Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir retorno ao esporte (em inglês return to sport [RTSreturn to sport]);
• aplicar a terminologia atual empregada na área de RTSreturn to sport;
• identificar os diferentes modelos teóricos que fundamentam o processo de RTSreturn to sport;
• distinguir os critérios de RTSreturn to sport utilizados na reabilitação pós-operatória de lesões ligamentares do joelho;
• considerar os critérios de RTSreturn to sport no planejamento da avaliação fisioterapêutica, a fim de determinar a prontidão do atleta para retornar ao esporte na reabilitação pós-operatória de lesões ligamentares do joelho.

Esquema conceitual

Introdução

O joelho é um dos locais mais acometidos por lesão entre atletas.¹ Um estudo de base populacional,² em um período de 5 anos, registrou uma incidência por 100.000 pessoas/ano de 1.147,1 lesões ligamentares de joelho que não precisaram de intervenção cirúrgica, 36,9 lesões de ligamento cruzado anterior (LCAligamento cruzado anterior) que passaram por procedimento cirúrgico e 9,1 lesões de outros ligamentos de joelho que também precisaram de cirurgia. Essas lesões ocorreram em local de recreação ou prática esportiva em 32,5% dos casos que não precisaram de cirurgia, em 65,1% das lesões de LCAligamento cruzado anterior que passaram por cirurgia e em 26,8% das lesões de outros ligamentos que tiveram intervenção cirúrgica.²

Além disso, o sexo masculino apresentou maior taxa de lesão do que o feminino em todos os grupos etários analisados, e a taxa de lesão foi maior em adolescentes e adultos jovens do que nos demais grupos etários.² Os custos relacionados ao tratamento eram maiores, como esperado, nas lesões que precisaram de tratamento cirúrgico.² Considerando que lesões ligamentares de joelho são comuns no meio esportivo, estratégias para a sua adequada intervenção devem ser consideradas pelo fisioterapeuta esportivo.

Devido à quantidade de lesões e aos impactos no dia a dia, o volume de literatura sobre lesão de LCAligamento cruzado anterior é maior do que sobre as demais lesões ligamentares. A reconstrução após lesão desse ligamento é um procedimento comum em atletas, e o seu custo financeiro, bem como as despesas relativas à reabilitação, é considerado como efetivo ao se analisar a qualidade de vida de atletas competitivos.³

Após a reconstrução de LCAligamento cruzado anterior, estima-se que ocorra uma nova lesão em 15% (7% ipsilateral e 8% contralateral ao membro lesionado) dos casos.⁴ A idade e a demanda esportiva a que a pessoa é exposta aparentemente influenciam essa taxa. A taxa de nova lesão de LCAligamento cruzado anterior é superior entre menores de 25 anos (21%) e entre atletas (20%).⁴

Se for um atleta menor de 25 anos, a taxa é ainda maior: 23%.⁴ Outro estudo corrobora a possível influência da demanda esportiva na taxa de nova lesão, uma vez que identificou que 28% dos atletas que retornaram à prática esportiva tiveram uma nova lesão de LCAligamento cruzado anterior, enquanto 4% dos que não retornaram apresentaram nova lesão desse ligamento.⁵ Além disso, a lesão de LCAligamento cruzado anterior pode impactar a prática profissional do atleta. Um estudo demonstrou que 83% dos pacientes retornaram à prática de esportes, mas somente 53% retornaram ao mesmo nível pré-lesão.⁵

Considerando isso, a abordagem do fisioterapeuta esportivo deve considerar estratégias não só para prevenção de lesões ligamentares de joelho, como também para uma adequada reabilitação após lesão/reconstrução ligamentar e RTSreturn to sport, minimizando a chance de novas recorrências da lesão, assim como de novas lesões associadas. Apesar disso, levantamento recente indica que uma pequena parcela de fisioterapeutas considera os principais critérios para RTSreturn to sport indicados na literatura após reabilitação devido à reconstrução de LCAligamento cruzado anterior.⁶

Neste capítulo, inicialmente, serão abordados aspectos teóricos relacionados ao RTSreturn to sport, incluindo a definição de termos utilizados e os modelos propostos. Posteriormente, serão retratados os critérios do RTSreturn to sport por tipo de lesão ligamentar do joelho: LCAligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior (LCPligamento cruzado posterior), ligamento colateral medial (LCMligamento colateral medial) e ligamento colateral lateral (LCLligamento colateral lateral), assim como lesões multiligamentares. Ao final do capítulo, há um caso clínico para ilustrar o que foi apresentado e questões objetivas para contribuir com a fixação do conteúdo.

Considerações teóricas sobre o retorno ao esporte

Modelos teóricos vêm sendo desenvolvidos ao longo dos últimos anos para contribuir com o entendimento e processo de tomada de decisão a fim de que um atleta realize o RTSreturn to sport após uma lesão. Em linhas gerais, esses modelos são centrados no atleta e reconhecem a importância de todos os membros da equipe que o apoia.⁷ Além disso, a proposição desses modelos é acompanhada de uma discussão sobre a adequada definição do que seria o RTSreturn to sport. Assim, nesta seção do capítulo, serão abordadas essas propostas teóricas para contribuir com o processo de RTSreturn to sport após uma lesão em joelho. Para isso, apresenta-se a definição de termos utilizados, bem como os modelos propostos na literatura.

Tanto o atleta quanto os membros da equipe desejam o sucesso no RTSreturn to sport. A definição do que seria esse sucesso depende de cada um dos envolvidos na reabilitação e pode ter influência de fatores contextuais.⁷ No ponto de vista do atleta, o sucesso talvez seja o retorno o mais breve possível ao esporte.⁷ Já para o treinador, o sucesso pode estar relacionado ao desempenho do atleta para a prática do esporte.⁷ Para o fisioterapeuta e demais membros da equipe de saúde, o sucesso pode estar relacionado à prevenção da recorrência da lesão ou ocorrência de outras lesões associadas.⁷

Destaca-se ainda que a efetividade de uma decisão compartilhada de RTSreturn to sport está relacionada à definição clara de papeis de cada membro da equipe e por estratégias de resolução de conflito.⁸ Dijkstra e colaboradores sugerem que o processo de tomada de decisão compartilhada possui como pontos-chave:⁸

• escolha — deixar o atleta e o técnico cientes das opções razoáveis existentes;
• opção — oferecer informação detalhada sobre as diferentes opções;
• decisão — guiar o atleta e o técnico para considerar suas preferências e decidir o que é melhor.

Dessa forma, o RTSreturn to sport não é uma decisão tomada por uma única pessoa, e sim uma decisão compartilhada por toda a equipe.

Fatores contextuais influenciam e devem ser considerados no RTSreturn to sport.⁷ Entre esses fatores, podem ser citados como exemplo:

• nível em que o atleta se encontra na sua carreira (por exemplo, o atleta está no auge da sua carreira ou já passou desse momento);
• gestos esportivos tipicamente realizados por esse atleta (por exemplo, saltos, acelerações, desacelerações e mudanças de direção);
• nível de participação do atleta (por exemplo, recreacional, competitivo amador ou competitivo profissional);
• significado da participação na próxima competição (por exemplo, jogo de final de campeonato, participação classificatória para campeonatos mundiais ou período de pré-temporada);
• custos financeiros e sociais envolvidos com o afastamento do atleta.

O RTSreturn to sport não deve ser entendido como uma mudança abrupta entre estar afastado e o retorno à prática esportiva. O RTSreturn to sport é um processo contínuo que ocorrerá ao longo da reabilitação (Figura 1).⁷ O fisioterapeuta esportivo deve estar envolvido no planejamento do RTSreturn to sport mesmo antes de a lesão ocorrer. Por exemplo, a escolha das variáveis a serem avaliadas em uma pré-temporada deve considerar também aquelas que podem ajudar como parâmetros no RTSreturn to sport.^7,9

Para isso, é importante que o fisioterapeuta se mantenha atualizado e, assim, considere as evidências mais atuais relacionadas ao esporte e faça a adequada documentação dos parâmetros avaliados do atleta. No consenso do primeiro Congresso Internacional de Fisioterapia Esportiva, o processo contínuo do RTSreturn to sport foi organizado por três elementos (Figura 1):⁷

• retorno à participação — o atleta pode participar da reabilitação, do treino (modificado ou irrestrito), ou do esporte, mas em nível inferior ao seu objetivo, ou seja, o atleta está ativo fisicamente, mas não está pronto (fisicamente e/ou psicologicamente) para o RTSreturn to sport;
• RTSreturn to sport — o atleta retorna ao esporte, mas em desempenho inferior ao desejado;
• retorno ao desempenho — o atleta está participando do esporte no mesmo nível de desempenho (por exemplo, número de gols, cestas, velocidade) ou superior ao nível pré-lesão.

Esses três elementos do contínuo trazem a perspectiva de que o objetivo final pode não ser meramente o retorno à prática esportiva, e sim o retorno do atleta ao desempenho.¹⁰ Destaca-se que a abordagem do consenso foi utilizar o termo RTSreturn to sport tanto para denominar o contínuo quanto para nomear um dos seus elementos. Acredita-se que isso pode gerar desafios na comunicação entre profissionais e no ambiente da pesquisa. De maneira diversa, o modelo mais recentemente proposto por Buckthorpe e colaboradores⁹ (Modelo de Recuperação Funcional) utiliza o termo RTSreturn to sport para se referir ao processo composto de elementos nomeados de forma distinta.

A seguir serão abordados alguns modelos propostos para o RTSreturn to sport, incluindo o Modelo de Recuperação Funcional, que foi o mais recentemente proposto.

The Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance Framework

O modelo The Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) Framework é derivado de outro que tinha como objetivo a tomada de decisão para o RTSreturn to sport.¹⁰ A base do StARRT está em considerar a decisão do RTSreturn to sport um processo de avaliação do risco de retorno à prática esportiva comparado à tolerância ao risco.¹⁰ Considerando isso, se o risco avaliado for maior que a tolerância a ele, a decisão deveria ser pelo não retorno.¹⁰ Outro princípio considerado é que a lesão ocorre quando o estresse aplicado ao tecido (tipicamente, determinado pela atividade executada) excede a sua capacidade de absorver.¹⁰ Esse último princípio converge com outras propostas na literatura as quais indicam que a lesão ocorreria quando a carga aplicada excedesse a capacidade tecidual de absorver e transmitir energia.^11–13

A proposta do StARRT é contribuir na estimativa dos riscos de curto e longo prazo associados ao RTSreturn to sport, na seleção dos riscos que seriam toleráveis e na identificação dos fatores contextuais que podem afetar o processo (Figura 2).

O primeiro passo do StARRT é avaliar o estresse que o tecido pode absorver antes de se lesionar, o que está relacionado à saúde do tecido.¹⁰ Quanto maior é o dano ao tecido, maior é o risco de lesão.¹⁰ O segundo passo é avaliar o estresse aplicado ao tecido durante a atividade.¹⁰ O terceiro passo tem como objetivo explicitar o limite que o clínico considera como risco aceitável (tolerância ao risco) e quais fatores afetam esse risco.¹⁰ Esse terceiro passo é influenciado por valores da sociedade da qual o atleta participa.

Modelo biopsicossocial

O modelo biopsicossocial já é utilizado em diversas abordagens à saúde. Na fisioterapia, esse modelo é conhecido por embasar a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde (OMS).¹⁴ Ardern e colaboradores consideram que o modelo biopsicossocial também contribui para o entendimento do processo de RTSreturn to sport (Figura 3).⁷ Nessa perspectiva, Burgi e colaboradores¹⁵ realizaram uma revisão sobre os critérios de RTSreturn to sport após reconstrução de LCAligamento cruzado anterior e classificaram os achados considerando as dimensões da CIF. Os autores argumentam que o modelo que embasa a CIF tem como vantagem permitir uma abordagem centrada no atleta.¹⁵

Os achados da revisão indicam que poucos estudos consideram elementos que envolvem a participação de fatores contextuais para o RTSreturn to sport, apesar da sua importância para a funcionalidade do atleta.¹⁵ Assim, considerando o modelo biopsicossocial que embasa a CIF, o fisioterapeuta pode categorizar os elementos que compõem a funcionalidade do atleta a fim de incluí-los em sua avaliação durante o processo de RTSreturn to sport.

Ajuste da carga ótima

O ajuste de carga pode ser crítico na contribuição para o RTSreturn to sport. Em linhas gerais, para melhorar o desempenho, a carga deve exceder a capacidade atual do atleta.¹⁶ Contudo, se a carga exceder excessivamente a capacidade tecidual, pode ocorrer lesão.⁷ A razão entre carga aguda (semana de treino) em relação à carga crônica (média das últimas 4 semanas) foi sugerida como uma forma de contribuir para o processo de RTSreturn to sport.¹⁷

Nessa metodologia, um rápido aumento na carga (carga aguda alta em relação à carga crônica) seria associado a um maior risco de lesão.¹⁷ Entretanto, se a carga de treinamento for muito baixa, também pode levar ao desenvolvimento de lesão, pois o atleta não estará apto à demanda do esporte.¹⁷ Além disso, estudos sugerem que, após uma lesão, expor o atleta mais precocemente à reabilitação pode permitir um RTSreturn to sport mais rápido.^16,17

Tendo isso em vista, é preciso reconhecer qual é a capacidade do atleta necessária para praticar o esporte e a considerar como alvo a ser atingido durante o treinamento. Oferece-se carga, mesmo que baixa, precocemente após uma lesão por meio da reabilitação, e realiza-se o treinamento sem mudanças abruptas na carga (i.e., carga aguda muito alta em relação à carga crônica).¹⁸

A relação da carga para o RTSreturn to sport é demonstrada também por Taberner e colaboradores,¹⁸ que propuseram a abordagem, nomeada como contínuo controle-caos, baseada na experiência com jogadores de futebol. Essa abordagem concilia a carga relacionada ao volume de corrida, por meio do monitoramento em GPS, e a característica do movimento executado.¹⁸ Esse contínuo é composto de cinco estágios:¹⁸

• altamente controlado — retorno à corrida com controle alto de parâmetros relacionados à velocidade/carga, baixa força de impacto musculoesquelética, com objetivo de desenvolver a confiança do atleta;
• moderadamente controlado — introdução de mudanças de direção com bola, redução do controle sobre os parâmetros com progressão de carga em velocidade mais alta;
• controle para o caos — demandas associadas a jogos, incluindo um volume limitado de movimentos com ações não antecipadas;
• moderadamente caótico — aumento da velocidade de corrida com movimentos não previsíveis, com mínima limitação de parâmetros, com adição de passes e movimentos em padrões específicos do jogo;
• altamente caótico — retorno às demandas semanais do treino, com treinos desenvolvidos para testar os cenários mais desafiadores.

Modelo de recuperação funcional (retorno ao esporte e ao desempenho)

Buckthorpe e colaboradores⁹ propuseram este modelo que de acordo com os autores considera a complexidade do fenômeno, os aspectos biopsicossociais e a abordagem multifatorial e interdisciplinar (Figura 4).

O modelo contém como aspectos-chave a progressão do RTSreturn to sport em:

• reabilitação em campo;
• retorno ao treinamento;
• retorno a jogos competitivos;
• retorno ao desempenho.

Os autores indicam a necessidade de um membro da equipe ser o gerente do processo. Além disso, propõe-se que, à medida que ocorre progressão, mais os locais e as habilidades treinadas devem parecer com o ambiente de prática esportiva.

Os modelos listados podem contribuir para o planejamento do RTSreturn to sport. Além disso, King e colaboradores¹⁹ sugerem que certos hábitos devem ser introduzidos para o RTSreturn to sport eficiente:

• empoderamento — educar o atleta sobre a lesão, indicando que a preparação para o RTSreturn to sport inicia logo após a ocorrência da lesão (nessa perspectiva, o atleta deve participar das decisões e ter ciência dos critérios a serem utilizados para o RTSreturn to sport);
• engajamento — encorajar o atleta a listar outros objetivos que não somente do esporte, como objetivos pessoais e profissionais (um ponto interessante a se considerar na intervenção é o planejamento de “recesso/férias” da reabilitação);
• feedback — realizar reuniões frequentes para indicar o progresso durante a reabilitação com o uso de estratégias como fotos e filmagens para demonstrar a progressão;
• transparência — praticar a comunicação honesta entre membros da equipe multidisciplinar e o atleta.

Critérios de retorno ao esporte

A aplicação de critérios que considerem as capacidades físicas, funcionais e psicológicas do atleta auxilia o fisioterapeuta a definir de maneira mais assertiva a liberação do atleta para RTSreturn to sport após uma lesão musculoesquelética.^20–23 Nas seções seguintes, serão apresentados os critérios propostos na literatura para definir a liberação do atleta para RTSreturn to sport após o tratamento cirúrgico de lesões ligamentares, separadas pela estrutura ligamentar lesionada (LCAligamento cruzado anterior, LCPligamento cruzado posterior, LCMligamento colateral medial, LCLligamento colateral lateral e multiligamentares).

Critérios de retorno ao esporte na reabilitação pós-operatória de lesões do ligamento cruzado anterior

Quando um atleta sofre lesão de LCAligamento cruzado anterior, o tratamento de escolha tende a ser a reconstrução cirúrgica do ligamento utilizando um autoenxerto.²⁴ Assim, vários atletas optam pela cirurgia de reconstrução do LCAligamento cruzado anterior, almejando um retorno satisfatório às suas atividades esportivas regulares, o que seria indicativo de sucesso na cirurgia e na reabilitação pós-operatória.²⁵

Em atletas, o sucesso da cirurgia e da reabilitação é definido pelo retorno à prática esportiva com nível de desempenho semelhante ao período anterior à lesão com um risco reduzido de nova lesão ligamentar.^26,27 Entretanto, alguns estudos demonstram que apenas 65% dos indivíduos que realizam a intervenção cirúrgica retornam ao esporte com nível de desempenho semelhante ao anterior à lesão,²⁸ e cerca de um quarto sofre rerrupturas ou lesão ligamentar no joelho contralateral após a liberação para o esporte.²⁹ Portanto, uma parcela considerável de pacientes não consegue alcançar os resultados almejados, como retornar ao esporte com desempenho funcional satisfatório e obter a proteção contra novas lesões, após a cirurgia de reconstrução ligamentar.

O número insatisfatório de atletas que alcança sucesso no RTSreturn to sport pode estar relacionado com abordagens inadequadas durante o período de reabilitação, incluindo o momento de definição sobre a liberação do atleta para retornar à prática esportiva. Como mencionado anteriormente, apenas uma pequena parcela dos fisioterapeutas brasileiros (6,4%) considera os principais critérios para RTSreturn to sport indicados na literatura a serem utilizados na reabilitação pós-operatória de atletas que realizam a reconstrução de LCAligamento cruzado anterior.⁶

A seguir são apresentados os principais critérios de RTSreturn to sport descritos na literatura após a reconstrução do LCAligamento cruzado anterior, divididos em temporais, físicos, funcionais e psicológicos (Quadro 1).

Quadro 1

CRITÉRIOS DE RETORNO AO ESPORTE APÓS CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Tipo de critério	Variáveis	Instrumentos ou testes	Valor de referência
Critérios físicos	ADM	Goniômetro	Sem diferença entre MMII30
	Derrame articular	Stroke Test31	Zero ou traço32
	Força de quadríceps	Dinamômetro isocinético ou isométrico33	ISM = 90%22
	Força de isquiossurais	Dinamômetro isocinético ou isométrico	ISM = 90%22
	Relação I/Q	Dinamômetro isocinético	55% (F) de 62,5% (M)20
Critérios funcionais objetivos	Capacidade de salto unipodal	Hop tests34	ISM = 90%21
	Qualidade do salto	LESSLanding Error Scoring System35	LESSLanding Error Scoring System <5 pontos20
	Teste de agilidade	Teste T de agilidade36	Tempo <11 segundos22
Critérios funcionais subjetivos	Autopercepção de função	Questionário subjetivo do IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee37	Acima do percentil 15 (sexo e idade)38
	Função nas AVDatividade de vida diárias	Questionário KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale39	Acima de 90%21
Critérios psicológicos	Prontidão psicológica	Escala ACL-RSI40	56 pontos (participação)23 e 77 pontos (competição)41
	Cinesiofobia	Escala Tampa (TSK-11)42	Pontuação 19 pontos43
Critério temporal	Tempo pós-cirurgia		Mínimo 9 meses21

ADM: amplitude de movimento; MMII: membros inferiores; ISM: índice de simetria do membro; relação I/Q: relação pico de torque dos isquiossurais/pico de torque do quadríceps; F: sexo feminino; M: sexo masculino; LESSLanding Error Scoring System: Landing Error Score System; AVDatividade de vida diárias: atividades de vida diária; IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee: International Knee Documentation Committee; KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale: Knee Outcome Survey - Activities of Daily Living Scale; ACL-RSI: Escala de Retorno ao Esporte Pós-Lesão do LCAligamento cruzado anterior; TSK: Escala Tampa de Cinesiofobia.

Critério temporal

O critério de liberação para o esporte frequentemente utilizado pelos profissionais envolvidos no processo de reabilitação pós-operatória de LCAligamento cruzado anterior é o tempo pós-cirurgia,^15,44 por expressar as mudanças nos indicadores de cicatrização e maturação do enxerto.⁴⁵ Entretanto, o tempo decorrido após a cirurgia não deve ser o único critério usado para avaliar a prontidão do atleta para RTSreturn to sport.

O critério temporal deve ser utilizado associado a critérios objetivos de RTSreturn to sport que ajudem a assegurar que o atleta submetido à reconstrução ligamentar se encontre apto para suportar as demandas físicas normalmente impostas durante as atividades esportivas.⁴⁶

Tradicionalmente, o período de afastamento do esporte recomendado na literatura é de 6 meses.^15,44 Entretanto, Grindem e colaboradores²¹ demonstraram que, após 6 meses da reconstrução do LCAligamento cruzado anterior, existe uma redução de 51% no risco de novas lesões no joelho para cada mês em que o RTSreturn to sport é adiado. Como não houve redução adicional do risco a partir do nono mês de pós-operatório, esse foi o período recomendado pelos autores para o RTSreturn to sport com segurança. Outros autores também têm argumentado contra o retorno precoce à prática esportiva após a reconstrução do LCAligamento cruzado anterior.^47,48

Atualmente, tem sido recomendado um período de afastamento do esporte de 9 a 12 meses após a cirurgia de LCAligamento cruzado anterior.

Critérios físicos

Amplitude de movimento completa do joelho, ausência de edema no joelho (que pode ser mensurado por meio do Stroke Test³¹) e força da musculatura do joelho são os principais critérios físicos utilizados pelos fisioterapeutas para determinar a liberação para RTSreturn to sport.⁶ A simetria da força de quadríceps e isquiossurais (índice de simetria do membro [ISM] = valor do membro inferior operado dividido pelo valor do membro inferior não operado, multiplicado por 100%) entre os membros operado e não operado de no mínimo 90% com frequência é utilizado por vários autores como critério de liberação para o esporte após a reconstrução do LCAligamento cruzado anterior.^20–23

Ressalta-se que a utilização desse critério deve ser realizada com cautela, pois pode superestimar o desempenho do membro operado em função de um desempenho também insatisfatório do membro não operado.⁴⁹

Para minimizar esse problema no uso do ISM, Wellsandt e colaboradores⁴⁹ sugerem a utilização da capacidade estimada pré-lesão (valor do membro inferior operado obtido na avaliação para RTSreturn to sport, dividido pelo valor do membro inferior não-operado antes da cirurgia, multiplicado por 100%) de 90% como critério de RTSreturn to sport. Contudo, a ausência de avaliação pré-operatória dos atletas, comumente observada na prática clínica dos fisioterapeutas brasileiros, inviabiliza a utilização desse critério.

ISM = (valor do membro inferior operado/ valor do membro inferior não operado) x 100%

Capacidade estimada pré-lesão = (valor do membro inferior operado na avaliação para RTSreturn to sport/ valor do membro inferior não operado antes da cirurgia) x 100%

Além da medida de torque máximo para cálculo do ISM, alguns autores também determinam a relação agonista/antagonista dos atletas (ou seja, pico de torque dos isquiossurais/pico de torque do quadríceps, também denominado relação I/Q). Os valores de 55% para as mulheres e de 62,5% para os homens para a relação I/Q têm sido sugeridos como critério de RTSreturn to sport após a cirurgia de reconstrução do LCAligamento cruzado anterior.²⁰ Kyritsis e colaboradores²² determinaram que a cada 10% de diminuição da relação I/Q existe um risco 10,6 vezes maior do atleta apresentar uma ruptura do enxerto.² Entretanto, o uso da relação agonista/antagonista como critério de RTSreturn to sport após a reconstrução do LCAligamento cruzado anterior ainda necessita ser mais bem investigado em estudos futuros.

A avaliação de força muscular de quadríceps e isquiossurais para determinar se o atleta atende ou não ao critério de 90% de simetria em relação ao membro não operado normalmente é realizada na velocidade de 60º/s com o uso do dinamômetro isocinético,²² instrumento pouco acessível à grande maioria dos fisioterapeutas clínicos.

Entretanto, a avaliação de força do quadríceps e isquiossurais de maneira objetiva pode ser realizada com o uso do dinamômetro manual, instrumento mais barato e que possibilita medidas quantitativas de força, ao contrário do teste de força muscular manual. A validade e confiabilidade desse equipamento para avaliar o torque isométrico do quadríceps já foi testada por um grupo de pesquisadores brasileiros em indivíduos submetidos à reconstrução do LCAligamento cruzado anterior.³³

Além da avaliação de critérios restritos à articulação do joelho, parâmetros físicos relacionados às articulações proximais e distais ao joelho poderiam ser incluídos na bateria de testes para determinar a liberação do atleta para o RTSreturn to sport. No entanto, esses critérios foram pouco explorados nos indivíduos submetidos à reconstrução ligamentar.^45,50 Fatores relacionados às articulações proximais e distais ao joelho, tais como a rigidez passiva do quadril, a força muscular dos abdutores e rotadores laterais de quadril e a amplitude de dorsiflexão do tornozelo, se relacionam com a capacidade de lidar com os estresses presentes nos planos frontal e transverso.^51–55

A capacidade de lidar com esses estresses é necessária para o desempenho de atividades esportivas com demandas rotacionais sobre o joelho, nas quais as lesões de LCAligamento cruzado anterior são comuns.^56–59 Khayambashi e colaboradores⁵² identificaram que déficits de força dos abdutores e rotadores laterais de quadril aumenta, respectivamente, em 12 e 23%, a chance de lesão de LCAligamento cruzado anterior em atletas. Esse resultado reforça a necessidade de também utilizar critérios físicos relacionados aos músculos do quadril, especialmente dos rotadores laterais de quadril, uma vez que a capacidade de produção de força desses músculos é capaz de minimizar o estresse rotacional sobre o joelho^51,58 e com frequência é negligenciada durante o processo de reabilitação pós-operatória de LCAligamento cruzado anterior.^45,50,60

Os critérios físicos a serem utilizados para determinar a liberação para RTSreturn to sport após a reconstrução do LCAligamento cruzado anterior não devem se restringir à articulação do joelho, mas também considerar fatores físicos relativos ao quadril e ao complexo tornozelo-pé.^45,46,50,61

Portanto, para o fisioterapeuta incluir na sua bateria de testes para RTSreturn to sport a avaliação de parâmetros físicos relacionados às articulações proximais e distais ao joelho, existem testes clínicos de fácil aplicabilidade e que não demandam equipamentos sofisticados ou pouco acessíveis aos profissionais.

Critérios funcionais

A avaliação do estado funcional do indivíduo pode ser realizada por meio de instrumentos de autoavaliação da função do paciente ou de testes funcionais que simulam o estresse aplicado sobre o joelho durante as atividades esportivas.^46,66 O desempenho funcional, avaliado sob a perspectiva do paciente submetido à reconstrução ligamentar costuma ser mensurado com o questionário Knee Outcome Survey — Activities of Daily Living Scale (KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale) ou com o questionário subjetivo do International Knee Documentation Committee (IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee).^21,26,66

Para o questionário KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale, o escore normalmente utilizado para liberação para RTSreturn to sport ao esporte é de no mínimo 90 pontos.²¹ No questionário subjetivo do IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee, utilizam-se como parâmetro de referência os valores normativos estabelecidos por Anderson e colaboradores³⁸ para indivíduos saudáveis. Assim, adota-se como critério de liberação para RTSreturn to sport uma pontuação maior ou igual ao percentil 15 no questionário subjetivo do IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee, de acordo com sexo e idade.^20,23

Um consenso de experts indicou o questionário IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee como uma medida essencial de autoavaliação da função para definir sucesso após a lesão e reconstrução ligamentar.²⁷ Na Tabela 1, estão apresentados os valores de referência para pontuação no IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee utilizados como critérios de RTSreturn to sport, divididos por sexo e faixa etária.³⁸

Tabela 1

VALORES DE REFERÊNCIA DA PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION COMMITTEE DE ACORDO COM SEXO E IDADE
Grupo etário	Mulheres	Homens
18–24 anos	83,9	89,7
25–34 anos	82,8	86,2
35–50 anos	78,5	85,1
51–65 anos	69,0	74,7

// Fonte: Adaptada de Anderson e colaboradores (2006).³⁸

Cálculo da pontuação no questionário Knee Outcome Survey — Activities of Daily Living Scale

O questionário KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale, traduzido para o português e adaptado culturalmente por Nigri e colaboradores,³⁹ possui 14 questões: os itens 1 a 6 são relacionados a sintomas nas atividades de vida diária (AVDatividade de vida diárias), e os itens 7 a 14, à função durante AVDatividade de vida diárias. Existem ainda três itens adicionais que não são incluídos na pontuação. Todos os itens recebem pontos de 0 a 5, sendo que os valores indicam:³⁹

• 5 — não há sintoma/dificuldade;
• 4 — o sintoma não afeta a AVDatividade de vida diária/dificulta minimamente a capacidade;
• 3 — o sintoma afeta levemente a AVDatividade de vida diária/dificulta às vezes a capacidade;
• 2 — o sintoma afeta moderadamente a AVDatividade de vida diária/dificulta moderadamente a capacidade;
• 1 — o sintoma afeta extremamente a AVDatividade de vida diária/dificulta muito a capacidade;
• 0 — o sintoma impede a AVDatividade de vida diária/não se consegue realizar a atividade.

Para obter a pontuação final do KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale, deve-se somar os pontos de cada uma das 14 questões e dividir por 70. Esse valor deve ser, então, multiplicado por 100, para se obter um intervalo de pontuação total entre 0 e 100 pontos. Quanto maior o escore, maior é a funcionalidade, e menores são os sintomas do indivíduo avaliado.³⁹

Cálculo da pontuação no questionário do International Knee Documentation Committee

O questionário IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee, traduzido para o português e adaptado para o Brasil por Metsavaht e colaboradores,³⁷ apresenta dez questões, sendo sete relacionadas a sintomas (dor, rigidez, edema e falseio), duas relacionadas a habilidades (com nove subitens) e atividades esportivas, e uma questão sobre função (com dois subitens, função pré e pós-lesão). A pontuação das questões 2 e 3 é invertida (10 – X), e a questão 6 tem como pontuação apenas 0 (sim) e 1 (não). Nas questões 1, 4, 5, 7 e 9 (todos os nove subitens deste item), a pontuação varia de 0 a 4; na questão 10, a pontuação varia de 0 a 10. Nos itens com pontuação de 0 a 4, deve-se atribuir valor 4 para a primeira opção e valor 0 para a última opção de cada item.

Para obter a pontuação final do IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee, deve-se somar a pontuação de cada questão, conforme explicitado anteriormente, sendo que o primeiro subitem da questão 10, referente à funcionalidade anterior à lesão, não é incluído no cálculo do escore, e a questão 9 possui nove subitens pontuados individualmente. O valor total obtido com a soma das dez questões deve ser dividido por 87 e multiplicado por 100. A pontuação final varia de 0 a 100 pontos, sendo que a pontuação 100 indica ausência de limitação funcional e sintomas, ou seja, quanto maior a pontuação, maior é a funcionalidade, e menores são os sintomas.³⁷

O critério de 90% de simetria em relação ao membro inferior não operado para a média ou a melhor medida (maior distância ou menor tempo) obtida nos testes de salto horizontal unipodal costuma ser utilizado como critério de RTSreturn to sport após a reconstrução de LCAligamento cruzado anterior.^20,23

Para obter uma maior consistência na medida, o uso do valor médio em duas ou três tentativas é recomendado, com intervalo de 30 segundos entre cada tentativa. Contudo, se o objetivo for determinar o potencial funcional máximo do atleta para o salto horizontal, pode-se utilizar a melhor medida obtida em duas ou três tentativas com cada membro inferior. Considerando que há um efeito de aprendizagem durante o teste, recomenda-se de duas a três tentativas de familiarização, assim como a realização de um aquecimento de 5 minutos antes da realização dos testes.⁷⁰

Alguns autores sugerem a utilização de uma bateria de quatro hop tests, incluindo salto unipodal único, salto unipodal triplo, salto unipodal triplo cruzado e salto de 6 metros por tempo (Figura 5).^21,22

Entretanto, considerando as limitações de tempo para realizar todos os quatro testes, pode-se realizar apenas dois deles, sendo mais recomendados o salto único e o triplo cruzado.³⁴ Além disso, alguns autores têm sugerido a inclusão de saltos que impõem uma demanda diferente dos saltos horizontais sobre os membros inferiores (MMII) dos atletas, como o salto unipodal vertical,⁷¹ o salto unipodal medial triplo (em inglês, medial side triple hop for distance [MSTHmedial side triple hop for distance])e o salto unipodal medial com 90º de rotação (em inglês, 90º medial rotation hop for distance [MRHmedial rotation hop for distance]) (Figura 6).⁷²

Por exemplo, Orishimo e colaboradores⁷³ identificaram um ângulo de flexão reduzido e menor absorção de energia no joelho operado quando comparado ao joelho saudável durante a fase de aterrissagem do salto horizontal unipodal em indivíduos que atingiram os pontos de corte estabelecidos como critério de RTSreturn to sport no hop test. Portanto, a avaliação de parâmetros cinemáticos e cinéticos durante a realização dos hop tests pode trazer informações adicionais para o fisioterapeuta esportivo sobre alterações biomecânicas que necessitam ser corrigidas no atleta antes da sua liberação para RTSreturn to sport.³⁴

O custo dos equipamentos necessários para a análise biomecânica e a dificuldade na extração e análise dos dados cinemáticos e cinéticos costumam ser usados como justificativa por grande parte dos fisioterapeutas clínicos para a não realização desse procedimento de avaliação.³⁴

Entretanto, Welling e colaboradores⁷⁵ propuseram a utilização de câmeras de vídeo posicionadas nos planos sagital e frontal durante a realização do hop test como uma alternativa viável para os clínicos na avaliação de indivíduos submetidos à reconstrução do LCAligamento cruzado anterior. A análise das imagens obtidas nas filmagens foi realizada no software livre Kinovea. Os autores extraíram informações como flexão do joelho no contato inicial (em graus), pico de flexão do joelho (em graus), amplitude de flexão do joelho (em graus) e desvio medial do joelho (em centímetros) nos MMII operado e não operado.⁷⁵

ISM para hop tests de distância = (valor do membro inferior operado/valor do membro inferior não operado) x 100%

ISM para hop tests de tempo = (valor do membro inferior não operado/valor do membro inferior operado) x 100%

Landing Error Score System

Alguns autores sugerem a inclusão de outras medidas relacionadas ao desempenho funcional, como o Landing Error Scoring System (LESSLanding Error Scoring System), utilizando como critério de RTSreturn to sport uma pontuação máxima de cinco pontos (Figura 7).^20,23

Na realização do teste LESSLanding Error Scoring System, o atleta, sobre um step de 30cm, deve saltar à frente do step uma distância correspondente a 50% da sua altura (deve ultrapassar a linha demarcada), fazer uma aterrissagem bipodal e imediatamente realizar um salto vertical, aterrissando novamente.³⁵ O fisioterapeuta avalia a qualidade da aterrissagem do salto, observando o padrão de movimento do atleta nos planos frontal e sagital. No LESSLanding Error Scoring System em tempo real (LESSLanding Error Scoring System real time), são contabilizados os erros cometidos pelo atleta durante a aterrissagem do salto sem a necessidade de utilizar câmeras.³⁵

Após duas tentativas de familiarização, o fisioterapeuta realizará a avaliação do movimento no plano frontal em duas tentativas, seguido de dois saltos para avaliação no plano sagital. No Quadro 2, estão apresentados os possíveis erros cometidos na realização do LESSLanding Error Scoring System e que são contabilizados na pontuação final do teste. Os itens 1 a 3 são avaliados na primeira tentativa; os itens 4 e 5, na segunda tentativa; os itens 6 e 7, na terceira tentativa; os itens 8 e 9, na quarta tentativa, e o item 10, em todas as tentativas. Se o atleta apresentar erro em um membro inferior e no outro não, deve-se contabilizar como erro naquele item específico. A soma da pontuação nos 10 itens avaliados constitui a pontuação final do LESSLanding Error Scoring System.

Quadro 2

CRITÉRIOS AVALIADOS NOS PLANOS FRONTAL E SAGITAL E PONTUADOS DURANTE A REALIZAÇÃO DO LANDING ERROR SCORE SYSTEMREAL TIME
Movimentos no plano frontal	Movimentos no plano sagital
1 — Largura da base de suporte Normal (0) Alargada (1) Estreita (1)	6 — Aterrissagem inicial do pé Artelhos para calcanhar (0) Calcanhar para artelhos (1) Plano (1)
2 — Posição de máxima rotação do pé Normal (0) Rodado externamente (1) Rodado internamente (1)	7 — Quantidade de deslocamento em flexão do joelho Grande (0) Na média (1) Pequeno (2)
3 — Contato inicial do pé Simétrico (0) Não-simétrico (1)	8 — Quantidade de deslocamento em flexão do tronco Grande (0) Na média (1) Pequeno (2)
4 — Ângulo máximo de valgo do joelho Nenhum (0) Pequeno (1) Grande (2)	9 — Deslocamento articular total no plano sagital Macio (0) Na média (1) Rígido (2)
5 — Quantidade de flexão lateral do tronco Nenhum (0) Pequeno para moderado (1)	10 — Impressão geral Excelente (0) Na média (1) Pobre (2)

// Fonte: Adaptado de Padua e colaboradores (2011).³⁵

Teste T de agilidade

Outro teste sugerido para ser incluído na bateria de testes a fim de se determinar a aptidão do atleta para RTSreturn to sport é o teste T de agilidade (Figura 8).

No teste T são utilizados quatro cones, e o atleta deve correr 9m em linha reta, saindo do cone A em direção ao cone B, tocando-o. Depois, deverá fazer uma mudança de direção para a esquerda e correr 4,5m, tocar no cone C e então correr 9m para a direita e tocar no cone D. Em seguida, o atleta correrá 4,5m para a esquerda, tocará novamente o cone B e depois correrá 9m em linha reta para trás, até alcançar o cone A.³⁶

O tempo gasto para realizar esse percurso é mensurado pelo fisioterapeuta, utilizando como critério de RTSreturn to sport após reconstrução de LCAligamento cruzado anterior um tempo mínimo de 11 segundos.²² Após um período de familiarização com o teste, uma única tentativa válida é realizada.³⁶

Critérios psicológicos

Diversos pesquisadores examinaram os aspectos psicológicos que favorecem ou impedem o indivíduo submetido à reconstrução do LCAligamento cruzado anterior de retornar à prática esportiva.^30,76,77 Cinesiofobia (medo de ruptura do enxerto ou do ligamento contralateral durante o movimento),⁴³ autoeficácia (capacidade percebida pelo indivíduo de executar uma tarefa que exerça demanda sobre o joelho)⁷⁸ e psicovitalidade (motivação para retornar ao esporte)⁷⁹ são condições psicológicas já investigadas na literatura como capazes de interferir no RTSreturn to sport após esse procedimento cirúrgico.^76,80

A Escala de Retorno ao Esporte Pós-lesão do LCAligamento cruzado anterior (em inglês, Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport after Injury Scale [ACL-RSI]), por exemplo, foi desenvolvida especificamente para avaliar a prontidão psicológica de retorno ao esporte em pacientes com lesão ou reconstrução ligamentar do joelho.⁴¹ Alguns estudos demonstraram que essa escala é capaz de discriminar indivíduos que retornaram ou não ao esporte^77,81 e de identificar indivíduos jovens com maior risco de uma segunda lesão de LCAligamento cruzado anterior.⁸² Além disso, a pontuação superior a 56 pontos nesse questionário tem sido sugerida como critério de liberação para iniciar a prática esportiva,^20,23 e a pontuação mínima de 77 pontos é usada como critério de retorno ao esporte competitivo.⁴¹

Outra escala utilizada para avaliar aspectos psicológicos é a Escala Tampa de Cinesiofobia (em inglês, Tampa Scale of Kinesiophobia [TSK]). Essa escala foi originalmente criada com 17 questões, mas os estudos envolvendo lesão de LCAligamento cruzado anterior utilizam uma versão reduzida, com 11 itens (TSK-11). Uma pontuação inferior a 19 pontos nessa versão reduzida da TSK tem sido sugerida como critério de RTSreturn to sport.⁴³

A prontidão psicológica pode ser favorecida pela conclusão de todas as etapas do programa de reabilitação, incluindo a fase de reabilitação em campo (on-field),^32,87 assim como pela aplicação de testes clínicos e funcionais que determinem as condições físicas e funcionais do atleta de suportar as exigências do esporte.

Cálculo da pontuação na escala Escala de Retorno ao Esporte Pós-lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A escala ACL-RSI foi traduzida para o português por Silva e colaboradores,⁴⁰ sendo composta por 12 questões, divididas em três subescalas: emoções, confiança no desempenho e avaliação de risco. Todos os itens da escala são pontuados em uma escala numérica de 0 a 10, sendo que as questões 2,3,6,7,9 e 10 devem ter a sua pontuação invertida (10 – X). Para se obter a pontuação final, deve-se somar os pontos de cada questão e dividir por 120. Esse resultado deve ser multiplicado por 100, a fim de se obter uma pontuação entre 0 e 100 — quanto maior pontuação, maior é a prontidão psicológica do atleta para retornar ao esporte após a lesão/reconstrução do LCAligamento cruzado anterior.

Cálculo da pontuação na Escala Tampa de Cinesiofobia-11

A escala TSK-11 é composta por 11 afirmativas relacionadas a dor, sintomas e medo de se movimentar ou de fazer exercícios. Trata-se de uma versão reduzida da escala original composta por 17 itens, que foi traduzida para o português e adaptada para o Brasil por Siqueira, Teixeira-Salmela e Magalhães.⁴²

Na escala reduzida, foram retiradas as questões 4, 8, 9, 12, 14 e 16 da versão original. Para sua utilização em condições clínicas como a reabilitação pós-operatória de LCAligamento cruzado anterior, Kvist e colaboradores propuseram pequenas adaptações em algumas questões da versão original (Tabela 2).⁸⁸ Para preencher a escala, o indivíduo deve primeiro pensar se concorda ou discorda da afirmativa. Depois, deve responder se é parcial ou totalmente. Cada item é classificado de 1 a 4 pontos (1: discordo totalmente; 2: discordo parcialmente; 3: discordo totalmente; 4: concordo totalmente). A pontuação total varia de 11 a 44 pontos e é obtida pelo somatório da pontuação das 11 questões: quanto maior a pontuação, maior é o medo da dor, do movimento e da lesão.

Tabela 2

ESCALA TAMPA DE CINESIOFOBIA: VERSÃO CURTA DE 11 ITENS (TAMPA SCALE OF KINESIOPHOBIA-11)*
	Discordo totalmente	Discordo parcialmente	Concordo parcialmente	Concordo totalmente
1. Tenho medo de me machucar, se eu fizer exercícios.	1	2	3	4
2. Se eu tentasse superar esse medo, minha dor aumentaria.	1	2	3	4
3. Meu corpo está dizendo que alguma coisa muito errada está acontecendo comigo	1	2	3	4
4. As pessoas não estão levando minha condição médica a sério.	1	2	3	4
5. A lesão colocou meu corpo em risco para o resto da minha vida.	1	2	3	4
6. A dor sempre significa que meu corpo está machucado.	1	2	3	4
7. A atitude mais segura que posso tomar para prevenir a piora da minha lesão é simplesmente, ser cuidadoso para não fazer nenhum movimento desnecessário.	1	2	3	4
8. Eu não teria tanto problema se algo realmente perigoso não estivesse acontecendo no meu corpo.	1	2	3	4
9. A dor me avisa quando devo parar o exercício para eu não me machucar.	1	2	3	4
10. Não posso fazer todas as coisas que as pessoas normais fazem, pois é fácil me machucar novamente.	1	2	3	4
11. Ninguém deveria fazer exercícios quando está lesionado.	1	2	3	4

*Instruções: para cada afirmativa: por favor indique um número de 1 a 4, caso você concorde ou discorde da afirmativa. Primeiro, você vai pensar se concorda ou discorda e, depois, se total ou parcialmente.

// Fonte: Adaptada de Siqueira e colaboradores (2007).⁴²

Critérios de retorno ao esporte na reabilitação pós-operatória de lesões do ligamento cruzado posterior

Lesões isoladas do LCPligamento cruzado posterior são pouco comuns durante a prática esportiva e podem ser classificadas em lesões de grau I, II ou III, de acordo com a quantidade de translação posterior da tíbia em relação ao lado contralateral (grau I, até 5mm; grau II, de 6 a 10mm; grau III, acima de 10mm, de diferença em relação ao membro contralateral).⁸⁹

A literatura referente aos critérios de RTSreturn to sport após a cirurgia de reconstrução do LCPligamento cruzado posterior ainda é escassa e restrita apenas ao critério temporal, com valores entre 4 e 12 meses de pós-operatório.⁹² Os estudos mais recentes incluídos na revisão de literatura de Senese e colaboradores⁹² recomendam um período de afastamento do esporte de 9 meses.

Nessa revisão, os autores apontam a escassez de estudos que apresentem valores específicos de força e desempenho funcional a serem atingidos pelos atletas antes do retorno à prática esportiva. Identificou-se que os critérios objetivos de RTSreturn to sport após a cirurgia de LCPligamento cruzado posterior recomendados na literatura são: simetria de 85% de força de quadríceps e isquiossurais entre o membros operado e o não operado e simetria de 85 a 90% no desempenho no salto unipodal único (single hop test). Portanto, ao contrário da vasta literatura sobre critérios de RTSreturn to sport após a cirurgia de reconstrução de LCAligamento cruzado anterior, as evidências relacionadas a essa temática nas lesões de LCPligamento cruzado posterior ainda são bastante limitadas.

Critérios de retorno ao esporte na reabilitação pós-operatória de lesões dos ligamentos colaterais

Entretanto, independentemente do tratamento de escolha para lesões desses ligamentos, existe uma escassez de critérios bem estabelecidos para definir a aptidão do atleta para retornar à prática esportiva.

Quando é realizado tratamento cirúrgico, Logan e colaboradores⁹⁵ sugerem um tempo de afastamento do esporte de 20 semanas, mas não apresentam critérios objetivos a serem atingidos pelo atleta para definir se está apto ou não para o RTSreturn to sport. Os autores sugerem que o indivíduo deve apresentar força adequada, além de controle e alinhamento apropriados na realização de atividade dinâmicas e estabilidade do joelho no exame clínico. Entretanto, a forma de avaliar esses parâmetros e quais valores usar como referência para a tomada de decisão em relação ao RTSreturn to sport não foram apresentados.

Especificamente em relação ao LCMligamento colateral medial, Kim e colaboradores⁹⁴ propõem que o RTSreturn to sport deve acontecer de 6 a 9 meses após a cirurgia. Esses autores sugerem critérios subjetivos como ausência de sintomas em corridas de alta velocidade (sprint), em movimentos multidirecionais específicos do esporte e em exercícios pliométricos, e desempenho adequado em testes físicos, como avaliação isocinética, triplo hop test, Y-balance test e LESSLanding Error Scoring System. Entretanto, os autores não especificam o que seria um desempenho adequado nesses testes e avaliações.

Critérios de retorno ao esporte na reabilitação pós-operatória de lesões multiligamentares do joelho

Em um estudo realizado com jogadores de futebol americano, os atletas com lesão multiligamentar de LCAligamento cruzado anterior-LCMligamento colateral medial apresentaram uma taxa de RTSreturn to sport de 70,8% e um tempo médio de afastamento do esporte de 10 meses, enquanto os atletas com lesão multiligamentar de LCPligamento cruzado posterior-LCLligamento colateral lateral apresentaram uma taxa de RTSreturn to sport de 55,6% e um tempo médio de afastamento do esporte de 15 meses. Portanto, o resultado funcional das lesões multiligamentares parece ser influenciado pelas características específicas da lesão, incluindo as estruturas acometidas.⁹⁷

Não há na literatura descrições sobre os critérios utilizados para definir o RTSreturn to sport de atletas que sofreram lesões multiligamentares e realizaram procedimento cirúrgico. Considerando a escassez de informações, alguns autores aplicam os critérios estabelecidos para indivíduos submetidos à reconstrução isolada de LCAligamento cruzado anterior.⁹⁸

Um atleta competitivo amador de basquete, de 44 anos, sofreu ruptura do LCAligamento cruzado anterior associada a lesão do menisco medial durante uma partida de basquete do campeonato de veteranos ao sofrer uma entorse do joelho direito durante aterrissagem de um salto quando disputava um rebote. Ele realizou cirurgia de reconstrução do LCAligamento cruzado anterior após 21 dias da lesão, utilizando o tendão dos semitendíneo e grácil como enxerto, juntamente com meniscestomia parcial do menisco medial.

Após realizar tratamento fisioterapêutico durante 3 meses, o atleta iniciou treinamento de musculação associado à reabilitação clínica, sendo encaminhado relatório para o profissional de educação física. Quando iniciou o treinamento de musculação, o atleta não apresentava edema no joelho operado e a ADM de flexão e extensão do joelho direito era completa.

Após iniciar o treinamento de musculação, durante um período de 6 meses da reabilitação pós-operatória, com frequência de tratamento fisioterapêutico de duas vezes por semana associado a três treinamentos de musculação por semana. Após 9 meses da realização da cirurgia de reconstrução do LCAligamento cruzado anterior, o atleta foi avaliado pela fisioterapeuta esportiva que o acompanhou durante toda a reabilitação pós-operatória para definir se estava apto a retornar ao basquete.

Conclusão

O sucesso do RTSreturn to sport na reabilitação pós-operatória de lesões ligamentares no joelho inclui o fisioterapeuta esportivo considerar os critérios atuais apresentados na literatura, guiados pelos modelos teóricos. Esses modelos destacam que o RTSreturn to sport não é uma decisão pontual, e sim um processo contínuo compartilhado, centrado no atleta e que deve considerar diversos aspectos.

Os critérios de RTSreturn to sport contribuem para o planejamento da avaliação fisioterapêutica e a decisão mais assertiva para retornar o atleta à prática esportiva. A maior parte dos estudos sobre esses critérios está relacionada à cirurgia de reconstrução do LCAligamento cruzado anterior. Apesar de as evidências serem restritas para a reabilitação pós-operatória das demais lesões ligamentares no joelho, aspectos considerados para a reconstrução de LCAligamento cruzado anterior, assim como aspectos gerais apresentados nos modelos teóricos, podem contribuir com o processo de tomada de decisão do fisioterapeuta esportivo.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Os modelos teóricos de RTSreturn to sport reforçam que a abordagem deve ser centrada no atleta e que a decisão deve ser compartilhada, reconhecendo a importância de todos os membros da equipe que apoiam o atleta.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Como ponto-chave para o processo de tomada de decisão compartilhada, a escolha diz respeito a deixar o atleta e o técnico cientes das opções razoáveis existentes.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Um dos fatores contextuais que influenciam e devem ser considerados no RTSreturn to sport é o nível em que o atleta se encontra na sua carreira (por exemplo, o atleta está no auge ou já passou desse momento), e não o tempo de carreira.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O consenso do primeiro Congresso Internacional de Fisioterapia Esportiva indica que o RTSreturn to sport é um processo contínuo organizado por três elementos: retorno à participação, em que o atleta se encontra em nível inferior ao objetivo; RTSreturn to sport, em que o atleta retorna ao esporte, mas em desempenho inferior ao desejado; retorno ao desempenho, em que o atleta participa do esporte no mesmo nível ou superior ao pré-lesão.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O StARRT é organizado em três passos. No primeiro, considera-se o estresse que o tecido pode absorver antes de se lesionar (isto é, quão saudável é o tecido). No segundo, avalia-se o estresse que será aplicado ao tecido durante a atividade esportiva. No terceiro, considera-se a tolerância ao risco e quais fatores afetam esse risco.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: No estágio altamente controlado, ocorre retorno à corrida com controle alto de parâmetros relacionados à velocidade/carga, baixa força de impacto musculoesquelética, com objetivo de desenvolver a confiança do atleta. No estágio moderadamente controlado, é feita introdução de mudanças de direção com bola, redução do controle sobre os parâmetros com progressão de carga em velocidade mais alta. No estágio controle para o caos, são consideradas demandas associadas a jogos, incluindo um volume limitado de movimentos com ações não antecipadas.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: King e colaboradores sugerem que certos hábitos devem ser introduzidos para o RTSreturn to sport eficiente: empoderamento, engajamento, feedback e transparência.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O atleta não está preocupado com a correção de disfunções em nível de estrutura e função do corpo, mas sim com o retorno à participação esportiva. O grande desejo do atleta é retornar o mais rápido possível às suas atividades esportivas, e o propósito da equipe de saúde é reduzir o risco de novas lesões no joelho.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A função nas AVDatividade de vida diárias é considerada uma variável relacionada aos critérios funcionais subjetivos.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Tradicionalmente, o período de afastamento do esporte recomendado na literatura é de 6 meses.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: Para o fisioterapeuta incluir na sua bateria de testes para RTSreturn to sport a avaliação de parâmetros físicos relacionados às articulações proximais e distais ao joelho, existem testes clínicos de fácil aplicabilidade e que não demandam equipamentos sofisticados ou pouco acessíveis aos profissionais.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: No questionário KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale todos os itens são pontuados de 0 a 5, sendo que os valores indicam: 5 — não há sintoma/dificuldade; 4 — o sintoma não afeta a AVDatividade de vida diária/dificulta minimamente a capacidade; 3 — o sintoma afeta levemente a AVDatividade de vida diária/dificulta às vezes a capacidade; 2 — o sintoma afeta moderadamente a AVDatividade de vida diária/dificulta moderadamente a capacidade; 1 — o sintoma afeta extremamente a AVDatividade de vida diária/dificulta muito a capacidade; 0 — o sintoma impede a AVDatividade de vida diária/não se consegue realizar a atividade.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Entre os testes funcionais descritos na literatura para uso na definição da liberação para RTSreturn to sport após a reconstrução de LCAligamento cruzado anterior, a bateria de quatro hop tests, que incluem o salto unipodal único, o salto unipodal triplo, o salto unipodal triplo cruzado e o salto de 6 metros por tempo, é frequentemente recomendada.

Atividade 14 // Resposta: A

Comentário: Na realização do teste LESSLanding Error Scoring System, o atleta deve saltar à frente do step uma distância correspondente a 50% da sua altura (deve ultrapassar a linha demarcada), fazer uma aterrissagem bipodal e imediatamente realizar um salto vertical, aterrissando novamente.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A cinesiofobia é um dos aspectos psicológicos que impedem o retorno do indivíduo submetido à reconstrução do LCAligamento cruzado anterior de retornar à prática esportiva.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: O tratamento das lesões do LCPligamento cruzado posterior de graus I e II normalmente é conservador. Entretanto, as lesões de grau III com frequência requerem tratamento cirúrgico devido à presença de instabilidade durante a prática esportiva.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: São considerados critérios recomendados na literatura para RTSreturn to sport após a reconstrução do LCAligamento cruzado anterior a força adequada de quadríceps e isquiossurais (90% do ISM), ISM acima de 90% nos hop tests, pontuação acima de 56 pontos na escala ACL-RSI, que avalia a prontidão psicológica para retornar ao esporte, e pontuação acima de 90 pontos no KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale ou acima do percentil 15 para indivíduos saudáveis no questionário IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: O resultado funcional das lesões multiligamentares parece ser influenciado pelas características específicas da lesão, incluindo as estruturas acometidas.

Atividade 19

RESPOSTA: O relatório fisioterapêutico deve incluir orientações sobre a realização de exercícios de fortalecimento dos músculos do joelho (quadríceps e isquiossurais) e também do quadril, principalmente glúteos máximo e médio. A capacidade de produção de força desses músculos é capaz de minimizar o estresse rotacional sobre o joelho e não pode ser negligenciada durante o processo de reabilitação pós-operatória de LCAligamento cruzado anterior. Além disso, considerando que muitos atletas apresentam uma assimetria de força entre os MMII, também é importante orientar que os exercícios, sempre que possível, sejam realizados unilateralmente (por exemplo, no banco extensor e no banco flexor, realiza-se o exercício separadamente para o membro inferior operado e para o não operado).

Atividade 20

RESPOSTA: Como o atleta já se encontra com 9 meses de tempo pós-cirúrgico, sem edema e com mobilidade completa do joelho, deveriam ser incluídos os seguintes itens na avaliação:

• autopercepção de função, usando os questionários KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale ou o IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee;
• prontidão psicológica para RTSreturn to sport, usando a escala ACL-RSI;
• força dos extensores do joelho bilateralmente com o uso do dinamômetro manual;
• força dos flexores do joelho bilateralmente com o uso do dinamômetro manual;
• capacidade de salto unipodal usando dois hop tests — distância no salto unipodal único e no salto unipodal triplo cruzado;
• qualidade do salto usando o LESSLanding Error Scoring System;
• agilidade em mudanças de direção usando o Teste T.

Atividade 21

RESPOSTA: Se utilizar o questionário KOS-ADLSActivities of Daily Living Scale, o ponto de corte é 90 pontos. Se utilizar o IKDCquestionário subjetivo do International Knee Documentation Committee, considerando que é um atleta do sexo masculino com 44 anos, o valor de referência é 85,1 pontos. Na escala ACL-RSI, como o atleta não será liberado inicialmente para as competições, utiliza-se o ponto de corte de 56 pontos. Nos testes de força de extensores e flexores de joelho, bem como nos dois hop tests, utiliza-se como referência o valor de 90% no ISM. No LESSLanding Error Scoring System, a pontuação obtida deve ser inferior a 5 pontos. No teste T de agilidade, o tempo gasto para realizar o percurso deve ser inferior a 11 segundos.

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Como citar a versão impressa deste documento

Aquino CF, Santos TRT, Fonseca ST. Retorno ao esporte na reabilitação pós-operatória de lesões ligamentares do joelho. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva e da Atividade Física; Nowotny AH, Menezes FS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Atividade Física: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 9–50. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-407-3.C0004