Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• identificar as principais causas de dispepsia e vômitos em crianças no pronto-socorro (PS);
• reconhecer o diagnóstico de dispepsia e vômitos em crianças no PS;
• discutir o tratamento de dispepsia e vômitos em crianças no PS.

Esquema conceitual

Introdução

A dispepsia e os vômitos são queixas frequentes no PS pediátrico. Suas causas são inúmeras e nem sempre significam doenças orgânicas do trato gastrintestinal (TGI).

Embora não ofereça maiores riscos à saúde, a dispepsia funcional é uma causa frequente de buscas ao PS e pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes. Logo, é importante que o médico do PS esteja preparado para seu diagnóstico, bem como para realizar as condutas e tranquilizar a família quanto à ausência de gravidade.

Neste capítulo, serão apresentados o conceito e as características de dispepsia, suas principais causas e a abordagem dessa queixa no PS. Ainda, serão discutidas algumas causas de vômitos em pediatria, assim como a melhor forma de tratá-las.

Epidemiologia

A dispepsia é uma queixa muito frequente entre adultos, com incidência em torno de 20% nessa população. Em crianças, observa-se aumento da incidência, mas não foram encontrados dados concretos a esse respeito. Alguns autores consideram sua prevalência em torno de 3 a 27% e a de doença ulcerosa péptica em torno de 2 a 8%.^2,3

O aumento da incidência de dispepsia na população pediátrica pode ser justificado por alguns fatores:⁴

 

• uso mais frequente de medicamentos, como anti-inflamatórios e corticosteroides;
• erros alimentares;
• obesidade;
• transtornos psicológicos e psiquiátricos.

São frequentes os atendimentos por dispepsia em PS pediátrico, por isso a importância do estudo desse tema. Sabe-se que os custos relacionados a atendimentos pela doença são muito altos e envolvem diversas consultas e realização de exames complementares muitas vezes desnecessários.⁴

Um estudo nos Estados Unidos avaliou o custo com consultas e exames em crianças com dispepsia funcional e encontrou que o valor anual gasto é de, aproximadamente, 6 bilhões de dólares, sem considerar gastos com medicamentos e com outras causas de dispepsia.⁴

Fisiopatologia

Os sintomas dispépticos ocorrem quando há desbalanço entre os fatores de proteção e a produção de ácido no estômago, como mostra a Figura 1. Há estímulo à produção ácida por substâncias como gastrina, histamina e acetilcolina, enquanto os fatores de proteção incluem o muco, a produção de bicarbonato, a vascularização e o próprio epitélio.²

Com relação à dispepsia funcional, também podem contribuir para os sintomas a presença de comprometimentos motores no estômago, hipersensibilidade visceral e predisposição genética.⁵

Causas

A seguir, serão abordadas as causas da dispepsia.

Funcional

A dispepsia funcional é caracterizada pela presença de sintomas dispépticos na ausência de causas orgânicas. Para o seu diagnóstico, devem-se utilizar os critérios de Roma IV,⁵ demonstrados no Quadro 1.

QUADRO 1

DIAGNÓSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL

Critérios de Roma IV

Deve haver 1 ou mais dos seguintes sintomas perturbadores, por, pelo menos, 4 dias por mês: plenitude gástrica pós-prandial; saciedade precoce; dor ou queimação epigástrica não associada à evacuação; Sintomas presentes por, pelo menos, 2 meses. // Fonte: Adaptado de Hyams e colaboradores (2016).5 após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser totalmente explicados por outra condição médica.

Na dispepsia funcional, ainda podem ser identificadas duas síndromes clínicas:⁵

 

• síndrome do desconforto pós-prandial — inclui plenitude pós-prandial ou saciedade precoce que impede o paciente de finalizar a refeição; podem ocorrer, ainda, distensão abdominal, náusea e eructação excessiva;
• síndrome da dor epigástrica — caracteriza-se pela presença de dor intensa, que atrapalha as atividades habituais, ou queimação epigástrica que não alivia com evacuação ou eliminação de flatos.

Orgânicas

Como dito, a dispepsia se caracteriza por sintomas apresentados na parte superior do abdome. Diversas causas orgânicas podem levar a tal manifestação. A doença péptica inclui gastrites, gastropatias e doença ulcerosa péptica. Entre as principais causas estão as seguintes:⁶

 

• uso de anti-inflamatórios;
• uso de corticosteroides;
• infecção por Helicobacter pylori.

Diferentemente dos adultos, a maioria das crianças infectadas pelo H. pylori é assintomática. Elas apresentarão sintomas somente se houver úlcera gástrica ou duodenal. Quando encontrado em testes diagnósticos, o tratamento deve ser discutido com a família, visto que, provavelmente, os sintomas apresentados não são decorrentes da infecção.⁶

A dispepsia após estresse ou trauma geralmente ocorre em 24 horas depois do início de uma condição grave, como choque, hipoxemia, acidose, sepse, queimaduras ou traumatismo craniano. Nesses casos, há redução do fluxo sanguíneo para o estômago, levando à isquemia e à lesão da mucosa gástrica.

No Quadro 2, estão listadas algumas causas de doença dispéptica.

QUADRO 2

CAUSAS DE DOENÇA DISPÉPTICA
CAUSAS	CONDIÇÕES
Infecções	H. pylori, infecção por CMV, mononucleose, infecção por Candida, giardíase, ascaridíase.
Uso de medicamentos	Anti-inflamatórios, corticosteroides, ácido valproico, sulfato ferroso, imunossupressores.
Estresse ou trauma	Choque, hipoxemia, grande queimado, traumatismo craniano.
Hormonais	Excesso de gastrina ou histamina, síndrome de Zollinger-Ellison.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas da dispepsia variam de acordo com a idade do paciente e com a patologia associada. Lactentes podem apresentar irritabilidade, náuseas, recusa alimentar e vômitos, enquanto escolares e adolescentes já podem descrever queimação, empachamento e saciedade precoce.

Na anamnese, além de descrever os sintomas apresentados, é fundamental avaliar os seguintes aspectos:

 

• tempo de evolução;
• existência de fatores de melhora ou piora;
• relação com a ingestão de alimentos;
• se os sintomas ocorrem também no período do sono;
• existência de doenças prévias;
• uso crônico de medicamentos.

Tais informações serão importantes para nortear a solicitação ou não de exames complementares para a investigação diagnóstica de dispepsia.

Avaliação

Como a dispepsia pode ser sintoma de diversas doenças, às vezes até cirúrgicas, o exame físico é imprescindível para guiar a elaboração de hipóteses diagnósticas e, consequentemente, exames diagnósticos e terapia adequados. Todas as crianças deverão ser submetidas a exame físico completo, e alguns pontos podem trazer informações importantes:

 

• estado nutricional — a avaliação do estado nutricional pode sugerir que a dispepsia seja sintoma de alguma patologia crônica quando, por exemplo, a criança está desnutrida; também é possível pensar que está havendo grande gasto energético, levando o paciente a apresentar perda de peso ou que a doença está gerando dificuldade alimentar;
• avaliação da orofaringe — a presença de cáries ou erosão de esmalte dentário pode sugerir vômitos ou refluxo; presença de úlceras orais pode ser manifestação de doença de Crohn, que também pode ser causa de dispepsia;⁷
• ectoscopia — a presença de palidez, sugerindo anemia, pode indicar doenças crônicas ou até mesmo sangramento proveniente do TGI, como nas úlceras;
• ausculta pulmonar — se o paciente apresenta broncoespasmo, pode sugerir a presença de dispepsia/doença do refluxo gastresofágico (DRGE);⁸
• avaliação do abdome — localização da dor, presença ou não de irritação peritoneal.

Exames laboratoriais

Na maioria das vezes, no PS, não há indicação para realização de exames laboratoriais de rotina para investigar dispepsia, entretanto isso depende do estado geral do paciente e das hipóteses diagnósticas. Alguns dos exames laboratoriais na dispepsia que podem ser solicitados estão no Quadro 3.

QUADRO 3

EXAMES LABORATORIAIS NA DISPEPSIA
EXAME	INVESTIGAÇÃO
Hemograma	Anemia — úlcera com sangramento;2 Trombocitose — doenças inflamatórias;2 Leucocitose — quadro infeccioso intra-abdominal.9
Eletrólitos	Indicados, principalmente, quando há desidratação grave.10
Transaminases	Elevação em infecções virais como por vírus Epstein-Barr ou hepatites virais.2
Enzimas pancreáticas	Suspeita de pancreatite.11
Prova de atividade inflamatória	Prova de atividade inflamatória em quadros infecciosos intra-abdominais.9

Não há indicações para endoscopia digestiva alta (EDA) em pacientes com sintomas dispépticos no PS. A realização de EDA ambulatorial deve ser discutida com os pais e solicitada somente nos casos de alteração no tratamento ou na presença dos seguintes sinais de alerta:²

 

• anemia refratária;
• recusa alimentar;
• disfagia;
• dor refratária ao tratamento com inibidor da bomba de prótons (IBP);
• sangramento digestivo alto;
• odinofagia;
• sintomas constitucionais;
• vômitos intratáveis.

Tratamento

Para a faixa etária pediátrica, há escassez de estudos clínicos randomizados e controlados avaliando a eficácia e a segurança dos medicamentos utilizados na dispepsia.¹² Além disso, há poucos estudos sobre a abordagem da dispepsia no PS.

Entre os medicamentos disponíveis para tratamento da dispepsia, merecem destaque os seguintes:

 

• IBPs;
• antagonistas do receptor H2;
• procinéticos;
• antiácidos;
• antidepressivos tricíclicos;
• antagonistas da serotonina (SHT₂/SHT₃)/anti-histamínicos.

Uma revisão sistemática de 2018, avaliando a eficácia de alguns medicamentos para dispepsia incluiu 256 crianças com dispepsia funcional e encontrou melhora dos sintomas dispépticos em 53,8% dos pacientes que utilizaram omeprazol, em 44% dos que usaram famotidina, em 43,2% dos que utilizaram ranitidina e em 21,6% no grupo da cimetidina (p = 0,024).¹²

Os procinéticos (domperidona, eritromicina, metoclopramida) são medicamentos que atuam acelerando o esvaziamento gástrico, mostrando-se mais efetivos nos pacientes com predominância de sintomas da síndrome do desconforto pós-prandial. Embora uma metanálise recente tenha demonstrado a eficácia dos procinéticos em reduzir sintomas dispépticos em pacientes adultos,¹³ em pediatria, devem ser utilizados com cautela, em razão de seus efeitos colaterais, como arritmias cardíacas, sintomas extrapiramidais e sonolência.

O consenso mais recente da Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) e da Sociedade Norte-Americana de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPHAN) sobre DRGE em pediatria não recomenda o uso rotineiro dos procinéticos e orienta que eles não devam ser utilizados como tratamento inicial.⁸ Seu uso deve ser reservado para os pacientes que apresentam sintomas predominantes da síndrome do desconforto pós-prandial.

Outra classe de medicamentos que também pode ser utilizada na dispepsia funcional é a dos antidepressivos tricíclicos, atuando como neuromoduladores centrais.¹⁴ Estudo em crianças, avaliando a amitriptilina e a imipramina apontou cerca de 80% de melhora dos sintomas dispépticos ao longo de 44 meses de seguimento.¹⁵

O tratamento da dispepsia no PS visa ao alívio dos sintomas. A escolha dos medicamentos, bem como da sua via de administração, depende do estado geral do paciente e do tipo e da intensidade do sintoma predominante (dor epigástrica, desconforto pós-prandial).

Nos casos de predominância de epigastralgia, os IBPs são os medicamentos de primeira escolha. Caso o paciente esteja em bom estado geral (BEG), sem vômitos, pode-se tentar, inicialmente, medicação por via oral (VO) no PS. Nas situações em que não há sinais de alerta, o médico pode iniciar um teste terapêutico com IBP por 4 semanas e orientar posterior seguimento ambulatorial com gastrenterologista pediátrico.¹¹

O omeprazol é o IBP mais estudado na faixa etária pediátrica (embora também haja estudos com esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol e lansoprazol) e aprovado para uso em crianças com idade superior a 1 ano, porém não é infrequente a observação do uso off-label dessa medicação em crianças menores.¹⁶

Em situações de dores mais intensas, pode-se associar analgésicos comuns ao IBP, para melhor controle da dor. Caso não haja melhora dos sintomas com essas medicações, há indicação de internação hospitalar, com avaliação de gastrenterologista pediátrico para melhor investigação do quadro.

O uso de antiácidos também se mostrou efetivo no alívio de sintomas dispépticos na emergência¹⁷ — atualmente, há diversas opções disponíveis. Outra classe de medicamentos que pode ser utilizada no PS é a dos antieméticos, como a ondansetrona e o dimenidrinato, caso o paciente apresente náuseas ou vômitos.

O uso de antieméticos em crianças com gastrenterite viral é muito discutido. Esses fármacos não são recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) nem pela Academia Americana de Pediatria (AAP), mas, em razão de seu amplo uso em pediatria, com estudos demonstrando segurança e redução no número de hospitalizações, a ESPGHAN e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) consideram que a ondansetrona pode ser utilizada com o objetivo de reduzir o número de vômitos, a necessidade de hidratação venosa e a internação hospitalar. Os demais antieméticos, como metoclopramida, não devem ser utilizados.¹⁸

A Figura 2 apresenta o manejo de pacientes com dispepsia funcional no PS.

Vômitos

O vômito é um sintoma angustiante para a criança e seus familiares. Ele está presente em muitas doenças em pediatria, sejam elas orgânicas ou funcionais, sendo uma queixa frequente no PS.

Não é incomum as pessoas confundirem vômitos com regurgitações e refluxo gastresofágico. Seguem as definições:¹⁹

 

• náuseas — sensação associada ao desejo de vomitar; resulta de perda do tônus gástrico, contração duodenal e refluxo do conteúdo duodenal para o estômago;
• vômito — expulsão do conteúdo gástrico por contração dos músculos abdominais, rebaixamento do diafragma e abertura da cárdia; pode ser precedido por náuseas, palidez, sudorese e sialorreia;
• regurgitação — expulsão involuntária e sem esforço do conteúdo gástrico pela boca; sem náuseas, esforço abdominal ou reflexo emético;
• refluxo gastresofágico — retorno do conteúdo gástrico para o esôfago; é, em geral, um processo fisiológico habitual;
• DRGE — retorno do conteúdo gástrico para o esôfago que leva a complicações.

Fisiopatologia dos vômitos

Na Figura 3, é possível observar quantas interações estão relacionadas ao vômito. Por isso, é um sintoma tão frequente e, muitas vezes, difícil de ser investigado e tratado, visto que diversos sistemas podem ser responsáveis por seu aparecimento.

Avaliação inicial

Na avaliação da criança com vômitos, deve-se ficar atento aos sinais de alerta que sugiram doenças cirúrgicas ou que necessitem de tratamento imediato. É importante saber há quanto tempo a criança está vomitando e as características do vômito. Vômitos biliosos, por exemplo, podem significar obstrução no TGI, assim como vômitos fecaloides.

São informações essenciais a serem investigadas na anamnese do paciente pediátrico com vômito:²⁰

 

• duração do quadro atual;
• número de episódios de vômitos e valor aproximado de perdas;
• capacidade de ingerir líquidos;
• presença de diurese;
• condição neurológica;
• relação ou não com alimentação;
• presença de sangue ou bile nos vômitos;
• sintomas associados, como febre, dor abdominal e diarreia;
• uso de medicamentos e alergias conhecidas;
• doenças ou cirurgias prévias.

Em todos os casos, a avaliação da presença ou não de desidratação será essencial, assim como seu tratamento. Quando se avalia a desidratação, o padrão-ouro é a variação do peso antes e após o início do quadro:¹⁹

 

• desidratação leve — inferior a 5%;
• desidratação moderada — 5 a 10%;
• desidratação grave — superior a 10%.

Também se pode utilizar escores de classificação. A mais utilizada no Brasil é a classificação recomendada pela OMS e pelo Ministério da Saúde (MS), em que se classifica o paciente em não desidratado, desidratado leve-moderado ou desidratado grave, por meio dos aspectos apresentados no Quadro 4.²⁰

QUADRO 4

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
		A	B	C
Observar	Condição	Bem alerta	Irritado, intranquilo	Comatoso, hipotônico*
	Olhos	Normais	Fundos	Muito fundos
	Lágrimas	Presentes	Ausentes	Ausentes
	Boca e língua	Úmidas	Secas	Muito secas
	Sede	Bebe normalmente	Sedento, bebe rápido e avidamente	Bebe mal ou não é capaz de beber*
Examinar	Sinal da prega	Desaparece rapidamente	Desaparece lentamente	Desaparece muito lentamente (mais de 2 segundos)
	Pulso	Cheio	Rápido, débil	Muito débil ou ausente*
	TEC1	Normal (até 3 segundos)	Prejudicado (3–5 segundos)	Muito prejudicado (>5 segundos)*
Conclusão		Sem sinais de desidratação	Se apresentar dois ou mais dos sinais descritos: com desidratação.	Se apresentar dois ou mais dos sinais descritos, incluindo pelo menos um dos assinalados com asterisco: com desidratação grave.

TEC: tempo de enchimento capilar. // Fonte: Adaptado de Brasil (2021).²¹

Ainda, devem ser avaliados o estado nutricional do paciente e sinais de toxemia. O exame físico do abdome é importante na investigação das possíveis etiologias.

Síndrome dos vômitos cíclicos

Outra situação que deve ser considerada é a síndrome dos vômitos cíclicos, cujo diagnóstico é realizado por meio dos critérios de Roma IV, conforme se vê no Quadro 5.

QUADRO 5

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DOS VÔMITOS CÍCLICOS

CRITÉRIOS DE ROMA IV

Deve incluir todos os sintomas a seguir: ocorrência de 2 ou mais episódios de vômitos intensos, paroxísticos, sem remissão, durando de horas a dias, em um período de 6 meses; episódios estereotipados para cada paciente; episódios separados por semanas ou meses, com retorno à condição basal de saúde entre os episódios; após avaliação médica apropriada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição clínica.

// Fonte: Adaptado de Hyams e colaboradores (2016).⁵

A síndrome dos vômitos cíclicos, como a dispepsia funcional, faz parte dos distúrbios gastrintestinais funcionais definidos pelos critérios de Roma IV. Apresenta prevalência de cerca de 0,2 a 1% na população, com média de idade do início dos sintomas entre 3,5 e 7 anos.

A ciproeptadina é o tratamento de escolha em crianças com idade inferior a 5 anos, e a amitriptilina, em crianças com idade superior a 5 anos. Uma característica dos vômitos cíclicos, que inclusive compõe os critérios diagnósticos, é o fato de o paciente ficar assintomático entre os episódios.

1. Sobre os fatores que contribuíram para o aumento de casos de dispepsia na população pediátrica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Uso mais frequente de medicamentos anti-inflamatórios e corticosteroides.

Erros alimentares.

Baixo peso corporal.

Transtornos psicológicos e psiquiátricos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — F

B) F — V — V — V

C) F — F — V — F

D) V — V — F — V

2. Sobre a fisiopatologia da dispepsia funcional na pediatria, assinale a alternativa correta.

A) A infecção por H. pylori é uma causa frequente de sintomas dispépticos em pediatria; seu tratamento deve ser realizado de rotina quando essa bactéria é detectada.

B) Após um quadro de gastrenterite infecciosa, é incomum o desenvolvimento de dispepsia funcional.

C) A dispepsia funcional é considerada um distúrbio gastrintestinal funcional, sem evidências de doença orgânica que a justifique, por isso é definida, atualmente, pelos critérios de Roma IV.

D) Em razão do possível envolvimento de hipersensibilidade visceral e fatores psicossociais e transtornos de humor na modulação e na gravidade dos sintomas, os antidepressivos tricíclicos devem ser utilizados, junto aos IBPs, como tratamento inicial.

3. Quanto aos critérios de Roma IV para diagnóstico de dispepsia funcional, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Plenitude gástrica pré-prandial.

Demora para obter sensação de saciedade.

Dor ou queimação epigástrica não associada à evacuação.

Sintomas que não podem ser totalmente explicados por outra condição médica após avaliação adequada.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — F

B) F — V — V — V

C) F — F — V — V

D) V — V — F — F

4. Observe as afirmativas sobre a dispepsia que pode ocorrer após estresse ou trauma.

I. Geralmente, ocorre 48 horas depois do início de uma condição grave.

II. Choque e sepse são exemplos de quadros que podem causar dispepsia.

III. Nesses casos, ocorre redução de fluxo sanguíneo para o estômago, levando à isquemia.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

5. Observe as afirmativas sobre o exame físico de crianças com dispepsia.

I. A avaliação do estado nutricional pode indicar que a dispepsia seja sintoma de alguma doença crônica.

II. A presença de cáries ou erosão no esmalte dentário não tem relação com vômitos e refluxo.

III. À ausculta pulmonar, a presença de broncoespasmo pode sugerir quadro de DRGE.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

6. Sobre as situações clínicas consideradas indicações formais de EDA, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Disfagia.

Halitose.

Odinofagia persistente.

Sintomas dispépticos refratários ao tratamento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — V — V — F

C) V — F — F — F

D) F — V — F — V

7. Quanto aos sinais considerados de alerta na dispepsia funcional, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Ausência de melhora dos sintomas com mudanças dietéticas.

Dificuldade no ganho ponderoestatural.

Recusa alimentar com disfagia.

História familiar de doença inflamatória intestinal.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — V — V

C) V — F — F — F

D) F — V — F — V

8. Segundo a OMS, no que se refere ao tratamento para um paciente apresentando vômitos por gastrenterite aguda, assinale a alternativa correta.

A) Ondansetrona.

B) Nenhuma medicação.

C) Bromoprida.

D) Metoclopramida.

9. Observe as afirmativas sobre a síndrome dos vômitos cíclicos.

I. É considerada um distúrbio gastrintestinal funcional e, atualmente, é definida pelos critérios de Roma IV.

II. Como os vômitos são muito intensos, o paciente costuma procurar o PS com frequência, devendo o plantonista solicitar exames como tomografia computadorizada (TC) de abdome sempre que possível, para exclusão de outros diagnósticos.

III. Medicamentos como ciproeptadina e amitriptilina mostraram-se efetivos no tratamento dessa condição.

IV. O paciente costuma ficar assintomático entre as crises.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a III e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Casos clínicos

Recém-nascido (RN), 20 dias de vida, é levado ao PS com quadro de vômitos desde o nascimento. A mãe diz que o paciente nasceu a termo, teve pré-natal sem intercorrências e que ele está em aleitamento materno exclusivo. O RN vomita em jato após todas as mamadas e está perdendo peso. A mãe relata ainda que, há 24 horas, o paciente não tem diurese. As evacuações são normais.

Ao exame físico, o RN encontra-se pouco ativo, reativo, corado, hipo-hidratado 3+/4+, com ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros. Apresenta murmúrio vesicular (MV) universalmente audível, sem ruídos, eupneico. Abdome globoso, porém depressível, sem massas e, aparentemente, indolor. Membros sem alterações, mas com perfusão capilar periférica lentificada.

10. Sobre a principal hipótese diagnóstica e o que se espera encontrar nos exames laboratoriais do paciente do caso clínico 1, assinale a alternativa correta.

A) DRGE e hipocalemia.

B) Alergia ao leite de vaca e anemia.

C) Estenose hipertrófica de piloro e alcalose hipoclorêmica.

D) Meningite bacteriana e leucocitose em hemograma.

11. Quanto à característica dos vômitos presentes no RN do caso clínico 1, assinale a alternativa correta.

A) Vômitos com sangue — hematêmese.

B) Vômitos biliosos.

C) Vômitos não biliosos.

D) Vômitos fecaloides.

No caso clínico 1, foi descrito um RN com vômitos em jato iniciados já nas primeiras semanas de vida, evoluindo com baixo ganho de peso e desidratação. Essa descrição é característica de estenose hipertrófica de piloro.

Nos exames laboratoriais, pode-se identificar alcalose metabólica hipoclorêmica e, na anamnese, o que chama atenção é a presença de vômitos não biliosos, visto que a obstrução ocorre acima do duodeno, onde, por meio do esfíncter de Oddi, a bile é excretada, como mostra a Figura 4.

Ao exame físico, pôde-se observar peristalse visível, além de massa palpável em quadrante superior direito, que corresponde ao piloro hipertrofiado. O diagnóstico é realizado por meio de ultrassonografia (USG), e o tratamento é cirúrgico. A presença de hematêmese pode sugerir patologias em TGI superior, como úlcera gástrica, esofagite ou síndrome de Mallory-Weiss.

Paciente, 3 anos de idade, apresenta vômitos iniciados há 4 horas — no último episódio, a mãe percebeu raias de sangue vivo. Nega queixa de dor abdominal, porém há 2 dias o paciente está apresentando odinofagia e, desde então, recusa alimentos. Nega febre ou sintomas respiratórios.

Ao exame, a criança encontra-se em BEG, corada, hidratada. Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. MV universalmente audível, sem ruídos, eupneico. Abdome flácido, peristalse presente, indolor à palpação. Membros e orofaringe sem alterações.

12. Quais são os sinais de alerta presentes na anamnese do paciente do caso clínico 2?

13. Sobre a conduta mais adequada e a hipótese diagnóstica para o paciente do caso clínico 2, assinale a alternativa correta.

A) Alta com IBP, por provável síndrome de Mallory-Weiss.

B) Realização de EDA, por possibilidade de ingestão de corpo estranho.

C) Realização de USG de abdome, por hipótese de volvo.

D) Solicitação de teste rápido para detecção de antígenos de Streptococcus do grupo B, por possível amigdalite bacteriana.

No caso clínico 2, o paciente apresentou vômitos (no último episódio, com sangue). Apesar de se encontrar em BEG, sem desidratação e estável hemodinamicamente, na anamnese, percebem-se dois sinais de alerta: presença de odinofagia sem alterações em exame de orofaringe e recusa alimentar.

Esse paciente poderia ter apresentado laceração da mucosa esofágica por aumento da pressão intra-abdominal em razão dos vômitos, que é o que ocorre na síndrome de Mallory-Weiss, mas essa doença, em geral, não cursa com dor.

Em crianças, deve-se sempre lembrar da possibilidade de ingestão de corpo estranho como causa de hematêmese, principalmente nos casos que subitamente apresentam odinofagia e recusa alimentar. Nessa situação, a melhor conduta seria realização de EDA, para avaliar presença de corpo estranho.

Se a criança apresentasse febre, doenças infecciosas seriam hipóteses, como gastrenterite ou, até mesmo, meningite. Deve-se pensar, também, em apendicite. Tal diferenciação é possível, muitas vezes, por meio do próprio exame físico. No caso da apendicite aguda, a presença de vômitos pode indicar um quadro já com complicações.⁹

Importante questionar se o paciente está aceitando líquidos e quando foi a última diurese, atentando-se a sinais de desidratação. Se a queixa de vômito é recorrente, é importante saber como a criança se apresenta entre os episódios de vômito.

Paciente, 5 anos de idade, é levada ao PS às 5h, com queixa de vômitos. A mãe refere início dos vômitos na madrugada, com diversos episódios. Nega diarreia ou febre. A última diurese ocorreu às 22h. Ao exame físico, a paciente encontra-se hipocorada 2+/4+, hipo-hidratada, com mucosas secas e olhos fundos. Refere muita sede.

Os aparelhos cardiovascular e respiratório da paciente não apresentam alterações. Abdome flácido, peristalse presente, indolor à palpação. Pulsos amplos, boa perfusão. Enquanto a criança está sendo alocada em um leito de observação, é possível verificar no prontuário que ela tem diversas passagens no PS, sempre com a mesma queixa: vômitos. Assim, opta-se por retornar ao leito e conversar mais com a mãe.

A mãe confirma que a paciente apresenta quadros semelhantes pelo menos uma vez ao mês, que se iniciam de madrugada, precisando ir ao PS por desidratação. Já fez vários exames, incluindo USG de abdome, TC de abdome e EDA, todos sem alterações. Os episódios duram de 24 a 48 horas e, depois, a paciente fica completamente assintomática.

Os gráficos de peso e estatura da paciente do caso clínico 3 estão ilustrados na Figura 5A e B.

14. Considerando o caso clínico 3, quais são os diagnósticos diferenciais para essa criança e a conduta no PS?

15. Qual é o diagnóstico provável da paciente do caso clínico 3? Quais características da anamnese sugerem essa doença?

No caso clínico 3, está sendo avaliada uma criança de 5 anos com vômitos. Essa paciente poderia apresentar um quadro dispéptico ou uma gastrenterite viral, mas, após complementação da anamnese, é possível perceber que ela tem vômitos recorrentes. Já apresentou investigação extensa, com exames normais.

A paciente apresenta bom ganho de peso e estatura, e não há alteração no exame físico que justifique tal quadro. Nesses casos, deve-se pensar em síndrome dos vômitos cíclicos. Tal síndrome ocorre em 0,2 a 1% das crianças e deverá ter seu diagnóstico determinado, preferencialmente, em nível ambulatorial; entretanto, se o pediatra do PS suspeita dessa doença, poderá evitar repetir, de forma desnecessária, exames já realizados.¹⁹ O diagnóstico é realizado por meio dos critérios de Roma IV.⁵

Na avaliação da criança com vômitos, também é importante o questionamento acerca das evacuações. Paciente apresentando-se com diarreia sugere um quadro de gastrenterite, enquanto um paciente que não está evacuando pode apresentar um quadro obstrutivo parcial ou total.

Paciente, 3 anos de idade, é levado ao hospital, pois está com diarreia, que se iniciou no dia. A mãe diz que a criança já vomitou mais de 8 vezes. Relata, ainda, que o paciente não teve diurese no dia e está mais sonolento.

16. Considerando o caso clínico 4, deve ser administrado antiemético a esse paciente? Se a resposta for afirmativa, qual deveria ser utilizado? Se a resposta for negativa, por quê?

No caso clínico 4, observa-se uma criança com vômitos por provável gastrenterite aguda, que é a principal causa de vômitos no PS pediátrico. O uso de antieméticos em crianças com gastrenterite viral é muito discutido.

Os antieméticos não são recomendados pela OMS nem pela AAP, mas, pelo amplo uso em pediatria, com estudos demonstrando segurança e redução no número de hospitalizações, a ESPGHAN e a SBP consideram que a ondansetrona pode ser utilizada para reduzir o número de vômitos, necessidade de hidratação venosa e internação hospitalar. Os demais antieméticos, como metoclopramida, não devem ser utilizados.^10,20

O tratamento será direcionado à causa dos vômitos, contudo deve-se lembrar que uma importante complicação é a desidratação e que ela deve ser adequadamente tratada. O tratamento varia de acordo com o grau de hidratação do paciente à admissão, com frequente reavaliação do estado.²⁴

A Figura 6 apresenta orientações de hidratação do MS. Em caso de alta, orientar sinais de desidratação e manutenção de alimentação habitual da criança.

Paciente, 7 anos de idade, sexo feminino, apresenta vômitos há 3 dias. A mãe diz que a paciente está inapetente e com distensão abdominal. Costuma evacuar a cada 2 dias, fezes em cíbalos, com dor e esforço e, há 2 dias, não evacua. Usou antiemético, mas não apresentou melhora.

Ao exame físico, a paciente encontra-se em BEG, corada, hipohidratada 2+/4+. Aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome distendido, peristalse presente, dor à palpação difusa com presença de massa palpável em fossa ilíaca esquerda, sem irritação peritoneal. Membros sem alterações.

17. Qual é a principal hipótese diagnóstica para a paciente do caso clínico 5?

18. Qual a conduta para confirmação da hipótese diagnóstica? Quais exames devem ser solicitados no caso clínico 5?

No caso clínico 5, avaliou-se uma paciente com histórico de constipação, que não evacua há 2 dias e está apresentando vômitos. Ao exame físico, percebe-se uma massa palpável em fossa ilíaca esquerda que provavelmente corresponde a um fecaloma. É possível confirmar essa hipótese realizando um toque retal ou uma radiografia simples de abdome.

O tratamento inclui desimpactação, que poderá ser realizada por via oral ou retal,¹⁹ com os seguintes medicamentos:²⁵

 

• laxantes osmóticos;
• polietilenoglicol (PEG) 4.000 com ou sem eletrólitos — 1,5g/kg/dia por 3 a 6 dias (dose máxima de 100g/dia);
• enema por via retal (se PEG não estiver disponível) — fosfato de sódio — 1 a 18 anos: 6mL/kg (dose máxima de 133mL);
• clister glicerinado a 12% — realizar 10mL/kg via retal;
• sorbitol + laurisulfato de sódio 714mg/g + 7,7mg/g — aplicar o conteúdo de uma ampola, via retal.

Conclusão

Dispepsia e/ou vômitos são queixas frequentes em PS pediátrico e se caracterizam, muitas vezes, como desafio ao emergencista, visto que podem estar presentes em diversas patologias. É importante que o emergencista conheça as principais causas, os sinais de alerta a serem identificados e suas possíveis complicações.

Neste capítulo, foram abordadas a conduta a ser instituída em crianças com dispepsia e as principais causas de vômito em crianças. O objetivo foi fornecer subsídio ao pediatra do PS para identificar pacientes que necessitam de exames mais invasivos e aqueles que apresentam doenças funcionais e, assim, ser capaz de utilizar com prudência os recursos hospitalares, bem como instituir tratamentos eficazes para esses casos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Um dos fatores que contribuíram para o aumento dos casos de dispepsia na população pediátrica foi a obesidade.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Ao contrário dos adultos, a infecção por H. pylori em pediatria, na ausência de úlcera, em geral, não se associa a sintomas dispépticos. Logo, o tratamento dessa bactéria não deve ser realizado de rotina, e sim reservado a situações específicas e discutido junto à família. Não é incomum a observação do desenvolvimento de quadros dispépticos após gastrenterite aguda. Os antidepressivos tricíclicos, por sua ação de neuromoduladores centrais, podem ser utilizados na dispepsia funcional, porém o uso é reservado a casos específicos, e não como primeira escolha de tratamento.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Entre os critérios de Roma IV para diagnóstico de dispepsia funcional, estão a plenitude gástrica pós-prandial e a saciedade precoce.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: A dispepsia que ocorre em razão de estresse ou trauma aparece, geralmente, 24 horas após o início da condição grave.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Durante a avaliação da orofaringe, a presença de cáries e a erosão do esmalte dentário podem indicar vômitos ou refluxo.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: A presença isolada de halitose não indica a realização de EDA. Em crianças com disfagia, a EDA será indicada, assim como em pacientes com odinofagia persistente e sintomas refratários ao tratamento.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Ausência de melhora dos sintomas com mudanças dietéticas não é considerada sinal de alerta para a dispepsia funcional. Alguns desses sinais incluem história familiar de doença celíaca ou doença ulcerosa péptica, vômitos persistentes, sangramento do TGI, perda ponderal, anemia refratária. Em todos esses casos, deve ser realizada EDA, para melhor avaliação diagnóstica.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: O uso de antieméticos em crianças com gastrenterite aguda é muito discutido. Eles não são recomendados pela OMS nem pela AAP, mas, por seu amplo uso em pediatria, com estudos demonstrando segurança e redução no número de hospitalizações, a ESPGHAN e a SBP consideram que a ondansetrona pode ser administrada para reduzir vômitos, necessidade de hidratação venosa e internação hospitalar. Outros antieméticos, a exemplo da metoclopramida, não devem ser utilizados.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A síndrome dos vômitos cíclicos tem prevalência de, aproximadamente, de 0,2 a 1% na população, com média de idade do início dos sintomas entre 3,5 e 7 anos. Pacientes com essa síndrome costumam procurar o PS com certa frequência. Ao realizar o atendimento, o médico deverá pesquisar o histórico dos atendimentos anteriores e não solicitar exames investigatórios se já tiverem sido realizados. A ciproeptadina é o tratamento de escolha para crianças com idade inferior a 5 anos, e a amitriptilina, para crianças com idade superior a 5 anos. Uma característica dos vômitos cíclicos, que, inclusive, compõe os critérios diagnósticos, é o paciente ficar assintomático entre os episódios.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Sobre a principal hipótese diagnóstica e o que se espera encontrar nos exames laboratoriais do paciente do caso clínico 1, a sintomatologia e a evolução do quadro apresentado caracterizam estenose hipertrófica de piloro. Nos exames laboratoriais, será possível identificar alcalose hipoclorêmica.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Em razão do quadro apresentado pelo paciente do caso clínico 1 (estenose hipertrófica de piloro), é observada a ocorrência de vômitos não biliosos.

Atividade 12

RESPOSTA: Os sinais de alerta na anamnese do paciente do caso clínico 2 são presença de odinofagia e recusa alimentar.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Sobre a conduta mais adequada e a hipótese diagnóstica para o paciente do caso clínico 2, deve ser considerada a possibilidade de ingestão de corpo estranho como causa de hematêmese, principalmente em crianças que subitamente apresentam odinofagia e recusa alimentar.

Atividade 14

RESPOSTA: Gastrenterite viral, intoxicação alimentar, síndrome dos vômitos cíclicos e dispepsia são algumas possibilidades de diagnósticos diferenciais no caso clínico 3. A criança apresenta um quadro de desidratação, com oligúria, mucosas secas e olhos fundos, porém sem comprometimento de pulso e enchimento capilar. De acordo com a classificação do MS, na desidratação não grave, deve ser tentada inicialmente a hidratação com SRO, que deve ser oferecido de forma contínua, até o desaparecimento dos sinais de desidratação. O volume a ser ofertado fundamenta-se na sede do paciente (como referencial, utiliza-se uma média de 50 a 100mL/kg em 4 a 6 horas). Pode-se administrar um antiemético antes de iniciar a terapia de reidratação oral. Caso a paciente persista com vômitos incoercíveis, evoluindo para desidratação grave e sem aceitação do soro por via oral, deve-se realizar a hidratação IV, com SF 0,9% na dose de 20mL/kg em 30 minutos.

Atividade 15

RESPOSTA: O diagnóstico provável da paciente do caso clínico 3 é síndrome dos vômitos cíclicos. Características da anamnese que sugerem o diagnóstico são quadro recorrente, bom ganho ponderal, intervalos assintomáticos e investigação diagnóstica ampla normal.

Atividade 16

RESPOSTA: O antiemético pode ser prescrito para o paciente do caso clínico 4, conforme orientação da ESPGHAN e da SBP. A ondansetrona é a medicação indicada.

Atividade 17

RESPOSTA: A principal hipótese diagnóstica para a paciente do caso clínico 5 é constipação intestinal com impactação fecal.

Atividade 18

RESPOSTA: A conduta para confirmação da hipótese diagnóstica no caso clínico 5 é exame de toque retal ou radiografia simples de abdome. O tratamento envolve desimpactação por via oral ou retal.

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Mazzei IT, Gondim MMBB. Dispepsia e vômitos. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G, organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 111–39. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-384-7.C0002