Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- revisar as principais formas de tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna (HPB) de grande volume;
- descrever os detalhamentos técnicos desses métodos e identificar seus resultados funcionais;
- atentar para as complicações potenciais da cirurgia da HPB de grande volume;
- avaliar as vantagens e desvantagens desses métodos;
- revisar os resultados dos estudos com melhor evidência científica que comparam essas formas de tratamento cirúrgico.
Esquema conceitual
Introdução
O tratamento da HPB de grande volume representa um grande desafio para o urologista. Além de envolver um tempo cirúrgico mais prolongado, em geral, esses casos apresentam um risco de sangramento intraoperatório maior por uma anatomia vascular desfavorável. Um estudo alemão avaliando 10.654 pacientes submetidos à ressecção endoscópica da próstata revelou um aumento de três vezes nas taxas de transfusão sanguínea em casos com peso ressecado maior que 60g, quando comparados com casos menores.1
Ademais, os dados científicos sugerem que atualmente, com o aumento da expectativa de vida e com o uso crônico da terapia farmacológica, os pacientes vêm sendo operados com idades mais avançadas, com próstatas maiores e com mais morbidades, quando comparados com os casos operados nos anos 1980 e 1990.2,3
Um estudo sul-coreano comparou as características basais de três séries de pacientes operados em três períodos diferentes: final da década de 1980, final da década de 1990 e após 2005. Os autores demostraram que o peso prostático médio aumentou de 31,4g para 61,3g do primeiro para o terceiro período. Por fim, as taxas de hipertensão, obesidade e histórico de cirurgias prévias também foram maiores no terceiro grupo, contribuindo para criar um cenário ainda mais complexo.2
Não existe na literatura urológica um conceito uníssono para um valor de corte que defina uma próstata de grande volume. No entanto, do ponto de vista prático, pode-se considerar que as próstatas maiores que 80 a 100g estariam dentro desse perfil. Apesar de as técnicas endoscópicas de ressecção com energia elétrica bipolar e vaporização com laser do tecido prostático serem eventualmente usadas para os casos que ultrapassam esse corte, evidências sugerem que não se constituem métodos ideais.4
Um ensaio clínico prospectivo e randomizado comparou pacientes com peso prostático médio em torno de 100g submetidos a três técnicas de cirurgia endoscópica: enucleação, vaporização e ressecção da próstata. Apesar de esses métodos terem apresentado resultados funcionais satisfatórios de curto e médio prazos, após 3 anos de seguimento, enquanto nenhum paciente submetido à enucleação endoscópica foi reoperado, 6,7 e 9,7% dos pacientes vaporizados e ressecados necessitaram ser reoperados, respectivamente.4
Desse modo, entre os principais métodos de enucleação indicados para o tratamento cirúrgico de pacientes com esse perfil, destacam-se a prostatectomia simples aberta (PA), a enucleação endoscópica da próstata (EEP) e a prostatectomia simples laparoscópica (PSL) ou assistida por robô (PSLAR). Neste capítulo, serão apresentadas as principais características desses métodos, como técnica cirúrgica, resultados, complicações, vantagens e desvantagens.