Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- implementar um programa de melhoria da qualidade da assistência neonatal por meio de redes colaborativas;
- identificar as ações que podem ser implementadas para prevenir a ocorrência dos principais desfechos neonatais associados a pior desenvolvimento neurológico dos recém-nascidos pré-termo (RNPTs);
- monitorar a efetividade das ações implementadas visando à melhoria da qualidade e da segurança do cuidado neonatal.
Esquema conceitual
Introdução
O avanço da assistência perinatal e os programas de gestão da qualidade da assistência nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) propiciaram, ao longo dos últimos 30 anos, a melhora dos desfechos neonatais, especialmente em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso (RNPTMBPs) ao nascer. Dados de um estudo multicêntrico norte-americano, que incluiu RNPTs com idade gestacional (IG) <29 semanas, entre os anos de 1993 e 2012, mostraram redução na mortalidade neonatal de 30% para 24%.1
A redução da mortalidade neonatal nos Estados Unidos, na década de 1990, deveu-se, sobretudo, à adoção de intervenções perinatais, como corticoterapia antenatal materna, programas de treinamento em reanimação neonatal, terapia de reposição com surfactante exógeno, avanços em ventilação mecânica (VM), nutrição parenteral, entre outras.2
No início dos anos 2000, o declínio das taxas de mortalidade neonatal foi discreto, voltando a cair novamente após 2005, com a introdução de programas de melhoria da qualidade da assistência perinatal. Dados envolvendo RNPTMBPs ao nascer de 330 UTINs norte-americanas — o que correspondeu a aproximadamente 20% dos RNs no país — mostraram redução na mortalidade de 10,4% para 8,1% entre os anos de 2007 e 2013, com a realização de programas multicêntricos de melhoria da qualidade por meio das redes colaborativas.3
Apesar do aumento da sobrevida desses pacientes ao longo das últimas décadas, cerca de 40% dos sobreviventes evoluem com alterações do desenvolvimento neuropsicomotor na infância e na adolescência.4
Em uma coorte realizada com RNPTs extremos da Vermont Oxford Network, nascidos entre 1998 e 2003, avaliados aos 18 a 24 meses de IG corrigida, foi observado em 22,3% e 20,6%, respectivamente, um escore mental e motor inferior a 70, paralisia cerebral em 8,5%, cegueira em 1,2% e déficit auditivo com necessidade de prótese auricular em 1,9%.4
Em um estudo japonês, em que RNPTs com peso ao nascer <500g foram avaliados aos 3anos de idade, a paralisia cerebral foi observada em 22,2%, o déficit cognitivo em 48,2%, o déficit visual em 21,3% e o déficit auditivo em 4,3%, sendo que apenas 17% deles não apresentaram qualquer sequela no desenvolvimento neuropsicomotor.5
Vários são os fatores neonatais associados ao atraso do desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças, além da prematuridade. Em um estudo envolvendo RNPTs extremos, os fatores associados a atraso do desenvolvimento grave (escore mental ou motor inferior a 70, paralisia cerebral, cegueira ou déficit auditivo com necessidade de prótese auricular), aos 18 a 24 meses de IG corrigida, foram leucomalácia cística periventricular (odds ratio 5,56), hemorragia peri-intraventricular (HPIV) grave (3,05), escore de Apgar de 5º minuto ≤3 (2,06), retinopatia da prematuridade (ROP) grave (1,59), displasia broncopulmonar (DBP) (1,53) e necessidade de massagem cardíaca ao nascimento (1,83).4
Em pré-termo com peso ao nascer <500g, HPIV grave (odds ratio 1,42), leucomalácia periventricular (LPV) cística (1,40), enterocolite necrosante (ECN) com tratamento cirúrgico (1,31), persistência do canal arterial (PCA) com tratamento cirúrgico (1,29) e DBP (1,20) associaram-se a atraso do desenvolvimento aos 3 anos de idade.5
Nesse contexto, programas de melhoria da qualidade da assistência perinatal visando reduzir a ocorrência das principais doenças relacionadas à prematuridade no período neonatal podem contribuir para melhorar os desfechos neonatais relacionados à prematuridade, incluindo maior sobrevida e melhor neurodesenvolvimento na infância.
O sucesso dos programas de melhoria da qualidade da assistência em saúde só pode ser obtido se houver uma metodologia definida e o envolvimento de todos os membros das equipes que prestam assistência aos RNPTs nas UTINs. Este capítulo discutirá as estratégias para implementação de programas de melhoria da qualidade da assistência neonatal, com foco na redução de doenças associadas ao atraso do desenvolvimento de RNPTs na infância.