Atenção à Saúde da População Indígena

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer a atual Política Nacional de Atenção aos Povos Indígenas (PNASPI), a partir do histórico de políticas públicas de saúde indígena no Brasil; 
• identificar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasi) no Sistema único de Saúde (SUS) e sua organização por meio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) e a problemática da assistência aos indígenas que vivem fora de seus territórios;
• reconhecer algumas necessidades de saúde e os dados epidemiológicos dos povos indígenas no Brasil;
• conceituar a interculturalidade crítica e a importância da atenção do médico de família e comunidade (MFC) sobre os aspectos culturais para desenvolver o trabalho em saúde em contextos interculturais;
• identificar elementos sobre a cosmovisão de saúde e doença para os povos indígenas e sobre os sistemas de cuidado estabelecidos em territórios tradicionais.

Esquema conceitual

Introdução

Antes de se abordar a atenção à saúde de pessoas indígenas propriamente, é necessário compreender quem são essas pessoas no Brasil. Essa é uma tarefa complexa, pois não existe uma definição universal de “indígena”, tendo em vista a grande heterogeneidade de povos indígenas.

De forma geral, pode-se caracterizá-los como povos ou nações que descendem de comunidades pré-coloniais, também chamadas de originárias, que se diferenciam dos outros segmentos populacionais que ocupam atualmente esses territórios e que mantêm a decisão, ao longo do tempo, de conservar, desenvolver e transmitir às gerações futuras sua identidade enquanto povo. 

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU),^1,2 do ponto de vista individual, uma pessoa indígena é alguém que pertence a uma comunidade indígena autodeterminada enquanto coletivo e que se identifica como pertencente a essa comunidade, sendo aceita pela mesma e que, ao mesmo tempo, tem o direito de ter uma nacionalidade. 

No Brasil, a definição de quem é considerado indígena está na Constituição Federal, que reconhece sua organização social e suas manifestações culturais, assim como seus direitos originários sobre as terras tradicionalmente ocupadas. Além disso, afirma quais são os deveres do Estado perante esses povos, como a demarcação e a proteção de seus territórios.³

Luciano-Baniwa⁴ afirma que “viver a memória dos ancestrais significa projetar o futuro a partir das riquezas, dos valores, dos conhecimentos e das experiências do passado e do presente, para garantir uma vida melhor e mais abundante para todos os povos”, e conclui lembrando que “os povos indígenas não são seres ou sociedades do passado. São povos de hoje (...)”. Cabe assinalar, ainda, a estreita vinculação desses povos com seus territórios ancestrais como parte integrante de suas autoidentificações. 

Segundo o Censo Demográfico de 2010,⁵ naquele ano, 817.963 pessoas se declararam indígenas, o que representa 0,4% da população brasileira. O Censo Demográfico também caracterizou a sociodiversidade étnica e linguística dessas pessoas — são de 305 etnias que falam 274 línguas distintas. Cerca de 63% dessa população vive na zona rural, e os demais moram nas zonas urbanas, somando 320 mil indígenas vivendo nas cidades. A Região Norte detém 37,2% da população indígena no Brasil, seguida pela região Nordeste, com 25,5%. As etnias mais populosas são Tikuna, Kaingang e Guarani Kaiowá.

Além do quantitativo de pessoas indígenas e das singularidades socioculturais dos povos que as constituem, existem questões específicas dessas populações que nortearam a criação de políticas de saúde diferenciadas e um subsistema de atenção à saúde exclusivo para elas. Serão abordados, neste capítulo, os temas elementares a respeito dessas especificidades e dos serviços que as assistem.

Os autores deste capítulo optaram pelo uso da palavra “indígena” em vez de “índios”, em consonância com o que tem sido reivindicado pelo movimento indígena na atualidade. O emprego do termo “índios” pelos europeus remonta a um equívoco histórico dos invasores que pensaram ter chegado à Índia. “Indígena”, por sua vez, é um termo que, em sua etimologia, corresponde àquele que é “natural do lugar em que vive, gerado dentro da terra que lhe é própria”.

Políticas de saúde indígena

Desde 2002, existe uma política de saúde específica para a população indígena, a PNASPI (Figura 1). Contudo, a história que precedeu a garantia desse direito é predominantemente de omissão e violência por parte do Estado. Durante os primeiros 400 anos de colonização das terras brasileiras, não havia qualquer política pública voltada para a proteção à saúde dos povos indígenas no Brasil. Até o século XX, o contato com as comunidades indígenas era feito por missionários, bandeirantes e outros exploradores que, em vez de levar alguma assistência, provocaram deliberadamente epidemias e massacres dessas populações.

A primeira iniciativa do governo brasileiro nesse sentido foi o chamado Serviço de Proteção ao Índio (SPI), criado em 1910, que realizava ações pontuais de assistência sanitária aos indígenas marcadas por um discurso fortemente colonizador de “pacificação do índio” e sua integração à sociedade nacional.⁶

Algumas décadas mais tarde, em 1956, em razão do grande impacto das epidemias ocasionadas pela expansão territorial no Centro-Oeste do País, foi criado o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (Susa),⁶ para conter a disseminação e tratar doenças infecciosas, principalmente a tuberculose, que dizimavam populações indígenas pelo contato com a sociedade não indígena. Esse serviço era responsável por montar barreiras sanitárias em torno dos territórios indígenas e tinha um caráter tutelar e de controle sobre os corpos indígenas.

Com a criação da Fundação Nacional do Índio (Funai), em 1967,⁶ o SPI foi substituído e foram criadas as Equipes Volantes de Saúde instaladas em pontos estratégicos do País que trabalhavam em um modelo campanhista compostas por médicos(as), enfermeiros(as), técnicos(os) de laboratório e odontólogos (as), as quais realizavam visitas esporádicas a aldeias indígenas sob sua jurisdição.

Nas décadas de 1970 e 1980, intensificou-se a interiorização com a abertura de estradas, principalmente na região amazônica, o que aumentou a mortalidade indígena em virtude da nova onda de contatos e epidemias nessas populações.⁶

No final da década de 1980, a sociedade civil já estava organizada em torno da pauta de redemocratização do País e, em 1986, mesmo ano da 8ª Conferência Nacional de Saúde, evento decisivo para a reformulação da política nacional de saúde e a consequente fundação do SUS, ocorreu a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (CNPSI), que foi também um marco de reconhecimento da capacidade civil plena dos povos indígenas e recomendou a criação de um subsistema voltado à saúde indígena vinculado ao SUS.⁶

A proposta inicial da 1ª CNPSI era de que a gerência da atenção à saúde indígena fosse vinculada ao Ministério da Saúde (MS). Após a criação do SUS, a coordenação da saúde indígena, que era responsabilidade da Funai — então vinculada ao Ministério da Justiça —, finalmente migra para a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), ligada ao MS, e em 1992, aprova-se o modelo de organização da saúde indígena, a partir dos DSEIs.⁶ Entretanto, somente em 1999, é promulgada a Lei nº 9.836, conhecida como Lei Arouca, instituindo o Sasi, que visa:⁷

(...) garantir aos povos indígenas o acesso à atenção integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, contemplando a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde de maior magnitude e transcendência entre os brasileiros, reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura (...).

Em consonância com as diretrizes da Conferência de Alma-Ata, em 1978, marco mundial nas discussões sobre desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (APS), o SasiSUS consolidou a participação e o controle social por meio dos conselhos de saúde indígena e incorporou trabalhadores indígenas na figura dos agentes indígenas de saúde e saneamento. A partir da criação do Sasi foi elaborada, então, a PNASPI,⁸ promulgada em 2002, detalhando o modelo de atenção do SasiSUS. 

Em 2010, foi criada a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), o atual órgão gestor do subsistema, responsável pelos DSEIs, os quais, por sua vez, são responsáveis pelas ações de APS nos territórios indígenas. A criação da SESAI é considerada uma conquista do movimento indígena, reforçando a reivindicação de direito à atenção diferenciada. Com a criação dessa nova secretaria, houve um incremento de aproximadamente 40% de recursos humanos nos seus primeiros anos de funcionamento, apesar de esse aumento quantitativo não ter se refletido em melhorias nos indicadores de saúde ou na qualidade do atendimento prestado.⁹

Além de indicadores notavelmente piores quando comparados à população não indígena, os dados e as informações produzidos pela SESAI ainda são de acesso limitado e de pouca confiabilidade, persistem estruturas precárias, insumos e equipamentos escassos e alta rotatividade de profissionais. Tudo isso, em conjunto, prejudica sobremaneira o planejamento e a qualidade da assistência prestada, muitas vezes, já dificultada pela complexidade logística de locais remotos e de difícil acesso.¹⁰

A PNASPI tem consolidado a preocupação do cuidado culturalmente apropriado com base na articulação e na complementaridade entre os saberes tradicionais e a biomedicina, emergindo daí o entendimento do direito à atenção à saúde diferenciada. Contudo, uma leitura crítica dessa política desvela um conceito incompleto e contraditório de atenção diferenciada, com ambiguidades e ambivalências que se apresentam como empecilhos para a construção compartilhada de um cuidado propriamente intercultural, como a falta de referência às competências comunicativas e linguísticas ou, apesar do aspecto multidisciplinar das equipes de saúde, a exclusão do cuidador tradicional indígena e a ausência de investimentos em processos de formação diferenciados, estruturados com base no contexto local de cada povo.¹¹

Subsistema de atenção à saúde indígena e distritos sanitários especiais indígenas

Atualmente, a SESAI é responsável pela assistência de mais de 750 mil indígenas distribuídos entre 34 DSEIs, em todas as regiões do País. Os DSEIs são espaços territoriais, etnoculturais e populacionais dinâmicos, e foram estabelecidos considerando critérios epidemiológicos, geográficos e etnográficos. Em função disso, não têm limites condicionados às fronteiras dos Estados, uma vez que os territórios indígenas não correspondem aos traçados que dividem aqueles.¹² 

Os DSEIs organizam suas ações considerando as especificidades de cada povo e região e devem contemplar atividades técnicas que visam qualificar e ordenar a atenção à saúde, práticas sanitárias e desenvolvimento de atividades administrativo gerenciais, garantindo controle e participação social dos próprios indígenas nesse processo.⁸

Os indígenas em contexto urbano, hoje, como já citado, são aproximadamente 320 mil vivendo nas cidades e 111 etnias estão urbanizadas ou em processo de urbanização.^13,14 É também cada vez mais frequente a presença de indígenas nas universidades. Porém, uma vez residindo fora das áreas de abrangência dos DSEIs, os indígenas ficam desassistidos pelo SasiSUS e passam a utilizar os serviços de atenção primária ofertados pelos municípios, nos quais, com frequência, enfrentam barreiras de acesso, além de preconceito e discriminação.¹³

Ainda, nas últimas décadas, a mobilização e a migração de pessoas indígenas para cidades próximas aos seus territórios tradicionais trouxeram novas questões relacionadas ao complexo saúde–doença, como mudanças nos padrões de comportamento nutricional, sexual e reprodutivo, maior inserção da mulher indígena no mercado de trabalho e processos disruptivos nas várias dimensões de sua organização social.¹³ Por isso, é importante que todos profissionais de saúde compreendam e respeitem as práticas tradicionais, as diferenças culturais e o contexto de vulnerabilidade dos povos indígenas, mesmo atuando fora do SasiSUS.

Os DSEIs são organizados por polos–base, que contam com uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e coordenam as ações das equipes localizadas nas aldeias (Figura 2). Casos de maior complexidade são referenciados para outros níveis de atenção do SUS. As equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSIs) são compostas por médicos(as), enfermeiros(as), odontólogos(as), técnicos(as) de enfermagem, auxiliares de saúde bucal, agentes indígenas de saúde e agentes indígenas de saneamento. As EMSIs são, idealmente, distribuídas de acordo com o número de habitantes, as condições de acesso, o perfil epidemiológico e as especificidades de cada região,⁸ apesar de a PNASPI não detalhar com clareza como se daria essa distribuição.

Existem ainda outros profissionais que atuam apoiando as EMSIs, como antropólogos(as), psicólogos(as), nutricionistas, barqueiros e motoristas. As atribuições de cada membro da equipe dependem do contexto local, e, em muitas situações, as EMSIs podem atuar de maneira desmembrada. Por essa razão, é importante que cada profissional conheça seu papel e como deve atuar nas diferentes composições da equipe.

Segundo a organização do processo de trabalho nos DSEIs, médicos(as) atuariam na retaguarda clínica e no diagnóstico precoce, enquanto enfermeiros(as) atuariam na organização do processo de trabalho, no acolhimento e na educação em saúde.

Considerado como elo entre a equipe e a comunidade, o agente indígena de saúde (AIS) é responsável por ações de vigilância e promoção de saúde. É, ao mesmo tempo, profissional da EMSI e indígena da comunidade, o que lhe põe em posição privilegiada de articulação com os saberes tradicionais¹⁶ — lugar que não está livre de conflitos e ambiguidades.^17,18

Em relação à análise de interculturalidade e ao trabalho do AIS no Alto Xingu, Novo¹⁸ ainda pontua como complexa a possibilidade de convivência complementar entre diferentes conceitos de saúde e articulação de saberes se os cursos de formação do AIS estão focados em noções de corpo e saúde–doença da biomedicina, as quais apenas reforçam a necessidade de mudanças de hábitos de higiene e cuidados por parte da população como necessárias para a promoção da saúde.

Nos últimos anos, vem diminuindo o déficit quantitativo de profissionais atuando na saúde indígena, porém o despreparo para atuar em contextos de diversidade cultural ainda é frequente. A alta rotatividade dos profissionais que atuam na saúde indígena também é um problema documentado por Oliveira.¹⁹ Dificuldades na adaptação ao cotidiano do trabalho e precarização dos vínculos trabalhistas são alguns dos fatores que explicam tal fenômeno. Grande parte dos profissionais é recém-formada e busca novos desafios e inserção profissional, com pouco perfil para lidar com as complexidades das relações interculturais.

Em 22 de outubro de 2013, foi criado o Programa Mais Médicos para o Brasil (PMMB), por meio da Lei nº 12.871, o qual está fundamentado pelas diretrizes pedagógicas da Educação Permanente e, além de disponibilizar médicos para atuarem nos DSEIs, promoveu cursos de especialização em saúde indígena a distância para os médicos e supervisão periódica realizada por médicos.²⁰

O PMMB mudou o panorama de provimento de médicos para a saúde indígena no País. Em um segundo levantamento da SESAI, entre 2017 e 2018, 372 médicos que atuavam em saúde indígena eram provenientes do PMMB, o que corresponde a mais de 68% do total de médicos. Isso mostra a importância do programa na ampliação da oferta desses profissionais na saúde indígena. Os atendimentos médicos por habitantes vêm aumentando desde então, passando de 0,08 atendimentos por habitante/ano, em 2014, para 0,32 atendimentos por habitante/ano em 2017. Nesse mesmo ano, a média de atendimento por habitante/ano pelos profissionais de enfermagem chegou a 1,08.¹²

Sobre as competências para o trabalho da(a) enfermeiro(a) na saúde indígena, Martins²¹ aponta a importância do conhecimento repassado pelos profissionais indígenas e não indígenas mais experientes para aquelas pessoas que estão iniciando. Contudo, para os profissionais entrevistados, o aprendizado significativo aconteceria apenas com a vivência, impulsionado pela imersão no contexto intercultural.

Apesar das demandas técnicas figurarem como o maior desafio enfrentado no início do trabalho, a capacidade de se relacionar de forma apropriada com o outro seria a habilidade mais exigida nesses cenários. Nesse processo, os próprios indígenas cumprem o papel de porta-vozes da cultura, modos e práticas de cada etnia — ensinamentos essenciais para um diálogo intercultural.

Ainda que “a preparação de recursos humanos para a atuação em contexto intercultural”⁸ seja uma importante diretriz da PNASPI, são destacadas apenas a formação e a capacitação dos AISs, sem ênfase nos profissionais não indígenas. Diehl e Pellegrini²² apontam que, além da formação insuficiente na graduação e pós-graduação dos cursos de saúde para atuação em contexto interétnico, ainda são raras as iniciativas governamentais de educação permanente na saúde indígena voltadas para profissionais não indígenas que favoreçam o diálogo intercultural e a reorientação das práticas sanitárias que visem à superação dos limites da biomedicina nesses cenários.

A respeito dos profissionais indígenas que participam da saúde indígena, segundo publicação da SESAI de 2019,¹² 49,1% dos profissionais de saúde que atuavam nos DSEIs, à época, eram indígenas (Figura 3). Além dos AIS e dos gentes indígenas de Saneamento (AISAN), 56% dos(as) técnicos(as) ou auxiliares de saúde bucal, 30% dos(as) técnicos(as) de enfermagem e 8,5% dos(as) enfermeiros(as) eram indígenas. Os sistemas de cotas têm permitido o aumento, ainda que discreto, de profissionais de nível superior atuando na saúde indígena. Segundo Luna,²³ universitários(as) indígenas ainda são uma minoria, cerca de 56.700 estudantes, correspondendo a 0,62% do total. 

Em relação ao número de profissionais de medicina tradicional, os dados são desconhecidos no Brasil, mas sabe-se que envolvem diversas especialidades, como parteiras, rezadeiras, erveiros ou raizeiras, pajés ou xamãs, entre outras categorias e nomenclaturas.²⁴ Nomear, categorizar e quantificar esses médicos tradicionais pode ajudar na sua visibilidade e no seu reconhecimento, a fim de alcançar uma verdadeira construção compartilhada do cuidado na articulação dos saberes biomédicos com as medicinas indígenas.

Necessidades de saúde e epidemiologia de povos indígenas

Não se sabe exatamente qual era o contingente populacional indígena nas Américas quando os europeus invadiram o continente entre os séculos XV e XVI, porém as estimativas variam entre 800 mil e 5 milhões de pessoas. Essa população foi dizimada nos séculos seguintes, em decorrência de doenças, perseguições e crises econômicas e sociais ocasionadas pelo contato com o homem branco. Em 1955, 450 anos após a colonização, esse número caiu para pouco mais de 100 mil pessoas. A recuperação demográfica começou só no final do século XX e coincide com o reconhecimento da autodeterminação desses povos na Constituição de 1988.²⁵

Mesmo com os avanços promovidos pela PNASPI, apesar de ainda existir uma grande lacuna nas informações a respeito do perfil epidemiológico dos povos indígenas no Brasil, nas últimas décadas, vem ocorrendo um aumento na qualificação dos dados. Entretanto, estudos demonstram que as principais causas de morbidade e mortalidade geral ainda são as doenças infecciosas e parasitárias (tuberculose, malária, hepatite e doenças respiratórias agudas, sexualmente transmissíveis e fúngicas), além da desnutrição em crianças. 

A mortalidade infantil é proporcionalmente maior nas populações indígenas, como pode ser observado no gráfico a seguir (Figura 4). Enquanto 34% das causas de óbito entre crianças indígenas são por doenças infecciosas e respiratórias, entre as crianças brasileiras de outros grupos étnicos essa porcentagem cai para 12,3%.^26,27

Segundo dados do Sistema de Informação de Atenção à Saúde Indígena (SIASI), durante o ano de 2002, o coeficiente de mortalidade geral (CMG) da população indígena no País era de 5,8 mortes para cada mil indígenas, valor levemente superior ao CMG da população geral brasileira, que é de 5,6. O maior CMG observado nesse período foi de 14,9 (óbitos por mil habitantes) no DSEI Xavante, e o menor foi no DSEI Alto Rio Purus (1,6).²⁸

A principal causa de mortalidade entre indígenas foi tributada a causas maldefinidas — cerca de 60% desses óbitos foram em crianças menores de 5 anos de idade, seguidas pelas causas externas (suicídio, acidentes, agressões, outras) e pelas doenças do aparelho respiratório, doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (desidratação e desnutrição) e doenças infecciosas e parasitárias.²⁸

Tuberculose em populações indígenas

Especificamente sobre a tuberculose, percebe-se elevada prevalência desse agravo em povos indígenas quando comparada à população geral, sendo ainda uma das principais causas de mortalidade. Tal fato pode estar relacionado à elevada concentração de habitantes por domicílio, a condições sanitárias que favorecem a proliferação do bacilo da tuberculose, além da alta prevalência de anemia e desnutrição entre crianças e do acesso insuficiente aos serviços de saúde.²⁹

Segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), em 2017, 1% de novos casos de tuberculose notificados no País foram de pessoas indígenas. Destes, 67,1% residiam em áreas rurais, 22,7% em área urbana e 0,3% em área periurbana. Para o mesmo ano, o coeficiente de incidência da doença na população residente em territórios indígenas foi de 62,8/100.000 habitantes comparado a 35/100.000 na população geral. Vale ressaltar que o coeficiente de incidência de tuberculose é maior que 100/100.000 habitantes em seis dos 34 DSEIs, configurando uma situação epidemiológica de alto risco.³⁰

Ainda sobre algumas particularidades desse agravo em povos indígenas, é importante destacar a alta incidência de menores de 15 anos notificados com a doença, o que geralmente fala a favor de um adulto bacilífero não diagnosticado na residência ou comunidade. A análise dos casos acompanhados entre 2006 e 2007 mostra que, em média, e respectivamente referente a esses dois anos, 51,7 e 55,95% obtiveram cura, 12,6 e 3,5% abandonaram o tratamento e 5 e 5,4% dos casos foram a óbito, com alto número de registros sem informação quanto ao desfecho dos casos (27,3 e 42%).²⁸

Segundo o Manual de Recomendações para Controle de Tuberculose no Brasil,³⁰ é considerado sintomático respiratório todo indígena com tosse, independentemente de sua duração. Esse documento atenta que

“o diagnóstico de tuberculose pulmonar na população indígena não deva ser baseado na radiografia de tórax devido à maior ocorrência de infecção por micobactérias não tuberculosas (MNT) e/ou fungos, que podem apresentar alterações radiológicas semelhantes.”

Também é importante esclarecer que

“a baciloscopia do escarro não diferencia o M. tuberculosis das MNT. Por isso é FUNDAMENTAL a solicitação da cultura do escarro ou do TRM-TB na investigação de tuberculose nessa população”.³¹

Deve ser considerado contato de um caso de tuberculose todos habitantes de um domicílio e, em alguns casos, toda a aldeia ou núcleos familiares mais próximos.

Os estudos que avaliam os perfis nutricionais e antropométricos em povos indígenas frequentemente relatam elevada prevalência de déficit de estatura e peso inadequado para a idade, fato provavelmente relacionado às más condições socioeconômicas e ambientais. Paralelamente, é percebido aumento na incidência de doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão, diabetes, obesidade e demais doenças cardiovasculares, além do aumento de incidência de câncer e doenças renais.²⁷

Doenças crônicas não transmissíveis e a transição nutricional entre indígenas

Acredita-se que o aumento das doenças crônicas não transmissíveis observado nas últimas décadas, assim como o aumento dos registros de sobrepeso e obesidade, faz pensar em um processo de transição nutricional entre os povos indígenas após o contato com a sociedade envolvente, incorporando alimentos industrializados ricos em carboidratos, gorduras saturadas e sal, com substancial diminuição de alimentos ricos em fibras e proteínas, característicos das dietas tradicionais desses povos.²⁹

É provável que a transição nutricional esteja relacionada à complexa interação entre mudanças socioculturais e econômicas, como as alterações já mencionadas no padrão dietético e o sedentarismo.^27,32 Observa-se também importante aumento das mortes por causas externas, como suicídio, violência e acidentes, e aumento na prevalência de transtornos psiquiátricos e abuso de substâncias.^27,33

Constata-se que o cenário tem sido pior para o grupo populacional indígena, com aumento considerável nas taxas de mortalidade entre indígenas em todas as idades a partir de 40 anos. Vale ressaltar que os dados da SESAI não representam a totalidade dos casos da doença na população indígena, pois a Secretaria recolhe dados referentes apenas dos DSEIs, não contabilizando as pessoas indígenas que adoeceram e morreram fora de seus territórios assistidas pelos municípios.

A pandemia de Covid-19 também demonstrou como as populações indígenas estão mais vulnerabilizadas do que a população geral. A seguir, é apresentado um gráfico (Figura 5) que compara as taxas de mortalidade por Covid-19 entre indígenas e a população geral, de acordo com a faixa etária, em 2020.³⁴

Vulnerabilidades na saúde de pessoas indígenas

É importante compreender que a vulnerabilidade dos povos indígenas a doenças infecciosas não decorre somente da fragilidade imunológica desses povos em função da menor exposição a agentes infecciosos durante a vida. A manutenção de um perfil de maior vulnerabilidade para doenças contagiosas e o aumento de doenças não contagiosas estão relacionados ao violento contato interétnico e à expulsão de seus territórios originários.

Outro aspecto que contribui para a vulnerabilidade dos povos indígenas é o local onde esses grupos residem, muitas vezes, em regiões remotas, de difícil acesso, com estrutura de saúde precária e pior alcance à assistência secundária e terciária.

Azevedo e colaboradores desenvolveram uma análise da vulnerabilidade dos povos indígenas, em relação ao enfrentamento da pandemia do Covid-19, a partir de aspectos, como prevalência de idosos, saneamento, número de moradores por domicílio e acesso a unidades de terapia intensiva (UTIs), além da situação da demarcação das terras indígenas (Figura 6).³⁵ 

Malária em terras indígenas da Amazônia brasileira

A malária é um exemplo de agravo que expõe as múltiplas vulnerabilidades que interagem entre si de forma complexa e impactam a saúde de povos indígenas na Amazônia.

A realização de tarefas cotidianas e coletivas, como caça, pesca, trabalho nas roças, banho nos igarapés e extrativismo vegetal, expõe as pessoas a picadas do mosquito vetor (anofelino). Além de reservatórios naturais propícios à proliferação do vetor nas florestas úmidas, essas populações ainda se deparam com frentes de expansão econômicas na região, como o famoso caso do garimpo ilegal de ouro nas terras Yanomami (Amazonas e Roraima) e nas terras do povo Munduruku (Pará), além do garimpo de diamante no território dos Cinta-Larga (Rondônia).

A mineração, nesses locais remotos da Amazônia, além de aumentar o fluxo de pessoas suscetíveis a novas infecções por malária, aumentando o reservatório do agente infeccioso (plasmódio), também contribui para devastação do leito dos rios e criação de lagos “mortos” propícios à ocorrência de maior proliferação de novos vetores. As estimativas apontam que até 65% dos casos de malária diagnosticados em áreas indígenas da Amazônia sejam de comunidades próximas a garimpos.²⁸

Por fim, a invasão dos territórios tradicionais também influencia as alterações na fauna e no padrão dietético das comunidades, com consequente aumento da desnutrição, abuso de álcool e outras drogas, aumento de doenças sexualmente transmissíveis e desestruturação social, além de doenças neurológicas e neoplasias raras associadas à contaminação pelo mercúrio utilizado nos garimpos de ouro.

Saúde mental da população indígena

A promoção da saúde mental junto aos povos indígenas é um desafio e, para isso, deve-se considerar a diversidade interétnica e suas relações de contato com os não indígenas.³⁶ Portanto, é fundamental voltar na história e olhar para o contato que esses povos tiveram com as sociedades, principalmente durante o processo colonial.

Não se pode negar que, nos contextos atuais, os indígenas sofrem com suicídio, depressão e alcoolismo. O abuso de álcool é uma questão prevalente na saúde indígena e representa um dos maiores desafios para as equipes multidisciplinares de saúde indígena.³⁷ O uso do álcool como arma colonial,³⁷ isto é, a embriaguez indígena, tinha o propósito de os colonizadores expulsarem os povos originários de suas terras e se apropriarem delas com o pretexto de que os indígenas eram apenas “bêbados preguiçosos”.

A relação com as bebidas destiladas ou industrializadas para alguns grupos indígenas está ligada a impactos na organização social e na cultura. Porém, a embriaguez indígena com bebidas tradicionais sempre teve outra função, fazendo parte dos rituais sagrados e das festas comemorativas, sem causar os danos presenciados atualmente.

É importante destacar os efeitos da colonização, a exemplo dos deslocamentos forçados de seus territórios, da violência e do etnocídio, questões que formam uma rede de causalidades favorecedoras de vulnerabilidades psicossociais, resultando em um ciclo de pobreza, marginalização e preconceito. Esses fatores psicossociais atualmente têm relação direta com o adoecimento mental dos povos indígenas em todo o mundo, e as políticas do Estado não podem desconsiderá-los.³⁶

Os processos de adoecimentos psíquicos dos povos indígenas ultrapassam o domínio das dimensões estritamente biológicas. A cultura indígena forma uma teia, interligando rituais, costumes e tradições que compõem cosmovisões que ultrapassam o campo do saber biomédico. A vivência dos rituais de passagem e das tradições culturais por um membro da comunidade, por exemplo, pode ser compreendida por profissionais não indígenas como sintomas de doenças mentais.

A presença dos serviços de saúde nas aldeias, a partir da implementação da PNASPI, aumentou o número de pessoas diagnosticadas com problemas de saúde mental. Esse fato também tem sido motivo de preocupação e vem sendo questionado, pois há um risco de medicalização de sintomas que fazem parte da cultura das comunidades, como as manifestações que ocorrem em iniciações ou rituais e na formação de pajés, além da medicalização de problemas sociais, em vez de se buscar meios para resolvê-los e interlocução com os detentores do saber indígena.

Estudos sobre saúde mental em povos indígenas ainda são escassos na literatura brasileira. Os poucos estudos sobre o tema têm maior foco em duas problemáticas — o alcoolismo e o suicídio. As experiências acumuladas pelas equipes de saúde apontam uma rede de causalidade muito ampla, que pode levar povos, famílias e indivíduos ao uso prejudicial de álcool, a transtornos mentais, à exposição a violências não letais e letais ou até à morte por suicídio.

Em revisão sistemática realizada por Souza e colaboradores, verificou-se que, em 2014, a taxa de suicídio entre indígenas foi aproximadamente quatro vezes maior do que a taxa na população geral brasileira, chegando a 21,8 por 100 mil indivíduos. Um dos estudos identificou a taxa de 135,8 suicídios por 100 mil indivíduos do sexo masculino de 15 a 24 anos. A revisão aponta que os fatores de risco associados ao suicídio são:³⁸

• pobreza;
• fatores históricos e culturais, como a desintegração das famílias;
• afastamento de jovens das atividades de subsistência tradicionais;
• conflitos geracionais;
• expulsão de seus territórios;
• falta de sentido na vida;
• vulnerabilidade social;
• antecedente familiar de suicídio.

A associação com o consumo de álcool foi identificada em cinco estudos, porém nenhum deles associou doenças mentais ao suicídio.

A violação do direito de existir sofrida pelos povos indígenas foi, por muito tempo, negligenciada e inviabilizada. Segundo Wayhs e colaboradores,³⁹ somente a partir de 2006 essas violações começaram a ter visibilidade. A violência física, cultural e psicológica advindas do processo colonial ainda ocorre atualmente com a invasão dos territórios indígenas. Tais invasões não representam apenas perdas da terra, mas também perda de um referencial de vida e dos vínculos com o lugar de origem e com as organizações sociais, o que gera prejuízo e sofrimento psíquico considerável à população.⁴⁰

Reparar as violações de direitos e a violência simbólica aos povos indígenas exige dos profissionais que atendem essa população descolonizarem-se. Esse processo envolve respeitar as cosmovisões indígenas, suas relações comunitárias, suas histórias de vida e a relação com o território, assim como as particularidades de cada grupo étnico, suas expressões culturais, costumes e tradições, as línguas ainda faladas ou as línguas perdidas.

É necessário compreender o conceito de saúde–doença, os itinerários terapêuticos percorridos pelos indígenas e a busca pela garantia da integralidade do cuidado. É igualmente necessário entender como o contexto no entorno das comunidades indígenas produz relações de convivência saudáveis ou não. Sabe-se que indígenas vêm sofrendo a perda de seus territórios, que estão sob contínua ameaça, fazendo com que não consigam obter alimentos suficientes para sua subsistência e, por isso, tenham que adquirir alimentos industrializados.

O bem viver

A filosofia de vida ameríndia nomeada Bem Viver é muito mais potente do que o viver bem; trata-se de um estilo de vida que conecta cosmovisões interligadas entre o sagrado e a produção de vida. Se estabelece, portanto, a harmonia entre os espaços sagrados, onde se vivencia a cultura, e os espaços de produção de alimentos, alinhada à proteção da natureza e toda sua diversidade. Também se abre mão do estilo de vida capitalista baseado no consumo de bens e serviços e que pouco respeita o meio ambiente.⁴¹

É importante reconhecer que, assim como descreve Teixeira,⁴⁰ a promoção do Bem Viver reafirma o compromisso com a promoção da saúde mental entendida como a capacidade de os grupos e indivíduos tomarem decisões em relação à própria vida e de se organizarem internamente e o que está em volta. Envolve a garantia dos direitos fundamentais, como o direito à terra, à participação social e política e às escolhas de caminhos de vida e a todos os direitos humanos garantidos.

Se a desigualdade provocada por direitos fundamentais desequilibra a saúde mental, produz injustiça social, provoca doenças mentais, discriminação por ser indígena, em virtude da origem geográfica e da renda, a promoção do Bem Viver deve envolver a força para esses povos lutarem por direitos e resistirem às mais diferentes formas de genocídio. Por outro lado, o termo saúde mental, para alguns povos não faz qualquer lógica por não ter conexão com suas ontologias, visto que não consideram uma separação entre corpo, mente e espírito. Refletir sobre os possíveis consensos e dissensos em torno dessa temática ajuda na construção de pontes para o cuidado em saúde junto aos povos indígenas.

Ao deparar com situações, do nosso ponto de vista caóticas, relacionadas à problemática psicossocial, é importante construir estratégias de manejo que ajudem as pessoas envolvidas da comunidade a se organizarem para encontrarem soluções e caminhos para restabelecer o Bem Viver. As saídas devem ser construídas coletivamente, a partir do diálogo, com a participação das comunidades e seus membros. Para isso, é importante ampliar a clínica para entender melhor os problemas que afetam a vida nas aldeias e construir referências a partir das potencialidades da própria comunidade.

Nesse sentido, o trabalho em saúde deve ser pautado na construção de projetos terapêuticos singulares, por meio do diálogo amplo e da clínica ampliada, considerando também os especialistas de saúde da própria comunidade, bem como a necessidade de identificar quais são os recursos existentes e quais os serviços de apoio estão disponíveis para a comunidade.

Nessa perspectiva, o foco do trabalho não deve ser pautado exclusivamente na especialidade médica, mas na equipe multidisciplinar, incluindo os especialistas indígenas. O foco da ação também não deve ser uma pessoa isolada ou as intervenções individuais, e, sim, o coletivo. O adoecimento de uma pessoa indígena é um evento coletivo, por isso, deve ser tratado coletivamente. É preciso considerar que, além dos sofrimentos psíquicos, há necessidades de acolhimento dentro dos espaços coletivos, daí a importância de considerar a cultura e as tradições desses povos.

Como sugestão de trabalho, propõe-se a atuação em equipe, que é a unidade capaz de promover um espaço diferenciado de escuta e diálogo que possa contribuir para que todos envolvidos na situação da saúde mental possam exercitar a análise dos determinantes sociais, culturais e psicológicos de suas condutas e transformar seus modos de lidar com as outras pessoas e consigo mesmos de forma a serem capazes de promover diálogos inter e intrapessoais pautados no reconhecimento dos direitos e nas práticas de cuidados coletivos.

A intervenção coletiva pode produzir conhecimentos que ampliem a compreensão sobre os problemas que afetam a vida e, com isso, propor intervenções sociais por meio de um processo libertador e emancipatório que fortaleça os laços e as redes de apoio comunitários. Deve-se ter como norte também a necessidade de aprimoramento das redes de serviços das políticas públicas a partir da pactuação de fluxos de atendimentos que atendam às necessidades da comunidade e que estejam comprometidos com a promoção dos direitos humanos.

Atenção diferenciada e competência cultural

A busca constante por maior competência para cuidar da saúde de comunidades e de pessoas com culturas diferentes é uma das características mais importantes da MFC. Essa característica é denominada competência cultural e requer estudo e treinamento dos profissionais de saúde, em especial, daqueles que atuam na APS, em relação à cultura, ao corpo e à saúde nos mais diferentes lugares e contextos. Não se pode compreender os fenômenos relacionados à saúde e à doença sem compreender o contexto histórico e social para além da concepção biomédica.⁴²

A PNASPI,⁸ além de ser um marco nas conquistas dos direitos indígenas, exerce um papel importante no sentido de estabelecer as bases para o trabalho em contextos interculturais. Ela tem como eixo central o acesso integral à saúde para esses povos, respeitando suas diversidades, “reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura”, o que convencionou-se chamar de atenção diferenciada, fruto da luta do movimento indígena por um modelo assistencial capaz de atender suas demandas específicas por saúde.

Na prática, a atenção diferenciada tem se mostrado de difícil operacionalização, revelando vários ângulos e distintos olhares a depender dos sujeitos analisados.⁹ Profissionais de saúde e gestores parecem não levar em consideração outros “agentes com consciência sociomédica”⁴³ nesta zona de contato entre diferentes tradições médicas a que se chama de intermedicalidade, reproduzindo, assim, um padrão de dominação a partir do discurso biomédico.

Como apontado, entre os desafios de se garantir a assistência integral, em territórios de difícil acesso com grande dispersão territorial, estão a qualificação das equipes para atuarem no contexto intercultural e o aumento da resolutividade das ações em área. Por isso, um dos conceitos básicos para a atuação profissional junto a uma comunidade indígena é o de interculturalidade.

É a partir desses elementos que são construídos significados para as ações e interações sociais e são sustentados as instituições e os modelos de relações sociais que operam na sociedade em que estamos inseridos.

Pode-se entender cultura, ainda, como a lente através da qual vemos o mundo. Nesse sentido, pessoas de diferentes culturas têm diferentes lentes e, portanto, visões desencontradas das coisas.⁴⁴ A partir de contextos socioculturais específicos, definem-se visões de mundo, ou seja, uma explicação para como o mundo está organizado e a compreensão acerca do que é saúde, doença, experiência da doença e terapêutica. Por isso, é importante que, ao se deparar com costumes de outras culturas, não se façam julgamentos de valor baseados no próprio sistema cultural e se busque questionar sobre os porquês desses costumes a partir dos valores, dos conhecimentos e das classificações específicas da cultura com a qual se está interagindo. Esse procedimento chama-se relativismo cultural e, por meio dele, evitam-se a compreensão etnocêntrica e as intervenções autoritárias e/ou colonizadoras.⁴⁵

Para ilustrar esses conceitos, é descrito, a seguir, um caso narrado por uma médica do DSEI Yanomami e Yek’wana:⁴⁶

“Numa aldeia você não tem nenhum meio de lazer. Então a gente acaba brincando dizendo que a nossa única fonte de lazer na comunidade é o posto de saúde, que é o shopping deles. Eles entram no shopping e muitas vezes eles não precisam de nada. Nem de comida, nem de remédio. Só vão mesmo para ficar olhando para a cara da gente. E várias vezes enquanto a gente está atendendo um paciente, já com um AIS intérprete para traduzir, fica um monte de gente olhando o que você está fazendo.

Não é confortável para a gente, nem para o paciente, mas parece que eles se sentem confortáveis assim. Aí eu fui fazendo medidas mais drásticas e pedindo para não ficar gente no posto porque era lugar de gente doente. Que era um lugar contaminado e que não tinha por que eles estarem indo. Eu perguntava: “O paciente está doente, está com dor? Não? Então o curumim tem que ir para casa, tomar banho, ir para escola”.

Então, eu fui tentar explicar isso para eles e, para mim estava tudo certo. Aí quando foi no dia de eu pegar meu voo para sair da área, uma AIS me chamou para conversar e disse que eu estava muito hoximi. Hoximi para eles é ser ruim, porque eu era uma doutora ruim, porque eu estava mandando os pacientes irem embora.”

Pode-se perceber, nessa narrativa, a preocupação de “contaminar” as crianças ou a ideia de “lugar de gente doente” como parte de uma cultura médica (ou biomédica) da profissional de saúde. O dever da profissional de proteger as pessoas da doença e da quebra de sigilo, que lhe parece bastante razoável, foi frustrada pela devolutiva negativa da AIS, que, dentro da ética Yanomami, considera a generosidade como principal atributo de uma pessoa.

De fato, a concepção de saúde–doença/contaminação, uso de substâncias curativas e sigilo/privacidade podem variar entre diferentes culturas. Sem um diálogo intercultural adequado podem surgir conflitos na prática de cuidado, como ilustra o caso narrado acima.⁴⁶

A partir desse entendimento sobre cultura, pode-se retomar o conceito de interculturalidade. De forma genérica, a interculturalidade é a possibilidade de diálogo entre culturas, ou seja, entre pessoas, práticas, saberes, valores e tradições culturais distintas. Porém, existem vários sentidos e usos que podem ser dados a esse diálogo.⁴⁷

É possível presumir que sempre houve interculturalidade na sociedade brasileira, uma vez que ela é composta por diversas culturas, incluindo, aqui, as indígenas e as afrodiaspóricas. Contudo, esse contato foi historicamente construído a partir de conflitos, dominação e colonialidade. Mesmo uma perspectiva de inclusão das diferenças culturais à estrutura social hegemônica, muitas vezes, sem questionar as assimetrias e desigualdades sociais entre os diversos grupos, acaba operando no sentido de apenas controlar conflitos étnicos e promover uma sociedade neoliberal que subjuga as pessoas de culturas consideradas “menores”, subalternas.⁴⁷

A perspectiva intercultural assumida como fundamental para o estabelecimento de relações de cuidado dos profissionais de saúde com sociedades indígenas é uma perspectiva crítica, concebida como um processo de relação, comunicação e aprendizagem entre culturas a partir de condições de respeito, legitimidade mútua, simetria e igualdade; um intercâmbio entre pessoas, conhecimentos, saberes e práticas culturalmente diferentes para desenvolver um novo sentido entre elas na sua diferença; um espaço de negociação e tradução, em que as desigualdades e as relações de poder da sociedade são reconhecidas e confrontadas.⁴⁷

No dia a dia da atuação na saúde indígena, as relações interculturais se darão principalmente entre os profissionais de saúde indígenas e não indígenas que integram as EMSIs e destes com as comunidades assistidas. Uma estratégia para facilitar essa relação é a inserção de fato dos AISs nos processos de trabalho das equipes, que, como assinalado anteriormente, têm papel fundamental no diálogo dos profissionais da EMSI com as diferentes compreensões e expectativas em relação ao cuidado em saúde da comunidade assistida.

Muitas vezes, o tratamento que parece ideal aos olhos do profissional de saúde com formação biomédica pode ser prejudicial à saúde de uma pessoa que está recebendo paralelamente cuidados de um pajé, por exemplo. Nesse sentido, é primordial a construção de uma atenção diferenciada em saúde para atender os povos indígenas, ou seja, uma política de saúde atenta para essas diferenças e relações culturais. A seguir, serão descritas algumas particularidades desses contextos.

Cosmovisões de saúde e doença e sistemas de cuidado

Como apresentado na introdução deste capítulo, há uma enorme diversidade de etnias no Brasil, cada uma com sua cultura. Contudo, existe uma compreensão comum às diversas culturas ameríndias que determina forte conexão com seus territórios, com a natureza e com o sagrado.⁴⁸

Se, para a cultura ocidental o termo “religião” significa religare — uma ligação que reconecta a humanidade ao plano sagrado, para as populações originárias essa conexão nunca se rompeu, seres vivos e não vivos permanecem conectados entre si e com os espíritos da natureza chamados por alguns povos de “encantados”. A harmonia entre esses planos faz parte do cotidiano dessas sociedades e de sua busca pelo bem viver, refletindo diretamente em sua saúde.⁴⁸

A seguir, é transcrito de um trecho de"Narrativas da Floresta", o diálogo entre uma médica e seu paciente Adalberto Kalapalo, do Alto Xingu, em que é relata uma experiência de adoecimento durante a pandemia de Covid-19 em 2020:⁴⁹

— Adalberto, estou preocupada. Esse coronavírus pode ficar muito grave em algumas pessoas. Com oxigênio baixo assim seus órgãos podem parar de funcionar e você pode até morrer.

— Mas eu sei por que eu fiquei doente assim, doutora.

— Por quê, Adalberto?

— Eu cortei a árvore e ela não gostou, eu senti.

Para os povos indígenas, a noção de corpo de uma pessoa humana para além de uma categoria culturalmente construída é assegurada com saúde pelas relações com os seres não humanos, traduzidos como espíritos. No caso, Adalberto sabia que para derrubar uma árvore de espírito forte era necessário pedir autorização para os “donos” das árvores e, por não ter a permissão, teria adoecido gravemente.

Nas situações de doença, o saber médico local segue um itinerário terapêutico que costuma se iniciar na própria família, que diagnostica o problema, procura resolvê-lo com seus conhecimentos e, caso não obtenha a cura, recorre aos especialistas indígenas e até aos especialistas da biomedicina, a depender do problema. A família, nessa perspectiva, integra de modo importante o processo saúde–adoecimento–doença de cada indivíduo, visto que a doença “constitui um fenômeno global pelo qual o doente, sua família e sua aldeia analisam e reconstroem suas relações com o mundo perigoso dos ‘outros’, humanos ou não humanos, que os cerca”.⁵⁰

Na continuação da narrativa da médica com seu paciente Kalapalo, na manhã do dia seguinte, após uma noite inteira sem suplementação de oxigênio, sua saturação volta a 60%. Em sua casa, estão todos os familiares da aldeia. Adalberto diz que é difícil convencê-los de que é perigoso estar por perto agora, mas todos querem ir visitá-lo para saber como está sua doença. Alguns estão vindo até de outras aldeias para vê-lo.⁴⁹

O isolamento domiciliar é uma grande dificuldade. Os indígenas moram em casas sem quartos e divisões. Em cada casa, chegam a morar até 15 pessoas, que compartilham redes, cuias, copos e talheres.⁴⁹ Normalmente, em uma aldeia, todos são familiares e, quando um fica doente, todos vêm para apoiar. Hoje, a pajé vai chegar para ajudar a curar a doença espiritual de Adalberto. Somente depois a equipe de saúde pode administrar oxigênio.⁴⁹

Quando os pajés diagnosticam que a doença está associada à ação de agentes espirituais, que podem envolver a má conduta de algum ente familiar, o assédio por algum espírito ou um agente patogênico lançado por algum inimigo, o tratamento terapêutico prescrito, na maioria das vezes, envolve não só o cuidado com a pessoa doente, mas com toda a família ou, até mesmo, toda a comunidade. Por meio disso, percebe-se como o próprio conceito de corpo enquanto indivíduo, tal como entendido pela cultura biomédica, é diferente nas cosmovisões indígenas, nas quais o corpo da pessoa não está separado dos seus genitores e parentes mais próximos.⁵¹

Em muitas culturas indígenas, pajés orientam as famílias a não deixarem a pessoa doente sair de casa, pois fora dela ele torna-se mais vulnerável aos maus espíritos, que podem piorar seu estado de saúde. 

Considerando esses aspectos, muitas vezes, as equipes de saúde precisam realizar, na casa da pessoa doente, procedimentos que idealmente seriam realizados na unidade de saúde ou mesmo em um centro de referência de maior complexidade. Nesses casos, é necessário negociar o plano terapêutico cuidadosa e respeitosamente com os especialistas tradicionais o que, por vezes, implicará tentar manter a estabilidade do doente em casa enquanto os pajés realizam seus tratamentos para somente depois encaminhar o paciente ao serviço de referência.

É comum, por exemplo, profissionais de saúde indicarem dietas equilibradas nutricionalmente a partir do ponto de vista biomédico e ocidental sem questionarem qual a dieta culturalmente aceita por aquela população, quais os alimentos disponíveis e em quais épocas do ano estão à disposição os alimentos proibidos para determinada situação ou fase do ciclo de vida. Em vários momentos da vida, a dieta ou o comportamento sexual devem seguir determinadas normas, sob pena de adoecimento, malformação do feto, dificuldades no parto ou problemas na puberdade. O adoecimento de crianças pequenas pode ser justificado, por exemplo, pela quebra do resguardo pelos pais.⁵¹

As representações e práticas terapêuticas da medicina indígena são frutos da história daquele povo, a qual, por sua vez, não para no tempo. Ela continua se constituindo a partir não só da reordenação sociocultural que segue ao contato com as sociedades não indígenas, mas também a partir de uma inferência empírica relacionada à eficácia da terapêutica. Nesses movimentos de intermedicalidade, tanto novas doenças são introduzidas na comunidade como seus sistemas de cura também são reavaliados, e novas formas de cuidado são criadas, inclusive em parceria com a biomedicina.⁵¹

Quando os especialistas tradicionais diagnosticam “doenças de branco” frequentemente encaminham as pessoas doentes aos cuidados da equipe do DSEI. Entretanto, mesmo que os recursos biomédicos sejam considerados uma opção terapêutica, não implicam necessariamente uma explicação causal biomédica.^48,51 Entre os Baniwa, do Amazonas, por exemplo, é possível perceber a presença de elementos biomédicos em suas construções míticas — a tuberculose é reconhecida como uma doença do corpo físico, mas sua causa é atribuída ao uso de substâncias venenosas ou a cânticos do mal enviados por um inimigo.⁵² 

Parteiras, rezadores, benzedores, cantadores, raizeiros e pajés, além de exercerem funções de liderança sociais e espirituais, são também os médicos tradicionais das culturas indígenas, aqueles que dominam as técnicas de cura e estabelecem comunicação com os espíritos que os orientam. As medicinas indígenas buscam as causas dos adoecimentos e as explicam por narrativas socialmente construídas ou por ações antecedentes, como a quebra de uma norma ou mal-olhado.⁵¹

Para os Huni Kuin, do Rio Jordão, no Acre,⁵³

“O rapé é importante medicina do conhecimento tradicional usado pelos Huni Kuin. Rapé tem sua energia forte, boa, luz, paz e cura. Ele tem espírito salvaguarda, curandeiro iluminado pela natureza. É a sabedoria de cada um de nós que mantemos nossa manifestação cultural participativa com amor e carinho, isso significa alimento e luz do pajé. Nosso rapé sagrado é segredo. Ele cura, tira mau espírito e traz felicidade, bem na vida. É fácil de fazer, aprender e usar. Ele é usado em qualquer momento na hora da meditação. Para ficar alerta, não pegar gripe, cuidar do espírito do nosso corpo. Cura qualquer tipo de dor dos pontos, dor de cabeça, dor na coluna. Ele te conecta com espírito de cura.”

A comunicação entre os planos terreno e espiritual é fundamental para o aprendizado e a prática das terapêuticas indígenas. Um dos modos de comunicação mais importantes se realiza por meio dos sonhos, que podem ser interpretados pelos próprios sonhadores, por suas famílias ou pelos pajés ou xamãs. Os sonhos podem revelar o futuro, as causas de adoecimentos, quais são as plantas que curam determinadas doenças e encontram “almas roubadas” por espíritos, além de fornecer outras informações pertinentes ao diagnóstico e tratamento da pessoa doente.⁴⁸

Em algumas situações, que inauguram novas fases do ciclo de vida, como gravidez, nascimento e adolescência, os cuidados com a saúde precisam ser intensificados, pois há maior comunicação entre esses planos e, consequentemente, maior vulnerabilidade para o adoecimento e a morte.⁴⁸

Para garantir uma transição saudável, são utilizados plantas, bebidas, banhos, vapores, fumaça de tabaco e substâncias psicoativas, como o pó de yãkõana, feito com resina ou fragmentos da casca da árvore Virola sp, usado pelos xamãs Yanomami. Outra substância conhecida, utilizada para os mesmos fins, é a bebida ayahuasca, de uso milenar por diferentes povos amazônicos.⁴⁸

Acredita-se que o uso dessas substâncias permita a comunicação com os espíritos e está associado à prática terapêutica xamânica para tratar um indivíduo ou um coletivo doente, como explica Davi Kopenawa, do povo Yanomami:⁵⁴

“Eu não aprendi a pensar as coisas da floresta fixando os olhos em peles de papel. Vi-as de verdade, bebendo o sopro de vida de meus antigos com o pó de yãkoana que me deram. Foi desse modo que me transmitiram também o sopro dos espíritos que agora multiplicam minhas palavras e estendem meu pensamento em todas as direções. Não sou um ancião e ainda sei pouco. Entretanto, para que minhas palavras sejam ouvidas longe da floresta, fiz com que fossem desenhadas na língua dos brancos. Talvez assim eles afinal as entendam, e depois deles seus filhos, e mais tarde ainda, os filhos de seus filhos. Desse modo, suas ideias a nosso respeito deixarão de ser tão sombrias e distorcidas e talvez até percam a vontade de nos destruir.”

Por meio desses exemplos, observa-se como provavelmente o maior desafio do trabalho na saúde indígena seja o contato com experiências tão diversas e distintas de adoecimento e cura. Ao indicar qualquer cuidado ou tratamento para uma população com cultura diferente da nossa, é preciso questionar como estes serão percebidos e quais as possíveis explicações que envolvem a situação na qual se pretende intervir. 

Relatos de casos

Situação 1 — A médica que atua na saúde indígena do DSEI Alto Rio Negro, na calha do Rio Tiquié, é informada sobre a ocorrência de um acidente ofídico em uma comunidade Hupda, chamada Nova Fundação, abaixo do polo–base São José II. Ela opta por subir até o polo–base de Pari Cachoeira e buscar o soro antiofídico no Pelotão de Fronteira do Exército e levá-lo para aplicar na paciente. A aplicação é feita na própria casa da paciente e transcorre de maneira tranquila. O edema da perna da paciente diminui, e, em 2 dias, a médica retorna para sua rotina de viagem para atendimento em outras comunidades.

Situação 2 — Antônia, 56 anos, da etnia Tuyuka, residente de Cachoeira Comprida, retorna da sede do município de São Gabriel da Cachoeira após passar 2 meses na CASAI com sua família, realizando a primeira etapa do tratamento para tuberculose pulmonar. Ao chegar em sua casa, observa que a residência precisa de nova cobertura e, durante a tarde, sai para buscar palha de caranã. Nessa saída, é picada na região do peito por uma jararaca.

A equipe que estava no polo-base de Caruru Cachoeira, composta por duas técnicas de enfermagem, é comunicada do fato por volta das 17 horas e decidem não se deslocarem à noite, seguindo as recomendações do DSEI. No dia seguinte, seguem para buscar a paciente. O trecho é repleto de cachoeiras, e é preciso arrastar o bote por várias vezes.

Ao chegar de volta ao polo-base de Caruru do Tiquié, a equipe tem que seguir com a paciente para o polo-base de Pari Cachoeira, onde se localiza o Pelotão de Fronteira, que conserva o soro antiofídico. A chegada ao local foi por volta das 12 horas, mas ela não resistiu, indo a óbito durante aplicação do soro antiofídico.

Situação 3 — A equipe do polo-base de São José II é comunicada pelo AIS de que houve um acidente ofídico na comunidade do Igarapé Castanha. O AIS informa que os familiares já estão providenciando tratamento com “remédio do mato” e que não é necessário a equipe ir ao local. A equipe aguarda novo contato. Em 3 dias, o AIS informa que o tratamento havia evoluído bem, e o paciente estava se recuperando.

O ano é 2020, você está trabalhando no DSEI Vale do Javari, na fronteira do Estado do Amazonas com o Peru, e sua equipe multiprofissional presta assistência a cinco aldeias da etnia Marubo. Recentemente, todos os maiores de 18 anos do território foram vacinados com a primeira dose da vacina contra Covid-19, com exceção de alguns adultos, que se recusaram a se vacinar por ouvir informações falsas disseminadas pelo líder de uma igreja que acompanham pelo rádio.

Patxa Marubo é um homem de 48 anos de idade que vivia na cidade até que, com a pandemia, retornou à aldeia para isolar-se do vírus, como vários outros indígenas de sua etnia. Ele chegou há 5 dias e está em isolamento por recomendação de sua equipe, em uma casa que divide com sua família de 12 pessoas.

Você é chamado pelo AIS para avaliar Patxa, que está febril há 1 dia. Ao chegar em sua casa, você o encontra sudoreico, com temperatura de 38,5ºC, SpO₂ de 96%, tosse seca e ausculta cardíaca e pulmonar normais. Ele está deitado na rede, prostrado, rodeado por toda sua família, inclusive sua mãe de 62 anos e sua filha de 20, gestante. Toda família está bastante assustada.

Conclusão: os atributos da atenção primária em saúde e a saúde indígena

A atuação na saúde indígena oferece um desafio constante ao profissional de saúde. As EMSIs são a porta de entrada das populações indígenas no SUS, e alguns atributos da atenção primária tornam-se indispensáveis, como a orientação comunitária e a competência cultural. O aprofundamento sobre o contexto cultural e a análise situacional da comunidade em que atua são essenciais para o desempenho horizontal e ético das equipes de saúde.

Outros atributos necessitam ainda ser adaptados ao contexto local, como a abordagem familiar, pois muitas famílias indígenas fogem ao padrão da família nuclear brasileira, tanto em relação às configurações e à quantidade de pessoas que integram a família quanto aos seus papéis no grupo familiar. 

Em relação às funções essenciais da atenção primária, vale destacar que as EMSIs têm compromisso de serem altamente resolutivas, inclusive em situações de emergência, uma vez que muitos polos–base ficam dias de distância das unidades hospitalares. É também papel das EMSIs realizar a coordenação do cuidado e a comunicação com a rede secundária e terciária de saúde do SUS, pois, para além dos DSEIs, a APS ainda apresenta muitas fragilidades no cuidado intercultural, e a pessoa indígena fica mais vulnerável, uma vez que está fora de sua comunidade para tratar sua saúde.

A integralidade do cuidado também exige do profissional ampliar a visão das necessidades de saúde, assim como a responsabilização pelo território adscrito pelo DSEI. Como foi visto ao longo do capítulo, sobre a importância da questão da terra e da violência como fatores de adoecimento dessa população:

“Para as sociedades indígenas, a terra é muito mais do que simples meio de subsistência. Ela representa o suporte da vida social e está diretamente ligada ao sistema de crenças e conhecimento. Não é apenas um recurso natural, mas — e tão importante quanto este — um recurso sociocultural.”⁵⁶

No Brasil, persistem desafios para implementação efetiva da APS indígena, como previsto na PNASPI. Apesar do crescente aporte de recursos financeiros disponibilizados, os indicadores de saúde continuam piores aos comparados à população não indígena. São reconhecidas fragilidades no controle social, com conselhos de saúde nos quais nem sempre predominam as vozes de atores indígenas.¹⁰

A descontinuidade do cuidado, somada ao despreparo e à alta rotatividade dos profissionais, prejudicam a real articulação de saberes, sendo o cuidado ainda centrado em ações programáticas, campanhistas e emergenciais, com grandes gastos dispendidos na remoção de pacientes das suas comunidades para hospitais nas cidades.¹⁰

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Segundo a Lei Arouca (Lei nº 9.836/99), o Sasi deve ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado. Entretanto, cabe à União, com seus recursos próprios, financiar o Sasi. As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em âmbito local e regional, e a centros especializados, de acordo com suas necessidades, compreendendo-se a atenção primária, secundária e terciária à saúde.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A articulação da biomedicina com a medicina tradicional, assim como a formação de recursos humanos para atuar em contextos interculturais, ainda persistem como os principais desafios à saúde indígena, além da necessidade de superação das vulnerabilidades impostas contra essas populações no nosso País. Com a promulgação da Lei Arouca, foi criado um subsistema, com financiamento próprio a fim de organizar a saúde indígena dentro do SUS.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Desde 2010, cabe à SESAI, secretaria do MS, a gestão do subsistema de saúde indígena no País, sendo essa secretaria responsável pelos DSEIs. Os DSEIs organizam as ações de APS nos territórios indígenas e são considerados espaços territoriais, etnoculturais e populacionais dinâmicos, os quais foram estabelecidos considerando critérios epidemiológicos, geográficos e etnográficos. Em função disso, não têm limites condicionados às fronteiras dos Estados, uma vez que os territórios indígenas não correspondem aos traçados que dividem aqueles. Em um mesmo DSEI, é possível encontrar mais de um povo ou grupo étnico que tenha alguma relação cultural, epidemiológica ou geográfica entre si.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: As EMSIs são compostas por médicos(as), enfermeiros(as), odontólogos(as), técnicos(as) de enfermagem, auxiliar de saúde bucal, agentes indígenas de saúde e agentes indígenas de saneamento. Existem, ainda, outros profissionais que atuam apoiando as EMSIs, como antropólogos(as), psicólogos(as), nutricionistas, barqueiros e motoristas.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Enquanto 34% das causas de óbito entre crianças indígenas são por doenças infecciosas e respiratórias, entre as crianças brasileiras de outros grupos étnicos essa porcentagem cai para 12,3%.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A partir da determinação social do processo saúde–doença, avalia-se que o fator mais importante para a vulnerabilidade desses povos é a situação de pobreza e de violência a que estão sujeitos, decorrentes da negligência do Estado na proteção dos seus territórios e da ocupação ilegal das terras indígenas por garimpeiros/madeireiros, empreiteiras, missionários e grileiros de terra. Esses grupos, além de levarem doenças e violência, desmatam, poluem as águas e os rios e provocam redução da biodiversidade, visando à destruição da cultura indígena por onde passam. 

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Os processos de adoecimentos psíquicos dos povos indígenas ultrapassam o domínio das dimensões estritamente biológicas. A cultura indígena forma uma teia, interligando rituais, costumes e tradições que compõem cosmovisões que ultrapassam o campo do saber biomédico. Em uma revisão sistemática realizada por Souza e colaboradores,³⁸ verificou-se que, em 2014, a taxa de suicídio entre indígenas foi aproximadamente quatro vezes maior do que a taxa na população geral brasileira, chegando a 21,8 por 100 mil indivíduos.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: O foco do trabalho não deve ser pautado exclusivamente na especialidade médica, mas na equipe multidisciplinar, incluindo os especialistas indígenas. O foco da ação também não deve ser uma pessoa isolada ou as intervenções individuais, e, sim, o coletivo. O adoecimento de uma pessoa indígena é um evento coletivo, por isso, deve ser tratado coletivamente.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A busca constante por maior competência para cuidar da saúde de comunidades e de pessoas com culturas diferentes é uma das características mais importantes da MFC. Essa característica é denominada competência cultural e requer estudo e treinamento dos profissionais de saúde, em especial, daqueles que atuam na APS, em relação à cultura, ao corpo e à saúde nos mais diferentes lugares e contextos. Não se pode compreender os fenômenos relacionados à saúde e à doença sem compreender o contexto histórico e social para além da concepção biomédica.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A PNASPI, além de ser um marco nas conquistas dos direitos indígenas, exerce um papel importante no sentido de estabelecer as bases para o trabalho em contextos interculturais. Ela tem como eixo central o acesso integral à saúde para esses povos, respeitando suas diversidades, “reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura”, o que convencionou-se chamar de atenção diferenciada, fruto da luta do movimento indígena por um modelo assistencial capaz de atender suas demandas específicas por saúde.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A interculturalidade funcional converte o respeito e o reconhecimento à diversidade cultural como estratégia de dominação. Já a interculturalidade crítica busca uma relação simétrica entre os conhecimentos e indivíduos de diferentes culturas.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: Nas situações de doença, o saber médico local segue um itinerário terapêutico que costuma se iniciar na própria família, que diagnostica o problema, procura resolvê-lo com seus conhecimentos e, caso não obtenha a cura, recorre aos especialistas indígenas e até aos especialistas da biomedicina, a depender do problema. Normalmente, em uma aldeia, todos são familiares e, quando um fica doente, todos vêm para apoiar. As representações e práticas terapêuticas da medicina indígena são frutos da história daquele povo, a qual, por sua vez, não para no tempo. Ela segue constituindo-se a partir não só da reordenação sociocultural que segue ao contato com as sociedades não indígenas, mas também a partir de uma inferência empírica relacionada à eficácia da terapêutica.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Apesar de o sistema imunológico de pessoas indígenas em isolamento voluntário ou de povos indígenas com recente contato não terem anticorpos contra algumas doenças infecciosas, a principal causa de vulnerabilidade dessa população diz respeito à violência contra a qual estão submetidos e a barreiras no acesso à saúde e aos direitos conquistados com a Constituição Cidadã (1988). As explicações para a recuperação demográfica, a partir dos anos de 1970, dizem respeito também à etnogênese indígena — a “emergência” ou o “ressurgimento” de grupos étnicos que, até então, não reivindicavam mais sua identidade enquanto indígenas.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Segundo o censo demográfico de 2010, 63% da população indígena residem nas zonas rurais dos municípios, com cerca de 320 mil pessoas vivendo nas cidades. Apesar do SasiSUS estar presente em todas as regiões do País, fora dos territórios tradicionais reconhecidos pelo Estado, pessoas indígenas devem buscar os serviços de APS dos seus respectivos municípios. São diversos os motivos que pessoas indígenas migram para as cidades geralmente em busca de estudo e emprego, o que não significa que “deixem de ser indígenas” ou que esqueçam as tradições de seu povo. Ainda assim, em função de preconceito, racismo e violência, contra os quais estão submetidas, pessoas indígenas apresentam piores indicadores de saúde, seja vivendo nas aldeias ou nas cidades.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: O principal objetivo da articulação da biomedicina com a medicina tradicional é a construção de um cuidado compartilhado. Nesse sentido, o diálogo intercultural, feito de maneira respeitosa, é um caminho importante. Isso não quer dizer que médico(a) e pajé devam trabalhar separadamente, pois é possível que, em alguns momentos, ambos trabalhem ao mesmo tempo e, em outros, pelas especificidades do tratamento, seja necessário a exclusividade de apenas um tipo de terapêutica. Em relação ao fato de o paciente ter uma casa na cidade, isso não exclui que também tenha uma residência na comunidade, o que pode ser uma casa separada ou mesmo uma casa em que vivem outros familiares. Não cabe à equipe multidisciplinar de saúde indígena proibir a entrada de indígenas na comunidade em função da pandemia de COVID-19, mas sim pensar com a própria comunidade uma forma de construir barreiras sanitárias para controlar o fluxo de entrada e saída de pessoas nos picos de maior contaminação da doença.

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Como citar a versão impressa deste documento

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