Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• explicar a importância da supervisão baseada em evidência;
• identificar as competências clínicas essenciais em terapia cognitivo-comportamental (TCC);
• descrever a gravação e a transcrição de sessão como recursos pedagógicos;
• identificar a escala de terapia cognitiva revisada (em inglês, Revised Cognitive Therapy Scale [CTS-R]) como estratégia de monitoramento de competências;
• elencar os aplicativos móveis como recursos pedagógicos.

Esquema conceitual

Introdução

Nos últimos anos, a demanda por profissionais treinados em TCC tem aumentado, o que, por sua vez, também vem ressoando na preocupação sobre a qualidade do treinamento e da supervisão oferecida ao profissional. Entende-se que essa busca ativa esteja relacionada com os resultados mostrados pela TCC, considerada um tratamento eficaz para uma ampla gama de transtornos, sendo o seu uso amplamente recomendado e praticado por profissionais de saúde mental.¹

A robustez dos resultados clínicos que alicerçam a evidência da eficácia da TCC vem de ensaios clínicos controlados, nos quais a competência com a qual a terapia é administrada é garantida por meio de um rigoroso treinamento dos terapeutas, que inclui supervisão e avaliações independentes de competência.^2,3

Baseado no exposto, este capítulo tem por objetivo apresentar diferentes recursos pedagógicos e formas de como podem ser utilizados no treinamento e na supervisão de TCC para o desenvolvimento profissional, a fim facilitar a reflexão do professor e supervisor da prática clínica na elaboração de atividades de ensino em TCC. Cada um dos recursos será apresentado com diferentes possiblidades de aplicação, desde seu uso como única estratégia ou em conjunto com outras atividades, com a finalidade de potencializar seus alcances e objetivos educativos.

Treinamento na terapia cognitivo-comportamental

É inquestionável que o treinamento é necessário para desenvolver perícia, que, por sua vez, prediz o sucesso terapêutico, mas surpreendentemente pouco se sabe sobre treinamento profissional. Pesquisas recentes têm demostrado que uma ameaça à eficiência do tratamento oferecido na TCC tem sido justamente o treinamento insuficiente de terapeutas na aplicação dos procedimentos da abordagem, diferenciando a supervisão tradicional, baseada na discussão de casos clínicos, da supervisão clínica padrão-ouro, desenvolvida a partir de ensaios clínicos.⁴

Nos referidos estudos, observam-se a avaliação da fidelidade ao modelo de terapia, o uso de ensaios comportamentais, a observação direta do desempenho do terapeuta e o monitoramento do progresso terapêutico.⁴ Ressalta-se que, na prática clínica, os terapeutas comumente recebem treinamento menos rigoroso, a partir de workshops com duração de poucos dias, associados a supervisões esporádicas e pouco escrutínio de sua competência em TCC.⁵

Pode-se presumir que os procedimentos clínicos em TCC nas situações clínicas de rotina mencionadas não sejam fornecidos com os mesmos padrões de competência que se mostraram eficazes em estudos e, por isso, obtém resultados diferentes.⁵ Dessa forma, em contraste com os ambientes de pesquisa, a terapia que ocorre na comunidade normalmente não é medida em relação à fidelidade a um modelo; portanto, os formuladores de políticas, pagadores e consumidores podem depender da autoidentificação do terapeuta de sua orientação teórica, como base para a escolha do suposto melhor.

No mesmo estudo, aos participantes era solicitado que indicassem a orientação teórica e, para avaliação dos observadores especialistas, foi solicitado o envio de uma sessão comum gravada em áudio. A partir dessa gravação, a competência do terapeuta foi avaliada na Escala de Avaliação de Terapia Cognitiva (em inglês, Cognitive Therapy Scale [CTS]), que também é conhecida como Cognitive Therapy Rating Scale [CTRS]).⁶ O resultado do estudo mostrou que quase três quartos (71%) dos terapeutas que identificaram a TCC como orientação de parte ou de toda a sua prática clínica não demonstrou tais competências na prática clínica, segundo a avaliação de especialista.

Tipicamente, a eficácia dos treinamentos é inferida a partir do relato do caso ou pelos resultados das terapias psicológicas, em vez de demonstrada pela avaliação dos componentes do treinamento. Esses dois métodos são comuns pelo baixo custo e pela facilidade e partem da ideia de que terapeutas mais competentes teriam melhores resultados clínicos.^3,7

Associa-se ao exposto o fato de não haver um consenso dos componentes do treinamento. Em suma, de haver uma lacuna causal na base de conhecimento. Para preencher essa lacuna, dois tópicos são prioritários: definir competência e analisar os seus determinantes críticos, como as características do terapeuta e do paciente. Dessa forma, a literatura tem apontado que a formação do terapeuta é um desafio por alguns motivos, que incluem o volumoso e diversificado nível de conhecimento teórico necessário, as habilidades clínicas complexas a serem desenvolvidas e a atitude requerida do profissional.^8,9

Entende-se que o conhecimento que dá suporte ao atendimento psicoterápico perpassa por aspetos mais gerais da Psicologia, como psicopatologia e desenvolvimento humano, até informações mais específicas, como a teoria de base. Entre as habilidades clínicas, encontram-se as técnicas específicas, os protocolos de intervenção, a estrutura, a conceitualização cognitiva de caso e o planejamento do processo terapêutico. Como atitude, se inclui a postura ética, comprometida, respeitosa e empática, bem como a abertura e a permissão do terapeuta ao próprio desenvolvimento e a sua formação.^8,9

Para ensinar o exercício profissional da psicoterapia, a duração do programa de treinamento e as diversas estratégias de ensino utilizadas podem ter impactos diferentes no desenvolvimento de competências clínicas. A escolha da forma e da duração mais adequada do programa de treinamento vai depender do objetivo e do alcance esperado do processo de ensino-aprendizagem.¹⁰

O referido autor aponta, por exemplo, que workshop e cursos com um dia ou menos geralmente se utilizam de métodos de ensino instrucionais ou demonstrativos. Cursos com até 60 horas, também considerados breves, podem ter um pouco mais de atividades vivenciais, porém ainda de forma muito rápida e superficial. Nesse sentido, os treinamentos breves dificilmente aumentam habilidades práticas; por outro lado, podem ser excelentes para ampliar o conhecimento teórico.

Os treinamentos com duração mais expressiva, entre 6 meses e 1 ano, já proporcionam maior possibilidade de aumentar o repertório clínico, uma vez que há mais oportunidade de atividades vivenciais e práticas, ainda que não sejam um padrão ou necessariamente estejam presentes nesses cursos. Por último, os programas considerados intensivos, com duração maior e com a inclusão de diversificados métodos de ensino-aprendizagem, incluindo supervisão como ferramenta pedagógica, têm mais consistência para proporcionar o desenvolvimento de competências clínicas.¹⁰

Sabe-se que o quesito tempo é um elemento importante na andragogia, pois facilita a consolidação do aprendizado.¹¹ Santana e colaboradores¹² apontam que os programas de treinamento em psicoterapia mais intensivos no Brasil, isto é, com maior duração de tempo, geralmente são associados aos cursos de especialização, enquanto, nos Estados Unidos, ficam a cargo dos programas de doutorado, fortalecendo o olhar para as diferenças culturais e contextuais das localidades nas quais o ensino de TCC está sendo ofertado.

Não há, no Brasil, um padrão específico para o treinamento de terapeutas,¹³ sendo que os cursos de especialização oferecem diferentes programas, podendo incluir ou não a atividade clínica supervisionada. Além disso, quando há supervisão clínica neste contexto, encontram-se distinções na duração, na quantidade de terapeutas no grupo supervisionado, na quantidade de atendimentos propostos e nas atividades de ensino e formação.¹⁴ Esse olhar permite refletir as estratégias de ensino e as formas de aplicabilidade no contexto brasileiro, minimizando a replicação de um conhecimento importado de outros países sem a adequabilidade à cultura nacional.¹⁵

Competências clínicas essenciais

O movimento da Psicologia baseada em evidências e da busca de intervenções psicoterápicas com resultados efetivos fortaleceram os esforços para a identificação das competências essenciais da TCC, bem como as formas de lapidação de tais competências, a fim de construir um plano ou programa de treinamento que possa desenvolvê-las.¹⁶

Com o mesmo entendimento, Sudak¹¹ reforça que a base científica e a apropriação do processo pedagógico de desenvolvimento de competências clínicas ainda estão no seu começo, ressaltando a complexidade em treinar as habilidades, os conhecimentos de base e as atitudes nos diferentes níveis de experiência do terapeuta. A esse exemplo, algumas pesquisas têm apontado que há uma importante dissonância na elaboração de conceitualizações de caso entre os terapeutas cognitivos, enfatizando a necessidade e a dificuldade de treinamento e de lapidação dessa habilidade.¹⁷

A supervisão baseada no desenvolvimento de competências em TCC propõe uma mudança de foco em relação ao modelo supervisionado mais utilizado no País, incluindo alternância de alguns aspectos, como:

• relação interpessoal do supervisor e do terapeuta em treinamento;
• papéis, posturas e funções a serem desempenhadas;
• estabelecimento de metas educativas;
• fortalecimento de valores e de pressupostos teóricos;
• habilidades clínicas gerais e específicas a serem promovidas;
• uso de diferentes estratégias pedagógicas;
• avaliação de competências.

O entendimento apresentado está ligado aos valores e pressupostos que regem a TCC (Figura 1).

Sudak¹¹ relembra o paralelo realizado inicialmente por Padesky¹⁸ ao trazer à tona que a proposta educativa da terapia é similar à da supervisão, utilizando-se de recursos semelhantes no processo de ensino-aprendizagem. Esse entendimento sustenta os modelos de supervisão nos quais a TCC se baseia, como o modelo de supervisão baseado em psicoterapia, que espelha e reflete os métodos e a estrutura da prática clínica no processo de ensino, bem como os modelos de supervisão integrativos de segunda geração.¹⁶

É fundamental a participação ativa de todos os envolvidos, portanto, cada um dos participantes (seja supervisor ou terapeuta em treinamento) tem funções, papéis e posturas a serem desempenhados, a fim de que se possa alcançar as metas educativas estabelecidas no início do processo supervisionado. Para tanto, a abertura, o envolvimento e o comprometimento com o próprio desenvolvimento são atitudes esperadas do terapeuta em treinamento.^16,19

Dessa forma, outro aspecto importante levantado anteriormente e que está entre um dos aspectos fundamentais para a condução de um processo de ensino em TCC é a clareza das metas educativas do treinamento ou da supervisão, que devem contemplar as competências e as formas de medidas dos avanços dos terapeutas. Isso significa que, após a avaliação de necessidades inicial com intuito de conhecer o nível do terapeuta e, sequencialmente, estabelecer os objetivos a serem alçados no treinamento, é possível traçar um planejamento com escolha de métodos e atividades educativas apropriados para aumentar a proficiência do profissional.^1,11,13,16

Partindo da linha de raciocínio apresentada, o primeiro passo é identificar as competências a serem treinadas, que podem ser entendidas em cinco grandes grupos ou domínios inter-relacionados:²⁰

• competências gerais;
• competências básicas em TCC;
• técnicas específicas da TCC;
• protocolos e modelos de TCC de problemas específicos;
• metacompetência.

Por competência profissional em psicoterapia entende-se a interação de diversos conhecimentos, habilidades e atitudes referentes à prática clínica,⁸ o que, por sua vez, implica um desempenho que pode ser refletido por meio de medidas específicas.¹¹

Sendo assim, conhecer os cinco domínios de competência apresentados estreita o diálogo entre as habilidades clínicas e a real necessidade de aprendizado, potencializando a qualidade da supervisão. Assim, Corrie e Lane¹⁹ sugerem alguns questionamentos para facilitar a decisão e o planejamento do processo educativo, do estilo:

• Quem é o alvo do programa de treinamento?
• O que é necessário desenvolver?
• Quais são os métodos pedagógicos essenciais para desenvolver as competências elencadas?

As perguntas mencionadas auxiliam na preparação da proposta de ensino, uma vez que permitem reconhecer o público-alvo da intervenção educativa e seu nível de perícia, identificar o foco do treinamento e quais as competências que serão meta do desenvolvimento, bem como quais caminhos e estratégias pedagógicos podem proporcionar melhor o aprendizado.

Alguns arcabouços conceituais, nomeados como frameworks de competências, têm sido apresentados na literatura, uma vez que facilitam a organização e a seleção de intervenções pedagógicas e supervisionadas. Entretanto, a aquisição de competência clínica é um processo considerado muito complexo e, portanto, não pode ser entendida apenas como habilidades individuais, isoladas e descontextualizadas, em que se vai listando ou marcando como uma checklist.¹⁹

Ao exposto, o modelo declarativo-procedural-reflexivo (DPR) de desenvolvimento de competências do terapeuta²¹ tem sido amplamente resgatado como um forte esquema de compreensão da aquisição de competências clínicas. Esse modelo indica três sistemas que interagem entre si, sendo o declarativo referente ao conhecimento teórico, o procedural referente às habilidades práticas e procedimentais, e o reflexivo, que se refere ao repensar, apreender e reorganizar os elementos, aumentando os insights e fortalecendo a aprendizagem.¹⁶

Um dos grandes avanços proporcionado pelo modelo DPR para o treinamento de terapeutas foi mostrar que os diferentes domínios de conhecimentos, habilidades e atitudes se desenvolvem em velocidades e com características distintas. Além disso, cada um dos três sistemas (DPR) é avultado e potencializado por diferentes métodos pedagógicos. Nesse sentido, há necessidade do uso do tempo de maneira diversificada para aquisição das diferentes competências, bem como uma gama distinta de estratégias de ensino-aprendizagem, levando em consideração aspectos declarativos, procedurais e reflexivos.²²

A aprendizagem declarativa pode ocorrer a partir da exposição a aulas, apresentações, discussões e leituras, enquanto role-plays e o uso de modelação tendem a ser mais eficazes na construção de habilidades procedimentais. A prática reflexiva pode ser particularmente útil na melhoria da capacidade reflexiva e de habilidades interpessoais. Com esse entendimento, Corrie e Lane¹⁹ propõem uma alternância de recursos para aprendizagem baseados no modelo DPR, conforme a Figura 2.

A revisão mostrada por Barletta e Neufeld¹⁶ amplia as estratégias aplicadas ao modelo DPR, incluindo vinhetas, demonstração do supervisor, uso de vídeos, atividades simuladas, participação de coterapeuta, entre outros.

Ao refletir sobre o que a literatura vem apontando sobre o desenvolvimento do terapeuta, de uma forma geral, pode-se entender que uma das funções centrais do processo supervisionado é ajudar os profissionais a aumentar a capacidade em utilizar-se dos conhecimentos de maneira adequada às demandas do atendimento, a fim de possibilitar a escolha de intervenções mais apropriadas, respeitando os axiomas da TCC.¹⁹ Ou seja, tem como foco fomentar o raciocínio clínico do terapeuta para o atendimento psicoterápico do caso em questão.

Uma das dificuldades percebidas no uso de diversas estratégias de ensino é o foco que se coloca no sistema declarativo e procedural, deixando de lado, muitas vezes, o sistema reflexivo ou utilizando-se de maneira superficial e inconsistente no treinamento de competências complexas.

Entende-se que a construção de competências terapêuticas no processo de supervisão clínica depende principalmente da aprendizagem que ocorre por meio da experiência. Portanto, é fundamental que o supervisor também seja um habilidoso educador, com variado repertório pedagógico, trazendo para a supervisão atividades que favoreçam a reflexão, a conceitualização, o planejamento e a exposição à experiência concreta (Figura 3), refletindo o processo de aprendizagem no adulto.²³

O exercício de seu papel na promoção da aprendizagem do terapeuta em formação requer instrução específica em teorias da aprendizagem do adulto e técnicas de metodologia ativa, de modo a potencializar a construção do conhecimento declarativo, procedimental e reflexivo.⁹

Ressalta-se a fundamental importância da verificação do desenvolvimento das competências, utilizando instrumentos validados para medir competências.²⁴ As estratégias clínicas que possam aumentar a avaliação fidedigna sobre o desempenho profissional¹³ também são fundamentais para fortalecer a qualidade da supervisão e do treinamento, já que permitem planejar ou adequar novas atividades e caminhos alcance das metas educativas, fomentando a formação do terapeuta.

Nesse sentindo, faz-se necessário repensar em recursos pedagógicos e, especialmente, nas formas como podem ser utilizados no treinamento e na supervisão de TCC para o desenvolvimento de competências profissionais, bem como para fomentar a compreensão de todo o processo terapêutico. Segundo Tracey e colaboradores,²⁵ a falta de informação de qualidade é um dos principais obstáculos à observação dessas diretrizes, comprometendo o desenvolvimento profissional de psicoterapeutas, que tendem a superestimar o próprio desempenho.⁵

Consequentemente, se a supervisão clínica depende, principalmente, das percepções do próprio supervisionando sobre seu desempenho terapêutico, ou, ainda, do que ele decide relatar em supervisão, a intervenção do supervisor clínico é fundamentada em informação de má qualidade, prejudicando qualquer programa de treinamento. Para tanto, foram selecionados três recursos, devido a sua importância no treinamento de terapeutas:

• gravação e transcrição da sessão clínica;
• CTS-R;
• aplicativos móveis.

A discussão de cada um dos recursos mencionados será pautada na literatura específica, em evidências científicas e na perícia e prática de supervisão das autoras deste capítulo.

Gravação e transcrição da sessão clínica

Partindo do entendimento de que a competência clínica não é dicotômica nem absoluta, mas envolve uma gama de diferentes elementos de conhecimentos, habilidades e atitudes, além dos aspectos relativos ao estágio de desenvolvimento do profissional (por exemplo, terapeuta iniciante, terapeuta noviço, proficiente, perito) e do contexto de intervenção, faz-se necessário lançar mão de diferentes possibilidades, a fim de otimizar a lapidação da prática clínica.

A gravação em vídeo também é reconhecidamente uma ferramenta educativa de excelência, uma vez que permite identificar outros elementos, como expressões faciais do terapeuta e do paciente, comportamentos e gestos, distância, entre outros. Para o treinamento e a supervisão de terapeutas de casais, por exemplo, o uso da gravação da sessão em vídeo se torna essencial, pois favorece a visualização das interações tanto do terapeuta e do coterapeuta (quando há) com o casal quanto do próprio casal entre si.²⁸

Entretanto, é possível que haja impacto de algumas dificuldades como maior resistência e menor abertura dos terapeutas para as gravações em vídeo, maior dificuldade com os instrumentos para operacionalizar a gravação em vídeo e maior dificuldade de guardar.¹³ Portanto, o foco dessa seção será no uso da gravação em áudio e na transcrição da sessão clínica.

A literatura aponta que os dois recursos mencionados, que muitas vezes são usados de forma conjunta, trazem vários benefícios significativos no desenvolvimento de competências clínicas, sendo destaque:²⁷

• diminuição do viés no relato do atendimento e aumento da fidedignidade sobre o desempenho do terapeuta;
• emissão do feedback imediato, isto é, logo após ouvir o áudio, de forma clara e objetiva;
• avaliação de habilidades específicas, de forma encadeada e dentro de leque contínuo de comportamentos clínicos.

A supervisão baseada exclusivamente no relato do terapeuta conta apenas com a memória do profissional, o que impacta em alguns limites, como a falta de informações importantes e a maior tendenciosidade na descrição da sessão.²⁹ Isso pode acontecer em função de o terapeuta não ter guardado ou ter dado pouca importância a algumas variáveis e aspectos da sessão, seja por falta de conhecimento, de domínio ou de inexperiência profissional que indique a relevância do que foi desconsiderado.

A experiência das autoras deste capítulo com o uso dos recursos mencionados corrobora com as indicações da literatura que indicam o aumento da intencionalidade do processo de ensino-aprendizagem ao aumentar a qualidade da informação sobre a atuação terapêutica, bem como favorecer a consciência do profissional sobre especificidades de seu desempenho.³⁰

A referida autora ainda reforça que o feedback específico — que pode ser ainda mais acurado a partir dos recursos pedagógicos de gravação e de transcrição de sessão — fortalece a consistência do aprendizado, refina a percepção sobre a própria habilidade e a reflexão sobre o processo clínico, e melhora a precisão da autoavaliação.³⁰

A referida mudança na consciência sobre a competência clínica pode impactar positivamente na busca contínua de aprendizagem e no fortalecimento da perícia do terapeuta por aumentar uma prática deliberadamente comprometida, sensível e consistente.

Para que se possa tirar o máximo de proveito da gravação e da transcrição de sessão, é importante que o supervisor possa contextualizar tais recursos junto aos terapeutas em treinamento, isto é, preparar o terapeuta a como utilizá-las de forma cuidadosa e adaptada às características da prática, com consentimento de todos e com intuito de promover crescimento. Portanto, alguns passos iniciais são necessários, incluindo os cuidados éticos, como a autorização expressa do paciente e o conhecimento dos cuidados para guardar e acessar o arquivo.

É sempre necessário que toda a prática de treinamento seja feita com base nas diretrizes e recomendações elencadas pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) a partir de resoluções para esse fim e pelo Código de Ética da Psicologia.³¹ Além disso, um pilar que não se deve perder de vista é que o objetivo principal da gravação e da transcrição de sessão está em capacitar o terapeuta, favorecer o desenvolvimento do raciocínio clínico e refinar as competências.³²

É importante lembrar sempre de que o uso da gravação e da transcrição de sessão é um recurso de treinamento e de apoio ao psicoterapeuta; portanto, encontrar um equilíbrio entre as potencialidades e lacunas no conhecimento, habilidades e atitudes é fundamental. Isso implica reforçar e destacar pontos fortes, para que a mudança seja preconizada nesses aspectos.³²

Possiblidades de uso da gravação e da transcrição de sessão

Após passar brevemente por benefícios e cuidados para o uso dos recursos de gravação e de transcrição de sessão, uma pergunta que se faz é: Como os supervisores as têm utilizado? Para refletir sobre essa pergunta, com base na prática das autoras deste capítulo e em pesquisas de métodos educacionais, serão destacados pontos considerados essenciais no treinamento de competências clínicas com esses dois recursos pedagógicos. O primeiro destaque se refere às informações contidas no cabeçalho da transcrição. Identificar o número da sessão que foi transcrita é muito importante para quem vai avaliar uma transcrição (Figura 4).

Uma vez que as fases inicial, intermediária e final de um processo terapêutico têm objetivos, focos e intervenções diferenciados, saber em qual momento do tratamento a transcrição foi realizada aumenta o entendimento de quem está avaliando sobre quais competências e qual nível de desenvoltura pode ser esperado naquela transcrição, norteia o que procurar e quais habilidades provavelmente podem aparecer. Nesse sentido, a avalição pode ser mais adequada e pertinente ao momento e ao contexto terapêutico em questão, para além do nível de perícia do terapeuta em treinamento.

Um segundo destaque é a marcação realizada nas falas dos terapeutas e/ou pacientes, com canetas marca-texto (quando o documento é impresso) ou usando o comando cor de realce do texto do Word (quando o texto é eletrônico). Em relação à fala dos pacientes, buscam-se informações que foram notadamente desconsideradas pelo terapeuta ou que não foram vistas com maior ênfase. Por exemplo, emoções que não foram acolhidas, pensamentos significativos expressos que não foram validados e reestruturados, entre outros.

Na fala do terapeuta, busca-se destacar algumas expressões ou reações emitidas, como o conteúdo inadequado ou o oposto, perguntas acolhedoras e reflexivas realizadas pelo profissional. Os elementos paralinguísticos, como a fluência, o tom de voz, a latência da fala etc., também são alvo de marcação e destaque, quando necessário. Para que se identifique esses aspectos, é muito importante ouvir o áudio junto com a leitura da transcrição. Ou seja, são recursos diferentes, mas entende-se que o uso conjunto pode enriquecer a qualidade das marcações.

Um grupo de quatro supervisoras, chamado de TrimTabPsi, montou um protocolo de feedback escrito para ser utilizado na transcrição comentada. Essa estratégia pode ou não ser utilizada em conjunto com o áudio, mas tem-se a preferência pelo uso dos dois recursos pedagógicos, com o intuito de aumentar a qualidade do feedback.

Reforça-se que acompanhar a sessão clínica ouvindo o áudio e lendo, de forma concomitante, a transcrição facilitará a identificação de elementos que podem fazer a diferença no repertório do terapeuta e, portanto, favorecem a feitura de comentários mais pertinentes e sensíveis à demanda daquele profissional. Para tanto, foram estabelecidas quatro marcações de feedback para serem alocadas ao longo da transcrição e uma marcação para o resumo e feedback final (Figura 5).

A primeira marcação indicada é na cor azul, com uma imagem de interrogação, e diz respeito às dúvidas do supervisor que surgem ao longo da sessão. As dúvidas podem perpassar pelo conteúdo da fala do terapeuta ou uma expressão que ele usou ou ainda por alguma informação que ele trouxe de outra sessão e que não ficou bem contextualizada. Dessa maneira, são colocados comentários e perguntas que possam gerar reflexão ou clareza, tanto para o terapeuta quanto para o supervisor, sobre a escolha daquele conteúdo.

Ao ter maior consciência sobre as dúvidas, pode-se ter novas decisões clínicas, como retomar aquele ponto, ficar mais atento a vícios de linguagem ou à psicoeducação realizadas de forma vaga, ou mesmo entender que não é um ponto que vale a pena retornar na sessão seguinte. Por exemplo: “Qual é o motivo desta informação aparecer neste momento?”, “Não ficou clara a mensagem que você passou, podemos revê-la?” ou “Como essa informação está ligada ao objetivo da sessão ou da intervenção?”.

A segunda marcação, em verde e com a figura de verificação, é considerada essencial na transcrição comentada. São os momentos em que o supervisor reforça sobre que o terapeuta fez ou falou. Acredita-se que o reforço não precisa aparecer apenas quando a competência está 100% ou quando a intervenção ou a expressão está perfeitamente executada. Por entender o desempenho como um continuum, o reforço passa por aspectos da habilidade que já estão aplicados e aparentes, sobre o que já foi caminhado e desenvolvido até ali, e sobre os pontos fortes do terapeuta.

A título de exemplo, o supervisor vai comentar a elaboração da agenda realizada no início da sessão: o reforço não precisa acontecer apenas quando a agenda está bem estabelecida, totalmente organizada e clara, mas, sim, quando o terapeuta já inicia o estabelecimento da agenda, mesmo que não a tenha finalizado ou que, de fato, tenha sido totalmente estabelecida. Nesse caso, pode-se também utilizar mais de uma marcação. O quarto marcador, que está em vermelho com a figura de alerta, pode, por exemplo, vir logo após o reforço, a fim de dar destaque para a parte que faltou.

Também tem um marcador que se refere às sugestões, alternativas e ideias que aumentam possiblidades de atuação clínica e que podem ser comentadas ao longo da transcrição. Pode acontecer, por exemplo, de o terapeuta ter realizado uma intervenção muito pertinente e adequada, mas que também existem outras formas possíveis de serem feitas. Ou seja, a proposta é levantar sugestões, trazer ideias e fazer perguntas que possam fomentar novas formas de intervenção, ampliando o repertório técnico/criativo e o manejo clínico.

Ao final da transcrição, também são realizados comentários com os principais pontos que foram destacados ao longo da sessão clínica, mas destaca-se somente aquilo que é mais relevante para que se possa fechar os comentários sedimentando tais elementos. Algumas vezes, para dar robustez ao processo, aumentar a reflexão e a compreensão das competências, bem como trazer à consciência o que desse complexo conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes já foi alcançado e o que precisa ser revisto, é possível complementar o comentário final com ferramentas alternativas, por exemplo, com a CTS-R e/ou os aplicativos móveis (que ainda serão descritos neste capítulo).

Mais uma vez, é necessário que todo recurso usado e comentário descrito sejam pertinentes, adequados e construtivos, para que ajudem no desenvolvimento do terapeuta. Um ganho em fazer a transcrição comentada é ter um feedback escrito em que o terapeuta pode retornar sempre que precisar, que quiser estudar ou rever aquela transcrição. Quanto mais preciso for o comentário/feedback do supervisor, quanto mais claro e objetivo, focando especificamente as nuances de competência, o que foi feito e como foi feito, mais ganhos e possibilidades de construção e de elaboração serão proporcionadas.

Ressalta-se o cuidado em não incorrer na avaliação de julgamentos, adjetivos ou pessoalidades, e, sim, especificamente, no manejo clínico.

Uso da gravação e da transcrição durante a supervisão clínica

O uso da gravação clínica e da transcrição da sessão durante a supervisão também é uma excelente oportunidade de desenvolver competências. É possível ouvir a sessão gravada em supervisão, por exemplo, sendo que, a depender da duração do encontro supervisionado e do objetivo educativo a ser trabalhado naquele momento, é possível ouvir a sessão clínica inteira ou partes específicas do atendimento.

Velasquez³⁰ reforça que ouvir o segundo terço da sessão não oferece perda de qualidade para a supervisão clínica, uma vez que o foco está no desenvolvimento de competências e nesse terço da sessão é o momento em que geralmente acontecem intervenções e atividades visando à mudança. Quando a supervisão é em grupo, essa estratégia promove o feedback dos pares sobre a intervenção, aumenta a troca, a reflexão e a discussão sobre outras formas de fazer e fortalecer a tomada de decisão clínica (Figura 6).

Outra estratégia é fazer role-play com base no áudio e/ou na transcrição. Apesar de o role-play ser uma estratégia bastante usada, não sendo uma atividade nova no treinamento de terapeutas, o que a literatura e a prática das autoras deste capítulo têm mostrado é que, quando a encenação é sobre o atendimento geral, mas não conecta com a vivência do terapeuta, se torna uma forma de estratégia educativa instrucional. Isto é, fornece instrução, fortalece o sistema declarativo, mas não torna a aprendizagem experiencial, que fortalece o sistema procedural e reflexivo.^16,33

Entretanto, quando o role-play é baseado na sessão ou em partes específicas da sessão terapêutica, aumenta-se a conexão com a vivência do terapeuta, o sentido e o significado da atividade, o que, por sua vez, fomenta a possibilidade do desenvolvimento de competências.

Quando o objetivo, por exemplo, é fortalecer a habilidade de questionamento socrático e de descoberta guiada, as autoras deste capítulo têm utilizado em sua prática supervisionada a reescrita de perguntas feitas pelo terapeuta na transcrição.

Reescrever as próprias falas impacta no aprendizado, já que aumenta a possibilidade do uso do questionamento socrático. Essa atividade, em supervisão de grupo ou quando há terapeuta e coterapeuta, pode ser realizada com a troca das transcrições entre os colegas, em que a atividade de reescrever não passa pela sua própria intervenção, mas a do outro. Nesse sentido, distancia-se da autocrítica exagerada e negativa ou da imprecisão associada à autoavaliação que tende a ser superestimada ou subestimada, em especial quando o terapeuta pouco discrimina as competências, com pouca capacidade reflexiva sobre elas.³⁵

Além disso, reescrever as próprias falas favorece o aprendizado de formas distintas de aplicabilidade da socratização do diálogo, sugerida pelos pares. Outra possibilidade é ouvir a sessão ou ler a transcrição de um dos colegas e pedir para que todos identifiquem pontos positivos e recursos do terapeuta em questão. Como resultado, aumenta-se o senso de autoeficácia do terapeuta, bem como o repertório dos colegas, que podem incluir formas de fazer diferentes das suas. Ainda como forma alternativa de trabalhar com a reelaboração de perguntas, é associar a transcrição com jogos, com baralhos e com outros instrumentos clínicos, como atividades ativas e lúdicas em supervisão.

A atividade apresentada da associação da transcrição com atividades ativas e lúdicas em supervisão aumenta a criatividade, o manejo e o uso do questionamento socrático. Para outras associações e jogos, por exemplo, podem ser usados baralhos junto com a transcrição. Um exemplo é o jogo “Tô por Uma”,³⁶ que ajuda o terapeuta a identificar sobre quais emoções podem ser perguntadas, respostas fisiológicas e comportamentos pertinentes àquele trecho ou mesmo, como naquele momento poderia ser feita uma psicoeducação com esse jogo. Ou seja, com auxílio de outras ferramentas clínicas, é possível tornar o recurso de áudio e a transcrição de sessão ainda mais potentes, divertidos, criativos e promotores de competências terapêuticas.

Independentemente de qual das diversas atividades foi escolhida para trabalhar com a gravação e a transcrição de sessão, um elemento que aparece sempre ao final dessas ações é o debriefing. É sempre necessário, ao final das atividades pedagógicas, fazer uma reflexão e um feedback sobre o que aconteceu, sobre qual era o objetivo, qual foi o alcance da atividade e o que se pode tirar de proveito para reorganizar o fazer clínico. Palaganas e colaboradores³⁷ apontam que o debriefing é uma etapa crítica e fundamental para o aprendizado de competências e melhoria do desempenho, porém exige do supervisor habilidades para colocá-lo em prática.

Um supervisor treinado, por exemplo, pode facilitar a aprendizagem a partir de um debriefing que fomente a reflexão da sessão revisada, fortalecendo a tomada de decisão clínica, as escolhas de intervenção e o aprofundamento da formulação de caso, como também avance no aumento da autorreflexão do terapeuta, favorecendo a autoconsciência dos próprios pensamentos ativados e das emoções eliciados e comportamentos emitidos na sessão e/ou no processo psicoterápico. Isso é, favorece o sistema reflexivo do modelo DPR, movimentando a complexa engrenagem do processo de aprendizagem.

As estratégias descritas até o momento para o uso dos recursos de gravação e de transcrição de sessão não têm por objetivo resumir todas as possibilidades, mas sim proporcionar ideias que possam ajudar a desenvolver competências clínicas. Como todo o recurso pedagógico, é importante conhecer os limites e as potencialidades, para que o supervisor possa escolher melhores maneiras de aplicá-las, de forma criativa e pautada nas evidências já existentes, com intuito de se aproximar das metas educativas do treinamento e de supervisão. Ao longo da prática das autoras deste capítulo com esses dois recursos pedagógicos, tanto como supervisoras quanto treinando supervisores, algumas dificuldades já foram enfrentadas:

• a falta de preparo:
  • do terapeuta sobre o uso do recurso: por exemplo, de como ele vai falar com o paciente sobre o uso da gravação, quando ele esquece o aparelho de gravar a sessão;
  • do supervisor para potencializar o uso do recurso: que muitas vezes foca exclusivamente nas dificuldades e que acaba tornando os recursos como uma forma de invalidar e não capacitação do terapeuta;
• a avaliação:
  • medo do terapeuta sobre a avaliação: é muito comum que o terapeuta tenha medo de ser avaliado, de ser julgado dicotomicamente como bom ou péssimo terapeuta, como se tivesse dois extremos e como se a avaliação fosse uma apreciação pessoal. Identificar a emoção desagradável, como medo, e trabalhá-la antes do uso do recurso pedagógico é necessário, com o intuito de acolher, identificar distorções e aumentar atitudes de abertura do terapeuta;
  • falta de treinamento do supervisor para avaliar: quando o supervisor não é treinado em avaliar competências clínicas, em geral, apresenta falta de manejo e dificuldade de feedback, de reconhecimento dos pontos fortes do terapeuta e de quais as competências se quer colocar em voga e desenvolver;
• a atitude:
  • do terapeuta: muitas vezes, o terapeuta não tem abertura para a exposição e para a reflexão, não se permitindo a autorreflexão ou pensar sobre seu desempenho como propulsor de desenvolvimento. Uma vez que os recursos de gravação e de transcrição demandam a exposição do terapeuta, é fundamental que ele esteja confortável com a atividade pedagógica sugerida;
  • do supervisor: por vezes, o supervisor tem dificuldade em promover uma relação interpessoal menos hierárquica e mais colaborativa. A qualidade da relação interpessoal em supervisão diminui a audiência punitiva e aumenta a possibilidade de construção conjunta, de reflexão, de capacitação, e pode ter impacto positivo na maior abertura para a exposição do terapeuta. Assim, se torna importante rever os valores e papéis que o supervisor atribui a sua função;
• o tempo gasto:
  • para transcrever: ao final do processo supervisionado, todas as barreiras supracitadas, em geral, já foram perpassadas, mas a queixa do terapeuta sobre o tempo gasto na transcrição manual tende a se manter. Já existem alguns aplicativos e softwares (gratuitos e pagos) que convertem voz em texto e ajudam a diminuir o tempo da transcrição. Ainda assim, em geral, os softwares não oferecem a precisão necessária (com maior ou menor qualidade) ou o fazem apenas em línguas específicas (como em inglês e holandês), o que mantém o trabalho de transcrição demandando tempo, já que é sempre necessário corrigir erros e pontuar o texto. Ou seja, independentemente do aplicativo, é necessário que o terapeuta reveja toda a qualidade e reorganize o texto transcrito;
  • para comentar a transcrição: o supervisor também gasta um tempo similar para comentar a transcrição, pois é uma tarefa com muitos detalhes de idas e vindas ao longo da sessão. Em vários momentos, o supervisor volta no áudio para confirmar se entendeu corretamente a transcrição, avaliando aspectos paralinguísticos e conteúdo da comunicação. Para essa tarefa, não há aplicativos que possam auxiliar o supervisor até o presente momento.

A despeito das dificuldades apresentadas, uma vez que podem ser sanadas e/ou minimizadas com treinamento, manejo e preparo do supervisor, os ganhos obtidos com o uso da gravação e da transcrição de sessão são imensuráveis ao pensar em desenvolvimento de competências clínicas. Como maiores ganhos, identifica-se o aumento de competências clínicas e o impacto na condução da terapia e da supervisão. Com esse olhar, o primeiro destaque se refere ao impacto positivo na qualidade da condução da terapia, decorrente da melhora na capacidade e qualidade de tomada de decisão de intervenção.

A literatura,^26,27 corroborada pela experiência das autoras deste capítulo, aponta que os terapeutas passam a sustentar as escolhas terapêuticas com base em aspectos da demanda e de características idiossincráticas do paciente, dos objetivos terapêuticos e de dados clínicos. Isto é, baseiam-se em elementos mais específicos e adequados para conduzir a terapia. Da mesma forma, o uso desses recursos pode aumentar o repertório do supervisor, impactando na qualidade do treinamento ofertado, uma vez que a gravação e a transcrição clareiam as potencialidades e dificuldades dos terapeutas.

A partir do entendimento apresentado, o supervisor pode elaborar metas educativas mais claras e priorizá-las, escolher e focar nas competências a serem treinadas, identificar como usar os recursos pedagógicos de forma apropriada e como medir o progresso realizado em supervisão. Logo, percebe-se um impacto positivo na terapia e na supervisão. Outro aspecto considerado como um ganho essencial é o aumento do repertório para lidar com a contratransferência do terapeuta.

Avaliação como propulsor do desenvolvimento de competências

Como já foi visto anteriormente, para além de atividades que promovam competências clínicas essenciais em TCC, é fundamental verificar o quanto o terapeuta em treinamento evoluiu em prol dos conhecimentos, das habilidades e das atitudes terapêuticas durante o processo supervisionado. Para tanto, além de conhecer os frameworks de competência que norteiam o planejamento da caminhada no contexto da supervisão, é também importante estabelecer parâmetros e conhecer instrumentos que possam ajudar na verificação e na reflexão de desempenho clínico.

Sabendo que diferentes estratégias pedagógicas são necessárias para amplificar a aquisição de competências de acordo com o modelo DPR e que esse processo ocorre em tempos diversificados,⁹ também se entende que a avaliação pode ser realizada por vários instrumentos e estratégias de maneira complementar. Como visto na seção anterior, por exemplo, a gravação e a transcrição de sessão podem ser usadas como recursos avaliativos, uma vez que fornecem uma visão mais nítida do atendimento. Porém, o uso de instrumentos padronizados favorece a consistência da avaliação global, como também a identificação de aspectos específicos.³⁸

Sabe-se que o uso de medidas válidas de competências clínicas tem sido citado como uma estratégia de ensino que contribui no treino de terapeutas e na disseminação de procedimentos efetivos.³⁹ Assim, acredita-se que o uso conjunto de instrumentos validados e atividades avaliativas diversas permite levantar diretrizes qualitativas e quantitativas sobre as competências clínicas. Dessa forma, tem-se elementos baseados em evidências, bem como sensíveis às idiossincrasias do terapeuta, que podem potencializar a reflexão sobre o desempenho, o que fazer e como fazer, valorizando o que já foi alcançado e repensando no que ainda precisa ser lapidado.

Baseando-se na importância de instrumentos que possam refletir a prática clínica e as competências essenciais, Young e Beck, em 1980,⁶ desenvolveram a CTS ou CTRS, cujo objetivo era facilitar a observação e a avaliação de habilidades gerais e específicas em TCC. Esse instrumento conta com onze itens (cada um referente a uma habilidade clínica), medidos em uma escala com seis níveis de competência de Dreyfus,⁴⁰ quais sejam: não competente, iniciante, iniciante avançado, competente, proficiente e perito.

Gauy⁴¹ aplicou um treinamento em estagiários de graduação em Psicologia para o atendimento de crianças ansiosas, utilizando um protocolo reconhecido internacionalmente e adaptado para o Brasil intitulado “Gato Corajoso”. Como forma de identificar o desempenho dos alunos-terapeutas, foram aplicadas medidas de avaliação de competência, incluindo a CTS, nas formas de autoavaliação, avaliação por pares e pela supervisora. A partir da observação direta, como pelo uso da gravação e da transcrição de sessão²⁷ ou pela supervisão ao vivo,²⁸ é possível fazer avaliações mais precisas e coerentes.

Nesse sentido, o treino do supervisor deve passar pelo aprendizado sobre avaliação, parâmetros e medidas de competências clínicas.⁴² Dessa forma, ressalta-se a importância da avaliação do supervisor para identificação da acurácia da competência, corroborando com a literatura, que aponta que a autoavaliação não é precisa em terapeutas menos competentes. Ainda assim, com o mesmo raciocínio aplicado ao treino de supervisores, os próprios terapeutas em treinamento também precisam aumentar suas habilidades em medir a própria evolução, aumentando o repertório sobre as competências e os instrumentos, a fim de fortalecer a precisão de sua autoavaliação.³⁵

Em 2001, Blackburn e colaboradores⁴³ revisaram a CTS, denominando-a CTS-R. Nessa revisão, passaram a considerar doze habilidades, distribuídas em gerais e específicas. Cada item passou a ser classificado em uma escala Likert de 7 pontos (0 a 6), indicando uma faixa de competência que varia desde incompetente a especialista, adaptada do Modelo de Competências de Dreyfus,⁴⁰ e descrita e no manual da CTS-R,³⁹ conforme demonstrado no Quadro 1.

Quadro 1

ESCALA DE DREYFUS DE AQUISIÇÃO DE HABILIDADES
Nível	Procedimento
0: Sem experiência	O terapeuta comete erros e exibe um comportamento ruim e inaceitável, que pode levar a consequências terapêuticas negativas.
1: Iniciante	O terapeuta atua de forma rígida/mecânica, demonstrando dificuldades de adaptação ao contexto. Falta evidência de raciocínio clínico.
2: Iniciante avançado	O terapeuta tem dificuldade para integrar os conceitos, e para priorizar as atividades, dando importância equivalente a todas elas. Há alguma evidência de intervenção contextualizada e de um raciocínio clínico coerente.
3: Competente	O terapeuta atua de forma fluida, integrada e contextualizada. Evidência de um planejamento e raciocínio clínico estruturado e do uso adequado das estratégias/procedimentos.
4: Proficiente	O terapeuta vê os problemas do paciente de forma holística, prioriza tarefas e é capaz de tomar decisões rápidas. O terapeuta é claramente qualificado e capaz de demonstrar maior flexibilidade.
5: Especialista	O terapeuta não usa mais regras, diretrizes ou máximas. Apresenta um raciocínio clínico e uma compreensão tácita profunda das questões do contexto clínico, e é capaz de usar novas técnicas de resolução de problemas. As habilidades são demonstradas mesmo em face de dificuldades (por exemplo, evitação excessiva).
6: Perito	O terapeuta demonstra excelente manejo e raciocínio clínico, mesmo em face de dificuldades (por exemplo, evitação excessiva ou agressividade do paciente).

// Fonte: Adaptado de James e colaboradores (2001).³⁹

Atualmente, a CTS-R é o instrumento mais usado no cenário mundial para medir a competência de terapeutas no atendimento individual de adultos em TCC, trazendo mais uma opção de metodologia além dos resultados do paciente no atendimento.³⁹

No entanto, no Brasil há uma lacuna de instrumentos validados que meçam competência clínica em TCC. Apenas nos últimos anos, grupos de pesquisadores têm tentado minimizar essa problemática. A título de exemplo, Reis e Barbosa²⁴ apontaram o trabalho de adaptação da CTS-R que realizaram e que resultou na versão brasileira do instrumento, mas que até o presente momento não se encontra disponível. Recentemente, Moreno e Sousa fizeram a adaptação transcultural da CTS e a denominaram Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental.⁴⁴ Há também um movimento de outro grupo de pesquisadoras que está em processo de elaboração e de validação de instrumento para medir competências de terapeutas de grupo em TCC (escala de TCC em grupos [ETCCG]).⁴⁵

Escala de competência de terapeutas cognitivo-comportamentais

Uma vez que a supervisão é considerada uma estratégia crucial do programa de treinamento para o aumento de competências clínicas em TCC, entende-se que o uso da CTS-R em momentos diferentes desse treinamento pode fornecer indicativos sobre a mudança.

Ainda que a CTS-R ou a ETCCG não estejam disponíveis no momento na versão brasileira, se mantém a importância do uso de medidas de competência clínicas em supervisão. Na vivência prática das autoras deste capítulo, o uso da CTS ou da CTS-R, mesmo que por tradução livre, tem sido notadamente uma ferramenta de suporte para avaliar o desenvolvimento de terapeutas e para aumentar a reflexão e consciência sobre os pontos fortes e os que precisam ser melhorados na atuação clínica.

Os itens da CTS-R serão apresentados, a seguir, tomando por base o instrumento original,⁴³ o manual do instrumento³⁹ e a revisão de autores nacionais.²⁴ A CTS-R separa duas grandes categorias de habilidades que serão medidas: gerais e específicas (Figura 7).

Para melhor entendimento da escala, serão destacadas as características mais relevantes de cada uma das habilidades que compõem os itens da CTS-R.

Ajuste e adesão de agenda

O ajuste e a adesão de agenda têm como característica principal identificar tópicos a serem discutidos em cada sessão, que foram acordados colaborativamente, e conectados com as metas de tratamento. O item deve ser estabelecido nos primeiros 5 a 10 minutos, após a ponte com a sessão anterior e verificação do humor e da tarefa, sendo que o formato para definir a agenda pode variar de acordo com o estágio da terapia, tendo uma participação mais ativa do terapeuta no início do processo. Três características precisam ser consideradas na pontuação desse item:

• presença/ausência de agenda explícita, acordada e priorizada, e viável no tempo disponível da sessão;
• adequação do conteúdo da agenda (estágio da terapia, preocupações atuais, metas etc.);
• adesão apropriada à agenda ao longo da sessão.

Feedback

O feedback tem como característica principal a capacidade de compreensão de questões-chave por parte do terapeuta e do cliente. As duas principais maneiras de dar feedbacks periódicos e frequentes são por meio de resumo geral e do agrupamento de unidades ou temas de informação importantes. O uso de feedback apropriado ajuda tanto o terapeuta a entender a situação do cliente quanto o cliente a sintetizar o material, possibilitando que ele/ela tenha mais insights e realize mudanças terapêuticas. Os feedbacks também auxiliam o terapeuta e o cliente no foco do que está sendo trabalhado. Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• presença, frequência ou ausência de feedback — aqui se considera que o feedback deve ser dado/eliciado durante toda sessão, com resumos principais tanto no aquecimento (revisão da semana/ponte da sessão anterior/checagem do plano de ação e humor/agenda) quanto no final (resumo da sessão), e revisão dos tópicos (por exemplo, eixos temáticos);
• adequação do conteúdo do feedback;
• adequação da maneira de dar e eliciar os feedbacks.

Colaboração

A colaboração tem como característica principal a capacidade do terapeuta de encorajar a participação ativa do cliente na sessão, estabelecendo um evidente trabalho em equipe. É importante que o terapeuta equilibre: (a) entre a estrutura da abordagem/tratamento e a liberdade de escolha e responsividade oferecida ao paciente, e (b) entre os recursos verbais e não verbais, para melhor atender às demandas de cada paciente. Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas, que incentivem o trabalho em equipe, para pontuar esse item:

• habilidades verbais (por exemplo, não intimidatórias/acolhedoras/questionadoras);
• habilidades não verbais (por exemplo, atenção e uso de atividades conjuntas);
• compartilhamento de resumos verbais e/ou escritos.

Ritmo e uso eficiente do tempo

O ritmo e o uso eficiente do tempo têm como característica principal a gestão do tempo da sessão, ou seja, a fluidez da estrutura da sessão, considerando o início (aquecimento), o meio e a conclusão (desaquecimento). O trabalho deve ser bem distribuído em relação às necessidades do cliente, de maneira que questões importantes sejam trabalhadas e digressões improdutivas interrompidas. A sessão não deve ir além do tempo sem boa razão. Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• o grau em que a sessão flui sem esforço por fases delimitadas;
• a adequação da distribuição de temas/estrutura durante toda a sessão;
• o grau de ajuste ao ritmo/à velocidade de aprendizagem do cliente.

Efetividade interpessoal

A efetividade interpessoal tem como característica principal a capacidade de o terapeuta passar confiança e inspirar os clientes, pela empatia (verbal e não verbal), pela cordialidade, pela autenticidade, pela abertura, pela criatividade e pelo calor (expressão clara do interesse positivo e preocupação com o bem-estar do paciente), garantindo o comportamento profissional e ético. O que distingue um especialista, nesse item, é a capacidade de ajustar a atividade e o calor de acordo com as demanda do contexto e do paciente. Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• empatia — capacidade de compreender o paciente a partir da perspectiva dele e de usar isso para promover mudanças;
• genuinidade — capacidade para estabelecer uma relação autêntica de confiança;
• calor humano — capacidade de o terapeuta estabelecer uma relação acolhedora, demonstrando ao paciente se sentir querido e acolhido.

Eliciação de respostas emocionais adequadas

A eliciação de respostas emocionais adequadas tem como características principais a capacidade do terapeuta de monitorar e manter níveis apropriados de emoção expressada pelo cliente, como também a capacidade de lidar e usar terapeuticamente o conteúdo emocional, que aparece na sessão e que pode, inclusive, interferir no tom do atendimento, do processo e da relação terapêutica (por exemplo, apatia, hostilidade, tristeza, ansiedade, raiva excessiva).

Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar o referido item:

• facilitar ao paciente o acesso às emoções associadas a uma situação e/ou cognição particular;
• fazer uso e contenção apropriados da expressão emocional do cliente;
• fazer uso de expressão emocional, de maneira que encoraje o acesso e a diferenciação apropriados das emoções nos diferentes contextos.

Eliciação de cognições-chave

A eliciação de cognições-chave tem como características principais a capacidade do terapeuta para ajudar o cliente a acessar suas cognições (pensamentos, suposições e crenças) e a entender a relação entre essas e suas emoções estressoras.

Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• eliciação de cognições que estão associadas a emoções estressoras (por exemplo, selecionando cognições-chave e “pensamentos quentes”/repetitivos e intrusivos);
• habilidade nos métodos usados (por exemplo, questionamento socrático, monitoramento adequado, seta descendente, técnica de imagens, dramatizações etc.);
• escolha do nível adequado de trabalho para o estágio da terapia (por exemplo, pensamentos automáticos, suposições ou crenças centrais).

Eliciação de comportamentos

A eliciação de comportamentos tem como característica principal a capacidade do terapeuta em ajudar o cliente a ter insights sobre o efeito de seus comportamentos na manutenção de seus problemas. Isso pode ser feito por meio do uso de questionamento, diários e procedimentos de monitoramento. Segundo o manual do instrumento, duas características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• eliciação de comportamentos, que estão associados a emoções estressoras (incluindo o uso de comportamentos de segurança);
• habilidade nos métodos usados (por exemplo, questionamento socrático, monitoramento adequado, técnica de imagem, dramatizações etc.).

Descoberta guiada

A descoberta guiada tem como característica principal a capacidade do terapeuta em ajudar o cliente a desenvolver hipóteses em relação a sua situação atual e a gerar potenciais soluções para si. O cliente é ajudado a desenvolver uma gama de perspectivas em relação a sua experiência.

A descoberta guiada efetiva vai criar dúvidas onde previamente existia certeza, propiciando, então, a oportunidade de reavaliação e ocorrência de novas aprendizagens. As perguntas usadas devem ser compreensíveis ao paciente e adequadas ao estágio da sessão, para que promova uma mudança efetiva.

Segundo o manual do instrumento, duas características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• o estilo do terapeuta — deve ser aberto e questionador, e não interrogador ou debatedor;
• o uso efetivo de técnicas de questionamento (por exemplo, questionamento socrático) deve encorajar o cliente a descobrir informações úteis que possam ser usadas para ajudá-lo a ganhar um nível melhor de entendimento do que está acontecendo.

Integração conceitual (conceitualização integralizada)

A integração conceitual tem como característica principal a capacidade do terapeuta em ajudar o cliente a fazer a integração da história de seu problema, de situações ou gatilhos disparadores ou mantenedoras do problema, a fim de trazer mudanças para o presente e o futuro. O terapeuta deve ajudar o cliente a ter entendimento de como suas percepções, interpretações, crenças, atitudes e regras se relacionam com seu problema.

Segundo o manual do instrumento, duas características devem ser consideradas para pontuar esse item:

• a presença ou ausência de uma conceitualização adequada alinhada com os objetivos da terapia;
• a maneira como a conceitualização é usada (por exemplo, como prever obstáculo ou estabelecer intervenções ou tarefas de casa etc.).

Aplicação de estratégias para mudança

A aplicação de estratégias para mudança tem como característica principal a habilidade do terapeuta em usar e ajudar o cliente a utilizar técnicas cognitivas e comportamentais adequadas de acordo com a formulação. O terapeuta ajuda o cliente:

• a desenvolver métodos cognitivos adequados para avaliar as cognições-chave associadas a emoções estressoras, conduzindo a importantes e novas perspectivas e a mudanças emocionais;
• a aplicar técnicas comportamentais, de acordo com a formulação quanto a desenvolver planos adequados para mudança efetiva;
• a identificar possíveis dificuldades e a pensar por meio de análise racional para realizar as tarefas.

As estratégias para mudança:

• promovem meios úteis para o cliente testar as cognições de forma prática e obter experiência lidando com altos níveis de emoção;
• permitem ao terapeuta obter feedback em relação ao nível de compreensão do cliente quanto às demandas práticas futuras (por exemplo, pela forma que o cliente executa a tarefa na sessão).

Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar o referido item:

• a adequação das estratégias cognitivas (por exemplo, diários de mudança cognitiva, continuum cognitivo, distanciamento, gráficos de responsabilidade, alternativas de avaliação, exame de prós e contras etc.) e comportamentais (por exemplo, diários de comportamento, testes comportamentais, dramatização, atribuições de tarefas graduais, prevenção de resposta, reforço do trabalho do cliente, modelação, aplicação de relaxamento, controle da respiração etc.);
• habilidade na aplicação das estratégias;
• adequação das estratégias para as necessidades do cliente e o estágio do tratamento.

Definição do plano de ação (tarefas de casa)

A definição do plano de ação tem como característica principal a habilidade do terapeuta para definir, de forma colaborativa, um plano de ação apropriado, com objetivos claros e precisos.

Segundo o manual do instrumento, três características devem ser consideradas para pontuar o referido item:

• presença ou ausência de um plano de ação com objetivos claros e precisos;
• derivado do material discutido na sessão, para que haja claro entendimento do que será aprendido realizando o plano;
• ser definido em conjunto, de forma colaborativa, e com tempo suficiente para que o cliente entenda como e por que fazer tal atividade (por exemplo, explicação, discussão sobre a relevância, previsão de obstáculos etc.).

Aplicativos móveis como facilitadores da aprendizagem em supervisão

No cenário atual, a tecnologia surge como um meio para encurtar a distância entre a supervisão tradicional e a supervisão baseada em competências, definida como o padrão-ouro.

O uso da tecnologia em supervisão viabiliza o acesso à informação de qualidade sobre a atuação do supervisionando antes, durante e após a sessão de supervisão. O acesso a dados objetivos sobre o próprio exercício profissional permite o compromisso do terapeuta com o exercício contínuo da prática deliberada.

Com o avanço das tecnologias móveis e, especialmente, a crescente utilização de aparelhos celulares pela população mundial, houve a progressiva popularização do uso de aplicativos móveis e suas inúmeras funcionalidades. E, quanto mais as pessoas aderem ao uso dessas tecnologias em seu dia a dia, maior se torna a expectativa por experiências digitais em outras áreas, como a educação e o cuidado com a saúde, especialmente para as gerações X, Y e Z.⁴⁶ Uma consequência natural desse processo é a menor probabilidade de engajamento no uso de recursos tradicionais em meio papel, o que influencia também a prática em psicoterapia, em que, segundo Beck,⁴⁷ a integração de aplicativos móveis parece inevitável.

Os aplicativos móveis têm sido incorporados como recurso adicional em contextos psicoterapêuticos,⁴⁸ contribuindo para psicoeducação, avaliação e monitoramento, construção de habilidades e facilitação de intervenções e tratamentos específicos. Além disso, sua inclusão no processo terapêutico oferece a possibilidade de uma maior conexão com o tratamento entre as sessões de terapia, facilitando a adesão às atividades propostas e o exercício das habilidades aprendidas no momento em que elas são mais necessárias.⁴⁷

De forma semelhante, a incorporação do uso de aplicativos móveis como recurso pedagógico complementar na formação de terapeutas pode ampliar as oportunidades de aprendizagem, favorecendo a disseminação de abordagens baseadas em evidências e a implementação de intervenções mais efetivas (Quadro 2).

Quadro 2

BENEFÍCIOS DO USO DE APLICATIVOS MÓVEIS NA SUPERVISÃO

Conveniência Conexão Variedade Personalização e autonomia Privacidade Documentação

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

A maioria dos aplicativos móveis apresenta uma série de funcionalidades, que pode ser utilizada pelo supervisor clínico em intervenções novas e criativas, dependendo da necessidade de cada aluno ou grupo de supervisão, maximizando os ganhos do processo de supervisão antes, durante e depois de cada encontro.

Disponíveis em qualquer momento e local, os aplicativos móveis ainda viabilizam a experimentação e o engajamento do supervisionando em atividades relacionadas aos seus objetivos de desenvolvimento professional, na frequência e intensidade por ele desejadas. A sua utilização pode facilitar a construção de habilidades-alvo e contribuir para a generalização dessas habilidades para diferentes contextos, com maior segurança e privacidade.

Além do exposto, os aplicativos móveis permitem a independência em relação a formulários ou outros recursos impressos, facilitando o registro, o arquivo, a avaliação e o acompanhamento do progresso do aluno. O mapeamento e o armazenamento de informações relativas ao trabalho realizado dentro e fora da sessão de supervisão também podem ser realizados por meio de aplicativos, simplificando o processo de documentação da prática clínica supervisionada, fundamental em contextos institucionais.

O compartilhamento de conteúdo e a própria interação entre supervisores e terapeutas em treinamento passam a ser mais naturais com a adoção de aplicativos móveis, o que não apenas pode ampliar a frequência e a qualidade das trocas entre as sessões de supervisão, como também a sensação de proximidade com o supervisor. Em um estudo com supervisionandos de terapia ocupacional, Martin e colaboradores⁴⁹ observaram que a disponibilidade do supervisor entre as sessões de supervisão aumentou a percepção dos profissionais a respeito da efetividade da prática supervisionada.

No entanto, como seria o caso de qualquer recurso pedagógico não tecnológico, embora haja inúmeras vantagens no uso de aplicativos móveis na formação de terapeutas, toda atividade proposta em supervisão deve ser orientada por um plano de trabalho fundamentado em teorias da aprendizagem, permitindo uma conexão entre a teoria e a prática da TCC. E, durante o planejamento de suas intervenções, o supervisor pode selecionar os mais diferentes recursos dentro do universo de aplicativos móveis para melhor atender aos seus objetivos pedagógicos (Quadro 3).

Quadro 3

RECURSOS QUE PODEM SER UTILIZADOS ANTES, DURANTE A APÓS A SESSÃO DE SUPERVISÃO

Aplicativos para saúde mental baseados na TCC Aplicativos para criação de formulários Aplicativos de mensagens Aplicativos para gravação de áudio e vídeo Aplicativos de organização e produtividade

TCC: terapia cognitivo-comportamental. // Fonte: Elaborado pelas autoras.

Os aplicativos em saúde mental podem simplificar o acesso a recursos relevantes da abordagem,⁴⁹ que, utilizados no processo de formação de terapeutas, podem contribuir para a maior fluência e familiaridade com técnicas que integram a prática clínica.

Quando utilizados durante a sessão de supervisão, os aplicativos de técnicas da TCC podem maximizar os benefícios de intervenções experienciais, como o role-play, a técnica da cadeira vazia e o experimento comportamental, contribuindo para a prevenção do processo de deriva na supervisão clínica.

De acordo com Pugh e Margetts,⁵⁰ a deriva é observada na supervisão clínica quando seus componentes centrais (avaliação da fidelidade ao modelo de terapia, uso de ensaios comportamentais, observação direta do desempenho do terapeuta e monitoramento do progresso terapêutico) são negligenciados, criando uma desconexão entre a teoria e a prática da abordagem. Nesse cenário, a sessão de supervisão tende a ser menos efetiva do que poderia, diminuindo as oportunidades para o desenvolvimento técnico, profissional e pessoal do terapeuta.

Além dos recursos adicionais de edição e da maior qualidade dos registros, os aplicativos para gravação de áudio e de vídeo ajudam a informar a supervisão com dados objetivos sobre a atuação do terapeuta, o que possibilita o feedback específico, positivamente associado à aprendizagem em supervisão.³ E essas ferramentas também podem ser utilizadas para registrar momentos pontuais da própria supervisão, que podem ser ouvidos posteriormente para reforçar a aprendizagem.

O uso de aplicativos de formulários e mensagens de texto permite a utilização de questionários, exercícios de múltipla escolha, inventários de feedback, revisões de pontos-chave da sessão de supervisão anterior, além do compartilhamento de conteúdos adicionais. Os formulários e as mensagens de texto podem integrar, inclusive, a preparação e o envio da pergunta de supervisão, prática associada à maior efetividade da sessão de supervisão.⁴⁹ Orientado por diretrizes previamente enviadas pelo supervisor, o aluno pode formular perguntas específicas, úteis e relevantes para as suas necessidades de aprendizagem em supervisão.^18,51

Finalmente, os aplicativos de organização e de produtividade permitem o desenvolvimento de planos de estudo, a organização das atividades da supervisão, considerando as demandas já inseridas na rotina do aluno, e a otimização do tempo disponível para o desenvolvimento profissional. O Quadro 4 apresenta algumas alternativas para a utilização de aplicativos móveis de forma efetiva antes, durante e após a sessão de supervisão.

Quadro 4

USO DE APLICATIVOS MÓVEIS NAS DIFERENTES FASES DA SUPERVISÃO
Preparação para a sessão de supervisão	Compartilhamento de conteúdos (textos, vídeos, podcasts etc.) Compartilhamento de gravações (sessões inteiras ou fragmentos específicos) Envio da pergunta de supervisão Formulários com questionários e exercícios de múltipla escolha Formulários para investigação de necessidades e objetivos para a supervisão Lembretes das atividades propostas Lembretes dos pontos-chave da última sessão de supervisão Atividades realizadas via aplicativo* e compartilhadas no grupo (formulação de caso colaborativa de personagens populares, possíveis planos de ação ou experimentos comportamentais para uma situação-problema fictícia) Diário da aprendizagem Envio de registros das atividades realizadas nos atendimentos
Otimização dos benefícios da sessão de supervisão	Gravação da sessão de supervisão inteira ou de fragmentos específicos Perguntas pinga-fogo via formulário Exercícios de múltipla escolha Formulação de caso colaborativa com preenchimento via aplicativo* Role-play com preenchimento de registros via aplicativo* Role-play com rodízio do observador (preenchimento via aplicativo* das hipóteses de formulação, pensamentos automáticos do terapeuta e planos de ação alternativos) Avaliação de pensamentos relacionados à supervisão via aplicativo Formulários para feedback detalhado
Manutenção e generalização de ganhos	Ouvir gravações da sessão de supervisão Formulários de prática reflexiva para identificação de pontos de melhoria e necessidades de aprendizagem Prática pessoal com as técnicas da TCC Prática reflexiva com o uso de diários de aprendizagem via aplicativo (resumos, reflexões, pontos-chave, realizações, frustrações, dúvidas)
* Os registros via aplicativo podem ser compartilhados com o supervisor para documentação das atividades realizadas e avaliação do progresso dos alunos.

TCC: terapia cognitivo-comportamental. // Fonte: Elaborado pelas autoras.

Possíveis desafios na inclusão de aplicativos móveis na supervisão clínica

O uso efetivo de tecnologia parece estar associado a melhores resultados no processo de supervisão.⁵² No entanto, é essencial que supervisores e supervisionados sejam competentes no uso da tecnologia adotada,⁵³ o que torna essencial o investimento na familiarização com a ferramenta de escolha, como aconteceria no processo de desenvolvimento de qualquer nova área de competência.⁵⁴ East e Havard⁴⁶ ressaltam ainda a importância de se experimentar pessoalmente uma inovação para testá-la de maneira completa e que isso se torna especialmente relevante quando se considera o contexto dos imigrantes tecnológicos, como pode ser o caso de muitos supervisores.

Um segundo desafio que pode acompanhar a utilização de aplicativos móveis na supervisão clínica consiste na própria escolha dos aplicativos. Nesse caso, a avaliação cuidadosa do aplicativo pelo supervisor, assim como a consulta de plataformas criadas para a análise ou a classificação de aplicativos na área de saúde (Orcha, Psyberguide, Mindtools.io etc.) podem ser bastante úteis.⁵⁵

R. fornecia supervisão para um grupo de três terapeutas, como parte do estágio clínico em um curso de especialização em TCC. No total, aconteceram 30 encontros supervisionados, sendo que no primeiro dia foi estabelecido o contrato de supervisão, com metas e atividades. De acordo com a proposta de ensino, inicialmente, as terapeutas fizeram a triagem de pacientes para atendimento na clínica-escola.

No quinto encontro supervisionado, todas já tinham iniciado o atendimento. A supervisão, que durava 1 hora e 30 minutos, acontecia de forma estruturada e com as seguintes atividades: discussão de textos teóricos, apresentação dos principais pontos do atendimento clínico e uma atividade formativa que poderia ser, por exemplo, role-play, assistir um vídeo de atendimento ou fazer algum exercício escrito. Para acompanhar o desenvolvimento de competências, as atividades propostas foram: gravação e transcrição das sessões #4, #12 e #18, e responder à CTS-R (autoavaliação e avaliação dos colegas e da supervisora R.).

Para trabalhar com esses recursos em supervisão, foram utilizadas as seguintes estratégias: leitura e discussão do mapa de competências,²⁰ levantamento dos pontos fortes dos atendimentos das colegas e do que poderia ser incorporado na própria atuação, tornando as falas mais socráticas nas transcrições, sendo a primeira vez com a troca das transcrições e a segunda vez na sua mesma transcrição. As terapeutas também utilizaram um aplicativo móvel para identificar e acompanhar os próprios pensamentos, sentimentos e comportamentos frente aos atendimentos, a supervisão e o monitoramento de competência.

O monitoramento de tais aspectos foi discutido em três momentos em supervisão ao longo dos encontros. Ao final do processo supervisionado, as terapeutas fizeram uma lista de como elas atendiam antes da supervisão e após a supervisão, a fim de visualizar as mudanças alcançadas.

Conclusão

É inegável e inquestionável a importância do treinamento e da supervisão clínica para o aumento da proficiência de terapeutas no ambiente clínico. No entanto, os questionamentos sobre como, por quanto tempo e qual modelo é recente. Ainda hoje, observa-se uma gama bem variada de treinamentos, influenciados por abordagens, por estilo da pessoa do supervisor ou até por exigências da instituição promotora do treinamento.

O modelo tradicional de supervisão, baseado apenas no relato do aluno em treinamento sobre o que aconteceu na sessão, ainda é o modelo mais comum, associado ou não a treinamentos que podem variar de um final de semana a anos. Nos últimos 10 anos, tem havido um movimento na Psicologia com foco em estabelecer orientações para capacitação de psicólogos da área clínica, independentemente da abordagem, incluindo aqui a supervisão clínica.

A supervisão clínica é definida como uma prática profissional distinta, com objetivo de reforçar a competência profissional do supervisionando para que ele se torne apto para iniciar a atuar.^1,16 Esses questionamentos foram certamente impulsionados pelo movimento da Psicologia baseada em evidências, que, de forma inicial, buscou identificar quais os modelos de intervenção são mais efetivos e, de maneira mais recente, tem focado também em quais modelos de treinamentos são empiricamente validados.

Na TCC, os esforços para a identificação das competências essenciais no treinamento de profissionais com base científica e a apropriação do processo pedagógico e de desenvolvimento de competências clínicas ainda estão sendo consolidados, mas já se tem várias indicações no sentido do modelo DPR²² para o treinamento de terapeutas para aquisição das diferentes competências, a partir de várias estratégias de ensino-aprendizagem, levando em consideração aspectos declarativos (teóricos), procedurais (teóricos + prática clínica) e reflexivos.^8,16,27

Entre as estratégias de ensino facilitadoras da aprendizagem e de uso na supervisão citam-se:

• uso similar da estrutura da sessão e dos estágios dos atendimentos na supervisão clínica;
• uso de coterapeuta no atendimento clínico;
• mapeamento e monitoramentos das competências clínicas, seja pela CTS-R, por registro escrito/transcrição ou por sessões gravadas;
• e, mais recentemente, uso de aplicativos móveis, que podem ser utilizados para comunicação do terapeuta em treinamento/supervisor, monitoramento de competências, registro de informações, ensaio comportamental, revisão de conceitos teóricos e reflexão da prática.

As referidas estratégias podem ser utilizadas de forma isolada ou combinada, de acordo com o planejamento de ensino que deverá considerar o nível de proficiência e experiência clínica dos alunos/profissionais que estão recebendo o treinamento, podendo variar de sem competência a experts, e as metas de aprendizagem.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Nos últimos anos, a demanda por profissionais treinados em TCC tem aumentado, o que, por sua vez, também vem ressoando na preocupação sobre a qualidade do treinamento e da supervisão ofertada ao profissional. Entende-se que essa busca ativa esteja relacionada com os resultados mostrados pela TCC, considerada um tratamento eficaz para uma ampla gama de transtornos, sendo o seu uso amplamente recomendado e praticado por profissionais de saúde mental. A robustez dos resultados clínicos que alicerçam a evidência da eficácia da TCC vem de ensaios clínicos controlados, nos quais a competência com a qual a terapia é administrada é garantida por meio de um rigoroso treinamento dos terapeutas, que inclui supervisão e avaliações independentes de competência.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Os estudos na área têm demonstrado, por estudos clínicos confiáveis, que a autoidentificação do terapeuta não necessariamente representa sua atuação profissional. Os treinamentos breves ou a ausência de prática clínica supervisionada na área são os fatores mais citados para explicar tal diferença.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: A competência é adquirida e influenciada por fatores situacionais que podem ser denominados moderadores, como o próprio treinamento do terapeuta e a sua experiência. A escolha da forma e da duração mais adequada do programa de treinamento vai depender do objetivo e do alcance esperado do processo de ensino-aprendizagem. Os treinamentos breves dificilmente aumentam habilidades práticas; entretanto, podem ser excelentes para ampliar o conhecimento teórico.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Pode-se dizer que a relação interpessoal estabelecida para o processo de ensino, durante o treinamento ou a supervisão, é menos hierarquizada e mais horizontal, colaborativa e bidirecional. Evitam-se posturas autoritárias que possam impactar negativamente no desenvolvimento e na aprendizagem, ou que possam aumentar rupturas na relação e fortalecer a distância entre os envolvidos na construção do conhecimento. Sudak relembra o paralelo realizado inicialmente por Padesky ao trazer à tona que a proposta educativa da terapia é similar à da supervisão, utilizando-se de recursos semelhantes no processo de ensino-aprendizagem.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: As competências gerais englobam as habilidades clínicas que independem da abordagem, como empatia, comportamento ético e escuta genuína; as competências básicas em TCC se referem às habilidades clínicas específicas do modelo, como relação terapêutica colaborativa, estrutura da sessão e conceitualização do caso; as competências em protocolos e modelos de TCC de problemas específicos se referem ao conhecimento dos princípios básicos da TCC e o uso na prática clínica de acordo com os alvos específicos para casa problema; a metacompetência se refere à atitude reflexiva da prática clínica e à capacidade do terapeuta em flexibilizar as estratégias para melhor atender cada paciente. Esse modelo de agrupamento de competências segue o modelo DPR.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Os recursos discutidos pelas autoras deste capítulo são gravação e transcrição da sessão, uso da CTS-R e de aplicativos móveis. Esses recursos podem ser usados de forma isolada ou combinada e trazem vários benefícios no desenvolvimento de competências clínicas, como: (a) diminuição do viés no relato do atendimento e aumento da fidedignidade sobre o desempenho do terapeuta; (b) emissão do feedback imediato, isto é, logo após ouvir o áudio, de forma clara e objetiva; (c) avaliação de habilidades específicas, de forma encadeada e dentro de leque contínuo de comportamentos clínicos; (d) mapeamento e monitoramento das habilidades gerais e específicas ao longo do treinamento; (e) comunicação, registro e treinamento de forma síncrona ou assíncrona, antes, durante e depois do atendimento/supervisão.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Alguns recursos pedagógicos, como a gravação em áudio e a transcrição de sessão, são ferramentas indicadas pela literatura devido a sua alta adaptabilidade aos diversos contextos e estágios de desenvolvimento do terapeuta, bem como com possibilidades diversas de uso, de acordo com as necessidades estabelecidas em cada supervisão. A gravação em vídeo também é reconhecidamente uma ferramenta educativa de excelência, uma vez que permite identificar outros elementos, como expressões faciais do terapeuta e do paciente, comportamentos e gestos, distância, entre outros. Para o treinamento e a supervisão de terapeutas de casais, o uso da gravação da sessão em vídeo se torna essencial, pois favorece a visualização das interações tanto do terapeuta e do coterapeuta (quando há) com o casal quanto do próprio casal entre si.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A literatura aponta que a gravação e a transcrição da sessão clínica, que muitas vezes são usadas de forma conjunta, trazem vários benefícios significativos no desenvolvimento de competências clínicas, sendo destaque: diminuição do viés no relato do atendimento e aumento da fidedignidade sobre o desempenho do terapeuta; emissão do feedback imediato, isto é, logo após ouvir o áudio, de forma clara e objetiva; e avaliação de habilidades específicas, de forma encadeada e dentro de leque contínuo de comportamentos clínicos.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Para que se possa tirar o máximo de proveito da gravação e da transcrição de sessão, é importante que o supervisor possa contextualizar tais recursos junto aos terapeutas em treinamento, isto é, preparar o terapeuta a como utilizá-las de forma cuidadosa e adaptada às características da prática, com o consentimento de todos e com o intuito de promover crescimento. O uso da gravação e da transcrição de sessão não deve invalidar o terapeuta ou focar exclusivamente nas dificuldades, pois aumentam-se as chances de desmotivar o profissional, ativar crenças de incompetência ou, mesmo, fortalecer o baixo senso de autoeficácia.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Identificar o número da sessão que foi transcrita é muito importante para quem vai avaliar uma transcrição. Em relação à fala dos pacientes, buscam-se informações que foram notadamente desconsideradas pelo terapeuta ou que não foram vistas com maior ênfase. Por exemplo, emoções que não foram acolhidas, pensamentos significativos expressos que não foram validados e reestruturados, entre outros. Na fala do terapeuta, busca-se destacar algumas expressões ou reações emitidas, como o conteúdo inadequado ou o oposto, e as perguntas acolhedoras e reflexivas realizadas pelo profissional. Os elementos paralinguísticos, como a fluência, o tom de voz, a latência da fala etc., também são alvo de marcação e destaque, quando necessário. Para que se identifique esses aspectos, é muito importante ouvir o áudio junto com a leitura da transcrição. Ou seja, são recursos diferentes, mas entende-se que o uso conjunto pode enriquecer a qualidade das marcações.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: Um grupo de quatro supervisoras, chamado de TrimTabPsi, montou um protocolo de feedback escrito para ser utilizado na transcrição comentada. Essa estratégia pode ou não ser utilizada em conjunto com o áudio, mas tem-se a preferência pelo uso dos dois recursos pedagógicos, com o intuito de aumentar a qualidade do feedback. A primeira marcação indicada é na cor azul, com uma imagem de interrogação, e diz respeito às dúvidas do supervisor que surgem ao longo da sessão. A segunda marcação, em verde com a figura de checagem, é considerada essencial na transcrição comentada. São os momentos em que o supervisor reforça sobre o que o terapeuta fez ou falou. A terceira marcação é composta por sugestões, ideias e alternativas. Já a quarta marcação é composta por informações importantes de serem revistas sobre o que/como foi falado ou sobre alguma informação que não recebeu atenção. Ao final da transcrição, também são realizados comentários com os principais pontos que foram destacados ao longo da sessão clínica, mas destaca-se somente aquilo que é mais relevante para que se possa fechar os comentários sedimentando tais elementos.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: As gravações e as transcrições podem ser usadas a partir: (a) da escuta de trechos ou da integra da sessão, tanto pelo supervisor, terapeuta, quanto pelos pares de supervisão; (b) do treino de habilidades pelo role-play de situações clínica, possibilitando pela aprendizagem experiencial uma conexão com a vivência do terapeuta com o paciente; (c) da reelaboração de falas/intervenções do terapeuta e treino do diálogo socrático pela reescrita de trechos da sessão; e (d) do debriefing, por promover a reflexão do processo ao criar a oportunidade de “reviver” a experiência.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Ao longo da prática das autoras deste capítulo com a gravação e a transcrição da sessão, tanto como supervisoras quanto treinando supervisores, algumas dificuldades já foram enfrentadas, como: a falta de preparo do terapeuta sobre o uso do recurso e do supervisor para potencializar o uso do recurso; o medo do terapeuta sobre a avaliação e a falta de treinamento do supervisor para avaliar; a atitude do terapeuta e do supervisor; o tempo gasto para transcrever e para comentar a transcrição.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: O conceito de competência está diretamente ligado à mensuração de comportamentos que fornecem padrões de desempenho considerados adequados para aquele contexto e profissão. Logo, entende-se que também reflete a aplicação do aprendizado. Entretanto, um dos grandes desafios é como monitorar e verificar as habilidades clínicas ao longo do treinamento, sendo isso essencial para orientar o supervisor sobre as competências a serem treinadas e sobre o impacto do treinamento na prática clínica e nos resultados terapêuticos. Sabendo que diferentes estratégias pedagógicas são necessárias para amplificar a aquisição de competências de acordo com o modelo DPR e que esse processo ocorre em tempos diversificados, também se entende que a avaliação pode ser realizada por vários instrumentos e estratégias de maneira complementar.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: Baseando-se na importância de instrumentos que possam refletir a prática clínica e as competências essenciais, Young e Beck, em 1980, desenvolveram a CTS ou a CTS-R, cujo objetivo era facilitar a observação e a avaliação de habilidades gerais e específicas em TCC. Esse instrumento conta com onze itens (cada um referente a uma habilidade clínica), medidos em uma escala com seis níveis de competência de Dreyfus, quais sejam: não competente, iniciante, iniciante avançado, competente, proficiente e expert. Para que as avaliações reflitam o desempenho do terapeuta mais próximo do real, é crucial que o avaliador seja treinado. Sem conhecimento das habilidades que estão sendo avaliadas, das nuances questionadas e do instrumento utilizado, é provável que resulte em uma medida de baixa confiabilidade.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: Com relação à escala de Dreyfus de aquisição de habilidades adaptada, o nível “competente” é caracterizado por um terapeuta capaz de ver as tarefas vinculadas a uma estrutura conceitual. Ele faz planos dentro dessa estrutura e usa procedimentos padronizados e rotinizados.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: Os itens da CTS-R de Blackburn e colaboradores mensuram as habilidades agrupadas em gerais e específicas. São habilidades gerais: feedback, colaboração, ritmo e uso eficiente do tempo, e efetividade interpessoal. São habilidades específicas: descoberta guiada, conceitualização integrada, definição e plano de ação, eliciação de respostas emocionais adequadas, eliciação de comportamentos, eliciação de cognições-chave e aplicação de métodos mudança. A habilidade ajuste e adesão da agenda é pontuada em habilidades gerais e específicas.

Atividade 18 // Resposta: C

Comentário: O ajuste e a adesão de agenda têm como característica principal identificar tópicos a serem discutidos em cada sessão, que foram acordados colaborativamente, e conectados com as metas de tratamento. O item deve ser estabelecido nos primeiros 5 a 10 minutos, após a ponte com a sessão anterior e checagem do humor e da tarefa, sendo que o formato para definir a agenda pode variar de acordo com o estágio da terapia, tendo uma participação mais ativa do terapeuta no início do processo. Três características precisam ser consideradas na pontuação desse item: presença/ausência de agenda explícita, acordada e priorizada, e viável no tempo disponível da sessão; adequação do conteúdo da agenda (estágio da terapia, preocupações atuais, metas etc.); e adesão apropriada à agenda ao longo da sessão.

Atividade 19 // Resposta: B

Comentário: A colaboração tem como característica principal a capacidade do terapeuta de encorajar a participação ativa do cliente na sessão, estabelecendo um evidente trabalho em equipe. É importante que o terapeuta equilibre: (a) entre a estrutura da abordagem/tratamento e a liberdade de escolha e responsividade oferecida ao paciente, e (b) entre os recursos verbais e não verbais, para melhor atender às demandas de cada paciente.

Atividade 20 // Resposta: B

Comentário: O uso da tecnologia em supervisão viabiliza o acesso à informação de qualidade sobre a atuação do supervisionando antes, durante e após a sessão de supervisão. O acesso a dados objetivos sobre o próprio exercício profissional permite o compromisso do terapeuta com o exercício contínuo da prática deliberada. O compartilhamento de conteúdo e a própria interação entre supervisores e terapeutas em treinamento passam a ser mais naturais com a adoção de aplicativos móveis, o que não apenas pode ampliar a frequência e a qualidade das trocas entre as sessões de supervisão, como também a sensação de proximidade com o supervisor.

Atividade 21 // Resposta: C

Comentário: As atividades multitarefas constituem, na realidade, um grande desafio para o supervisor que utiliza aplicativos móveis em supervisão. Como todos estarão com os aparelhos celulares em mãos, frequentemente é necessário estabelecer combinados para evitar distrações com a Internet, outros aplicativos ou mesmo trocas de mensagens durante a sessão de supervisão.

Atividade 22 // Resposta: B

Comentário: O sucesso da utilização dos mais variados recursos tecnológicos no processo de supervisão clínica depende, principalmente, da seleção da ferramenta mais apropriada para o objetivo a ser alcançado e da competência tecnológica dos usuários, partindo de um plano pedagógico que oportunize a construção de conhecimento declarativo, procedural e reflexivo em supervisão. Felizmente, muitos dos recursos disponíveis operam no modo off-line, evitando interrupções desnecessárias, ocasionadas por falhas na conexão com a Internet.

Atividade 23 // Resposta: C

Comentário: Os aplicativos móveis podem ser utilizados pelo supervisor clínico em intervenções novas e criativas, dependendo da necessidade de cada aluno ou do grupo de supervisão, maximizando os ganhos do processo de supervisão antes, durante e depois de cada encontro. Os aplicativos móveis ainda viabilizam a experimentação e o engajamento do supervisionando em atividades relacionadas aos seus objetivos de desenvolvimento professional, na frequência e intensidade por ele desejadas. A sua utilização pode facilitar a construção de habilidades-alvo e contribuir para a generalização dessas habilidades para diferentes contextos, com maior segurança e privacidade.

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