- Introdução
Na prática clínica, o cardiologista, com frequência, depara-se com pacientes portadores de fibrilação atrial (FAfibrilação atrial) que desenvolveram uma síndrome coronariana aguda (SCAsíndrome coronariana aguda), com necessidade de intervenção coronariana percutânea (ICPintervenção coronariana percutânea). Esse cenário representa um desafio ao cardiologista clínico, tendo em vista a necessidade do uso de medicações antiagregantes plaquetárias e anticoagulantes simultaneamente.
Durante um longo período, não havia evidências suficientes para embasar tais decisões, porém, recentemente, vários estudos foram publicados na tentativa de definir a estratégia mais segura em termos de proteção cardiovascular e sangramentos maiores.
A terapia de dupla antiagregação plaquetária (DAPTdupla antiagregação plaquetária) é realizada com o uso concomitante de ácido acetilsalicílico (AASácido acetilsalicílico) e um inibidor do receptor P2Y12, dependendo do cenário clínico da coronariopatia, por diferentes períodos, na etiologia estável ou na vigência de SCAsíndrome coronariana aguda.1–3
Feita como padrão no pré e no pós-implante de stent metálico em estenoses de artéria coronária, a DAPTdupla antiagregação plaquetária é um procedimento bem proposto na literatura como proteção do segmento tratado contra a trombose do material, pois, ainda na fase aguda, encontra-se um período de cicatrização vascular e endotelização das hastes do stent.1–3
Historicamente, a trombose precoce do stent ocorre entre 0,5 e 2% dos casos após o implante e tem associação com a interrupção precoce da DAPTdupla antiagregação plaquetária ou dos fatores relacionados ao procedimento. O risco dessa complicação diminui conforme ocorre a reendotelização da superfície metálica, o que leva cerca de 30 dias para o stent convencional e de 6 a 12 meses para os stents farmacológicos.4,5 Pode ser classificada como aguda (menos de 24 horas), subaguda (1 a 30 dias), tardia (31 dias a 1 ano) e muito tardia (mais de 1 ano).
O estudo CURE (Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events) demonstrou redução significativa de mortalidade na associação de AASácido acetilsalicílico e clopidogrel em comparação com AASácido acetilsalicílico isolado.6 No estudo ISAR, a DAPTdupla antiagregação plaquetária teve menor taxa de reestenose de stent quando comparada com a varfarina.7
A superioridade dos stents farmacológicos de nova geração resulta na redução da ocorrência de desfechos primários, como óbito, infarto agudo do miocárdio (IAMinfarto agudo do miocárdio) não fatal e trombose. Consequentemente, há crescente acordo na utilização desses stents como dispositivos padrão em procedimentos de intervenção coronária, e a duração da terapia antiplaquetária é a única limitação.8 Após os estudos iniciais terem sugerido uma maior incidência de trombose tardia com stents farmacológicos, o tempo ideal para interrupção da terapia antiplaquetária dupla ainda era incerto nesse cenário. Atualmente, novas evidências surgiram para discutir essa questão.
- Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- identificar as opções de tratamento para pacientes com FAfibrilação atrial submetidos à ICPintervenção coronariana percutânea;
- avaliar os tipos de lesões coronarianas que requerem terapia antitrombótica combinada;
- determinar que intervenção requer maior ou menor tempo de terapia antitrombótica combinada;
- definir quais pacientes possuem maior risco de sangramento;
- identificar os pacientes que necessitarão de menor tempo de terapia antitrombótica combinada;
- minimizar o risco de sangramento durante o procedimento em pacientes de risco.
- Esquema conceitual
