DISPLASIA BRONCOPULMONAR: ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA DA UTI AO AMBULATÓRIO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os fatores de risco associados ao desenvolvimento da displasia broncopulmonar (DBP);
• descrever as alterações funcionais da mecânica ventilatória e musculoesqueléticas na DBP;
• traçar estratégicas ventilatória para prevenção da DBP;
• definir terapias de fisioterapia respiratória e motora no segmento ambulatorial.

Esquema conceitual

Introdução

O nascimento prematuro traz uma série de eventos adversos que prejudicam o desenvolvimento pulmonar e motor do recém-nascido (RN). Com o avanço da medicina nas últimas décadas, a mortalidade relacionada a esses eventos vem apresentando redução, entretanto, esses RNs de alto risco apresentam maior chance de desenvolver déficits de desenvolvimento pulmonar, musculoesquelético e de neurodesenvolvimento.^1,2

O recém-nascido prematuro (RNPT) é exposto precocemente a fatores ambientais e mecânicos com grande potencial lesivo aos seus pulmões imaturos e subdesenvolvidos. Essa imaturidade pode não garantir uma respiração espontânea adequada, podendo ser necessário o uso de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo e o uso de maiores concentrações de oxigênio.²

A exposição precoce e prolongada de concentrações de oxigênio acima dos 21% (ar ambiente) pode causar estresse oxidativo excessivo ao tecido pulmonar, tecido esse que não possui um sistema antioxidante totalmente capaz de se proteger, podendo levar ao desenvolvimento de doença pulmonar crônica.^2,3

A DBP é uma síndrome multifatorial influenciada por uma variedade de fatores pré-natais e pós-natais que afetam a mãe e o bebê. Os principais fatores de risco pré-natais que influenciam o desenvolvimento da DBP incluem falta de esteroides pré-natais, tabagismo materno, hipertensão/pré-eclâmpsia induzida pela gravidez, hipoxia, infecção materna, anomalias congênitas que cursam com hipoplasia pulmonar, entre outros.⁴

Da mesma forma, vários outros fatores de risco pós-natais predispõem ao desenvolvimento de DBP, incluindo imaturidade pulmonar, baixa nutrição, necessidade de uso de ventilação mecânica (VM), lesão por uso de oxigênio e infecção/sepse.⁴ Também chamada de doença pulmonar crônica da prematuridade, é uma doença respiratória crônica que afeta predominantemente os prematuros.^5,6

Este capítulo aborda a fisiopatologia da DBP, as repercussões clínicas e as medidas preventivas e práticas baseadas em evidências atuais para descrever o manejo no ambiente intra-hospitalar até a fase ambulatorial.

Desenvolvimento pulmonar

Conforme manifestado pela histologia, o pulmão sofre alterações morfológicas significativas durante o desenvolvimento fetal para fornecer uma respiração e uma troca gasosa adequadas ao nascimento. Embora o desenvolvimento pulmonar seja um processo contínuo, cinco estágios de desenvolvimento são conhecidos como base nas características anatômicas e histológicas.

Os estágios embrionários iniciais e pseudoglandulares desenvolvem as vias aéreas condutoras até os brônquios terminais. Os últimos estágios — canalicular, sacular e alveolar — são caracterizados pela formação e remodelação do ácino, futuro local de troca gasosa, com vascularização progressiva e redução do mesênquima para formar uma fina barreira ar/sangue.

A doença pulmonar neonatal crônica exemplifica o quão suscetível o pulmão imaturo é a estímulos exógenos, resultando em interrupção do desenvolvimento, inflamação e anormalidades estruturais que variam dependendo do processo da doença subjacente, das comorbidades e das modalidades de tratamento.^7–10

Estágios do desenvolvimento pulmonar

O desenvolvimento pulmonar precisa passar por seus cinco estágios — embrionário, pseudoglandular, canalicular, sacular e alveolar — para o feto estar preparado para a vida extrauterina.¹ A fase embrionária consiste na organogênese e no desenvolvimento das principais estruturas do pulmão. Na fase pseudoglandular, ocorrem a formação das vias aéreas condutoras e a diferenciação do epitélio de revestimento das vias aéreas.

A fase canalicular é o período em que ocorre grande proliferação dos vasos sanguíneos, surgindo o início da circulação pulmonar. Nesse momento, ocorrem mudanças importantes na estrutura pulmonar que transformam o pulmão em um órgão viável para realização das trocas gasosas.⁴

Na fase sacular, ocorre a subdivisão das vias aéreas terminais, que resultarão nos alvéolos. Observa-se uma redução da espessura de forma progressiva do epitélio com o alargamento das porções distais dos bronquíolos terminais, aumentando a área de superfície de troca gasosa.

Na fase alveolar, as células intersticiais começam a produzir fibras elásticas nas paredes saculares, com depósito de elastina, que irá se estender dos septos parenquimatosos, nas camadas peribrônquicas, até o saco pleural (Figura 1).^7–9

A fase de alveolização é um processo complexo, já tendo sido identificadas lesões ocasionadas antes e após o nascimento capazes de interromper o desenvolvimento essencial para o crescimento alveolar e vascular. Os principais estímulos prejudiciais identificados são os seguintes:^2,3,5–10

• hiperoxia;
• estiramento cíclico causado pela VM;
• infecção e inflamação;
• restrição nutricional e de crescimento.

Em decorrência das anormalidades do parênquima pulmonar e das vias aéreas nos bebês com DBP, ocorre um aumento da resistência ao fluxo aéreo, com consequente aumento crônico da carga respiratória.⁹

Displasia broncopulmonar

A seguir, serão apresentadas as características da DBP.

Epidemiologia

A incidência da DBP aumenta à medida que a idade gestacional (IG) e o peso ao nascimento diminuem. A DPB continua a ser a complicação mais comum associada à prematuridade. A sua prevalência nos últimos anos vem crescendo, provavelmente devido ao aumento da sobrevida dos prematuros com IG extremamente baixa (menos de 28 semanas de IG).

No Brasil, de 2011 a 2019, foram registrados cerca de 3 milhões de nascimentos prematuros, correspondendo a uma prevalência de 11%, o que situa o país dentro dos 10 países com maior ocorrência de nascimentos pré-termo no mundo, sendo que as regiões Nordeste e Sudeste concentram a maior prevalência.¹¹

Etiologia

São fatores de risco para o nascimento prematuro:^4,9,12

• abortos de repetição no segundo trimestre;
• anomalias uterinas e cervicais;
• fertilização in vitro;
• gravidez múltipla;
• complicações médicas maternas;
• sangramento gestacional;
• placentação anormal;
• infecção urogenital;
• baixo nível socioeconômico;
• isolamento social;
• tabagismo e baixo índice de massa corporal antes da concepção;
• história familiar e individual.

A prematuridade é o fator mais relevante no desenvolvimento da DBP, mas uma série de outros fatores contribui para as alterações vistas no crescimento alveolar e no desenvolvimento do sistema vascular pulmonar.⁴

Há crescentes evidências epidemiológicas e experimentais que indicam fatores pré-natais — como tabagismo, hipertensão, raça branca e sexo masculino — como contribuintes para o risco de DBP. A restrição de crescimento intrauterino (RCIU) também aumenta o risco.^13–15

A corioamnionite — que se trata de um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extraplacentárias, da placa coriônica da placenta e do cordão umbilical — também tem sido associada, mas é de difícil avaliação, uma vez que há uma variabilidade quanto à definição, ao agente causador e à resposta inflamatória do feto.^13–15

A hipertensão pulmonar (HP) secundária à DBP, uma complicação que pode ser desenvolvida pela DBP, também está associada à má combinação de fatores pré-natais e pós-natais. A interrupção do crescimento vascular é causada por hipoxemia e remodelação vascular com posterior aumento da resistência vascular.¹⁶

Essas alterações levam à doença vascular pulmonar, com aumento da vasorreatividade, do tônus vascular e da resistência vascular pulmonar. Assim, o desenvolvimento da HP é uma consequência multifatorial da DBP, que resulta em instabilidade hemodinâmica e consequências duradouras para a saúde (Figura 2).¹⁶

Fisiopatologia

A fisiopatologia da DBP também sofreu modificações desde a sua primeira descrição, além da sua definição. Originalmente, a DBP clássica era caracterizada por achados radiográficos marcantes, com diferentes graus de edema em fases precoces, inflamação grave do parênquima pulmonar, metaplasia das vias aéreas e fibrose acentuada, resultantes de lesão pulmonar grave (Figuras 3A–C e 4). Hoje em dia, com a atualização científica, de recursos tecnológicos e farmacológicos, é raro encontrar pacientes com essas características.¹⁵

A nova DBP se trata da consequência da mudança de perfil do paciente, que tem predomínio em RNPT extremos. Os achados da radiografia de tórax se tornam menos importantes. É caracterizada por:^9,15

• hipoventilação e desorganização da arquitetura pulmonar, com alterações na densidade e na disposição das fibras elásticas e colágenas;
• pouca inflamação e predominância de infiltrado inflamatório neutrofílico;
• ausência ou presença de fibrose.

Esses neonatos não necessariamente são submetidos a tratamentos mais invasivos e danosos como a submissão à VM, mas apenas há recebimento de assistência ventilatória mínima com parâmetros protetores, ou uso de oxigênio apenas em sala de parto ou o uso da oxigenoterapia após.¹⁵

Definição

O termo DBP foi descrito pela primeira vez por Northway e colaboradores, em 1967, para descrever uma forma crônica de lesão pulmonar em desenvolvimento causada por lesão por altas frações inspiradas de oxigênio (FiO₂) por toxidade, uso de ventilação por pressão positiva e intubação traqueal.⁸ Os achados patológicos que predominavam, conforme descrito por Northaway e colaboradores, estão descritos no Quadro 1.

QUADRO 1

SINAIS E SINTOMAS DE DBP DE ACORDO COM NORTHAWAY E COLABORADORES (1967)
Inflamação das vias aéreas Lesão epiteliais Hiperplasia da musculatura lisa Atelectasias Hiperinsuflação Fibrose pulmonar HP Cor pulmonale

// Fonte: Adaptado Rivera e colaboradores.⁷

Nos anos subsequentes, outras variáveis foram acrescentadas, como a necessidade de oxigênio com IG corrigida de 36 semanas de idade pós-menstrual (IPM). No ano 2000, propôs-se uma nova definição, englobando também a gravidade da doença em leve, moderada e grave de acordo com a FiO₂.⁶

Para abordar essas e outras lacunas de conhecimento, o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) realizou um workshop sobre DBP em outubro de 2016. As informações apresentadas no workshop incluíram uma visão geral da DBP, fornecendo definição, epidemiologia, vias de patogênese e pontos fortes e limitações das opções de manejo disponíveis.⁶

O workshop de especialistas também discutiu uma atualização para a DBP com base nas definições anteriores, incluindo o uso de tecnologia avançada, novos medicamentos, medidas de suporte respiratório, uso de exames de imagens modernos e manejo para prevenção e tratamento da DBP, além da abordagem atual para o acompanhamento desses bebês (Quadro 2).⁶

QUADRO 2

CLASSIFICAÇÃO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR DE ACORDO COM A SEVERIDADE
I. Suplementação de oxigênio sozinha
Suplementação e oxigênio aos 28 dias de idade pós-natal ou na 36ª semana de IPM
II. Critérios de diagnóstico conforme o Consenso do NICHD de 2001*
	IG
	<32 semanas			≥32 semanas
Tempo de avaliação	36 semanas de IPM ou alta para a casa, o que ocorrer primeiro.			>28 dias, mas com <56 dias de idade pós-natal ou alta para casa, o que ocorrer primeiro.
Grau	Tratamento com oxigênio >21% pelo menos com 28 dias ou mais.			Tratamento com oxigênio >21% pelo menos com 28 dias ou mais.
DBP leve	Respirando em ar ambiente às 36 semanas de IPM ou alta, o que ocorrer primeiro.			Respirando em ar ambiente aos 56 dias de idade pós-natal ou alta, o que ocorrer primeiro.
DBP moderada	Necessidade* de <30% de oxigênio em 36 semanas de IPM ou alta, o que ocorrer primeiro.			Necessidade* de <30% de oxigênio em 56 dias de idade pós-natal ou alta, o que ocorrer primeiro.
DBP grave	Necessidade* de ≥30% de oxigênio e/ou pressão positiva (VPP ou nCPAP) em 36 semanas de IPM ou alta, o que ocorrer primeiro.			Necessidade* de ≥30% de oxigênio e/ou pressão positiva (VPP ou nCPAP) aos 56 dias de idade pós-natal ou alta, o que ocorrer primeiro.
IIa. Revisão de 2016 dos critérios do NICHD com base na concentração de oxigênio (porcentagem)**
Grau	IVPP Invasiva	nCPAP, NIPPV ou cânula nasal ≥3L/min	Fluxo da cânula nasal de 1 a <3L/min		Fluxo da cânula nasal <1L/min	Hood O2
I. Leve	—	21%	22 a 29%		22 a 70%	22 a 29%
II. Moderado	21%	22 a 29%	≥30%		≥70%	≥30%
III. Grave	>21%	≥30%	—		—	—
III(A)	Morte precoce (entre 14 dias de idade pós-natal e 36 semanas) devido à doença pulmonar parenquimatosa persistente e insuficiência respiratória que não pode ser atribuída a outras morbidades neonatais (p.ex., enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, redirecionamento de cuidados, episódios de sepse, entre outros).

NICHD: National Institute of Child Health and Human Development update 2020; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; IPM: idade pós-menstrual; SpO₂: saturação periférica de oxigênio; VPP: ventilação com pressão positiva; nCPAP: pressão positiva contínua nasal; IVPP: intubação e ventilação com pressão positiva. * Persistência das características clínicas da doença respiratória (taquipneia, retrações, estertores) é considerada comum na descrição ampla da DBP e não é incluída nos critérios diagnósticos que descrevem a gravidade da DBP. Bebês tratados com oxigênio >21% e/ou pressão positiva para doenças não respiratórias (por exemplo, apneia central ou paralisia diafragmática) não apresentam DBP, a menos que também desenvolvam doença parenquimatosa pulmonar e apresentem características clínicas de dificuldade respiratória. Um dia de tratamento com oxigênio >21% significa que o bebê recebeu oxigênio >21% por mais de 12 horas naquele dia. O tratamento com oxigênio >21% e/ou pressão positiva na 36ª semana de PMA ou aos 56 dias de idade pós-natal ou alta não deve refletir um evento agudo, mas sim refletir a terapia diária habitual do bebê durante vários dias antes e depois da 36ª semana de PMA, 56 dias de idade pós-natal ou alta. ** Um bebê prematuro (<32 semanas de IG) com DBP apresenta doença pulmonar parenquimatosa persistente, confirmação radiográfica de doença parenquimatosa pulmonar e, com 36 semanas, a IPM requer uma das intervenções citadas com base nas faixas de FiO₂. // Fonte: Adaptado de Thébaud e colaboradores;⁹ Jobe e Bancalari.¹⁰

Apesar das limitações, essas são as definições e as classificações mais utilizadas atualmente. Esses elementos podem apresentar limitação, pois não consideram o tratamento e não os aspectos específicos, como sua fisiopatologia e lesão pulmonar.^16,17

1. Em qual fase do desenvolvimento pulmonar ocorrem a formação e o remodelação do ácino?

A) Embrionária.

B) Pseudoglandular.

C) Canalicular.

D) Sacular e alveolar.

2. Qual é a principal consequência da exposição precoce e prolongada a concentrações de oxigênio acima dos 21% em RNPTs?

A) Aumento da força muscular.

B) Desenvolvimento de doença pulmonar crônica.

C) Melhoramento da capacidade respiratória.

D) Aumento da resistência física.

3. Descreva a fisiopatologia da DBP.

4. Explique como os fatores pré e pós-natais contribuem para o desenvolvimento da DBP.

Mecânica respiratória do recém-nascido

O RNPT apresenta uma mecânica ventilatória menos eficiente devido às características anatômicas e funcionais dos arcos costais e do músculo diafragma (Figura 5A e B). A sua caixa torácica em formato circular e os arcos costais cartilaginosos fazem da caixa torácica mais complacente, tornando-a mais suscetível ao colapso durante a fase inspiratória.¹⁷

O músculo diafragma é inserido perpendicularmente. A coluna vertebral apresenta angulação maior e isso proporciona uma zona de aposição menor, além de uma amplitude de deslocamento reduzida. As fibras musculares do diafragma do RN são constituídas por um número menor de fibras do tipo 1, fibras essas de contração lenta e resistentes à fadiga, baixa capacidade oxidativa e área transversal menor, tornando-o propenso à fadiga muscular. No RNPT, a disposição de fibras musculares resistentes à fadiga pode chegar a 10%, valor esse muito inferior ao presente no RN a termo.^17,19

Os músculos acessórios intercostais internos e externos, o esternoclidomastóideo, os escalenos e os músculos abdominais podem ser ativados para um ajuste ventilatório em uma tentativa de reduzir o trabalho do músculo diafragma. Os músculos abdominais têm sua participação no controle da fase expiratória, proporcionando o movimento expiratório controlado, evitando o colapso dos alvéolos recrutados, aumentando a capacidade residual funcional (CRF) e melhorando, por fim, as trocas gasosas.¹⁹

Em pacientes com DBP, o acréscimo de carga ao sistema respiratório pode levar a alterações clínicas e biomecânicas características da doença, como:^{5,16,17,20–22}

• tiragens intercostais;
• batimento de asa de nariz;
• elevação dos ombros (posicionamento fixo da caixa torácica na fase inspiratória);
• uso de musculatura acessória;
• assincronia toracoabdominal.

A falta de surfactante compromete a complacência pulmonar, tornando o parênquima heterogêneo. Durante o uso da assistência ventilatória, os valores elevados de pressão positiva são empregados para que sejam suficientes para abrir áreas com presença de atelectasias, entretanto, isso acaba gerando distensão excessiva em outras áreas já abertas do parênquima pulmonar.^{14,17,20–22}

O uso de altas concentrações de oxigênio alveolar também aumenta a produção de radicais livres, com consequente piora da inflamação. O estresse oxidativo é ainda mais evidente no pré-termo, em função de um sistema de defesa antioxidante menos eficaz de lidar com o excesso de radicais livres.^20–22

Prevenção

A prevenção da DBP envolve uma série de medidas, desde o uso de medicações até os cuidados com a VM e o controle da oxigenoterapia. O uso do corticoide antenatal, com o objetivo de acelerar a maturação pulmonar fetal, representou um importante avanço, impactando na redução dos piores desfechos adversos relacionados à prematuridade, como:¹⁷

• mortalidade;
• necessidade de VM;
• hemorragia peri-intraventricular;
• enterocolite necrotizante.

A cafeína, amplamente utilizada na terapia intensiva neonatal, é eficaz na redução da apneia da prematuridade, na duração da VM, na exposição ao oxigênio e na redução do risco de DBP, além de estar associada a um melhor resultado no neurodesenvolvimento. Entre os efeitos no sistema respiratório, podem ser citados:¹⁷

• melhora da contratilidade diafragmática;
• inibição da inflamação induzida pela hiperóxia;
• efeito diurético.

A administração do surfactante é uma das mais importantes medidas para reduzir a mortalidade dos prematuros e modificar as características da DBP. O surfactante favorece a extubação com redução de uso de medidas ventilatórias agressivas, diminuindo, assim, o risco de desenvolvimento de DBP.¹⁷

Suporte ventilatório não invasivo

É recomendado evitar a ventilação mecânica invasiva (VMI) utilizando técnicas ventilatórias não invasivas desde o nascimento na tentativa de minimizar os danos pulmonares e reduzir o risco de DBP. Comparada à intubação traqueal e à VM, a VNI minimiza o volutrauma e o biotrauma.^3,23–37

Pressão positiva contínua nasal

O uso de pressão positiva contínua (CPAP) precoce reduz a necessidade de VM e o risco de DBP ou morte em RNPTs.¹⁵ Esse tem sido um recurso recomendado desde o nascimento, minimizando danos pulmonares. O uso de bubble CPAP (Figura 6) também tem sido um recurso que traz excelentes benefícios aos RNPTs, contendo as chances de desenvolver a DBP.²⁵

Um estudo recente do Canadá realizou o acompanhamento dos nascimentos de RNPT de 2012 a 2020 analisando os métodos de recepção dos RNs em sala de parto com recursos e protocolos preestabelecidos para determinar tempo de intubação, desenvolvimento de DBP grave e morte.²⁷

O estudo pode acrescentar que a implementação de um protocolo abrangente de CPAP nas vias aéreas com bubble CPAP como o suporte respiratório primário para bebês muito prematuros com respiração espontânea reduziu significativamente as intubações precoces, com uma melhora consistente nas taxas de mortalidade e DBP grave.²⁷

Ventilação com pressão positiva intermitente nasal

A ventilação com pressão positiva intermitente nasal (em inglês, nasal intermitente positive pressure ventilation [NIPPV]) trata-se de uma estratégia alternativa ao nCPAP, fornecendo pressão positiva ciclada a tempo por interface nasal. Os estudos têm demonstrado que a NIPPV mostra redução de falhas de extubação com redução de reintubação quando comparada ao nCPAP, mas não mostrou redução de DBP.¹⁷

Cânula nasal de alto fluxo

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF), que se trata de uma nova estratégia não invasiva (Figura 7), também não se mostrou consistente na redução da incidência de DBP. Como modo primário ou utilizado pós-extubação, não afetou significativamente as taxas de DBP ou outros desfechos neonatais em curto prazo, exceto por menos trauma nasal em comparação ao CPAP.^25,26,28

Uma revisão sistemática com metanálise em 2021 reuniu estudos que compararam o uso do CNAF versus CPAP em relação ao risco de desenvolvimento de DBP, da síndrome de escape de ar (pneumotórax) e da lesão nasal, evidenciando que a CNAF apresentou resultados semelhantes quando comparada ao CPAP, não encontrando diferença significativa entre os dois dispositivos.²⁸

Suporte ventilatório invasivo

As estratégias ventilatórias têm sido adotadas a fim de minimizar as potenciais causas de DBP, como hiperdistensão alveolar, atelectasias e outros fatores que possam levar a dano pulmonar.²⁴ O tempo de exposição da VM e a incidência de DBP estão diretamente relacionados. Dessa forma, as estratégias para extubação precoce devem ser preconizadas.¹⁶

Além disso, as infecções do trato respiratório também aumentam o risco de DBP. A redução das taxas de infecção relacionada ao ventilador pode reduzir as taxas de DBP.¹⁶

A assistência ventilatória que visa à maior participação do recém-nascido no trabalho respiratório parece promover maiores benefícios, como:²⁸

• melhora da ventilação alveolar, possibilitando a redução da pressão positiva inspiratória (PIP);
• melhora da oxigenação;
• redução da variação do fluxo sanguíneo cerebral;
• diminuição dos riscos de barotrauma;
• aceleração do desmame ventilatório, pois mantém a ativação do diafragma constantemente.

Ventilação com volume garantido

O volume corrente (VC), resultante de cada insuflação, depende da diferença de pressão e da complacência pulmonar. O elevado VC provoca hiperdistensão dos alvéolos, desencadeando lesão pulmonar. O volutrauma, associado à atelectasia e à insuficiência de surfactante, aumenta a possibilidade da lesão pulmonar.²⁴

Na ventilação com VG, é fornecido um VC pré-selecionado, que é mantido pelo aparelho de VM, mesmo quando houver alteração da complacência, evitando, desse modo, o uso de VCs excessivos. A ventilação com volume-alvo diminui o número de insuflações com VCs excessivamente elevados, a taxa de extravasamento de gás e a incidência de DBP.²⁹

Duas metanálises descreveram a comparação de diferentes modalidades de volume controlado e ventilação-alvo e mostraram diversas vantagens da ventilação de volume garantido (VG) sobre a ventilação com pressão limitada. Essa estratégia foi associada à redução de pneumotórax, hemorragia intracraniana, duração de VM, hipocapnia e diminuição significativa da evolução combinada de óbito ou DBP.^30,31

Além disso, evitando mudanças rápidas na pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) e mantendo o volume-minuto estável, também se pode manter estável a perfusão cerebral e reduzir os danos neurológicos.^30,31

Ventilação oscilatória de alta frequência

A ventilação oscilatória de alta frequência (VAFO) utiliza frequências que podem chegar de 480 a 900 ventilações por minuto, utilizando volumes menores de gás e pressões menores. Esse modo de ventilação foi avaliado em múltiplos estudos randomizados e controlados com resultados conflitantes em relação à incidência de DBP. Os benefícios da VAFO podem não se manter se comparados às técnicas mais modernas com volume-alvo.¹⁷

Esses benefícios tornam-se mais evidentes, em particular, em RNs com IG menor que 29 semanas, provavelmente por estarem em um estágio do desenvolvimento pulmonar no qual a prevenção da lesão pulmonar induzida pela ventilação desempenha um papel fundamental na redução da incidência de DBP. Nesse grupo de RNPTs extremos, a modificação da estratégia para VAFO mais VG foi associada a um aumento em 48% na sobrevida nessa população sem DBP.^17,25

Saturação-alvo de oxigênio

O oxigênio é o recurso mais comumente usado nas unidades de tratamento intensivo neonatal (UTINs). A potencial correlação entre concentrações suprafisiológicas de oxigênio e o desenvolvimento de DBP levaram à recomendação de um controle mais acurado da administração de oxigênio em RNPTs.^3,17,32,33

Os metabólitos do oxigênio podem saturar o sistema antioxidante, inibir a síntese de proteínas e de DNA e diminuir a síntese de surfactante. A exposição prolongada a elevadas concentrações de oxigênio pode levar à inflamação e à lesão alveolar difusa. A oximetria de pulso tem sido usada para avaliar a saturação do oxigênio no sangue (SpO₂).^3,17,32,33

Balancear os riscos e os benefícios da oxigenoterapia tem sido um objetivo de longa data. Alguns estudos encontraram uma redução da incidência de DBP utilizando alvos de saturação mais baixos, porém outros estudos encontraram melhora no crescimento e no desenvolvimento neurológico em pré-termos com alvos mais altos, embora à custa de aumento de DBP e de mortalidade por causas pulmonares.^17,32

O Projeto Controlando Oxigênio ALvo Ativamente (COALA) foi criado com o objetivo de otimizar o uso de oxigenoterapia suplementar durante a hospitalização do RNPT extremo. Possui 14 etapas, que vão desde a conscientização dos profissionais de saúde sobre os riscos e os ajustes necessários da oferta adequada de oxigênio a essa população, passando pela confecção de plaquinhas que são anexadas próximas aos monitores (Figura 8) e pelo ajuste dos alarmes, até o registro constante dos dados para controle frequente de resultados assistenciais.³⁸

Óxido nítrico inalatório

A HP é uma complicação da DBP. A sua prevalência está diretamente relacionada com a gravidade da DBP. As crianças com DBP e HP têm cinco vezes mais chances de morrer em comparação com aquelas com DBP e sem HP.⁶

No entanto, os ensaios randomizados testando a eficácia do NO para prevenção de DBP, em RNPTs, tiveram resultados conflitantes. Apesar de alguns estudos terem demonstrado que os pré-termos que utilizaram NO receberam menos broncodilatadores, corticoides sistêmicos e inalatórios, diuréticos e oxigênio após a alta, a maioria dos estudos recentes não encontrou diferença na sobrevida sem DBP.^14,17,33,34

O desenvolvimento de estratégias preventivas para a DBP tem sido um grande desafio. As estratégias para prevenção do nascimento prematuro — como garantir o uso de corticoide pré-natal para as mães com possibilidade de parto prematuro, usar medidas ventilatórias não invasivas desde a sala de parto, evitar a exposição ao oxigênio em concentrações suprafisiológicas, administrar surfactante por técnicas minimamente invasivas e usar cafeína de forma precoce — podem reduzir o risco de DBP.^17,33,34

Tratamento

As abordagens interdisciplinares baseadas na comunicação multiprofissional e com os responsáveis pelo lactente aumentaram a sobrevida desses prematuros, além de promover a participação das famílias junto à rede de assistência, garantindo o seguimento adequado.^{35–37,39,40}

Em 2019, a European Respiratory Society publicou uma diretriz com recomendações para o acompanhamento e o tratamento de crianças com DBP após alta. As sugestões dos autores foram as seguintes:⁶

• solicitar exames de imagem apenas em um subgrupo específico de pacientes (DBP grave ou hospitalizações recorrentes);
• realizar espirometria;
• aconselhar sobre frequentar a pré-escola;
• considerar o uso de broncodilatadores;
• evitar a prescrição de corticoides sistêmicos e inalatórios e, quando feito, acompanhar possíveis efeitos adversos;
• suspender diuréticos gradativamente, caso esteja em uso na alta;
• suplementar oxigênio para saturação entre 90 e 95%.

As crianças com DBP devem fazer parte de um programa de intervenção precoce, uma vez que os problemas de desenvolvimento são comuns em prematuros.⁶ A monitoração do estado nutricional garante uma trajetória de crescimento adequada para esses lactentes, uma vez que o gasto energético de crianças com DBP é 15 a 25% maior do que para crianças sem DBP.¹⁷

Impactos da displasia broncopulmonar

A seguir, serão apresentados os impactos de DBP na primeira infância e em crianças em idade escolar.

Impactos na primeira infância

Nos primeiros anos após a alta hospitalar, a DBP está associada ao aumento de readmissões hospitalares e à utilização de recursos médicos. Os bebês extremamente prematuros reinternados entre a alta inicial e 18 a 22 meses eram mais propensos a ter DBP, foram provavelmente os que mais receberam esteroides pós-natais para prevenção ou tratamento de DBP e tiveram uma duração média mais longa de VM e exposição suplementar de oxigênio enquanto estavam no hospital. Além disso, os bebês reinternados tiveram maior probabilidade de ter recebido alta com oxigênio suplementar ou diuréticos.⁴²

Em um estudo conduzido pela Rede de Pesquisa Neonatal do NICHD, 48% de 918 casos apresentaram chiado no peito mais de duas vezes por semana durante pelo menos um período de 2 semanas e 31% experimentaram mais de 3 dias de tosse sem resfriado antes dos 18 a 22 meses de idade.⁹

Na mesma coorte, 26% usaram esteroides inalados, 9% usaram esteroides sistêmicos, 63% foram ao médico, 47% foram ao pronto-socorro e 31% foram internados por problemas respiratórios. Quase todos esses resultados foram significativamente mais comuns entre crianças com DBP do que entre aquelas sem DBP.⁹

Nem todos os bebês com DBP apresentam a mesma gravidade de doença respiratória ou o mesmo risco para resultados adversos de desenvolvimento ao longo do tempo. Na verdade, nem todos os bebês com DBP têm resultados ruins. Até o momento, nenhuma característica ou combinação de características foi ainda identificada ou é suficiente para prever com certeza quais bebês com DBP continuarão a ter problemas de desenvolvimento.³²

Dois estudos demonstraram que os bebês com DBP que recebem alta com oxigênio suplementar não têm uma desvantagem de desenvolvimento em 1,5 a 3 anos quando comparados com bebês com DBP que não recebem alta com oxigênio. Por outro lado, as probabilidades ajustadas de morte ou comprometimento do desenvolvimento aos 18 a 22 meses em bebês prematuros com traqueostomias são 3,3 vezes maiores do que naqueles sem traqueostomias.³²

Quase todos os estudos anteriores definem a DBP como um desfecho dicotômico, diagnosticado após 28 dias de exposição ao oxigênio ou uso de oxigênio suplementar em quantidade superior a 36 semanas de IPM. Poucos usaram abordagens mais diferenciadas para categorizar crianças com base na gravidade da doença pulmonar.³²

Impactos nos resultados clínicos em idade escolar

Apesar de os bebês com DBP, em geral, apresentarem mínimos sintomas respiratórios na infância e função pulmonar semelhantes a crianças saudáveis, as crianças com DBP têm mais episódios de sibilância e limitações no fluxo de ar, não necessariamente relacionados à asma.⁴⁰

Um estudo de revisão de 2018 menciona que as crianças nascidas com muito abaixo do peso (MBP) com DBP têm um risco significativamente maior de reinternação até os 10 anos de idade, em comparação com adolescentes sem DBP com histórico de baixo peso ao nascer. Além disso, as crianças em idade escolar com histórico de DBP têm recorrências hospitalares frequentes e necessidade do uso de broncodilatadores.⁴⁰

Em resumo, esse estudo de 2018 de acompanhamento em bebês extremamente prematuros mostrou que a prematuridade por si só não é um fator de risco para a infância, presença de sibilância, diminuição da função pulmonar ou perda de capacidade ao exercício.⁴⁰

No entanto, as crianças após a DBP passam por um desenvolvimento de curso pulmonar menos favorável desde o nascimento até a infância com mais episódios de sibilância e limitação do fluxo aéreo associados a valores baixos de fração exalada de óxido nítrico (FeNO), sugerindo que a limitação do fluxo aéreo não está relacionada à inflamação semelhante à asma.⁴⁰

Acompanhamento ambulatorial

O acompanhamento ambulatorial da DBP já estabelecida visa avaliar como a doença respiratória e as suas morbidades associadas evoluem, de maneira a prover cuidado e tratamento individualizados. Os estudos mostram que as crianças com DBP têm alteração na estrutura pulmonar e baixa função desse órgão, a qual piora progressivamente, acarretando o risco de sintomas respiratórios ao longo da vida.³⁵

Para traçar um plano de intervenção precoce pós-alta hospitalar, o fisioterapeuta deve:

• estabelecer estratégias de cuidado à família;
• conhecer as particularidades do ambiente domiciliar;
• participar de planejamentos e intervenções multiprofissionais.

A participação do fisioterapeuta tem, como objetivo, proporcionar a independência funcional por meio de programas de habilitação e promoção de saúde, avaliando as limitações físicas, anatômicas e ambientais.⁶

5. Qual é a estratégia ventilatória recomendada para minimizar os danos pulmonares em RNPTs?

A) VPP contínua nas vias aéreas (nCPAP).

B) Ventilação com VC elevado.

C) VMI de longa duração.

D) Uso de oxigênio em altas concentrações desde o nascimento.

6. Quais são os efeitos da falta de surfactante nos RNs com DBP?

A) Melhoria na troca gasosa.

B) Aumento da complacência pulmonar.

C) Heterogeneidade do parênquima pulmonar e distensão excessiva das áreas já abertas.

D) Aumento da força respiratória.

7. Qual é a importância da administração do corticoide antenatal em RNPTs?

A) Reduzir a necessidade de alimentação parenteral.

B) Acelerar a maturação pulmonar fetal e reduzir os piores desfechos adversos relacionados à prematuridade.

C) Aumentar o peso ao nascimento.

D) Melhorar a capacidade de sucção do RN.

8. Qual é a técnica recomendada para a administração de surfactante em RNs ventilando espontaneamente?

A) Ventilação com máscara.

B) Administração intravenosa.

C) Uso de nebulizador.

D) Técnica LISA.

9. Qual é a relação entre a gravidade da DBP e o desenvolvimento neuropsicomotor?

A) Não há relação.

B) Gravidade da DBP não afeta o desenvolvimento.

C) Maior gravidade da DBP está correlacionada com maior risco de complicações no desenvolvimento neuropsicomotor.

D) Apenas casos leves de DBP afetam o desenvolvimento neuropsicomotor.

10. Explique as estratégias preventivas e de manejo da DBP em RNPTs.

Fisioterapia respiratória

Na fisioterapia respiratória do RN e no lactente com DBP, são utilizadas técnicas de desobstrução de vias aéreas superiores e inferiores. Os objetivos dessas técnicas consistem em:^41,44,45

• manter a permeabilidade das vias aéreas;
• otimizar a função respiratória e das trocas gasosas;
• minimizar alterações da relação ventilação-perfusão;
• prevenir ou reduzir as consequências da obstrução por secreção, de maneira direta ou indireta.

Algumas técnicas de fisioterapia respiratória podem ser utilizadas em RNs e em lactentes com DBP. A desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR) (Figura 9A e B) é uma técnica de inspiração forçada que tem por objetivo a desobstrução da rinofaringe, com ou sem instilação local de solução fisiológica (SF) (DRR + SF ou DRR, respectivamente).⁴⁴

A glossopulsão retrógrada (GPR) (Figura 10) é uma técnica passiva de desobstrução de vias aéreas superiores utilizada em lactentes ou em crianças pequenas incapazes de expectorar, com o objetivo de conduzir as secreções eliminadas pela tosse, do fundo da cavidade bucal até a comissura labial.⁴⁴

Para desobstrução de vias aéreas inferiores, são utilizadas técnicas como:⁴⁴

• aumento do fluxo expiratório (AFE);
• expiração lenta e prolongada (ELPr);
• drenagem autógena assistida (DAA).

Aumento do fluxo expiratório

A forma rápida da AFE (AFEr) é a mais próxima da tosse e tem por objetivo eliminar as secreções das vias aéreas mais proximais. Sugere-se a não aplicação dessa forma rápida em crianças abaixo de 2 anos devido à labilidade das vias áreas da criança para a obstrução dinâmica das vias aéreas.⁴⁰

A forma lenta da AFE (AFEL) pode ser adaptada ao RNPT, sendo denominada técnica da ponte (Figura 11A e B), de modo a permitir que o aumento de pressão gerada sobre o tórax seja dissipado por via abdominal (mais complacente), evitando alterações do fluxo sanguíneo cerebral.⁴⁰ Essa adaptação é indicada para RNPTs até RNs a termo, e deve-se aplicar a compressão torácica ao final do platô-inspiratório e início da expiração.⁴⁴

Expiração lenta e prolongada

A ELPr (Figura 12) tem por objetivo a mobilização de secreções presentes na periferia broncopulmonar, isto é, em vias aéreas condutoras de médio e pequeno calibres.⁴¹ Essa técnica deve ser direcionada apenas a lactentes.

Drenagem autógena assistida

A DAA é uma adaptação da técnica de drenagem autógena para lactentes ou crianças pequenas, incapazes de cooperar ou de realizar a técnica ativamente (Figura 13).⁴¹

Um estudo de Van Gingerdeuren e colaboradores de 2017⁴⁶ avaliou a efetividade de duas técnicas de fisioterapia respiratória em crianças abaixo de 24 meses hospitalizadas com bronquiolite moderada. Um grupo realizou a DAA, outro realizou a ventilação intrapulmonar percussiva (dispositivo pneumático com gás pressurizado de 100 a 225Hz ao trato respiratório e outro (grupo-controle) realizou o boucing (uso de bola terapêutica). Os grupos que realizaram a DAA e a ventilação intrapulmonar reduziram em 3,6 e 3,5, respectivamente, os dias de internação em comparação ao grupo-controle.

Dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas com PEEP

Além das técnicas de desobstrução brônquica, a utilização de recursos instrumentais vem para auxiliar na otimização da remoção de secreção, da melhora da ventilação e da mecânica ventilatória, evitando, assim, o acúmulo de secreção, as infecções de repetição e as re-hospitalizações.⁴⁵

A terapia por pressão expiratória positiva (PEP) tem sido evidenciada como estratégia de tratamento com redução significativa das exacerbações pulmonares. Os dispositivos conhecidos como pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) têm como princípio a aplicação de pressão positiva expiratória final (PEEP), promovendo o aumento da CRF e a abertura alveolar, considerando uma terapia de desobstrução brônquica e de reexpansão pulmonar (Figura 14A e B).⁴⁵

A literatura na população infantil é limitada, principalmente em relação à idade mínima em que pode ser aplicada. Entretanto, trata-se de um dispositivo não volitivo, podendo assim ser utilizado em crianças pequenas, sempre observando se há esforço respiratório excessivo e se o fluxo expiratório gerado é suficiente para permitir a saída do ar.⁴⁵

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar (RP), composta por várias ações além do treinamento físico, envolve um programa de educação e autocuidado, além de assistência médica, nutricional, psicológica e social.^35,42,47,48 Ela deve ser iniciada o mais precoce possível, com base em uma avaliação precisa da criança com o objetivo de promover qualidade de vida e reduzir sintomas clínicos e períodos de exacerbação pulmonar e reinternações.

A adesão a um programa de RP está diretamente relacionada à melhora da função pulmonar e reduz a sensação de dispneia e da tolerância ao exercício. Os exercícios físicos devem ser precedidos da avaliação por meio de testes funcionais e de avaliação da capacidade de exercício. Os testes mais comumente utilizados na população pediátrica são os seguintes:

• TC6;
• teste de degrau de 3 minutos;
• teste levanta e senta;
• incremental shuttle walk test;
• testes máximos com uso de ergômetros, como bicicleta e esteira.

Nesses testes, podem ser adquiridas variáveis precisas — como frequência cardíaca máxima (FCMáx), consumo máximo de oxigênio obtido no teste (VO₂pico), volume de oxigênio máximo (VO₂Máx), velocidade de caminhada e distância percorrida —, que são necessárias para a prescrição da intensidade de exercício e para obter respostas fisiológicas e metabólicas de ganho da capacidade física.⁴⁸

Em relação ao exercício de ganho de força e de resistência muscular, segundo as recomendações das Diretrizes de Reabilitação Pulmonar, os exercícios resistidos devem ser realizados de duas a três vezes por semana e ser compostos de 1 a 3 séries de 8 a 12 repetições para cada grupo muscular exercitado com carga de 60 a 70% de 1 repetição máxima (1RM). Esse incremento deve ocorrer por meio de aumento do peso, da resistência e do número de séries ou repetições cada vez que o paciente tolerar esse aumento.^35,42,47,48

O treinamento muscular respiratório (TMR) pode proporcionar aumento da capacidade de realização do exercício, melhora da dispneia e melhora da qualidade de vida. O TMR vem como um adjunto para prevenir e combater a diminuição da força e da resistência muscular respiratória comuns em pacientes com doenças pulmonares crônicas.⁴⁷

As recomendações de prescrição de exercícios aeróbicos e resistidos podem ser seguidas de acordo com o Quadro 3, que estabelece a frequência, a duração, a intensidade e os complementos capazes de obter resultados de ganho de massa muscular e de capacidade funcional que impacta diretamente na melhora da qualidade de vida.

QUADRO 3

RECOMENDAÇÕES DE EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS PARA PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR
Treinamento	Aeróbico	Resistido
Duração (semanas)	8– 2	3–12
Frequência semanal	3–5	2–3
Intensidade	70–85% da FCMáx 60–80% do VO2pico	60–70% de 1RM
Métodos/recursos	Caminhada/cicloergômetro Esteira/degraus/circuitos	Pesos e caneleiras
Repetições	NA	8–12
Séries	NA	1–3
Tempo	20–60min	20–30min
Treinamento muscular respiratório
Tipo de treinamento	Treinamento muscular inspiratório	Treinamento muscular expiratório
Intensidade	20–50% da PiMáx	20–50% da PeMáx
Repetições/tempo	3 série de 3 minutos	3 séries de 15 repetições
Frequência semanal	5–7 dias	5–7 dias

FCMáx: frequência cardíaca máxima; VO₂pico: consumo máximo de oxigênio obtido no teste; 1RM: teste de uma repetição máxima; NA: não se aplica; PiMáx: pressão inspiratória máxima; PeMáx: pressão expiratória máxima. // Fonte: Adaptado de Parazzi;⁴⁷ Spruit e colaboradores.⁴⁸

Fisioterapia neuromotora

As crianças com DBP devem fazer parte de um programa de intervenção precoce, uma vez que os problemas de desenvolvimento são comuns em prematuros. As crianças que estiveram em uso de VM com 36 semanas de IPM têm probabilidade seis vezes maior de quadriparesia quando comparadas às que estiveram em uso de oxigênio suplementar somente.³⁷

As desabilidades na idade escolar são mais prevalentes com resultados motores causando consequências sobre as habilidades funcionais. Por exemplo, o transtorno do desenvolvimento da coordenação (TDC) é uma deficiência das habilidades de coordenação motora fina e ampla (ou grossa) que interfere significativamente no desempenho das atividades diárias ou no desempenho acadêmico.³⁷

Embora não completamente avaliados em grandes populações de crianças com DBP, são aspectos essenciais do desempenho neurocognitivo:³⁷

• habilidades acadêmicas;
• memória;
• concentração;
• funções executivas;
• percepção visuoespacial.

A suspeita diagnóstica precoce de qualquer dificuldade do desenvolvimento é importante para que a estimulação adequada seja planejada. Por essa razão, a avaliação motora sistemática deve ser realizada desde o início do acompanhamento dessa criança para que se possa planejar as necessidades de estimulação.³³ A monitoração do desenvolvimento nos três primeiros anos de vida pode ser realizada por diversos testes ou escalas de avaliação validados.^37,49

Apesar de a DBP ser uma doença respiratória, são conhecidas as morbidades neurológicas associadas. Um programa de estímulo do desenvolvimento neuropsicomotor deve ser iniciado assim que a criança estiver estável clinicamente, em curva de ganho ponderal ascendente e tolere o aumento do gasto energético imposto pelo exercício.³⁷

11. Quais técnicas são utilizadas na fisioterapia respiratória para desobstrução das vias aéreas em RNs com DBP?

A) DRR e AFE.

B) Técnica de reeducação postural.

C) Massagem abdominal.

D) Hidroterapia.

12. Qual é o objetivo da ventilação com VG em RNs com DBP?

A) Aumentar a pressão positiva nas vias aéreas.

B) Evitar o uso de VCs excessivos.

C) Prolongar o tempo de VM.

D) Aumentar a complacência pulmonar.

13. Qual é a técnica de desobstrução de vias aéreas superiores em lactentes incapazes de expectorar?

A) Expiração rápida.

B) Drenagem autógena.

C) GPR.

D) Hidroterapia.

14. Quais são as complicações comuns em crianças com DBP após a alta hospitalar?

A) Desenvolvimento normal sem complicações.

B) Aumento da força muscular e capacidade respiratória.

C) Melhor crescimento e desenvolvimento sem problemas respiratórios.

D) Maior risco de reinternações hospitalares e complicações respiratórias.

15. Qual é a técnica de fisioterapia que consiste em pressão manual toracoabdominal lenta aplicada ao lactente?

A) AFE.

B) DAA.

C) ELPr.

D) GPR.

16. Discuta a importância da RP após a alta hospitalar.

João, uma criança de 5 anos de idade, foi diagnosticado com DBP desde o nascimento prematuro, com 26 semanas de gestação. Ele passou os primeiros 3 meses de vida na UTIN, necessitando de VM e oxigenoterapia. Desde então, João tem apresentado sintomas respiratórios recorrentes, como chiado no peito, cansaço rápido ao brincar e frequentes infecções respiratórias.

João foi encaminhado para um programa de RP. Durante a avaliação inicial, foram realizados testes funcionais para determinar a sua capacidade respiratória e aptidão física.

Foram parâmetros do TC6:

• distância percorrida: 300 metros;
• saturação de oxigênio ao repouso: 94%;
• saturação de oxigênio após o teste: 88%;
• frequência cardíaca ao repouso: 110bpm;
• frequência cardíaca após o teste: 145bpm.

17. Com base nos resultados do TC6 e na história clínica de João, elabore um plano de tratamento focado na melhora da capacidade respiratória e aptidão física.

Conclusão

O conhecimento da embriologia, fisiologia e mecânica do sistema respiratório contribui para o entendimento dos mecanismos que levam à injúria pulmonar e auxilia no desenvolvimento das estratégias do manejo da criança com DBP. As estratégias de prevenção do desenvolvimento da DBP — como uso consciente da suplementação de oxigênio, VMI e VNI com as melhores escolhas de modos e modalidades ventilatórias — desempenham cuidados que evitam a lesão pulmonar.

As estratégias de tratamento com uso de técnicas apropriadas, recursos e dispositivos que favoreçam e contribuam para melhora da capacidade física, funcional e da qualidade de vida desses pacientes são primordiais, pois desempenham um papel importante na qualidade de vida do paciente e de toda a família. Contudo, a prescrição do exercício com base na avaliação minuciosa deve ser enfatizada.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A formação e a remodelação do ácino ocorrem nas fases sacular e alveolar do desenvolvimento pulmonar.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A exposição a concentrações elevadas de oxigênio pode causar estresse oxidativo excessivo ao tecido pulmonar imaturo, levando ao desenvolvimento de doença pulmonar crônica.

Atividade 3

RESPOSTA: A DBP é uma síndrome multifatorial que resulta de uma combinação de fatores pré e pós-natais. A fisiopatologia da DBP envolve uma série de eventos que afetam o desenvolvimento normal do pulmão imaturo dos RNPTs.

Atividade 4

RESPOSTA: Os principais fatores pré-natais que contribuem para o desenvolvimento da DBP incluem: falta de esteroides pré-natais, tabagismo materno, hipertensão/pré-eclâmpsia, hipoxia e infecção materna. Esses fatores podem interferir no desenvolvimento pulmonar intrauterino, resultando em pulmões subdesenvolvidos e imaturos. Os fatores pós-natais que contribuem para a DBP incluem: necessidade de VM, lesão causada pelo uso de oxigênio em altas concentrações, infecções/sepse e a própria imaturidade pulmonar. A VM pode causar lesões por barotrauma e volutrauma, enquanto a exposição prolongada ao oxigênio pode levar a estresse oxidativo e inflamação do tecido pulmonar, resultando em remodelação anormal e fibrose do pulmão. A DBP é caracterizada por inflamação crônica, interrupção do crescimento alveolar e vascular, além de alterações na estrutura do parênquima pulmonar, que incluem fibrose, hiperplasia da musculatura lisa das vias aéreas e atelectasias. Com o avanço das tecnologias de suporte respiratório e cuidados neonatais, a forma clássica da DBP, que apresentava inflamação grave e fibrose acentuada, deu lugar a uma nova forma de DBP, menos associada à inflamação intensa e mais caracterizada por hipoventilação e desorganização da arquitetura pulmonar.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O uso precoce de nCPAP é recomendado para reduzir a necessidade de VM e o risco de DBP em RNPTs.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A falta de surfactante compromete a complacência pulmonar, levando à heterogeneidade do parênquima pulmonar e distensão excessiva das áreas já abertas.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A administração de corticoides antenatais é uma medida importante para acelerar a maturação pulmonar fetal e reduzir as complicações associadas à prematuridade.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A técnica LISA é recomendada para a administração de surfactante em RNs ventilando espontaneamente.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: A gravidade da DBP está altamente correlacionada com a morbidade do neurodesenvolvimento, com mais complicações observadas em casos mais graves.

Atividade 10

RESPOSTA: A prevenção da DBP envolve uma série de medidas desde o período pré-natal até os cuidados neonatais intensivos. Uma das principais estratégias preventivas é o uso de corticoides antenatais para acelerar a maturação pulmonar fetal, reduzindo assim a incidência de complicações relacionadas à prematuridade, como a necessidade de VM e a DBP. Outras medidas incluem o uso de VNI sempre que possível, como a nCPAP precoce, que reduz a necessidade de VMI e, consequentemente, o risco de lesão pulmonar. A administração de surfactante por técnicas menos invasivas (LISA) em RNs ventilando espontaneamente também é recomendada para melhorar a função pulmonar e reduzir a necessidade de ventilação agressiva. A monitoração rigorosa da oxigenoterapia é crucial, pois a exposição prolongada a altas concentrações de oxigênio pode levar ao desenvolvimento de DBP. Portanto, os alvos de saturação de oxigênio entre 91 e 95% são considerados seguros para minimizar o estresse oxidativo e a lesão pulmonar.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: São técnicas mencionadas como parte da fisioterapia respiratória para RNs com DBP: DRR e AFE.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: A ventilação com VG é utilizada em RNs com DBP para manter um VC pré-selecionado, evitando assim volumes excessivos que podem causar lesão pulmonar.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: A GPR é uma técnica passiva de desobstrução de vias aéreas superiores em lactentes incapazes de expectorar.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: As crianças com DBP apresentam maior risco de reinternações hospitalares e complicações respiratórias após a alta.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A ELPr é uma técnica passiva aplicada ao lactente por meio de pressão manual toracoabdominal lenta.

Atividade 16

RESPOSTA: Após a alta hospitalar, a RP é fundamental para melhorar a qualidade de vida e a função pulmonar das crianças com DBP. A RP inclui programas de exercícios físicos, treinamento muscular respiratório e educação para autocuidado. Esses programas ajudam a reduzir os sintomas clínicos, as exacerbações pulmonares e as reinternações hospitalares. Além disso, a reabilitação visa melhorar a tolerância ao exercício e a capacidade funcional das crianças, proporcionando um impacto positivo em seu desenvolvimento geral e na qualidade de vida.

Atividade 17

RESPOSTA: O plano de tratamento para João consiste em treinamento aeróbico, treinamento muscular respiratório, treinamento de força e resistência muscular, exercícios de flexibilidade e alongamento, além de educação e autocuidado. O treinamento aeróbico compreende: frequência de três a cinco vezes por semana, intensidade de 70–85% da FCMáx e duração de 20–30 minutos por sessão. Compreende as seguintes atividades: caminhada em esteira, bicicleta ergométrica e atividades lúdicas que incentivem a movimentação constante, como jogos e brincadeiras. No treinamento muscular respiratório, o tipo de treinamento é o muscular inspiratório, com intensidade de 20–50% da pressão inspiratória máxima (PiMáx), frequência de 5–7 dias por semana, com repetições/tempo de três séries de 3 minutos, com intervalos de descanso entre as séries. O treinamento de força e resistência muscular tem frequência de duas a três vezes por semana, com intensidade de 60–70% de 1RM. Compreende os seguintes exercícios: uso de pesos leves e caneleiras para exercícios de membros superiores e inferiores, como levantamento de pernas, flexão de braços e agachamentos, com uma a três séries de oito a 12 repetições. Os exercícios de flexibilidade e alongamento têm frequência diária. Compreende as seguintes atividades: alongamento das regiões cervical, cintura escapular e pélvica, com foco em alongamentos estáticos e dinâmicos para melhorar a mobilidade articular e prevenir contraturas. A educação e o autocuidado têm por objetivo ensinar João e sua família sobre a importância da adesão ao programa de reabilitação, as técnicas de controle da respiração e as medidas preventivas para evitar exacerbações respiratórias. Compreende as seguintes atividades: sessões educativas semanais com a equipe multiprofissional, incluindo fisioterapeutas, pneumologistas e nutricionistas. O plano de tratamento proposto é baseado nas diretrizes de RP para crianças com DBP, que destacam a importância do treinamento aeróbico, do fortalecimento muscular e da educação para melhorar a capacidade funcional e qualidade de vida. O treinamento aeróbico melhora a resistência cardiorrespiratória, enquanto o treinamento muscular respiratório e de força aumenta a força e a resistência dos músculos respiratórios e esqueléticos. A inclusão de exercícios de flexibilidade previne contraturas e melhora a mobilidade. A educação e o autocuidado são essenciais para garantir a adesão ao tratamento e o manejo adequado da condição, reduzindo o risco de exacerbações e reinternações.

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Autores

Etiene Farah Teixeira de Carvalho // Título de Especialista em Terapia Intensiva em Pediatria e Neonatologia pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (ASSOBRAFIR/COFFITO). Doutora e Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Pós-Doutorado em Ciências da Reabilitação pela UNINOVE. Coordenadora e Professora da Pós-Graduação em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal no Instituto Beta de Ensino em Saúde. Membro do Comitê Científico da Associação Brasileira de Asma Grave (ASBAG).

Carolina Cristina dos Santos Camargo // Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Camilo. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal pela Physiocursos/Faculdade Bico do Papagaio (Fabic). Especialista em Fisioterapia em Fisioterapia Pneumofuncional pela Universidade Gama Filho. Título de Especialista em Terapia Intensiva em Pediatria e Neonatologia pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Mestra em Fisioterapia em Avaliação e Desempenho Físico Funcional, Cardiorrespiratório e Metabólico pela Universidade Ibirapuera. Coordenadora de Estágio e Docente da Pós-Graduação pelo Instituto Beta de Ensino em Saúde.

Débora Nunes Prata Anjos // Graduada em Fisioterapia pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal e Especialista em Fisioterapia em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Terapia Intensiva em Pediatria e Neonatologia pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (ASSOBRAFIR/COFFITO). Mestra em Fisioterapia em Avaliação e Desempenho Físico Funcional, Cardiorrespiratório e Metabólico pela Universidade Ibirapuera. Coordenadora de Estágio e Docente da Pós-Graduação em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Hospitalar do Instituto Beta de Ensino em Saúde. Fisioterapeuta Servidora Municipal de São Paulo.

Evelim Leal de Freitas Dantas Gomes // Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal e em Fisioterapia Respiratória pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (ASSOBRAFIR/COFFITO). Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutora e Mestra em Ciências da Reabilitação pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Pós-Doutorado em Ciências da Reabilitação pela UNINOVE. Orientadora Permanente do Mestrado em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro da Comissão Científica da ASSOBRAFIR na Área Cardiorrespiratória Pediátrica e Neonatal. Diretora da Associação Brasileira de Asma Grave (ASBAG). Professora do Curso de Fisioterapia em Saúde da Criança e do Adolescente da FMUSP.

Como citar a versão impressa deste documento

Carvalho EFT, Camargo CCS, Anjos DNP, Gomes ELFD. Displasia broncopulmonar: assistência fisioterapêutica da UTI ao ambulatório. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Aquino ES, Carvalho MGS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal: Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11–54. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).