ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE CONTROLE DA DISPNEIA EM PEDIATRIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• conceituar dispneia;
• caracterizar as particularidades da avaliação da dispneia na população pediátrica;
• distinguir as estratégias e os instrumentos disponíveis para o manejo não farmacológico da dispneia em pediatria;
• descrever as técnicas que permitem aliviar a dispneia em crianças e adolescentes;
• avaliar um paciente com dispneia e propor uma conduta.

Esquema conceitual

Introdução

A dispneia é a maior causa de diminuição na qualidade de vida de pacientes com acometimentos respiratórios e, muitas vezes, pode se tornar incapacitante no estágio avançado da doença.¹ É definida pela American Thoracic Society como “uma experiência subjetiva de desconforto respiratório, que consiste em sensações qualitativamente distintas que variam na intensidade”.² Envolve tanto a percepção que o paciente tem da sensação quanto sua reação a ela. Pode ser caracterizada pelo relato de não conseguir respirar ou de soltar todo o ar, sensação de avidez por ar, de sufocamento, aperto no peito, falta de ar, respiração difícil e angustiante, dentre outros.^3–5

A sensação de falta de ar pode apresentar-se como um sintoma agudo ou crônico. A crise aguda de dispneia é definida como o “desconforto respiratório em repouso, sustentado e importante, que ocorre em pacientes com doenças avançadas, frequentemente limitantes à vida”.⁶

Os episódios de dispneia podem ser desencadeados por uma variedade de fatores, incluindo estresse físico (caminhar, subir escadas), estresse emocional (ansiedade, medo, pânico, irritação), influências ambientais (poeira, temperatura) e condições médicas concomitantes (infecções e outras),⁷ além de respostas fisiológicas e comportamentais secundárias, que afetam as atividades de vida diárias (AVDs), levando à dependência funcional.⁸

É muito prevalente em crianças com comprometimento do sistema respiratório, da função cardíaca, anomalias congênitas de vários sistemas orgânicos, infecções pulmonares ou fraqueza muscular respiratória e especialmente na fase final da evolução de muitas doenças, entre elas câncer, encefalopatias, fibrose cística e outras. É um dos sintomas mais assustadores sentido pelos pacientes e representa um fardo pesado para as crianças e suas famílias.⁹

A avaliação da dispneia em crianças com condições crônicas é desafiadora pela subjetividade e complexidade desse sintoma. Por definição, a sensação subjetiva de dispneia só pode ser descrita pelo paciente.¹ No entanto, o autorrelato muitas vezes não é possível em crianças, uma vez que não possuem as competências de comunicação adequadas, como os muito jovens e aqueles com deficiência psicomotora grave.⁹

Devido à sua complexa etiologia biopsicossocial, a dispneia apresenta-se como um sintoma difícil de gerir, mas também requer uma abordagem baseada em evidências, tornando-se particularmente importante quando a causa não é reversível. Frequentemente é sub-reconhecida pela família e profissionais de saúde e tratada tardiamente.¹⁰

Mecanismos de dispneia

A respiração normal é uma função complexa do sistema de controle respiratório que consiste em respostas voluntárias, autonômicas e emocionais. É normalmente uma atividade inconsciente devido ao comando automático de grupos de neurônios no tronco cerebral que controlam a contração e o relaxamento cíclico dos músculos respiratórios.¹¹

Além disso, a maior complacência torácica observada em crianças torna a inspiração ainda menos eficiente, o diafragma fica mais superiormente na cavidade toracoabdominal com uma zona de aposição reduzida e as costelas ficam mais alinhadas horizontalmente como mostra a radiografia de tóxax na Figura 1, evitando um efeito de alça de balde mais eficiente, elevando as costelas para cima e para fora.¹²

A fisiopatologia da dispneia (Figura 2) se caracteriza por uma interação complexa entre receptores sensíveis a estímulos químicos — pressões parciais de gás carbônico (PCO₂) e oxigênio (PO₂) no sangue e mecanorreceptores sensíveis ao grau de expansão da caixa torácica. Os impulsos aferentes a partir desses receptores integram-se ao sistema nervoso central, sofrem influência de estruturas pontinas e geram uma resposta eferente que se traduz em expansibilidade torácica e aumento da frequência respiratória (FR).¹³

Realizada a insuflação pulmonar, existe um reflexo — Hering Breuer — que faz um feedback negativo para o centro respiratório, enviando sinais para que se interrompam os estímulos para a musculatura respiratória. Isso tem também influência direta do córtex cerebral, e é por isso que as questões emocionais são importantes componentes dessa sintomatologia.¹³

Outra forma de entender a ocorrência da dispneia é dividir, didaticamente, suas causas de acordo com o estímulo que leva à ativação do centro respiratório e que gera o drive ventilatório aumentado e a sensação desconfortável ao respirar.⁵

Mecanismos desencadeadores da dispneia:⁵

• aumento do esforço respiratório de causa mecânica:
  • derrame pleural;
  • obstrução na via aérea;
  • doença pulmonar restritiva.
• aumento na proporção do uso da musculatura:
  • fraqueza neuromuscular;
  • caquexia.
• aumento da demanda ventilatória:
  • hipóxia;
  • hipercapnia;
  • anemia;
  • acidose metabólica.

A percepção da falta de ar em bebês e crianças em idade pré-escolar pode diferir daquela em crianças mais velhas e adultos, como consequência de diferenças de desenvolvimento na mecânica pulmonar.¹²

Fadiga muscular respiratória

Vários fatores podem predispor os músculos respiratórios à fadiga. Qualquer fator que aumente as demandas energéticas da respiração prejudica a capacidade dos músculos respiratórios de lidar com um aumento da carga de trabalho ventilatório, levando rapidamente à fadiga muscular respiratória e à dispneia. Alguns exemplos disso são:¹⁴

• doença pulmonar restritiva (obesidade, miopatia) e atelectasia e hiperinsuflação das vias aéreas (asma), limitam os músculos respiratórios de lidar com o aumento da carga de trabalho ventilatório;
• reservas energéticas reduzidas, desnutrição ou problemas homeostáticos, como acidose, podem prejudicar a função muscular respiratória, levando à fadiga;
• descondicionamento ou atrofia (após doença grave ou após ventilação mecânica prolongada), anemia, estados de baixo débito cardíaco e hipoxemia predispõem à disfunção diafragmática e à fadiga.

O Quadro 1 mostra as condições mais comuns que podem afetar o funcionamento dos músculos respiratórios na infância.

QUADRO 1

CAUSAS DE FRAQUEZA OU FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
Condições/causas	Exemplos/comentários
Lesão da medula espinhal/inervação diafragmática	Trauma afetando os nervos espinhais C3–5
Malformações de Arnold-Chiari	Tipos I – IV
Síndrome de Guillain-Barré	Após infecções agudas, raramente vacinas
Síndromes miastênicas
Distrofias musculares	Duchenne, Becker, Miotônico, cinturas
Atrofia muscular espinhal	Tipos 1, 2, 3 e 4
Esclerose múltipla
Miopatia metabólica	Pompe, McArdle, mitocondrial
Doenças das vias aéreas	Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma
Distúrbios diafragmáticos	Hérnia diafragmática congênita, eventração
Acidentes vasculares cerebrais (AVCs)
Miopatia inflamatória iatrogênica (miopatia esteroide, lesão por radiação)	Polimiosite, dermatomiosite
Envenenamento/toxinas	Botulismo, narcóticos
Infecções	Poliomielite, vírus semelhantes à poliomielite, mielite flácida aguda
Obesidade	Restrição do movimento diafragmático e expansão torácica

// Fonte: Adaptado de Hui e colaboradores;³ Bhammar e colaboradores.¹⁴

O Quadro 2 apresenta as condições que produzem dispneia.

QUADRO 2

CONDIÇÕES QUE PRODUZEM DISPNEIA
Sistema pulmonar	Doenças pulmonares crônicas Doenças da parede torácica Asma Síndrome do desconforto respiratório Obstrução de via aérea Doença pulmonar obstrutiva e restritiva Fibrose cística Doença pulmonar intersticial Câncer de pulmão Malignidades ou metástases que podem causar comprometimento da ventilação pulmonar ou compressão das vias aéreas Derrame pleural primário ou metastático Pneumonia Pneumotórax Hipertensão arterial pulmonar Embolia pulmonar Pneumonite por radiação Infecções pulmonares Estenose subglótica Insuficiência muscular respiratória
Sistema cardiovascular	Insuficiência cardíaca Anomalias cardíacas congênitas Síndrome da veia cava superior Anomalias vasculares congênitas Hipervolemia Anemia Derrame pericárdico
Sistema neuromuscular	Esclerose lateral amiotrófica Distrofia muscular Esclerose múltipla Miastenia grave Deficiências motoras e cognitivas graves devido a várias condições Tumores cerebrais
Psicogênica	Ansiedade Depressão
Diversos	Aumento das necessidades de ventilação: causas metabólicas (hipóxia, febre, anemia, acidose metabólica, hipercapnia). Patologias renais (distúrbios metabólicos e edema pulmonar) Descondicionamento Caquexia com fraqueza dos músculos respiratórios

// Fonte: Adaptado de Pieper e colaboradores;⁹ Zeppetella.¹³

Alterações como hipoxemia, taquipneia, uso de musculatura acessória, cianose, ausculta pulmonar sugerindo congestão, broncoespasmo ou derrame pleural, podem direcionar para causas de dispneia. Não se deve desqualificar a queixa do paciente na ausência de hipoxemia ou alterações de exame físico. Exames laboratoriais e de imagem devem ser direcionados pelas hipóteses diagnósticas.⁸

O padrão-ouro para a medida da dispneia é a queixa do paciente, portanto, requer um nível razoável de comunicação e capacidade cognitiva para compreender as instruções e concluir a avaliação. Em crianças com comunicação limitada devido idade jovem ou doença, que não conseguem relatar os sintomas, a avaliação é limitada ao exame físico e pode ser subavaliada por causa da subjetividade da interpretação dos cuidadores. As crianças maiores e adolescentes podem referir dispneia de forma inteligível.²

Devido às limitações de avaliação do sintoma e intervenções realizadas, existem poucos estudos sobre dispneia na faixa etária pediátrica, sendo os dados existentes quase todos extrapolados de estudos em adultos e individualizados conforme a necessidade.¹

Após determinadas as hipóteses diagnósticas, o tratamento da dispneia deve ser individualizado, buscando a otimização de tratamentos relacionados à doença de base e de causas potencialmente reversíveis, sempre avaliando a funcionalidade e a fase da doença antes da instituição das condutas.

Avaliação

Não existe uma forma padronizada de abordar a dispneia em todos os seus aspectos. Dessa forma, a avaliação apropriada e, portanto, a conduta a ser tomada, dependem de uma percepção muito acurada de toda equipe.

Para o controle eficaz desse sintoma, é necessária uma avaliação sistemática da criança e seu entorno, família, cuidadores e equipe multiprofissional, em todas as dimensões:¹⁰

• enfermidade (diagnóstico, prognóstico, comorbidades);
• física (sintomas, funcionalidade);
• psicocognitiva (ansiedade, depressão, nível de consciência e de entendimento);
• social (família, relações);
• prática (AVDs, tarefas, cuidados).

Deve-se investigar também a presença de fatores emocionais associados, como ansiedade e depressão (Quadro 3).⁵

QUADRO 3

AVALIAÇÃO DA DISPNEIA

Elementos importantes da história clínica: intensidade, características e qualidade do sintoma; início temporal, frequência e curso; fatores precipitantes, agravantes e aliviadores; sintomas acompanhantes e o estresse emocional resultante para o paciente e sua família; interferência nas AVDs; componente emocional; resposta a intervenções; possibilidade de reversão; existência de tratamento específico.

AVDs: atividades de vida diárias. // Fonte: Adaptado de Carvalho.⁵

Ao exame físico, deve-se observar:

• FR;
• sinais de esforço respiratório: uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, tiragem de fúrcula esternal;
• alterações na coloração da pele (palidez, cianose);
• edema;
• ausculta pulmonar alterada.

Nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência, deve-se avaliar em conjunto com a percepção da família e da equipe multidisciplinar em relação ao conforto do paciente.

Além da anamnese abrangente e do exame físico, outros exames — incluindo radiografia e ultrassonografia de tórax, abdome e do espaço pleural e medição da saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO₂) — podem ser indicados para identificar causas potencialmente reversíveis de desconforto respiratório.

É importante ressaltar que, por ser um sintoma subjetivo, níveis normais de saturação não excluem a presença da dispneia. O diagnóstico é clínico e, se estiver no contexto de pacientes em cuidados paliativos, exames devem ser realizados somente se ajudarem no processo de tomada de decisão. Para tanto, recomenda-se identificar a fase da doença em que o paciente se encontra para avaliar se há pertinência para realização dos referidos exames.⁵

São considerados exames complementares para o diagnóstico de dispneia, entre outros:

• gasometria arterial;
• oximetria de pulso;
• radiografia de tórax;
• hemograma;
• espirometria;
• eletrocardiograma;
• ecocardiograma;

Por se tratar de um sintoma subjetivo, é difícil para os pacientes quantificá-lo.

A abordagem da dispneia deve, portanto, incluir uma avaliação através de uma escala numérica para ajudar na melhor avaliação do sintoma, mas ainda pode não ser confiável ou ser difícil de realizar em alguns grupos de pacientes.⁶

Na ausência de um instrumento para medir a dispneia em recém-nascidos, pode-se avaliar o estado geral e observar o comportamento do bebê. O boletim de Silverman-Andersen¹⁵ é um método clínico útil utilizado na prática clínica pediátrica para quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar (Figura 3). São conferidas notas de zero a 2 para cada parâmetro. A somatória das notas inferior a 5 indica dificuldade respiratória leve, e quando é igual a 10 corresponde ao grau máximo de dispneia.

Vários questionários e escalas amplamente utilizados, baseados em estudos clínicos de pacientes adultos com doenças respiratórias crônicas, foram elaborados para fornecer avaliações quantitativas da intensidade da dispneia. Estes permitem a padronização do relato de sintomas e um acompanhamento reprodutível.¹²

Não há uma escala definida como padrão-ouro na avaliação da percepção do esforço e/ou dispneia em crianças. Cada uma apresenta suas particularidades, considerando a situação clínica a ser avaliada, idade da criança e suas características que direcionam a escolha e aplicabilidade clínica.²

A adequada aplicação pode retratar informações confiáveis e viabilizar a participação ativa desse grupo etário durante diferentes atividades, auxiliando na área assistencial e científica.¹⁶

Todas as escalas são muito semelhantes no que diz respeito à estrutura, são elaboradas com figuras, descritores verbais e numéricos para facilitar a compreensão das crianças e permitir que elas tenham entendimento das próprias sensações de dispneia e de esforço, auxiliando no automonitoramento do desempenho durante atividades e exercícios e subsidiando examinadores nessa questão.¹⁶ Cada tipo tem vantagens e limitações específicas. O uso eficaz desses instrumentos depende e exige a compreensão da criança, o que muitas vezes é complexo. A adequada aplicação desse instrumento pode retratar informações confiáveis e viabilizar a participação ativa desse grupo etário durante diferentes atividades.⁶

Escalas mais utilizadas em crianças mentalmente saudáveis:^12,16,17

• escala de Borg modificada;
• escala numérica de classificação (NRS);
• escala visual analógica (EVA) Legendada.

O controle da dispneia passará por tratar as causas reversíveis e, quando estas não forem passíveis de serem resolvidas, o alívio sintomático torna-se primordial.¹⁷ Para isso, primeiramente tem de se saber se há fatores potencialmente reversíveis e se a reversão desses fatores é proporcional ou em cuidados de fim de vida; além disso, deve-se pensar se, além do controle de sintomas, as condutas devolverão ao paciente mais funcionalidade, autonomia, qualidade de vida e dignidade para que a conduta esteja adequada. Caso contrário, haverá apenas o prolongamento do sofrimento do paciente.¹⁰

A equipe multidisciplinar deve reavaliar continuamente a evolução clínica dos pacientes, o que inclui redefinir os objetivos do tratamento e considerar a provisão de cuidados paliativos quando o tratamento não mais oferecer benefícios. Cuidados paliativos se destinam a qualquer paciente em qualquer estágio de uma doença grave e podem ter lugar juntamente do tratamento curativo. Além disso, pacientes e familiares devem ser informados de que os cuidados paliativos envolvem o melhor tratamento possível para aquela situação específica, o respeito às vontades do paciente, além de considerarem suas bases sociais e espirituais.³

A Figura 4 mostra o modelo biopsicossocial para manejo da dispneia.

1. Com relação aos fatores que podem desencadear a dispneia, um sintoma multifatorial, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Estresse físico (caminhar, subir escadas).

Estresse emocional (medo, pânico, irritação).

Influências ambientais (poeira, temperatura).

Condições médicas concomitantes (infecções e outras) que não afetam as AVDs nem a independência funcional.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) V — V — V — F

C) F — F — F — V

D) F — V — F — V

2. Observe as afirmativas sobre às condições que levam à fadiga muscular respiratória e à dispneia.

I. Doença pulmonar restritiva (obesidade, miopatia), atelectasia e hiperinsuflação das vias aéreas (asma), limitam os músculos respiratórios de lidar com a diminuição da carga de trabalho ventilatório.

II. Reservas energéticas reduzidas, desnutrição ou problemas homeostáticos, como acidose, podem prejudicar a função muscular respiratória, levando à fadiga.

III. Descondicionamento ou atrofia (após doença grave ou após ventilação mecânica prolongada), anemia, estados de baixo débito cardíaco e hipoxemia predispõem à disfunção diafragmática e à fadiga.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

3. Com relação às doenças com origem no sistema cardiovascular que causam dispneia, assinale a alternativa correta.

A) Fibrose cística.

B) Doenças da parede torácica.

C) Obstrução de via aérea.

D) Derrame pericárdico.

4. Com relação à avaliação da dispneia, assinale a alternativa correta.

A) A dispneia deve ser abordada de forma padronizada em todos os seus aspectos.

B) O hemograma é considerado em exame complementar para diagnóstico de dispneia.

C) Elementos emocionais não apresentam influência na ocorrência da dispneia.

D) Na somatória de pontos do boletim de Silverman-Andersen utilizado em pediatria, 10 pontos correspondem ao grau leve de dispneia.

5. Com relação às escalas de avaliação da dispneia, assinale a alternativa correta.

A) Escalas padrão-ouro para a avaliação da percepção do esforço e/ou dispneia em crianças já estão disponíveis.

B) A adequada aplicação das escalas pode retratar informações confiáveis e viabilizar a participação ativa das crianças e adolescentes durante diferentes atividades, auxiliando na área assistencial e científica.

C) As escalas são muito diferentes em relação à estrutura, figuras e descritores.

D) O uso eficaz desses instrumentos não depende da compreensão da criança para retratar informações confiáveis.

Dispneia e exercício em crianças

A dispneia em crianças é frequentemente sentida durante o exercício, mas pode se intensificar após sua prática, como é o caso da asma induzida por exercício (AIE). Este diagnóstico é, no entanto, desafiador porque as sensações dispneicas não correspondem necessariamente à hiper-reatividade brônquica e à broncoconstrição. Normalmente, a AIE induz dispneia e/ou tosse após o exercício, mas pode ocorrer durante o exercício e pode persistir após a interrupção e durante a recuperação.¹²

Os fatores fisiopatológicos conhecidos por contribuir para a dispneia em pacientes com DPOC durante o exercício incluem:¹⁸

 

• aumento da carga mecânica intrínseca dos músculos inspiratórios, a carga do limiar inspiratório (a pressão expiratória positiva final intrínseca dinâmica (PEEPi);
• aumento da restrição mecânica do tórax;
• fraqueza muscular inspiratória;
• aumento da demanda ventilatória em relação à capacidade;
• anormalidades nas trocas gasosas;
• compressão dinâmica das vias aéreas;
• fatores cardiovasculares.

Existe uma estreita correlação entre a hiperinsuflação dinâmica e a intensidade da dispneia ao exercício.¹²

Tratamento sintomático da dispneia

Após determinadas as hipóteses diagnósticas, o tratamento da dispneia deve ser individualizado, buscando a otimização de tratamentos relacionados à doença de base e de causas potencialmente reversíveis, sempre avaliando a funcionalidade e a fase da doença antes da instituição das condutas.⁶ Sendo assim, é difícil a definição de protocolos específicos para controle de dispneia em diferentes situações clínicas. Deve-se primeiramente tratar as causas, quando isso for possível.^4,6

O tratamento muitas vezes requer uma combinação de medidas gerais, medidas farmacológicas e não farmacológicas. Primeiro é preciso ouvir o relato do paciente (e/ou da família) sobre o sintoma e depois elaborar um plano de cuidados em equipe, sob os princípios do cuidado paliativo, com o objetivo de melhorar o gerenciamento de sintomas e a qualidade de vida desses pacientes e de seus familiares, incluindo medicamentos e medidas não farmacológicas, para que o paciente e a família saibam exatamente o que fazer quando necessário.¹⁰

Abordagens simples para o tratamento da dispneia são essenciais. A fisioterapia é fundamental no manejo não farmacológico dos sintomas respiratórios, pois consiste em várias modalidades de tratamento que são consideradas primordiais no programa de reabilitação. A seleção das modalidades de tratamento é baseada nos objetivos individuais de cada criança.

Reabilitação

A reabilitação é uma intervenção não farmacológica altamente recomendada no manejo clínico de pacientes com doenças respiratórias crônicas. É uma abordagem multidisciplinar e tem fortes evidências de melhoria da capacidade do exercício, alívio dos sintomas respiratórios, redução da dispneia, aumento na mobilidade, resistência e a qualidade de vida relacionada à doença.¹⁰

A reabilitação pode ser eficaz em uma série de outras condições, particularmente aquelas associadas à dispneia e fadiga, tais como:¹⁹

• doenças cardíacas;
• doença pulmonar intersticial;
• câncer do pulmão;
• fibrose cística;
• asma.

Envolve uma combinação de exercícios como caminhada, exercícios aeróbicos, ciclismo, natação, exercícios de resistência muscular esquelética ou treinamento para desenvolver força e resistência muscular global, cardíaca e respiratória. Outros programas incluem educação, nutrição, aconselhamento, gestão do stress e apoio psicossocial.^10,19

Mecanismos potenciais de alívio da dispneia após a reabilitação inclui redução da acidose metabólica, padrão respiratório mais lento, redução da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, aumento da função dos músculos respiratórios, dessensibilização ao medo e à ansiedade.¹⁹

A telerreabilitação pode ser uma solução para melhorar a adesão, pois os pacientes podem realizar exercícios em casa sob a supervisão de um fisioterapeuta que prescreve e altera os programas e configurações à distância.¹⁹

A reabilitação paliativa é uma das estratégias que apresenta maior potencial para diminuir o sofrimento, pois melhora a mobilidade, fadiga, dor, dispneia e estado emocional. O planejamento do tratamento deve ser feito de forma individual, baseado no estágio da doença, no prognóstico geral, de acordo com a carga de sintomas, nível de cognição e funcionalidade e no potencial para a recuperação, assim como no desejo e na motivação do paciente, com o objetivo de melhorar o bem-estar físico e psicológico.^10,19

A reabilitação funcional é uma estratégia que permite reduzir o declínio funcional e melhorar a qualidade de vida em pacientes sob cuidados paliativos.^10,19

Treinamento muscular respiratório

O TMR parece representar uma opção não farmacológica viável para pacientes que necessitam melhorar a sua tolerância ao exercício e reduzir a dispneia. Para crianças com asma, especula-se que o TMR melhore o controle da doença através da melhora da função pulmonar, redução do fechamento das vias aéreas e redução da fadiga muscular respiratória, levando à redução da frequência de dispneia.¹⁴

As vantagens do TMR é que é um método simples, seguro e barato. Para pacientes que apresentam dispneia significativa ou intolerância ao exercício, que evitam a realização da atividade física, o TMR pode ser um precursor para a implementação de um programa de exercícios domiciliar ou ambulatorial.^10,14,20

A força dos músculos respiratórios pode ser facilmente quantificada pela pressão inspiratória máxima (PImáx) na boca por manometria contra um bocal fechado. Esses testes exigem cooperação do paciente e esforço máximo. As diretrizes recomendam pelo menos três manobras inspiratórias com esforço máximo dentro de 10%. Normalmente, a PImáx é medida no início da inspiração a partir do volume residual do pulmão. A pressão expiratória máxima (PEmáx) medida na expiração da capacidade pulmonar total, mede a força dos músculos expiratórios.²⁰

Algumas condições, como a obesidade, não demonstram força muscular inspiratória basal uniformemente reduzida (ou seja, PImáx), mas apresentam maior fadiga dos músculos respiratórios sob estresse. Embora a PImáx em repouso não seja uma medida direta da fadiga, ela está intimamente correlacionada com a fadiga muscular inspiratória e a dispneia aos esforços.²⁰

O aumento da força muscular inspiratória foi observado após o treinamento muscular inspiratório (TMI) correlacionar-se estreitamente com uma diminuição na dispneia com o exercício (medida pela escala de Borg) e uma diminuição no consumo de β2 agonistas.^10,14,20

Apenas alguns estudos investigaram os efeitos do TMR nos resultados clínicos e nos mecanismos fisiológicos subjacentes nos pacientes pediátricos. Esses estudos demonstram que A TMR é provavelmente eficaz na melhoria da força muscular respiratória e na redução do fechamento das vias aéreas — ou seja, maior capacidade vital forçada (CVF) — e, potencialmente, na melhoria da mecânica respiratória e na redução da dispneia e melhora da tolerância ao exercício.¹⁰

A dose ideal de TMI em relação à intensidade (porcentagem da PImáx), repetições e frequência semanal e duração são pouco estudadas. Estudos fisiológicos e de variação de dose que descrevam mecanismos potenciais são necessários para orientar a prática clínica, assim como estudos que incluam desfechos clínicos centrados no paciente pediátrico que podem se beneficiar mais do TMR para alívio da dispneia.^10,14,20

Técnicas de conservação de energia

Medidas comportamentais, como colocar utensílios e equipamentos na altura do quadril e evitar carregar objetos, servem como poupadores de energia e reduzem a sensação de dispneia.^2,21

Uso de dispositivos de auxílio à locomoção

O uso de um andador ou de outros auxiliares de marcha alivia a dispneia e pode aumentar a distância que o paciente pode caminhar, pois diminui a carga sobre os músculos acessórios da respiração.

Posicionamento corporal adequado

A inclinação anterior de tronco com apoio dos membros superiores (Figura 5) parece ser uma forma eficaz de aliviar a dispneia em pacientes com doença pulmonar crônica, muito comum em pacientes na fase final de doença pulmonar, pois facilita a expansão dos pulmões e melhora a ventilação, oferecendo maior vantagem mecânica para a musculatura expiratória, favorecendo a redução da obstrução por evidenciar aumentos na PEmáx e no pico de fluxo expiratório (PFE), sendo benéfica também durante a utilização de andadores.

Terapia de remoção de secreção

A terapia de remoção de secreção (TRS) é composta por intervenções fisioterapêuticas que objetivam ajudar o paciente a lidar com a secreção respiratória. Possuem objetivos diferentes e a escolha depende da condição do paciente. ^1,22–24

Os principais objetivos são os seguintes:^1,22–24

• promover ou facilitar a expectoração;
• aumentar depuração mucociliar e condução das secreções para as vias aéreas superiores;
• melhorar a eficácia da tosse;
• reduzir a resistência das vias aéreas;
• melhorar a ventilação e as trocas gasosas e reduzir o trabalho respiratório.

A fisioterapia aplica uma variedade de recursos para melhora da depuração mucociliar. As técnicas de remoção de secreção garantem efeitos terapêuticos necessários na remoção de secreções nas vias aéreas, reduzindo o trabalho respiratório, melhorando assim o desconforto respiratório e a dispneia.²³

Os pacientes são ensinados a usar técnicas de remoção de secreção que os capacitem a desobstruir efetivamente suas vias aéreas. A atividade física também melhora a depuração mucociliar (em adição a outros benefícios).^1,22–24

Técnicas de expiração forçada (huffing e tosse) são efetivas e podem ser utilizadas independentemente pelos pacientes. O fisioterapeuta deve escolher a técnica mais apropriada, ou uma combinação de técnicas.^1,22–24

Exercícios para prevenir e tratar a imobilidade

Exercícios são aspectos adicionais importantes de autogestão no tratamento. Os pacientes devem ser sempre incentivados a permanecer fisicamente ativos e a praticar exercícios adequados para neutralizar o descondicionamento progressivo, a fadiga e a dispneia.²⁵

Uma série de intervenções de exercícios de curto prazo demonstraram melhorias na função pulmonar e no controle dos sintomas.²⁵

Também pode ser útil para o paciente praticar rituais específicos a serem realizados quando surgirem crises de dispneia.²⁵

Uso de ventiladores na direção da face do paciente (fan therapy)

Existem receptores de estímulo mecânico na face que são ativados com fluxo de ar. O uso de um ventilador portátil direcionado ao rosto pode reduzir significativamente a dispneia crônica em pacientes adultos e deve ser oferecido às crianças.^26–28

Os ventiladores geram uma corrente de ar que, quando direcionada para o nariz e parte central do rosto, pode aliviar a dispneia em muitos pacientes, pois estimula os receptores faciais e nasofaríngeos do nervo trigêmeo. Um ventilador de mesa ou um ventilador de pé podem ser usados para essa finalidade. Há também boas evidências de um ensaio randomizado que apoia o uso de um ventilador portátil pequeno e barato.^26–28

Se o paciente não tolerar o vento no rosto, o ideal é não fazer e tentar outra estratégia, por exemplo manter o ambiente ventilado (se possível, manter janela aberta) ou utilizar um leque ou outro objeto para abanar o rosto.^26–28

As vantagens da utilização de ventiladores são as seguintes: ^26–28

• são simples, portáteis e de baixo custo;
• são benéficos independentemente da etiologia da dispneia;
• possuem melhor relação custo-benefício em alguns contextos de fim de vida;
• podem ser uma terapia complementar no ambiente domiciliar.

As Figuras 6A e B mostram a utilização de ventiladores em direção à face do paciente.

6. A dispneia em crianças é frequentemente sentida durante o exercício, mas pode se intensificar depois dele, como é o caso da AIE. O diagnóstico de dispneia relacionada ao exercício é muito desafiador. Com relação ao fator correlacionado com a dispneia associada ao exercício, assinale a alternativa correta.

A) Diminuição do VEF1

B) Aumento da hiperinflação dinâmica

C) Diminuição da hiperinflação dinâmica

D) Diminuição da demanda ventilatória em relação à capacidade

7. Observe as afirmativas sobre o tratamento sintomático da dispneia.

I. O tratamento da dispneia deve buscar a otimização de tratamentos relacionados à doença de base e de causas potencialmente reversíveis, sempre analisando a funcionalidade e a fase da doença antes da instituição das condutas.

II. O tratamento da dispneia frequentemente requer uma combinação de medidas gerais, medidas farmacológicas e não farmacológicas.

III. O tratamento para a dispneia deve ser igual para todas as crianças.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

8. Observe as afirmativas sobre a reabilitação em casos associados à dispneia.

I. A reabilitação engloba uma combinação de exercícios como caminhada, exercícios aeróbicos, ciclismo, natação, exercícios de resistência muscular esquelética ou treinamento para desenvolver força e resistência muscular global, cardíaca e respiratória.

II. Mecanismos potenciais de alívio da dispneia após a reabilitação incluem redução da acidose metabólica, padrão respiratório mais lento, aumento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, aumento da função dos músculos respiratórios, dessensibilização ao medo e à ansiedade.

III. A reabilitação paliativa é uma das estratégias que demonstra maior potencial para diminuir o sofrimento, pois melhora a mobilidade, fadiga, dor, dispneia e estado emocional.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

9. Com relação ao TMR, assinale a alternativa correta.

A) O TMR tem como objetivo diminuir a força e a resistência do diafragma e dos músculos acessórios da respiração, ocasionando uma redução na percepção da dispneia.

B) O TMR não é eficaz para pacientes que necessitam melhorar a sua tolerância ao exercício e reduzir a dispneia.

C) Para pacientes que apresentam dispneia significativa ou intolerância ao exercício, que evitam a realização da atividade física, o TMR pode ser um precursor para a implementação de um programa de exercícios domiciliar ou ambulatorial.

D) Para crianças com asma, o TMR pode levar ao aumento da frequência de dispneia.

10. Observe as afirmativas sobre posicionamento corporal adequado, TRS e exercícios para prevenir e tratar imobilidade em casos de dispneia.

I. A inclinação anterior de tronco com apoio dos membros superiores mostra-se uma forma eficaz de aliviar a dispneia em pacientes com doença pulmonar crônica.

II. Um dos principais objetivos da TRS é aumentar a resistência das vias aéreas.

III. Os pacientes devem ser incentivados a permanecer fisicamente ativos e a praticar exercícios adequados para neutralizar o descondicionamento progressivo, a fadiga e a dispneia.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

11. O uso de um ventilador portátil direcionado ao rosto do paciente (fan therapy) estimula os receptores faciais e nasofaríngeos do nervo trigêmeo diminuindo a sensação de dispneia. Observe as afirmativas sobre as vantagens dessa técnica.

I. Essa técnica pode ser uma terapia complementar no ambiente domiciliar.

II. O benefício depende da etiologia da dispneia.

III. A técnica apresenta melhor relação custo-benefício em alguns contextos de fim de vida.

IV. O sistema é simples, portátil e de baixo custo.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Estimulação elétrica neuromuscular

Outra opção de tratamento ainda não amplamente conhecida é a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) dos músculos das pernas, também conhecida por estimulação elétrica funcional (FES). É uma forma de eletroterapia capaz de produzir contrações musculares. A EENM é útil nas áreas de reabilitação ortopédica e neuromuscular. A utilização da EENM foi considerada segura e efetiva no tratamento de atrofia de desuso, na manutenção da amplitude de movimento e na reeducação muscular. Alguns autores têm estudado a influência na força muscular e no controle motor. Poucos são os artigos que retratam o uso da EENM em crianças com dispneia.²⁹

Descobriu-se que essa opção traz alívio significativo para a dispneia, através do aumento do volume muscular. Tem sido mostrado que a EENM resulta em melhora na força muscular e capacidade de exercício. Além disso, é geralmente bem tolerada, pode ser implementada em casa e é relativamente barata. Seu efeito benéfico, entretanto, aparece somente após 4 a 6 semanas de aplicação regular (3 a 5 sessões por semana durante 15–30 minutos cada).³⁰

Hill e colaboradores, mostraram que, quando aplicada isoladamente, a EENM aumentou a força e a resistência do quadríceps, o teste de caminhada e o tempo para limitação dos sintomas durante exercícios em intensidade submáxima e reduziu a gravidade da fadiga nas pernas após a conclusão do teste de exercício.³⁰

A maioria dos estudos com a utilização da EENM estão relacionados a tratamentos em adultos. Na ausência de uma base de evidências pediátricas, a prática baseia-se na extrapolação de estudos em adultos. Embora a realização de estudos de investigação com pacientes pediátricos seja um desafio, há claramente uma necessidade urgente de estudos pediátricos multicêntricos bem concebidos, com medidas de resultados objetivas que demonstrem não apenas a eficácia, mas também o impacto da intervenção.³⁰

Ventilação não invasiva

A ventilação não invasiva (VNI) pode ser usada de maneira criteriosa, desde que alivie a dispneia e traga conforto para o paciente. Os benefícios da VNI estão bem fundamentados na literatura. Nos cuidados paliativos, a VNI pode melhorar o nível de conforto, qualidade de vida e pode diminuir a dispneia. Isso aumenta o tempo junto aos familiares e, muitas vezes, permite a realização de despedidas.^31–34

A indicação para uso da VNI deve ser muito clara e criteriosa, avaliada individualmente, e a decisão deve ser compartilhada com o paciente e com a família, pois, ao mesmo tempo que se obtém alívio do sintoma, o fato de ficar com a máscara na face por muito tempo pode gerar desconforto e limitar o contato do paciente com os familiares.^31–34

A VNI pode reduzir a dispneia ao melhorar a oxigenação, ventilação, carga resistiva nos músculos ventilatórios, hiperinsuflação dinâmica e trabalho respiratório. Em pacientes com DPOC, a VNI durante o exercício auxilia os músculos inspiratórios disfuncionais com uma pressão inspiratória positiva nas vias aéreas e reduz a hiperinflação dinâmica e o trabalho com uma pressão expiratória positiva nas vias aéreas ou com a pressão positiva contínua nas vias aéreas aliviando a dispneia.^31–34

A VNI é frequentemente utilizada no manejo respiratório de crianças com hipoventilação crônica secundária à fraqueza muscular, como nas doenças neuromusculares, nos distúrbios do sono e outras causas. Seu uso prolonga a sobrevida, reduz episódios de insuficiência respiratória aguda (IRA), hospitalização e reduz os sintomas associados à insuficiência respiratória hipercápnica. A VNI de longo prazo também é eficaz no manejo da insuficiência respiratória crônica. Também pode ter um papel no tratamento sintomático da dispneia aguda no paciente em cuidados paliativos, particularmente se causas reversíveis, como infecção, puderem ser abordadas.^31–34

Em crianças com distúrbios do sistema nervoso central e dificuldade respiratória aguda, a VNI demonstrou melhorar os parâmetros dos gases sanguíneos e reduzir a internação hospitalar.^31–34

Embora seja referida como “não invasiva”, na realidade a VNI pode ser um procedimento muito invasivo para uma criança e sua família. A tolerabilidade pode ser limitada pelo desconforto da máscara, desconforto da pressão do ar, sentimentos de claustrofobia e ansiedade da criança ou dos pais.^31–34

Há algumas situações em que a VNI não deverá ser utilizada, como nas deformidades faciais ou lesões de pele que impeçam o ajuste da interface facial confortavelmente e rebaixamento do nível de consciência.^31–34

As recomendações para uso da VNI em pacientes em cuidados paliativos são as seguintes:^31–34

• pacientes sem limitações nos tratamentos de suporte avançado de vida;
• suporte de vida enquanto decide adiar ou evitar a intubação orotraqueal (IOT);
• medida paliativa quando paciente e familiares escolhem evitar medidas avançadas de suporte de vida e recebem apenas medidas de conforto;
• modo de espera para o transplante pulmonar em doenças pulmonares crônicas.

A VNI parece ser mais eficaz que o oxigênio na redução da dispneia em pacientes com câncer em estágio terminal.^31–34

Cateter nasal de alto fluxo

A oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF) através do cateter nasal de alto fluxo (CNAF) fornece oxigênio aquecido e umidificado com o objetivo de manter a integridade mucociliar, melhorar a oxigenação e eliminar o dióxido de carbono (CO₂), reduzindo espaço morto, o que leva a redução da FR e do trabalho respiratório, proporcionando maior conforto respiratório.^35–37

Trata-se de uma técnica mais simples de usar e aplicar do que VNI, sendo uma alternativa útil e eficaz para a IRA por ser mais bem tolerada (evitando claustrofobia), fornecendo alta fração de oxigênio inspirado (FiO₂), gerando baixo nível de pressão positiva e melhorando as propriedades mecânicas pulmonares.^35–37

As vantagens da terapia nasal de alto fluxo são as seguintes:

• menos claustrofobia;
• menos danos à pele;
• não impede a ingestão de alimentos;
• não impede a fala;
• redução de espaço morto;

A taxa de sobrevida da terapia nasal de alto fluxo é semelhante à da VNI.

Oxigênio

Apesar de ser um tratamento farmacológico, vale a discussão neste capítulo.

A dispneia geralmente não se correlaciona com a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) — pode ocorrer dispneia com a SpO₂ normal —, portanto não há evidência de melhora da dispneia em pacientes não hipoxêmicos com a oxigenoterapia em comparação com ar ambiente.^3,39,40

Foi realizada uma investigação que comparou a ação do uso do oxigênio com a ação do uso do ar ambiente (fornecido por cânulas nasais em pacientes não hipóxicos para aliviar a dispneia refratária devido à doença avançada). A dispneia melhorou com oxigênio suplementar bem como com ar via cânula nasal. A interpretação foi que ambos os fluxos (ar e oxigênio) poderiam estimular os receptores das vias aéreas superiores e reduzir o impulso respiratório, a ventilação minuto e a dispneia, independentemente de qualquer efeito na PO₂.³⁸

A intensidade da dispneia diminuiu durante o estudo em ambos os grupos, melhorando a qualidade de vida e a capacidade de realizar esforços. Concluiu-se que o ar ambiente fornecido por cânula nasal pode ser considerado terapêutico, pois o simples movimento do ar nas fossas nasais alterará a sensação de dispneia, já que a consciência de uma intervenção alivia a ansiedade do doente e consequentemente a falta de ar.³⁸

Recomenda-se tratamentos mais simples e menos onerosos, como o uso de um ventilador, sejam tentados primeiro e que o tratamento com oxigênio, se administrado, seja testado individualmente em cada paciente.

Os sintomas respiratórios no final da vida são comuns, angustiantes e têm um impacto duradouro nos pais, mas faltam pesquisas sobre o seu manejo. O manejo atual baseia-se predominantemente em estudos em adultos, muitas vezes em grupos específicos de doenças que têm pouca semelhança com a população pediátrica. ^2,3,38–41

O alívio dos sintomas de dispneia em pacientes com doenças respiratórias crônicas pode ocorrer pela redução da hiperinsuflação dinâmica e da necessidade ventilatória para uma determinada carga de trabalho. Outros mecanismos possíveis são a redução da hipoxemia, do ácido láctico sérico e da pressão da artéria pulmonar.²

Deve-se ter cuidado em crianças com retenção crônica de CO₂, para evitar a supressão do impulso hipóxico. ^2,3,38–41

Os critérios para indicação de oxigenoterapia para pacientes com dispneia são os seguintes: ^2,3,38–41

• paciente consciente;
• orientado;
• hipoxêmico.

Estudos sugerem evidências crescentes sobre o fato de que o oxigênio suplementar em cuidados paliativos (e cuidados paliativos em fim de vida) pode não ser benéfico e, por isso, torna-se desnecessário e desproporcional.⁴¹ Observação: exceto quando houver chance de reversibilidade da hipoxemia.

As desvantagens do uso de oxigênio são as seguintes:

• custo elevado;
• ressecamento da mucosa e sangramento nasal;
• diminuição de mobilidade;
• incômodo para o paciente;
• hospitalização desnecessária;
• prolonga o processo de morte;
• riscos de hipercapnia aguda;
• danos pulmonares devido ao stress oxidativo.

A suplementação de oxigênio em fim de vida pode ser considerada como futilidade terapêutica.

Oxigênio durante o exercício

O papel do oxigênio durante o treinamento físico em programas de reabilitação pulmonar bem conduzidos em pacientes sem hipoxemia ainda é discutido.

Na maioria dos programas de reabilitação, o oxigênio suplementar é administrado com segurança durante o exercício para manter a oximetria de pulso adequada.

Exercícios respiratórios

Com o objetivo de reduzir a sensação de dispneia através da redução da hiperinsuflação dinâmica, melhora do movimento toracoabdominal e melhora da troca gasosa, podem ser utilizados exercícios respiratórios como:²⁴

• exercício com freno labial;
• respiração lenta e profunda;
• respiração diafragmática.

Exercícios respiratórios, posicionamento adequado e técnicas de controle respiratório são úteis para serem realizados, pois permitem que o paciente assuma um papel ativo no controle dos sintomas.²⁴

Terapias integrativas

O uso de terapias integrativas complementares no tratamento na dispneia pediátrica e hebiátrica contribui para a utilização baseada em evidências e a desmistificação dessas práticas, promovendo, sobretudo, uma melhor qualidade de vida a essa população tão específica.³

Acupuntura

A acupuntura, que envolve inserção e manipulação cuidadosamente posicionadas de agulhas filiformes, também tem sido estudada como uma abordagem minimamente invasiva para a dispneia. Um ensaio clínico randomizado realizado em adultos com dispneia incapacitante comparou 13 sessões de acupuntura verdadeira versus acupuntura simulada (ou seja, placebo em que as agulhas são colocadas em pontos que não correspondem aos pontos de acupuntura) durante 3 semanas.

Os pacientes tratados com acupuntura verdadeira tiveram menos sensação subjetiva de dispneia e tiveram melhor desempenho no teste de caminhada de 6 minutos do que aqueles que receberam acupuntura simulada. As conclusões sobre a sua eficácia em doenças respiratórias primárias são prematuras; mais estudos são necessários para preencher essa lacuna.

Massagem terapêutica

A massagem terapêutica é uma intervenção física manipulativa e de baixo risco, a qual se enquadrada nas abordagens complementares de saúde. É de baixo custo e, atualmente, vem demonstrando efeitos positivos em adultos e crianças com doenças crônicas, incluindo o câncer. Trata-se de uma intervenção de aplicação acessível e fácil de executar, com o benefício do relaxamento muscular e consequente redução da tensão, estresse, ansiedade.

Técnicas de relaxamento e meditação

As técnicas de relaxamento e meditação ajudam a reduzir a tensão muscular e a ansiedade ajudando a melhorar a sensação de dispneia.

Realidade virtual

A realidade virtual (RV) como ferramenta terapêutica tem sido cada vez mais utilizada na fisioterapia, em especial na área pediátrica, visto que este modelo de instrumento traz o fator lúdico para manter a motivação e foco das crianças. Além disso, algumas plataformas oferecem graduação de dificuldade e feedback por meio de escores dos próprios programas, adicionado à variedade de atividades propostas nos jogos, tornando uma opção viável para a formulação de um atendimento personalizado.^42,43

Na área da saúde, em particular na reabilitação, a RV tem se apresentado como uma ferramenta promissora no aprimoramento de tecnologias em saúde e potencialização de métodos e técnicas de intervenções para melhora da funcionalidade e qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças e/ou condições progressivas e/ou ameaçadoras da vida.^42,43

A aplicação da RV como uma ferramenta adicional eficaz e segura pode gerar maior aderência ao tratamento pelo fácil acesso à tecnologia, bem como motivação e interação, pois é uma atividade divertida e prazerosa, que resulta em maior interesse na realização do exercício pelas crianças e adolescentes.^42,43

A utilização dessa tecnologia pode colaborar com o combate ao sedentarismo, proporcionando uma mudança de paradigma na interação dos jovens com ambientes virtuais e incorporar técnicas específicas para alívio da dispneia.^42,43

Educação

A educação é fundamental para melhorar a compreensão dos cuidadores e das crianças sobre a dispneia e seu manejo. Devem ser fornecidas informações claras sobre fatores desencadeantes, fatores de risco modificáveis, tais como exposição ao fumo, poluentes domésticos e planos de ação pessoais. Intervenções educacionais destinadas a melhorar a autogestão melhoram o controle dos sintomas.¹²

A educação baseada em evidências abordando manutenção personalizada são regimes necessários para melhorar os resultados a longo prazo. A educação do paciente é uma responsabilidade compartilhada entre o paciente, profissionais de saúde e família.¹²

Os aplicativos de celulares podem ser usados para fornecer conteúdo educacional a jovens e cuidadores. O autocuidado apropriado é importante para se alcançarem benefícios potenciais duradouros.¹²

Dispneia terminal

O objetivo dos cuidados na fase terminal é manter o paciente confortável, manter a sua dignidade e preparar a família. Os pacientes ficarão progressivamente mais fracos, acamados, sonolentos e desorientados; eles toleram muito mal os sintomas. Embora ainda haja um papel para abordagens não farmacológicas, o tratamento farmacológico é a base da terapia.

12. Com relação à utilização de EENM em casos de dispneia, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

A EENM é útil nas áreas de reabilitação ortopédica e neuromuscular.

O uso de EENM foi considerado seguro e efetivo no tratamento de atrofia de desuso, na manutenção da amplitude de movimento e na reeducação muscular.

A maioria dos estudos com a utilização da EENM estão relacionados a tratamentos em pacientes pediátricos.

A EENM traz alívio significativo para a dispneia através do aumento do volume muscular.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — V — F

C) F — F — F — V

D) V — V — F — V

13. Com relação às situações em que a VNI não deverá ser utilizada, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Pacientes com deformidades faciais.

Lesões de pele que impeçam o ajuste da interface facial confortavelmente.

Rebaixamento do nível de consciência.

Pacientes hipersecretivos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) V — V — V — F

C) F — F — F — V

D) F — V — F — V

14. Com relação às vantagens do CNAF, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Menos claustrofóbico.

Aumenta o espaço morto.

Menos danos à pele.

Não impede a fala.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — F

B) F — V — V — F

C) V — F — V — V

D) F — V — F — V

15. Com relação às desvantagens do uso do oxigênio, assinale a alternativa correta.

A) Risco de hipocapnia aguda

B) Aumento de mobilidade

C) Incômodo para o paciente

D) Aceleração do processo de morte

16. Observe as afirmativas sobre uso de terapias integrativas complementares no tratamento na dispneia pediátrica.

I. Pacientes que tratados com acupuntura verdadeira tiveram menos sensação subjetiva de dispneia e tiveram melhor desempenho no teste de caminhada de 6 minutos do que aqueles que receberam acupuntura simulada.

II. A massagem terapêutica é uma intervenção física manipulativa considerada de médio risco em casos de dispneia.

III. As técnicas de relaxamento e meditação auxiliam na redução da tensão muscular e a ansiedade ajudando a melhorar a sensação de dispneia.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

Paciente, 13 anos, sexo feminino, peso 40kg. Tem diagnóstico de fibrose cística em estágio final de doença pulmonar. No último ano teve 6 internações, a última há 3 meses. Desde então se queixa de dispneia frequente, com limitação para realização de atividades e participação nas AVDs. Está prescrita inalação com salina hipertônica, broncodilatador, tobramicina e TRS diária. A criança apresenta um prejuízo importante da função pulmonar e sem indicação de transplante. Hoje, reinterna com quadro de mal-estar, prostração, piora da dispneia, cefaleia, náuseas e aumento da secreção há 2 dias, com um pico febril de 38,9°C e vômitos.

Ao exame físico, a criança apresentava-se (com):

• regular estado geral, sonolenta, acordava ao chamado;
• emagrecida;
• acianótica;
• subfebril (37,4°C);
• taquipneica, FR 30irpm, com uso de musculatura acessória;
• SatO₂ 81% em ar ambiente.
• frequência cardíaca (FC):128bpm; pressão arterial (PA): 85x55mmHg. Foi instalado cateter nasal de oxigênio com 4l/min; a SatO₂ subiu para 90%;
• ausculta respiratória (AR): sons respiratórios reduzidos globalmente e abolidos em base de hemitórax direito, com som bronquial; sibilos e roncos difusos;
• radiografia do tórax: consolidação de lobo inferior direito.

17. Considerando o caso clínico apresentado, como você manejaria a crise de dispneia na sala de emergência?

Conclusão

É importante atentar para qual etapa da doença o seu paciente está, tentar entender o que é possível e deve ser feito para que nossa atitude seja pertinente com o diagnóstico e prognóstico e observar necessidades individuais sempre. Nesse sentido, sempre é importante entender que a história natural de diferentes doenças é também variável.

O uso de oxigenoterapia é útil, mas apenas em casos de dispneia associada a hipóxia, caso contrário o uso de oxigênio medicinal ou de ar atmosférico tem um efeito semelhante. No que refere às estratégias não farmacológicas, o uso de ventiladores, de técnicas de relaxamento, o treino respiratório e as terapêuticas alternativas como acupuntura ou EENM têm também sido abordadas na literatura de referência e deverão ser utilizadas sempre com critério e atendendo às características particulares de cada paciente.

A educação da criança e do adolescente para melhorar a aderência e habilidades de autocuidado deve ser parte integrante do tratamento fisioterapêutico.

Na ausência de uma base de evidências pediátricas, cada criança deve ser tratada individualmente, com base nas melhores práticas, com tratamento adaptado de acordo com o benefício individual observado.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Os episódios de dispneia podem ser desencadeados por uma variedade de fatores, incluindo estresse físico (caminhar, subir escadas), estresse emocional (ansiedade, medo, pânico, irritação), influências ambientais (poeira, temperatura) e condições médicas concomitantes (infecções e outras), incluindo respostas fisiológicas e comportamentais secundárias, que afetam as AVDs, levando a dependência funcional.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Doença pulmonar restritiva (obesidade, miopatia) e atelectasia e hiperinsuflação das vias aéreas (asma), limitam os músculos respiratórios de lidar com o aumento da carga de trabalho ventilatório.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Fibrose cística, doenças da parede torácica e obstrução de via aérea são alguns exemplos de patologias com origem no sistema pulmonar que podem causar dispneia.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Não existe uma forma padronizada de se abordar a dispneia em todos os seus aspectos. Componentes emocionais são elementos importantes na avaliação da dispneia. Na somatória de pontos do boletim de Silverman-Andersen, utilizado em pediatria, 10 pontos correspondem ao grau máximo de dispneia.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Não há uma escala definida como padrão-ouro na avaliação da percepção do esforço e/ou dispneia em crianças. Cada uma apresenta suas particularidades, considerando a situação clínica a ser avaliada, idade da criança e suas características que direcionam a escolha e aplicabilidade clínica. Todas as escalas são muito semelhantes no que diz respeito à estrutura, são elaboradas com figuras, descritores verbais e numéricos, para facilitar a compreensão das crianças e permitir que as mesmas tenham entendimento das próprias sensações de dispneia e de esforço, auxiliando no auto-monitoramento do desempenho durante atividades e exercícios e subsidiando examinadores nessa questão. O uso eficaz desses instrumentos depende e exige a compreensão da criança, o que muitas vezes é complexo.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Os fatores fisiopatológicos conhecidos por contribuir para a dispneia em pacientes com DPOC durante o exercício incluem: aumento da carga mecânica intrínseca dos músculos inspiratórios, a carga do limiar inspiratório (a PEEPi); aumento da restrição mecânica do tórax; fraqueza muscular inspiratória; aumento da demanda ventilatória em relação à capacidade; anormalidades nas trocas gasosas; compressão dinâmica das vias aéreas; fatores cardiovasculares. Existe uma estreita correlação entre a hiperinsuflação dinâmica e a intensidade da dispneia ao exercício.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A seleção das modalidades de tratamento para dispneia é baseada nos objetivos individuais de cada criança.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Mecanismos potenciais de alívio da dispneia após a reabilitação inclui redução da acidose metabólica, padrão respiratório mais lento, redução da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, aumento da função dos músculos respiratórios, dessensibilização ao medo e à ansiedade.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: O TMR visa aumentar a força e a resistência do diafragma e dos músculos acessórios da respiração, ocasionando uma redução na percepção da dispneia. O TMR parece representar uma opção não farmacológica viável para pacientes que necessitam melhorar a sua tolerância ao exercício e reduzir a dispneia. Para crianças com asma, especula-se que o TMR melhora o controle da doença através da melhora da função pulmonar, redução do fechamento das vias aéreas e redução da fadiga muscular respiratória, levando à redução da frequência de dispneia.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Um dos principais objetivos da TRS é reduzir a resistência das vias aéreas.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: As vantagens do fan therapy são as seguintes: apresentação simples, portátil e de baixo custo; benefício independentemente da etiologia da dispneia; melhor relação custo X benefício em alguns contextos de fim de vida; possibilidade de ser uma terapia complementar no ambiente domiciliar.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: A maioria dos estudos com a utilização da EENM estão relacionados a tratamentos em adultos.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Há algumas situações em que a VNI não deverá ser utilizada, como nas deformidades faciais ou lesões de pele que impeçam o ajuste da interface facial confortavelmente e rebaixamento do nível de consciência.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: As vantagens do CNAF são as seguintes: provocar menos claustrofóbia; causar menos danos à pele; não impedir a ingestão de alimentos; não impedir a fala; reduzir o espaço morto.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: São desvantagens da utilização de oxigênio: custo elevado; ressecamento da mucosa e sangramento nasal; diminuição de mobilidade; incômodo para o paciente; hospitalização desnecessária; prolonga o processo de morte; riscos de hipercapnia aguda e danos pulmonares devido ao stress oxidativo.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: A massagem terapêutica é uma intervenção física manipulativa e de baixo risco que se enquadrada nas abordagens complementares de saúde.

Atividade 17

RESPOSTA: Seria indicado utilizar o manejo não farmacológico: posicionar adequadamente a criança, abanar com um leque ou utilizar um ventilador portátil direcionado para o rosto para produzir ventilação na face, manter o paciente em um leito arejado, utilizar TRS, massagens relaxantes e se necessário, iniciar a VNI.

Referências

1. Zamparette HP, Wamosy RMG, Schivinski CIS. Dispneia: revisão integrativa sobre o conceito da falta de ar. ASSOBRAFIR Ciência. 2022;13:e44458. https://doi.org/10.47066/2177-9333.AC.2022.0048

2. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb;185(4):435-52. https://doi.org/10.1164/rccm.201111-2042ST

3. Hui D, Bohlke K, Bao T, Campbell TC, Coyne PJ, Currow DC, et al. Management of dyspnea in advanced cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;39(12):1389-411. https://doi.org/10.1200/JCO.20.03465

4. Loughlin GM. Dypnea. In: Loughlin G, Eigen H, editors. Respiratory disease in children: diagnosis and management. Baltimore: Williams and Wilkins; 1994. p. 195-9.

5. Carvalho RT. Dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas. In: Carvalho RT, Parsons HA, organizadores. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. Porto Alegre: Sulina; 2012. p. 151-67.

6. Ambrosino N, Scano G. Dyspnoea and its measurement. Breathe. 2004;1(2):100-7. https://doi.org/10.1183/18106838.0102.1002

7. Simon ST, Higginson IJ, Benalia H, Gysels M, Murtagh FE, Spicer J, et al. Episodic and continuous breathlessness: a new categorization of breathlessness. J Pain Symptom Manage. 2013 Jun;45(6):1019-29. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.06.008

8. Bausewein C, Simon ST. Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Deutsch Arztebl Int. 2013;110(33-34):563-72. https://doi.org/10.3238/arztebl.2013.0563

9. Pieper L, Zernikow B, Drake R, Frosch M, Printz M, Wager J. Dyspnea in children with life-threatening and life-limiting complex chronic conditions. J Palliat Med. 2018 Apr;21(4):552-64. https://doi.org/10.1089/jpm.2017.0240

10. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the palliative care professional: treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med. 2012 Jan;15(1):106-14. https://doi.org/10.1089/jpm.2011.0110

11. O’Donnell DE, James MD, Milne KM, Neder JA. The pathophysiology of dyspnea and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med. 2019;40(2):343-66. https://doi.org/10.1016/j. ccm.2019.02.007

12. Schweitzer C, Marchal F. Dyspnoea in children. Does development alter the perception of breathlessness? Respir Physiol Neurobiol. 2009 May;167(1):144-53. https://doi.org/10.1016/j.resp.2008.12.001

13. Zeppetella G. The palliation of dyspnea in terminal disease. Am J Hosp Palliat Med. 1998;15(6):322-30. https://doi.org/10.1177/104990919801500606

14. Bhammar DM, Jones HN, Lang JE. Inspiratory muscle rehabilitation training in pediatrics: what is the evidence? Can Respir J. 2022 Aug;2022:5680311. https://doi.org/10.1155/2022/5680311

15. Silverman WA, Andersen DH. A controlled clinical trial of effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics. 1956 Jan;17(1):1-10.

16. Martins R, Assumpção MS, Schivinski CIS. Percepção de esforço e dispneia em pediatria: revisão das escalas de avaliação. Medicina. 2014;47(1):25-3. https://doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v47i1p25-35

17. Lee NP, Washington G. Management of common symptoms at end of life in acute care settings. J Nurs Practition. 2008;4(8):610-5. https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2008.05.007

18. O'Donnell DE, Ora J, Webb KA, Laveneziana P, Jensen D. Mechanisms of activity-related dyspnea in pulmonary diseases. Respir Physiol Neurobiol 2009;167(1):116-32. https://doi.org/10.1016/j.resp.2009.01.010

19. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct;188(8):e13-64. https://doi.org/10.1164/rccm.201309-1634ST

20. Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, Babb T, Barreiro E, Dres M, et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 2019 Jun;53(6):1801214. https://doi.org/10.1183/13993003.01214-2018

21. Velloso M, Jardim JR. Funcionalidade do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia. J Bras Pneumol. 2006Nov;32(6):580-6. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000600017

22. Lauwers E, Ides K, Van Hoorenbeeck K, Verhulst S. Outcome measures for airways clearance techniques in children with chronic obstructive lung desease: a systematic review. Respir Res. 2020;21(1):217. https://doi.org/10.1186/s12931-020-01484-z

23. Arcuri JF, Abarshi E, Preston NJ, Brine J, Pires Di Lorenzo VA. Benefits of interventions for respiratory secretion management in adult palliative care patients-a systematic review. BMC Palliat Care. 2016 Aug;15:74. https://doi.org/10.1186/s12904-016-0147-y

24. Taylor J. The non-pharmacological management of breathlessness. End Life Care. 2007;1:20-9.

25. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, Jenkins CR, O'Byrne PM, Pavord ID, et al. The burden of exacerbations in mild asthma: a systematic review. ERJ Open Res 2020;6(3):00359-2019. https://doi.org/10.1183/23120541.00359-2019

26. Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39(5):831-8. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.09.024

27. Qian Y, Wu Y, Rozman de Moraes A, Yi X, Geng Y, Dibaj S, et al. Fan Therapy for the treatment of dyspnea in adults: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2019 Sep;58(3):481-6. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2019.04.011

28. Luckett T, Phillips J, Johnson MJ, Farquhar M, Swan F, Assen T, et al. Contributions of a hand-held fan to self-management of chronic breathlessness. Eur Respir J. 2017 Aug;50(2):1700262. https://doi.org/10.1183/13993003.00262-2017

29. Staub ALP, Rotta NT, Mahmud MAI, Svirski AS, Santos AC, Fonteles VR, et al. Efeitos da estimulação elétrica neuromuscularem pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica. Fisioter Brasil. 2005;6(1):6-9. https://doi.org/10.33233/fb.v6i1.1949

30. Hill K, Cavalheri V, Mathur S, Roig M, Janaudis-Ferreira T, Robles P, et al. Neuromuscular electrostimulation for adults with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD010821. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010821.pub2

31. Shee CD, Green M. Non-invasive ventilation and palliation: experience in a district general hospital and a review. Palliat Med. 2003;17(1):21-6. https://doi.org/10.1191/0269216303pm659oa

32. Davies JD. Noninvasive respiratory support at the end of life. Respir Care. 2019;64(6):701-11. https://doi.org/10.4187/respcare.06618

33. Windisch W, Geiseler J, Simon K, Walterspacher S, Dreher M; on behalf of the Guideline Commission. German national guideline for treating chronic respiratory failure with invasive and non-invasive ventilation: revised edition 2017 - part 1. Respiration. 2018;96(1):66-97. https://doi.org/10.1159/000488001

34. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017 Aug;50(2):1602426. https://doi:10.1183/13993003.02426-2016

35. Pisani L, Hill NS, Pacilli AMG, Polastri M, Nava S. Management of Dyspnea in the Terminally Ill. Chest. 2018 Oct;154(4):925-34. https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.003

36. Mauri T, Turrini C, Eronia N, Grasselli G, Volta CA, Bellani G, et al. Physiologic effects of high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May;195(9):1207-15. https://doi.org/10.1164/rccm.201605-0916OC

37. Pisani L, Fasano L, Corcione N, Comellini V, Musti MA, Brandao M, et al. Change in pulmonary mechanics and the effect on breathing pattern of high flow oxygen therapy in stable hypercapnic COPD. Thorax. 2017;72(4):373-5. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209673

38. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE, Marcello J, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9743):784. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61115-4

39. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG. Management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Practical guidance from the American College of Chest Physicians Consensus Statement. Pol Arch Med Wewn. 2010;120(5):160-6.

40. Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD004769. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004769.pub2

41. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer. 2008 Jan;98(2):294-9. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6604161

42. Condon C, Lam WT, Mosley C, Gough S. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of virtual reality as an exercise intervention for individuals with a respiratory condition. Adv Simul (Lond). 2020 Nov;5(1):33. https://doi.org/10.1186/s41077-020-00151-z

43. Rohrer V, Schmidt-Trucksäss A. Impact von Bewegung, Sport und Rehabilitation bei Asthma und COPD [Impact of exercise, sport and rehabilitation therapy in asthma and COPD]. Ther Umsch. 2014 May;71(5):295-300. https://doi.org/10.1024/0040-5930/a000516

Autores

Sarah Costa Drumond de Oliveira Moura // Pós-graduada em Cuidados Paliativos e Dor pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUCMinas). Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Especialista em Fisioterapia Respiratória pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Mestra em Ciências da Saúde, Área de concentração: Saúde da criança e do adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Ciências da Saúde, Área de concentração: Saúde da criança e do adolescente pela UFMG. Membro do departamento de Fisioterapia em Cuidados Paliativos da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR). Tutora da residência multiprofissional em Urgência e emergência da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)/Hospital Infantil João Paulo II — área: Fisioterapia.

Como citar a versão impressa deste documento

Moura SCDO. Estratégias não farmacológicas de controle da dispneia em pediatria. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Aquino ES, Carvalho MGS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal: Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 55–92. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).