Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer as informações adequadas sobre a avaliação de massas cervicais em crianças e adultos na atenção primária à saúde (APS);
- realizar uma anamnese direcionada, centrada na pessoa, e exame físico consistente com o problema identificado, avaliando os fatores de risco, com o objetivo de prevenir e realizar o diagnóstico precoce;
- identificar os exames complementares direcionados para as diversas condições patológicas, diferenciando causas infecciosas, inflamatórias, neoplásicas e imunológicas, entre outras;
- discutir o tratamento, orientando sobre as condições benignas e malignas;
- identificar os casos que devem ser encaminhados ao profissional especializado.
Esquema conceitual
Introdução
No Brasil, o câncer é uma das principais causas de morte, sendo o envelhecimento populacional, junto com hábitos ocupacionais associados à exposição a fatores de risco, um dos motivos que contribui para sua prevalência. Estima-se, para o triênio de 2020 a 2022, que aproximadamente 625 mil pessoas apresentem novos casos de câncer por ano no país.1
O aumento considerável dos casos de câncer de cabeça e pescoço apontam para a necessidade da abordagem sistemática dos indivíduos que apresentam massas cervicais, o que possibilita a diferenciação entre causas benignas e malignas.1–5 O câncer de cabeça e pescoço costuma estar associado a fatores de risco, como o tabagismo (cigarro e cachimbos), o etilismo e a má higiene oral, entre outros. Assim, a investigação desses fatores é necessária para que a população possa ser mais bem alertada e conscientizada.1–5
Massas cervicais
A massa cervical é definida como uma lesão anormal, de natureza congênita ou adquirida, palpável, visível ou visualizada por exames complementares de imagem.3,5,6,7 Na faixa etária adulta, a massa cervical persistente associada a fatores de risco sugere neoplasia.3,5,6
O surgimento de massa cervical geralmente é um achado acidental, que pode, muitas vezes, causar preocupação ao indivíduo; contudo, pode ser assintomática ou cursar com sintomas pouco específicos, como:7
- sangramento ou obstrução nasal unilateral ou bilateral;
- disfonia;
- disfagia;
- otalgia;
- trismo.
É possível que massas cervicais se apresentem a qualquer momento da vida, sendo os sintomas inespecíficos relativamente comuns. O diagnóstico diferencial é amplo; por isso, é importante realizar a investigação adequada para o início do tratamento correto.2,3
Na população adulta, a massa cervical persistente, muitas vezes, indica que pode haver acometimento neoplásico. Contudo, no que se refere à faixa etária pediátrica, o surgimento de massas cervicais costuma estar relacionado a uma condição benigna, possivelmente em razão da grande frequência de infecções de via aérea superior (IVASs). No entanto, sempre deve-se atentar para os sinais que possam ser sugestivos de neoplasia.2,3,8
O espectro de etiologia de massa cervical pode ser variado, abrangendo causas3,5,9
- congênitas;
- inflamatórias;
- neoplásicas;
- traumáticas;
- linfovasculares;
- imunológicas.
Diagnóstico
A investigação da massa cervical deve se iniciar com uma anamnese completa, centrada na pessoa, avaliando-se:3,7,10
- idade;
- ocupação;
- hábitos, como tabagismo (carga tabágica) e etilismo;
- comorbidades prévias;
- higiene oral.
Deve-se avaliar o sítio primário antes de se biopsiar qualquer massa cervical, a fim de afastar a condição de metástase cervical.2,3,10 Quando o adulto estiver exposto a fatores de risco, a massa cervical deverá ser investigada de forma mais detalhada, excluindo-se causas neoplásicas.3,7
Infecções bacterianas e virais
A incidência de neoplasia de orofaringe papilomavírus humano (HPV+) vem aumentando nos últimos anos,2,3 porém a suspeita e o diagnóstico, muitas vezes, ocorrem de forma tardia. Isso se deve a alguns fatores, como faixa etária mais jovem e pouca exposição aos principais fatores de risco, como o tabagismo e o etilismo.3,7
Em crianças, quando é levantada a suspeita de neoplasia, dependendo da anamnese e da faixa etária acometida, sempre é importante que sejam levantadas as hipóteses de:8,9
- linfoma;
- rabdomiossarcoma;
- neuroblastoma.
Em pacientes de até 14 anos de idade, os processos neoplásicos mais comuns são assintomáticos, descobertos acidentalmente e são de condição benigna.8,9
Incialmente, os sinais e sintomas de IVAS devem ser descartados. Infecções bacterianas ou virais, não necessariamente acometendo as VAs, podem cursar com o diagnóstico de massa cervical. Entre essas infecções, são citadas:
- tuberculose;
- mononucleose;
- doença da arranhadura do gato;
- toxoplasmose;
- rubéola.
A sorologias e os marcadores de doenças infecciosas que cursam com massa cervical podem ser necessários para definir o diagnóstico diferencial de neoplasias.3,7
É fundamental avaliar massas suspeitas para neoplasias que, no exame físico, geralmente se identificam com persistência de mais de 2 semanas, endurecidas, fixas a planos profundos e superiores a 1cm, que podem se apresentar ulceradas ou infectadas.3,7
A entrevista clínica com o médico da família e comunidade (MFC), aliada ao exame físico minucioso, ajudam a tranquilizar o paciente.
A inspeção de toda a cavidade oral, da nasofaringe, da orofaringe e da laringe é fundamental. As doenças linfoproliferativas podem cursar com massa cervical sem lesões nesses sítios.3,5,7
A realização de exames de imagem deve ser criteriosa, pois são importantes para auxiliar no diagnóstico. Entre os exames que podem se fazer necessários estão:7,10,11
- tomografia computadorizada (TC);
- ressonância magnética (RM);
- ultrassonografia (USG) de pescoço;
- laringoscopia;
- nasofibrolaringoscopia.
Destaca-se que a USG costuma ser o exame inicial de triagem, em razão do fácil acesso, da inocuidade e da capacidade de distinguir as doenças benignas das malignas.
Condições inflamatórias/infecciosas
As condições inflamatórias/infecciosas chamam atenção, pois podem causar adenopatia reacional secundária à doença viral ou bacteriana de curso benigno e autolimitado. Os linfonodos geralmente são indolores, móveis e não aderidos a planos profundos, que podem desaparecer após 2 semanas. Manter vigilância, nesses casos, avaliando regressão do linfonodo, melhora da dor e da consistência, são pontos importantes no manejo dessas condições.
A etiologia das massas cervicais é ampla, podendo ter sua causa na doença da arranhadura do gato, na escrófula, nas lesões granulomatosas infecciosas e nas infecções do tecido celular subcutâneo.9
A adenite supurativa é uma condição de infecção do linfonodo que está em processo de necrose liquefativa e pode também apresentar etiologia ampla.8
O Quadro 1 apresenta os principais agentes infecciosos que cursam com massas cervicais, as patologias e as sorologias para cada caso.
QUADRO 1
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PRINCIPAIS AGENTES QUE CURSAM COM MASSAS CERVICAIS |
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PATOLOGIA |
AGENTE |
EXAME COMPLEMENTAR |
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Tuberculose |
Mycobacterium tuberculosis |
PPD, TRM-TB ou baciloscopia |
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Mononucleose |
VEB |
IgG e IgM para VEB |
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Doença da arranhadura do gato (bartonelose) |
Bartonella henselae |
IgG e IgM para Bartonella |
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Toxoplasmose |
Toxoplasma gondii |
IgG e IgM para toxoplasma |
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Rubéola |
Rubella virus |
IgG e IgM |
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Hepatite B |
Vírus B |
HBsAg e anti-HBC |
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Hepatite C |
Vírus C |
Anti-HVC |
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HIV |
Vírus HIV |
Teste rápido/ELISA |
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Sífilis |
Treponema pallidum |
VDRL |
PPD: derivado de proteína purificada (do inglês, purified protein derivative); TRM-TB: teste rápido molecular para tuberculose; VEB: vírus Epstein-Barr; IgG: imunoglobulina G; IgM: imunoglobulina M; HBsAg: antígeno de superfície da hepatite B; anti-HBC: anticorpo contra o antígeno do core viral; anti-HVC: anticorpo específico contra o vírus da hepatite C; ELISA: ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (do inglês, enzyme linked immunosorbent assay); VDRL: teste laboratorial de pesquisa de doença venérea (do inglês, venereal disease research laboratory). // Fonte: Elaborado pelos autores.
Conforme já citado, em casos de mononucleose, citomegalovírus (CMV), vírus varicela-zoster (VVZ), adenovírus, rinovírus, enterovírus, vírus herpes simples, além de condições, como HIV/aids, os linfonodos podem estar localizados ou disseminados.8
Em relação aos acometimentos bacterianos, os mais comuns são Estafilococos aureus e Estreptococos do grupo A; já nos acometimentos microbacterianos, destaca-se a Mycobacterium tuberculosis.8
As infecções cervicais profundas que adentram o espaço faríngeo/retrofaríngeo devem chamar atenção pelo potencial risco de mediastinite. As condições que imprimem esse risco são infecções de trato sinonasal, de garganta, de tonsilas e de orelha média e doenças odontológicas. Nesses casos, o paciente pode apresentar dor na garganta, dor ao engolir e dor no ouvido.
Associadas à queda do estado geral, o paciente pode apresentar febre, adinamia, inapetência e, principalmente, abaulamento de estruturas internas da cavidade oral ou do pescoço. É importante questionar o paciente sobre:
- tratamentos dentários prévios;
- secreção purulenta pela boca;
- algum nódulo ou tumoração que o incomode.
A TC com contraste é um excelente exame para avaliar a origem da infecção e o risco de mediastinite.8
ATIVIDADES
1. Sobre os principais fatores de risco para neoplasia em cabeça e pescoço, assinale a alternativa correta.
A) Má higiene oral.
B) Uso de cachimbo.
C) Tabagismo e etilismo.
D) Drogas recreativas e tabagismo.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
O tabagismo e o etilismo são fatores de risco evidentes para surgimento de neoplasias que cursem com massas cervicais, sendo importantes na história clínica do paciente.
Resposta correta.
O tabagismo e o etilismo são fatores de risco evidentes para surgimento de neoplasias que cursem com massas cervicais, sendo importantes na história clínica do paciente.
A alternativa correta é a "C".
O tabagismo e o etilismo são fatores de risco evidentes para surgimento de neoplasias que cursem com massas cervicais, sendo importantes na história clínica do paciente.
2. Sobre as massas cervicais suspeitas de neoplasias, assinale a alternativa correta.
A) A manifestação de massas cervicais antes dos 14 anos geralmente indica malignidade.
B) As massas neoplásicas suspeitas são moles, flexíveis e podem se apresentar ulceradas.
C) Na suspeita de neoplasia, a nasofibrolaringoscopia deve ser o exame inicial de triagem.
D) As massas suspeitas para neoplasias geralmente são fixas a planos profundos.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Em crianças, quando é levantada a suspeita de neoplasia, dependendo da anamnese e da faixa etária acometida, sempre é importante que sejam levantadas as hipóteses de linfoma, rabdomiossarcoma e neuroblastoma. No público de até 14 anos de idade, os processos mais comuns são assintomáticos, descobertos acidentalmente e de condição benigna. No exame físico, massas neoplásicas suspeitas geralmente se apresentam com persistência de mais de 2 semanas, com os seguintes aspectos: endurecidas, fixas a planos profundos e >1cm. Além disso, podem se apresentar ulceradas ou infectadas. Alguns exames que podem se fazer necessários são TC, RM, USG de pescoço, laringoscopia e nasofibrolaringoscopia; contudo, deve-se destacar que a USG costuma ser o exame inicial de triagem, em função de seu acesso mais fácil, sua inocuidade e sua capacidade de distinguir doenças benignas e malignas.
Resposta correta.
Em crianças, quando é levantada a suspeita de neoplasia, dependendo da anamnese e da faixa etária acometida, sempre é importante que sejam levantadas as hipóteses de linfoma, rabdomiossarcoma e neuroblastoma. No público de até 14 anos de idade, os processos mais comuns são assintomáticos, descobertos acidentalmente e de condição benigna. No exame físico, massas neoplásicas suspeitas geralmente se apresentam com persistência de mais de 2 semanas, com os seguintes aspectos: endurecidas, fixas a planos profundos e >1cm. Além disso, podem se apresentar ulceradas ou infectadas. Alguns exames que podem se fazer necessários são TC, RM, USG de pescoço, laringoscopia e nasofibrolaringoscopia; contudo, deve-se destacar que a USG costuma ser o exame inicial de triagem, em função de seu acesso mais fácil, sua inocuidade e sua capacidade de distinguir doenças benignas e malignas.
A alternativa correta é a "D".
Em crianças, quando é levantada a suspeita de neoplasia, dependendo da anamnese e da faixa etária acometida, sempre é importante que sejam levantadas as hipóteses de linfoma, rabdomiossarcoma e neuroblastoma. No público de até 14 anos de idade, os processos mais comuns são assintomáticos, descobertos acidentalmente e de condição benigna. No exame físico, massas neoplásicas suspeitas geralmente se apresentam com persistência de mais de 2 semanas, com os seguintes aspectos: endurecidas, fixas a planos profundos e >1cm. Além disso, podem se apresentar ulceradas ou infectadas. Alguns exames que podem se fazer necessários são TC, RM, USG de pescoço, laringoscopia e nasofibrolaringoscopia; contudo, deve-se destacar que a USG costuma ser o exame inicial de triagem, em função de seu acesso mais fácil, sua inocuidade e sua capacidade de distinguir doenças benignas e malignas.
3. Em um paciente pediátrico, com 4 anos de idade e registro de massa cervical anterior, qual o primeiro exame a ser solicitado para elucidação diagnóstica?
A) USG de região cervical.
B) TC.
C) Cintilografia de tireoide.
D) Sorologia para VEB.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
A USG é um exame acessível, de baixo custo, não emite radiação e tem boa sensibilidade para massas cervicais. É o exame de imagem inicial para elucidação diagnóstica.
Resposta correta.
A USG é um exame acessível, de baixo custo, não emite radiação e tem boa sensibilidade para massas cervicais. É o exame de imagem inicial para elucidação diagnóstica.
A alternativa correta é a "A".
A USG é um exame acessível, de baixo custo, não emite radiação e tem boa sensibilidade para massas cervicais. É o exame de imagem inicial para elucidação diagnóstica.
4. Quais são os sintomas apresentados pelo paciente com suspeita de mediastinite?
Confira aqui a resposta
As infecções cervicais profundas que adentram o espaço faríngeo/retrofaríngeo devem chamar atenção pelo potencial risco de mediastinite. As condições que imprimem esse risco são infecção do trato sinonasal, da garganta, das tonsilas e da orelha média e doenças odontológicas. Nessas condições, a pessoa pode apresentar dor na garganta, ao engolir e no ouvido, associada à queda do estado geral, febre, adinamia, inapetência e, principalmente, abaulamento de estruturas internas da cavidade oral ou do pescoço.
Resposta correta.
As infecções cervicais profundas que adentram o espaço faríngeo/retrofaríngeo devem chamar atenção pelo potencial risco de mediastinite. As condições que imprimem esse risco são infecção do trato sinonasal, da garganta, das tonsilas e da orelha média e doenças odontológicas. Nessas condições, a pessoa pode apresentar dor na garganta, ao engolir e no ouvido, associada à queda do estado geral, febre, adinamia, inapetência e, principalmente, abaulamento de estruturas internas da cavidade oral ou do pescoço.
As infecções cervicais profundas que adentram o espaço faríngeo/retrofaríngeo devem chamar atenção pelo potencial risco de mediastinite. As condições que imprimem esse risco são infecção do trato sinonasal, da garganta, das tonsilas e da orelha média e doenças odontológicas. Nessas condições, a pessoa pode apresentar dor na garganta, ao engolir e no ouvido, associada à queda do estado geral, febre, adinamia, inapetência e, principalmente, abaulamento de estruturas internas da cavidade oral ou do pescoço.
Lesões congênitas
As lesões congênitas podem ser evidenciadas na USG pré-natal, logo ao nascimento, ou podem se manifestar após alguns anos de vida. Entre as mais comuns estão:2
- cisto do ducto tireoglosso;
- remanescentes do aparelho branquial;
- torcicolo congênito;
- anomalias vasculares ou linfáticas;
- cistos dermoides;
- ectopia da glândula tireóidea.
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% das massas congênitas do pescoço. O cisto branquial do segundo arco é uma condição comum entre as anomalias branquiais, com surgimento na borda anterior do músculo esternoclidomastóideo, sendo mais visível entre 10 e 40 anos de idade.8
O cisto tireoglosso está localizado na linha média do pescoço, sendo resultado da persistência do ducto tireoglosso em sua descida do forame cego da língua para lobo piramidal tireoidiano. É mais evidente quando há deglutição, caracterizada como uma massa flutuante em linha média do pescoço.8 Mesmo tendo uma origem embrionária e com prevalência em 7% da população, a maioria dos casos é assintomática e sua manifestação é mais comum em pré-escolares.
O Quadro 2 apresenta as principias lesões congênitas, suas características e o manejo adequado para cada situação.
QUADRO 2
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PRINCIPAIS LESÕES CONGÊNITAS |
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LESÃO |
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS |
EXAMES DIAGNÓSTICOS |
QUANDO ENCAMINHAR |
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Cisto do ducto tireoglosso |
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Cisto branquial |
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Torcicolo congênito |
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Malformação angiolinfática |
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Ectopia da glândula tireoide |
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Cisto dermoide |
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// Fonte: Elaborado pelos autores.
Nódulos de tireoide
Uma das principais patologias estudadas, em casos de massa cervical, são os nódulos de tireoide pela sua prevalência na população. A investigação se inicia com a solicitação de exames da função da tireoide, como hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tiroxina livre (T4 livre). Os nódulos são bem avaliados por meio de exame de imagem, como USG — exame de boa acessibilidade e de fácil execução por um profissional habilitado.
O risco de malignidade de nódulos na tireoide é estimado de acordo com as características apresentadas na USG. Os nódulos sólidos, superiores a 8mm, hipoecogênicos, infiltrativos, irregulares, com microcalcificação presente e de morfologia mais alta do que larga, são os que mais chamam atenção. A amostra citológica com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) garante uma conduta mais específica em relação ao nódulo. Linfonodos em compartimento central podem estar presentes ou não.12
Os nódulos sólidos e grandes podem causar compressão extrínseca sobre o nervo laríngeo recorrente e sobre o esôfago, causando disfonia e entalos. Esses nódulos devem ser submetidos à PAAF.12
As massas cervicais podem se apresentar como manifestação de doenças das glândulas salivares que compreendem parótida, submandibular e sublingual e outras inúmeras pequenas glândulas salivares menores ao longo da cavidade oral. A parótida é a maior delas, localizada anteriormente ao ramo da mandíbula e anterior à musculatura do esternoclidomastóideo.13
Uma imensa variedade de doenças pode acometer as glândulas salivares, como
- obstrução do ducto da glândula;
- infecção;
- tumorações benignas e malignas.
A inspeção e a palpação da região cervical, da mucosa jugal e do assoalho da boca são fundamentais, uma vez que o aumento de volume da glândula e ausência de dor sugerem neoplasia. A mímica facial alterada, na avaliação da função do nervo facial, também é uma condição que alerta sobre massas infiltrativas.13
A PAAF do nódulo em parótida e a biópsia sob visualização direta de tumor em glândula salivar podem confirmar o diagnóstico da patologia em investigação. Os exames complementares de imagem, como TC de cabeça e pescoço com contraste, podem delimitar a extensão da doença.13,14
Neoplasias de laringe
A laringe é um órgão que localizado no compartimento central cervical e é responsável pela fonação, deglutição e proteção das VAs.
Os seguintes sintomas chamam atenção para lesão de compartimentos da laringe:
- rouquidão;
- dispneia;
- disfagia;
- estridor.
O estridor é um sinal de alerta importante, com necessidade de traqueostomia (TQT) de emergência.
As neoplasias de laringe podem se apresentar com massas cervicais. O câncer de laringe é mais comum em homens do que em mulheres e mais incidente na faixa etária superior a 60 anos de idade. O etilismo e o tabagismo são os principais fatores de risco que promovem o aparecimento da doença. Os tumores da supraglote e da infraglote, subunidades anatômicas da laringe, são as mais ricas em drenagem linfática; portanto, as que mais emitem metástases para o pescoço.15,16
Na suspeita de neoplasia de laringe, a nasofibrolaringoscopia registra e identifica a topografia da lesão. O diagnóstico é feito pela biópsia sob visualização direta do tumor. A TC é fundamental para estudo da extensão da doença e planejamento terapêutico.15,16
Na suspeita de neoplasias ou de qualquer patologia que exija tratamento cirúrgico ou maior elucidação diagnóstica, o encaminhamento da paciente a profissional especializado é fundamental, pois não atrasa o diagnóstico e possibilita que o tratamento seja iniciado o mais precocemente possível.
O Quadro 3 mostra o atendimento a pacientes em casos de massas cervicais suspeitas.
QUADRO 3
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SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDIMENTO EM CASOS DE MASSAS CERVICAIS SUSPEITAS |
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LOCALIZAÇÃO |
CARACTERÍSTICAS |
EXAMES DIAGNÓSTICOS |
QUANDO ENCAMINHAR |
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Tireoide |
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Parótida |
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Laringe |
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Esôfago |
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// Fonte: Elaborado pelos autores.
ATIVIDADES
5. Paciente do sexo masculino, chega à UBS apresentando linfonodos cervicais palpáveis à direita e relata quadro de resfriado prévio. Qual o primeiro passo para investigação de massa cervical neste caso?
A) Solicitar PAAF e exames laboratoriais gerais.
B) Encaminhar diretamente para profissional especializado.
C) Realizar anamnese e exame físico direcionados à patologia apresentada.
D) Solicitar biópsia incisional.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
Os primeiros passos de qualquer investigação de massa cervical envolvem avaliação inicial do paciente com mensuração do tamanho da massa, topografia, consistência e solicitação de exames bioquímicos para a correta investigação e definição de suas causas etiológicas.
Resposta correta.
Os primeiros passos de qualquer investigação de massa cervical envolvem avaliação inicial do paciente com mensuração do tamanho da massa, topografia, consistência e solicitação de exames bioquímicos para a correta investigação e definição de suas causas etiológicas.
A alternativa correta é a "C".
Os primeiros passos de qualquer investigação de massa cervical envolvem avaliação inicial do paciente com mensuração do tamanho da massa, topografia, consistência e solicitação de exames bioquímicos para a correta investigação e definição de suas causas etiológicas.
6. Quais achados de USG chamam atenção para risco de malignidade de nódulos na tireoide?
Confira aqui a resposta
O risco de malignidade de nódulos da tireoide é estimado de acordo com as características apresentadas na USG. Nódulos sólidos, >8mm, hipoecogênicos, infiltrativos, irregulares, com microcalcificação presente e de morfologia mais alta do que larga, são os que mais chamam atenção.
Resposta correta.
O risco de malignidade de nódulos da tireoide é estimado de acordo com as características apresentadas na USG. Nódulos sólidos, >8mm, hipoecogênicos, infiltrativos, irregulares, com microcalcificação presente e de morfologia mais alta do que larga, são os que mais chamam atenção.
O risco de malignidade de nódulos da tireoide é estimado de acordo com as características apresentadas na USG. Nódulos sólidos, >8mm, hipoecogênicos, infiltrativos, irregulares, com microcalcificação presente e de morfologia mais alta do que larga, são os que mais chamam atenção.
7. Paciente do sexo masculino, de 45 anos de idade, apresenta USG revelando massa heterogênea em topografia de parótida esquerda. No exame físico, não consegue fechar o olho esquerdo nem sorrir. Sobre o nervo acometido nesse paciente, assinale a alternativa correta.
A) Nervo acessório.
B) Nervo frênico.
C) Nervo facial.
D) Nervo laríngeo recorrente.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
O tronco do nervo facial divide a glândula parótida em polos superficial e profundo. O acometimento desse nervo altera a mímica facial do paciente.
Resposta correta.
O tronco do nervo facial divide a glândula parótida em polos superficial e profundo. O acometimento desse nervo altera a mímica facial do paciente.
A alternativa correta é a "C".
O tronco do nervo facial divide a glândula parótida em polos superficial e profundo. O acometimento desse nervo altera a mímica facial do paciente.
8. Paciente do sexo feminino, de 43 anos de idade, portadora de hipertensão arterial sistêmica, apresenta abaulamento em região cervical alta próximo à musculatura do esternoclidomastóideo e anterior ao ramo da mandíbula. Cita alteração importante da mímica facial. Sobre a estrutura anatômica acometida nessa condição, assinale a alternativa correta.
A) Parótida.
B) Glândula submandibular.
C) Tireoide.
D) Laringe.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A glândula parótida é considerada a maior glândula salivar de topografia na cabeça e no pescoço. O tronco do nervo facial subdivide a glândula em polos superficial e profundo. Massas infiltrativas, nessa topografia, podem acometer o nervo, causando disfunção na mímica facial ipsilateral à lesão. Dessa forma, a paciente pode não conseguir fechar o olho ou exibir o sorriso social.
Resposta correta.
A glândula parótida é considerada a maior glândula salivar de topografia na cabeça e no pescoço. O tronco do nervo facial subdivide a glândula em polos superficial e profundo. Massas infiltrativas, nessa topografia, podem acometer o nervo, causando disfunção na mímica facial ipsilateral à lesão. Dessa forma, a paciente pode não conseguir fechar o olho ou exibir o sorriso social.
A alternativa correta é a "B".
A glândula parótida é considerada a maior glândula salivar de topografia na cabeça e no pescoço. O tronco do nervo facial subdivide a glândula em polos superficial e profundo. Massas infiltrativas, nessa topografia, podem acometer o nervo, causando disfunção na mímica facial ipsilateral à lesão. Dessa forma, a paciente pode não conseguir fechar o olho ou exibir o sorriso social.
9. Em relação à melhor conduta indicada para um paciente com idade superior a 60 anos com registro de tabagismo e etilismo, dificuldades para dormir e estridor, assinale a alternativa correta.
A) Solicitar exames laboratoriais e USG de pescoço.
B) Encaminhar com urgência ao pronto atendimento para realização de TQT.
C) Prescrever corticoide e nebulização.
D) Solicitar TC de pescoço e retorno precoce.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
O estridor é um sinal evidente de insuficiência respiratória. Lesões neoplásicas que acometem a laringe e a subunidade anatômica da glote, principalmente em sua região posterior, podem causar dispneia. Está indicada a realização de TQT de emergência em pronto atendimento médico.
Resposta correta.
O estridor é um sinal evidente de insuficiência respiratória. Lesões neoplásicas que acometem a laringe e a subunidade anatômica da glote, principalmente em sua região posterior, podem causar dispneia. Está indicada a realização de TQT de emergência em pronto atendimento médico.
A alternativa correta é a "B".
O estridor é um sinal evidente de insuficiência respiratória. Lesões neoplásicas que acometem a laringe e a subunidade anatômica da glote, principalmente em sua região posterior, podem causar dispneia. Está indicada a realização de TQT de emergência em pronto atendimento médico.
10. Paciente do sexo masculino, tabagista, de 69 anos de idade, relata rouquidão progressiva e apresenta massa cervical em nível superior à direita, sem dispineia ou entalos. Qual o exame indicado nesse caso?.
A) USG de pescoço.
B) Laringoscopia.
C) TC de pescoço.
D) RM de pescoço.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A avaliação inicial do paciente com anamnese e exame físico direcionados é fundamental. O exame complementar que documenta acometimento de pregas vocais é a laringoscopia, que topografa a lesão e avalia a mobilidade das pregas vocais.
Resposta correta.
A avaliação inicial do paciente com anamnese e exame físico direcionados é fundamental. O exame complementar que documenta acometimento de pregas vocais é a laringoscopia, que topografa a lesão e avalia a mobilidade das pregas vocais.
A alternativa correta é a "B".
A avaliação inicial do paciente com anamnese e exame físico direcionados é fundamental. O exame complementar que documenta acometimento de pregas vocais é a laringoscopia, que topografa a lesão e avalia a mobilidade das pregas vocais.
11. Paciente com 6 anos de idade, do sexo feminino, com nódulo cervical de aproximadamente 3cm, localizado no nível II da cadeia à esquerda, que evolui com alternância de volume associado a episódios de infecção do seu conteúdo. Qual a principal hipótese diagnóstica desse caso?
A) Cisto branquial.
B) Linfonodo reacional.
C) Cisto tireoglosso.
D) Cisto sebáceo.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
Resposta correta.
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
A alternativa correta é a "A".
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
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Homem de 60 anos, com extensa lesão em região cervical direita, fixa, aderida a planos profundos. Relata ex-tabagismo prévio e etilismo e não saber a cronologia de aparecimento. Nega resfriados.
ATIVIDADES
12. Em relação à conduta inicial mais adequada, assinale a alternativa correta.
A) Punção da lesão com envio para exame anatomopatológico.
B) Exame físico com biópsia aleatória da língua e do pescoço.
C) Nasofibrolaringoscopia, endoscopia digestiva alta e broncoscopia para verificar o sítio primário da doença.
D) Apenas nasofibrolaringoscopia, pois tumores da laringe são facilmente identificados com esse exame.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
Resposta correta.
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
A alternativa correta é a "C".
As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
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Paciente do sexo feminino, de 59 anos de idade, com massa cervical em região mandibular direita. Refere dor e desconforto ao se alimentar.
ATIVIDADES
13. Em relação a esse caso, qual é o órgão acometido diante dessa condição?
A) Parótida.
B) Glândula submandibular.
C) Tireoide.
D) Laringe.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
Cálculos impactados em ductos da glândula submandibular é uma das principais causas de dor à alimentação, e o exame de USG pode evidenciá-los.
Resposta correta.
Cálculos impactados em ductos da glândula submandibular é uma das principais causas de dor à alimentação, e o exame de USG pode evidenciá-los.
A alternativa correta é a "B".
Cálculos impactados em ductos da glândula submandibular é uma das principais causas de dor à alimentação, e o exame de USG pode evidenciá-los.
Conclusão
A massa cervical é uma condição patológica que pode se apresentar em qualquer faixa etária e estar relacionada a doenças benignas ou malignas. A correta identificação, com anamnese e exame físico direcionados, é fundamental, além da solicitação de exames iniciais de triagem.
Em casos de suspeita de câncer ou patologias que demandam intervenção cirúrgica, o diagnóstico precoce e o encaminhamento ao especialista são etapas que o MFC está qualificado a realizar em qualquer situação de atendimento médico.
Atividades: Respostas
Comentário: O tabagismo e o etilismo são fatores de risco evidentes para surgimento de neoplasias que cursem com massas cervicais, sendo importantes na história clínica do paciente.
Comentário: Em crianças, quando é levantada a suspeita de neoplasia, dependendo da anamnese e da faixa etária acometida, sempre é importante que sejam levantadas as hipóteses de linfoma, rabdomiossarcoma e neuroblastoma. No público de até 14 anos de idade, os processos mais comuns são assintomáticos, descobertos acidentalmente e de condição benigna. No exame físico, massas neoplásicas suspeitas geralmente se apresentam com persistência de mais de 2 semanas, com os seguintes aspectos: endurecidas, fixas a planos profundos e >1cm. Além disso, podem se apresentar ulceradas ou infectadas. Alguns exames que podem se fazer necessários são TC, RM, USG de pescoço, laringoscopia e nasofibrolaringoscopia; contudo, deve-se destacar que a USG costuma ser o exame inicial de triagem, em função de seu acesso mais fácil, sua inocuidade e sua capacidade de distinguir doenças benignas e malignas.
Comentário: A USG é um exame acessível, de baixo custo, não emite radiação e tem boa sensibilidade para massas cervicais. É o exame de imagem inicial para elucidação diagnóstica.
RESPOSTA: As infecções cervicais profundas que adentram o espaço faríngeo/retrofaríngeo devem chamar atenção pelo potencial risco de mediastinite. As condições que imprimem esse risco são infecção do trato sinonasal, da garganta, das tonsilas e da orelha média e doenças odontológicas. Nessas condições, a pessoa pode apresentar dor na garganta, ao engolir e no ouvido, associada à queda do estado geral, febre, adinamia, inapetência e, principalmente, abaulamento de estruturas internas da cavidade oral ou do pescoço.
Comentário: Os primeiros passos de qualquer investigação de massa cervical envolvem avaliação inicial do paciente com mensuração do tamanho da massa, topografia, consistência e solicitação de exames bioquímicos para a correta investigação e definição de suas causas etiológicas.
RESPOSTA: O risco de malignidade de nódulos da tireoide é estimado de acordo com as características apresentadas na USG. Nódulos sólidos, >8mm, hipoecogênicos, infiltrativos, irregulares, com microcalcificação presente e de morfologia mais alta do que larga, são os que mais chamam atenção.
Comentário: O tronco do nervo facial divide a glândula parótida em polos superficial e profundo. O acometimento desse nervo altera a mímica facial do paciente.
Comentário: A glândula parótida é considerada a maior glândula salivar de topografia na cabeça e no pescoço. O tronco do nervo facial subdivide a glândula em polos superficial e profundo. Massas infiltrativas, nessa topografia, podem acometer o nervo, causando disfunção na mímica facial ipsilateral à lesão. Dessa forma, a paciente pode não conseguir fechar o olho ou exibir o sorriso social.
Comentário: O estridor é um sinal evidente de insuficiência respiratória. Lesões neoplásicas que acometem a laringe e a subunidade anatômica da glote, principalmente em sua região posterior, podem causar dispneia. Está indicada a realização de TQT de emergência em pronto atendimento médico.
Comentário: A avaliação inicial do paciente com anamnese e exame físico direcionados é fundamental. O exame complementar que documenta acometimento de pregas vocais é a laringoscopia, que topografa a lesão e avalia a mobilidade das pregas vocais.
Comentário: As anomalias branquiais representam aproximadamente 30% de todas as massas congênitas do pescoço, e a da segunda fenda é responsável por 95% das anomalias branquiais (cistos ou fístulas normalmente localizados no terço inferior no esternoclidomastóideo apresentando drenagem crônica ou aumentos agudos relacionados à infecção do trato respiratório). O tratamento é cirúrgico.
Comentário: Nesse caso, trata-se de lesão cervical associada a fatores de risco importantes para neoplasia. O primeiro passo deve ser a avaliação da cavidade oral, em busca de sítios primários de doença. Se não houver lesão que chame atenção para neoplasia, solicitar exames complementares para investigação do trato aerodigestivo alto, sítio importante de acometimento neoplásico com metástase cervical. Nunca se deve proceder à biópsia da massa cervical antes da avaliação de todo trato aerodigesivo alto.
Comentário: Cálculos impactados em ductos da glândula submandibular é uma das principais causas de dor à alimentação, e o exame de USG pode evidenciá-los.
Referências
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Como citar a versão impressa deste documento
Lima Junior FM, Meneses WEF, Luz MPG. Abordagem diagnóstica das afecções em região de cabeça e pescoço na atenção primária a saúde. In: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; Sassi AP, Fiuza TM, Dias RB, organizadores. PROMEF Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade: Ciclo 17. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 51–68. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-783-8.C0001