TERAPIA INALATÓRIA: PARTICULARIDADES DO PACIENTE PEDIÁTRICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as vantagens e desvantagens da terapia inalatória (TI);
• reconhecer as bases fisiológicas e as particularidades que influenciam na eficácia da terapia na população pediátrica;
• identificar os diferentes tipos de dispositivos inalatórios e realizar a aplicação prática entendendo a indicação de cada um;
• reconhecer as particularidades da TI em diferentes populações e entender estratégias que influenciam na adesão da terapia.

Esquema conceitual

Introdução

A TI pode ser definida como a administração de fármacos (na forma de aerossóis) ou gases diretamente na árvore traqueobrônquica e alveolar, com objetivo terapêutico ou diagnóstico. No caso dos medicamentos, denomina-se aerossol a suspensão de partículas de pó seco ou líquido no ar para serem inaladas ao interior das vias aéreas (VAs).¹

A administração de fármacos por via inalatória desempenha um papel importante no tratamento de crianças em múltiplos contextos, incluindo ao manejo de doenças pulmonares relacionadas à prematuridade, displasia broncopulmonar, bronquiolite viral aguda, fibrose cística e asma.²

Além disso, quando comparada com a via oral, parentérica e intravenosa, por conta da sua ação direta sobre a mucosa respiratória, a TI permite que ocorra uma ação terapêutica mais rápida e com maior eficiência mesmo com doses menores dos fármacos, fazendo com que haja menos efeitos adversos.^3,4

História

O primeiro relato do uso da TI é de 1554 a.C., quando os antecedentes egípcios perceberam que a inalação do vapor de meimendro preto poderia aliviar os sintomas da dispneia. Médicos indianos, cerca de 600 anos a.C., utilizavam a inalação de aerossóis terapêuticos a base de ervas para o alívio dos sintomas da asma após o uso de diferentes substâncias inaladas; isso é descrito em diversos locais do mundo para o tratamento da asma. Do séc. IV ao V d.C., o médico romano Caelius Aurelianus descreveu os sintomas da asma brônquica e receitava a inalação de água do mar para prevenir a exacerbação da doença.⁵

Contudo, apenas por volta de 1778 foi criado o primeiro equipamento denominado “inalador” por John Mudge (Figura 1). Na época, foi descrito como a única forma possível de inalação de medicamentos para deposição nos pulmões no tratamento de doenças pulmonares. Já na segunda metade do século XIX houve diversos avanços quanto à introdução de novos nebulizadores e inaladores de pó seco (DPIs).⁶

Em 1849 foi desenvolvido o primeiro protótipo do nebulizador, que era conhecido como dispositivo atomizador e permitia a inalação de líquidos medicinais. Depois disso, diversos dispositivos similares foram criados com a utilização do princípio de Venturi para atomizar soluções medicamentosas usando fluxo de ar em alta velocidade. Esses dispositivos utilizavam uma grande variedade de fontes para fornecer o fluxo de ar pressurizado para atomizar o líquido.^7,8

O primeiro nebulizador de plástico, chamado de nebulizador a jato de Wright, foi introduzido na década de 1950, e possibilitou maior precisão na abertura do sistema de Venturi e, consequentemente, partículas menores capazes de alcançar locais mais profundos dos pulmões.⁹

Atualmente, os nebulizadores utilizam de tecnologias avançadas para garantir a administração eficaz de medicamentos, o que inclui os nebulizadores ultrassónicos e malha vibratória.⁹

Apesar da sua criação ser de 1852, apenas anos depois foi criado o que se acredita ser o primeiro DPI bem-sucedido, mas, atualmente, considerado ineficiente na dispersão do pó inalado.¹⁰ O aparelho consistia em uma esfera de aço que se movimentava e atingia o cartucho de medicamento em pó para ser inalado pelo paciente (Figuras 2A e B) e era utilizado para administrar penicilina para o tratamento de infecções respiratórias.^10,11 Após, em cerca de 1980, ocorreu o desenvolvimento de DPIs mais avançados, com o uso de tecnologias como dispersão por turbilhonamento e da eletricidade estática para a entrega mais eficiente do medicamento.¹⁰

No período que abrange de 1956 a 1986, foi observada uma modernização nos dispositivos de TI. A introdução de inaladores pressurizados dosimetrados ou nebulímetros (pMDI, do inglês pressurized metered-dose inhaler), por volta de 1955, originou-se de um questionamento feito pela filha de George Maison sobre a possibilidade de encapsular o medicamento para sua asma em um dispositivo semelhante a um spray de cabelo. Dois meses após esse questionamento, o primeiro pMDI foi desenvolvido (Figura 3), representando um avanço significativo no tratamento de doenças respiratórias, especialmente a asma. Sendo considerado por estudiosos como o primeiro dispositivo inalador capaz de proporcionar uma entrega eficaz de forma prática e portátil.¹²

Posteriormente, em 1970, em resposta à dificuldade de coordenação entre a liberação da dose e a inspiração do paciente, foi desenvolvido o primeiro pMDI acionado pela respiração (Figura 4). Contudo, inicialmente, essa inovação não foi amplamente adotada pela população. ¹²

Apesar do surgimento do pMDI, continuaram os avanços nas tecnologias dos DPIs e dos nebulizadores, sendo os três difundidos e utilizados para diferentes objetivos hoje em dia.¹²

Em 1958, em decorrência da necessidade de um aparelho que diminuísse a deposição do medicamento nas vias áreas superiores, foi criado o que hoje é conhecido como espaçador, no qual eram utilizados diversos dispositivos caseiros, como garrafas vazias, tubos de papel higiênico e copos de plástico. Atualmente, uma ampla variedade de espaçadores está disponível comercialmente.¹³

Em 1987, devido a um forte investimento das indústrias de medicamentos, houve um desenvolvimento gigante nos aparelhos com melhores entregas de medicamento. Nessa época foi introduzido o primeiro DPI com multidoses além da melhora nas formulações. Posteriormente, ocorreu a criação e desenvolvimento de diversos tipos específicos de cada categoria de dispositivo.¹²

A Figura 5 representa em uma linha dos tempos os principais marcos do desenvolvimento da TI.

Alguns conceitos importantes devem ser relembrados:

• volume corrente: se refere ao volume de ar que é inspirado e expirado em uma situação normal sem esforço extra;
• volume residual: se refere ao volume de ar ou medicamento que permanece nos pulmões/equipamento;
• volume de reserva expiratório: é o volume de ar que pode ser expirado a partir de uma expiração normal;
• débito: se refere ao fluxo, que pode ser de ar ou do medicamento por unidade de tempo.

Anatomia respiratória

A estrutura do sistema respiratório do ser humano é complexa e delicada. Essa estrutura pode ser segmentada em VAs superiores, condutoras e inferiores. As VAs superiores englobam a cavidade nasal, a faringe e a laringe, onde suas funções primárias incluem condução, aquecimento, umidificação e filtração do ar inspirado. Já a região responsável pelo transporte de gases e trocas gasosas é subdividida em 23 gerações de dicotomias, iniciando-se na traqueia como a geração zero e progredindo pelos brônquios e bronquíolos terminais na zona condutora. A partir da 14ª geração, os bronquíolos terminais se originam e, na 16ª geração, se estendem até os ductos alveolares, caracterizando a zona de troca gasosa.¹⁴

O sistema respiratório apresenta uma série de barreiras fisiológicas que pode dificultar a absorção de fármacos. Essas barreiras incluem a complexa anatomia do trato respiratório, caracterizada por numerosas bifurcações que podem resultar na deposição inadequada do fármaco. O mecanismo de depuração mucociliar atua como um mecanismo de transporte que pode deslocar o fármaco antes que ele atinja seu alvo específico. Esse fenômeno é especialmente relevante para partículas maiores que 10µm na VA de condução, as quais são transportadas para a orofaringe e eliminadas pela tosse.^15,16

Outras barreiras incluem a fagocitose por macrófagos e a exalação translinfática, que podem influenciar na biodisponibilidade e na distribuição dos fármacos administrados por via respiratória. Esse impacto é especialmente relevante para partículas menores, com dimensões de aproximadamente 3 a 5µm. Essas partículas podem ser capturadas pelos macrófagos presentes na camada epitelial e posteriormente eliminadas por meio da desintegração promovida pelas enzimas lisossômicas do sistema linfático.^15,16

Partículas

Com relação à eficiência terapêutica, uma das características mais importantes diz respeito ao diâmetro das partículas fornecidas ao indivíduo, que influencia as propriedades aerodinâmicas do aerossol. Esse tamanho é determinado pelo diâmetro aerodinâmico médio de massa (DAMM). As partículas se dispersam e se depositam de diferentes formas no sistema respiratório devido à grande variabilidade de tamanho, mas devem possuir de 1 a 5μm para que ocorra a deposição pulmonar.^17,18

Deposição pulmonar

A correta entrega do medicamento na via respiratória depende de alguns fatores, sendo o principal deles a deposição pulmonar. Esse processo depende de quatro mecanismos:¹⁹

• impactação por inércia;
• sedimentação gravitacional;
• intercepção;
• difusão browniana (Figura 6).

A impactação, devido a alguma alteração no fluxo aéreo, ocorre em razão da colisão das partículas transportadas no ar inspirado nas paredes das VAs. Esse mecanismo acontece principalmente nas partículas maiores (maior do que 5μm), se depositando no epitélio respiratório da orofaringe ou de bifurcações das VAs. A sedimentação gravitacional, na qual acontece o assentamento das partículas devido ao baixo fluxo de ar, em que a força gravitacional supera a forca do fluxo aéreo, ocorre em partículas de 1 a 5μm de tamanho. Na intercepção, por conta do tamanho físico ou do formato, as partículas se depositam nas VAs de menor calibre. Por fim, a difusão browniana é o movimento aleatório das partículas menores de 0,5μm de tamanho, no qual a maior parte é exalada na expiração.¹⁹

Fatores que influenciam na deposição pulmonar

Os fatores que são associados com uma melhor deposição pulmonar ainda não estão completamente esclarecidos pela literatura, porém algumas características influenciam a taxa de sucesso na TI, como as que dependem do sistema de geração do aerossol (tipo de medicamento, sistema de geração, técnica inalatória e uso de espaçadores) e as relacionados com as particularidades do indivíduo (idade, características físicas e condição de saúde).^21,22

Particularidades do indivíduo

As características do indivíduo possuem relação direta com a deposição pulmonar do medicamento. Dessa maneira, fatores como a idade, o nível cognitivo e a condição de saúde devem ser levados em consideração.

Os lactentes possuem particularidades na fisiologia respiratória que influenciam na distribuição do aerossol. Com relação às VAs, apresentam redução do calibre,²³ fluxo aéreo turbulento e com alta velocidade, aumentando a deposição do medicamento nas VAs centrais devido ao impacto direto. Além disso, o fluxo inspiratório é diminuído, desfavorecendo a deposição pulmonar.²⁴

Até os 6 meses de vida, a respiração nasal predomina devido à posição elevada da laringe e da epiglote e à proximidade da língua ao palato. Isso dificulta a respiração pela boca e favorece a deposição de partículas menores nas VAs distais apenas das partículas de menor tamanho.^24,25

Um estudo que verificou a diferença da deposição pulmonar do medicamento após a administração por via oral e por via nasal com crianças de 5, 14 e 20 meses de idade, mostrou que, nos dois grupos mais jovens, a deposição foi maior na via nasal em relação a oral, com valores de até 61% da dose total utilizada.²⁶

O Quadro 1 apresenta o impacto na deposição pulmonar durante a TI em razão das particularidades do indivíduo.

QUADRO 1

Particularidades do indivíduo
Condição	Impacto na deposição pulmonar durante a TI
Respiração nasal predominante até os 6 meses de vida	Dificuldade na respiração pela boca favorece a deposição de partículas menores nas VAs distais apenas das partículas de menor tamanho.
Alterações no padrão ventilatório (ex.: choro)	Alteração da frequência respiratória e aumento do fluxo inspiratório podem reduzir a deposição pulmonar durante a inalação.
Durante o sono	Redução da capacidade residual funcional e da relação ventilação/perfusão diminui a deposição pulmonar durante a TI.

TI: terapia inalatória; VAs: vias aéreas. // Fonte: Adaptado de Santos e colaboradores.²⁷

Somado a isso, a dificuldade na cooperação para aplicação da medicação pode diminuir substancialmente a entrega da dose aos pulmões.^28,29

1. Observe as afirmativas sobre o histórico da TI.

I. Foi relatada pela primeira vez em 1554 a.C.

II. Teve origem com os antecedentes egípcios.

III. Indicava que a inalação do vapor de moringa poderia aliviar os sintomas da dispneia.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

2. Com relação ao dispositivo introduzido pela primeira vez em 1958 para diminuir a deposição do medicamento nas VAs superiores, assinale a alternativa correta.

A) Nebulizador ultrassônico

B) Nebulizador a jato

C) Espaçador

D) DPI

3. Observe as afirmativas sobre as partículas utilizadas na TI.

I. O diâmetro das partículas influencia as propriedades aerodinâmicas do aerossol.

II. O tamanho das partículas é determinado pelo DAMM.

III. Para que ocorra a deposição pulmonar, as partículas devem ter devem possuir de 1 a 3μm.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

4. Com relação à deposição pulmonar de partículas na TI, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

A impactação por inércia é um mecanismo de deposição pulmonar que ocorre principalmente em partículas menores que 0,5μm de tamanho.

A sedimentação gravitacional é um mecanismo de deposição pulmonar que ocorre principalmente em partículas de 1 a 5μm de tamanho.

A intercepção é um mecanismo de deposição pulmonar no qual as partículas se depositam nas VAs de menor calibre devido ao seu tamanho físico ou formato.

A difusão browniana é um mecanismo de deposição pulmonar no qual as partículas menores de 0,5μm de tamanho se movem aleatoriamente e são principalmente exaladas na expiração.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — V — V

C) V — F — F — F

D) F — V — F — V

5. Observe as afirmativas sobre as particularidades do indivíduo que influenciam na deposição pulmonar da TI.

I. Os lactentes apresentam redução do calibre, fluxo aéreo turbulento e com alta velocidade, reduzindo a deposição do medicamento nas VAs centrais, devido ao impacto direto.

II. Em bebês com até 6 meses de vida a respiração nasal predomina, o que dificulta a respiração pela boca, favorecendo a deposição de partículas menores nas VAs distais.

III. Indivíduos portadores de doenças obstrutivas, como a fibrose cística, apresentam área disponível para a deposição de medicamentos reduzida.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

Tipos de dispositivos

O tipo de dispositivo de TI utilizado deve levar em consideração a condição de saúde, a formulação do medicamento, o local alvo de deposição pulmonar e as características pessoais do indivíduo.^31,32

Nebulizadores

Os nebulizadores são considerados a forma mais antiga de TI e ainda são amplamente utilizados. Contudo, suas vantagens e desvantagens devem ser levadas em consideração (Quadro 2).

QUADRO 2

NEBULIZADORES
Vantagens	Não dependem da colaboração do indivíduo Possibilidade de uso em paciente com ventilação mecânica ou inconscientes Possibilidade do uso associado a oxigenoterapia Possibilidade de uso em volume corrente Uso de altas doses e mistura de medicamentos
Desvantagens	Longos tempos de administração Ruído e alto custo Perda de medicamento por conta da formação do aerossol continuamente durante a respiração Necessidade de fluxo de ar ou oxigênio ou força de fonte elétrica externa para o compressor Dificuldade de transporte Possibilidade de contaminação

// Fonte: Adaptado de McCallion e colaboradores;³³ Hess;³⁴ Liang e colaboradores;³⁵ Garcia-Contreras e colaboradores.³⁶

Existem três tipos principais de nebulizadores:

• a jato;
• ultrassônicos, com sistema de reciclagem;
• de malha vibratória.

Nebulizadores a jato/pneumáticos

Os nebulizadores pneumáticos ou a jato são amplamente reconhecidos como os mais populares e os primeiros a serem desenvolvidos. Eles operam por meio do princípio de Bernoulli, em que o gás — fornecido pelo cilindro de gás ou um compressor eletrônico — passa por um pequeno orifício conhecido como sistema de Venturi.³⁷

Esse processo aumenta a velocidade do gás e reduz sua pressão. Devido à queda acentuada de pressão, o líquido do reservatório é aspirado, gerando assim os aerossóis. As partículas maiores retornam ao líquido, enquanto as menores são inaladas (Figuras 7 e 8).³⁷

Nebulizadores ultrassônicos

Os nebulizadores ultrassônicos geram o aerossol através da rápida vibração do cristal de quartzo (piezoelétrico) por meio de uma corrente elétrica que será transmitida para a solução do fármaco, gerando a névoa (Figuras 9 e 10).

Esses nebulizadores ultrassônicos possuem um fluxo maior em comparação com os nebulizadores a jato, o que os torna adequados para volumes maiores e recomendados para a nebulização de soluções, como broncodilatadores.

Algumas vantagens dos nebulizadores ultrassônicos são o fato de serem silenciosos e de terem um maior rendimento devido ao acúmulo de medicamento durante a exalação. Contudo, esses dispositivos costumam ser mais caros em comparação com os a jato. Além disso, tanto para o nebulizador a jato quanto para o ultrassônico, alguns fatores são considerados determinantes para a eficácia dos nebulizadores, como é demonstrado no Quadro 3.

QUADRO 3

FATORES DETERMINANTES PARA A EFICÁCIA DOS NEBULIZADORES ULTRASSÔNICOS
Fator associado à eficácia	Descrição
Débito adequado e constante do aerossol	Garantia de uma distribuição uniforme do medicamento durante a nebulização.
Ajuste do fluxo de oxigênio ou ar	Fundamental para nebulizadores a jato; ajuste correto melhora a eficácia do tratamento.
Minimização do volume residual	Redução do medicamento perdido nas paredes do reservatório; idealmente entre 0,6 a 1mL.
Padrão de respiração	Respiração nasal reduz em 50% a deposição pulmonar; respiração rápida e turbilhonada aumenta a impactação nas VAs superiores.
Características da solução ou suspensão	Propriedades como concentração, viscosidade, tensão superficial e temperatura influenciam a nebulização.
Carga eletrostática do recipiente	Afeta a distribuição do aerossol; carga eletrostática deve ser minimizada para melhorar a eficácia.
Condições ambientais	Fatores externos, como umidade e temperatura, que podem influenciar o desempenho do nebulizador.

VAs: vias aéreas. // Fonte: Adaptado de McCallion e colaboradores;³³ Hess.³⁴

Em terapias não otimizadas, os principais fatores que contribuem para a variabilidade da dose recebida pelo paciente incluem a significativa quantidade de medicamento que pode ser desperdiçada através do tubo. Este desperdício pode ocorrer na forma de volume residual ou dispersão na área circundante, especialmente no caso de nebulizadores não ventilados, expondo outras pessoas ao aerossol. Além disso, uma desvantagem do uso de nebulizadores é a necessidade de montagem, desmontagem e limpeza do equipamento após cada utilização, o que pode representar um desafio para pacientes não familiarizados com o dispositivo.^36,44

Nebulizadores com malha ou membrana vibratória

Os nebulizadores de malha vibratória são considerados os mais eficientes e avançados. Eles utilizam um mecanismo de malha vibratória localizado no topo do reservatório do líquido e contam com um elemento piezelétrico associado, operando em frequências menores que nos nebulizadores ultrassônicos. Esse elemento vibra devido a abertura de uma placa ou em uma rede, funcionando como uma bomba eletrônica, criando um gradiente de pressão que permite a passagem da solução através das microperfurações e resultando na geração do aerossol (Figuras 11 e 12).^34,45

As principais vantagens do equipamento são as seguintes:

• produção de partículas de tamanho de 1 a 5μm com um débito alto (0,2 a 0,6mL/minuto);
• volume residual de menos de 0,2Ml;
• ausência de recirculação do fármaco por barreiras física;
• baixo ruído — é silencioso;
• leveza;
• portabilidade — funcionam com bateria ou corrente elétrica alternada;
• independência de uma fonte de ar comprimido;
• capacidade de nebulizar soluções e suspensões;
• tempo reduzido de nebulização.

Além disso, quando comparado aos nebulizadores convencionais, possui maior eficiência e eficácia.^34,47,48

Na fibrose cística, em que se tem necessidade de uma entrega de pequenas partículas na periferia pulmonar, esse tipo de nebulizador se torna o ideal.⁴⁹

Nebulizadores modernos

Com o objetivo de reduzir a perda de medicamentos durante a expiração, foram desenvolvidos novos sistemas de nebulizadores equipados com válvulas (também conhecidos como aprimorados pela respiração).

Nesses sistemas, durante a inspiração, a válvula inspiratória se abre, gerando um alto fluxo de saída de aerossol e, consequentemente, proporcionando uma maior entrega do medicamento. Durante a expiração, a válvula inspiratória se fecha, e a válvula expiratória unidirecional se abre, permitindo a exalação e impedindo a entrada de gases expirados no equipamento (Figuras 13A e B).⁴⁹

Além disso, esses nebulizadores reciclam o medicamento no reservatório quando a inalação não está ocorrendo, o que contribui para a redução da perda de medicamentos durante a expiração. Nos nebulizadores contínuos, essa perda pode chegar a até 70% do medicamento.⁴⁹

Atualmente, existem dispositivos inaladores que monitoram o padrão respiratório do paciente e ajustam a administração do aerossol com base nas três últimas respirações observadas, liberando-o apenas durante a inspiração. Além disso, esses dispositivos calculam o volume de cada inalação e fornecem feedback auditivo e visual ao paciente quando a dose total de medicamento pré-programada é atingida, indicando o término do tratamento.^50,51

Dispositivos mais recentes utilizam um bocal de maior resistência para promover inalações lentas e profundas, além de um sistema vibratório que indica o momento da expiração (Figura 14). Uma vantagem significativa desses dispositivos é a redução do volume residual, o que otimiza o uso de medicamentos de alto custo. Embora haja uma limitada quantidade de estudos disponíveis, a literatura já demonstrou a segurança, eficácia e satisfação na utilização deste tipo de dispositivo.^50,51

Higienização dos nebulizadores

Inicialmente, para uma compreensão mais clara, é crucial definir alguns termos. A desinfecção refere-se ao processo pelo qual uma alta porcentagem de microrganismos é removida ou morta de um objeto ou superfície, utilizando métodos como químicos, calor, ozônio ou luz ultravioleta. No entanto, é importante observar que esse processo não inativa os esporos bacterianos ou fúngicos. Por outro lado, a esterilização é o processo pelo qual todos os microrganismos, incluindo esporos bacterianos e fúngicos, são completamente destruídos.⁵³

Adicionalmente, estudos já documentaram a presença de uma variedade de bactérias e fungos nos nebulizadores de pacientes com fibrose cística, persistindo mesmo após procedimentos de limpeza. A contaminação dos nebulizadores pode representar um risco de deposição de agentes infecciosos em VAs distais, o que, por sua vez, pode resultar em possíveis infecções pulmonares durante o processo de nebulização; por isso, é importante realizar regularmente e de maneira adequada a higienização dos nebulizadores.⁵³

Todos os procedimentos, desde a lavagem até a desinfecção e esterilização, devem ser realizados em um recipiente específico designado exclusivamente para esse fim. Não é recomendável que a lavagem seja realizada em pias de cozinha ou banheiro, devido ao risco potencial de contaminação.⁵³

Para a limpeza do compressor e de outras peças que não podem ser molhadas, é fundamental seguir as orientações específicas fornecidas pelo fabricante.

A lavagem dos nebulizadores com água morna ou quente e sabão deve ser realizada após o uso, sendo que o compressor e os outros componentes devem ser desconectados antes de iniciar o processo para permitir que tenha a correta penetração da lavagem. Isso permitirá maior exposição das peças do nebulizador favorecendo a remoção das sujidades. Vale ressaltar que o processo de limpeza não deve ser realizado de forma isolada, sendo necessário realizar em seguida o processo de desinfecção e que sempre deve ser realizado respeitando as orientações do fabricante.⁵⁶

Embora haja uma variedade de métodos para desinfetar nebulizadores, é importante considerar suas limitações. Os principais métodos recomendados e com boas evidências são a fervura em água por 5 minutos ou a desinfecção a vapor, como por exemplo, utilizando"esterilizadores de mamadeira" — sendo esse o método mais recomendado. No entanto, é crucial realizar a limpeza prévia antes do processo de desinfecção, mesmo que este último seja eficaz. Para secagem as peças, elas devem ser colocadas para secar em cima de um pano limpo e longe de áreas de potencial respingo. Após, as peças devem ser armazenadas em um recipiente fechado e higienizado.^53,57

Na Figura 15, é possível ver um resumo dos passos para higienização dos nebulizadores.

A utilização de máquinas de lavar não é recomendada, uma vez que não existem evidências suficientes que demonstrem sua eficácia na desinfecção do dispositivo.⁵³

Inaladores de pó seco

Os DPIs são dispositivos portáteis que requerem a coordenação mínima pelo paciente entre respiração e ativação do dispositivo (Figura 16).

Os DPIs geram aerossol heterodispersivo no tamanho das partículas que oscilam de 1 a 2μm. O fármaco em pó, em alguns casos, é misturado com aditivos de glicose ou lactose para facilitar o processo inalatório. Possui maior estabilidade química do que as soluções líquidas, são livres de propelentes, e o seu desempenho adequado depende da formulação do pó e do design do dispositivo inalador, além das características individuas do paciente — principalmente capacidade do paciente em gerar e manter alto fluxo inspiratório (fluxo maior do que 60L/min).⁵⁸

O Quadro 4 apresenta as vantagens e desvantagens dos DPIs.

QUADRO 4

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS DPIs
Vantagens	Desvantagens
Alta velocidade de entrega do medicamento	Deposição de partículas na orofaringe
Alta estabilidade comparado a forma liquida e menores chances de erro de formulação	Necessidade de leve esforço do paciente para realizar a inspiração necessária do medicamento do inalador
Portáteis, pequenos e reproduzíveis	Pode não ser adequados em momentos de emergência
Sem propelentes	Pouco disponíveis para β2-agonistas
Múltiplas doses e com marcador de quantidade	Maior custo e sem possibilidade de controle de umidade
Maior deposição pulmonar	Sensação de pó na boca
Não dependem de fonte de energia	Falta de adaptação para crianças menores

// Fonte: Adaptado de Wu e colaboradores;⁵⁹ Barrons e colaboradores;⁶⁰ Thakkar e colaboradores;⁶¹ Onoue e colaboradores^;62 Rattanupatam e Srichana.⁶³

Existem dois tipos de DPIs:

• dose única (unidade) (Figuras 17A e B);
• dose múltipla (reservatório) (Figuras 18A A C).

No DPI de dose única, o medicamento é embalado em uma cápsula para uso único, alguns exemplos de dispositivos comercializados são o Aerolizer®, Breezhaler® e HandiHaler®.⁶⁴ Já o de dose múltipla possui um reservatório com doses pré-carregadas, seladas dentro do equipamento e com um mecanismo de ativação para fornecer apenas uma dose de cada vez,⁶⁵ como por exemplo o Diskus® e o Turbohaler®.

Outra classificação que esses aparelhos recebem é de ativo ou passivo. Os passivos se referem àqueles que necessitam da inspiração do paciente para serem ativados. A principal limitação desse tipo se deve à falta de uniformidade na dose fornecida para o indivíduo, já que o volume inspiratório depende da idade e da condição de saúde do paciente.³⁶ Em vista disso, novos estudos estão sendo conduzidos para tentar superar essa desvantagem.²¹ Os ativos ainda estão em fase de desenvolvimento, são acionados por uma fonte interna de energia, como uma bateria, mola ou gás comprimido, que é ativada durante a inalação.³⁶ Dessa maneira, não dependem do indivíduo para a sua ativação.⁶⁵

Em função da variação de padrão e mecanismo de ação de cada tipo de dispositivo, a sua utilização deve respeitar a orientação da bula do medicamento.⁶⁶ Contudo, para a maior eficácia do equipamento, algumas orientações devem ser seguidas:

• garantir que o equipamento esteja na posição certa e com a dose do medicamento carregada;
• o bocal deve ser colocado entre os lábios;
• antes de realizar a inspiração, deve-se expirar todo o volume de reserva expiratório para garantir um maior volume inspiratório;
• a inalação deve ser rápida, forçada e constante até cerca do volume de reserva inspiratório e realizar uma pausa de 10 segundos ao final da inspiração;
• nunca expirar dentro do bocal, para evitar o acúmulo de umidade;
• higienizar o aparelho apenas com lenço ou papel;
• caso o medicamento seja corticoide, após a inalação deve ser realizada a lavagem da boca com água, para evitar a deglutição e absorção sistêmica do medicamento.

Inaladores pressurizados dosimetrados ou nebulímetros

Os pMDIs são utilizados amplamente no ambiente domiciliar e hospitalar. Geralmente são produzidos em um recipiente de alumínio cilíndrico e inviolável (canister) encaixado em um suporte de plástico e preenchidos com o medicamento pressurizado na forma de solução ou suspensão de partículas e dispersos dentro de um propelente adequado (Figuras 19 e 20).⁶⁷

Além disso, outros materiais são geralmente adicionados para diferentes fins, como agentes surfactantes para reduzir a aglomeração de partículas e outros aditivos como aromatizantes.

Os pMDI operam por meio de um sistema pressurizado que contém múltiplas doses, o qual é vedado por uma válvula dosimétrica. O atuador, quando acionado pelo usuário, é deslocado para baixo, gerando uma pressão que promove a abertura da válvula dosimétrica. Esse processo resulta na liberação explosiva de gotículas de aerossol, formando heterodispersões compostas por um propelente contendo partículas de medicamento de pequeno tamanho.

No entanto, apesar da baixa deposição do fármaco, os pMDI demonstram elevadas taxas de eficácia no tratamento de várias condições, como a asma, especialmente quando empregados com espaçadores, o que potencializam a deposição pulmonar.

Além disso, para aumentar a sua eficácia, algumas orientações devem ser seguidas:

• verificar se o dispositivo ainda possui doses disponíveis;
• retirar a tampa e agitar o dispositivo em posição vertical;
• garantir que o indivíduo esteja em pé ou sentado;
• inclinar a cabeça para trás;
• realizar uma expiração lenta até o volume residual;
• posicionar o inalador a 4cm da boca;
• iniciar uma inspiração lenta;
• disparar o inalador;
• continuar a inspiração lenta até a capacidade pulmonar total;
• realizar apneia por cerca de 10 segundos;
• aguardar cerca de 20 segundos, caso seja necessário realizar outros puffs;
• realizar a lavagem bucal com água corrente sem a deglutição em casos de uso de corticoide.

O Quadro 5 apresenta as vantagens e desvantagens do uso de pMDI.

QUADRO 5

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS pMDI
Vantagens	Independente do esforço respiratório Portáteis, baixo custo Disponíveis para maioria das medicações Medicamento livre de possíveis contaminações Não dependem de fonte de energia
Desvantagens	Coordenação com o disparo Deposição de partículas na orofaringe Variabilidade do percentual liberado Não possui marcador de doses restantes

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

A eficácia dos pMDIs depende da destreza, cognição e cooperação do indivíduo, uma vez que a emissão do medicamento geralmente ocorre em alta velocidade (cerca de 80km/h) a partir do frasco. Portanto, é extremamente necessário que o indivíduo demonstre coordenação adequada para uma inalação eficaz. Nesse sentido, na pediatria, é imperativo que a técnica seja adequadamente explicada por um profissional e que seja utilizado o espaçador em crianças menores.⁷⁴

Além disso, outro fator que pode influenciar negativamente a eficácia da TI e especialmente com o uso dos pMDI é a ausência de informação sobre as quantidades de doses restantes, uma vez que a maioria dos pMDI não estão equipados com um marcador de doses. Em um estudo envolvendo crianças e seus cuidadores, procurou-se avaliar sua capacidade de discernir as doses restantes no pMDI, onde constatou-se que 73,5% da amostra considerou o inalador vazio como cheio ou parcialmente cheio.⁷⁵

Neste contexto, diversas técnicas têm sido propostas para realizar tal contagem, sendo a mais comum a submersão do cartucho em água. Contudo, tal método é desaconselhado devido à sua imprecisão,⁷⁶ variabilidade entre produtos^76,77 e ao risco de obstrução da válvula devido à entrada de água.⁷⁸ Apesar da falta de uma recomendação específica, sugere-se que o indivíduo realize a contagem das doses de forma manual.⁷⁹

A higienização dos pMDI é recomendada através da limpeza do bocal com um pano úmido para remover resíduos. Além disso, é recomendado lavar a embalagem plástica (atuador) com água morna e detergente de 2 a 3 vezes por semana, seguido de uma secagem completa com um papel limpo.

6. Com relação às vantagens do uso de nebulizadores, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Possibilidade de uso em paciente com ventilação mecânica ou inconscientes.

Necessidade de fluxo de ar ou oxigênio ou força de fonte elétrica externa para o compressor.

Possibilidade do uso associado a oxigenoterapia.

Uso de altas doses e mistura de medicamentos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — V — V — F

C) V — F — F — F

D) F — V — F — V

7. Observe as afirmativas sobre os nebulizadores pneumáticos e os nebulizadores ultrassônicos.

I. Os nebulizadores pneumáticos são reconhecidos como os mais populares e os primeiros a serem desenvolvidos.

II. Os nebulizadores pneumáticos geram o aerossol através da rápida vibração do cristal de quartzo por meio de uma corrente elétrica que será transmitida para a solução do fármaco, gerando a névoa.

III. Os nebulizadores ultrassônicos possuem um fluxo menor em comparação com os nebulizadores a jato.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a II.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

8. Com relação à utilização dos nebulizadores com malha ou membrana vibratória e os nebulizadores modernos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Os nebulizadores com malha vibratória contam com um elemento piezelétrico associado, operando em frequências menores que nos nebulizadores ultrassônicos.

Uma das desvantagens dos nebulizadores com malha ou membrana vibratória é a dependência de fonte de ar comprimido para seu funcionamento.

Os nebulizadores modernos foram desenvolvidos com o objetivo de reduzir a perda de medicamentos durante a expiração.

Para a fibrose cística, doença em que há necessidade de uma entrega de pequenas partículas na periferia pulmonar, os nebulizadores modernos são considerados ideais.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — V — V — F

C) V — F — F — V

D) F — V — F — F

9. Observe as afirmativas sobre o processo de higienização dos nebulizadores.

I. A higienização regular dos nebulizadores é essencial para assegurar sua eficácia, especialmente no caso dos nebulizadores de malha vibratória, dada a presença de micro-orifícios suscetíveis à obstrução na ausência de higienização periódica.

II. Todos os procedimentos, desde a lavagem até a desinfecção e esterilização dos nebulizadores, devem ser realizados em um recipiente específico designado exclusivamente para esse fim.

III. Não há necessidade de desconectar o compressor antes da lavagem, uma vez que esse item também deve ser lavado com água morna ou quente e sabão.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

10. Com relação aos DPIs, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Os DPIs geram aerossol heterodispersivo no tamanho das partículas que oscilam de 1 a 2μm.

Os DPIs são livres de propelentes e possuem maior estabilidade química do que os em solução líquida.

Os DPIs de dose única embalam o medicamento em uma cápsula para uso único, enquanto os de dose múltipla possuem um reservatório com doses pré-carregadas.

Os DPIs passivos não necessitam da inspiração do paciente para serem ativados.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — V — F

B) F — F — V — F

C) V — F — F — V

D) F — V — F — V

11. Observe as afirmativas sobre as orientações para utilização eficaz de pMDI.

I. É preciso verificar se o dispositivo ainda possui doses disponíveis.

II. Deve-se garantir que o indivíduo esteja deitado.

III. Deve-se posicionar o inalador a 4cm da boca.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

12. Com relação à contagem de pMDI, assinale a alternativa correta.

A) A submersão do cartucho em água pode ser utilizada de forma segura como método contagem de doses restantes em pMDI.

B) A maioria dos pMDI está equipada com um marcador de doses para facilitar a contagem precisa.

C) A maioria das crianças e cuidadores é capaz de discernir com precisão as doses restantes em pMDIs.

D) Devido à imprecisão e riscos associados à submersão em água, recomenda-se que a contagem das doses em pMDIs seja realizada manualmente.

Espaçadores

O uso de espaçadores ajudou a resolver parcialmente o desafio comum da coordenação entre a liberação do medicamento e a respiração.^80–82

Além disso, partículas maiores são retidas no dispositivo, reduzindo a deposição na orofaringe e os efeitos colaterais associados à terapia com corticoides inalados, como irritação na orofaringe e disfonia.^80–82 São diversos os formatos disponíveis no mercado (cilíndrico, cônico, em forma de pera, esférico), os volumes (de 113 a 750mL) e o sistema de válvulas e materiais (plástico, metal) (Quadro 6).⁸³

Com relação ao material dos espaçadores, a maioria deles são construídos de plástico, o que pode acumular carga eletrostática, atraindo as partículas aerossolizadas e tornando-as indisponíveis para inalação. Porém alguns estudos relatam que esse efeito é reduzido pelo uso regular do dispositivo ou pela pulverização de doses extras do medicamento antes do seu uso, além da lavagem regular com detergente e a secagem por gotejamento ou secagem ao ar (em vez de limpar ou esfregar, o que aumenta a carga superficial) dos espaçadores também são úteis.⁹¹

Já os espaçadores de metal leve são construídos com material não eletrostático, o que foi mostrado não necessitar de ativação, e sugeriu-se que melhora a deposição total de em comparação com os dispositivos espaçadores de plástico.⁹¹

Para a utilização dos espaçadores, deve ser seguido o seguinte passo a passo:¹

• verificar se o dispositivo ainda possui doses disponíveis;
• retirar a tampa e agitar o dispositivo em posição vertical e acoplar o dispositivo no espaçador (ou agitar já com o espaçador acoplado);
• garantir que o indivíduo esteja em pé ou sentado;
• realizar uma expiração lenta até o volume residual;
• posicionar o bocal do espaçador entre os dentes, selando com os lábios e com a língua para baixo; com o uso de máscara, a mesma deve ser posicionada de forma que fique vedada no rosto;
• ativar o pMDI no final da expiração;
• inspirar de forma lenta até a capacidade pulmonar total;
• sustentar durante 10 segundos (no caso dos menores de 4 anos, aguardar 10 segundos);
• aguardar cerca de 30 segundos, caso seja necessário realizar outros puffs. Iniciar novamente o processo de agitar o dispositivo antes de cada puff;
• realizar a lavagem bucal com água corrente sem a deglutição em casos de uso de corticoides;
• lavar o espaçador e o bocal ou a máscara facial.

O Quadro 7 apresenta as vantagens e desvantagens do uso de espaçadores.

QUADRO 7

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ESPAÇADORES
Vantagens	Dispensam a coordenação Reduzem a deposição na orofaringe Aumentam a deposição pulmonar Recomendados para todas as idades
Desvantagens	Apresentam dificuldade de transporte devido ao tamanho Possuem necessidade de limpeza Apresentam atração eletrostática Representam custo ao paciente

// Fonte: Adaptado de Barry e O’Callagha;⁹² Newmann;⁹³ Mitchell e Nagel.⁹⁵

Todos os espaçadores devem ser lavados pelo menos pelo menos uma vez por mês, mas o ideal é que seja toda a semana. A seguir é apresentado um passo a passo de como realizar a limpeza:⁸⁴

• desconectar as peças do espaçador;
• em um recipiente dedicado exclusivamente para a limpeza do espaçador, preparar uma solução contendo água morna e algumas gotas de detergente;
• submergir as peças do espaçador na solução preparada, limpá-las por dentro com um pano limpo e deixá-las submersas por 15 minutos;
• após o tempo de imersão, proceder com a secagem das peças. Para espaçadores de plásticos, dispô-los sobre um pano limpo e aguardar a secagem completa. Caso seja de metal, enxaguá-lo com água corrente antes de realizar o processo de secagem;
• para a secagem, posicionar as peças em um pano limpo. Após a secagem completa, armazená-las em um recipiente fechado e adequadamente higienizado.

Asma

A asma representa a condição respiratória mais prevalente na infância, impactando aproximadamente 14% da população global.⁹⁶ A administração de medicamentos por via inalatória tem sido amplamente estabelecida como a modalidade preferencial para o tratamento da asma por mais de seis décadas.⁹⁷ A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda o uso de corticoides inalatórios em adolescentes e crianças com mais de 5 anos de idade diagnosticadas com asma, conforme necessário para o controle dos sintomas e prevenção de exacerbações.⁹⁸

Tais corticoides têm demonstrado eficácia comprovada na melhoria da função pulmonar e da qualidade de vida, na redução dos sintomas, na diminuição das exacerbações e das hospitalizações, na redução da hiper-responsividade brônquica e da inflamação das VAs e na mortalidade associada à doença.⁹⁹

A abordagem terapêutica da asma na população pediátrica deve ser personalizada, levando em consideração as individualidades, sintomas e presença de exarcebações pulmonares. É importante que o tratamento seja supervisionado por um profissional da saúde qualificado para garantir eficácia e a segurança do uso de corticoides inalatórios, especialmente em crianças.⁹⁸

Uma revisão sistemática envolvendo crianças asmáticas, que investigou a prevalência da técnica adequada de administração da TI, o impacto de intervenções educativas na melhoria dessa técnica e a possível associação entre aprimoramento da técnica e melhores resultados no manejo da doença, revelou que a maioria das crianças não executa a técnica corretamente. No entanto, constatou-se que a educação contínua e direcionada resulta em melhorias na execução da técnica. Além disso, apesar da carência de estudos que abordem a relação entre a técnica de uso do inalador e o controle da asma, bem como outros desfechos da doença, é sabido que uma técnica inadequada pode comprometer a entrega eficaz do medicamento nos pulmões, consequentemente reduzindo sua eficácia.¹⁰⁰

Fibrose cística

A fibrose cística é descrita como uma doença autossômica recessiva, e seu diagnóstico é sugerido pela apresentação clínica de doença pulmonar obstrutiva crônica, colonização pulmonar persistente, íleo meconial, insuficiência pancreática com prejuízo do desenvolvimento ou história familiar da doença.¹⁰¹ A doença pode ser confirmada por concentração de cloro no suor maior que 60mEq/ L ou pela mutação fibrose cística patológica nos cromossomos.¹⁰²

A doença pulmonar é a principal causa de mortalidade e morbidade na fibrose cística.¹⁰³ A disfunção do gene regulador da condutância transmembrana na fibrose cística (CFTR) desencadeia alterações no transporte iônico no epitélio pulmonar, provocando a desidratação do muco, redução na eficácia da movimentação mucociliar e consequente obstrução das VAs, criando um ambiente propício para infeções bacterianas. Esse ciclo patológico culmina em um processo contínuo de infecção e inflamação, resultando em danos estruturais progressivos nas vias respiratórias e deterioração gradual da função respiratória.^102,103

Neste contexto, o estabelecimento de programas de tratamento contínuo e vigoroso, visando à profilaxia das infecções e das complicações respiratórias, deve ser iniciado o mais precocemente possível. Também deve ser individualizado, levando-se em conta a gravidade e os órgãos acometidos. São muitas as medicações indicadas para o manejo do quadro pulmonar, sendo que um ou mais grupos de medicamentos podem ser necessários, devido à complexidade do tratamento respiratório.¹⁰² Diante disso, surgiu o interesse na administração de fármacos por meio da via inalatória, pois esta via oferece vantagens na deposição do fármaco, já que passa a ocorrer diretamente no sítio da infecção e apresenta menor risco de toxicidade sistêmica.

Uma revisão sistemática sobre a utilização de nebulizadores na fibrose cística constatou que os nebulizadores de malha vibratória e a modalidade de administração de aerossol adaptável reduziram drasticamente o tempo de terapia. Adicionalmente, esses nebulizadores, ao proporcionarem fluxos mais elevados, frações respiráveis mais substanciais e partículas de menor tamanho não apenas encurtaram o tempo de tratamento como também aumentaram a deposição pulmonar.¹⁰⁴

Embora os nebulizadores de malha vibratória tenham demonstrado uma deposição pulmonar superior em comparação com os nebulizadores a jato, conforme evidenciado pelos níveis de escarro, eles exibiram uma menor eficácia quando avaliados pelos níveis séricos ou através de cintilografia gama. A redução do tempo de tratamento pode contribuir para uma melhor adesão ao tratamento, indicando que esses dispositivos representam uma promissora modalidade terapêutica no contexto da fibrose cística. Além disso, a quantidade de estudos que investigam a utilização de nebulizadores ultrassônicos na fibrose cística é limitada, o que demanda uma abordagem criteriosa ao considerar sua prescrição clínica.¹⁰⁴

A administração de aerossol adaptável é um tipo de nebulizador a jato que analisa o fluxo respiratório e fornece pulsos de cronometrados de aerossol, eliminando o desperdício de medicamento durante a expiração. Além disso, hoje já existem nebulizadores que combinam esse sistema com a malha vibratória para otimizar a TI.

Dornase alfa

Entre as medicações inalatórias prescritas, destacam-se os agentes mucolíticos, que atuam na quebra das moléculas de DNA presentes no muco, reduzindo assim sua viscosidade. Esse mecanismo torna o muco menos espesso e pegajoso, facilitando sua remoção das VAs. O principal agente mucolítico conhecido é a dornase alfa (DNase), comercialmente disponível como Pulmozyme®.

A DNase é administrada por inalação de aerossol via oral, utilizando-se um nebulizador a jato de ar comprimido. Sua segurança e eficácia têm sido extensivamente investigadas em pacientes com fibrose cística.

A DNase, quando comparada ao placebo, melhora a função pulmonar, diminui o número de exarcebações pulmonares e pode ter uma melhora na qualidade de vida; contudo, os estudos que analisam essa questão são de baixa qualidade metodológica. Além disso, comparada com outros agentes mucolíticos semelhantes, não existem evidências suficientes que comprovem a sua superioridade.¹⁰⁵

Com relação a efeitos adversos, a alteração da voz e erupções cutâneas são os relatados com maior frequência nos ensaios clínicos.¹⁰⁵

Solução salina hipertônica

Além da DNase, a solução salina hipertônica (SSH) pode representar uma alternativa potencial ou tratamento complementar para melhorar o transporte mucociliar. A SSH, em concentração de 5 a 7%, é um agente mucoativo de baixo custo que tem sido utilizado em pacientes com fibrose cística.¹⁰⁵

A SSH aumenta a concentração iônica do muco, o que facilita o fluxo osmótico de água para dentro da sua camada, reidratando-o e melhorando as suas propriedades viscoelásticas. Dessa maneira, possui como objetivo melhorar agudamente o transporte mucociliar, além de parecer possuir alguma melhora de função pulmonar. Apesar disso, os estudos que avaliam os efeitos da SSH são de baixa qualidade metodológica.¹⁰⁶

Terapia inalatória e terapias de remoção de secreção

A literatura tem sugerido que as TI antimicrobianas sejam precedidas de técnicas de remoção de secreção, do uso de broncodilatadores e de agentes mucolíticos, no intuito de desobstruir a árvore brônquica e de diminuir o broncoespasmo, induzindo a maior penetração pulmonar do antibiótico.¹⁰⁷ Desta forma, as técnicas desobstrutivas atuam com o objetivo de otimizar o tratamento medicamentoso.^103,108

Adesão ao tratamento inalatório

A adesão ao tratamento é de extrema importância para o correto manejo da doença, principalmente na população pediátrica, em que muitos dos pacientes ainda não possuem entendimento sobre a sua condição de saúde ou dependem dos cuidadores para seguir o plano de tratamento corretamente.

Algumas estratégias são demonstradas na literatura para monitorar a adesão ao tratamento, sendo elas:^109,111

• autorrelato, em que o profissional da saúde questiona o indivíduo sobre o uso do medicamento;
• diário com anotações de quando e quantas doses utilizou;
• registros na farmácia, com o acompanhamento do número de receitas médicas para o medicamento;
• observação direta, em que é encaminhado diariamente um diário do uso do medicamento para o profissional da saúde e o mesmo retorna com orientações;
• resposta à terapia: biomarcadores, avaliação com exames para verificar se os medicamentos estão sendo utilizados;
• monitorização eletrônica, uso de dispositivos inalatórios que possuem software de monitorização da adesão. Uma abordagem multimétodo que inclui medidas tanto subjetivas quanto objetivas é importante, pois cada uma dessas ferramentas tem vantagens e desvantagens distintas.

Na faixa etária das crianças mais jovens, particularmente aquelas com 7 anos ou menos, a responsabilidade pelo tratamento recai principalmente sobre os responsáveis e cuidadores. No entanto, à medida que as crianças envelhecem, o cuidado evolui para um modelo compartilhado, enfatizando a importância de oferecer e incentivar o protagonismo da criança no manejo de sua condição de saúde.^111–113

A adolescência é reconhecida como um período tumultuado no manejo da saúde, em que muitas das dificuldades de adesão são encontradas. Nessa fase, é crucial que o indivíduo tenha pleno entendimento da importância das terapias, e, quando necessário, que os profissionais de saúde desempenhem o papel de negociar com o adolescente de forma recíproca o manejo da terapia.^111–113

13. Com relação aos espaçadores, assinale a alternativa correta.

A) Dispensam a coordenação

B) Aumentam a deposição na orofaringe

C) Reduzem a deposição pulmonar

D) Não necessita de limpeza

14. Observe as afirmativas sobre a TI em pacientes com asma.

I. A administração de medicamentos por via inalatória tem sido amplamente estabelecida como a modalidade preferencial para o tratamento da asma por mais de 6 décadas.

II. Para crianças menores de 5 anos, a utilização de corticoides inalatórios não é recomendada.

III. A abordagem terapêutica da asma na população pediátrica deve ser personalizada, levando em considerações as individualidades, sintomas e presença de exarcebações pulmonares.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

15. Com relação ao uso de TI em pacientes com fibrose cística, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Os nebulizadores estão entre os dispositivos de TI mais utilizados para administrar medicamentos, incluindo broncodilatadores, corticoides, antibióticos, mucolíticos, osmóticos e antifúngicos em pacientes com fibrose cística.

Uma revisão sistemática sobre a utilização de nebulizadores na fibrose cística constatou que os nebulizadores ultrassônicos reduziram significativamente o tempo de terapia.

O fato da TI oferecer vantagens em relação à deposição dos fármacos foi motivo de interesse para sua utilização em pacientes com fibrose cística.

Os nebulizadores representam uma promissora modalidade terapêutica no contexto da fibrose cística.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — V — V — F

C) V — F — F — F

D) F — V — F — V

16. Observe as afirmativas sobre a utilização de DNase e SSH em TI.

I. A DNase é uma agente mucolítico que atua na quebra das moléculas de DNA presentes no muco, reduzindo assim sua viscosidade.

II. A DNase é administrada por inalação de aerossol via oral, utilizando-se um nebulizador a jato de ar comprimido.

III. A SSH, em concentração de 7 a 9%, é um agente mucoativo de baixo custo, que tem sido utilizado em pacientes com fibrose cística.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

17. Com relação aos principais fatores que influenciam a adesão ao tratamento com TI, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Fatores sociais e econômicos.

Composição e interação da equipe multidisciplinar de cuidado.

Características individuais do paciente.

Experiência pessoal do médico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — V — F

B) F — F — V — F

C) V — F — F — V

D) F — V — F — V

Paciente L.R., do sexo masculino, com 14 anos de idade, é diagnosticado com asma e apresenta inconsistências no uso do broncodilatador tanto em termos de adesão quanto na contagem precisa das doses. Ele recebe prescrição de duas medicações, uma de curta duração e outra de longa duração, ambas administradas por meio de pMDIs .

18. Cite duas vantagens e duas desvantagens dos pMDIs .

19. Descreva uma forma que pode ser sugerida para o paciente controlar as doses.

20. Cite e descreva uma técnica para controlar a adesão do paciente à TI.

Conclusão

A TI representa um método eficaz de administração de fármacos direcionados aos pulmões, caracterizado pela rápida absorção e ação localizada, minimizando potenciais efeitos sistêmicos adversos. A efetividade desse procedimento é influenciada por múltiplos fatores, sendo essencial na prática clínica a prescrição personalizada, levando em conta as particularidades individuais do paciente e suas condições respiratórias específicas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: O texto afirma que o primeiro relato do uso da TI remonta a 1554 a.C., quando os antecedentes egípcios perceberam que a inalação do vapor de meimendro preto poderia aliviar os sintomas da dispneia.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Em 1958, devido à necessidade de um dispositivo que diminuísse a deposição do medicamento nas VAs superiores, foi criado o que hoje é conhecido como espaçador. Diversos dispositivos caseiros eram utilizados para esse fim, mas o desenvolvimento do espaçador representou um avanço significativo nesse aspecto.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Para que ocorra a deposição pulmonar, as partículas devem possuir de 1 a 5μm.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A impactação por inércia ocorre principalmente em partículas maiores do que 5μm.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Lactentes apresentam redução do calibre, fluxo aéreo turbulento e com alta velocidade, aumentando a deposição do medicamento nas VAs centrais, devido ao impacto direto.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: A necessidade de fluxo de ar ou oxigênio ou força de fonte elétrica externa para o compressor é considerada uma desvantagem dos nebulizadores.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: Os nebulizadores ultrassônicos geram o aerossol através da rápida vibração do cristal de quartzo por meio de uma corrente elétrica que será transmitida para a solução do fármaco, gerando a névoa. Os nebulizadores ultrassônicos possuem um fluxo maior em comparação com os nebulizadores a jato.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: Os nebulizadores com malha ou membrana vibratória apresentam independência de fonte de ar comprimido para seu funcionamento.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A lavagem dos nebulizadores com água morna ou quente e sabão deve ser realizada após o uso, sendo que o compressor e os outros componentes devem ser desconectados antes de iniciar o processo para permitir que tenha a correta penetração da lavagem.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Os DPIs passivos necessitam da inspiração do paciente para serem ativados.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Para assegurar a eficácia na utilização de pMDI, o indivíduo deve estar em pé ou sentado.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: A submersão do cartucho em água é desaconselhada devido à sua imprecisão, variabilidade entre produtos e risco de obstrução da válvula. A maioria dos pMDI não estão equipados com um marcador de doses, o que dificulta o uso por parte de crianças e cuidadores.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: Os espaçadores dispensam a coordenação, reduzem a deposição na orofaringe e aumentam a deposição pulmonar. Assim como os outros dispositivos de TI, os espaçadores devem ser limpos pelo menos uma vez por mês.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: Para crianças menores de 5 anos, a utilização de corticoides inalatórios é recomendada em casos específicos, como quando há sinais sugestivos de asma e os sintomas não são controlados e/ou presença de mais de três episódios de sibilância por ano.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: Uma revisão sistemática sobre a utilização de nebulizadores na fibrose cística constatou que os nebulizadores de malha vibratória e a modalidade de administração de aerossol adaptável reduziram significativamente o tempo de terapia.

Atividade 16 // Resposta: A

Comentário: A SSH, em concentração de 5 a 7%, é um agente mucoativo de baixo custo, que tem sido utilizado em pacientes com fibrose cística.

Atividade 17 // Resposta: A

Comentário: Experiência pessoal do médico não é considerada um fator para adesão ao tratamento com TI.

Atividade 18

RESPOSTA: Algumas das vantagens são a portabilidade, independência do esforço respiratório para a ativação e a disponibilidade para a maioria dos tipos de medicações. Já algumas desvantagens são a deposição de partículas na orofaringe, a maioria dos equipamentos não possui marcador de doses restantes e a variabilidade do percentual de medicamento liberado.

Atividade 19

RESPOSTA: Uma maneira sugerida para o paciente controlar as doses é manter um registro escrito ou eletrônico do uso da medicação.

Atividade 20

RESPOSTA: Algumas das técnicas para controlar a adesão são as seguintes: autorrelato, em que o profissional da saúde questiona o indivíduo sobre o uso do medicamento; diário com anotações de quando e quantas doses utilizou; registros na farmácia, com o acompanhamento do número de receitas médicas para o medicamento; observação direta, no qual é encaminhado diariamente um diário do uso do medicamento para o profissional da saúde e o mesmo retorna com orientações; monitorização eletrônica, uso de dispositivos inalatórios que possuem software de monitorização da adesão.

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Autores

Gabriela Castilhos Ducati // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Mestranda em Fisioterapia pela UDESC. Colaboradora do Núcleo de Fisioterapia em Pneumologia Pediátrica (NUFIPP) do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da UDESC.

Renata Maba Gonçalves Wamosy // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Mestra em Fisioterapia pela UDESC. Doutora em Ciências do Movimento Humano pela UDESC. Professora Adjunta do curso de Fisioterapia da UDESC. Professora Adjunta do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UDESC. Diretora da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), Regional Santa Catarina. Vice-coordenadora do Programa de Extensão Brincando de Respirar do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da UDESC.

Como citar a versão impressa deste documento

Ducati GC, Wamosy RMG. Terapia inalatória: particularidades do paciente pediátrico. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Aquino ES, Carvalho MGS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal: Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 93–144. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).