GESTAÇÃO ECTÓPICA: AVANÇOS RECENTES

• Introdução

Apesar de todos os avanços tecnológicos propiciados pelo diagnóstico precoce, a GEgestação ectópica continua sendo responsável por elevada morbidade e mortalidade materna. Ainda é um desafio para a saúde pública, pois responde por 6 a 13% das mortes relacionadas ao período gestacional.1 Além disso, é considerada a principal causa de mortalidade materna em países desenvolvidos, como EUA e Inglaterra.1,2 A incidência desse problema é de 1 a 2% nos países industrializados.3,4

Observa-se uma discreta tendência de aumento nas taxas de mortalidade por GEgestação ectópica, relacionadas não só ao incremento nos casos de doença inflamatória pélvica (DIPdoença inflamatória pélvica), principalmente infecções por clamídia, mas também às técnicas de fertilização assistida e ao número crescente de mulheres que fazem uso do tabaco.5,6

Após a ocorrência do primeiro quadro de GEgestação ectópica a recorrência é de cerca de 15% (principalmente nas mulheres com tratamento conservador), já nas mulheres com dois ou mais episódios prévios de GEgestação ectópica essa taxa é de pelo menos 25%.7

Uma atenção especial deve ser dada aos casos em que a ultrassonografia (USultrassonografia ) não visibiliza a gestação intrauterina e nem a GEgestação ectópica em pacientes com o hormônio gonadotrópico coriônico beta (β-hCGhormônio gonadotrópico coriônico beta) positivo.8 Nessas situações, surge um novo conceito, a gestação de localização desconhecida. Nesses casos, as dosagens da β-hCGhormônio gonadotrópico coriônico beta e a ultrassonografia transvaginal (USTVultrassonografia transvaginal) devem ser repetidas. Em aproximadamente 7 a 20% dos casos o diagnóstico de GEgestação ectópica é confirmado.9

A conduta na gestação de localização desconhecida é sempre desafiadora, pois uma intervenção prematura e intempestiva pode resultar na interrupção de uma gestação intrauterina viável; por outro lado, uma GEgestação ectópica deixada sem tratamento pode evoluir para ruptura tubária. Portanto, nesses casos, o acompanhamento deve ser feito com dosagens seriadas da β-hCGhormônio gonadotrópico coriônico beta até a elucidação do diagnóstico ou até a resolução da gestação quando os títulos ficam negativos.8,9

A localização mais frequente da GEgestação ectópica é a tuba (90 a 95% dos casos), principal foco deste artigo. As outras localizações consideradas atípicas são:10

 

• gestação na cicatriz da cesárea (2%);
• porção intersticial da tuba (2,5%);
• abdome (1,3%);
• ovário (0,15 a 3%);
• colo uterino (0,15%).

O grupo de localizações atípicas da gestação representa menos de 10% do total de gestações ectópicas, mas é responsável por alta morbidade.10 Essas raras apresentações de GEgestação ectópica eram tratadas, em geral, pela laparotomia e com tratamentos mutiladores. O avanço na tecnologia propiciou o diagnóstico mais precoce das gestações não tubárias e permitiu o emprego de tratamentos conservadores.5,10

As modalidades terapêuticas são divididas entre conduta cirúrgica ou conservadora, que, por sua vez, pode ser expectante ou medicamentosa, com o uso de metotrexato (MTXmetotrexato ).3–5,11,12 Apesar da existência de uma série de estudos, poucos são ensaios clínicos controlados e, por isso, ainda há dúvida na definição do melhor tratamento.12

• Objetivos

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

 

• realizar o diagnóstico de GEgestação ectópica baseado na clínica e nos exames subsidiários (β-hCGhormônio gonadotrópico coriônico beta e USTVultrassonografia transvaginal);
• identificar os diferentes tipos de tratamento cirúrgico e clínico da GEgestação ectópica;
• diferenciar, ao se optar pelo tratamento cirúrgico da GEgestação ectópica, quando é preferível a laparotomia ou a laparoscopia, e quando a cirurgia deve ser radical (salpingectomia) ou conservadora;
• reconhecer, nos casos de tratamento clínico da GEgestação ectópica, quando utilizar a conduta expectante ou o MTXmetotrexato ;
• indicar o tratamento nos casos de gestação não tubária.

• Esquema conceitual