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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME E PELVE — O que o cirurgião precisa saber

Autores: David Carlos Shigueoka, Abrahão Elias Neto

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Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

revisar as indicações da tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve;
avaliar os preparos e protocolos mais comuns da TC;
considerar a melhor acurácia possível com a menor dose de radiação;
identificar os principais achados de imagem das afecções mais comuns;
descrever alguns protocolos mais específicos da TC de abdome e pelve;
utilizar outras vias de contraste além da intravenosa, como as vias oral, retal e vesical.

Esquema conceitual

Introdução

A TC é um método de imagem fundamental no diagnóstico de muitas condições cirúrgicas abdominais. Portanto, torna-se essencial para o cirurgião conhecer suas principais indicações, bem como reconhecer os principais padrões de imagem no contexto emergencial.

Entre os diversos motivos para o uso da TC, destacam-se a sua alta resolução espacial, o baixo tempo de execução e a ampla disponibilidade. Entretanto, trata-se de um método que utiliza radiação ionizante, reforçando a importância de uma indicação precisa, a fim de reduzir os potenciais riscos ao paciente decorrentes de exposições desnecessárias.

Ainda, é importante destacar que a frequente utilização de meio de contraste iodado leva ao risco de reações adversas, de leves a graves, podendo resultar até em óbito por reação anafilática.

Observações iniciais sobre preparos e protocolos

As opções de preparo dependem dos diferentes protocolos, com a intenção de otimizar a acurácia do exame. Ao solicitar o exame, é imprescindível que o cirurgião descreva qual a sua hipótese diagnóstica, mesmo que seja um diagnóstico sindrômico. Assim, a equipe radiológica poderá escolher o melhor preparo e protocolo para confirmar ou afastar as condições específicas.

Os preparos podem incluir a necessidade de jejum, o uso de laxantes ou os meios de contraste por outras vias, como oral, endorretal ou vesical. O jejum de pelo menos quatro horas é preconizado apenas com a finalidade de evitar a presença de resíduo alimentar no estômago que possa limitar a sua análise, por exemplo, na suspeita de lesão parietal gástrica.^1,2

Até recentemente, havia a preocupação de que, na ocorrência de efeitos eméticos (náuseas e vômitos), como reação adversa após a injeção do meio de contraste, pudesse ocorrer broncoaspiração, contudo, estudos recentes não encontraram evidências que sustentassem esse risco.^1,2

Os exames que não necessitam da avaliação do estômago prescindem do jejum para a sua realização, como já recomendado pelo American College of Radiology Committee e pela European Society of Urogenital Radiology.^1,2

Os protocolos preconizam a aquisição de imagens durante as diferentes fases da circulação do meio de contraste intravenoso iodado. Algumas enfermidades necessitam de diversas fases de aquisição para seu diagnóstico, enquanto outras podem necessitar de somente uma única fase de aquisição. A cada aquisição, o paciente é exposto a uma taxa de radiação ionizante.

Esse é um conceito importante, pois a utilização de um número de fases insuficiente é prejudicial à acurácia do exame, enquanto a aquisição de fases desnecessárias expõe o paciente a uma maior taxa de radiação ionizante.

Tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste

A TC sem utilização de meio de contraste é suficiente para alguns diagnósticos. O seu uso não expõe os pacientes a reações de hipersensibilidade e a maiores taxas de radiação ionizante, uma vez que, em geral, realiza-se somente uma aquisição.

Litíase urinária

A principal indicação para a realização de TC que dispensa a utilização de meio de contraste intravenoso é a investigação de litíase urinária. A TC se destaca como o melhor método na avaliação de cálculos, apresentando alta sensibilidade, sendo superior à ultrassonografia ou à ressonância magnética.³

Apesar da menor acurácia, a ultrassonografia faz parte do algoritmo diagnóstico para determinar a presença de obstrução do sistema coletor proximal, principalmente na população pediátrica ou em gestantes.³ Uma vez que o método ultrassonográfico é falho em evidenciar o nível da obstrução, em particular, ao longo do ureter, a TC pode ser necessária.

Os cálculos apresentam-se ao exame como imagens hiperatenuantes, que podem estar distribuídas no interior do sistema calicinal (Figura 1), no trajeto ureteral ou no interior da bexiga.⁴

FIGURA 1: Cálculo piélico com 13mm, no protocolo para litíase, sem contraste. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Quando obstrutivos, o sistema coletor a montante do cálculo se apresenta dilatado, podendo também haver densificação dos planos gordurosos periuretrais ou perirrenais decorrentes de edema ocasionado pelo processo obstrutivo (Figuras 2A e B).⁴

FIGURA 2: A) Corte axial sem contraste, demonstrando densificação dos planos gordurosos perirrenais (cabeças de setas) e dilatação da pelve renal (seta curva). B) Reconstrução sagital, evidenciando o cálculo na junção ureterovesical (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Algumas informações importantes para o tratamento são as dimensões, a localização dos cálculos e a sua atenuação (densidade) média (Figura 3), que prediz a chance de sucesso das litotripsias, além de determinar a presença e o nível da obstrução do sistema coletor para a programação do tratamento.

FIGURA 3: Cálculo ureteral e mensuração média de sua atenuação — 760UH. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Os tomógrafos com multidetectores permitem as reformatações multiplanares, que facilitam a demonstração da anatomia do sistema urinário (ver Figura 2B).

É importante salientar que, quando o paciente é tratado com cateter duplo J, uma nova tomografia pode ser realizada com o intuito de verificar a posição dos cálculos residuais.

Esteatose hepática

A TC de abdome sem contraste também é útil na identificação de sinais de esteatose hepática.⁵ Esses sinais são traduzidos por um parênquima hepático com atenuação reduzida, quando comparado ao do parênquima esplênico, por meio da mensuração de área de interesse. Nos casos mais acentuados, é possível verificar que o parênquima se apresenta mais hipoatenuante do que os vasos intra-hepáticos (Figura 4).

FIGURA 4: Redução difusa da atenuação do parênquima hepático devido ao aumento de lipídio intracelular, compatível com esteatose. Os vasos hepáticos e o baço têm maior atenuação que o parênquima hepático. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Na maioria das vezes, esse é um achado difuso, mas, por vezes, a doença gordurosa hepática pode ter distribuição heterogênea, acometendo algumas áreas do parênquima hepático e poupando outras, o que pode ser confundido com lesões focais de outra natureza.

Pneumoperitônio/retropneumoperitônio

A suspeita de perfuração de víscera oca pode ser investigada pela TC, que é capaz de identificar pequenas quantidades de gás na cavidade peritoneal.

A localização das coleções gasosas pode indicar o nível da perfuração. A presença de gás no andar superior do abdome, junto ao estômago, quase sempre é originada do estômago (Figuras 5A e B). Como o duodeno tem situação retroperitoneal, a presença de gás no espaço pararrenal anterior aponta para sua possível perfuração.⁶

FIGURA 5: Exame realizado sem injeção de contraste intravenoso. A) Pneumoperitônio no andar superior do abdome, inclusive junto ao antro gástrico (setas) e densificação da gordura e presença de líquido nos planos perigástricos (cabeças de seta). B) Grande quantidade de líquido livre na pelve (asterisco). Houve confirmação diagnóstica intraoperatória de úlcera gástrica perfurada. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O pneumoperitônio de grande volume é mais relacionado à perfuração gastrintestinal. Os de pequeno volume são mais associados à perfuração do intestino delgado. As perfurações do colo têm volume variado, dependendo se ocorrem no espaço peritoneal ou retroperitoneal.

A presença de líquido livre na cavidade abdominal também é observada na presença de perfuração (ver Figura 5B).

O pneumoperitônio pós-operatório é esperado até a primeira semana, a partir da qual suspeita-se de eventual fístula. O pneumoperitônio de origem não cirúrgica (não perfurativo) é mais raro, e dados adicionais da história clínica ou de outros achados de imagem podem indicar a sua origem.

ATIVIDADES

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste em fase única

A TC de abdome e pelve com contraste em fase única geralmente é realizada apenas com a aquisição da fase portal. Trata-se da fase em que há opacificação da veia porta e realce do parênquima hepático pelo contraste iodado de forma homogênea, porém ainda sem sua eliminação pelo sistema coletor renal.

O principal objetivo da realização de fase única é minimizar a exposição do paciente à radiação ionizante pela redução das fases de contrastação, adquirindo somente aquela necessária à suspeita diagnóstica principal. As principais indicações são as seguintes:

suspeita de abdome agudo inflamatório, como apendicite, diverticulite, pancreatite e pielonefrite;
abdome agudo obstrutivo;
pesquisa de coleções intra-abdominais.

Embora a utilização da fase sem contraste possa ser útil ao diagnóstico, a fase portal única é importante na caracterização das suas principais complicações. Outras indicações pertinentes são a pesquisa de linfonodomegalias e o seguimento de neoplasias previamente conhecidas.

Apendicite aguda

Na pesquisa de processos inflamatórios do apêndice cecal, deve-se primeiro identificá-lo, o que pode ser difícil, principalmente quando se trata de um paciente com pouca gordura intra-abdominal e com alças intestinais justapostas na sua topografia, por vezes, sendo necessária a utilização de reconstruções multiplanares.

A válvula ileocecal é uma referência anatômica importante, de identificação constante, sendo que a base do apêndice cecal pode ser identificada inferiormente, a cerca de 2cm da válvula.

O quadro inflamatório é caracterizado por:

aumento do diâmetro do apêndice cecal, geralmente maior do que 7mm;
hiper-realce parietal pelo agente de contraste;
espessamento das suas paredes, maior do que 3mm (Figuras 6A e B).

São imprescindíveis os achados inflamatórios periapendiculares, que incluem a densificação dos planos gordurosos adjacentes, a linfadenopatia reacional e eventualmente a presença de líquido livre ou coleção local,⁷ que já são indicativos de complicação.

FIGURA 6: Exame realizado em fase portal única em paciente com apendicite não complicada. A) Corte coronal exibindo aumento do diâmetro do apêndice com apendicolito na sua base (setas). B) Corte axial evidenciando densificação da gordura periapendicular (cabeças de seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A associação desses achados com focos gasosos extraluminais e coleções organizadas periapendiculares indica, de maneira mais específica, o diagnóstico de complicação perfurativa (Figura 7A). A identificação de focos de hiporrealce na parede apendicular pode representar necrose (Figura 7B),⁷ indicando a fase gangrenosa, que pode preceder a perfuração.

FIGURA 7: Exame realizado em fase portal única em paciente com apendicite. A) Corte axial demonstrando apendicolito no corpo do apêndice e focos gasosos adjacentes (cabeça de seta), compatíveis com perfuração apendicular. B) Corte coronal evidenciando hipocontrastação da parede apendicular, com edema e focos gasosos na gordura adjacente, inferindo necrose (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Diverticulite aguda

Os divertículos cólicos comumente são caracterizados na TC. O processo inflamatório que indica a diverticulite é representado por uma densificação da gordura peridiverticular (Figura 8) e por um espessamento da parede da alça cólica adjacente.⁸

FIGURA 8: Densificação focal pericólica localizada. Diverticulite aguda classificada como grau Ia de Hinchey. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Os abscessos são vistos como coleções líquidas organizadas de forma adjacente, que podem ou não conter focos gasosos no seu interior (Figura 9). Os focos gasosos extraluminais e o extravasamento líquido adjacente indicam uma diverticulite perfurada. É importante reconhecer qual a extensão desses achados, podendo ter acometimento local ou a distância, uma vez que o grau de extensão se correlaciona com a necessidade de tratamentos invasivos.⁸

FIGURA 9: Abscesso adjacente ao sigmoide, com extensão para cavidade pélvica, maior do que 5,0cm. Trata-se de uma diverticulite aguda classificada como grau II de Hinchey. A) Plano axial. B) Plano sagital. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

É importante ressaltar que, em processos inflamatórios avançados de diverticulite, a diferenciação com neoplasias de cólon é difícil. Dessa maneira, é importante incluir essa hipótese dentro do diagnóstico diferencial.

A tomografia pode fornecer elementos que permitam a classificação das complicações da diverticulite aguda, de acordo com a classificação de Hinchey modificada por Wasvary, na qual:⁹

grau 0 — representa divertículo com espessamento parietal do colo;
grau Ia — representa inflamação ou flegmão pericólico localizado;
grau Ib — representa abscesso menor do que 4,0cm;
grau II — representa abscesso maior do que 4,0cm, a distância ou retroperitoneal;
grau III — representa ar livre, ascite e espessamento parietal;
grau IV — representa peritonite fecal generalizada.

A depender dos achados de diverticulite aguda, pode-se optar por tratamento conservador (não operatório), drenagem do abscesso por via percutânea ou abordagem cirúrgica.

Pancreatite aguda

A TC tem um papel fundamental na classificação da pancreatite entre edematosa e necrosante, bem como na pesquisa de complicações e coleções. Ressalta-se que os achados necrosantes podem demorar entre 24 e 48 horas após o início da dor para serem caracterizados, assim, recomenda-se a realização do exame após esse intervalo de tempo.¹⁰ Exceto quando o diagnóstico clínico é incerto, nesse caso, a TC precoce pode ajudar no diagnóstico, mantendo-se a ressalva de que pode haver um subdiagnóstico quanto à sua classificação.

A pancreatite caracteriza-se na TC por um aumento difuso das dimensões do pâncreas e por densificação da gordura local, indicando inflamação peripancreática. A classificação da pancreatite como edematosa contempla esses achados sem a caracterização de achados que indiquem necrose.¹¹

A Figura 10 mostra pancreatite edematosa à TC.

FIGURA 10: Fase portal. Pancreatite edematosa, com densificação da gordura adjacente à cabeça peripancreática. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A necrose pancreática é vista como uma área de parênquima sem realce ao meio de contraste (Figura 11).¹¹

FIGURA 11: Exame realizado em fase portal única. Área sem realce do corpo e cauda do parênquima pancreático (seta), acometendo entre 30 e 50% deste, inferindo pancreatite necrosante. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A extensão da área de necrose pode ser estimada em três categorias para sua adequada classificação:¹⁰

menor do que 30%;
entre 30 e 50%;
maior do que 50%.

A associação com necrose da gordura peripancreática é comum. A presença de necrose da gordura peripancreática sem necrose do parênquima já classifica a pancreatite como necrosante, contudo, a sua identificação pela imagem pode ser desafiadora.

Quando a área de necrose acomete toda a espessura do parênquima pancreático, sem acometimento do parênquima da cauda do órgão, trata-se de uma apresentação específica de pancreatite necrosante, geralmente denominada de necrose glandular central, quase sempre associada à desconexão ductal (Figura 12).

FIGURA 12: Fase portal. Necrose de toda espessura do corpo pancreático (seta), poupando parte da cauda, inferindo necrose glandular central. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As coleções peripancreáticas nas pancreatites agudas com menos de quatro semanas de evolução tendem a não ser organizadas, o que se caracteriza por ausência de paredes bem delimitadas. Elas podem ser diferenciadas entre coleções fluidas peripancreáticas agudas (CFPAs) ou coleções necrosantes agudas (CNAs).^10,11

As CFPAs são identificadas nas pancreatites sem necrose e caracterizadas como coleções de atenuação homogênea e não organizadas (Figura 13).^10,11

FIGURA 13: Fase portal. CFPAs (setas), no espaço pararrenal anterior, associados à pancreatite aguda. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Já as CNAs são identificadas nas pancreatites necrosantes e caracterizadas como coleções de atenuação heterogênea e não organizadas, que podem ter localização peripancreática e intrapancreática (Figuras 14A e B).^10,11

FIGURA 14: Fases portais. A) Coleção heterogênea, de limites irregulares, com componentes intra e extrapancreáticos em quadro de pancreatite aguda com menos de quatro semanas de evolução, compatível com CNAs (cabeças de seta). B) Novo exame realizado 10 dias após, agora evidenciando uma coleção intrapancreática de paredes bem delimitadas, compatível com WON (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Nas pancreatites agudas com evolução maior que quatro semanas, as coleções tendem a ser organizadas com paredes bem delimitadas. Os diagnósticos diferenciais são entre pseudocisto e wall-of-necrosis (WON).^10,11

Os pseudocistos são complicações associadas às pancreatites edematosas, têm paredes bem delimitadas e apresentam conteúdo homogêneo. A sua localização mais comum é na bolsa omental menor.^10,11

A Figura 15 mostra um pseudocisto de localização omental.

FIGURA 15: Fase portal. Paciente com diagnóstico tardio de pancreatite aguda. Notar a volumosa coleção de localização omental, de conteúdo homogêneo e bem delimitada (setas) compatível com pseudocisto. Há outros prováveis pseudocistos de localização perirrenal esquerda (asterisco). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As WONs são complicações associadas às pancreatites necrosantes. Também apresentam paredes bem delimitadas, podendo mostrar conteúdo homogêneo ou heterogêneo, por vezes, tornando a sua diferenciação com pseudocistos desafiadora. As WONs podem ter localização peripancreática ou intrapancreática, bem como as CNAs.^10,11

Vale ressaltar que o diagnóstico de infecção nas coleções peripancreáticas por TC é limitado à caracterização de focos gasosos no interior das coleções, o que ocorre somente em cerca de 40% dos casos de infecção confirmada.

Pielonefrite aguda

O diagnóstico e o tratamento dos quadros de pielonefrite aguda não requerem a utilização de um método de imagem. Contudo, a TC destaca-se nos quadros em que há suspeita de complicações, como obstrução ou abscesso.¹²

Quando há obstrução do sistema coletor, nota-se ectasia ureteral ou calicinal a montante da causa obstrutiva. Nos casos de abscessos renais ou perirrenais, observam-se coleções intra ou perirrenais com paredes espessadas que apresentam hiper-realce nas fases pós-contraste (Figura 16).¹²

FIGURA 16: Fase portal. Abscessos renais (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Um dos achados mais comuns na pielonefrite aguda são as áreas focais de hiporrealce ao meio de contraste, em forma de cunha, que se estendem para o córtex renal (Figura 17).¹²

FIGURA 17: Fase portal. Enxerto renal na fossa ilíaca direita com hiporrealces focais em cunha com cortical, aspecto de nefrograma estriado (setas). Paciente apresentava clínica de pielonefrite no enxerto. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Por vezes, essas áreas se alternam com áreas de parênquima normal, formando um aspecto que se denomina como nefrograma estriado. É importante salientar o acometimento do córtex renal na diferenciação com os infartos renais, que geralmente o poupam.¹²

Outros achados comuns são a densificação dos planos gordurosos perirrenais, o aumento das dimensões do rim e o espessamento dos septos do espaço perirrenal e das fáscias renais, porém esses achados são inespecíficos.

A TC, mesmo sem contraste, também é útil na identificação de focos gasosos no interior do sistema coletor, compatível com a apresentação enfisematosa da pielonefrite.

Abdome agudo obstrutivo

A TC com contraste tem um papel fundamental nos quadros de abdome agudo obstrutivo. Um dos principais objetivos da imagem é diferenciar as obstruções mecânicas de quadros metabólicos, como o íleo paralítico ou outras causas de distensão intestinal.¹³

Nas obstruções mecânicas, evidencia-se um ou mais pontos de transição de calibre abrupto entre alças intestinais dilatadas e alças de calibre dentro da normalidade ou colabadas a jusante (Figuras 18A e B e Figura 19).¹³

FIGURA 18: Fase portal com antecedente de apendicectomia há um ano, evoluindo com quadro obstrutivo. A) Corte axial demonstrando dilatação de alças de jejuno, com nível hidroaéreo no seu interior (setas). B) Corte coronal evidenciando material espongiforme com marcador linear no interior das alças ileais (cabeça de seta), compatível com corpo estranho (gaze) migrado para o interior da alça, determinando o ponto de transição abrupto de calibre (seta curva). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 19: Fase portal. Hérnia umbilical complicada em abdome agudo obstrutivo. Notar a transição abrupta de calibre de alças delgadas no saco herniário (seta) e as alças delgadas proximais à hérnia dilatadas (asterisco), enquanto o cólon encontra-se vazio. Há ainda conteúdo líquido no interior do saco herniário (cabeça de seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Considera-se como dilatação de alças delgadas os calibres superiores a 2,5 a 3,0cm.¹³

A mensuração do calibre dos segmentos cólicos é menos acurada para a identificação de obstrução baixa em função da distensibilidade desse órgão. Para finalidades práticas, o calibre do colo acima de 6,0cm e do ceco maior do que 9,0cm pode levantar a suspeita de obstrução, sendo que os calibres cecais maiores do que 12,0cm são preditores de risco de rotura diastática do ceco.¹⁴

Nos quadros de obstrução em alça fechada, observa-se um segmento de alça dilatado entre dois pontos de transição abrupta de calibre ou um segmento de alça cólica dilatado entre um ponto de transição de calibre e uma válvula ileocecal competente.¹³ Em ambos os casos, as alças a montante não apresentam dilatação. Em caso de volvos, a rotação dos vasos mesentéricos pode ser identificada na direção das alças dilatadas.

Além de avaliar a obstrução das alças em si, a TC é capaz de identificar a causa obstrutiva, como a presença de herniações ou de neoplasias do trato gastrintestinal.^14,15

As neoplasias colorretais frequentemente se apresentam em quadros de abdome agudo obstrutivo, como um espessamento parietal segmentar das alças, estenosante, com realce ao meio de contraste, notando-se perda da estratificação habitual das paredes intestinais (Figuras 20A e B). Pode-se observar ainda a presença de linfonodomegalias locais.

FIGURA 20: Fase portal evidenciando adenocarcinoma de cólon. A) Corte coronal. B) Reconstrução coronal. Espessamento segmentar do cólon esquerdo com realce ao meio de contraste (setas). Notar seus contornos irregulares e densificação da gordura adjacente (cabeças de seta), achados que sugerem uma lesão localmente avançada por acometimento extramural. A lesão tem aspecto estenosante e causa obstrução, caracterizada pela dilatação das alças cólicas (asteriscos). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A identificação das complicações obstrutivas é fundamental para a programação cirúrgica, enquanto define a viabilidade dos segmentos de alça acometidos. A presença de pneumoperitônio sugere uma complicação perfurativa, contudo, na maioria das vezes, a identificação do ponto de perfuração não é possível.^16,17

Outra complicação comum é a isquêmica, que pode ser identificada de maneira inequívoca quando há a presença de focos gasosos no interior das paredes das alças, caracterizando uma pneumatose intestinal ou quando há hiporrealce parietal e segmentar após a injeção de meio de contraste.^16,17

A presença de focos gasosos no interior dos vasos mesentéricos ou no sistema portal, denominado aeroportograma, é um achado que pode sugerir complicação isquêmica.

A presença de líquido livre é um achado inespecífico que pode estar presente nas complicações, bem como o espessamento parietal de alças intestinais e a densificação da gordura adjacente, que indicam edema. Alguns exemplos desses achados são demonstrados na sessão sobre abdome agudo isquêmico.

ATIVIDADES

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com protocolos trifásicos

Os protocolos com mais de uma fase de aquisição após a injeção do meio de contraste intravenoso geralmente apresentam uma fase arterial, portal e tardia, ou então fases similares, como a cortical, nefrográfica e excretora no caso dos estudos urotomográficos. Dessa maneira, tornou-se habitual denominar esses protocolos de trifásicos.

Abdome agudo isquêmico

Uma indicação para protocolos trifásicos na TC é a suspeita de abdome agudo isquêmico, que pode apresentar etiologias embólica, trombótica, venosa ou não oclusiva.¹⁶

Na interpretação do abdome agudo isquêmico pela imagem, é fundamental entender a distribuição dos territórios vasculares entéricos. A artéria mesentérica superior irriga as alças de intestino delgado e cólon, do ceco até a flexura esplênica. Já a artéria mesentérica inferior irriga o cólon, da flexura esplênica até a transição retossigmoide.¹⁶

As isquemias oclusivas são caracterizadas na imagem por falhas de enchimento ao meio de contraste nas artérias mesentéricas ou seus ramos. Nos casos de etiologia embólica, que correspondem a cerca de 50% dos episódios isquêmicos mesentéricos agudos,^16,17 o trombo corresponde a uma falha de enchimento abrupta, na maioria das vezes, imediatamente distal à origem da artéria cólica média.¹⁵

As isquemias oclusivas por etiologia trombótica são muito associadas à doença aterosclerótica e apresentam uma instalação insidiosa, permitindo a criação de uma circulação colateral. A oclusão é caracterizada por uma falha de enchimento, geralmente proximal, na maioria das vezes distando até 2,0cm da origem da artéria mesentérica superior, ou seja, próxima à sua origem (Figuras 21A e B).^16,17

FIGURA 21: Fase arterial em paciente com dor abdominal com irradiação para o dorso. Hipocontrastação das paredes de alças jejunais (setas em A e B), representando sofrimento isquêmico. Note-se a acentuada ateromatose na aorta abdominal e na artéria mesentérica superior (cabeças de setas em A e B), culminando em uma suboclusão da artéria mesentérica superior (seta curva em B). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A etiologia venosa corresponde a uma minoria de casos. A trombose da veia mesentérica superior, quando não associada a uma circulação colateral eficiente, pode causar uma hipoperfusão mesentérica.¹⁷

As isquemias mesentéricas não oclusivas ocorrem em estados de hipoperfusão ou de choque cardiovascular, apresentando vasos mesentéricos sem achados que justifiquem o quadro ou então vasos de calibres relativamente reduzidos.^16,17 A flexura esplênica é uma área de fronteira vascular (ponto de Griffiths), por isso, é frágil à colite isquêmica.¹⁶

O mesmo pode ocorrer na transição retossigmoide, entre os territórios do último ramo sigmoide e da artéria retal superior provenientes da artéria mesentérica inferior (ponto de Sudeck) (Figuras 22A e B). Contudo, as anastomoses entre a artéria retal superior e o último ramo sigmoide são comuns, tornando esse ponto menos suscetível à isquemia do que o ponto de Griffiths.

FIGURA 22: Fase portal em corte coronal. A) Janela abdominal convencional. B) A janela pulmonar é geralmente utilizada por radiologistas para rastrear com facilidade a presença de focos gasosos no abdome. Paciente com neoplasia hematológica que apresentou episódio de instabilidade hemodinâmica. Pneumatose intestinal na flexura esplênica com extensão para o cólon esquerdo (setas). Os vasos mesentéricos não apresentavam anormalidades. Achados compatíveis com o quadro de isquemia mesentérica não oclusiva. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Na avaliação tomográfica das alças intestinais acometidas por sofrimento isquêmico, pode-se caracterizar espessamento parietal que infere edema, bem como dilatação desse segmento de alça com nível hidroaéreo, devido à perda do seu tônus (Figura 23).¹⁷

FIGURA 23: Fase portal. Alças com hiporrealce mucoso (setas), apresentando perda do seu tônus, nível hidroaéreo no seu interior e líquido livre adjacente, demonstrando sofrimento isquêmico. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Outro achado mais específico é a pneumatose intestinal, que já indica gangrena (ver Figura 22). Podem ser demonstrados também aeroportograma, focos gasosos no interior dos vasos mesentéricos ou no sistema portal (Figuras 24A e B).¹⁷ A densificação da gordura ou o líquido livre adjacente são achados comuns.

FIGURA 24: Fase portal em paciente com sofrimento isquêmico agudo de alças. A) Aeroportograma em ramos portais intra-hepáticos (setas). B) Aeroportograma demonstrado por focos gasosos na junção esplenomesentérica. Pneumatose gástrica (cabeças de seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Tomografia computadorizada de abdome para avaliação de nódulos hepáticos

Os nódulos hepáticos são mais bem estudados por ressonância magnética, sendo o método de escolha na atualidade. Contudo a tomografia pode ser útil na sua identificação em contextos específicos. Além disso, os nódulos hepáticos podem ser encontrados de forma incidental em exames tomográficos.

Durante a avaliação tomográfica de nódulos hepáticos, é essencial um protocolo multifásico, incluindo fases pré-contraste, arterial, portal e de equilíbrio. Alguns nódulos hepáticos apresentam comportamentos típicos durante as diferentes fases do meio de contraste intravenoso, permitindo seu diagnóstico, principalmente na diferenciação de nódulos hepáticos benignos e malignos, poupando os pacientes de procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários.

A indicação do estudo trifásico é mandatória nos pacientes com hepatopatia cirrótica ou naqueles com hepatite viral por vírus B, uma vez que se trata de pacientes com risco aumentado para hepatocarcinoma celular, cuja suspeição depende da avaliação do estudo dinâmico, podendo ser aplicável o protocolo para esse fim, denominado LI-RADS.¹⁸

Nódulos benignos

Os nódulos benignos constituem um achado incidental frequente. Serão discutidos a seguir os mais comuns:

hemangioma;
hiperplasia nodular focal (HNF);
adenoma.

Os hemangiomas são os nódulos hepáticos benignos mais comuns. Apresentam-se hipoatenuantes na fase pré-contraste e tipicamente apresentam realce globuliforme e periférico ao meio de contraste, que apresenta progressão central nas fases subsequentes, com atenuação semelhante aos vasos em todas as fases (Figuras 25A–D).¹⁹ Alguns nódulos pequenos podem apresentar realce precoce na fase arterial que persistente na fase de equilíbrio.

FIGURA 25: Tomografia de abdome com protocolo para avaliação de nódulos hepáticos. A) Nódulo hipoatenuante no segmento II, na fase pré-contraste (setas). B) Fase arterial, demonstrando realce periférico, globuliforme e com atenuação semelhante aos vasos. C e D) Fases portal e de equilíbrio, respectivamente, em que se observa a progressão central do realce. O aspecto é definitivo para hemangioma hepático. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Outros nódulos hepáticos benignos são a HNF e os adenomas hepáticos. A HNF típica é caracterizada como uma lesão geralmente volumosa, hipo ou isoatenuante nas fases pré-contraste, e pela presença de uma cicatriz central. Na fase arterial, ela apresenta um realce homogêneo, exceto pela cicatriz central, que inicialmente é hipoatenuante e tem realce tardio pelo agente de contraste (Figuras 26A–D).¹⁹

FIGURA 26: A) Nódulo hipoatenuante (seta) com cicatriz central (cabeça de seta). B) Realce intenso na fase arterial (seta). C) Praticamente isoatenuante na fase portal. D) Destaque para realce da cicatriz central na fase de equilíbrio (cabeça de seta). Lesão muito sugestiva para HNF. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A maioria dos adenomas hepáticos refere-se a lesões com realce homogêneo ao meio de contraste na fase arterial. Podem se tornar isoatenuantes nas fases subsequentes e apresentar gordura no seu interior, que são representados por componentes hipoatenuantes. Há risco de hemorragia espontânea, que se apresenta como conteúdo espontaneamente hiperatenuante na fase pré-contraste.¹⁹

Pode haver também focos de calcificação em áreas de hematoma prévios. As características tomográficas dos adenomas hepáticos podem ser semelhantes a outras lesões hipervasculares, benignas ou malignas, principalmente aos hepatocarcinomas celulares, o que torna desafiador o seu diagnóstico exclusivamente pela tomografia (Figuras 27A–D).

FIGURA 27: A) Nódulo isoatenuante ao fígado na fase pré-contraste. B) Realce homogêneo na fase arterial. C e D) Realce persistente nas fases portal e de equilíbrio. Não há cicatriz central. Lesão compatível com adenoma hepático. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Nódulos malignos

Os nódulos hepáticos malignos mais comuns são as metástases hepáticas. Elas apresentam-se como lesões redondas e, na maioria das vezes, múltiplas. Podem demonstrar hiporrealce ao meio de contraste na fase portal, por vezes com um realce periférico (Figuras 28A–D),²⁰ sendo esse comportamento denominado como hipovascular.

Algumas metástases podem ter um comportamento hipervascular, que é demonstrado por um hiper-realce na fase arterial com relação ao restante do parênquima. As lesões hipervasculares são mais comumente relacionadas a metástases de carcinomas de células renais, tumores neuroendócrinos e tumores carcinoides.²⁰

FIGURA 28: Tomografia de abdome com protocolo para avaliação de nódulos hepáticos. Lesões hepáticas nodulares hipovasculares, com realce periférico ao meio de contraste (seta), compatíveis com metástases em paciente com neoplasia de cólon. A) Fase pré-contraste. B) Fase arterial. C) Fase portal. D) Fase de equilíbrio. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Os hepatocarcinomas celulares típicos são as lesões malignas primárias mais comuns e apresentam um hiper-realce ao meio de contraste durante a fase arterial e um hiporrealce em relação ao restante do parênquima hepático durante as fases mais tardias, ao que geralmente se refere como wash-out.²⁰

Outra característica importante é a presença de uma cápsula tumoral. Esse padrão de imagem típico (Figuras 29A–D) é definitivo para o diagnóstico em pacientes que fazem parte do grupo de risco, sem a necessidade de estudo anatomopatológico. Outros achados que podem estar presentes são os seguintes:²⁰

padrão rendilhado no seu interior;
presença de hemorragia;
presença de gordura intralesional.

FIGURA 29: Tomografia de abdome com protocolo para avaliação de nódulo hepático em paciente hepatopata crônico. A) Fase pré-contraste. B) Fase arterial. C) Fase portal. D) Fase de equilíbrio. Volumosa lesão hepática com hiper-realce na fase arterial (setas) e wash-out nas fases portal e de equilíbrio (asteriscos). Nota-se ainda realce capsular mais evidente na fase de equilíbrio (cabeças de seta). Lesão definitiva para hepatocarcinoma celular. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Urotomografia computadorizada

A urotomografia é o estudo tomográfico com preparo e protocolo específico para avaliação dos rins e das vias urinárias. As indicações clássicas da urotomografia envolvem:

quadros de hematúria;
neoplasias renais e uroteliais;
uropatias obstrutivas;
estudo de malformações ou lesões do sistema coletor.

As fases do meio de contraste intravenoso comumente incluídas são pré-contraste, cortical (arterial), nefrográfica e excretora (Figuras 30A–D). Durante a fase excretora, o meio de contraste se acumula no sistema coletor, permitindo sua melhor avaliação anatômica, bem como se há atraso na sua excreção.

FIGURA 30: Diferentes fases da urotomografia computadorizada. A) Fase pré-contraste. B) Fase cortical. C) Nefrográfica. D) Excretora. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Carcinoma de células renais

O carcinoma de células renais é a neoplasia primária renal mais comum. O seu aspecto tomográfico é bastante variável, na dependência do subtipo histológico. A fase arterial permite a caracterização de comportamento hipervascular, mais comum na neoplasia de células claras (Figuras 31A–C).²¹ Também é na fase arterial que podem ser detectadas as metástases hipervasculares.

Na fase nefrográfica, os carcinomas de células claras podem ser heterogêneos em lesões volumosas, com áreas liquefeitas no seu interior que correspondem à necrose. Algumas lesões podem apresentar calcificações. Durante a fase nefrográfica, também é fundamental avaliar o acometimento vascular, tanto da veia renal como da veia cava inferior. A fase excretora é excelente no estudo da relação do tumor com o sistema coletor.²¹

FIGURA 31: Exame realizado em protocolo urotomográfico. A) Fase arterial demonstra uma lesão exofítica, heterogênea e com focos hipervasculares, características típicas de carcinoma renal do tipo células claras. B e C) Respectivamente, fases nefrográfica e excretora, notando-se uma lesão hipoatenuante em relação ao parênquima renal (wash-out). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Neoplasia urotelial

A bexiga é o local de acometimento mais comum das neoplasias uroteliais, seguida pela pelve renal, já bastante incomum. O tipo histológico mais comum é o carcinoma, correspondendo a 95% dos casos.²² Nos tumores vesicais, nota-se um espessamento focal da parede com protrusão para o lúmen, que apresenta realce após a injeção do meio de contraste (Figuras 32A e B).

FIGURA 32: A) Fase nefrográfica, caracterizando uma lesão vegetante na parede vesical com realce ao meio de contraste (seta), compatível com neoplasia urotelial. B) Reconstrução sagital, na fase excretora, demonstrando progressão do meio de contraste para o interior da bexiga (asterisco) e ausência de dilatação ureteral com meato ureterovesical direito preservado (cabeça de seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A tomografia não é capaz de detectar pequenas lesões e consegue determinar o grau de acometimento mural somente quando há extensão para os planos perivesicais, caracterizado por densificação dos planos gordurosos, ou quando há acometimento de órgãos adjacentes. Na fase excretora, pode-se avaliar melhor o acometimento do meato ureteral (ver Figuras 32A e B).

Uropatia obstrutiva

Nas uropatias obstrutivas, seja por tumores uroteliais ou por outras enfermidades, como a endometriose, a dilatação do sistema coletor fica evidente na fase excretora, além de um atraso na contrastação do parênquima renal ipsilateral.

Lesão do sistema coletor

As lesões iatrogênicas do sistema coletor têm apresentação clínica típica quando bilaterais ou obstrutivas, mas podem ser um desafio ao diagnóstico clínico quando unilaterais e não obstrutivas. Contudo, elas podem ser facilmente diagnosticadas sob o protocolo de urotomografia.²³

Os achados, como líquido livre retroperitoneal ou na pelve, podem sugerir o diagnóstico sob as condições clínicas adequadas. Já o extravasamento do meio de contraste durante a fase excretora no trajeto ureteral fecha o diagnóstico (Figuras 33A–C).²³

FIGURA 33: A) Durante a fase nefrográfica, ainda não houve excreção do meio de contraste no sistema coletor, mas se pode notar o líquido livre retroperitoneal (seta), sugerindo a presença de lesão do sistema coletor. B e C) Fases excretoras em que se evidencia, de maneira contundente, a lesão na pelve renal, caracterizada pelo extravasamento do meio de contraste para o espaço perirrenal posterior no retroperitônio (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

Tomografia computadorizada de abdome e pelve no trauma

No contexto de politrauma, é comum a diversos serviços a realização de TC de corpo inteiro, incluindo uma TC de abdome e pelve. O protocolo adequado para avaliação do paciente politraumatizado deve ser multifásico, incluindo as fases pré-contraste, arterial, portal e excretora.

A fase pré-contraste é útil para identificar hemoperitônio, uma vez que o material hemático se apresenta como espontaneamente hiperatenuante, com atenuação entre 30UH e 60UH.

Durante a fase arterial, a avaliação das estruturas vasculares, como a aorta e os seus ramos, é superior, como em casos de laceração. Além disso, é possível identificar sangramentos ativos viscerais, que podem ser demonstrados por um extravasamento do meio de contraste para líquido livre intra-abdominal, proveniente de lesões orgânicas.

A fase portal é melhor na avaliação das lesões orgânicas, como lacerações hepáticas, esplênicas, pancreáticas e renais, demonstrando a sua extensão sob o parênquima (Figuras 34A e B).

FIGURA 34: A e B) Exame na fase portal. Laceração hepática extensa caracterizada por áreas de hiporrealce no parênquima (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Na fase excretora, pode-se avaliar o sistema coletor renal, destacando-se a possibilidade de rotura vesical no trauma abdominal fechado, que pode ser demonstrada pelo extravasamento do meio de contraste para a cavidade. As roturas traumáticas vesicais podem ser intraperitoneais ou extraperitoneais.²³

As roturas intraperitoneais mais comumente ocorrem no domus vesical,²³ com extravasamento do meio de contraste para o interior da cavidade peritoneal, que pode ser observado entre alças intestinais e nas goteiras parietocólicas (Figuras 35A e B).

FIGURA 35: A e B) Rotura vesical intraperitoneal. Lesão no ápice vesical (seta) com extensão do extravasamento do meio de contraste por entre as alças intestinais (asteriscos). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Já as roturas extraperitoneais mais comumente ocorrem na base ou parede lateral da bexiga. São mais comuns do que as intraperitoneais, e o meio de contraste fica confinado aos planos extraperitoneais, podendo ser simples, com extravasamento restrito aos planos perivesicais (Figura 36), ou complexa, com meio de contraste estendendo-se para planos distantes, como coxa ou testículos.²³

FIGURA 36: Rotura vesical extraperitoneal. Lesão na parede lateral da bexiga (seta), com extravasamento de grande volume do meio de contraste, apesar de confinado ao plano extraperitoneal (asterisco). Notar que a coleção formada pelo extravasamento é anterolateral à bexiga e não há alças no seu entorno. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Exames com outros protocolos específicos

Alguns protocolos são realizados com finalidade específica para uma região anatômica ou mesmo uma categoria específica de processos patológicos. Estão incluídas nesse grupo a enterotomografia e a colonotomografia.

Enterotomografia

A enterotomografia, ou enterografia por TC (enteroTC), surgiu a partir do desenvolvimento da tomografia com múltiplos detectores (multislice) como alternativa ao intestinal convencional, sendo de realização mais rápida e com vantagens na demonstração das alterações inflamatórias do intestino delgado.

A principal indicação da enteroTC é a avaliação da doença de Crohn, sendo útil na diferenciação entre as estenoses fibróticas daquelas associadas a processo inflamatório em atividade e, portanto, na decisão do tratamento apropriado, ou seja, do manejo clínico ou da intervenção cirúrgica.²⁴

A Figura 37 mostra a doença de Crohn por enteroTC.

FIGURA 37: EnteroTC evidenciando alterações do íleo na doença de Crohn. // Fonte: Cedida por Dr. Stênio Burlin.

Mais recentemente, a enteroTC também permite a avaliação da resposta terapêutica dos anti-inflamatórios biológicos.²⁴ Outra indicação mais rara inclui a investigação de outras condições que comprometem o intestino delgado, como as doenças neoplásicas.

O preparo para o exame de enteroTC inicia com jejum de no mínimo quatro horas, seguido da administração por via oral de agente de contraste negativo (PVP), com o intuito de promover a distensão líquida das alças de delgado e permitir a avaliação de espessamentos parietais e estenoses.

O agente de contraste administrado por via intravenosa tem a finalidade de identificar o processo inflamatório da parede das alças, permitindo a sua categorização, assim como avaliar as arcadas vasculares mesentéricas, que se apresentam ingurgitadas na presença de processo inflamatório.

Vale ressaltar que a avaliação de fístulas perianais, eventualmente presentes nos pacientes com doença de Crohn, é limitada na TC por conta da ausência de contraste natural entre as estruturas anatômicas regionais e os elementos da fístula.

Já a ressonância magnética, realizada com protocolo específico para esse fim, ou seja, cortes finos multiplanares antes e após o uso de agente de contraste paramagnético, permite:

identificação das fístulas ou abscessos por conta do contraste natural do seu conteúdo líquido nas sequências ponderadas em T2;
caracterização do aparelho esfincteriano, que permite definir a sua situação interesfincteriana ou transesfincteriana;
eventual extensão supralevantador do ânus.

As fístulas com menor componente líquido podem ser identificadas por conta do realce pelo agente de contraste, decorrente do processo inflamatório associado.

Colonotomografia

A colonoscopia por tomograﬁa — também conhecida por colonoscopia virtual, por permitir a navegação pelo lúmen do colo à semelhança da colonoscopia com óptico — consiste em um exame no qual são realizadas reconstruções tridimensionais (3D) que permitem navegar pelo lúmen do colo, a fim de identificar lesões na sua parede.²⁵

A Figura 38 mostra uma colonotomograﬁa.

FIGURA 38: Colonotomografia computadorizada demonstrando as paredes internas do colo, no modo de navegação 3D. // Fonte: Cedida por Dr. Augusto C. von Atzingen.

O preparo prévio com laxativos é necessário para a limpeza intestinal, à semelhança da colonoscopia. O protocolo mais utilizado faz uso de laxativo por via oral, administrado na véspera, seguido de fleet-enema complementar. Também é utilizada uma pequena quantidade de agente de contraste iodado, que será posteriormente subtraído das imagens por meio de técnicas digitais.

O uso do agente de contraste iodado intravenoso não é requerido para a sua realização. Devido às indicações correntes, a maioria dos achados extracolônicos não é relevante e eventualmente pode ser avaliada em estudo complementar posterior.

Na colonotomograﬁa, imediatamente antes do escaneamento abdominal, o colo é distendido com ar, por meio de sistema com pressão positiva. Então duas passagens para aquisição das imagens são obtidas.²⁵

A colonotomograﬁa tem como vantagens, se comparada à colonoscopia convencional, a rapidez na realização, levando em média 15 minutos, a não necessidade de sedação e a baixa incidência de complicações.²⁵

Uma indicação específica inclui a colonoscopia convencional incompleta, na qual a porção distal do colo não é alcançada, nos casos de alças cólicas alongadas e tortuosas ou lesões obstrutivas que não permitam o avanço do aparelho.²⁵

Se o paciente estiver previamente preparado com o laxativo, em geral, solução de manitol por via oral, ele é transportado para a sala de tomografia, complementa-se o estudo e evita-se a necessidade de novo preparo.

A detecção de pólipos, em programa de rastreamento e prevenção de neoplasia colorretal, é a principal indicação do estudo de colonotomografia. Os pólipos pequenos, mesmo planos, podem ser identificados. Outra indicação inclui o mapeamento da doença diverticular, ou seja, determinação do número e da distribuição dos divertículos nos diferentes segmentos cólicos para auxiliar na programação terapêutica.

Tomografia computadorizada de abdome para avaliação de gordura visceral e subcutânea

As técnicas semiautomatizadas em TC permitem a quantificação e a diferenciação dos compartimentos adiposos viscerais e subcutâneos, sendo útil na mensuração de riscos metabólicos e contribuindo para estratégias clínicas voltadas ao manejo do peso e à prevenção de doenças associadas (Figuras 39A e B).

FIGURA 39: A) A TC no nível L4-L5 determina a área da gordura visceral e subcutânea por meio de técnica semiautomatizada. B) Após delinear o contorno peritoneal, o software determina a marcação da gordura nesse nível, e uma eventual inclusão inapropriada de estruturas intra-abdominais é editada pelo examinador. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Angiotomografia computadorizada

A angiotomografia computadorizada, por definição, é realizada para a avaliação das estruturas vasculares, em especial, em grandes artérias. É mais comumente indicada nas doenças vasculares, como os aneurismas (Figura 40) e as dissecções da aorta, e nas estenoses do segmento aortoilíaco ou das artérias renais. Em algumas situações, pode ser obtida em concomitância ao estudo abdominal, porém, em alguns casos, compromete de alguma forma a sua acurácia.

FIGURA 40: Reformatação 3D no modo volume rendering de aneurisma da aorta abdominal infrarrenal. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O estudo trifásico traz, na maioria dos casos, informação suficiente sobre as artérias viscerais, sendo desnecessária a solicitação de angiotomografia dedicada. Da mesma forma, o estudo do sistema porta pode ser realizado na fase portal do estudo trifásico, com eventuais reconstruções multiplanares para melhor caracterização.

As síndromes compressivas vasculares abdominais, observadas como achado incidental ou pesquisadas a partir de suspeita clínica, também serão bem avaliadas nos estudos trifásicos. Na dependência do equipamento disponível, o radiologista deverá planejar o exame com os detalhes necessários ou mesmo indicar a complementação adequada.

Tomografia computadorizada de abdome para avaliação de sarcopenia

A sarcopenia é uma síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada de massa muscular, associada à redução de desempenho físico, à perda da qualidade de vida e a óbito.²⁶

Tanto a massa muscular como a massa como função muscular podem ser incluídas no diagnóstico da sarcopenia, porém a quantificação da massa muscular de forma isolada tem sido amplamente utilizada para definir a sarcopenia e estabelecer o prognóstico das mais variadas condições clínicas.

Entre as várias técnicas para avaliação da composição corporal, a TC se destaca pela rapidez e simplicidade da sua realização para obtenção da quantificação da massa muscular.²⁶

A área muscular é obtida por meio de técnica semiautomatizada, por meio de software específico, em um corte axial no nível de L3 (Figura 41). Esse valor é normalizado pela estatura (cm²/m²), determinando o índice de massa muscular no nível da terceira vértebra lombar, que tem demonstrado correlação com a massa muscular total.²⁶ Entretanto, os valores de corte utilizados na literatura são variados, e a ausência de padronização limita a comparação entre os estudos.

FIGURA 41: Área muscular no nível de L3, obtida por software. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A sarcopenia tem influência no prognóstico de numerosas condições, entre elas, a doença inflamatória intestinal, a pancreatite crônica, as doenças malignas do trato gastrintestinal, entre outras. Além disso, a redução da massa muscular determina alteração da farmacocinética de quimioterápicos e tem correlação direta com maior risco de complicações pós-operatórias.

Quando realizar contraste via oral

O agente de contraste por via oral tem o objetivo de distender os segmentos do tubo digestório, podendo ser positivo, ou seja, mais atenuante que as estruturas adjacentes, em geral, sendo utilizado o agente de contraste iodado diluído ou, menos comumente, preparado de agente de contraste baritado também diluído, ou ainda negativo, ou seja, menos atenuante do que as estruturas adjacentes, em geral, utilizando-se água para esse fim.

Nos últimos anos, tem se mostrado uma tendência para o uso do agente de contraste negativo (água), que tem como vantagens a melhor avaliação da parede das vísceras ocas, em particular, da sua espessura e das alterações focais (Figura 42), e a avaliação do realce pelo agente de contraste, uma vez que a utilização do contraste iodado tende a obscurecer o eventual realce anômalo.

FIGURA 42: Utilizado o agente de contraste negativo (água), que, ao promover a distensão do estômago, permite a identificação da formação vegetante intraluminal com realce pelo agente de contraste intravenoso (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Quando realizar contraste via retal

A utilização do agente de contraste por via retal pode ter como objetivo a distensão do próprio reto, a fim de avaliar processos infiltrativos ou de crescimento intraluminal (Figura 43) e, nesses casos, com preferência ao agente de contraste negativo, geralmente soro fisiológico.

Nos casos de investigação de fístulas, o agente de contraste positivo é mais indicado, podendo demonstrar os trajetos com as diferentes estruturas anatômicas de vizinhança com as quais possa haver comunicação.

Uma variante dessa técnica é a colonografia por TC ou colonoscopia virtual, havendo relatos na literatura da sua utilidade na avaliação da diverticulite crônica e na identificação de pequenos trajetos fistulosos.

Outra indicação do uso do contraste positivo é a opacificação do ceco na avaliação da apendicite aguda. Essa técnica facilita a identificação do apêndice e de possível perviedade, quando preenchido pelo contraste, no sentido de excluir o diagnóstico de apendicite.

FIGURA 43: A utilização do agente de contraste positivo permitiu a distensão do reto e a identificação de formação vegetante intraluminal (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Quando realizar contraste via vesical

A principal indicação do uso do agente de contraste por via vesical inclui a avaliação de fístulas vesicais, no contexto de avaliação eletiva e na avaliação da rotura vesical, no contexto do trauma.

A avaliação das fístulas segue o princípio de opacificar eventual trajeto da bexiga a uma estrutura adjacente ou mesmo a pele, a partir da introdução do agente de contraste em um sistema com pressão positiva que facilite a opacificação do trajeto da fístula. É possível então avaliar localização, trajeto, extensão e tamanho do defeito da parede (Figura 44), a fim de facilitar o planejamento terapêutico.

FIGURA 44: Reformatação sagital da pelve, após a introdução do agente de contraste por meio de sonda de Foley. Fístula vesicovaginal (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

No caso do trauma abdominal fechado, dois tipos de rotura podem ser observados: a intraperitoneal e a extraperitoneal. No primeiro caso, o agente de contraste extravasa para a cavidade peritoneal (ver Figura 35), e no segundo, fica coletado no espaço extraperitoneal (ver Figura 36).²³

Um cuidado importante está na via de acesso, uma vez que, nos casos de trauma uretral associado, geralmente no sexo masculino, o procedimento de sondagem vesical pode agravar a lesão primária, devendo ser realizada apenas por profissional habilitado. Uma alternativa nesses casos é a introdução do agente de contraste com material próprio para uretrocistografia, na qual a introdução desse contraste é realizada pelo meato uretral, sem cateterização.

Caso a cateterização seja possível, o enchimento vesical é obtido pela introdução do agente de contraste diluído no sistema, pela ação da gravidade, até que o paciente refira vontade de urinar, o que ocorre com volume em torno de 300mL do agente de contraste na bexiga.

Caso a introdução retrógrada não seja possível, o agente de contraste administrado por via intravenosa será eliminado pelos rins chegando à bexiga, que apresentará repleção adequada entre sete e 10 minutos após a injeção.

Nesse caso, haverá algum conteúdo líquido preexistente, que não terá homogeneização com o agente de contraste ou eventualmente não haverá distensão suficiente para se obter a pressão necessária para a demonstração da fístula ou rotura vesical.

ATIVIDADES

Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, apresenta dor localizada na fossa ilíaca esquerda, de início súbito, há um dia. Não apresenta outros sintomas significativos. Ao exame clínico, encontra-se afebril, com sinais de irritação peritoneal à palpação. No hemograma, observa-se discreta leucocitose.

ATIVIDADES

22. Qual é o protocolo mais adequado para a realização da TC na paciente do caso clínico?

Confira aqui a resposta

O protocolo de escolha é a TC de abdome e pelve com o uso do meio de contraste intravenoso em fase única. O uso do agente de contraste em fase única frequentemente é indicado na fase portal, que, além de promover sinais adicionais, como no caso em questão, promove realce da parede da alça com padrão inflamatório, ingurgitamento dos vasos mesentéricos, melhor definição de coleções líquidas intracavitárias ou mesmo complicações a distância, como abscesso hepático, dando um panorama geral que proverá mais segurança sobre a abordagem terapêutica e o prognóstico. A fase arterial pode ser omitida, na ausência de complicações arteriais, assim como a fase de equilíbrio hepática, mais útil na avaliação das lesões nodulares focais ou excretora renal, necessária apenas na suspeita de comprometimento do sistema urinário. Outros diagnósticos insuspeitos podem ser identificados, principalmente aqueles mais raros ou em pacientes diabéticos ou idosos, nos quais os sinais e sintomas clínicos possam ser pouco expressivos ou atípicos. Nesse caso específico, de dor localizada na fossa ilíaca esquerda, outros processos inflamatórios — como colites, neoplasia colorretal, condições ginecológicas, como abscessos tubo-ovarianos ou torção de ovário, e apendicite de localização atípica — fazem parte do diagnóstico diferencial, passíveis de diagnóstico tomográfico.

Resposta correta.

23. Há a necessidade de a paciente realizar jejum anterior à realização do exame? Explique.

Confira aqui a resposta

Quanto à necessidade de jejum, não mais se espera por jejum prolongado, por não haver evidência na literatura de risco de aspiração, portanto, a TC pode ser realizada logo na admissão.

Resposta correta.

Quanto à necessidade de jejum, não mais se espera por jejum prolongado, por não haver evidência na literatura de risco de aspiração, portanto, a TC pode ser realizada logo na admissão.

24. Está indicado o uso do meio de contraste por via oral ou retal na paciente do caso clínico?

Confira aqui a resposta

A utilização de agente de contraste por via oral ou retal não está indicada no caso agudo por atrasar a realização do exame na urgência e eventualmente limitar a avaliação de paredes de alças. Eventualmente pode ser utilizado em tempo posterior para esclarecer eventuais dúvidas quanto a estenoses. Cabe lembrar ainda de que o agente de contraste por via oral ou retal pode ser positivo, ou seja, hiperatenuante, mais comumente o iodado diluído, ou negativo, ou seja, hipoatenuante, que tem a vantagem de permitir a avaliação de realce parietal e não prejudicar as reconstruções 3D.

Resposta correta.

25. Em caso de contraindicação absoluta do uso do meio de contraste intravenoso, qual é a principal função da TC sem uso do meio de contraste?

Confira aqui a resposta

Caso exista contraindicação à utilização de agente de contraste intravenoso, o exame sem contraste pode definir vários dos diagnósticos diferenciais. Nesse caso, duas hipóteses são mais prováveis: a diverticulite aguda não complicada ou a apendagite epiploica. No primeiro caso, observam-se divertículos cólicos, densificação da gordura pericólica junto ao divertículo inflamado (o divertículo propriamente dito pode não ser identificado quando englobado pelo processo inflamatório) e espessamento parietal segmentar do colo. No segundo caso, observa-se uma estrutura com componente lipomatoso junto ao contorno da alça cólica, com densificação periférica, representando o apêndice cólico torcido, sendo esse um processo autolimitado.

Resposta correta.

Conclusão

A TC de abdome e pelve é uma ferramenta diagnóstica crucial para o cirurgião. Ao longo deste capítulo, foram exploradas as suas principais indicações. Os protocolos precisos desempenham um papel fundamental na minimização de riscos associados à radiação ionizante e às reações adversas aos meios de contraste, sem comprometer a acurácia do exame.

Ressalta-se a importância de compreender os preparos e protocolos, garantindo resultados confiáveis e possibilitando uma avaliação crítica das interpretações dos exames. Além disso, a exploração de protocolos mais específicos e o conhecimento das diversas vias de contraste — como oral, retal e vesical — ampliam a versatilidade da TC. Isso permite uma abordagem mais abrangente e adaptada às particularidades de cada paciente.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A litíase renal é a principal indicação para uma TC sem uso do meio de contraste. Apesar de a esteatose hepática poder ser visualizada na TC sem contraste, a ressonância magnética é mais recomendada na sua avaliação. O pneumoperitônio é visto na TC sem contraste, mas frequentemente se deseja um exame com contraste em abdomes agudos perfurativos na tentativa de identificar a causa da perfuração, por isso, não se pode considerar o pneumoperitônio como a principal indicação.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Os exames que não necessitam da avaliação do estômago prescindem do jejum para a sua realização, como já recomendado pelo American College of Radiology Committee e pela European Society of Urogenital Radiology.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: No caso de litíase urinária, quando o paciente é tratado com cateter duplo J, uma nova tomografia pode ser realizada com o intuito de verificar a posição dos cálculos residuais.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A densificação dos planos adiposos perirrenais decorre principalmente do edema ocasionado pelo processo obstrutivo, não sendo definitivo para o diagnóstico de pielonefrite. Contudo, esses pacientes devem ser investigados ao menos laboratorial e clinicamente para pielonefrite.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A densificação dos planos gordurosos periapendiculares, a linfadenopatia reacional e o apendicolito, por si só, são achados comuns nas apendicites, mas não remetem à complicação. Vale observar que os apendicolitos extraluminais, ou seja, caídos na cavidade abdominal, são um possível sinal de complicação.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Os achados necrosantes da pancreatite aguda podem demorar até 48 horas para surgir.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: São diagnósticos diferenciais das coleções organizadas nas pancreatites agudas com mais de quatro semanas de evolução os pseudocistos ou o WON.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A TC pode ajudar no diagnóstico de coleções peripancreáticas infectadas, especificamente na identificação de gás no interior das coleções, contanto que elas não tenham sido manipuladas previamente. De qualquer maneira, a presença de gás ocorre em menos da metade dos casos de coleções infectadas.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: As alças delgadas com fecalização do seu conteúdo e calibres superiores a 3,0cm e o cólon colabado são sinais de obstrução em si, mas não de complicações.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: A obstrução em alça fechada na TC se caracteriza principalmente por segmento de alça dilatado entre dois pontos de transição abrupta de calibre.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: A pneumatose intestinal e o aeroportograma são achados que já indicam gangrena nos quadros isquêmicos. Os demais achados indicam algum grau de sofrimento isquêmico que precede a gangrena ou a causa do quadro isquêmico na alternativa D.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: Os adenocarcinomas de cólon e do pâncreas geralmente desenvolvem metástases hipovasculares.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: As áreas de necrose e acometimento venoso são mais bem demonstradas na fase nefrográfica, enquanto a proximidade com o sistema coletor é o estudo na fase excretora. O comportamento hipervascular é essencial para o diagnóstico radiológico e é estudado na fase corticomedular (similar à arterial).

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: Os adenomas têm características mais frustras e menos específicas do que os demais diagnósticos diferenciais. Além disso, uma outra consideração diagnóstica para lesões com hipoatenuação na fase portal e realce periférico são os colangiocarcinomas periféricos, não abordados neste capítulo.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A fase pré-contraste é essencial para caracterizar a hiperatenuação de um líquido como espontânea, compatível com material hemático.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: A atenuação de material hemático na TC fica entre 30 e 60UH.

Atividade 17 // Resposta: C

Comentário: As lacerações de órgãos sólidos na TC são geralmente mais bem avaliadas na fase portal.

Atividade 18 // Resposta: C

Comentário: A principal indicação da enterotomografia é a diferenciação entre estenose fibrótica e processo inflamatório em atividade na doença de Crohn.

Atividade 19 // Resposta: A

Comentário: O preparo com laxativos é necessário na colonotomografia e na colonoscopia.

Atividade 20 // Resposta: D

Comentário: As principais indicações para a angioTC são as doenças vasculares, como aneurismas, dissecções da aorta e estenoses arteriais.

Atividade 21 // Resposta: A

Comentário: As principais indicações do uso do agente de contraste por via vesical são as fístulas vesicais e a rotura traumática.

Atividade 22

RESPOSTA: O protocolo de escolha é a TC de abdome e pelve com o uso do meio de contraste intravenoso em fase única. O uso do agente de contraste em fase única frequentemente é indicado na fase portal, que, além de promover sinais adicionais, como no caso em questão, promove realce da parede da alça com padrão inflamatório, ingurgitamento dos vasos mesentéricos, melhor definição de coleções líquidas intracavitárias ou mesmo complicações a distância, como abscesso hepático, dando um panorama geral que proverá mais segurança sobre a abordagem terapêutica e o prognóstico. A fase arterial pode ser omitida, na ausência de complicações arteriais, assim como a fase de equilíbrio hepática, mais útil na avaliação das lesões nodulares focais ou excretora renal, necessária apenas na suspeita de comprometimento do sistema urinário. Outros diagnósticos insuspeitos podem ser identificados, principalmente aqueles mais raros ou em pacientes diabéticos ou idosos, nos quais os sinais e sintomas clínicos possam ser pouco expressivos ou atípicos. Nesse caso específico, de dor localizada na fossa ilíaca esquerda, outros processos inflamatórios — como colites, neoplasia colorretal, condições ginecológicas, como abscessos tubo-ovarianos ou torção de ovário, e apendicite de localização atípica — fazem parte do diagnóstico diferencial, passíveis de diagnóstico tomográfico.

Atividade 23

RESPOSTA: Quanto à necessidade de jejum, não mais se espera por jejum prolongado, por não haver evidência na literatura de risco de aspiração, portanto, a TC pode ser realizada logo na admissão.

Atividade 24

RESPOSTA: A utilização de agente de contraste por via oral ou retal não está indicada no caso agudo por atrasar a realização do exame na urgência e eventualmente limitar a avaliação de paredes de alças. Eventualmente pode ser utilizado em tempo posterior para esclarecer eventuais dúvidas quanto a estenoses. Cabe lembrar ainda de que o agente de contraste por via oral ou retal pode ser positivo, ou seja, hiperatenuante, mais comumente o iodado diluído, ou negativo, ou seja, hipoatenuante, que tem a vantagem de permitir a avaliação de realce parietal e não prejudicar as reconstruções 3D.

Atividade 25

RESPOSTA: Caso exista contraindicação à utilização de agente de contraste intravenoso, o exame sem contraste pode definir vários dos diagnósticos diferenciais. Nesse caso, duas hipóteses são mais prováveis: a diverticulite aguda não complicada ou a apendagite epiploica. No primeiro caso, observam-se divertículos cólicos, densificação da gordura pericólica junto ao divertículo inflamado (o divertículo propriamente dito pode não ser identificado quando englobado pelo processo inflamatório) e espessamento parietal segmentar do colo. No segundo caso, observa-se uma estrutura com componente lipomatoso junto ao contorno da alça cólica, com densificação periférica, representando o apêndice cólico torcido, sendo esse um processo autolimitado.

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Autores

DAVID CARLOS SHIGUEOKA // Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Membro Titular Colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

ABRAHÃO ELIAS NETO // Médico Radiologista Especialista em Radiologia Abdominal e Preceptor no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Como citar a versão impressa deste documento

Shigueoka DC, Elias Neto A. Tomografia computadorizada de abdome e pelve — o que o cirurgião precisa saber. In: Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Colleoni Neto R, Pereira Júnior GA, organizadores. PROACI Programa de Atualização em Cirurgia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 65–119. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).