- Introdução
Os avanços recentes em ferramentas diagnósticas não invasivas e invasivas na avaliação de indivíduos com suspeita de doença arterial coronariana (DACdoença arterial coronariana) estável e as diversas modalidades de tratamento disponíveis para pacientes com diagnóstico confirmado de angina estável fizeram com que houvesse necessidade de revisão e atualização das Diretrizes de Angina Estável da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBCSociedade Brasileira de Cardiologia).
Ainda assim, alguns instrumentos diagnósticos simples permanecem fundamentais na investigação inicial de qualquer paciente com suspeita diagnóstica de angina estável, como a anamnese detalhada e cuidadosa, para que se obtenha a melhor caracterização possível de queixa essencialmente objetiva, que é a de desconforto torácico.
Vencida essa etapa e determinada a probabilidade da presença de DACdoença arterial coronariana, segue-se a investigação complementar por meio de métodos diagnósticos que auxiliarão o clínico na confirmação (ou exclusão) não apenas da presença de coronariopatia obstrutiva, mas também de sua extensão e repercussão funcional, orientando a melhor estratégia terapêutica.
Reside aqui o primeiro grande desafio ao clínico, o de fazer uso racional e lógico dos métodos disponíveis, ciente das limitações inferentes a qualquer exame diagnóstico e levando em conta ainda riscos associados e custos ao sistema de saúde. Aqui, a Diretriz de Angina Estável procurou definir um algoritmo de fácil aplicação para orientação de como deve ser a sequência diagnóstica em pacientes com suspeita de angina estável.
Obviamente, essa proposta não deve impedir que outras sequências diagnósticas possam ser utilizadas, devendo-se respeitar as particularidades de cada caso e a experiência do médico responsável pelo paciente. Finalmente, uma vez confirmado o diagnóstico de angina estável, procede-se à definição da estratégia terapêutica.
Mais uma vez, assumindo seu caráter didático, a diretriz contempla as estratégias para redução de sintomas e aquelas para redução de eventos cardiovasculares. Os avanços do tratamento clínico (farmacológico) permitiram, de maneira geral, a obtenção de satisfatório controle dos sintomas anginosos e o aumento da tolerância ao esforço físico nos pacientes com angina estável. A combinação de agentes hemodinâmicos clássicos, como os betabloqueadores (BBbetabloqueadors), a agentes metabólicos, como a trimetazidina, ou, ainda, a combinação de agentes hemodinâmicos, habitualmente são suficientes para controle ótimo dos sintomas.
A prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular deve ser contemplada pelo rigoroso controle dos fatores de risco cardiovascular e medidas específicas como o uso de antiagregantes plaquetários, estatinas e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAinibidor da enzima conversora da angiotensina).
Para aqueles pacientes nos quais os sintomas não foram devidamente controlados clinicamente e/ou os resultados de testes não invasivos ou a anatomia coronariana identificam pacientes de alto risco de eventos (por exemplo, pacientes com grandes áreas de isquemia miocárdica ou lesão significativa em tronco de coronária esquerda), o tratamento intervencionista deve ser considerado.
Novo desafio passa a ser imposto ao clínico que se vê diante de duas opções para revascularização miocárdica – procedimentos percutâneos ou cirúrgicos. A análise integrada de diversos elementos, como a condição clínica geral do paciente (fragilidade), a presença de comorbidades (como diabetes melito [DM] ou doença renal crônica [DRC]), o padrão anatômico e grau de extensão da doença, a experiência e os resultados dos serviços de cardiologia intervencionista e de cirurgia cardiovascular disponíveis no centro, são apenas alguns dos elementos que o heart team deverá considerar em sua decisão conjunta sobre a melhor estratégia terapêutica invasiva a ser oferecida.
Mais do que a simples memorização de rotinas diagnósticas e de tratamento, espera-se do leitor uma visão crítica das rotinas aqui propostas, tantos serão os cenários em que, na prática, mais de uma possibilidade de investigação e/ou tratamento se justificam.
- objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
- reconhecer a suspeita diagnóstica de angina estável;
- propor investigação diagnóstica adequada (não invasiva e/ou invasiva);
- estabelecer planejamento terapêutico com vistas ao controle ótimo de sintomas e/ou à redução do risco de eventos cardiovasculares.
- Esquema conceitual
