúde Baseada em Evidências.

RAMIRO COLLEONI NETO // Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia – Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Mestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Pós-Doutorado – Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, EUA. Especialista em Cirurgia Geral (CBC), Cirurgia do Aparelho Digestivo (CBCD), Endoscopia Digestiva (SOBED) e Gastroenterologia (FBG) Fellow, American College of Surgeons. Membro Titular da Academia de Medicina de São Paulo. Diretor de Publicações do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2022–25).

Como citar a versão impressa deste documento

Costa JAAS, Trevisani VFM, Colleoni Neto R. O que o cirurgião deve saber sobre drogas vasoativas? In: Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Colleoni Neto R, Pereira Júnior GA, organizadores. PROACI Programa de Atualização em Cirurgia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 121–59. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).