Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- explicar o perfil de morbidade e mortalidade que caracteriza a transição demográfica e epidemiológica no Brasil;
- refletir sobre os custos hospitalares ocasionados por internações decorrentes de doenças sensíveis à Atenção Primária à Saúde (APS);
- descrever a longitudinalidade do cuidado, o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) e a necessidade de superar práticas pautadas em modelos reducionistas de atenção à saúde;
- identificar os vários pontos que compõem a Rede de Atenção à Saúde (RAS);
- definir os principais conceitos que perpassam pela transição de cuidados e as características de uma contrarreferência focada na continuidade de cuidados;
- explicar a Teoria da Transição de Afaf Meleis e sua aplicabilidade na transição de cuidados hospital-domicílio;
- descrever o papel do enfermeiro enquanto agente de ligação para a continuidade dos cuidados.
Esquema conceitual
Introdução
O sistema de saúde brasileiro tem como um dos seus princípios garantir a integralidade da assistência à saúde, promovendo equidade a partir do acesso das pessoas a todos os serviços que compõem a RAS. Cada ponto da RAS é organizado para acolher a população nas suas necessidades, em sua singularidade, tentando resolver seus problemas de saúde.
A RAS é constituída por arranjos organizativos de ações e serviços de saúde de diferentes densidades tecnológicas que, ao se integrarem, apoiados em sistemas técnicos, logísticos e de gestão, buscam garantir o cuidado de forma integral.1
A nova agenda de saúde, proposta a partir de reflexões acerca da transição demográfica e epidemiológica vivenciada por países em todo o mundo, pede modelos de atenção que respondam adequadamente às condições crônicas.2,3
Tais mudanças reafirmam a necessidade de estruturas integradas, com foco no fortalecimento da APS, garantindo a continuidade do cuidado, o que, por sua vez, pressupõe interação e conexão com os sujeitos de cuidado, os profissionais e os serviços de saúde ao longo do tempo. A continuidade do cuidado pós-hospitalização se efetiva em seguida da adequada transição de um status de internação para um status de cuidado domiciliar, que se faz por meio de intervenções coordenadas entre os pontos da RAS que cooperarão na atenção integral.2,3
“Transição de cuidados” é um termo abrangente que promove a transferência segura e oportuna de indivíduos entre os diferentes níveis de atenção, certificando atividades coordenadas desde a admissão até a alta hospitalar, além de assegurar o acompanhamento imediato pós-alta. Trata-se de uma estratégia de garantia de cuidado integrado, de prevenção a (re)internações por condições sensíveis à APS e de riscos relacionados à assistência à saúde e, consequentemente, de redução de custos.2
Assim, compreender os referenciais teóricos da profissão, bem como documentos e publicações que sustentam o cuidado integral na RAS, faz com que o enfermeiro atue de forma efetiva na ligação entre o cuidado hospitalar e domiciliar, evitando que o sujeito dependente de cuidado se perca na densa malha assistencial que compõe o Sistema Único de Saúde (SUS).