Introdução
Os significativos avanços no tratamento e no suporte de crianças criticamente doentes, associados à crescente suspeição de complicações trombóticas, resultaram no aumento de eventos trombóticos em neonatos e crianças.1 Esses eventos são mais prevalentes em crianças com menos de 1 ano de idade, e um segundo pico ocorre na adolescência.2
A maioria das crianças com trombose apresenta condições médicas pré-existentes, que incluem prematuridade, cardiopatias congênitas, infecções, condições inflamatórias, tumores e doenças renais. No entanto, o fator de risco mais prevalente é a presença de cateter venoso central (CVC).1
Alguns dos possíveis aspectos responsáveis pelo aumento de trombose, em pacientes criticamente doentes, são:3
- longa permanência de CVCs;
- fluxo sanguíneo lento (choque e desidratação);
- uso de substâncias hiperosmolares (nutrição parenteral total [NPT], medicamentos e hemoderivados);
- diferentes tipos de cateteres (cateter central de inserção periférica [PICC, do inglês peripherally inserted central catheter], CVCs duplo e triplo lúmen e CVC de longa permanência);
- localização do cateter;
- índice cateter/veia maior do que 0,45.
Contrariamente ao que se acreditava, o PICC, quando comparado ao CVC, apresenta maior risco de trombose mesmo quando controlado para o tempo de permanência. Acredita-se que essa predisposição do PICC para trombose esteja relacionada à oclusão parcial e fluxo sanguíneo mais lento ao longo dos vasos periféricos do seu trajeto. Há muitos aspectos únicos a neonatos e crianças que precisam ser considerados na terapia anticoagulante. O sistema hemostático neonatal é dinâmico e rapidamente evoluiu nos primeiros 6 meses de vida. Ainda que as cascatas básicas de formação de fibrina e degradação sejam as mesmas, os neonatos apresentam menores concentrações plasmáticas de muitos fatores de coagulação (II, VII, IX, X, proteína C, proteína S e antitrombina III).4
Existem, também, diferenças dependentes de idade em distribuição de medicamentos, ligações plasmáticas e clearence.5 Além disso, os acessos vasculares limitados podem reduzir a capacidade de administração e monitoração efetiva da terapia anticoagulante.
Há poucas referências que contêm indicações com base em fortes evidências sobre o tratamento de trombose em crianças, e a maior parte das guidelines extrapolam os dados de adultos.6 O American College of Chest Physicians (CHEST) publicou guidelines sobre o manejo de terapia antitrombótica em neonatos e crianças.7 Entretanto, a maioria das recomendações é fraca e tem base em baixos ou muito baixos níveis de evidências (2C). Os anticoagulantes são uma classe de fármacos muito associada a incidentes relacionados à segurança do paciente.
Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- avaliar o risco de trombose em pacientes criticamente doentes;
- identificar os possíveis fatores de risco relacionados à trombose;
- caracterizar as principais situações nas quais é necessário utilizar anticoagulantes para tratamento de trombose;
- descrever as principais indicações de trombolíticos em pediatria;
- reconhecer as medicações mais utilizadas e a dosagem para pacientes pediátricos;
- orientar o manejo das principais situações de utilização de anticoagulantes em crianças com trombose, com base em protocolos e guidelines publicados.
Esquema conceitual
