PRINCIPAIS URGÊNCIAS ONCOLÓGICAS NA PRÁTICA CLÍNICA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar os aspectos da fisiopatologia básica das urgências oncológicas;
• identificar os pacientes que sofrem de urgências oncológicas;
• avaliar os fatores de pior prognóstico nas urgências oncológicas;
• instituir a terapia inicial para as urgências oncológicas.

Esquema conceitual

Introdução

Os pacientes oncológicos estão sujeitos a sérias complicações, tanto decorrentes da doença como de efeitos colaterais resultantes dos tratamentos. Muitas dessas complicações requerem identificação e tratamento imediatos, pois qualquer atraso coloca em risco a vida dos pacientes.

As quatro principais urgências oncológicas na prática clínica são: hipercalcemia da malignidade, síndrome de compressão medular (SCM), síndrome de lise tumoral (SLT) e neutropenia febril. Além disso, existem outras urgências mais raras, como a síndrome da hiperviscosidade e a síndrome da veia cava superior, que não serão abordadas neste capítulo.

As hipercalcemias da malignidade e a SCM são mais associadas a tumores sólidos e, em geral, marcam a progressão da doença de base e o pior prognóstico. Já a SLT e a neutropenia febril estão mais relacionadas a neoplasias hematológicas e normalmente decorrem do tratamento com medicações citotóxicas, porém podem também ocorrer de forma espontânea, dependendo do tipo e do tamanho do tumor.

Independentemente da causa, a identificação e o tratamento precoce dessas urgências são essenciais para o melhor prognóstico do paciente, por isso, seu conhecimento é obrigatório a todos os médicos que atuam no pronto-socorro (PS).

Paciente do sexo masculino, 71 anos de idade, queixa-se de inapetência há 2 dias.

Sobre a história pregressa da moléstia atual (HPMA), observou-se que o paciente foi trazido por familiares, que alegam início de inapetência há 2 dias, com baixa ingesta hídrica. Tal quadro está associado a episódios de vômitos e letargia. O paciente apresentava boa funcionalidade até o diagnóstico de neoplasia há 2 meses. Desde então, vem apresentando perda de autonomia e da capacidade de comunicação.

Os familiares relatam que o paciente apresentou uma piora na cognição há 3 dias, passando a não se comunicar, a não realizar a higiene pessoal e a apresentar dificuldade para deambulação, chegando inclusive a cair da própria altura. Na ocasião, foi levado ao pronto atendimento, onde foi realizada somente radiografia, sendo liberado (sic).

O paciente apresenta os seguintes antecedentes patológicos:

• tumor gástrico neuroendócrino de pequenas células, diagnosticado por biópsia há 2 meses em serviço externo, ainda sem tratamento;
• diabetes melito tipo 2 (DM2);
• clipagem de aneurisma cerebral há 10 anos (aneurisma foi achado incidental).

O filho não sabe informar quais as medicações em uso pelo paciente. Ao exame físico, o paciente apresentou o seguinte quadro:

• frequência cardíaca (FC) 110bpm;
• frequência respiratória (FR) 24ipm;
• Glasgow 10 (abertura ocular [AO] 4, resposta verbal [RV] 2 e resposta motora [RM] 6);
• regular estado geral (REG), anictérico, acianótico, afebril, descorado (+3/+4), desidratado (+1/+4), sem linfonodomegalia;
• aparelho respiratório (AR) com tórax emagrecido, sem esforço respiratório, murmúrios vesiculares (MVs) presentes e sem ruídos adventícios (RAs);
• aparelho cardiovascular (AC) com bulhas rítmicas normofonéticas (BNF) em 2 tempos (2T) sem sopros;
• abdome escavado, ruídos hidroaéreos (RHA) +, normotimpânico, com massa endurecida de 4cm palpável em epigastro, fígado e baço não palpável, sem dor à palpação, DB negativo.

Os exames complementares evidenciaram:

• albumina 3,2;
• cálcio 13,3mg/dL;
• creatinina (Creat) 0,91;
• magnésio 2,18;
• potássio 4,0;
• hemoglobina (Hb) 9,7;
• leucócitos (L) 13820 (1% B 82% N), plaquetas (PQT) 327000,
• proteína C-reativa (PCR) 228mg/L;
• sódio 149mmol/L.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio apresentava parede de seio maxilar espesso, indicando sinusopatia crônica, presença de área de gliose em área parietal esquerda, clipe de aneurisma em artéria comunicante anterior, ausência de hemorragia subaracnoidea (HSA), HSC, efeito de massa, sangramento e desvio de linha média, sem imagem sugestiva de lesões secundárias.

A TC de tórax mostrou presença de volumosa massa envolvendo pâncreas, duodeno, curvatura hepática, aorta abdominal, presença de linfonodomegalia retroperitoneal, periaórtica e aortocaval, moderado derrame pleural à esquerda, diminutas lesões esparsas pelo parênquima pulmonar, por vezes escavadas, medindo até 1,2cm, sem linfonodomegalia.

Após análise diagnóstica, a conclusão é de quadro sugestivo de disseminação pulmonar hematogênica.

Terapêutica do caso 1

Objetivos do tratamento do caso 1

O objetivo do tratamento da hipercalcemia da malignidade é o restabelecimento da euvolemia, que visa à normalização da calcemia e a melhora da disfunção renal.

Condutas no caso 1

Assim que os exames ficaram disponíveis, o paciente foi levado à sala de emergência para monitoração devido à identificação de hipercalcemia grave (cálcio corrigido > 14mg/dL), sendo realizado eletrocardiograma (ECG) para cálculo de QT (QTc 357).

Devido à hipercalcemia grave, foi iniciada infusão de pamidronato* 60mg, realizada dose de dexametasona* intravenosa (IV) 10mg e feita hidratação com 500mL de soro fisiológico (SF).

Acertos e erros no caso 1

O caso relatado foi atendido no PS de um hospital universitário ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS), onde não se dispõe de todas as terapêuticas mais atuais para o manejo do diagnóstico. No entanto, serão pontuados erros e acertos.

Vale ressaltar que é sempre importante colocar distúrbios do cálcio (tanto hipo como hipercalcemia) no diagnóstico diferencial do rebaixamento do nível de consciência, o que foi feito, por isso, além da TC de crânio, foi solicitada, já no primeiro atendimento, a dosagem da calcemia e da albumina. Já que a conduta a ser tomada é baseada no nível do cálcio corrigido, a graduação da hipercalcemia¹ é a seguinte:

• leve — cálcio corrigido até 12mg/dL ou cálcio ionizado (CaI) até 2mmol/L;
• moderada — cálcio corrigido de 12 a 14mg/dL ou CaI de 2 a 2,5mmol/L;
• grave — cálcio corrigido acima de 14mg/dL ou CaI acima de 2,5mmol/L.

É importante lembrar que o cálcio está ligado à albumina plasmática, na proporção de 0,8mg de cálcio para cada 1g de albumina, por isso, o valor do cálcio total deve ser corrigido pela seguinte fórmula:

Ca_Corrigido = Ca_Total × 0,8 × (4 − albumina)

Uma vez identificada a hipercalcemia grave (o cálcio corrigido do paciente era de 14,1mg/dL), o paciente foi levado para a sala de emergência e foi prescrita hidratação venosa com 500mL de SF. A hidratação é um dos principais tratamentos da hipercalcemia, no entanto, no caso descrito, ela foi muito modesta.

O motivo pelo qual a hidratação é tão importante é que frequentemente os pacientes com hipercalcemia se apresentam no PS em vigência de lesão renal aguda (LRA). Acredita-se que o mecanismo da LRA tenha dois componentes principais.

O primeiro é o aumento na concentração de cálcio, o que gera vasoconstrição renal, diminuindo a taxa de filtração glomerular. O segundo é que o cálcio diminui a sensibilidade do túbulo coletor ao hormônio antidiurético, ocasionando diabetes insípido nefrogênico e consequentemente depleção de volume e piora da função renal.

Uma vez em vigência de LRA, a excreção renal de cálcio diminui, o que aumenta ainda mais a calcemia. A hidratação vigorosa tenta frear esse ciclo vicioso. Também foi prescrito pamidronato* na dose de 60mg em bolo, o que, de novo, é uma conduta acertada, porém não está na dose otimizada, que, nesse caso, deveria ser de 90mg.

Os principais representantes dos bifosfonatos são o pamidronato* e o ácido zoledrônico*, sendo este último a primeira opção, pois é mais rápido e efetivo na normalização da calcemia (mais de 80% dos pacientes) do que o pamidronato* (cerca de 70%).²

A seguir, detalharemos o uso e as contraindicações dos bifosfonatos:

• ácido zoledrônico*: a dose é de 4mg com infusão de 30 a 60 minutos, deve ser usado com cautela quando o clearance de creatinina (ClCr) for menor que 60mL/min e é contraindicado, quando este for menor que 30mL/min;
• pamidronato*: a dose é de 90mg com infusão em 2 horas, não há necessidade de ajuste de dose para ClCr maiores que 30ml/min, abaixo desse clearance, recomenda-se a diminuição da dose pela metade, além da infusão estendida de 4 a 6h.

Por fim, o paciente do caso clínico 1 recebeu uma dose de 10mg de dexametasona* IV. Os corticoides são indicados para alguns tumores (em especial, linfomas de Hodgkin e lesões granulomatosas), cujo mecanismo da hipercalcemia é a produção e ativação ectópica de colecalciferol em calcitriol.

A produção e a ativação ectópica de colecalciferol em calcitriol não são as causas mais comuns para os tumores neuroendócrinos, cujo mecanismo de hipercalcemia é, em geral, a secreção de proteína relacionada ao hormônio da paratireoide (PTHrp) ou, mais raramente, a produção ectópica de paratormônio (PTH).

Evolução do paciente do caso 1

Além de diagnosticar e graduar a hipercalcemia, é importante compreender sua fisiopatologia. Por isso, no dia seguinte à admissão do paciente, foram solicitados exames para elucidar o mecanismo da hipercalcemia, que apresentavam PTH de 6,1pg/mL (valor de referência [VR] de 15,0 a 65,0) e 7,9ng/mL (VR > 20). Não havia dosagem de PTHrp, que provavelmente deve ser o mecanismo da hipercalcemia, já que o paciente não tinha evidências de lesões líticas.

Hoje em dia, são descritos na literatura quatro mecanismos fisiopatológicos para hipercalcemia da malignidade:³

• secreção tumoral de PTHrP;
• hipercalcemia osteolítica;
• produção tumoral de calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D);
• produção tumoral de PTH intacto.

Secreção tumoral de proteína relacionada ao hormônio da paratireoide

A produção de PTHrP é a causa mais comum de hipercalcemia da malignidade, respondendo por até 80% dos casos.³ O PTHrP é um hormônio produzido normalmente em tecidos neuroendócrinos, epiteliais e derivados do mesoderma, portanto, pode ser produzido por vários tipos de tumor, sendo os mais comuns os seguintes:

• mama;
• pulmão;
• carcinomas de cabeça e pescoço;
• linfoma não Hodgkin.

O PTHrP apresenta parte de sua estrutura idêntica ao do PTH intacto e consegue se ligar ao receptor de PTH, estimulando a reabsorção óssea e reabsorção tubular de cálcio e inibindo a reabsorção tubular de fósforo.

A única função do PTH intacto que o PTHrP não consegue emular é a ativação de colecalciferol (1-hidroxivitamina D) em calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D). Dessa forma, o perfil laboratorial típico da hipercalcemia causada por PTHrP é cálcio elevado, PTH intacto baixo e calcitriol baixo.

Hipercalcemia osteolítica

A ativação osteolítica é outra causa importante de hipercalcemia da malignidade, respondendo por cerca de 20% dos casos. Está relacionada a metástases ósseas e ao mieloma múltiplo.³

O perfil laboratorial típico é caracterizado por cálcio elevado, PTH intacto e PTHrP baixos e calcitriol baixo.

Produção tumoral de calcitriol

A terceira causa mais importante (apesar de rara) de hipercalcemia da malignidade é a produção tumoral de calcitriol. Apesar de rara, ela corresponde à quase totalidade dos casos de hipercalcemia associados a linfoma de Hodgkin. Além do linfoma de Hodgkin, esse é o mesmo mecanismo de hipercalcemia associado a doenças granulomatosas.

Apesar da produção desregulada, o calcitriol gerado é idêntico ao produzido nos rins e exerce as mesmas funções, sendo então a hipercalcemia justificada pela absorção aumentada de cálcio pelo intestino. O perfil laboratorial típico é cálcio elevado, PTH intacto e PTHrP baixos e calcitriol elevado.

Produção tumoral de paratormônio intacto

Existem alguns casos descritos de secreção tumoral de PTH intacto pelo tumor, porém são tão raros que têm valor anedótico.

O Quadro 1 sintetiza o perfil laboratorial das hipercalcemias da malignidade.

Quadro 1

PERFIL BIOQUÍMICO DAS HIPERCALCEMIAS
	Secreção tumoral de PTHrP	Hipercalcemia osteolítica	Produção tumoral de calcitriol	Produção tumoral de PTH intacto
Cálcio	Aumentado	Aumentado	Aumentado	Aumentado
PTHrP	Aumentado	Diminuído	Diminuído	Diminuído
PTH intacto	Diminuído	Diminuído	Diminuído	Aumentado
Calcitriol	Diminuído	Diminuído	Aumentado	Diminuído

PTHrP: proteína relacionada ao hormônio da paratireoide; PTH: paratormônio. // Fonte: Adaptado de Goldner.³

No dia seguinte, foi aumentada a hidratação do paciente do caso clínico 1 para 1.000mL de SF por dia. O paciente apresentou níveis decrescentes de calcemia, ao mesmo tempo que apresentou melhora do nível neurológico (apresentava-se confuso em tempo, porém recuperou a capacidade para as atividades básicas).

O paciente recebeu alta no quinto dia (D5) de internação com cálcio total 9,9 e seguimento no ambulatório de oncologia, como apresenta a Tabela 1. Isso ilustra a importância da reavaliação da calcemia e do nível neurológico diariamente.

Tabela 1

EVOLUÇÃO DA CALCEMIA DO PACIENTE AO LONGO DA INTERNAÇÃO
Nível da calcemia ao longo da internação
Dia 1	Dia 2	Dia 3	Dia 4	Dia 5
13,3mg/dL	13mg/dL	12,8mg/dL	11mg/dL	9,9mg/dL

// Fonte: Elaborada pelo autor.

Recursos terapêuticos do caso 1

Farmacoterapia do caso 1

Além das opções terapêuticas já discutidas, é necessário mencionar a calcitonina* e o denosumabe. Além de deixar claro que, caso a hipercalcemia seja refratária, é necessária a consulta com um nefrologista para programar diálise.

Quando disponível, o agente hipocalcemiante de primeira linha é a calcitonina de salmão. Ela promove uma queda rápida na calcemia (até 2mg/dL em 24 horas) pela diminuição da reabsorção óssea pela inibição de osteoclastos, além do estímulo de excreção renal de cálcio.

Quando os bifosfonatos são contraindicados ou em caso de hipercalcemia refratária, existe a opção do uso de denosumabe como agente de longa duração, um anticorpo monoclonal que inibe a maturação de osteoclastos ao se ligar ao receptador ativador do fator nuclear kappa ligante (RANKL). Sua excreção não é renal, portanto, ele é uma opção mais segura para pacientes com insuficiência renal.⁵

No Quadro 2, encontra-se o resumo das principais medidas para o tratamento da hipercalcemia.

Quadro 2

RESUMO DAS PRINCIPAIS MEDIDAS NO TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA
Intervenção	Modo de usar	Mecanismo	Observações
Hidratação venosa	Realizada com SF 1 a 2L em bolo, seguido de 200 a 300mL/hora nas primeiras 24 horas. Meta: débito urinário 100 a 150mL/hora.	Diluição do soluto e pelo aumento da excreção urinária de cálcio.	Avaliação constante para sinais de hipervolemia e congestão.
Furosemida	Doses de 20 a 40mg, IV.	Bloqueio da reabsorção de cálcio na alça de Henle.	Utilizar apenas se sinais de hipervolemia. Uso rotineiro prejudica tratamento (excreção de outras medicações utilizadas).
Calcitonina	Dose inicial é de 4UI/kg a cada 12 horas SC ou IM. Pode chegar a 8UI/kg a cada 6 horas.	Diminuição da reabsorção óssea pela inibição de osteoclastos. Estímulo de excreção renal de cálcio.	Queda rápida na calcemia (até 2mg/dL em 24 horas). Perde efeito após 48 horas da primeira administração.
Ácido zoledrônico	4mg com infusão de 30 a 60 minutos, IV.	Diminuição da reabsorção óssea pela inibição de osteoclastos.	CLCr <60mL/min: uso com cautela. CLCr <30mL/min: contraindicado. Efeitos colaterais: hipocalcemia, hipofosfatemia e piora da função renal.
Pamidronato	90mg com infusão em 2 horas. CLCr <30mL/min: diminuição da dose pela metade e infusão estendida de 4 a 6 horas.	Diminuição da reabsorção óssea pela inibição de osteoclastos.	Menor rapidez e efetividade do que o ácido zoledrônico. Efeitos colaterais: hipocalcemia, hipofosfatemia e piora da função renal.
Denosumabe	60 e 120mg, SC, dose única (dose segura: 0,3mg/kg).	Anticorpo monoclonal: inibe a maturação de osteoclastos ao se ligar ao RANKL.	Uso quando bifosfonatos são contraindicados ou hipercalcemia refratária.

SF: soro fisiológico; IV: via intravenosa; SC: via subcutânea: IM: via intramuscular; CLCr: clearance de creatinina; RANKL: receptador ativador do fator nuclear kappa ligante. // Fonte: Elaborado pelo autor.

1. Observe as afirmativas a seguir sobre a terapêutica da hipercalcemia da malignidade.

I. A produção de PTHrP corresponde a até 80% dos casos.

II. Os distúrbios do cálcio devem ser considerados no diagnóstico diferencial do rebaixamento do nível de consciência.

III. O perfil laboratorial típico da hipercalcemia osteolítica é caracterizado por cálcio, PTH, PTHrP e calcitriol baixos.

IV. A presença de pacientes com hipercalcemia em vigência de LRA é frequente.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

2. Qual dessas alternativas apresenta uma definição exata da graduação de hipercalcemia?

A) Leve: CaT até 10mg/dL.

B) Moderada: CaT de 12 a 15mg/dL.

C) Moderada: CaI de 1,5 a 2,5mg/dL.

D) Grave: CaT acima de 14mg/dL.

3. Sobre o quadro clínico da hipercalcemia da malignidade, assinale V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas a seguir.

Na hipercalcemia osteolítica, encontra-se o PTHrP diminuído.

Na produção tumoral de calcitriol, encontra-se o calcitriol aumentado.

Na secreção tumoral de PTHrP, encontra-se o calcitriol estável.

Na produção tumoral de PTH intacto, encontra-se o PTHrP aumentado.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) F — F — V — V

C) F — V — V — F

D) V — V — F — F

4. Observe as afirmativas a seguir em relação à terapêutica utilizada em casos de hipercalcemia da malignidade.

I. O tratamento envolve basicamente medidas de recuperação da euvolemia e uso de agentes hipocalcemiantes.

II. A hidratação é realizada, de preferência, com Ringer lactato, e deve-se prescrever 1 a 2L em bolo, seguido por uma infusão de 200 a 300mL/hora nas primeiras 24 horas, visando ao débito urinário entre 100 e 150mL/h.

III. Entre os agentes hipocalcemiantes de longa duração, é preferível o uso de ácido zoledrônico, uma vez que este apresenta maior rapidez e efetividade na queda da calcemia, em comparação com o pamidronato.

IV. O anticorpo monoclonal denosumabe é uma boa alternativa em casos de pacientes com insuficiência renal, uma vez que sua excreção não é renal, devendo ser preferido quando os bisfosfonatos estão contraindicados.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a III e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Paciente do sexo masculino, 79 anos de idade, queixa-se de febre há 3 horas da admissão.

Na avaliação da HPMA, o paciente refere que apresentou no dia episódio de febre (39ºC), sendo trazido por familiares para avaliação. Refere episódio de tosse seca na noite anterior, com resolução espontânea. Nega tosse atual, mialgia, dispneia, náusea, vômito, anosmia e ageusia.

Como antecedentes patológicos, o paciente refere síndrome mielodisplásica com excesso de blastos em uso de citarabina (última dose há 12 dias da admissão), DM2 e dislipidemia. São medicações de uso contínuo:

• sinvastatina 20mg/dia, 2 comprimidos/dia;
• levotiroxina 125mcg/dia;
• fluconazol 150mg, 2 comprimidos/dia;
• aciclovir 400mg/dia;
• amiodarona 200mg/dia.

Ao exame físico, o paciente apresentava:

• saturação de oxigênio (SatO₂) 93%;
• pressão arterial (PA) 136x58mmHg;
• FC 80bpm;
• FR 25ipm;
• tempo de enchimento capilar (TEC) 3s;
• temperatura (T) 37,9ºC;
• bom estado geral (BEG), consciente, orientado, vígil, acianótico, anictérico, hipocorado (+/4), hidratado;
• aparelho pulmonar (AP) com MV+, reduzido em base de hemotórax direito (HTX D), sem RA;
• AC com ritmo cardíaco regular (RCR), 2T, BNF, sem sopros;
• abdome globoso, flácido, RHA+, indolor, sem massas ou megalias palpáveis.

Foram solicitados os seguintes exames complementares na entrada:

• Hb 7,1g/dL;
• hematócrito (HT) 20,4;
• leucócitos 700 (neutrófilos 321);
• PLQ 27.000;
• sódio 136mmol/L;
• potássio 5,0;
• ureia (U) 47;
• Creat 1,23;
• velocidade de hemossedimentação (VHS) 115;
• creatinoquinase (CK) 71;
• lactato desidrogenase (DHL) 269;
• transaminase glutâmica-oxalacética (TGO) 20;
• transaminase glutâmica-pirúvica (TGP) 17.

A gasometria arterial em ar ambiente mostrou:

• pH 7,46;
• pressão parcial de gás carbônico (PCO₂) 29,5;
• pressão de oxigênio (PO₂) 70,9;
• bicarbonato (BIC) 20,9;
• SatO₂ 94% em ar ambiente;
• lactato 14.

A TC de tórax mostrou presença de opacidades em vidro fosco, que são consolidações na base pulmonar direita que podem estar relacionadas a processo inflamatório/infeccioso.

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento do caso 2

Os objetivos do tratamento inicial da neutropenia febril são a coleta de culturas e a administração de antibiótico de amplo espectro IV na primeira hora. Além disso, após a estabilização do paciente, um objetivo secundário é avaliar a possibilidade de tratamento ambulatorial.

Condutas no caso 2

O paciente foi levado para sala de emergência, mesmo antes da saída dos exames. Foi realizada dose de ataque de cefepima* 2g e vancomicina* 1g IV ainda na primeira hora, porém não foram coletadas culturas. Após a saída dos exames e após discussão entre equipe assistente (hematologia) e família, foi optado por alta hospitalar com ciprofloxacino* e amoxicilina + clavulanato* por 7 dias.

Acertos e erros no caso 2

O diagnóstico de neutropenia febril deve ser suspeitado em todo paciente que se apresente no PS com febre e que tenha recebido quimioterapia nas últimas 6 semanas.^6,7

A equipe do PS fez a suspeita correta e alocou o paciente na sala de emergência. Após a identificação do paciente com suspeita de neutropenia febril, realiza-se a avaliação primária, cujo objetivo é a identificação de possíveis sítios de infecção, o que aumenta a chance de a terapia antibiótica empírica ser efetiva, assim como o rendimento das culturas coletadas.⁶

As principais informações a serem obtidas na anamnese e no exame físico são descritas no Quadro 3 a seguir.

Quadro 3

DADOS RELEVANTES DA ANAMNESE E DO EXAME FÍSICO
Anamnese	Identificação de sintomas localizatórios: respiratório: tosse, expectoração e dispneia; gastrintestinal: dor abdominal, vômitos e diarreia; urinários: disúria e urgência miccional; neurológico: cefaleia, crise convulsiva, sintoma focal, confusão ou alteração do estado mental. Identificação de fatores de risco para germe multirresistente: uso de antibiótico nos últimos 90 dias (inclusive profilaxia); colonização prévia.
Exame físico	Sinais vitais — identificação de critérios de sepse. Avaliação de cateteres. Avaliação de mucosas e de pele. Ausculta pulmonar em 4 campos. Exame abdominal: dor à palpação, distensão abdominal e ruídos aumentados.

// Fonte: Elaborado pelo autor.

A avaliação inicial e o exame físico foram realizados corretamente, no entanto, foi um erro gravíssimo não terem sido coletadas hemoculturas. Além das culturas, outros exames devem ser solicitados, de acordo com o Quadro 4.

Quadro 4

EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS PARA SUSPEITA DE NEUTROPENIA FEBRIL

Hemograma completo. Eletrólitos e função renal. Lactato. Bilirrubina e enzimas hepáticas. Dois pares de hemocultura (20mL divididos em 10mL no frasco para aeróbio e 10mL no frasco para anaeróbio): coletar cultura de cateteres, caso apresente. Radiografia e urina 1. Culturas e análise de outros sítios (LCR, escarro, fezes ou feridas), se houver indicação. Swab para Influenza e SARS-CoV-2 se paciente apresentar síndrome gripal: considerar painel viral expandido para paciente com neoplasia hematológica.

LCR: líquido cefalorraquiano; SARS-CoV-2: coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2. // Fonte: Elaborado pelo autor.

Após a avaliação inicial e a coleta de exames, foi realizada a antibioticoterapia de amplo espectro, conforme indicado.

No caso clínico 2, foi prescrita vancomicina*, pois o paciente apresentava imagem e alteração no exame físico compatíveis com infecção pulmonar. O Quadro 5 a seguir resume os critérios para escolha correta do antibiótico.

Quadro 5

ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS USADOS NA NEUTROPENIA FEBRIL
Situação clínica	Terapia empírica
Paciente estável e sem foco suspeito	Cefepima ou piperacilina/tazobactam ou meropenem
Paciente estável e com foco suspeito associado a Gram-positivo (mucosite, cateter, cutâneo ou pneumonia)	Cefepima ou piperacilina/tazobactam ou meropenem + vancomicina ou daptomicinaa ou linezolida
Paciente instável hemodinamicamente ou com critérios de sepse	Meropenem + vancomicina ou daptomicinaa ou linezolida
Paciente estável com uso prévio de antibiótico (risco para ESBL)	Meropenem
Paciente colonizado por VRE	Incluir ao esquema daptomicinaa ou linezolida
Paciente colonizado por KPCb	Incluir ao esquema aminoglicosídeo, polimixina, tigeciclina ou novos betalactâmicos a depender do perfil de sensibilidade
Paciente elegível para terapia ambulatorial	Amoxicilina com clavulanato ou clindamicinac + ciprofloxacino ou levofloxacino

ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; VRE: vancomycin-resistant Enterococcus; KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenemase. ^a A daptomicina não é indicada para tratamento de infecções pulmonares. ^b Atualmente, pela força do uso, refere-se como KPC as bactérias Gram-negativas cujo mecanismo de ação seja a produção de carbapenemases. ^c Usar clindamicina apenas em caso de alergia a penicilinas. // Fonte: Elaborado pelo autor.

Por fim, foi optado por não realizar a internação do paciente. A decisão para internar ou não o paciente se baseia em dois escores: o escore Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) e o escore Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE), bem como em outras características de acesso ao serviço de saúde e nível socioeconômico como mostra a Tabela 2.

Os pacientes com MASCC menor do que 21 são considerados de alto risco e devem ser internados. Aqueles com MASCC igual ou maior do que 21 devem ainda ser subclassificados pelo escore CISNE. O algoritmo da Figura 1 ilustra o processo de decisão.

Tabela 2

ESCORE MASCC
Sintomas decorrentes do episódio
Assintomático ou sintomas leves	5
Sintomas moderados	3
Sintomas graves ou paciente moribundo	0
Ausência de hipotensão (PAS >90mmHg)	5
Ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica	4
Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia (confirmada ou tratada empiricamente)	4
Sem desidratação com necessidade de hidratação parenteral	3
Paciente ambulatorial no início da febre	3
Idade <60 anos	2

PAS: pressão arterial sistêmica. A pontuação máxima é de 26, sendo que aqueles com MASCC ≥21 são considerados de baixo risco. // Fonte: Adaptado de Klastersky e colaboradores.⁸

A Tabela 3 apresenta a pontuação do escore CISNE relacionada à variável clínica.

Tabela 3

ESCORE CISNE E SUAS VARIÁVEIS
Variável clínica	Pontuação
ECOG ≥2	2
Doença pulmonar obstrutiva crônica	1
Doença cardiovascular crônica	1
Mucosite NCI-CTC ≥2	1
Monócitos <200/μL	1
Hiperglicemia induzida por estresse	2

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; NCI-CTC: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria. A pontuação máxima é de 8 pontos; 0 pontos: baixo risco; 1 a 2 pontos: risco intermediário; 3 pontos ou mais: alto risco. // Fonte: Carmona-Bayonas e colaboradores.⁹

Ainda, os pacientes têm que cumprir alguns critérios para receber tratamento ambulatorial (Quadro 6).

Quadro 6

CRITÉRIOS SOCIAIS PARA ELEGIBILIDADE DE PACIENTES PARA TRATAMENTO AMBULATORIAL DE NEUTROPENIA FEBRIL
Critérios obrigatórios	Residência a menos de 1 hora e em um raio de 50km do serviço assistente Equipe assistente concordante com a conduta Paciente capaz de comparecer às reavaliações Cuidador/familiar presente 24 horas/dia Acesso a transporte 24 horas/dia Sem histórico de má aderência
Critérios desejáveis	Reavaliações nos 3 primeiros dias (em consultório ou em visita domiciliar) Contato diário via telefone

// Fonte: Elaborado pelo autor.

No caso clínico 2, o escore MASCC do paciente era de 19, portanto, de alto risco com indicação de internação. No entanto, considerando a doença avançada, a família optou por tentar realizar o tratamento domiciliar com ciprofloxacino e amoxicilina + clavulanato.

Evolução do paciente do caso 2

Apesar de ter sido optado pelo tratamento ambulatorial, o paciente foi monitorado, via telefone, por 3 dias, não apresentou novos episódios de febre e evoluiu satisfatoriamente. Essa monitoração é obrigatória no esquema ambulatorial. Caso o paciente volte a apresentar febre ou apresente piora clínica, ele deve ser reconvocado para internação.

Recursos terapêuticos do caso 2

Orientações terapêuticas do caso 2

No caso clínico 2, se o paciente tivesse sido internado, a prescrição seria a seguinte:

• dieta geral;
• dipirona* 1g, IV, a critério médico (ACM);
• ondansetrona* 8mg, IV, ACM;
• vancomicina de acordo com protocolo institucional de vancocinemia;
• cefepima* 1g, IV, 8/8 horas;
• sinvastatina* 40mg via oral (VO), 1x/dia;
• levotiroxina* 125mcg, VO, 1x/dia;
• fluconazol* 300mg, VO, 1x/dia;
• aciclovir* 400mg, VO, 1x/dia;
• amiodarona* 200mg, VO, 1x/dia;
• profilaxia mecânica para tromboembolismo venoso (TEV).

No caso clínico, as prescrições foram reconciliadas, e o paciente não recebeu enoxaparina profilática devido à plaquetopenia < 50.000. Cabe ressaltar que foi prescrita a dieta geral, pois, em muitos locais, ainda há a prescrição rotineira de dieta neutropênica para pacientes com neutropenia febril.

O racional para a dieta neutropênica é diminuir a ingestão de bactérias que colonizam normalmente vegetais, como Enterobacter spp., Pseudomonas spp. e Klebsiella spp. Apesar do benefício teórico, sabe-se que essas bactérias são constituintes da flora do trato gastrintestinal, e a ingestão de vegetais bem higienizados não aumenta o risco de infecção. Inclusive, a restrição de alguns componentes da dieta pode comprometer sua aceitação, piorar o aporte nutricional do paciente e até aumentar a mortalidade.¹⁰ Dessa forma, não se recomenda o uso rotineiro de dieta neutropênica.

Farmacoterapia do caso 2

Além da terapia antibiótica discutida, há a possibilidade do uso de fatores estimulantes de colônias para o manejo de pacientes neutropênicos febris, embora seu uso seja controverso e não deva ser feito de rotina, em especial, no contexto de PS.

A Infectious Diseases Society of America (IDSA)⁶ não recomenda o uso de estimulantes de colônias em nenhuma situação, enquanto a American Society of Clinical Oncology (ASCO)¹¹ considera o uso em situações de alto risco para complicações, descritas no Quadro 7.

Quadro 7

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES EM PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
Sepse Idade >65 anos Neutropenia esperada >10 dias Pneumonia Infecções fúngicas invasivas Febre com início durante internação Episódio prévio de neutropenia febril

// Fonte: Adaptado de Smith e colaboradores.¹¹

A razão para a discordância decorre do fato de os estimulantes de colônias apresentarem custo elevado e estarem associados a efeitos colaterais, destacando artralgias e sintomas gripais. Além disso, não existe benefício claro no emprego dessa estratégia.¹¹

Uma metanálise demonstrou que o uso desses agentes diminui o tempo de internação, o tempo de neutropenia e o uso de antibióticos, porém ela falhou em demonstrar a redução da mortalidade geral e da mortalidade associada a infecções.¹¹

5. Sobre a terapêutica da neutropenia febril, assinale a afirmativa correta.

A) Em situações de alto risco para complicações, a IDSA recomenda o uso de uso de fatores estimulantes de colônias para o manejo de pacientes neutropênicos febris.

B) O diagnóstico deve ser suspeitado em todo paciente com febre e que tenha recebido quimioterapia nos últimos 90 dias.

C) Via de regra, o antibiótico de escolha é a cefepima.

D) Recomenda-se o uso rotineiro de dieta neutropênica.

6. Um homem de 26 anos, com história de leucemia mieloide aguda, é admitido para tratamento de neutropenia febril. O paciente terminou seu primeiro ciclo de quimioterapia há 10 dias. Ele nega queixas respiratórias, gastrintestinais ou urinárias. O hemograma demonstrou leve plaquetopenia e neutropenia absoluta. O exame de urina I está dentro dos limites da normalidade, e a radiografia de tórax demonstrou infiltrado em base D. As culturas foram colhidas. Enquanto se aguardam os resultados, qual dos regimes propostos é o mais apropriado?

A) Daptomicina + cefepima.

B) Vancomicina.

C) Vancomicina + cefepima.

D) Piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino e anfotericina B.

7. Qual é o principal erro na terapêutica do caso clínico 2?

A) Exame físico incompleto.

B) Hemoculturas não coletadas.

C) Falta de exames de imagem.

D) Início de antibioticoterapia.

8. Sobre os fatores de risco para complicações em paciente com neutropenia febril, assinale V (verdadeiro) ou F (falso) nas alternativas a seguir.

Pneumonia.

Neutropenia esperada maior do que 15 dias.

Febre.

Episódio prévio de neutropenia febril.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — V — F — F

C) F — F — V — V

D) F — V — V — F

Paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, queixa-se de dor lombar há 6 meses.

Na avaliação da HPMA, o paciente relata dor em região lombar há cerca de 6 meses com piora há cerca de 3 semanas, agora com irradiação para membros inferiores. Fez uso de anti-inflamatórios por 5 dias, sem melhora. Procurou novamente o serviço por piora da dor, agora 9/10, sem relação com movimento.

Os antecedentes patológicos são tabagismo 40 anos-maço e bulboduodenite erosiva leve. Nega alergias. A única medicação de uso contínuo é pantoprazol 40mg, 2x/dia. Ao exame físico, evidenciam-se os seguintes aspectos:

• cervical com ausência de linfonodomegalias palpáveis;
• neurológico: pupilas isocóricas e fotorreagentes (PIFR), consciente e orientado no tempo e espaço (COTE), sem sinais focais, não apresenta perda de força motora, consegue deambular após analgesia e apresenta reflexos 2+/4+ globalmente;
• AC com BNF, RCR em 2T, sem sopros;
• AR com MV reduzido bilateralmente em bases pulmonares, presença de estertores crepitantes em bases pulmonares;
• abdome globoso, flácido, RHA+ global, sem visceromegalias palpáveis, sem massas palpáveis, indolor, DB negativa;
• extremidades com edema 1+/4+, compressível e frio, até terço médio de pernas simetricamente, sem sinais de trombose venosa profunda (TVP) e pulsos periféricos cheios e simétricos.

Foram solicitados os seguintes exames complementares:

• Hb 9,7g/dL;
• leucócitos 11.300;
• PLQ 230.000;
• sódio 135;
• potássio 5,1;
• Creat 1,9;
• PCR 33mg/dL;
• cálcio total 14,9mg/dL.

A TC de coluna mostrou múltiplas lesões líticas difusas na coluna torácica e lombossacra, em ossos da bacia e em fêmur bilateralmente, com a maior lesão em nível de T7–T8, determinando colapso vertebral menor de 50% e diminuição do canal vertebral.

A ressonância magnética (RM) de coluna apresentou múltiplas lesões líticas difusas na coluna torácica e lombossacra, em que a maior lesão ocorre no nível de T7–T8, determinando colapso vertebral e diminuição do canal vertebral, com compressão de saco dural e hipersinal da medula em T2, denotando sofrimento medular.

Terapêutica do caso 3

Objetivos do tratamento do caso 3

O tratamento da SCM deve ser realizado de forma mais precoce possível, de preferência, em estágios iniciais da doença, pois o seu objetivo é descomprimir a medula para evitar sua progressão, pois, em última instância, a SCM leva à paralisia e, por conseguinte, queda no estado funcional, na autonomia e na qualidade de vida do paciente.

Condutas no caso 3

O paciente foi avaliado pela clínica médica e foi feita a hipótese de SCM secundária a lesões líticas secundárias a mieloma múltiplo. Foi convocada a equipe da neurocirurgia e da hematologia para avaliação.

Foi iniciada dexametasona* na dose de 10mg IV em bolo, sob orientação da hematologia. A neurocirurgia relatou não ter conduta da especialidade no momento, pois o paciente não apresentava instabilidade mecânica e a lesão era de baixo grau.

Acertos e erros no caso 3

No caso clínico 3, o atendimento e a suspeição clínica foram corretos, pois a dor é o sintoma mais comum e ocorre em até 95% dos casos. Assim, deve-se suspeitar de SCM para toda lombalgia com algum outro sintoma que aponte uma doença neoplásica (no caso clínico, piora da função renal, hipercalcemia e anemia).¹²

Uma vez que seja feita a suspeita, é necessária a realização de exame neurológico completo. Não é o caso do paciente em questão, porém aqueles que se apresentam plégicos no primeiro atendimento têm prognóstico neurológico reservado, mesmo após terapia descompressiva. Além do exame físico, é necessária a realização de exame de imagem.

Além disso, a RM permite a classificação radiológica da compressão. A classificação da lesão é possível quando a coluna é analisada em corte axial, em T2, no nível da lesão neurológica. As lesões são divididas em baixo grau (1a, 1b e 1c) e alto grau (2 e 3), conforme Quadro 8.

Quadro 8

GRADUAÇÃO DA COMPRESSÃO MEDULAR PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Grau 0	Não há compressão medular, o tumor é confinado ao osso
Grau 1A	Tumor com extensão para o espaço epidural sem contato com o saco dural
Grau 1B	Tumor com extensão para o espaço epidural com compressão do saco dural e sem contato com a medula espinal
Grau 1C	Tumor com extensão epidural com compressão do saco dural e contato com a medula espinal, porém sem sua compressão
Grau 2	Tumor que causa compressão ou desloca a medula espinal, porém sem extensão circunferencial ou obliteração do espaço liquórico
Grau 3	Tumor com invasão circunferencial do espaço epidural com compressão grave da medula espinal e obliteração do espaço liquórico

// Fonte: Adaptado de Bilsky e colaboradores.¹³

A análise conjunta dos dados clínicos e radiológicos permite a classificação da lesão medular em estável ou instável, por meio do escore Spine Instability Neoplastic Score (SINS), descrito na Tabela 4.

Tabela 4

ESCORE SINS
Achados clínicos e radiológicos		Pontuação
Localização da lesão	Juncional (occipital–C2, C7–T2, T11–L1 e L5–S1)	3
	Espinha móvel (C3–C6, L2–L4)	2
	Semirrígida (T3–T10)	1
	Rígida (S2–S5)	0
Alívio da dor ao decúbito ou piora ao movimento	Sim	3
	Não (dor não mecânica)	1
	Lesão indolor	0
Tipo de lesão óssea	Lítica	2
	Mista (blástica/Lítica)	1
	Blástica	0
Alinhamento radiográfico da coluna	Subluxação ou translação	4
	Nova deformidade (cifose/escoliose)	2
	Alinhamento normal	0
Colapso de corpo vertebral	>50%	3
	<50%	2
	Sem colapso, porém com lesão do corpo vertebral >50%	1
	Nenhuma das anteriores	0
Envolvimento de elementos posterolaterais da coluna	Bilateral	3
	Unilateral	1
	Sem envolvimento	0

O escore é calculado somando-se os critérios separadamente — o valor máximo é 18 e o mínimo é 0. // Fonte: Adaptada de Fisher e colaboradores.¹⁴

De acordo com o SINS, é possível classificar as lesões de acordo com a Tabela 5.

Tabela 5

CLASSIFICAÇÃO DO SINS
Pontuação	Classificação
0 a 6	Estável
7 a 12	Possivelmente instável
13 a 18	Instável

// Fonte: Adaptada de Fisher e colaboradores.¹⁴

A partir da análise dos escores, conclui-se que não há conduta cirúrgica de urgência e é necessária a avaliação de hematologista e oncologista para investigar e tratar clinicamente a lesão, por meio de radioterapia ou quimioterapia. Independentemente da causa, é necessária a introdução de dexametasona em doses altas. Como foi feito no caso clínico 3, a corticoterapia, por si só, diminui o edema associado à compressão e pode melhorar os sintomas neurológicos.

A Figura 2 resume o raciocínio a ser adotado no PS.

Evolução do paciente do caso 3

O paciente apresentou melhora da dor após o início da dexametasona em altas doses. Durante a internação, foi realizada biópsia de medula óssea, que confirmou o diagnóstico de mieloma múltiplo. O paciente recebeu alta para seguimento com a hematologia.

Recursos terapêuticos do caso 3

Orientações terapêuticas do caso 3

A principal medicação que o médico do PS pode lançar mão no tratamento da SCM é a dexametasona* em altas doses. Devem ser solicitados os exames complementares com rapidez (em especial, a RM) para convocar as interconsultas necessárias e não atrasar o tratamento da SCM.

Em tumores sabidamente sensíveis à radioterapia, quimioterapia ou corticoterapia, estas modalidades de tratamento podem ser adotadas para diminuição da lesão e melhora dos sintomas, caso não haja indicação de tratamento cirúrgico, mas essa decisão fica a cargo do especialista.

A prescrição ideal dos casos suspeitos de SCM é a seguinte:

• dieta zero (caso seja necessária cirurgia de urgência);
• dexametasona* 10mg, IV, agora;
• dexametasona* 4mg, IV, 6/6 horas;
• morfina* 2mg, IV, ACM;
• bisacodil* 5mg, VO, 12/12 horas;
• sondagem vesical de demora;
• avaliação da neurocirurgia e oncologia;
• RM de coluna.

No tratamento da SCM, deve-se ficar atento aos níveis glicêmicos e a sinais de infecção.

9. Sobre a terapêutica da SCM, assinale a alternativa correta.

A) A dexametasona deve ser incluída apenas na presença de sintomas neurológicos.

B) A cirurgia é o tratamento de escolha em tumores sabidamente sensíveis à radioterapia.

C) A TC de coluna é o exame de escolha.

D) A terapêutica da SCM, em última instância, leva à paralisia.

10. Qual é o sintoma mais comum na SCM?

A) Febre.

B) Vômitos.

C) Dor.

D) Espasmos.

11. Sobre a graduação da compressão medular pela RM, assinale V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas a seguir.

O grau 1C apresenta tumor com extensão para o espaço epidural com compressão do saco dural e sem contato com a medula espinal.

O tumor é confinado ao osso no grau 0.

O tumor, no grau 3, causa compressão ou desloca a medula espinal, porém sem extensão circunferencial ou obliteração do espaço liquórico.

O tumor com extensão para o espaço epidural sem contato com o saco dural é classificado como grau 1A.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — F

C) F — V — F — V

D) F — F — V — V

12. Qual é a principal medicação indicada no tratamento da SCM?

A) Morfina.

B) Dexametasona em altas doses.

C) Dexametasona em baixas doses.

D) Bisacodil.

Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, queixa-se de obstrução nasal progressiva há 2 meses.

Sobre a HPMA, o paciente relata sensação de obstrução nasal progressivamente pior há 2 meses da admissão. Havia sido submetido à septoplastia com turbinectomia em outro serviço há 5 anos e passou a usar, por conta própria, descongestionantes e corticoides tópicos nasais, sem melhora do sintoma.

O paciente procurou um otorrino, sendo proposta uma nova abordagem cirúrgica, que foi realizada 1 mês antes da internação. Ao ser iniciado o procedimento, foi evidenciada massa intranasal, de modo que a equipe optou por biopsiá-la e não prosseguir com a cirurgia.

O paciente refere que, desde então, a sensação de obstrução evoluiu com piora, passando também a apresentar rinorreia mucoide, hiposmia e tosse por gotejamento pós-nasal. Nesse mesmo período, passou a apresentar dor lombar de caráter mecânico e aumento do volume testicular. Negava perda ponderal ou febre na admissão.

O paciente procurou o PS por ter evidenciado, em exames laboratoriais, alteração de função renal, detectada em PS externo. Além disso, na entrada, o paciente apresentava-se confuso e sonolento. Refere os seguintes antecedentes patológicos:

• rinite alérgica + sinusite crônica;
• hipertensão arterial sistêmica (HAS) há 5 anos, com acompanhamento irregular;
• doença do refluxo gastresofágico (DRGE);
• nega DM, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM), hipotireoidismo e nefropatia prévia;
• nega tabagismo ou etilismo;
• nega alergias.

As medicações de uso contínuo são captopril 25mg 12/12 horas e omeprazol 20mg. Ao exame físico, o paciente apresenta:

• PA 164x102mmHg;
• FC 82bpm;
• SO₂ 97%;
• FR 12ipm;
• TEC <2s;
• escala de coma de Glasgow (ECG) 15;
• BEG;
• corado hidratado, afebril, acianótico e anictérico;
• COTE;
• oroscopia: orofaringe sem alterações e ausência de linfonodomegalia cervical;
• cervical: ausência de linfonodomegalias palpáveis;
• neurológico: sonolento, PIFR, consciente e orientado no tempo e espaço, sem sinais focais;
• AC: BNF, RCR em 2T, sem sopros;
• AR: MV presente bilateralmente sem ruídos adventícios;
• abdome globoso, flácido, RHA+ global, sem visceromegalias palpáveis, sem massas palpáveis, indolor, DB negativa;
• extremidades sem edema ou sinais de TVP, pulsos periféricos cheios e simétricos.

Foram solicitados os seguintes exames complementares:

• Hb 8,1g/dL;
• leucócitos 2.310;
• PLQ 123.000;
• sódio 135mmol/L
• ureia 110;
• potássio 5,3;
• DHL 484;
• fósforo 4,6;
• Creat 6,58;
• cálcio total 7,6mg/dL;
• ácido úrico 8,5.

A TC mostrou seios da face com sinusopatia intensa de seios maxilares, massa intranasal de 6cm no maior diâmetro e contornos irregulares, que ocupa toda a cavidade nasal direita.

A TC de tórax mostrou nódulo subpleural localizado no aspecto posterior do segmento superior do lobo inferior direito, medindo cerca de 1,7 x 1,7 x 0,7cm, associado à irregularidade óssea do arco costal adjacente, indeterminado, múltiplas opacidades nodulares em vidro fosco peribroncovasculares bilaterais, associadas a espessamento septal liso.

O diagnóstico diferencial inclui vasculite (poliangeíte granulomatosa) e linfoma — linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) ou linfoma do tecido linfoide associado ao brônquio (BALT).

A partir do quadro clínico e dos exames complementares, fez-se a hipótese de SLT espontânea por provável etiologia hematológica.

Terapêutica do caso 4

Objetivos do tratamento do caso 4

Idealmente, os pacientes em programação de quimioterapia, cujo risco de SLT seja alto, devem ser identificados, e as medidas preventivas devem ser otimizadas. No entanto, mesmo nos melhores centros, até 5% dos pacientes manifestam SLT.¹⁵

Uma vez identificada a SLT, o objetivo do tratamento é a normalização dos distúrbios hidroeletrolíticos (em especial, a hipocalcemia e a hipercalemia) para evitar convulsões e arritmias, que podem levar à morte. Além disso, objetiva-se também a manutenção de débito urinário adequado para evitar deposição tubular de cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio.

Condutas do caso 4

O paciente foi imediatamente transferido para o leito de unidade de terapia intensiva (UTI) devido aos distúrbios hidroeletrolíticos. Após a admissão, iniciou-se hidratação venosa vigorosa com SF 0,9%. Foram realizados 1.500mL em bolo e prescritos 1.000mL de 8/8 horas. Além disso, iniciou-se alopurinol* 100mg/dia para o tratamento da hiperuricemia.

Devido à hipocalcemia, foram prescritos 2g de gluconato de cálcio (20mL de gluconato de cálcio a 10% diluídos em 250mL de soro) para correr em 20 minutos. Por fim, foram iniciadas furosemida* 80mg IV em bolo e glicoinsulina (10UI de insulina regular + 100mL de glicose a 50%) a cada 6 horas para manejo da hipercalemia.

Acertos e erros no caso 4

Apesar de estar mais associada ao tratamento com medicações citotóxicas, a SLT pode ocorrer de forma espontânea em alguns tumores, como ocorreu no caso clínico 4. A partir dos exames laboratoriais, foi possível fechar o diagnóstico de SLT, pois foram preenchidos os critérios de Cairo e Bishop,¹⁶ que atualmente são os mais aceitos para sua definição. O Quadro 9 a seguir resume tais critérios.

Quadro 9

CRITÉRIOS DOSADOS NA ENTRADA OU EM ATÉ 7 DIAS DO INÍCIO DO TRATAMENTO
Critérios laboratoriais (pelo menos 2)	Fósforo >4,5mg/dL (ou aumento de 25% do basal) Potássio >6mEq/L (ou aumento de 25% do basal) Cálcio total <7mg/dL (ou queda de 25% do basal) Ácido úrico >8mg/dL (ou aumento de 25% do basal)
Critérios clínicos (pelo menos 1)	Arritmia LRA (aumento de 1,5 vez o valor superior da normalidade do laboratório) Convulsão Morte

// Fonte: Adaptado de Cairo e Bishop.¹⁶

O maior erro do atendimento inicial do paciente do caso clínico 4 foi não ter sido solicitado ECG. Como o paciente estava em vigência de hipocalcemia e hipercalemia, as alterações típicas deveriam ser buscadas pelo alargamento de QT (hipocalcemia) e onda T apiculada e/ou alargamento de QRS (hipercalemia).

Após o diagnóstico, acertadamente foi iniciada a hidratação vigorosa, que é a intervenção central no tratamento para SLT. A hidratação venosa vigorosa visa aumentar o débito urinário para evitar a precipitação de cristais de urato e de fosfato de cálcio no túbulo renal.

De forma concomitante à hidratação, iniciou-se o tratamento da hiperuricemia e dos distúrbios hidroeletrolíticos. Apesar de não ser a medicação de escolha, o tratamento para hiperuricemia foi feito com alopurinol*. Sua dose parece baixa a princípio, no entanto, cabe lembrar que o alopurinol* deve ser corrigido para a função renal.

Cabe lembrar que o alopurinol* deve ser corrigido para função renal (ver Tabela 6 mais adiante) e está bastante relacionado a farmacodermias. O esquema apresentado na Figura 3 ilustra as vias de formação do ácido úrico.

Em relação ao manejo dos distúrbios hidroeletrolíticos, é importante notar que acertadamente nada foi feito para corrigir a hiperfosfatemia.

O manejo da hiperfosfatemia é um grande desafio durante a SLT, pois existem poucos tratamentos disponíveis para hiperfosfatemia aguda, sendo o principal deles a hidratação vigorosa, que aumenta a excreção renal. No entanto, ela depende da função renal preservada.

Com relação à hipocalcemia, a reposição de cálcio foi feita sem a indicação formal. Não existe um valor de corte do cálcio total para iniciar a reposição, que só é indicada para os pacientes com convulsões e/ou alterações eletrocardiográficas, porém o ECG do paciente não foi realizado. A reposição inadequada do cálcio pode causar a deposição de cristais de fosfato de cálcio nos tecidos (inclusive nos rins).

Por fim, o manejo do potássio foi realizado de maneira adequada. O manejo da hipercalemia no contexto da SLT não difere daquela originada em outras causas. Ele envolve as terapias de curta ação (glicoinsulina e agonistas β2), que estimulam o shift de potássio de intra para o extravascular pela ativação da bomba sódio-potássio no músculo esquelético. As terapias de média e longa duração (diuréticos de alça e resinas de troca) visam ao aumento da excreção de potássio via renal ou intestinal.

Além disso, quando já há repercussão eletrocardiográfica (apiculamento da onda T ou alargamento do QRS), é necessária a administração de gluconato de cálcio (em bolo) para estabilização de membrana cardíaca. Por fim, caso o paciente não responda às medidas adotadas, a hemodiálise se faz necessária.

Evolução do paciente do caso 4

O paciente do caso clínico 4 apresentou melhora da SLT e não necessitou de hemodiálise, com creatinina se estabilizando ao redor de 2,7. Foi realizada nova biópsia da massa nasal com o diagnóstico de linfoma NK nasal. No entanto, o paciente evadiu antes de iniciar a quimioterapia, pois iria se tratar com dieta cetogênica. Em contato telefônico, a família informou que o paciente faleceu 1 mês após a evasão.

Recursos terapêuticos do caso 4

Orientações terapêuticas do caso 4

Como já mencionado, o foco deve ser na prevenção, e não no tratamento da SLT, mas, mesmo nos melhores centros, até 5% dos casos que recebem profilaxia adequada evoluem para SLT. A seguir, serão discutidas as principais medidas terapêuticas para SLT estabelecida. A discussão completa sobre a profilaxia foge do escopo deste capítulo.

Uma vez que ocorra a liberação de substâncias do intra para o extracelular, não há como colocá-las novamente dentro da célula, logo, o tratamento é de suporte e visa aumentar a excreção e metabolização dessas substâncias, ao mesmo tempo que se tenta evitar seus efeitos deletérios.

Para o caso clínico 4, a prescrição é a seguinte:

• dieta hipossódica;
• SF 1.000mL, IV, 8/8 horas;
• furosemida* 20mg, IV, 6/6 horas;
• insulina R 10UI + glicose 50% 100mL, IV, 6/6 horas — correr em 1 hora;
• poliestireno sulfonato de cálcio 15g, VO, 8/8 horas;
• rasburicase* 15mg, IV, 1x/dia;
• cardioscopia contínua;
• quantificação do débito urinário;
• avaliação da nefrologia e hematologia.

Farmacoterapia do caso 4

O Quadro 10 e a Tabela 6 a seguir resumem todas as medidas que podem ser usadas no manejo da SLT, bem como a correção do alopurinol pela função renal.

Quadro 10

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE LISE TUMORAL
Intervenção	Modo de usar	Mecanismo	Observações
Hidratação venosa	Realizada com SF 3L/m² de superfície corporal em 24 horas. Meta: débito urinário de 100mL/m²/hora.	Evitar a precipitação de cristais de urato e de fosfato de cálcio.	Avaliação constante para sinais de hipervolemia e congestão.
Rasburicase	0,2mg/kg, 1x/dia, por 5 dias.	Conversão de ácido úrico em alantoína.	Pouco disponível. Não pode ser usada na deficiência de G6PD.
Alopurinol	100mg/m² a cada 8 horas. Dose máxima 800mg/dia.	Bloqueio da conversão de xantina em ácido úrico.	Pouco efetivo na SLT estabelecida. Necessita de correção para função renal.
Hidróxido de alumínio	50 a 150mg/kg/dia.	Quelante de fosfato.	Pouco efetivo.
Glicoinsulina	10UI de insulina regular + 100mL de glicose 50%. Deve ser infundido em 60 minutos e pode ser repetido a cada 6 horas.	Ativação da bomba Na+/K+.	Efeito transitório. Risco de hipoglicemia.
Formoterol	10 gotas em 5mL de SF. Inalar a cada 6 horas.	Ativação da bomba Na+/K+.	Efeito transitório.
Furosemida	Ataque de 1mg/kg, IV, seguido de 20mg a cada 6 horas.	Aumento da excreção renal de K+.	Pode ser pouco eficiente em pacientes com disfunção renal.
Poliestireno sulfonato de cálcio	15g, VO, a cada 6 ou 8 horas.	Aumento da excreção intestinal de K+.	Pode causar obstrução intestinal.
Gluconato de Cálcio 10%	10mL em bolo em caso de hipercalemia ou hipocalcemia sintomáticas.	Estabiliza membrana cardíaca evitando arritmias.	Pode ser repetido, se necessário. Causa flebite.
Hemodiálise	Para hiperfosfatemia e hipercalemia refratárias.	Retira fósforo e potássio no banho.	Requer acesso vascular e nefrologista.

// Fonte: Elaborada pelo autor.

Tabela 6

CORREÇÃO DA DOSE DO ALOPURINOL CONFORME O CLEARANCE DE CREATININA
CLCr >60mL/min	Sem ajuste de dose
CLCr entre 20 e 60mL/min	Reduzir dose pela metade
CLCr entre 10 e 20mL/min	Dose máxima 200mg/dia
CLCr <10mL/min	Dose máxima 100mg/dia
Dialíticos	100mg após a diálise

CLCr: clearance de creatinina. // Fonte: Adaptada de Jones e colaboradores.¹⁵

13. Sobre a terapêutica da SLT, é correto afirmar que

A) na emergência, o manejo deve focar no tratamento da patologia.

B) não é possível fechar o diagnóstico de SLT a partir dos exames laboratoriais.

C) recomenda-se que adultos recebam de 5,2L/m² de superfície corporal em 24 horas.

D) após confirmação do quadro, o paciente deve ser imediatamente encaminhado à sala de emergência ou à UTI, permanecendo constantemente monitorado.

14. Observe as afirmativas sobre os acertos e erros na terapêutica do caso 4.

I. Em relação ao manejo dos distúrbios hidroeletrolíticos, acertadamente, nada foi feito para corrigir a hiperfosfatemia.

II. Acertadamente foi iniciada a hidratação vigorosa.

III. Caso o paciente não responda às medidas adotadas, a hemodiálise se faz necessária.

IV. O manejo do potássio foi inadequado, pois a hipercalemia no contexto da SLT difere daquela originada em outras causas.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a III e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

15. Quanto ao uso de rasburicase no tratamento da SLT, é correto afirmar que

A) é contraindicada na deficiência de G6PD.

B) a dose indicada é de 0,2mg/kg 2x/dia por 5 dias.

C) é o tratamento de primeira escolha sendo amplamente utilizado.

D) bloqueia a conversão de xantina em ácido úrico.

16. Sobre a correção da dose do alopurinol conforme CLCr entre 10 e 20mL/min, assinale a alternativa correta.

A) Dose máxima 100mg/dia.

B) Dose máxima 200mg/dia.

C) Reduzir dose pela metade.

D) Sem ajuste de dose.