Abordagem A pessoas com risco cardiovascular na Atenção Primária à Saúde

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os principais fatores de risco cardiovascular (RCV);
• reconhecer as principais ferramentas disponíveis para estratificação de RCV;
• adequar os escores e calculadoras de RCV atualmente reconhecidos para a realidade brasileira;
• realizar a prevenção primária de doenças cardiovasculares (DCVs);
• definir a melhor abordagem terapêutica diante do RCV.

Esquema conceitual

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) formam o grupo das principais causas de morte no mundo. Entre elas, estão as DCVs — sobretudo a doença isquêmica do coração e o acidente vascular cerebral (AVC) — principais causas de morte e de anos de vida perdidos por incapacidade.

A prevalência mundial de DCVs chegou a cerca de 523 milhões de casos em 2019.¹ A atenção primária à saúde (APS) exerce papel fundamental na redução da morbidade e mortalidade dessas doenças, pela sua atuação na prevenção de fatores de risco cardiovasculares (FRCVs), no tratamento adequado de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, o diabetes melito (DM) e tabagismo, além da promoção de hábitos de vida saudáveis.

Embora a avaliação geral do RCV individual possa ser realizada com base na presença de fatores de risco, uma estimativa mais precisa é desejável para guiar recomendações de prevenção e tratamento das DCVs.

Nesse sentido, foram desenvolvidas diversas formas de calcular o RVC, as quais serão apresentadas neste capítulo, como proposta de utilização na prática do médico e da médica de família e comunidade (MFC). É fundamental para esse profissional dominar a estratificação de RCV e, assim, definir um plano terapêutico singular adequado e centrado na pessoa para prevenção e manejo das DCVs ao nível da APS.

Epidemiologia das doenças cardiovasculares

De acordo com o estudo Global Burden of Diseases (GBD), as DCVs reúnem as dez condições a seguir:^1,2

• cardiopatia reumática;
• doença isquêmica do coração;
• doença cerebrovascular;
• cardiopatia hipertensiva;
• cardiomiopatia;
• miocardite;
• fibrilação e flutter atrial;
• aneurisma aórtico;
• doença vascular periférica;
• endocardite.

Em 2019, essas condições afetaram cerca de 523 milhões de pessoas no mundo, e foram responsáveis por 18,6 milhões de mortes no período.¹ As DCVs são a principal causa de mortalidade desde a década de 1960 no Brasil.³

Em 2016, 74% das mortes resultaram de DCNTs, sendo 28% por DCVs.⁴ Dados do GBD de 2019 demonstram aumento significativo na taxa de anos vividos com incapacidade, passando da média de 248,56, em 1990, para 337,47 por 100 mil habitantes em 2019. O estudo também registrou aumento na taxa de óbitos por DCVs nesse mesmo período de comparação, passando da média de 181,22 óbitos por 100 mil habitantes para 183,69 por 100 mil habitantes.¹

Dados do inquérito domiciliar da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizado com 88.531 adultos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2019, revelaram que 5,3% dos participantes referiram ter DCVs e, destes, 29,08% já realizaram revascularização miocárdica ou angioplastia coronariana e 8,26% relataram limitação intensa em suas atividades em razão da DCV.³

Os fatores associados ao diagnóstico de DCV foram, entre outros,⁵

• idade avançada;
• sexo masculino;
• HAS;
• dislipidemia;
• DM;
• ex-tabagismo;
• falta de atividade física.

No Brasil, o plano de ações estratégicas para enfrentamento das DCNTs (2021 a 2030) pactua várias metas que corroboram a redução de RCV. Entre elas, estão:⁷

• reduzir a prevalência de obesidade;
• aumentar a prevalência da prática de atividade física;
• aumentar o consumo de frutas e hortaliças;
• reduzir o consumo de ultraprocessados, bebidas adoçadas e bebidas alcoólicas;
• diminuir a prevalência do tabagismo.

A APS exerce papel importante no controle das DCVs, pois é possível diminuir em mais de 50% a mortalidade dessas condições com a redução dos FRCVs, envolvendo a prevenção e a promoção de hábitos de vida saudável.⁸

Para uma estimativa precisa dos RCVs, é desejável a estratificação de risco adequada, capaz de guiar estratégias de prevenção e tratamento de DCVs. Por isso, ao longo dos anos, foram desenvolvidas diversas formas de calcular o RCV.

Fatores de risco cardiovascular

Os FRCVs podem ser divididos em não modificáveis, como idade, etnia e história familiar de DCVs, e modificáveis, como HAS, DM, dislipidemia e tabagismo. Uma dieta rica em ultraprocessados e a falta de atividade física são também consideradas fatores de risco para todas as DCNTs, incluindo as DCVs.⁶

Para todos indivíduos, o primeiro passo na avaliação de RCV é determinar se um ou mais dos fatores de risco está presente. A seguir, serão descritos os FRCVs considerados tradicionais.

Hipertensão arterial sistêmica

A HAS é considerada uma DCNT, de origem multifatorial, frequentemente assintomática e o principal FRCV modificável associado às DCVs.

No Brasil, 23% dos adultos apresentam HAS. Em 2019, a doença foi a causa de 110,5 óbitos/100 mil habitantes para ambos os sexos e todas as idades. Segundo dados da Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) do mesmo ano, a prevalência de HAS foi de 24,5% (27,3% em mulheres e 21,2% em homens). Para ambos os sexos, a frequência aumentou com a idade e diminuiu com o nível de escolaridade.⁴

A maioria das pessoas com hipertensão tem FRCVs adicionais, como dislipidemia, obesidade e DM, e sua presença aumenta o risco de DCVs. A avaliação do RCV pode ser feita baseada no estágio da HAS associado à identificação de FRCVs adicionais e à presença de lesão em órgãos-alvo (LOA). Entre os FRCVs, destacam-se.⁹

• sexo masculino;
• idade >55 anos (homens) e >65 anos (mulheres);
• DCV prematura em parentes de primeiro grau (homens <55 anos e mulheres <65 anos);
• tabagismo;
• dislipidemia: LDL ≥100mg/dL e/ou colesterol não HDL ≥130mg/dL e/ou HDL ≤40mg/dL em homens e ≤46mg/dL em mulheres e/ou triglicerídeos >150mg/dL;
• DM;
• obesidade (IMC ≥30kg/m²);
• sinais de LOA:
  • pressão de pulso (PAS-PAD) ≥60mmHg (em idosos);
  • alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipertrofia de ventrículo esquerdo; hipertrofia de ventrículo esquerdo ao ecocardiograma (índice de massa de ventrículo esquerdo >134g/m² em homens e 110g/m² em mulheres);
  • espessura médio-intimal de carótidas >0,9mm ou placa carotídea;
  • índice tornozelo-braquial (ITB) <0,9;
  • doença renal crônica (DRC) estágio 3 (taxa de filtração glomerular estimada [TFG-e] de 30 a 60mL/min/1,73m²);
  • microalbuminúria de 30 a 300mg/24 horas ou relação albumina-creatinina >30mg/g.

O Quadro 1 apresenta a estratificação de risco no paciente com HAS de acordo com os FRCVs adicionais e a presença de LOA.

QUADRO 1

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NO PACIENTE HIPERTENSO DE ACORDO COM FATORES DE RISCO ADICIONAIS, PRESENÇA DE LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO E DE DOENÇA CARDIOVASCULAR OU RENAL
ESTRATIFICAÇÃO	PRÉ-HIPERTENSÃO PAS 130–139mmHg PAD 85–89mmHg	ESTÁGIO 1 PAS 140–159mmHg PAD 90–99mmHg	ESTÁGIO 2 PAS 160–179mmHg PAD 100–109mmHg	ESTÁGIO 3 PAS >180mmHg PAD >110mmHg
Sem fator de risco	Sem risco adicional	Risco baixo	Risco moderado	Risco alto
Um ou dois fatores de risco	Risco baixo	Risco moderado	Risco alto	Risco alto
Três ou mais fatores de risco	Risco moderado	Risco alto	Risco alto	Risco alto
Presença de LOA, DCV, DRC estágio 3 e DM	Risco alto	Risco alto	Risco alto	Risco alto

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; LOA: lesão de órgão-alvo; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes melito. // Fonte: Adaptado de Barroso e colaboradores (2021).⁹

Outros fatores, como os descritos a seguir, também podem ser utilizados para melhor avaliação do paciente hipertenso classificado como de risco moderado:

 

• história familiar de início precoce de HAS;
• nível muito elevado de um fator de risco individual, incluindo:
  • HAS estágio 3;
  • eclâmpsia/pré-eclâmpsia prévia;
  • apneia obstrutiva do sono;
  • pressão de pulso >60mmHg (em pacientes idosos);
  • ácido úrico >7mg/dL (homens) e >5,7mg/dL (mulheres);
  • nível de proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRh) >2mg/L;
  • frequência cardíaca >80bpm;
  • síndrome metabólica (SM);
  • sedentarismo;
• fatores psicossociais e econômicos;
• distúrbios inflamatórios crônicos.

Dislipidemia

A dislipidemia pode ser classificada quanto à etiologia (primária ou secundária) e quanto ao aspecto bioquímico:

• hipercolesterolemia isolada — elevação isolada do colesterol de baixa lipoproteína (LDL-c) ≥160mg/dL;
• hipertrigliceridemia isolada — elevação isolada dos triglicerídeos ≥50mg/dL;
• hiperlipidemia mista:
  • valores aumentados de LDL-c ≥160mg/dL e triglicerídeos ≥150mg/dL;
  • colesterol de alta lipoproteína (HDL-c) baixo — <40mg/dL em homens e <50mg/dL em mulheres, isolado ou associado ao aumento de LDL-c ou de triglicerídeos.

O RCV pode ser estimado de acordo com os valores séricos dos lipídios. O LDL-c é calculado pela fórmula de Friedewald, desde que o valor dos triglicerídeos seja de até 400mg/dL.¹⁰

Fórmula de Friedewald: LDL-c (mg/dL) = (colesterol total) – (HDL-c) – (triglicerídeos/5)

A Tabela 1 mostra os valores de referência dos lipídios para adultos com idade >20 anos.

TABELA 1

VALORES DE REFERÊNCIAS DOS LIPÍDIOS PARA ADULTOS COM MAIS DE 20 ANOS DE IDADE
LIPÍDIOS	MEDIDO COM JEJUM DE 12 HORAS (mg/dL)	MEDIDO SEM JEJUM (mg/dL)	CATEGORIA REFERENCIAL
CT	<190	<190	Desejável
HDL-c	>40	>40	Desejável
Triglicerídeos	<150	<175	Desejável

CT: colesterol total; HDL-c: colesterol de lipoproteína de alta densidade. // Fonte: Adaptada de Précoma e colaboradores (2019).¹⁰

O Quadro 2 apresenta a meta terapêutica de valores séricos de acordo com o RCV.

QUADRO 2

META TERAPÊUTICA DE VALORES SÉRICOS DE LIPÍDIOS DE ACORDO COM O RISCO CARDIOVASCULAR
TIPO DE LIPÍDIO	MEDIDO COM JEJUM OU SEM JEJUM (mg/dL)	CATEGORIA DE RISCO CARDIOVASCULAR
LDL-c	<130	Baixo
	<100	Intermediário
	<70	Alto
	<50	Muito alto
Não HDL-c	<160	Baixo
	<130	Intermediário
	<100	Alto
	<80	Muito alto

LDL-c: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-c: colesterol de lipoproteína de alta densidade. // Fonte: Adaptado de Précoma e colaboradores (2019).¹⁰

De acordo com o Vigitel 2019, a prevalência de CT ≥200mg/dL na população brasileira foi de 32,7%. A prevalência de HDL-c alterado foi de 31,8% (42,8% em homens e 22% em mulheres). O LDL-c ≥130mg/dL foi observado em 18,6% dos participantes. A dislipidemia foi observada com mais frequência na população com idade >45 anos e com menor escolaridade.⁴

Recomenda-se que a dislipidemia seja rastreada nas seguintes situações:¹⁰

• homens com idade >40 anos;
• mulheres >50 anos ou que estejam na pós-menopausa;
• indivíduos com RCV alto documentado pelo escore de risco global (ERG);
• indivíduos com condições crônicas que denotam maior RCV, como DM, hipercolesterolemia familiar e DRC;
• pacientes com doença arterial obstrutiva periférica bem documentada, como placas carotídeas ou femorais ou escore de cálcio coronariano (CAC) >100.

Obesidade

Diagnóstico

O diagnóstico de obesidade é feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC), que pode ser obtido pelo seguinte cálculo:

IMC = peso (em kg)/altura ao quadrado (kg/m²)

Quando a razão entre o peso (em kg) e a altura ao quadrado do paciente (kg/m²) for ≥30kg/m², tem-se o diagnóstico de obesidade.¹¹

O Quadro 3 apresenta os valores de referência para o IMC em adultos.

QUADRO 3

VALORES DE REFERÊNCIA PARA O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL EM ADULTOS
CLASSIFICAÇÃO	IMC (kg/m²)
Baixo peso	<18,5
Peso normal	≥18,5–24,9
Sobrepeso	≥ 25–29,9
Obesidade grau I	≥ 30–34,9
Obesidade grau II	≥35–39,9
Obesidade grau III	≥40

// Fonte: Adaptado de Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (2016).¹¹

Outra medida utilizada em conjunto ao IMC para avaliação de riscos à saúde é a medida da circunferência da cintura — medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (Quadro 4).¹²

QUADRO 4

RISCO DE COMPLICAÇÕES METABÓLICAS ASSOCIADAS À MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
IMC	CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA
	Baixo	Alto	Muito alto
	Homem <94cm Mulher <80cm	Homem 94 a 102cm Mulher 80 a 88cm	Homem >102cm Mulher >88cm
Baixo peso (<18,5kg/m2)	Não considerado	Não considerado	Não considerado
Eutrofia (18,5 a 24,9kg/m2)	Baixo risco	Baixo risco	Risco moderado
Excesso de peso (>25kg/m2)	Baixo risco	Risco moderado	Risco elevado

// Fonte: Adaptado de Corrêa e colaboradores (2019).¹²

Dados do Vigitel 2019 mostram que a frequência de adultos brasileiros com excesso de peso foi de 55,4% (57,1% em homens e 53,9% em mulheres) e com obesidade foi de 20,3%. Além disso, de acordo com a pesquisa, a frequência de obesidade aumentou com a idade e diminuiu com o aumento da escolaridade.⁴

Diabetes melito

Entre os tipos de DM, o tipo 2 (DM2) é o mais comum e frequentemente está associado à obesidade e ao envelhecimento. É caracterizado por resistência à insulina e por deficiência parcial de secreção de insulina pelas células β-pancreáticas, além de alterações na secreção de incretinas.¹³

Diagnóstico

Como critérios diagnósticos de DM2 são utilizados a glicemia plasmática de jejum ≥126mg/dL, glicemia 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose anidra ≥200mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) ≥6,5%. São necessários dois exames alterados para confirmação diagnóstica.¹³

Entre as recomendações de rastreio para o DM2, estão:¹³

• todos indivíduos com 45 anos de idade ou mais, mesmo sem fatores de risco;
• indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham, pelo menos, um fator de risco adicional para DM2:
  • HAS;
  • história familiar positiva (parentes de primeiro grau);
  • diagnóstico prévio de pré-diabetes ou de DM gestacional;
  • raça ou etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos ou índios Pima);
  • história de DCV;
  • HDL-c <35mg/dL e/ou triglicerídeos >250mg/dL;
  • síndrome dos ovários policísticos (SOP);
  • obesidade;
  • sedentarismo;
  • acantose nigricans.

A estratificação é fundamentada nos fatores de risco tradicionais, na presença de marcadores de aterosclerose subclínica e na história de ocorrência de eventos cardiovasculares; é dívida em quatro categorias de risco: baixo, intermediário, alto e muito alto.¹⁴

Os fatores que definem alto risco para indivíduos com DM2 são:¹⁴

• idade superior a 49 anos para homens e superior a 56 anos para mulheres;
• DM com tempo de duração superior a 10 anos;
• história familiar prematura de DCV (presença de DCV em familiar de primeiro grau, apenas pai, mãe ou irmãos, antes dos 55 anos de idade para homens e antes dos 65 anos de idade para mulheres);
• presença de SM (critérios da IDF);
• HAS tratada ou não tratada;
• tabagismo atual;
• TGF-e <60mL/min;
• albuminúria >30mg/g de Cr;
• neuropatia autonômica cardiovascular;
• retinopatia diabética.

O DM é considerado FRCV independente, elevando em cerca de 2 a 4 vezes a probabilidade de doença coronariana, um aumento entre 1,5 e 3,6 vezes na mortalidade geral e redução da expectativa de vida de 4 a 8 anos.¹³ Dados brasileiros do Vigitel 2019 demonstram uma frequência do diagnóstico de DM de 7,4% (7,8% em mulheres e 7,1% em homens).⁴

Síndrome metabólica

A SM associa-se ao aumento de duas vezes na incidência de DCVs e 1,5 vezes na incidência de mortalidade geral.¹⁰ O critério diagnóstico da International Diabetes Federation (IDF) para SM é a circunferência da cintura >94cm para homens e >80cm para mulheres, associado a, pelo menos, dois dos seguintes fatores:¹⁵

• triglicerídeos >150mg/dL;
• glicemia de jejum >100mg/dL;
• PA ≥130×85mmHg;
• HDL-c <40mg/dL para homens e <50mg/dL para mulheres.

Tabagismo

O tabagismo ativo e a exposição ao fumo passivo determinam mais de 30% da mortalidade por DCVs. Fumar provoca processos oxidativos e pró-aterogênicos que dobram o risco de eventos fatais em 10 anos em comparação com não fumantes.

No Brasil, em 2019, a frequência de adultos fumantes foi de 9,8%, sendo maior no sexo masculino, entre os adultos jovens (antes dos 25 anos de idade), entre os adultos com 65 anos de idade ou mais e na população com menor escolaridade.⁴

Idade, sexo e etnia

Idade e sexo são características não modificáveis utilizadas para estratificar o RCV. A idade relaciona-se à duração da exposição a outros fatores de risco. Mulheres com menos de 50 anos e homens com menos de 40 anos estão quase invariavelmente sob baixo risco de DCV nos 10 anos seguintes, mas podem apresentar outros fatores modificáveis que aumentam seu risco em longo prazo. Por outro lado, homens com mais de 65 anos e mulheres com mais de 75 anos quase sempre apresentam alto risco de DCV em 10 anos.¹⁷

Dados da PNS de 2014 e 2015, obtidos a partir de exames laboratoriais realizados em 8.952 brasileiros, demonstraram que entre as mulheres participantes do estudo, em relação ao RCV, 58,4% apresentavam risco baixo, 32,9% risco médio e 8,7% risco elevado. Entre os homens, 36,5% apresentaram RCV baixo, 41,9% risco médio e 21,6% risco elevado.²

Vários estudos epidemiológicos relacionam a prevalência de DCVs a características étnico-raciais, genéticas e socioeconômicas de populações específicas, principalmente afrodescendentes e asiáticos.

Com relação às diferenças étnicas sobre o metabolismo lipídico, a maioria das evidências aponta para diferenças no metabolismo do HDL-c e triglicerídeos, com níveis mais baixos de HDL-c e níveis mais altos de triglicerídeos em sul-asiáticos e níveis mais altos de HDL-c e níveis mais baixos de triglicerídeos em afrodescendentes. Essas diferenças estão presentes desde a infância, sugerindo uma influência genética e ambiental.¹⁸

Fatores não tradicionais

De acordo com as diretrizes para a prática clínica do Colégio Americano de Cardiologia e da Força-tarefa da American Heart Association, além dos FRCVs tradicionais citados (HAS, dislipidemia, DM, obesidade e tabagismo), existem fatores adicionais que podem elevar significativamente o RCV em alguns subgrupos populacionais.¹⁹

O Quadro 5 apresenta os fatores adicionais que elevam o RCV.

QUADRO 5

FATORES ADICIONAIS QUE ELEVAM O RISCO CARDIOVASCULAR
FATORES	CARACTERÍSTICAS
História familiar de DCV prematura	Homens com idade <55 anos Mulheres com idade <65 anos
Hipercolesterolemia primária	LDL-c de 160 a 189mg/dL Não HDL-c 190 a 219mg/dL
DRC	TGF-e de 15 a 59mL/min/1,73m2 com ou sem albuminúria — não tratada com diálise ou transplante renal
Condições inflamatórias crônicas	Psoríase Artrite reumatoide HIV/aids
História de menopausa precoce	Antes dos 40 anos de idade
História de condições associadas à gravidez que aumentam o risco posterior de DCV	Pré-eclâmpsia
Hipertrigliceridemia primária persistente elevada	≥175mg/dL
Nível de PCRh elevada	≥2,0mg/L
Lipoproteína (a) elevada	≥50mg/dL (uma indicação relativa para sua medição é a história familiar de DCV prematura)
ApoB elevada	≥130mg/dL (uma indicação relativa para sua medição é a taxa de triglicerídeos ≥200mg/dL)
ITB	> 0,9
SM
Raça/etnias de alto risco

DRC: doença renal crônica; PCRh: proteína C-reativa de alta sensibilidade; ApoB: apolipoproteína B. ITB: índice tornozelo-braquial; SM: síndrome metabólica. // Fonte: Grundy e colaboradores (2019).¹⁹

A Força-tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) revisou as evidências sobre o acréscimo de FRCVs não tradicionais na avaliação de DCV, com foco no ITB, no nível de PCRh e no escore de CAC, e concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio de benefícios e malefícios da adição desses fatores à avaliação tradicional de RCV em adultos assintomáticos.²⁰

A USPSTF é contra o rastreio com eletrocardiograma (ECG) de repouso ou durante exercício para prevenir eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com baixo RCV, e conclui que as evidências são insuficientes em casos de adultos assintomáticos com risco intermediário ou alto.²⁰

Outras condições clínicas específicas, além das já citadas no Quadro 5, também podem influenciar o risco de DCVs. São condições que geralmente aumentam a probabilidade de DCVs ou estão associadas a pior prognóstico. Entre elas, destacam-se:^17,21

• fibrilação atrial;
• insuficiência cardíaca;
• câncer;
• doença pulmonar obstrutiva crônica;
• infecções, como influenza e periodontite;
• enxaqueca;
• distúrbios do sono e apneia obstrutiva do sono;
• transtornos mentais, como depressão, ansiedade, personalidade tipo D e transtorno de estresse pós-traumático;
• esteatose hepática;
• DM gestacional;
• SOP;
• disfunção erétil.

Fatores sociais e ambientais

Além da influência de escolhas individuais ao longo da vida, a prevalência de DCVs também sofre interferência de determinantes sociais, que vão desde a esfera familiar e comunitária até a esfera global. O baixo nível socioeconômico e o estresse no trabalho estão independentemente associados ao desenvolvimento e ao prognóstico de DVCs em ambos os sexos. O baixo nível socioeconômico, definido como baixa renda, baixa escolaridade ou moradia em áreas vulneráveis, também está relacionado a maiores taxas de mortalidade.¹⁷

Os fatores ambientais ligados ao processo de urbanização, como aglomerações populacionais, alto nível de ruído, violência, falta de acesso à água potável e saneamento básico e poluição atmosférica, favorecem o desenvolvimento de doenças crônicas. As mudanças climáticas resultantes do uso de combustíveis fósseis constituem grande preocupação de saúde pública.^10,17

A poluição do ar aumenta especificamente o risco de doenças respiratórias e DCVs. A diminuição da expectativa de vida por conta da poluição foi estimada em 2,9 anos, representando um excesso de mortalidade global estimado de 8,8 milhões de pessoas/ano.

As diretrizes europeias recomendam que pacientes com risco muito alto de DCVs sejam encorajados a evitar a exposição por longo prazo em locais com alta poluição do ar e que programas oportunísticos de rastreio de RCVs sejam considerados nessas regiões.¹⁷

Avaliação do risco cardiovascular

Serão apresentadas, a seguir, as principais recomendações práticas quanto à estratificação de RCV.

Evolução da estratificação de risco cardiovascular

O estudo de coorte de Framingham de 1948 e os trabalhos descendentes, foram os primeiros a identificar a associação entre doença coronariana e fatores de risco (HAS, dislipidemia e tabagismo) utilizados atualmente. Com o tempo, novas diretrizes e protocolos surgiram concentrados em um único fator de risco para prevenção das DCVs.

Na Nova Zelândia, outros estudos se iniciaram em 1993 utilizando vários fatores de risco (sexo, faixa etária, valores da PAS, diagnóstico de DM, hábito de fumar e valores do CT e da fração HDL do colesterol) em um cálculo que gera um escore na tentativa de prever o risco de desenvolvimento de doença coronariana na próxima década.²

A proposta de algoritmos de Framingham para previsão de DCVs foi incorporada ao terceiro relatório do painel de especialistas em detecção, avaliação e tratamento do colesterol alto no sangue no Painel III de Tratamento em adultos nos Estados Unidos, em 2001. Em seguida, a calculadora de Framingham foi validada na Europa, na região do Mediterrâneo, na Ásia e logo em todo mundo.²

Segundo o Ministério da Saúde, no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia: Prevenção de Eventos Cardiovasculares e Pancreatite, 2020, deve-se adotar o ERG para avaliação do risco em 10 anos diante do seu refinamento em relação à estratificação de risco de Framinghan, sendo recomendado seu uso para estratificação de risco de DCV de acordo com o sexo.²² O ERG também é utilizado pela calculadora de RCV da SBC.¹⁰

Barreiras enfrentadas na atenção primária à saúde

A implementação do uso de calculadoras de RCV na APS apresenta desafios. Um estudo identificou, entre as 13 barreiras analisadas, as cinco restrições mais comuns, que são:²⁴

• tempo para usar a calculadora;
• limitações de acesso à calculadora ou às informações necessárias para seu uso;
• nenhum ou mínimo domínio dos profissionais para uso da ferramenta;
• medo reportado pelos pacientes sobre efeitos colaterais do uso da estatina ou aversão de pacientes em fazer uso de medicamentos de acordo com as diretrizes;
• falta de orientações e fluxos para uso da calculadora.

Na perspectiva de otimizar a prática médica, com foco na APS, segundo a última atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC, de 2019,¹⁰ recomenda-se a estratificação de risco nas seguintes circunstâncias:

• Anualmente, para adultos de 40 a 75 anos de idade, segundo o ERG para 10 anos;
• Periodicamente, para adultos de 20 a 39 anos de idade, segundo o ERG a cada 4 a 6 anos;
• para adultos com risco limítrofe (estimativa de risco de 5 a <7,5%/10 anos) ou intermediário (estimativa de risco ≥7,5 a <20%/10 anos), sugere-se acrescentar os fatores agravantes para orientar as decisões terapêuticas;
• para adultos com risco limítrofe (estimativa de risco de 5 a <7,5%/10 anos) ou intermediário (≥7,5 a <20%/10 anos), pode-se avaliar o escore de cálcio para orientar as decisões terapêuticas;
• para adultos de 20 a 59 anos de idade (estimativa de risco <7,5%/10 anos), a estimativa do risco de vida para 30 anos pode ser considerada.

Utilização da calculadora de risco na atenção primária à saúde

Reconhecendo a APS como porta de entrada do usuário ao Sistema Único de Saúde (SUS), capaz de desenvolver ações de promoção da saúde, prevenção e cuidado a esses indivíduos e, considerando o cenário das DCVs no país, por meio da Portaria GM/MS nº 3.008, de 4 de novembro de 2021, instituiu-se a Estratégia Cardiovascular (ECV). Essa Portaria visa agregar diferentes ferramentas que possam fortalecer a rede de atenção à saúde frente às DCVs e qualificar o cuidado ofertado na APS, com ações estratégicas a serem incentivadas nos municípios e no Distrito Federal, com apoio dos entes estaduais e federal.⁷

Em estudo comparando a proporção de indivíduos classificados como portadores de alto RCV na população adulta brasileira, segundo seis diferentes calculadoras de risco, identificou-se que as calculadoras de RCV apresentaram baixa concordância para identificar os indivíduos de alto risco e alta concordância entre a classificação de risco baixo/moderado. Apesar das limitações, os autores reforçam a importância da avaliação do RCV e recomendam que a definição da ferramenta e do tratamento farmacológico deve ser avaliada em cada contexto.²³

A partir do estudo Global Burden Disease (GBD), a utilização da calculadora proposta pela Estratégia Mundial HEARTS considera os dados de estimativa populacional brasileira cujas variáveis incluem:

• sexo;
• idade;
• tabagismo;
• hipertensão arterial;
• CT;
• IMC;
• portador ou não de diabetes.

Se reconhece, dessa forma, a utilização da calculadora de risco oportuna na APS, pois possibilita a estratificação utilizando critérios laboratoriais e não laboratoriais. Cabe destacar a disponibilidade em aplicativos e sites, como o do departamento de cardiologia da SBC para a calculadora do RCV, ainda sem adaptação para a realidade brasileira, mas com orientações de promoção da saúde, prevenção e cuidado, conforme percentual do RCV.⁷

Os eixos de ações da estratégia de saúde cardiovascular na APS são:⁷

• promoção de saúde e prevenção de DCVs no âmbito da APS;
• educação em saúde e capacitação de profissionais e gestores, incluindo estratégias de autocuidado e outras ferramentas para promover a qualificação do cuidado e o aumento da adesão ao tratamento;
• cuidado por meio de rastreamento, estratificação do RCV, diagnóstico precoce e aperfeiçoamento dos processos de cuidado;
• gestão por meio do fortalecimento dos processos de gestão, melhorias na estrutura física dos estabelecimentos de saúde da APS, organização dos processos de trabalho e disponibilidade de equipamentos para o cuidado;
• pesquisa com fomento à produção de pesquisa em DCVs para inovações assistenciais e de gestão nas temáticas relacionadas à prevenção e ao controle das DCVs no âmbito da APS.

Os autores consideram que, na APS cujo processo de trabalho envolve equipe multiprofissional, tem-se a oportunidade de utilização de calculadora junto ao profissional de enfermagem como possível minimização de uma das barreiras já mencionadas acerca do tempo, garantindo, assim, a otimização da agenda de acompanhamentos dos usuários do serviço com RCVs já estratificados, antecipando a necessidade de possíveis encaminhamentos para o especialista focal.

Plano terapêutico para redução de risco cardiovascular

O MFC deve ser capaz de atuar na construção de um plano terapêutico singular para redução do RCV que respeite os princípios da abordagem centrada na pessoa e seja realizado com base em evidências, junto ao seu paciente, utilizando como estratégia primordial a mudança de estilo de vida (MEV) não saudável associada ao tratamento farmacológico, quando indicado.²⁵

O tratamento tem como objetivo basilar a redução de eventos cardiovasculares, incluindo a mortalidade, por meio da redução do nível sérico de colesterol (LDL-c e não HDL-c), que se apresenta como um dos principais fatores de RCV modificável. Assim, o tratamento é orientado por metas terapêuticas, primordialmente com foco nos níveis de LDL-c de acordo com o risco calculado e nos níveis de não HDL-c de forma secundária, quando não é possível estimar o valor do LDL-c, além da abordagem terapêutica de doenças que elevam o RCV, como HAS, DM, SM e obesidade.¹⁰

Tratamento não medicamentoso

A abordagem do MFC deve consistir em oito domínios referentes a estilo de vida saudável:²⁶

• alimentação balanceada;
• prática regular de atividade física;
• cessação do tabagismo;
• redução do consumo abusivo e/ou dependência do álcool;
• atuação em equipe multiprofissional;
• qualidade do sono;
• saúde mental;
• determinantes sociais em saúde.

Neste capítulo, serão abordados os três primeiros domínios, pois são os de interferência direta no RCV, porém deve-se compreender que todos têm influência no processo de saúde–doença.²⁶

O comportamento humano é complexo e determinado por diversos aspectos que influenciam sua construção, como fatores demográficos, socioculturais, ambientais e psicológicos. De posse dessa informação, é essencial compreender que os cuidados em saúde que envolvem MEVs e de hábitos — em especial, os cuidados em saúde de pessoas com doenças crônicas — exigem, principalmente ações dentro do contexto da medicina baseada em evidências e coordenação e integração de cuidados e corresponsabilização da pessoa, por meio do processo de empoderamento e da construção de um plano conjunto individualizado de manejo de problemas e condizente com a realidade e o contexto da pessoa.²⁶

Alimentação balanceada e saudável

Alimentar-se de forma balanceada e saudável é um direito humano fundamental garantido por lei. O conceito de alimentação saudável é complexo e perpassa aspectos biológicos, sociais, étnicos e culturais, envolvendo questões quantitativas, qualitativas e financeiras, bem como o conceito de sustentabilidade.²⁷

Com foco na redução de RCVs, o conceito de alimentação cardioprotetora se originou com o tema “desembalar menos” e “descascar mais”, contemplando pacientes com RCV que necessitam de orientações alimentares mais específicas, as quais, destacam-se²⁸

• redução do consumo de:
  • alimentos que aumentam o colesterol, substituindo, parcialmente, ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados;
  • alimentos de origem animal;
  • ultraprocessados (macarrão instantâneo, embutidos e refrigerantes, entre outros);
  • óleos vegetais;
• exclusão de gorduras trans da dieta;
• aumento do consumo de nutrientes com características cardioprotetoras, como fibra alimentar e antioxidantes.

Atividade física e exercícios físicos

A prática de atividade física é essencial para o desenvolvimento humano pleno e deve ser incentivada em todas as fases da vida, podendo ser realizada em diferentes momentos do dia. As atividades físicas podem ser praticadas em quatro domínios da vida — tempo livre, trabalho/estudo, deslocamentos e atividades domésticas, reunindo uma diversidade de atividades.

No que diz respeito à redução de RCV, deve-se praticar exercícios físicos de 3 a 6 vezes/semana, com média de 150 minutos/semana de exercícios leves a moderados. São preferíveis as atividades aeróbicas, os exercícios contrarresistência e os de flexibilidade. Não é necessária avaliação médica prévia em pacientes assintomáticos e sem comorbidades.²²

Cessação do tabagismo

O hábito de fumar traz inúmeros prejuízos à saúde do tabagista, entre eles, o aumento significativo do risco de desenvolvimento de inúmeros tipos de câncer e a redução dos níveis séricos de HDL-c, o que contribui para elevação do RCV, aumentando, consequentemente, o risco de desenvolver DCNTs.

O tabagismo deve ser combatido por inúmeras abordagens possíveis e reconhecidas. O Programa Nacional de Combate ao Tabagismo apresenta extenso material para abordagem da cessação do tabagismo, entre elas, as mais utilizadas e não excludentes, são^10,22

• abordagem breve/mínima;
• abordagem cognitiva-comportamental;
• abordagem farmacológica.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso para redução do RCV é individualizado e feito com base no risco. A classificação do paciente, segundo o cálculo do RCV, é o primeiro passo para prescrição da abordagem medicamentosa.

Com relação à redução dos níveis de triglicerídeos, as principais medicações são os fibratos, indicados em níveis séricos >500mg/dL na população geral ou a partir de 200mg/dL em pacientes diabéticos que não atingiram a meta com outras abordagens, visando à redução do risco de ocorrência de pancreatite aguda. A associação com outras classes de medicamentos (ezetimiba, resinas, niacina e ácidos graxos, entre outros) pode ser necessária na ocorrência de falha terapêutica com as medicações de primeira escolha após a otimização.¹⁰

A Tabela 2 apresenta a redução percentual e as metas terapêuticas absolutas do LDL-c e do colesterol não HDL para pacientes sem ou com uso de hipolipemiantes.

TABELA 2

REDUÇÃO PERCENTUAL E METAS TERAPÊUTICAS ABSOLUTAS DO LDL-c E DO COLESTEROL NÃO HDL PARA PACIENTES SEM OU COM USO DE HIPOLIPEMIANTES
	SEM HIPOLIPEMIANTES	COM HIPOLIPEMIANTES
RCV	Redução %	Meta de LDL (mg/dL)	RCV
Muito alto	>50	<50	<80
Alto	>50	<70	<100
Intermediário	30–50	<100	<130
Baixo	>30	<130	<160

// Fonte: Adaptada de Précoma e colaboradores (2019).¹⁰

O Quadro 6 apresenta as principais medicações hipolipemiantes, suas posologias e seus efeitos colaterais mais comuns.

QUADRO 6

PRINCIPAIS MEDICAÇÕES HIPOLIPEMIANTES, POSOLOGIAS E EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS
CLASSE	MECANISMO DE AÇÃO	POSOLOGIA	EFEITOS COLATERAIS
Estatinas	Inibidores parciais da enzima HMG-CoA redutase, levando à redução da concentração intracelular de colesterol e estimulando a expressão de receptores para LDL, removendo o colesterol circulante. Deve ser administrado, preferencialmente, à noite.	Sinvastatina (5–80mg/dia) Atorvastatina (10–80mg/dia) Rosuvastatina (5–40mg/ dia)	Miosite/mialgia Aumento de AST/ALT (raro)
Niacina (ácido nicotínico)	Reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando a menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea. Também produz aumento nos níveis de HDL.	500–2.000mg/dia	Rubor e prurido Hiperglicemia Hiperuricemia
Resinas	Reduzem a absorção enteral de ácidos biliares, causando depleção do colesterol celular hepático.	Colestiramina (4–12g/dia)	Constipação, pirose, náuseas e meteorismo Aumento dos triglicerídeos Alteração da absorção de outros medicamentos, vitaminas lipossolúveis e ácido fólico
Fibratos	Conduzem a maior síntese de HDL e aumentam a produção de LPL, que faz hidrólise intravascular dos triglicerídeos.	Fenofibrato (160–250mg/dia) Ciprofibrato (100mg/dia) Genfibrozila (600–1.200mg/dia)	Erupção cutânea Náusea Rabdomiólise Litíase biliar
Ezetimiba	Inibidor da absorção de colesterol intestinal.	10mg/dia	Raros efeitos colaterais relacionados ao trânsito intestinal
Ácidos graxos ômega 3	Inibem a síntese hepática de triglicerídeos e aumentam o clearence de quilomícrons.	Obtido na dieta ou em medicamentos manipulados	Dispepsia e náusea; Aumento do tempo de sangramento (evitar em pacientes em uso de anticoagulantes)

AST/ALT: aspartato aminotransferases/alanino-aminotransferase; LPL: lipoproteína lipase. // Fonte: Adaptado de Kopin e Lowenstein (2017).³⁰

João, 60 anos de idade, comparece à consulta com seu MFC. Ao chegar na unidade de saúde, passou pelo acolhimento e teve suas medidas antropométricas e seus sinais vitais aferidos. Os resultados registrados foram:

• circunferência abdominal = 135cm;
• peso = 98kg;
• altura = 1,70m;
• PA = 160×90mmHg;
• glicemia de jejum = 120mg/dL.

A seguir, houve a seguinte interação entre João e o MFC:

— Olá, João, como vai o senhor? Em que posso lhe ajudar hoje?

— Doutor, tanta coisa que não sei nem por onde começar…

— Que tal começarmos pelo que mais lhe incomoda e depois nós vamos encaixando as outras coisas?

— Ótimo! O que mais me incomoda é que minha saúde piorou muito depois dessa pandemia…

— Entendo. O que o senhor acha que piorou nesse período?

— Bom, para começar, fiquei trancado dentro de casa, porque perdi o emprego e não aparecia nada, só uns bicos de vez em quando… parei de fazer minhas caminhadas, por causa da violência. Acabei ficando bastante ansioso e voltei a fumar depois de 10 anos sem colocar um cigarro na boca. Junto com isso, vieram as dificuldades financeiras…o senhor já viu quanto está custando para fazer uma feira, doutor? Não tem quem sustente! Tô comendo o que vem na cesta básica que minha mulher recebe no trabalho e, quando dá, uma batatinha, cenourinha ou beterraba. Aliás, eu e minha mulher estamos brigando muito por dificuldades financeiras, doutor! Eu sempre fui trabalhador, mas agora não tô conseguindo arrumar nada e ela não entende!

Após seu exame físico, sem achados importantes, o médico retoma a conversa.

— João, de fato, muitas mudanças ocorreram nesse período e, pelos dados anotados no acolhimento, já estão afetando seu estado de saúde…Vou solicitar alguns exames para que a gente possa pensar no melhor tratamento para seu caso. Desde já lhe digo que vamos juntos tentar melhorar seu estado de saúde, independentemente do resultado dos exames e da necessidade do uso de medicamentos, o importante é que o senhor consiga se cuidar!

— Melhor mesmo, doutor! Meu pai morreu com 60 anos de idade de infarto! Eu tenho medo de acontecer o mesmo comigo, mas nunca tinha nem vindo aqui na unidade! Exame de sangue eu nunca fiz! Obrigado pelo apoio, fico mais seguro sabendo que tem alguém para compartilhar as responsabilidades!

Após duas semanas, João retorna ao atendimento com os seguintes resultados:

• HbA1c = 7,2%;
• CT = 265mg/dL;
• HDL-c = 35mg/dL;
• triglicerídeos = 350mg/dL;
• Cr = 0,8mg/dL;
• sumário de urina = sem alterações;
• monitorização residencial da pressão arterial = níveis pressóricos oscilando entre 160 e 190mmHg (sistólica) e 80 e100mmHg (diastólica);
• ECG = típico.

Conclusão

Com a alta prevalência e incidência de DCNTs, a avaliação de RCV é fundamental no âmbito da APS, principalmente para usuários já portadores dessas condições, incluindo as DCVs. Os instrumentos de cálculo de RCV ainda precisam ser especificados para a população brasileira, porém a utilização da ERG é cabível.

As intervenções propostas devem ser realizadas de forma individualizada, respeitando as particularidades de cada região e usuário do serviço no que diz respeito a aspectos biopsicossociais, mas pode-se considerar a generalização quanto à MEV com objetivo de hábitos de vida saudáveis, estando presente em todas as ações da APS. Tal prática deve envolver o empoderamento e a corresponsabilização no plano terapêutico singular, centrado na pessoa, visando ao bem-estar e à redução de RCVs.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: De acordo com o estudo GBD, as DCVs reúnem as seguintes condições: cardiopatia reumática, doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, cardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia, miocardite, fibrilação e flutter atrial, aneurisma aórtico, doença vascular periférica e endocardite.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A criação de políticas públicas para prevenção das DCVs deve ser baseada no perfil dos FRCVs de cada país. É possível reduzir em mais de 50% a mortalidade por DCVs por meio da redução de FRCVs.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: PAS de 130–139mmHg e PAD de 85–89mmHg são classificadas como pré-hipertensão na estratificação de risco no paciente hipertenso.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Pacientes com IMC ≥35–39,9 são considerados obesos grau II. Segundo dados do Vigitel 2019, a frequência de obesidade aumentou com a idade e diminuiu com o aumento da escolaridade.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Entre os tipos de DM, DM2 é o mais comum e frequentemente está associado à obesidade e ao envelhecimento. É caracterizado por resistência à insulina e por deficiência parcial de secreção de insulina pelas células β-pancreáticas, além de alterações na secreção de incretinas. Como critérios diagnósticos de DM2 são utilizados a glicemia plasmática de jejum ≥126mg/dL, glicemia 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose anidra ≥200mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) ≥6,5%. São necessários dois exames alterados para confirmação diagnóstica. O diagnóstico prévio de pré-diabetes ou de DM gestacional é indicativo de recomendação de rastreio para DM2.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: Os fatores que definem alto risco para indivíduos com DM2 são idade superior a 49 anos para homens e superior a 56 anos para mulheres, DM com tempo de duração superior a 10 anos, história familiar prematura de DCV (presença de DCV em familiar de primeiro grau, apenas pai, mãe ou irmãos, antes dos 55 anos de idade para homens e antes dos 65 anos de idade para mulheres), presença de SM (critérios da IDF), HAS tratada ou não tratada, tabagismo atual, TGF-e <60mL/min, albuminúria >30mg/g de Cr, neuropatia autonômica cardiovascular e retinopatia diabética.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: O tabagismo ativo e a exposição ao fumo passivo respondem por mais de 30% da mortalidade por DCVs. O risco de DCV, em fumantes com menos de 50 anos de idade, é cinco vezes maior do que em não fumantes. Homens acima de 65 anos e mulheres acima de 75 anos quase sempre apresentam alto risco de DCV em 10 anos.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: Fatores como HAS, DM, dislipidemia, obesidade e tabagismo são considerados FRCVs modificáveis.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Os fatores ambientais ligados ao processo de urbanização, como aglomerações populacionais, alto nível de ruído, violência, falta de acesso à água potável e saneamento básico e poluição atmosférica, favorecem o desenvolvimento de doenças crônicas. As mudanças climáticas resultantes do uso de combustíveis fósseis constituem grande preocupação de saúde pública. A poluição do ar aumenta especificamente o risco de doenças respiratórias e DCVs. A diminuição da expectativa de vida por conta da poluição foi estimada em 2,9 anos, representando um excesso de mortalidade global estimado de 8,8 milhões de pessoas/ano.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Paciente de baixo risco cardiovascular, com hipotireoidismo subclínico, identificado por TSH >10, apresentando dislipidemia que pode ser consequência de disfunção tireoidiana. Deverá iniciar tratamento com levotiroxina e retornar com novo perfil lipídico e hormônios tireoideanos entre 4 e 6 semanas.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: A paciente já tem diagnóstico de HAS, pois vem apresentando aumento persistente da PAS ≥140mmHg e/ou PAD ≥90mmHg, medida corretamente em, pelo menos, duas ocasiões diferentes. Assim, o tratamento para HAS deve ser iniciado, além da estratificação de RCV, que guiará, além das orientações de MEV, outras possíveis condutas necessárias.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: Nessa paciente, de acordo com a calculadora de risco da SBC e utilizando-se os dados disponíveis, o RCV é baixo.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: O ERG pode ser utilizado em pessoas a partir de 30 anos de idade, incluindo aqueles que já têm doença aterosclerótica e diabéticos ou não. Qualquer paciente diabético é sempre estratificado como risco intermediário ou alto, nunca baixo.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Por meio da utilização da calculadora de ERG da SBC, a paciente apresenta baixo risco.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: O LDL-c do paciente calculado pela fórmula de Friedewald é de 118mg/dL. Seu ERG é alto. Assim, sua meta terapêutica, com o uso de estatina, é de LDL-c <70mg/dL.

Atividade 16 // Resposta: A

Comentário: Em paciente com baixo RCV, pode-se optar por MEV com exercícios físicos de 3 a 6 vezes/semana com média de 150 minutos/semana de exercícios leves a moderados, alimentação com menos gorduras saturadas e carboidratos e reavaliá-lo em 6 meses para considerar iniciar estatinas de baixa potência.

Atividade 17

RESPOSTA: Utilizando as calculadoras HEARTS, observa-se que João encontra-se com alto RCV. Assim, uma proposta de plano terapêutico singular ao paciente seria realizar MEV focando em alimentação balanceada, adaptada à sua realidade cultural e econômica, e exercícios físicos 150 minutos semanais, com proposta de reavaliação em 3 meses; iniciar terapia anti-hipertensiva combinada; iniciar terapia hipoglicemiante combinada; iniciar terapia hipolipemiante com dose moderada para metas LDL-c <70mg/dL e N-HDL-c <100mg/dL; realizar abordagem breve sobre tabagismo; educar sobre abordagem social (seguro-desemprego, cursos profissionalizantes); verificar sobre abordagem comunitária (equipamentos em saúde dentro da comunidade: academia da terceira idade, polos poliesportivos); educar sobre abordagem familiar (construção de ferramentas, como ecomapa, genograma, PRACTICE).

Referências

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990-2019: update from the GBD 2019 study. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982–3021. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.010

2. Malta DC, Pinheiro PC, Teixeira RA, Machado IE, Santos FM, Ribeiro ALP. Estimativas do risco cardiovascular em dez anos na população brasileira: um estudo de base populacional. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):423–31. https://doi.org/10.36660/abc.20190861

3. Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Estatística cardiovascular – Brasil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(3):308–439. https://doi.org/10.36660/abc.20200812

4. Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019. Brasília: MS; 2020 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2019_vigilancia_fatores_risco.pdf.

5. Gomes CS, Gonçalves RPF, Silva AG, Sá ACMGN, Alves FTA, Ribeiro ALP, et al. Factors associated with cardiovascular disease in the Brazilian adult population: National Health Survey, 2019. Rev Bras Epidemiol. 2021;24(suppl 2):e210013. https://doi.org/10.1590/1980-549720210013.supl.2

6. Bensenor IM, Carvalho Goulart A, Souza Santos I, Andrade Lotufo P. Prevalência de fatores de risco cardiovascular no mundo e no Brasil. Rev Soc Cardiol Estado São Paulo. 2019;29(1):18–24. https://doi.org/10.29381/0103-8559/2019290118-24

7. Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia de Saúde Cardiovascular na Atenção Primária à Saúde: instrutivo para profissionais e gestores. Brasília: MS; 2022 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_ecvok.pdf.

8. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Ž, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012;33(13):1635–701. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs092

9. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial–2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516–658. https://doi.org/10.36660/abc.20201238

10. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho-Filho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787–891. https://doi.org/10.5935/abc.20190204

11. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2016. 4. ed. São Paulo: ABESO; 2016 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2019/12/Diretrizes-Download-Diretrizes-Brasileiras-de-Obesidade-2016.pdf.

12. Corrêa MM, Facchini LA, Thumé E, Oliveira ERA, Tomasi E. The ability of waist-to-height ratio to identify health risk. Rev Saúde Pública. 2019;53:66. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2019053000895

13. Bertoluci MC, Forti AC, Pititto BA, Vancea DMM, Malerbi FEK, Valente F, et al. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes 2022. São Paulo: SBD; 2022 [acesso em 2022 de ago 22]. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/indice/.

14. Bertoluci MC, Moreira RO, Faludi A, Izar MC, Schaan BD, Valerio CM, et al. Brazilian guidelines on prevention of cardiovascular disease in patients with diabetes: a position statement from the Brazilian Diabetes Society (SBD), the Brazilian Cardiology Society (SBC) and the Brazilian Endocrinology and Metabolism Society (SBEM). Diabetol Metab Syndr. 2017;9(1):53. https://doi.org/10.1186/s13098-017-0251-z

15. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol. 2005;84(Supl 1):3–28. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005000700001

16. Gallucci G, Tartarone A, Lerose R, Lalinga AV, Capobianco AM. Cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation. J Thorac Dis. 2020;12(7):3866–76. https://doi.org/10.21037/jtd.2020.02.47

17. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2021;42(34):3227–337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

18. Gazzola K, Reeskamp L, van den Born B-J. Ethnicity, lipids and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol. 2017;28(3):225–30. https://doi.org/10.1097/MOL.0000000000000412

19. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1182–6. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625

20. U.S. Preventive Services Task Force. Raft Recommendation Screening for Genital Herpes [internet]. Rockville: USPSTF; 2022 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.

21. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315–81. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106

22. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite. Brasília: MS; 2020 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardiovascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf.

23. Malta DC, Pinheiro PC, Andrade FMD, Sardinha LMV, Matoso LF, Caixeta RB, et al. População com risco cardiovascular elevado em uso de medicamento e aconselhamento: a situação do Brasil em relação à meta mundial, 2014-2015. Epidemiol Serv Saúde. 2021;30(2):e2020369. https://doi.org/10.1590/s1679-49742021000200016

24. Tuzzio L, O'Meara ES, Holden E, Parchman ML, Ralston JD, Powell JA, et al. Barriers to implementing cardiovascular risk calculation in primary care: alignment with the consolidated framework for implementation research. Am J Prev Med. 2021;60(2):250–7. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2020.07.027

25. Neto PGC, Ribeiro MTAM, Fiuza TM, Junior RM. Dislipiemia. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 1519–26.

26. Marinho JI, Miranda APM, Cantalice ASC, Miranda LSMV, Nogueira MF. Análise de conceito sobre estilo de vida saudável no contexto da atenção primária de saúde. Res Soc Dev. 2021;10(14):e321101422107. https://doi.org/10.33448/rsd-v10i14.22107

27. Gerlach A, Daudt CVG. Orientações essenciais em nutrição. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 625–38.

28. Brasil. Ministério da Saúde. Alimentação Cardioprotetora: manual de orientações para os profissionais de saúde da Atenção Básica. Brasília: MS; 2018 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/alimentacao_cardioprotetora_orien_pro_saude_ab.pdf.

29. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de atividade física para a população brasileira. Brasília: MS; 2021 [acesso em 2022 ago 22]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atividade_fisica_populacao_brasileira.pdf.

30. Kopin L, Lowenstein CJ. Dyslipidemia. Ann Intern Med. 2017;167(11):ITC81. https://doi.org/10.7326/AITC201712050

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Pinto LRM, Costa LB, Forte MPN. Abordagem a pessoas com risco cardiovascular na atenção primária à saúde. In: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; Sassi AP, Fiuza TM, Dias RB, organizadores. PROMEF Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade: Ciclo 17. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 69–104. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-783-8.C0004