Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- definir assincronia e diferenciar seus tipos;
- explicar os fatores causais de assincronias paciente–ventilador;
- identificar as principais assincronias por meio de gráficos escalares e loops;
- corrigir as principais assincronias de disparo, fluxo, ciclagem e expiratórias.
Esquema conceitual
Introdução
O suporte ventilatório artificial é uma terapêutica frequentemente empregada em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva (UTI). Para que a ventilação mecânica (VM) alcance os objetivos propostos de sua instituição — que são a manutenção das trocas gasosas em níveis adequados e a redução do trabalho ventilatório até que a condição clínica que resultou na sua indicação seja resolvida ou compensada —, é fundamental que a interação entre o ventilador e o paciente seja adequada.1,2
Quando o suporte ventilatório é insuficiente ou excessivo à demanda ventilatória do paciente, configura-se uma assincronia, definida como a incompatibilidade entre a demanda do paciente e a entrega do ventilador em qualquer uma de suas fases, seja pela oferta de valores excessivos ou insuficientes de fluxo, volume e/ou pressão. As assincronias entre o ventilador e o paciente são comuns durante o suporte ventilatório, e sua incidência e prevalência têm correlação direta com o aumento do tempo total de VM e dos dias de internação na UTI e no hospital, além de piores desfechos clínicos.1,2
A assincronia paciente–ventilador tem taxas de incidência que variam entre 10 e 85%. Essa grande variação pode ser explicada pelo fato de que diferentes fatores interferem tanto na sua incidência quanto na sua detecção. O índice de assincronia (IA), definido como a proporção de eventos assincrônicos em relação a todos os ciclos ventilatórios, tem a finalidade de quantificar o fenômeno.3 Estudos mostraram que o IA superior a 10% apresenta correlação com piores desfechos, inclusive com o aumento da taxa de mortalidade.4
As assincronias podem estar relacionadas com as condições clínicas dos pacientes e as características dos modos ventilatórios empregados. Por meio da análise das curvas de volume–tempo, fluxo–tempo e pressão–tempo na tela do ventilador mecânico (gráficos escalares), bem como da análise dos gráficos de fluxo–volume e pressão–volume (loops), é possível detectar os tipos mais comuns de assincronia paciente–ventilador, que são as assincronias de disparo, ciclagem e fluxo.3
O reconhecimento precoce das assincronias, identificando seu tipo e suas causas por meio da análise dos gráficos escalares e dos loops, é fundamental para o manejo do suporte ventilatório artificial. A rápida correção das assicronias pode promover redução da injúria pulmonar induzida pela VM, diminuir a disfunção muscular respiratória, minimizar as alterações hemodinâmicas e reduzir o tempo total de VM e de internação na UTI e no hospital, impactando positivamente na sobrevida dos pacientes.2
Os gráficos escalares são curvas em que um único parâmetro é plotado em razão do tempo. Com isso, utiliza-se três curvas escalares para o manejo das assincronias: volume–tempo, pressão–tempo e fluxo–tempo. Quando dois parâmetros são plotados simultaneamente e sem correlação com o tempo, são denominados loops, e os loops fluxo–volume e pressão–volume são os mais comumente utilizados na prática clínica para a monitoração gráfica dos pacientes em VM.5
Assim, a assincronia paciente–ventilador é uma falta de coordenação entre o paciente e o ventilador, em razão de uma incompatibilidade entre o tempo neural (do paciente) e o tempo mecânico (do ventilador) ao longo do ciclo ventilatório ou por causa de uma incompatibilidade entre a magnitude do suporte fornecido e do suporte exigido.4