DERMATITE ATÓPICA GRAVE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• descrever o aspecto clínico da dermatite atópica grave nas diferentes faixas etárias;
• realizar o diagnóstico de infecção bacteriana na dermatite atópica grave;
• avaliar as orientações para o tratamento de manutenção da dermatite atópica grave;
• indicar corretamente os procedimentos nas crises agudas de dermatite atópica;
• identificar as complicações da dermatite atópica e manejá-las;
• indicar os diferentes tratamentos sistêmicos conforme o perfil do paciente.

Esquema conceitual

Introdução

Obter o controle da dermatite atópica grave é um desafio e requer uma abordagem completa da influência da doença na vida do paciente para que seja possível instituir um tratamento efetivo e individualizado. O primeiro passo é certificar-se de que se trata mesmo de dermatite atópica, afastando os diagnósticos diferenciais e a possibilidade de associação com dermatite de contato.¹

Para determinar o grau de gravidade da doença, é imprescindível aplicar os instrumentos de avaliação da gravidade de forma sequencial. Além dos aspectos clínicos, a influência da dermatite atópica na qualidade de vida (QV) também precisa ser definida. Um paciente será considerado grave se for aderente ao tratamento tópico e às medidas de controle, como evitar os fatores desencadeantes e utilizar os meios de restauração da barreira cutânea, e mesmo assim não for obtida a melhora da dermatose.²

É importante que o paciente conheça sua doença, as possíveis complicações, os fatores desencadeantes e a base do tratamento de manutenção e das crises. Deve ser pontuado que as metas do tratamento são o controle e a manutenção da QV, mas não a cura da dermatose. Para isso, os programas de educação em saúde e a abordagem por equipe multidisciplinar são fundamentais.¹

Nas consultas de retorno, é necessário revisar o uso do medicamento tópico, dos hidratantes e dos produtos de higiene, além de fornecer material escrito sobre os passos do tratamento e das orientações.¹ As complicações da dermatite atópica, como infecção bacteriana, são frequentes e requerem pronto tratamento e medidas de controle nos casos em que a infecção ocorrer de forma repetida.¹

Uma vez definido como dermatite atópica grave, cabe ao médico conhecer as possibilidades de tratamento sistêmico, que, somadas às demais medidas, permitem controle da doença. Entre elas, as principais são o metotrexato e a ciclosporina. A escolha depende de fatores associados, como doenças renais ou hepáticas, e deve ser avaliada de maneira individualizada, conforme o perfil clínico de cada paciente.^3,4

Os conhecimentos atuais sobre os biomarcadores na fisiopatologia da dermatite atópica permitiram o desenvolvimento de novas classes de medicamentos efetivos e seguros. Existem diversos fármacos em fase de estudo e alguns já liberados no Brasil para uso na dermatite atópica, entre eles, o dupilumabe, um imunobiológico liberado para uso em maiores de 6 meses, e o upadacitinibe e baricitinibe, inibidores da Janus quinase liberados, respectivamente, para maiores de 12 e 18 anos.^3,4

Este capítulo se propõe a abordar aspectos atuais do tratamento da dermatite atópica de maneira prática, sob a forma de casos clínicos, com foco nos pacientes com dermatite atópica grave.

Paciente do sexo masculino, com 6 anos de idade, pardo, natural e procedente de Almirante Tamandaré. Sobre a história médica atual (HMA), o paciente apresentava surtos de lesões eritematosas, que iniciaram aos 5 meses de vida na região malar bilateral e na região extensora dos membros.

As lesões eram associadas a prurido, com piora nos períodos de frio e pelo uso de roupas de lã. Nos primeiros anos, as lesões eram esporádicas, aproximadamente 4 vezes ao ano, e havia melhora com o uso de corticoides tópicos (CTs) — hidrocortisona a 1% — durante 5 a 10 dias.

Há 1 ano, mesmo com aderência ao tratamento proposto, houve piora com surtos mensais sem melhora com tratamento tópico, com lesões eritematodescamativas em face, tronco, pregas cubitais e poplíteas e regiões extensoras dos membros.

No último ano, havia utilizado corticoides orais em 5 ocasiões por surto com lesões disseminadas e há 20 dias utilizou prednisolona 0,5mg/kg/dia durante 7 dias. Há 15 dias, apresentou piora importante das lesões com exsudato e intenso prurido, com lesões principalmente na face e nos membros.

Sobre a história médica pregressa (HMP), a mãe do paciente negou que o filho tivesse tido doenças próprias da infância, apenas um internamento por surto de dermatite atópica com infecção secundária há 6 meses. Sobre a história médica familiar (HMF), o pai do paciente, de 35 anos de idade, teve dermatite atópica na infância, com melhora aos 12 anos. A sua mãe, de 30 anos de idade, tinha diagnóstico de rinite alérgica.

Sobre os antecedentes gestacionais, a mãe era G-I, C-I, P-0, A-0 e fez pré-natal sem intercorrências. O paciente nasceu de 39 semanas de gestação, com Apgar 8–10. Sobre os antecedentes alimentares, o paciente foi alimentado com leite materno exclusivo até os 12 meses, recebendo aleitamento misto até os 24 meses. Teve introdução de sucos de frutas aos 5 meses, papa de frutas aos 6 meses e papa salgada aos 8 meses. Atualmente come cardápio familiar variado e adequado.

Sobre os antecedentes imunológicos, o paciente estava com calendário vacinal completo e a mãe negou reações vacinais. Sobre as condições e os hábitos de vida, o paciente morava em casa de alvenaria na região urbana, não tinha animais domésticos e frequentava a escola. A própria mãe era a cuidadora. Ao exame físico, observaram-se:

 

• exame físico geral normal;
• paciente ativo, alerta e eutrófico;
• peso e estatura no percentil 50;
• pressão arterial de 100x60mmHg.

Ao retirar a roupa, observaram-se pele descamativa e escoriações nas áreas com e sem lesão. Tinha escurecimento palpebral e dupla prega infrapalpebral. Havia placas eritematosas, com escoriações, crostas melicéricas e liquenificação nas pregas cubitais (Figura 1) e poplíteas.

Na região malar bilateral, havia eritema e crostas hemáticas e melicéricas. As lesões poupavam a região central da face (Figura 2).

Havia lesões papulares eritematosas e placas escoriadas no tronco (Figura 3).

O escore de gravidade SCORAD foi de 60.

Terapêutica do caso 1

A seguir, será apresentada a terapêutica utilizada no caso clínico 1.

Objetivos do tratamento no caso 1

Os objetivos do tratamento da dermatite atópica são o controle das crises, a diminuição da morbidade e a melhora da QV.¹

O tratamento da dermatite atópica é baseado no tripé:

 

• melhora da barreira cutânea por meio do uso de hidratantes e produtos de higiene adequados para a pele do atópico (Quadro 1);⁵
• uso correto de medicações para o controle do processo inflamatório nos surtos;^2,5
• orientação aos familiares sobre os fatores desencadeantes, na tentativa de evitá-los ou diminuir a exposição a eles.⁵

Quadro 1

HIDRATANTES E SABONETES INDICADOS PARA USO NO PACIENTE COM DERMATITE ATÓPICA
Produto	Nome comercial	Laboratório
Sabonetes — syndets	Avène® barra de limpeza	Avène
	Avène XeraCalm A.D.®	Avène
	Avene Trixera Nutrition®	Avène
	Cetaphil® Pro AD restoraderm	Galderma
	Hydraporin AI sabonete líquido®	Mantecorp
	Hidradeep gel de banho®	Aché
	Lipikar-surgras®	La Roche-Posay
	Nutratopic® gel banho	Isdin
	Stelatopia gel lavante	Expancience
	Xemose® syndete cleaner	Uriage
Sabonetes para pele seca e sensível	Gel lavante BIO®	Mustela
	Gel lavante calmante®	Mustela
	Epidrat® sensi	Mantecorp
	Fisiogel® líquido	Stiefel
	Jonhson’s® baby recém-nascido	Jonhson’s
Loção de limpeza sem enxágue	Toleriane® fluido DN	La Roche-Posay
	Cetaphil® loção de limpeza	Galderma
Xampu	Dercos sensi scalp® xampu	Vichy
	Eucerin® dermocapilar pH 5 xampu	Eucerin
Hidratantes* com ureia	Dermovance S®	FQMmelora
	Eucerin Urerapair®	Eucerin
	Nutraplus® creme/loção	Galderma
	Ureactiv® creme/loção 3%, 5%, 10%	Glenmark
	Urehidra creme gel	Biolab
	Iso-urea® creme/loção 5%	La Roche-Posay
	Nutraplus® creme/loção	Galderma
	Ureadin® creme e loção 3%, 5%, 10%	Isdin
	Ureadin® Rx	Isdin
	Uremol creme/fluido 10 %	Stiefel/GSK
	Ureskin creme/loção®	Genon
Hidratantes** com ceramidas, colesterol, ácidos graxos, fosfolipídios, manteiga de karité	Atoderm® creme/baume/gel creme	Bioderma
	CeraVe® creme/loção	Lóreal
	Cetaphil® Advanced	Galderma
	Cetaphil® loção/creme/sérum	Galderma
	Cetaphil® Restoraderm	Galderma
	Cetaphil® Pro AD	Galderma
	Dermovance®	FQMmelora
	Dersani creme hidratante®	Megalabs
	Epidrat corpo intensivo®	Mantecorp
	Fisiogel® loção e creme	Megalabs
	Hidrakids®	Biolab
	Hidracell® creme	Germed
	Hydraporin AI® loção	Mantecorp
	Hidradeep intensive®	Aché
	Klaviê® creme/loção	Theraskin
	Lipikar Loção/Baume®	La Roche-Posay
	Epidrat® Ultra	Mantecorp
	Fisioativ® creme/loção	Glenmark
	Nutratopic® loção/creme	Isdin
	Saniskin® loção	Saniplan
	Stelatopia® baume/creme	Mustela
	Toleriane® sensitive creme	La Roche-Posay
	Xeracalm® AD creme	Avène
	Xémose®	Uriage
Hidratantes** com glicerina/aveia/pantenol/petrolato	Bepantol® derma loção	Bayer
	Neutrogena® body care pele extrasseca	Neutrogena
	Norwegian® hidratante corporal	Neutrogena
	Nutriol loção®	Darrow
	Umiditá loção®	Libbs
Hidratantes** com ação sobre o prurido	Atoderm® SOS spray	Bioderma
	Cetaphil® pro AD fast control	Galderma
	Fisiogel® AI	Megalabs
	Hydraporin® AI	Mantecorp
	Hidradeep intensive	Aché
	Lipikar® AP+M	La Roche-Posay
	Nutratopic® Rx	Isdin
	Umiditá® AI	Libbs

* Para pele seca e não escoriada. ** Para hidratar nos períodos de exacerbação aguda da doença. // Fonte: Adaptado de Prado e colaboradores (2022).¹

Condutas no caso 1

O médico assistente concluiu pelo diagnóstico de dermatite atópica grave associada à infecção bacteriana secundária de repetição, sendo que o paciente estava infectado no momento da consulta. A prescrição teve como objetivos orientar a família quanto aos fatores de melhora e piora, tratar a infecção e minimizar a inflamação e o prurido.

Foram utilizadas as seguintes condutas:

 

• não utilizar roupas com fibra sintética ou de lã;
• tomar banhos rápidos e com água morna;
• utilizar apenas roupas de algodão;
• manter a criança em ambiente fresco e bem ventilado, protegida do calor e do frio;
• retornar em 15 dias para reavaliação.

Foram prescritas as seguintes medicações:

 

• furoato de mometasona 0,1% creme — aplicar nas lesões do corpo 1x/dia, durante 10 dias; após esse período, manter a aplicação nos finais de semana; se aparecerem novas lesões, deve-se aplicar a mesma medicação até a melhora dos sintomas, não por mais do que 10 dias seguidos;
• tacrolimo pomada 0,03% — aplicar nas lesões da face 2x/dia, durante 10 dias; após esse período, manter a aplicação nos finais de semana; se aparecerem novas lesões, deve-se aplicar a mesma medicação até melhora dos sintomas;
• cefalexina 50mg/kg/dia, a cada 12 horas durante 10 dias;
• hidroxizina 2mg/kg/dia durante 10 dias;
• creme hidratante com ceramidas — aplicar à noite em todo o corpo;
• remover as crostas com esponja macia no banho;
• utilizar sabonete com triclosan no banho em dias alternados.

Orientou-se ainda sobre os riscos do uso do CT (que estava contido no creme prescrito) por tempo prolongado e que essa medicação somente poderia ser utilizada conforme havia sido determinado na prescrição.

Foi explicado aos pais que seria necessário utilizar algum outro tipo de tratamento para controlar as crises, evitando, assim, o uso de corticoides orais. A possibilidade de tratamento com fototerapia foi discutida, mas os pais apontaram dificuldades familiares para retornos frequentes. Foi então oferecida a opção do uso de ciclosporina, que teria início após investigação laboratorial e atualização do calendário vacinal, se necessário.

Foram solicitados os seguintes exames:

 

• hemograma;
• metabólico com cálcio, magnésio e ácido úrico;
• urinálise;
• lipidograma;
• ureia;
• creatinina;
• IgE total;
• vitamina D;
• HIV.

O diagnóstico clínico de dermatite atópica grave associada à infecção bacteriana secundária de repetição estava correto, pois a criança preenchia os critérios maiores para dermatite atópica e apresentava o escore de gravidade SCORAD maior do que 50, que indica as formas classificadas como graves. Além disso, as lesões tinham sinais clínicos de infecção bacteriana:⁶

Para o diagnóstico clínico de dermatite atópica, o paciente apresentava os seguintes critérios:

 

• lesões eczematosas recidivantes (áreas extensoras de lactentes e região malar/flexuras cubitais e poplíteas de pré-escolares e escolares/punhos tornozelos e face; periocular e perioral de adolescentes);¹
• idade de início precoce; ⁷
• história familiar de atopia; ⁷
• prurido — havia, inclusive, alguns dos sinais menores (xerose/dupla prega infrapalpebral). ⁷

Para a classificação da gravidade da dermatite atópica, existem diversos escores, como o EASI, POEM e SCORAD.^3,5

O SCORAD é um escore que pontua a extensão das lesões em uma figura esquemática do corpo, as características de gravidade das lesões (graus de eritema, edema, exsudato, liquenificação e xerose) e os sintomas subjetivos, como prurido e perda do sono, em uma escala de 0–10 nos últimos 2 dias.⁵ Aplicando os valores obtidos em uma fórmula, obtém-se um índice. É considerada:⁵

 

• dermatite atópica leve quando o SCORAD for menor do que 20;
• dermatite atópica moderada quando o SCORAD estiver entre 20 e 50;
• dermatite atópica grave quando o SCORAD for maior do que 50.

As orientações gerais com relação ao afastamento de prováveis fatores de piora foram corretas. Porém a hidratação da pele e a manutenção da barreira cutânea com sabonetes corretos são pontos importantes e foram incorretamente orientados pelo médico assistente. Deveria ter sido indicado um sabonete infantil com pH ácido ou um sabonete com surfactante sintético (ver Quadro 1).⁵

O tratamento da dermatite atópica é baseado nos seguintes passos:

 

• melhorar a barreira cutânea por meio do uso de hidratantes e produtos de higiene adequados (ver Quadro 1); ⁸
• usar corretamente as medicações que controlam o processo inflamatório nas crises;⁶
• identificar os possíveis fatores desencadeantes e afastá-los; ⁸
• esclarecer aos pais que a hipersensibilidade e a xerose são fatores que podem ser melhorados e que os surtos agudos de inflamação tendem a diminuir com o passar dos anos;⁷
• promover a educação terapêutica do paciente e de sua família, ensinando sobre fatores desencadeantes e habilidades práticas, como reconhecer o início de uma crise inflamatória ou a presença de infecção bacteriana secundária (como estava presente no paciente) e viral (eczema herpético — presença de vesículas nas áreas de eczema de início súbito);²
• oferecer apoio psicológico para a família e a criança, o que é fundamental, pois a dermatite atópica é uma doença que provoca isolamento social e dificuldade de relacionamento e que altera a dinâmica familiar.⁷

A medicação indicada (furoato de mometasona) foi correta para as lesões do corpo, assim como o uso de tacrolimo nas lesões da face, pois ambos permitem a melhora do processo inflamatório. Na face, a pele é mais fina e pode evoluir com atrofia por uso de corticoide potente. Os imunomoduladores como tacrolimo estão indicados, pois apresentam eficácia semelhante a um corticoide de média potência.⁵

A escolha da potência do furoato de mometasona foi correta, visto que se trata de corticoide de média potência e permitirá melhora da inflamação da pele.²

O Quadro 2 apresenta a potência de cada classe de corticoide, os seus respectivos veículos e as potências.

Quadro 2

ESCALA DE POTÊNCIA DE CORTICOIDES TÓPICOS
Classe/potência	Fármaco	Veículo	Dose (%)
I — Muito alta	Propionato de clobetasol	Creme e pomada	0,05
II — Alta	Dipropionato de betametasona	Creme, pomada e solução	0,05
	Desoximetasona	Creme e pomada	0,25
	Desoximetasona	Gel	0,05
	Furoato de mometasona	Pomada	0,1
	Acetonida de triancinolona	Creme e pomada	0,5
III–IV — Média	Furoato de mometasona	Creme	0,1
	Valerato de betametasona	Creme, pomada	0,1
	Desoximetasona	Creme	0,05
	Acetonido de fluocinolona	Creme e pomada	0,025
	Acetonido de triancinolona	Creme e pomada	0,1
V — Média baixa	Butirato de hidrocortisona	Creme e pomada	0,1
	Probutato de hidrocortisona	Creme	0,1
	Valerato de hidrocortisona	Creme e pomada	0,2
	Prednicarbato	Creme	0,1
	Aceponato de metilprednisolona	Creme	0,1
	Propionato de fluticasona	Creme	0,05
VI — Baixa	Desonida	Creme, gel, espuma e pomada	0,05
	Acetonido de fluocinolona	Creme e solução	0,01
VII — Muito baixa	Dexametasona	Creme	0,1
	Hidrocortisona	Creme, pomada, loção e solução	0,5–2,5
	Acetato de hidrocortisona	Creme e pomada	0,5–1
	Metilprednisolona	Creme e pomada	1

// Fonte: Adaptado de Paller e colaboradores (2022).⁸

A decisão de utilizar antibiótico sistêmico cefalexina foi correta, pois havia sinais de infecção em vários locais, na face e no membro superior. A decisão de iniciar tratamento sistêmico para evitar o uso de corticoides via oral de forma intermitente foi correta, já que o SCORAD era de dermatite atópica grave e vinha se mantendo há 1 ano, inclusive com um internamento no período pela gravidade da doença.

A decisão compartilhada sobre a nova modalidade terapêutica, como foi realizada pelo médico assistente, é a ideal, procurando atender às necessidades e respeitando as possibilidades da família.⁵

A opção da ciclosporina foi correta, pois permite controle de casos agudos por ter rápido tempo para melhora, em geral, de 2 semanas. Também foi correto avaliar o calendário vacinal, aferir a pressão arterial e solicitar exames para avaliar a função renal antes do início do tratamento, já que a ciclosporina é metabolizada por esse órgão.^1,3

O período de 15 dias permitiu também o controle da infecção bacteriana, que é importante para controlar as crises agudas, já que a bactéria mantém a crise por agir como superantígeno.^1,3

Erros no caso 1

Foram erros no caso clínico 1:

 

• indicar creme hidratante com ceramidas — aplicar à noite em todo o corpo;
• remover as crostas com esponja macia;
• utilizar sabonete com triclosan no banho em dias alternados;
• usar anti-histamínico de primeira geração.

A indicação do creme com ceramidas está correta, porém é ideal aplicar após o banho, nos primeiros 3 minutos, e não à noite, como foi indicado. Além disso, quando a pele está muito seca, é necessário aplicar mais vezes ao dia, além do momento após o banho.¹ No banho, não devem ser utilizadas esponjas ou panos, que atritam a pele e facilitam a proliferação de bactérias e fungos pela umidade do ambiente do box do banheiro.¹

Os sabonetes antissépticos podem ressecar a pele a depender do princípio ativo e se o pH do produto for alcalino. No caso de infecção bacteriana de repetição, está indicado o uso de hipoclorito de sódio a 6% — colocar 50mL em uma banheira de 100L e realizar banhos de imersão durante 10 minutos em 3 dias na semana durante 3 meses. Associar com a erradicação da bactéria utilizando a embrocação nasal de mupirocina ou ácido fusídico em duas aplicações diárias durante 5 dias para a criança e sua família.⁵

Com relação aos exames solicitados, faltou afastar a possibilidade de tuberculose, sendo necessário solicitar também o teste tuberculínico (PPD) e a radiografia de tórax, além dos demais exames, que foram corretamente solicitados.⁴

Evolução do paciente do caso 1

Após 15 dias, havia melhora das lesões e não havia sinais de infecção, mas o paciente persistia com prurido e lesões eczematosas nas mesmas áreas e prejuízo do sono, com SCORAD de 52. O médico aferiu a pressão arterial, que estava novamente normal, verificou que a imunização estava atualizada, avaliando a carteira de vacinação, e verificou os exames para início do uso de ciclosporina. Os exames resultaram normais, exceto pela IgE, que foi de 1.500kU/L.

Foram mantidas as medicações tópicas, foi indicada a técnica de bandagens úmidas por 14 dias e foi iniciada a ciclosporina 5mg/kg/dia. Após 20 dias, houve melhora importante do prurido e das lesões cutâneas com SCORAD de 25. Aos 45 dias de uso, com a melhora mantida, a dose foi reduzida a cada 15 dias até a dose de manutenção de 2,5mg/kg/dia, a qual foi utilizada por 8 meses.

Os exames laboratoriais iniciais foram repetidos a cada 2 meses, e a pressão arterial se manteve normal nas consultas de rotina a cada 2 meses. As Figuras 4 e 5 mostram a melhora clínica após 8 meses do uso de ciclosporina, com SCORAD de 15.

Recursos terapêuticos do caso 1

A seguir, serão abordados os recursos terapêuticos utilizados no caso clínico 1.

Orientações terapêuticas do caso 1

Na dermatite atópica grave, antes de indicar tratamentos sistêmicos, são necessárias a avaliação minuciosa do perfil de gravidade e a revisão do diagnóstico e de complicações, afastando a possibilidade de dermatite de contato associada e alergias alimentares. Também é necessário determinar se existe adesão ao tratamento tópico e as medidas de controle.⁵

Algumas vezes, o internamento permite o controle por meio da realização de bandagens úmidas pela técnica de wet wrap therapy e, ao mesmo tempo, é possível que o paciente receba as orientações sobre as técnicas de banho e medidas de controle ambientais, além da avaliação por equipe multidisciplinar, o que potencializa a educação do paciente sobre sua doença.^2,5

A Figura 6 apresenta o fluxograma das possibilidades de tratamento sistêmico.

As bases do tratamento deverão ser mantidas por todo o tempo de acompanhamento. Mesmo com as crises controladas pelo tratamento sistêmico, é importante manter os cuidados com a higiene da pele, manter o equilíbrio da barreira cutânea e evitar os fatores desencadeantes de crises.⁴

O Quadro 3 mostra o esquema de tratamento escalonado para todos os graus de gravidade da dermatite atópica.⁴

Quadro 3

ORGANOGRAMA DE TRATAMENTO DA DERMATITE ATÓPICA CONFORME A GRAVIDADE
Grave SCORAD >50	Hospitalização/dupilumabe/upadacitinibe Cursos de ciclosporina/metotrexato
Moderado SCORAD 25–50	Tratamento proativo Corticoides de média potência ou tacrolimo Psicoterapia/fototerapia
Leve SCORAD <25	Tratamento reativo Corticoides de baixa potência ou pimecrolimo Wet wrap therapy
Terapia de base	Programas educacionais Emolientes/óleos de banho Evitar fatores desencadeantes

// Fonte: Adaptado de Wollenberg e colaboradores (2022).⁶

Farmacoterapia do caso 1

Nos pacientes graves, a terapia sistêmica é adicional e devem ser mantidos os cuidados com a pele, os hidratantes e evitar fatores desencadeantes. Além disso, o tratamento tópico com agentes anti-inflamatórios, como CTs e ITCs, deve permanecer em uso conforme a necessidade do paciente.⁵

Existem duas formas de utilizar essas medicações, como apresentado na Figura 7.^3,5

Medicamentos de uso tópico

Os CTs são utilizados uma vez ou duas vezes ao dia nas áreas com sinais de inflamação aguda (eritema, pápulas e escoriação). Devem ser utilizados no início do prurido, e os cremes hidratantes devem ser mantidos sempre.⁵

Os CTs tópicos têm ação anti-inflamatória local e raramente há absorção sistêmica. No entanto, a aplicação na área coberta pelas fraldas ou o uso em áreas extensas da pele resultam em efeitos colaterais, pela maior absorção e potencial supressão do eixo hipotálamo-hipófise. As áreas de pele mais fina (face) terão maior risco de atrofia, telangiectasia e hiperpilificação.

A escolha da potência do CT deve considerar a fase da doença e a espessura da pele. Nos lactentes, como a pele é mais fina, os CTs menos potentes devem ser preferidos.¹

A técnica de bandagens úmidas é efetiva nas crises agudas de dermatite atópica, mas deve ser orientada por profissional treinado e não deve ser utilizada se houver infecção secundária. Também podem ser utilizados apenas hidratantes.¹

Os ITCs bloqueiam os canais de cálcio dos linfócitos T, impedindo a apresentação de antígenos e reduzindo a produção de citocinas pró-inflamatórias, com controle da inflamação. O seu uso determina a redução de agudizações e do prurido sem os efeitos colaterais dos CTs.⁵ Devem ser utilizados em duas aplicações diárias nas lesões ativas.

Os ITCs são a primeira escolha nas áreas da pele com maior risco de absorção.⁵ Ao contrário dos CTs, não provocam atrofia da pele, telangiectasias e hiperpilificação. Por esse motivo, são preferidos nas áreas de pele fina, como pálpebra, região perioral, axila e região inguinal.⁹

Anti-histamínicos na dermatite atópica

Para a redução do prurido, é indicado o controle dos surtos de dermatite atópica com o uso de emolientes e tratamento das lesões ativas com anti-inflamatórios ajustados para cada gravidade e região do corpo acometida. Os anti-histamínicos não são indicados para tratar o prurido na dermatite atópica. É mais efetivo aplicar as técnicas de distração, como atividades manuais ou mentais, contação de histórias, jogos e música.^3,4

Tratamento sistêmico

Antes de indicar o tratamento sistêmico, é necessário se certificar se há aderência ao tratamento, além de afastar a possibilidade de erro no diagnóstico. Isso é possível com a revisão da história clínica e o exame físico minucioso. As lesões em regiões diferentes daquelas clássicas de dermatite atópica devem levantar a suspeita de dermatite de contato, e o teste de contato deve ser indicado.¹

O tratamento sistêmico deve ser utilizado nos pacientes com um SCORAD acima de 50, naqueles não responsivos ao tratamento tópico e nos pacientes afastados das atividades diárias, mesmo com um regime de tratamento e diagnóstico adequado e aderência comprovada.⁴

Deve-se indicar a prednisona ou prednisolona, na dose de 0,5mg/kg/dia, por 5 a 15 dias, com redução gradativa da dose na segunda semana. Na retirada, ocorre rebote, por isso, a reavaliação do paciente deve ser realizada na redução da dose e indicado o uso do CT tópico assim que reiniciem as lesões.⁹

A fototerapia é uma opção para pacientes com dermatite atópica grave maiores de 12 anos, em razão dos riscos decorrentes das doses cumulativas de radiação. É a primeira opção para casos moderados a graves e não controlados por tratamento tópico, mas o seu uso pode ser difícil por dificuldades logísticas para retornos duas a três vezes por semana. Além disso, existem aparelhos apenas nos grandes centros.³

Nos pacientes com formas graves de dermatite atópica, os principais imunossupressores indicados são a ciclosporina e o metotrexato. A ciclosporina tem um início de ação em 2 semanas e é usada para tratar surtos de dermatite atópica com lesões disseminadas, mas o seu uso não deve ultrapassar 12 meses.^4,9

Uso de ciclosporina

Antes de iniciar o tratamento sistêmico, é importante ter certeza de que o paciente compreendeu as bases do tratamento e é aderente. Devem ser afastadas outras possibilidades diagnósticas, assim como as doenças associadas.

A ciclosporina age por inibição das vias dependentes da calcineurina intracelulares, resultando na diminuição do número de linfócitos ativados dos tipos TCD4+ e TCD8+ na epiderme. Ocorre, assim, uma redução de citocinas pró-inflamatórias, principalmente a IL-2 e IFN-g.³

Diversos guias de tratamento indicam a ciclosporina para uso em todas as faixas etárias como tratamento de primeira linha quando a terapêutica convencional foi ineficaz ou resultou em efeitos colaterais. ^3,5

Apesar de a indicação na bula ser a partir dos 16 anos,^3,5 a medicação é utilizada de forma off labell em todas as faixas de idade e, inclusive, na gestação, mas deve sempre estar associada ao tratamento tópico, seja com CT ou ITC, além de hidratação cutânea, medidas de higiene adequadas e controle dos fatores desencadeantes.^3,5

O período do tratamento não está estabelecido e depende da resposta terapêutica e da tolerância do paciente ao medicamento. Existem descrições de uso por curto período (3 meses) e longo prazo (2 anos), ambas com resultados satisfatórios. Pelo risco de alteração da função renal, o tratamento com ciclosporina não deve exceder 2 anos de regime contínuo.³

A hiperpilificação e a hiperplasia gengival são efeitos colaterais da medicação reversíveis após a sua suspensão.¹ Os imunossupressores sistêmicos apresentam riscos de efeitos colaterais, e a escolha deve considerar as comorbidades do paciente. ^1,2

O Quadro 4 apresenta os riscos do uso dos principais imunossupressores sistêmicos utilizados na dermatite atópica.^1,2

Quadro 4

RISCOS E EFEITOS COLATERAIS DA CICLOSPORINA E DO METOTREXATO
Ciclosporina	Infecções Nefrotoxicidade Hipertensão Tremor Hipertricose Cefaleia Hiperplasia gengival Câncer cutâneo Linfoma
Metotrexato	Aumento de enzimas hepáticas Dor abdominal Náuseas Infecções cutâneas Hematológico Supressão da medula óssea

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Resumo do uso de ciclosporina:

 

• dose — de 3 a 5mg/kg/dia em crianças/150 a 300mg/dia em adultos;
• melhora — ocorre em 2 semanas;
• tempo de uso — 6 a 12 meses/período máximo de uso de 2 anos;
• antes de iniciar — aferir pressão arterial duas vezes e acompanhar evolutivamente em todas as visitas;
• hemograma, metabólico com cálcio, magnésio e ácido úrico, urinálise, lipidograma, PPD, em pacientes selecionados HIV e função pulmonar, prévio e a cada retorno conforme segue: após 2 semanas do início, depois a cada 2 a 3 meses ou, se houver aumento da dose, após 2 a 4 semanas;
• pressão arterial em todas as visitas;
• descartar tuberculose anualmente.

Paciente do sexo masculino, 17 anos de idade, cor de pele branca, natural e procedente do município do Rio de Janeiro. Sobre a HMA, o adolescente apresenta história de dermatite atópica desde os 6 meses de vida. De acordo com a responsável, na primeira infância, apresentava quadro de lesões eczematosas pruriginosas disseminadas em face, tórax e dorso, além de infecções cutâneas recorrentes, sendo internado em quatro ocasiões para uso de antibioticoterapia.

Aos 6 anos, após instituição de terapia tópica com hidratantes e cremes à base de CTs (dexametasona 0,1%), ocorreu estabilização do quadro até os 13 anos, momento em que passou a ser acompanhado em ambulatório especializado.

Na ocasião da primeira consulta nesse serviço, a mãe relatou cerca de cinco crises anuais desencadeadas principalmente por estresse emocional (época de provas) e calor, que eram tratadas com corticoterapia oral (prednisolona 0,5 a 1mg/kg por 3 a 5 dias). Fazia uso irregular de hidratantes e dexametasona creme.

Sobre a HMP, além das piodermites já relatadas, apresentava sintomas nasais persistentes: obstrução nasal que prejudicava o sono, crises de espirros e prurido diário, além de história de asma, estando há mais de 12 meses sem crises. Cartão vacinal atualizado. Sobre a HMF, ausência de relato de atopia familiar. Antecedentes gestacionais da mãe: G-II, P-II, gestação sem intercorrências.

Sobre os antecedentes alimentares, o paciente foi amamentado com leite materno exclusivo até os 6 meses, época em que foi introduzida fórmula de partida de leite de vaca e também ovo de galinha, sem intercorrências. Com o aparecimento das lesões cutâneas, o consumo de ovo e derivados foi suspenso pelo pediatra, o que se manteve até o momento dessa primeira consulta.

Sobre as condições e os hábitos de vida, o paciente morava em casa de alvenaria em região urbana com a mãe, tabagista, e a avó. Sem animais domésticos. Não realizava atividade física e tinha baixo rendimento escolar. Renda familiar de 7 salários-mínimos.

Ao exame físico, apresentava bom estado geral, porém era extremamente tímido, não conversava durante a consulta, nitidamente com vergonha de sua condição, vestido com casaco com capote em pleno verão. Baixa estatura (Z = −3,0), peso normal para a idade (Z do IMC = +2,5). Mãe relatou que a criança sempre foi baixinha, crescendo lentamente, e que passou a ficar incomodada com essa questão ao ingressar na adolescência. Ectoscopia mostrava dupla prega infrapalpebral (linha de Dennie-Morgan), mucosa nasal hiperemiada, com aumento de cornetos nasais bilateralmente. Escala visual analógica (EVA) de sintomas nasais de 7 (moderada/grave). Ausculta pulmonar sem alterações. Pico de fluxo expiratório normal para altura. Teste de controle para asma: 25 (asma controlada).

A pele era xerótica, com lesões eczematosas, eritematosas não exsudativas e liquenificadas (espessadas) em região cervical, nuca, fossas poplíteas e cubitais, além de área periumbilical e ambos os pés, nos quais eram visíveis marcas de escoriações. Não foi observada infecção secundária.

O SCORAD era de 35,2 pontos (moderado), com interferência no sono: EVA de 7, máximo de 10. Escala de prurido de 7, máximo de 10. O restante do exame não mostrava alterações significativas. Pressão arterial adequada para a idade.

Nessa ocasião, foram solicitados os exames constantes na Tabela 1.

Tabela 1

EXAMES DO PACIENTE
IgE total	>3.000UI/L (N = até 90UI/L)
IgE específica para: Clara de ovo Ovoalbumina Ovomucoide Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Blomia tropicalis Radiografia de punho	0,26kUA/L (N <0,1kUA/L) 0,18kUA/L (N <0,1kUA/L) <0,1kUA/L (N <0,1kUA/L) 26,7kUA/L (N <0,1kUA/L) 20,1kUA/L (N <0,1kUA/L) <0,1kUA/L (N <0,1kUA/L) Idade óssea compatível com 7 anos e meio

Terapêutica do caso 2

A seguir, será apresentada a terapêutica utilizada no caso clínico 2.

Condutas no caso 2

Na ocasião dessa primeira consulta, foi realizado o diagnóstico de dermatite atópica moderada (SCORAD de 35), iniciada na primeira infância, sem tratamento regular, associada principalmente a fatores estressogênicos ambientais e supostamente a alimentos. Foi observada a presença de multimorbidade alérgica (rinite alérgica), além de comportamento introvertido e baixa estatura. Desse modo, a conduta teve como principais objetivos:

 

• orientar o paciente e a família quanto aos fatores de melhora e piora;
• minimizar a inflamação e o prurido;
• investigar a possível etiologia alimentar;
• avaliar e tratar as multimorbidades e os possíveis agravantes ambientais.

Foram realizados os procedimentos do Quadro 5 baseados na anamnese e nos exames laboratoriais.

Quadro 5

PROCEDIMENTOS BASEADOS NA ANAMNESE E NOS EXAMES LABORATORIAIS
Em relação à dermatite atópica	Orientações gerais sobre utilização de roupas e hábitos de higiene. Iniciado furoato de mometasona 0,1% creme nas lesões do corpo 2x/dia, durante 7 a 10 dias. Após esse período, manter a aplicação 2x/semana (terapia proativa) até o retorno em 3 semanas. Creme hidratante à base de glicerina, imediatamente após o banho e ao dormir à noite. Indicada wet wrap therapy com meias de algodão e creme hidratante durante o período mínimo de 4 horas diárias para as lesões dos pés por 7 dias. Utilizar apenas sabonete líquido infantil durante o banho.
Em relação às multimorbidades	Rinite alérgica Orientação de medidas de controle ambiental e de prevenção contra os ácaros da poeira domiciliar. Orientação quanto à cessação do tabagismo materno. Início de tratamento de manutenção com CT nasal (furoato de fluticasona). Indicada imunoterapia específica para ácaros da poeira. Alergia alimentar Programado um TPO com ovo de galinha. Baixa estatura Encaminhado à endocrinologia — constatado posteriormente déficit de somatropina e indicada terapia de reposição de GH.

Acertos no caso 2

Conforme descrito, os principais objetivos do tratamento da dermatite atópica são os seguintes:

 

 

• controle das crises;
• diminuição da morbidade;
• melhora da QV.

Além disso, é necessário ter em mente que se trata de longa duração, natureza multifatorial e que exerce importante impacto sobre diferentes dimensões da QV dos pacientes e de seus familiares (Figura 8).¹⁰

Desse modo, a abordagem das multimorbidades alérgicas e não alérgicas deve ser discutida a cada consulta. A dermatite atópica, principalmente nas formas moderadas a graves, está associada a várias comorbidades atópicas (rinite alérgica, asma, alergia alimentar e esofagite eosinofílica) e também a comorbidades não atópicas, com destaque para a saúde mental, com frequente associação à depressão e ansiedade.^1,4,10

Os benefícios da hidratação cutânea, as medidas gerais como a higiene corporal e ambiental e a orientação do vestuário já foram descritos com detalhes no caso clínico 1. Ressalta-se, sempre, a importância de definir essas estratégias de modo compartilhado e de acordo com o contexto socioeconômico e cultural do paciente e de seus familiares.

A indicação do furoato de mometasona creme 0,1% no controle da inflamação foi acertada, uma vez que apresenta média potência e baixo grau de absorção sistêmica, além da ausência de relato de taquifilaxia (tolerância), permitindo seu uso mais prolongado na terapia proativa de modo eficaz e seguro, com mínimos efeitos colaterais.^2,5

Nesse caso, foi utilizada a técnica das bandagens úmidas somente com hidratantes, porém os CTs de baixa ou média potência também são apropriados.^2,5 Essa terapia adjuvante para tratar as crises de pacientes refratários e graves contribui para restauração da barreira cutânea, hidratação da pele e diminuição do prurido.

Tratamento das multimorbidades

Além de medidas de controle ambiental e cessação do tabagismo materno no controle da rinite alérgica, foi instituída a imunoterapia específica para ácaros baseada nos testes de IgE específica.

Embora não haja uma recomendação forte nesse sentido e seja preferencialmente orientada pelo alergista, uma recente metanálise demonstrou que a imunoterapia subcutânea (SCIT) e sublingual (SLIT) para aeroalérgenos, em particular, ácaros da poeira domiciliar, pode melhorar a gravidade e a QV em pacientes com dermatite atópica.¹¹

Estresse emocional e qualidade de vida

Chamaram bastante atenção nessa primeira consulta o comportamento tímido e o semblante entristecido do paciente. A dermatite atópica tem impacto significante sobre a QV dos pacientes e de seus familiares. Os fatores de estresse emocionais podem exacerbar a doença. Uma atenção especial a esses estressores deve ser dada durante a adolescência, período no qual o aumento nas taxas de intenções suicidas e a suicidalidade são descritos em adolescentes com dermatite atópica.¹²

Conforme descrito, existem diversos escores para avaliação da gravidade e controle da dermatite atópica, que analisam tanto os sintomas subjetivos como os objetivos relatados por médicos e/ou pacientes. As ferramentas de análise da gravidade não devem ser baseadas somente nas lesões cutâneas. Os instrumentos mais utilizados e os seus critérios de avaliação são descritos no Quadro 6.^1,2

Quadro 6

PRINCIPAIS FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE E CONTROLE DA DERMATITE ATÓPICA
Escores	Sinais clínicos		Prurido		Sono		Dor		Ansiedade/depressão	QV
IGA	√		X		X		X		X	X
EASI	√		X		X		X		X	X
SCORAD	√		√		√		X		X	X*
ADCT	X		√		√		X		X	√
NRS (prurido)	X		√		X		X		X	X
POEM	√		√		√		X		X	X**
DLQI	X		X		X		X		X	√
HADS	X		X		X		X		√	X
EQ-5D	X	X		X		√		√			X

* Avaliado por médicos e pacientes. ** Avaliado por pacientes. IGA: Investigator Global Assessment; EASI: Eczema Score and Severity Index; SCORAD: SCORing Atopic Dermatitis; ADCT: Ferramenta de Controle da Dermatite Atópica; NRS: Pruritus Numerical Rating Scale; POEM: The Patient Oriented Eczema Measure; DLQI: Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia; HADS: Hospital Anxiety Depression Scale Inventory; EQ-5D: EuroQol Five-Dimensional Descriptive System. // Fonte: Adaptado de Prado e colaboradores (2022);¹ Fishbein e colaboradores (2020).²

O Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) é um questionário frequentemente utilizado em indivíduos maiores de 18 anos com doenças dermatológicas. Ele avalia o quanto o problema da pele afetou a vida do paciente durante a semana, que passou e é validado para a cultura brasileira.¹³

Do mesmo modo, o Escore da Qualidade de Vida na Dermatologia Infantil (CDLQI) foi criado para avaliar a QV de pacientes entre 5 e 17 anos de idade, apresentando uma estrutura similar ao questionário para adultos.¹⁴

O aconselhamento psicossomático, a psicoterapia, as técnicas de terapia comportamental e/ou as técnicas de relaxamento podem beneficiar o manejo do paciente com dermatite atópica grave.¹ Por conta das várias e diferentes estratégias terapêuticas instituídas na consulta inicial, optou-se por não indicar apoio psicoterápico nesse momento.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da dermatite atópica engloba um amplo espectro clínico. Inclui doenças primariamente dermatológicas e outras que podem se manifestar com lesões cutâneas muito semelhantes. A presença de um caráter familiar e recorrente da doença e a associação com outras doenças atópicas são dados importantes para o diagnóstico de dermatite atópica.¹

O Quadro 7 apresenta os principais diagnósticos diferenciais da dermatite atópica.

Quadro 7

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DERMATITE/ECZEMA
Dermatite/eczema	Dermatite de contato Dermatite seborreica Dermatite numular Dermatite asteatótica (eczema craquelé)
Outras dermatoses crônicas	Psoríase Líquen simples crônico
Infecções e infestações	Escabiose Dermatofitoses Infecções virais
Doenças genéticas e metabólicas	Síndrome de Netherton Ictiose Acrodermatite enteropática
Doenças autoimunes	Lúpus eritematoso sistêmico Dermatopolimiosite
Erros inatos da imunidade	Síndrome de Hiper IgE Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Omenn
Doenças neoplásicas	Histiocitose de células de Langerhans Linfoma cutâneo de células T
Outros	Farmacodermias

// Fonte: Adaptado de Prado e colaboradores (2022).¹

Erros no caso 2

A seguir, serão apresentados os erros na conduta do caso clínico 2.

Uso de corticoterapia sistêmica

De acordo com a história pregressa, as crises ou os chamados flares da doença eram tratados com corticoterapia sistêmica (CS). O uso da CS no tratamento da dermatite atópica deve ser restrito.

Alguns pacientes podem se beneficiar de cursos rápidos nas agudizações graves, entretanto, a melhora clínica é frequentemente associada à alta taxa de recorrência dos sintomas após a retirada da medicação, resultando em casos de difícil controle. O uso frequente do corticoide oral é um indicador da necessidade de outras terapias imunossupressoras poupadoras dessas medicações.^1,6

Alergia alimentar

A ferramenta mais importante para o diagnóstico de alergia alimentar é uma história clínica minuciosa. A alergia alimentar, na maioria das vezes, manifesta-se no primeiro contato da criança com o alimento. Nesse caso, chamou especial atenção o fato de que o leite de vaca e o ovo já faziam parte da dieta da criança e não causaram sintomas clássicos de reações IgE mediadas (por exemplo, urticária e angioedema).¹⁵

As crianças com dermatite atópica moderada a grave, com frequência, apresentam níveis de IgE total muito elevados, podendo ocorrer elevações concomitantes de IgE específica para alérgenos alimentares, que, na maioria das vezes, são clinicamente insignificantes.

Esses achados podem gerar resultados falso-positivos e podem exigir uma investigação minuciosa, que inclui a eliminação e reintrodução de alimentos ou o teste de provocação oral (TPO).¹⁶

Após a avaliação clínica e laboratorial, foi realizado um TPO com ovo em ambiente hospitalar. O resultado foi negativo, e o alimento foi liberado na dieta do paciente. É importante ressaltar que um teste alérgico positivo (cutâneo ou sanguíneo) indica apenas sensibilização, e não significa necessariamente a presença de doença alérgica. Do mesmo modo, um teste negativo não exclui essa etiologia.

Entretanto, na alergia alimentar, o valor preditivo negativo desses testes é de cerca de 95% e praticamente exclui o diagnóstico clínico de alergia alimentar. Por outro lado, o valor preditivo positivo de um teste IgE específico para um determinado alimento é baixo, de cerca de 50% (cara ou coroa).¹⁵

Evolução do paciente do caso 2

Após 3 semanas, ocorreu importante melhora das lesões, e o SCORAD nessa ocasião era de 22,7 (dermatite atópica leve). Houve um bom controle dos sintomas de rinite alérgica (EVA de 3). A mãe informou que o paciente já estava consumindo ovo normalmente, sem problemas.

Foi mantida a hidratação diária, terapia proativa com furoato de mometasona por mais 3 semanas e iniciada SCIT para ácaros. Foi programada terapia de reposição de somatropina (GH) pela endocrinologia em 30 dias.

Desde então, permaneceu cerca de 15 meses com excelente controle da dermatite atópica, praticamente sem lesões. O SCORAD se manteve entre 8,8 e 12.7 Foi realizada manutenção de imunoterapia específica para ácaros, além de hidratação cutânea diária, sem utilização de creme de corticoide. Negava impacto sobre o sono e QV. Ocorreu crescimento estatural de 13cm nesse intervalo de tempo.

Após esse período, compareceu à consulta com quadro cutâneo descontrolado, conforme demonstrado nas Figuras 9A a C.

A mãe relatou que, durante esse período, ocorreram vários acontecimentos que impactaram, de forma importante, o controle da dermatite atópica (Figura 10) e que também houve interrupção da imunoterapia específica. Informou, ainda, que o paciente estava muito triste desde então e que vivia recluso, praticamente não conversando com familiares e colegas de colégio. Para tentar controlar o quadro, a responsável utilizou vários cursos de CS, sempre seguidos de rebote clínico.

Nessa consulta, foi prescrito o uso contínuo do hidratante, wet wrap therapy com mometasona creme por 10 dias, seguida de terapia proativa. Foi solicitado o nível de cortisol sérico matinal e indicada a psicoterapia de apoio. A visita de retorno foi agendada em 2 semanas, porém não ocorreu melhora do quadro entre as duas visitas. O nível de cortisol (5,7µg/dL) estava próximo do limite inferior da normalidade (N: 5 a 23µg/dL).

De acordo com as Diretrizes Europeias de Dermatite Atópica, são considerados candidatos ao tratamento sistêmico da dermatite atópica aqueles pacientes que:⁶

 

• apresentam uma alta pontuação em algum escore, como, por exemplo, um SCORAD maior que 50 (definição por escala);
• falham em responder clinicamente a uma terapia tópica conduzida apropriadamente (definição funcional);
• são incapazes de participar de atividades normais do dia a dia, apesar de seguir um regime terapêutico adequado (definição social).

Aplicando esses critérios ao paciente, o SCORAD caracterizava uma dermatite atópica grave, na qual a terapia tópica convencional não foi suficiente para controlar o quadro, havendo a necessidade de uso recorrente de corticoide sistêmico. Além disso, a doença impactava de forma importante a QV do paciente e de sua família.

Assim, seguindo o fluxograma de tratamento para dermatite atópica grave (ver Figura 6), foi indicado o uso de imunossupressor sistêmico (metotrexato) como poupador de corticoide sistêmico. Após a apresentação do termo de consentimento livre e esclarecido contendo as informações e os possíveis efeitos colaterais sobre o medicamento, a sua utilização não foi autorizada pela mãe do paciente.

Diante dessa situação, foi iniciada terapia com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 400mg (duas seringas) por via subcutânea (SC), aplicadas na região abdominal, em conjunto com mometasona creme 0,1% e manutenção da hidratação cutânea. Além disso, foram prescritos colírio de lágrimas artificiais e budesonida nasal 50µg, dois jatos por narina, em dose única diária.

Após 15 dias da dose de ataque, o paciente compareceu à consulta com grande melhora das lesões cutâneas e dos sintomas em geral (Figuras 11A a C). Relatava ainda importante melhora dos sintomas nasais (EVA de 0).

Nessa ocasião, foram prescritos:

 

• dupilumabe 200mg, SC, quinzenal para uso contínuo;
• manutenção da hidratação cutânea;
• uso do creme de corticoide (mometasona) quando necessário;
• mantidas lágrimas artificiais;
• budesonida nasal.

Após 8 semanas de uso, mantinha excelente controle do eczema, porém apresentou conjuntivite bilateral, sendo encaminhado ao oftalmologista, que prescreveu colírio de corticoide de baixa potência (fluormetolona) por 7 dias e manteve as lágrimas artificiais. Houve resolução completa do quadro ocular após esse período, sem rebote clínico após a retirada do colírio (Figura 12).

Após 2 anos de uso de dupilumabe, mantinha excelente controle da dermatite atópica e dos sintomas nasais. Além disso, prosseguia em psicoterapia de apoio semanal. É importante ressaltar aqui dois fatos relevantes acontecidos na vida desse adolescente após o início da terapia com o imunobiológico:

 

• sua reintegração na sociedade e reinserção ao ambiente escolar, inclusive sendo aprovado no vestibular de engenharia;
• por outro lado, sua mãe veio a falecer de uma doença de início súbito e rápida evolução e, apesar do grande impacto emocional dessa perda, a dermatite atópica se manteve estável durante o período de luto parental.

Recursos terapêuticos do caso 2

A seguir, serão apresentados os recursos terapêuticos utilizados no caso clínico 2.

Imunobiológicos e pequenas moléculas para tratamento da dermatite atópica grave

O Quadro 3 ilustra as possíveis alternativas terapêuticas para o controle da dermatite atópica de acordo com cada nível de gravidade da doença. Pode-se observar que, além dos imunossupressores sistêmicos, já detalhados na conduta terapêutica do caso clínico 1, os imunobiológicos e as chamadas pequenas moléculas são outras opções atualmente disponíveis para o tratamento da dermatite atópica em pacientes na etapa mais grave da doença.

As pequenas moléculas geralmente têm um peso molecular menor que 0,5kDa e atravessam as barreiras celulares por difusão. A sua via de administração é oral, o que facilita a administração do fármaco. Uma propriedade desses medicamentos no contexto da dermatite atópica é a capacidade de interferir na via da geração de prurido crônico, reduzindo esse sintoma.

Imunobiológicos

Os imunobiológicos dirigidos para alvos/mediadores da inflamação alérgica fazem parte da prática clínica atual do tratamento da dermatite atópica e outras doenças inflamatórias do tipo Th2, como asma, rinossinusite crônica com pólipos e esofagite eosinofílica.^1–3,6 O dupilumabe, até o momento, é o único biológico aprovado no meio para o tratamento da dermatite atópica moderada/grave.

O dupilumabe trata-se de um anticorpo monoclonal IgG4 específico, recombinante humano que se liga à subunidade alfa dos receptores para IL-4 e IL-13, bloqueando a ação dessas ILs, resultando na regulação da expressão de vários genes envolvidos na patogênese da dermatite atópica, com melhora do processo inflamatório e da função da barreira cutânea.¹⁷

As doses recomendadas de dupilumabe de acordo com a faixa etária e o peso corporal estão listadas na Tabela 2.

Tabela 2

DOSES RECOMENDADAS DE DUPILUMABE*
	Faixa etária	Dose inicial	Dose de manutenção
Bebês e pré-escolares (6 meses a 6 anos)	Peso (5kg a <15kg)	Sem dose inicial	200mg a cada 4 semanas
	Peso (≥15kg até <30kg)	Sem dose inicial	300mg a cada 4 semanas
Crianças (6 a 11 anos)	Peso (≥15kg até <30kg)	2 injeções de 300mg	300mg a cada 4 semanas
	Peso (≥30kg até <60kg)	2 injeções de 200mg	200mg a cada 2 semanas
Adolescentes (12 a 18 anos)	Peso (<60kg)	2 injeções de 200mg	200mg a cada 2 semanas
	Peso (≥60kg)	2 injeções de 300mg	300mg a cada 2 semanas
Adultos (mais de 18 anos)	Qualquer peso	2 injeções de 300mg	300mg a cada 2 semanas

* Injeções subcutâneas de 200/300mg. // Fonte: Prado e colaboradores (2022).¹

Em geral, como observado no caso clínico 2, a melhora das lesões cutâneas e do prurido ocorre em até 2 semanas após o início do tratamento. Os estudos clínicos em adultos e adolescentes mostraram que essa resposta se manteve por até 200 semanas, enquanto em tratamento.¹⁸

Um outro aspecto a ser ressaltado com a terapia com dupilumabe é a melhora das outras condições alérgicas comumente associadas em crianças com dermatite atópica moderada/grave, como rinite alérgica e asma, tornando esse biológico uma excelente opção terapêutica em pacientes com multimorbidades alérgicas.^1,6

É importante alertar o paciente e os familiares que o tratamento de base diário da dermatite atópica (higiene ambiental, cuidados com banho, hidratação da pele e medicação tópica, quando necessário) deve ser mantido em conjunto com a administração do biológico.⁵

Em geral, o perfil de segurança do dupilumabe é excelente, sendo os efeitos colaterais mais comuns a elevação transitória dos eosinófilos séricos e a conjuntivite alérgica, que responde bem ao tratamento habitual.^6,18

A dermatite atópica grave é uma condição que impacta negativamente diversas dimensões da QV de pacientes e seus familiares. Hoje em dia, no arsenal terapêutico para esses casos, pode-se contar com imunobiológicos em fase de estudo com resultados promissores.

O nemolizumabe atua no bloqueio da IL-31, principal citocina envolvida no prurido de pacientes com dermatite atópica.¹ O traloquinumabe é um inibidor de IL-13. Essa citocina está aumentada na pele dos pacientes com dermatite atópica, tem importante papel na disfunção da barreira cutânea e na produção de IgE e se correlaciona com a gravidade da dermatite atópica. A IL-22 é produzida pelas células Th22 e é inibida pelo fezakinumabe. A IL-22 atua nos queratinócitos, prejudicando a função da barreira cutânea, e provoca intenso espessamento da pele.^1,6

Pequenas moléculas

Fazem parte das pequenas moléculas os chamados inibidores de JAK, que inibem a sinalização mediada por citocinas específicas, agindo em cadeias de receptores específicos dos subtipos da JAK:¹⁹

 

• JAK-1;
• JAK-2;
• JAK-3;
• tirosina quinase 2 (TYK-2).

A via JAK/STAT tem papel fundamental na ativação de ILs inflamatórias do tipo 2 em pacientes com inflamação alérgica. Desse modo, bloqueiam a ação das principais citocinas pró-inflamatórias responsáveis pela fisiopatogênese da dermatite atópica.¹⁹ Hoje em dia, estão disponíveis duas pequenas moléculas para o tratamento da dermatite atópica: upadacitinibe e baricitinibe.

O upadacitinibe — um inibidor seletivo da JAK-1, administrado por via oral — foi aprovado para o tratamento de dermatite atópica em pacientes maiores de 12 anos para uso com doses iniciais de 15mg/dia e máximas de 30mg/dia, se necessário.

O baricitinibe é um inibidor da JAK-1 e JAK-2, também administrado por via oral, na dose diária de 4mg para maiores de 18 anos. Quando comparados aos agentes imunossupressores sistêmicos utilizados no tratamento da dermatite atópica, esses medicamentos apresentam menor potencial de efeitos adversos.^1,6,18–20

O Quadro 8 mostra as principais características farmacocinéticas, o monitoramento e os efeitos colaterais entre os biológicos e as pequenas moléculas atualmente disponíveis para o tratamento da dermatite atópica no Brasil.^1,6,18–20

Quadro 8

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS E EFEITOS COLATERAIS DOS BIOLÓGICOS E DAS PEQUENAS MOLÉCULAS
Características	Biológico	Pequenas moléculas
	Dupilumabe	Upadacitinibe	Baracitinibe
Faixa etária	≥6 meses	≥12 anos	≥18 anos
Tempo de ação (em semanas)	4–6 (pode ocorrer em 2 semanas)	1–2 (pode ocorrer em dias)	—
Recaída após retirada	4–8 semanas	1 semana	1 semana
Monitoramento pré-tratamento	Em geral, não necessário	Hemograma, função hepática, função renal e lipidograma; PPD ou IGRA,* radiografia de tórax
		Marcadores de hepatite virais e sorologia anti-HIV
Acompanhamento laboratorial	Hemograma (eosinofilia?)	Hemograma, função hepática, função renal e lipidograma a cada 3 meses
Efeitos colaterais mais comuns	Conjuntivite	IVAS, ­ LDL colesterol, ­ CPK, anemia, neutropenia, náuseas, dor abdominal, acne e herpes	IVAS, ­ LDL colesterol, trombocitose, náuseas, dor abdominal, acne e herpes
Vacinação	Sem interferência	Evitar vacinas atenuadas

// Fonte: Adaptado de Prado e colabores (2022);¹ Wollenberge colaboradores (2022);⁶ Silverberg e colaboradores (2020);¹⁸ Huang e colabores (2022);¹⁹ Guttman-Yassky e colaboradores (2023).²⁰