ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM PNEUMOTÓRAX

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a fisiopatologia do pneumotórax;
• distinguir as classificações de pneumotórax;
• implementar os cuidados de enfermagem frente ao paciente com quadro de pneumotórax em unidades emergenciais.

Esquema conceitual

Introdução

Os setores emergenciais comportam uma variada possibilidade de atendimentos de enfermagem, uma vez que atuam como uma das portas do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, é fundamental que o enfermeiro seja capacitado para atuar frente à pluralidade de patologias.

O pneumotórax é uma condição clínica relevante, que necessita de pronta atuação da equipe de saúde, a qual deve avaliar a causa e tratá-la prontamente. O enfermeiro é o profissional na equipe multidisciplinar capacitado para avaliar a gravidade clínica do paciente com pneumotórax e orientar o cuidado de enfermagem, desde a anamnese até prescrição, implementação e avaliação dos cuidados prestados.

Fisiologia do sistema respiratório

O sistema respiratório é formado por dois componentes: o pulmão e a parede torácica. A parede torácica engloba todas as estruturas que se movem durante o ciclo respiratório, à exceção do pulmão.¹

A caixa torácica é constituída pelos ossos da coluna vertebral e das costelas, além dos músculos intercostais e do diafragma. As costelas e a coluna (parede torácica) formam as laterais e a parte superior da caixa torácica. A camada de músculo esquelético em forma de cúpula, denominada diafragma, forma a base.²

A caixa torácica aloja órgãos vitais, como pulmões, coração, medula espinhal e grandes vasos, que são envolvidos por uma armação óssea constituída de doze pares de costelas unidas na face posterior do tórax pelas vértebras torácicas e na região anterior, por meio das cartilagens, ao osso esterno,³ conforme evidenciado na Figura 1.

Os pulmões são órgãos irregulares em forma de cone que preenchem parcialmente a cavidade torácica. São formados por um tecido leve e esponjoso, com paredes distensíveis, cujo volume é ocupado, principalmente, por ar. As suas bases repousam no músculo diafragma. São os órgãos nos quais ocorrem, efetivamente, as trocas gasosas, ou seja, a respiração.²

Cada pulmão é dividido em lobos: o pulmão direito tem lobos superior, médio e inferior, e o esquerdo é formado pelos lobos superior e inferior, conforme evidenciado na Figura 2A e B. São estruturas elásticas pareadas, envolvidas pela caixa torácica, contudo, seus movimentos de expansão e compressão para entrada e saída de ar são decorrentes dos músculos intercostais e do diafragma.⁴

Os pulmões são separados da parede torácica pelo espaço pleural. A pleura, por sua vez, é uma membrana lisa formada por muitas camadas de tecido conectivo elástico e grande número de capilares.^1,5

A cavidade pleural pode ser conceituada como um espaço virtual envolvido pelas pleuras, onde se divide em pleura parietal e visceral e tem baixa quantidade de líquido fisiológico, o qual permite o deslocamento dos pulmões no decorrer dos movimentos do processo de inspiração e expiração, como se vê na Figura 3.²

As camadas opostas da membrana pleural são mantidas unidas por uma fina camada de líquido pleural, cujo volume total é de cerca de 30mL em um homem de 70kg. O líquido pleural serve para lubrificar o tórax e os pulmões e possibilitar o movimento suave desse órgão dentro da cavidade torácica durante a inspiração e a expiração.⁴ O resultado é parecido com um balão cheio de ar (o pulmão) circundado por um balão cheio de água (o saco pleural), como mostra a Figura 4.²

O líquido pleural cria uma superfície úmida e escorregadia para que as membranas possam deslizar umas sobre as outras enquanto os pulmões se movem dentro do tórax, bem como mantém os pulmões aderidos à parede torácica e estirados em um estado parcialmente inflado mesmo em repouso.²

No que diz respeito à respiração, os músculos respiratórios, o espaço pleural, os pulmões e os alvéolos são essenciais para ventilação, perfusão e troca de gases respiratórios.⁶ A respiração requer que os pulmões, os quais não podem contrair ou expandir por conta própria, movam-se em associação com a contração e o relaxamento do tórax. Quando a caixa torácica se movimenta durante a respiração, os pulmões movem-se junto.²

A respiração requer coordenação das propriedades musculares e elásticas do pulmão e do tórax. Os gases movem-se para dentro e para fora dos pulmões por meio de mudanças de pressão. A pressão intrapleural é negativa ou menor que a pressão atmosférica, que é de 760mmHg ao nível do mar, também chamada subatmosférica.⁶

Para o ar fluir para os pulmões, a pressão intrapleural torna-se mais negativa, estabelecendo um gradiente de pressão entre a atmosfera e os alvéolos. O diafragma e os músculos intercostais externos contraem-se para criar uma pressão pleural negativa e aumentar o tamanho do tórax para inspiração.⁶

O relaxamento do diafragma e a contração dos músculos intercostais internos permitem que o ar escape dos pulmões.⁶ A combinação da caixa torácica puxando para fora e a retração elástica dos pulmões puxando para dentro cria uma pressão intrapleural subatmosférica de cerca de 3mmHg.²

Essa condição denomina-se pneumotórax, que é a presença de ar no espaço pleural.⁴ Normalmente, para a manutenção da insuflação pulmonar, é necessário que a pressão no espaço pleural seja negativa ou subatmosférica. Quando a pleura é rompida, o ar penetra no espaço pleural, e o pulmão, ou parte dele, sofre colapso.⁴

O termo pneumotórax foi cunhado a primeira vez em 1803, por Itard, médico do Instituto de Paris para Surdos, e suas características clínicas, com sinais e sintomas associados à sua ocorrência, foram descritas a primeira vez por Laennec, em 1819.^7,8

Resultando em um colapso pulmonar, que o torna incapaz de funcionar normalmente, o pneumotórax ocorre como resultado de um trauma por objeto perfurocortante ou uma fratura de costela que culmina na perfuração da membrana pleural. Não obstante, pode acontecer espontaneamente quando uma vesícula congênita, uma parte enfraquecida do parênquima pulmonar, rompe-se, permitindo que o ar do interior do pulmão entre na cavidade pleural.²

A Figura 5A e B mostra uma comparação entre a fisiologia do pulmão normal e do pulmão com pneumotórax.

Pneumotórax

Pneumotórax é um problema clínico relativamente comum, que pode ocorrer em indivíduos de qualquer idade. Independentemente da etiologia (primária ou secundária a distúrbios ou lesões pulmonares antecedentes), o manejo imediato depende da extensão do comprometimento cardiorrespiratório, do grau dos sintomas e do tamanho do pneumotórax.⁹

A incidência de pneumotórax espontâneo é de 24 casos por 100 mil por ano para homens e 9,8 casos por 100 mil por ano para mulheres.^11,12 Cerca de metade das ocorrências dessa condição é de pneumotórax primário. A taxa de mortalidade do pneumotórax secundário é de aproximadamente 1%.¹³

O pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar subjacente, enquanto o pneumotórax espontâneo secundário surge como complicação de doença pulmonar previamente conhecida.¹⁰

No que diz respeito ao pneumotórax traumático, é considerado uma complicação comum de contusões e lesões torácicas penetrantes, ao passo que o pneumotórax iatrogênico é resultado de intervenções médicas, incluindo aspiração transtorácica com agulha, toracocentese, instalação de acesso venoso central, ventilação mecânica (VM) e reanimação cardiopulmonar.¹⁰

Na manifestação clínica do pneumotórax, a sintomatologia pode variar muito, sendo, às vezes, assintomático. Entre os sintomas, é observada dor torácica ventilatório-dependente em 90% dos casos, sendo a dispneia o segundo sintoma mais frequente, seguida por tosse seca.¹³ A dispneia pode ter início súbito ou gradual, dependendo da velocidade de desenvolvimento e do tamanho do pneumotórax.¹⁰

Ao exame físico, em caso de pneumotórax, pode haver enfisema subcutâneo (SC) e diminuição ou abolição do murmúrio vesicular. O tratamento definitivo dependerá da etiologia, da recidiva e da coexistência de doença pulmonar subjacente.¹³

Pneumotórax espontâneo primário

Com incidência de cerca de 6 a 10 casos por 100 mil habitantes por ano, o pneumotórax espontâneo primário ocorre mais comumente em homens jovens, altos e magros, com idade entre 20 e 40 anos, sem doença pulmonar predisponente ou história de trauma torácico, embora se acredite que a ruptura de uma pequena bolha ou bolha subpleural subjacente seja responsável em muitos casos.^14,15

Geralmente, o pneumotórax espontâneo primário ocorre em repouso, embora alguns casos ocorram durante atividades que envolvem estiramento ou extensão, podendo acontecer, também, durante mergulho ou voo em altas altitudes.¹⁰

Dependendo das casuísticas, entre 20 e 50% dos pacientes com pneumotórax espontâneo primário podem apresentar recidiva a partir do primeiro episódio, podendo saltar para 60 a 80% dos casos a partir do segundo episódio. A recidiva contralateral varia entre 5 e 14%, podendo chegar a 40% nos pacientes com idade menor que 20 anos. Esses valores justificam a intervenção para controle de recidivas a partir do segundo episódio de pneumotórax no mesmo lado e consideração de intervenção para casos de recidiva contralateral.⁹

Pneumotórax espontâneo secundário

O pneumotórax espontâneo secundário ocorre associado a uma doença pulmonar subjacente e tem maior gravidade. Sua incidência é maior em pacientes do sexo masculino e idade maior que 45 anos. A patologia pulmonar subjacente de maior frequência, representando de 50 a 75%, é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), principalmente o enfisema bolhoso. O pneumotórax espontâneo secundário pode ocorrer, também, como complicação de tuberculose, pneumonia e neoplasia pulmonar.¹³

Há uma forma rara de pneumotórax espontâneo secundário, denominada pneumotórax catamenial, que incide dentro de 48 horas do início da menstruação em mulheres na pré-menopausa e, às vezes, na pós-menopausa em mulheres que tomam estrógeno. A causa do pneumotórax catamenial é a endometriose intratorácica, possivelmente causada pela migração de tecido endometrial peritoneal por orifícios diafragmáticos ou por embolização pelas veias pélvicas.¹⁰

Pneumotórax traumático

O pneumotórax é uma das complicações mais comuns do trauma torácico. Com incidência que pode chegar a 55% entre as vítimas de trauma submetidas à tomografia computadorizada (TC), é essencial, portanto, que o clínico saiba identificar e tratar um caso de pneumotórax com segurança.¹⁶

Em traumas torácicos fechados, na suspeita de pneumotórax, determina-se se há instabilidade hemodinâmica ou outros fatores potencialmente letais a partir da verificação dos sinais vitais (SSVV) do paciente. Em seguida, recomenda-se a realização de radiografia de tórax. Identificado o pneumotórax, é necessária a realização de descompressão torácica por meio de toracocentese com agulha e inserção de um dreno torácico conectado a um sistema de selo d’água.¹⁸

Pneumotórax iatrogênico

O pneumotórax iatrogênico pode ser considerado um problema da modernidade, uma vez que pode ser resultado de intervenções médicas, incluindo aspiração transtorácica com agulha, toracocentese, instalação de acesso venoso central, VM e reanimação cardiopulmonar.¹⁰

O tratamento de pneumotórax iatrogênico depende do tamanho do pneumotórax, de condições clínicas do paciente, doenças associadas e presença ou não de ventilação positiva. Sem o uso de VM com pressão positiva, a necessidade de drenagem segue as mesmas regras do pneumotórax espontâneo primário, apresentando como ressalvas internação obrigatória, mesmo para pacientes estáveis, e drenar indivíduos que serão submetidos a transporte, principalmente transporte aéreo; em caso de dúvida, é melhor drenar sempre.¹

Pneumotórax hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo ocorre a partir da entrada de ar no espaço pleural por uma válvula unidirecional no pulmão ou na parede torácica, ocasionando aumento progressivo da pressão intrapleural, colapsando o pulmão, deslocando o mediastino e prejudicando o retorno venoso e o débito cardíaco (DC), com deterioração rápida dos SSVV, podendo levar à parada cardiorrespiratória (PCR).¹⁰

O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é essencialmente clínico, e o manejo imediato é necessário após a sua identificação.¹⁸ Ocorre mais comumente em pacientes em ventilação com pressão positiva (seja na VM, seja durante a reanimação), sendo raramente uma complicação do pneumotórax traumático.¹⁰

O pneumotórax hipertensivo se converte em pneumotórax simples quando a toracocentese com agulha é bem-sucedida. O tratamento definitivo do pneumotórax simples é realizado com a colocação de dreno torácico, sendo necessária uma radiografia de tórax após a realização do procedimento.¹⁸

Pneumotórax: diagnóstico

O diagnóstico de pneumotórax baseia-se no histórico e no exame físico, sendo complementado e confirmado a partir de exames de imagem.^9,10 Uma radiografia simples de tórax pode confirmar o diagnóstico, podendo ser complementada com radiografia com incidência lateral ou obtida durante expiração forçada, podendo evidenciar volumes de ar no espaço pleural não evidenciados na radiografia convencional.⁹

A TC de tórax também pode ser útil em situações especiais de pneumotórax que necessitarem de avaliação mais cuidadosa da cavidade pleural, ou em pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI), nos quais uma radiografia realizada no leito não possa evidenciar a presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização anterior ao pulmão.⁹

Pneumotórax: tratamento

Quanto ao tratamento do pneumotórax, podem ser tomadas condutas mais conservadoras, como observação, até toracotomia, com ressecção pulmonar e pleurectomia. A conduta no pneumotórax varia de acordo com três aspectos: etiologia, magnitude e condições clínicas do paciente.⁹

O pneumotórax espontâneo primário de pequeno porte pode ter como conduta inicial o tratamento conservador associado a uso de analgésicos e repouso relativo, sendo observado na unidade hospitalar e reavaliado clinicamente e por exames de imagem.⁹

Em pneumotórax espontâneo de grande porte, pode ser realizada uma simples aspiração como forma de tratamento inicial, evitando punções aspirativas seriadas, sendo outra forma de tratamento uma drenagem torácica.⁹

O tratamento do pneumotórax espontâneo secundário varia de acordo com a patologia primária que originou o episódio. Uma vez controlada a patologia primária, o tratamento segue as mesmas regras do tratamento de pneumotórax espontâneo primário.⁹

Geralmente, utiliza-se toracostomia com dreno para tratar pneumotórax secundário e traumático. Os pacientes sintomáticos com pneumotórax iatrogênico são inicialmente mais bem tratados com aspiração.¹⁰

O tratamento depende de tamanho do pneumotórax, condições clínicas do paciente, doenças associadas e presença ou não de ventilação positiva. Em pacientes submetidos à pressão positiva, a drenagem é obrigatória. Os riscos de desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo não justificam, em hipótese alguma, a conduta conservadora.⁹

O acompanhamento dos pacientes com pneumotórax submetidos à drenagem torácica tem como objetivos fundamentais a garantia de adequada expansão pulmonar e de bom funcionamento dos drenos, e monitoração de presença de fístula aérea e do volume de drenagem.⁹

Após a alta hospitalar, o paciente deve ser controlado periodicamente, sendo necessários exames clínicos e radiológicos. Recomenda-se não realizar esforço físico no primeiro mês após a alta. Quanto às atividades profissionais e sociais que não envolvam o esforço citado previamente, podem ser liberadas após 15 dias de resolução total do quadro de pneumotórax.^9,11

Cuidados de enfermagem

Os cuidados de enfermagem adotados são adaptados ao tipo e à gravidade do pneumotórax do paciente. Em pneumotórax simples (presença de ar no espaço pleural), é importante que a equipe de enfermagem fique atenta à administração de oxigênio (O₂) suplementar, instituição de acesso intravenoso (IV), monitoração da oximetria de pulso e capnografia (se for o caso), além do posicionamento adequado do paciente (posição de Fowler se a imobilização da coluna não for necessária). A equipe deve prestar atenção a sinais de choque (em ocorrência de trauma), além do risco de o paciente evoluir para pneumotórax hipertensivo.²³

Nos casos de pneumotórax aberto (alterações na parede torácica que produzem uma comunicação entre o ar ambiente e o espaço pleural, como nos casos de ferimento por arma de fogo ou arma branca), os cuidados envolvem a administração de O₂ suplementar e o vedamento do orifício da parede torácica com uma bandagem oclusiva fixada em três lados/pontos (gaze recoberta com vaselina ou outro derivado de petróleo, papel-alumínio ou filme plástico).²³

O uso de bandagem em pneumotórax aberto impede o fluxo de ar para a cavidade torácica durante a inspiração, ao mesmo tempo que permite o escape do ar no lado solto da bandagem na expiração, como mostra a Figura 6.²³ Essa fixação cria um efeito de válvula que permite a saída de ar e impede sua entrada.

Caso as medidas não forneçam o suporte necessário ao paciente com pneumotórax aberto, a intubação endotraqueal e a ventilação por pressão positiva podem ser necessárias. A equipe de enfermagem deve auxiliar os profissionais durante o procedimento, além de monitorar o paciente quanto ao risco de desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo.²³

É essencial que a equipe de enfermagem se atente a três achados que sinalizam a ocorrência de pneumotórax hipertensivo:²³

• piora do padrão respiratório ou dificuldade de ventilação com bolsa–válvula–máscara;
• ausência ou redução unilateral dos sons respiratórios;
• choque descompensado, caracterizado por redução da PA sistólica (PAS) a valores menores que 90mmHg.

Diante do quadro de pneumotórax hipertensivo, o tratamento médico prioritário é a realização de descompressão pleural por meio da remoção de bandagem oclusiva (se for o caso), toracostomia com agulha/cateter ou realização de toracostomia com dreno de tórax.²³

O procedimento médico de toracostomia com agulha/cateter caracteriza-se pela inserção de uma agulha (cateter venoso de grande calibre, de 10 a 16) com, pelo menos, 8cm de comprimento, no espaço pleural do lado afetado, permitindo a saída do ar acumulado,²⁴ como se vê na Figura 7.

Evidências atuais apoiam o uso do quinto espaço intercostal sobre a linha axilar anterior (acesso lateral) como local preferido para realização da punção (com relativa segurança e eficácia do procedimento, estabilidade dos cateteres nesse local, pois a parede torácica é mais fina nesse ponto). Uma vez alcançada a descompressão, a agulha é removida, e o cateter é anexado com fita adesiva no tórax do paciente, para evitar sua saída.²⁴

Há diversos tipos de sistemas de drenagem torácica: frascos simples, duplos, triplos, sistemas industrializados combinados, que incorporam na mesma unidade os frascos coletor, selo d’água e o de aspiração, como mostra a Figura 8.

Este capítulo enfatizará o sistema de drenagem torácica convencional com selo d’água (frasco único, simples, com sistema gravitacional), presente em muitas unidades de urgência e emergência do Brasil, como se vê na Figura 9.

Aqui, não será abordado o manejo do tubo/dreno para drenagem de fluidos (hemotórax, por exemplo). Assim, serão apresentados apenas os cuidados com o tubo/dreno quando houver necessidade de drenagem do ar pelo espaço pleural (pneumotórax).

Sistema de drenagem convencional com selo d’água

O sistema de drenagem torácica convencional com selo d’água é composto por quatro itens:^25,27

• dreno de tórax;
• conector intermediário;
• tubo de extensão;
• frasco coletor.

O dreno de tórax é um material de silicone (que dificulta a aderência de coágulos), tubular, firme (com menor chance de colapsar), transparente, multifenestrado no terço distal (para auxiliar na drenagem e diminuir a chance de obstrução), podendo apresentar de 2 a 11mm de diâmetro interno — 6 a 40 French (Fr), lembrando que 1Fr equivale a um terço de 1mm, assim, 9Fr equivalem a 3mm.^25,27

Em toda a extensão do dreno convencional com selo d’água, há uma linha de material radiopaco, interrompida pela última fenestração, permitindo observar a posição do dreno e verificar se a última fenestração está na cavidade pleural ou na parede torácica, como se vê na Figura 10.^25,27

O conector intermediário, mostrado na Figura 11, localiza-se entre o dreno e o tubo de extensão, e, na maioria das vezes, é feito em material transparente e calibre compatível com os demais elementos do sistema. Ele deve ser cortado na espessura exata do dreno em que vai ser encaixado.²⁷

Dependendo do tamanho do dreno, o conector precisará ser cortado/ajustado para que ocorra o encaixe efetivo, como mostra a Figura 12.²⁷

O tubo de extensão é constituído por material plástico e transparente, ou silicone, e conecta o dreno ao frasco coletor. O comprimento do tubo deve ser suficiente para que o paciente possa realizar as mudanças de posição corporal de maneira confortável.^25,27 Ademais, o tubo não deve ser muito extenso, pois o aumento de seu comprimento dificulta a saída de fluidos da cavidade pleural.²⁷

O frasco coletor é constituído de plástico transparente e tem graduações para facilitar a mensuração do volume drenado. Em seu interior, há um tubo rígido que deve ser mergulhado em 2cm de soro fisiológico (SF)/água destilada para produzir o selo d’água e fazer uma válvula unidirecional que permita a saída apenas de ar, evitando seu retorno ao interior do tórax,²⁷ conforme a Figura 13. Se o tubo estiver submerso em mais de 2cm de líquido, a drenagem será prejudicada, pois ocorrerá aumento da resistência ao fluxo de drenagem.²⁵

Na tampa do frasco coletor, há aberturas denominadas “respiros”, que têm as funções de garantir a drenagem eficaz e controlada de ar da cavidade pleural e proteger o sistema contra a entrada de ar não desejada, como se vê na Figura 14.²⁷

No caso de frasco de aspiração, a pressão negativa aplicada será determinada pelo comprimento do tubo regulador de pressão que estiver mergulhado no líquido (frasco de aspiração). Assim, se o tubo estiver mergulhado em 20cm de líquido, a pressão será de –20cmH₂O,²⁵ conforme a Figura 15.

O tubo regulador do vácuo segue o mesmo princípio de funcionamento do frasco de aspiração. O frasco de aspiração e o tubo regulador devem manter um borbulhamento constante enquanto estão sendo aspirados. A parada do borbulhamento significa que o débito aéreo da drenagem é maior que a capacidade de vazão de fluxo do sistema. Já o aspirador de alto fluxo é o melhor sistema de aspiração, com nível de pressão facilmente regulável.²⁵

Cuidados de enfermagem relacionados ao sistema de drenagem

Cabe à equipe de enfermagem prever e prover os materiais necessários à realização do procedimento de inserção do dreno torácico pelo médico da equipe:^27,28

• dreno torácico estéril e flexível, de silicone, vinil ou látex, não trombogênico (o tamanho é variado e a escolha depende do tipo de drenagem a ser realizada);
• luvas estéreis;
• campos cirúrgicos;
• aventais;
• máscaras e gorros;
• lidocaína, 1%, sem vasoconstritor;
• seringa de 20mL e de 10mL;
• agulha 40x12 e 30x07;
• swab com álcool;
• sistema de drenagem torácica (inclui frasco de 1 ou 2 litros);
• caixa de pequena cirurgia;
• material para curativo (pinças, tesouras, pinças hemostáticas, bisturi, gaze);
• material para degermação e antissepsia da pele;
• fio de nylon 3.0 para sutura.

Durante a inserção do dreno/tubo torácico pelo médico, as intervenções de enfermagem demonstradas no Quadro 1 são recomendadas.

QUADRO 1

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA INSERÇÃO DO DRENO/TUBO TORÁCICO
Intervenções28	Justificativa28
Lavar as mãos e colocar EPIs.	Reduzir a transmissão de microrganismos e proteger o colaborador.
Preparar a mesa cirúrgica utilizando técnica asséptica.	Reduzir a transmissão de microrganismos e prover os materiais necessários.
Orientar e posicionar o paciente (semissentado).26 Nos casos de pneumotórax, o dreno, geralmente, é inserido no segundo espaço intercostal.	Envolver o paciente no cuidado e reduzir estresse e ansiedade relacionados ao desconhecimento dos procedimentos.
Assistir o médico na assepsia da região a ser drenada.	Inibir o crescimento bacteriano na região de inserção.
Assistir o médico na conexão do sistema de drenagem.	O selo d’água no sistema coletor impede a entrada de ar da atmosfera na pleura.
Assistir o médico na fixação do dreno à pele.	A fixação garante o posicionamento do dreno. Em geral, é usado fio de nylon 3.0. Adicionalmente, a utilização de fitas adesivas permite maior segurança contra a tração do dreno (meso e contrameso).25
Checar as conexões e fazer curativo estéril no local da inserção.	O curativo oclusivo permite a vedação do local de inserção, prevenindo também a formação de enfisema SC.
Realizar ausculta pulmonar e inspecionar as áreas próximas ao local de inserção.	Avaliar a evolução do paciente.
Acompanhar o resultado da radiografia de tórax.	Confirmar o posicionamento do dreno e avaliar a expansão pulmonar.

EPIs: equipamentos de proteção individual; SC: subcutâneo.

A fixação do dreno é feita com um ponto de nylon, com a adição de um curativo meso e contrameso. Para a confecção do meso e do contrameso, são recortadas uma tira de 20cm e duas tiras de 10cm de comprimento de fita adesiva hospitalar de 5cm de largura (micropore/esparadrapo). A fita de 20cm envolve a porção medial do dreno. Após essa etapa, ocorre a ligação “fita com fita” até 2cm abaixo do dreno de tórax. O restante da fita é aderido à pele do paciente.²⁵

O contrameso caracteriza-se pela fixação das fitas menores (10cm) sobre cada lado do meso, paralelamente ao dreno, como mostra a Figura 16.²⁵

O ponto realizado pelo médico é amarrado firmemente em torno do dreno e frouxamente à pele, como se vê na Figura 17. O dreno é posicionado adequadamente em relação ao corpo do paciente, evitando-se dobras em relação ao seu maior eixo.²⁵

É importante que o enfermeiro registre as seguintes informações no prontuário do paciente sobre a inserção do dreno/tubo torácico:²⁸

• SSVV antes e após o procedimento;
• data e hora de início e término do procedimento;
• tamanho do tubo e sítio de inserção;
• descrição das conexões do dreno;
• sistema de drenagem;
• aparelhos de sucção;
• tolerância do paciente ao procedimento;
• medicações utilizadas;
• complicações e intervenções;
• resultado da radiografia após a inserção do dreno;
• resultados inesperados;
• intervenções de enfermagem realizadas.

Espera-se que ocorra o borbulhamento inicial com posterior oscilação do selo d’água após sua inserção (a coluna líquida oscila para cima na inspiração e para baixo na expiração). Borbulhamentos no frasco do selo d’água podem ser decorrentes de²⁵

• fístula aérea de alto débito — nesse caso, é preciso certificar-se de que o médico está ciente da situação;
• drenos mal posicionados — o último furo do dreno pode estar fora da cavidade pleural;
• vazamentos no sistema — ocorrência de perfuração ou vazamento nas conexões ao longo do sistema de drenagem.

Se a coluna líquida do dreno parar de oscilar, é necessário verificar se o sistema está ocluído, se o paciente está sob VM (nesses casos, ele respira pela pressão positiva do aparelho, e não pela alteração da pressão negativa do espaço pleural) ou se o pulmão do paciente está totalmente expandido.²⁵ É importante a discussão com o médico da equipe.

Se a coluna líquida oscila para baixo na inspiração e para cima na expiração, o dreno deve ter sido colocado inadvertidamente na cavidade abdominal.²⁵ Essa anormalidade deve ser comunicada ao médico da equipe.

A seguir, apresenta-se o passo a passo da troca do sistema de drenagem torácica:³⁰

• materiais necessários:³⁰
  • avental;
  • luvas de procedimento;
  • óculos de proteção;
  • máscara cirúrgica;
  • fita adesiva de cor clara;
  • caneta;
  • SF a 0,9%;
  • água destilada estéril;
• procedimento:³⁰
  • higienizar as mãos corretamente;
  • esclarecer o paciente sobre o procedimento a ser realizado;
  • paramentar-se com equipamentos de proteção individual (EPIs — luvas, avental, máscara, óculos de proteção) e manter o cabelo preso, se longos;
  • pinçar o intermediário (atenção nos casos de sistemas com borbulhamento; vide item a seguir);
  • medir o débito no próprio frasco coletor graduado e despejar o conteúdo no recipiente para medir drenagem (frasco medida);
  • enxaguar o frasco coletor do dreno com SF a 0,9% estéril, despejando o conteúdo no frasco medida (para deixar o frasco coletor limpo);
  • preencher o frasco coletor com SF a 0,9% ou água estéril (300mL para frasco de drenagem com capacidade de 1.000mL, e 500mL para frasco de drenagem com capacidade de 2.000mL);
  • instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 2cm;
  • despinçar o dreno e a extensão do frasco;
  • fazer a régua indicando o ponto zero (nível de água), colocando o nome de quem realizou o procedimento, data e horário na lateral da graduação do frasco coletor;
  • deixar o paciente confortável e com a campainha ao seu alcance;
  • deixar o ambiente em ordem;
  • levar materiais utilizados para a sala de utilidades;
  • desprezar o conteúdo drenado;
  • limpar e desinfectar o frasco coletor conforme procedimento operacional padrão (POP) e encaminhar instrumentais para a central de material e esterilização (CME);
  • anotar no prontuário do paciente o aspecto e o volume drenado/aspecto do selo d’água.

Uma dica de enfermagem é colocar dez gotas de silicone líquido ou álcool no frasco de selo d’água para evitar a formação de bolhas que podem esgotar o líquido do recipiente por evaporação e produzir pneumotórax ou subir no aspirador, danificando-o.²⁶

A Figura 18 mostra a instalação da tampa no frasco, de modo a manter a haste submersa 2cm aproximadamente.

Alguns pontos de atenção para o profissional de enfermagem são os seguintes:

• o dreno deve ser pinçado durante o menor tempo possível, ou seja, considerar o período mínimo para troca segura do sistema de drenagem (média de 5 segundos); o pinçamento do dreno deve ser feito somente no momento da troca; após a reconexão de todo o sistema, a pinça deve ser retirada imediatamente;²⁷
• evitar ordenhar o dreno, pois isso é pouco efetivo e pode gerar pressão negativa muito alta;²⁵
• nunca desligar uma aspiração sem antes desconectar o sistema de aspiração (se necessário) do respiro do frasco selo d’água;²⁵
• nunca conectar a rede de vácuo direto no respiro do frasco selo de água; é importante utilizar um sistema regulador (frasco de aspiração ou tubo regulador de vácuo);²⁵
• nunca clampear um dreno que estiver borbulhando quando for trocar ou elevar o frasco; se possível, usar apenas os dedos para pinçar a extensão (um dreno clampeado pode provocar pneumotórax hipertensivo, com balanço do mediastino e PCR).²⁵

Os curativos deverão ser feitos com intervalo médio de 24 horas. Sinais de anormalidade, como vazamento pela ferida do dreno, sinais de infecção da ferida, ferida do dreno alargada, orifício do dreno no nível da pele e fios de fixação frouxos devem ser comunicados ao médico plantonista.²⁷ Os protocolos institucionais precisam contemplar os tipos de cobertura utilizados e a frequência de troca dos curativos.⁵

No Quadro 2, destacam-se as principais intervenções de enfermagem para pacientes em uso de dreno torácico relatadas no sistema de Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC, de Nursing Intervention Classification).³¹

QUADRO 2

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES EM USO DE DRENO TORÁCICO CONFORME CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Orientar o paciente e a família quanto à finalidade do cateter/dreno e como cuidar dele. Manter higiene adequada das mãos antes, durante e após a inserção ou manipulação do cateter/dreno. Providenciar extensão suficientemente longa para permitir liberdade de movimento do cateter/dreno, conforme apropriado. Fixar o cateter/dreno para prevenir pressão e remoção acidental. Monitorar a radiografia de posicionamento do dreno. Fornecer apoio emocional para lidar com o uso em longo prazo de cateteres/drenos e dispositivos de drenagem, conforme apropriado. Monitorar quanto a vazamento audível de ar após a inserção (indica inserção inadequada do dreno, exigindo suturas ou reposicionamentos adicionais). Manter cateter/dreno desobstruído, conforme indicado pelo tipo de sonda/dreno e instruções do fabricante. Manter o recipiente de drenagem no nível adequado (abaixo do tórax do paciente). Certificar-se de que o dispositivo de drenagem torácica seja mantido em posição vertical. Averiguar que todas as conexões do dreno estejam bem presas e afixadas. Auxiliar o paciente na fixação de cateteres/drenos ao andar, ficar sentado e de pé, conforme apropriado. Monitorar quanto ao funcionamento adequado do dispositivo, o posicionamento correto no espaço pleural e a desobstrução do dreno (isto é, oscilação respiratória conforme o paciente respira, tanto no dreno quanto no menisco fluido). Observar quanto à presença de borbulhamento contínuo durante a inspiração e a expiração, indicando tanto potencial agravamento da condição do paciente quanto falha no fechamento do sistema de drenagem. Monitorar quanto aos sintomas da resolução do pneumotórax (por exemplo, diminuição do borbulhamento, oscilação respiratória ou movimentos de ondulação sob o selo d’água). Avaliar paciente que apresente mudanças bruscas de oscilação, movimentos de ondulação ou borbulhamento quanto a condições de emergência. Documentar movimentos de ondulação, débito e vazamentos de ar do dreno de tórax.
Esvaziar o dispositivo de coleta, de acordo com a política da instituição, condição do paciente e instruções do fabricante. Trocar os frascos de drenagem torácica, conforme necessário, para evitar extravasamento ou para o controle da infecção. Aderir ao nível de água recomendado no frasco de drenagem com selo d’água (isto é, pouca água leva a pneumotórax, muita água resulta em drenagem ineficaz ou resolução ineficiente do pneumotórax). Evitar ocluir o frasco de drenagem ou o dispositivo ao mudá-lo quando ainda ligado ao paciente. Assegurar-se quanto ao funcionamento do cateter/dreno e equipamentos associados. Inspecionar a área ao redor do local de inserção do cateter/dreno quanto a vermelhidão e ruptura da pele, conforme apropriado (sinais de infecção). Realizar cuidados à pele e troca de curativo no local da inserção do cateter/dreno, conforme apropriado.
Limpar ao redor do local de inserção do dreno, conforme protocolo institucional. Monitorar quanto à crepitação ao redor do local do dreno torácico. Monitorar a resposta do paciente e dos membros da família à presença de dispositivos de drenagem externos. Assegurar que o clampe não traumático do dreno de tórax esteja disponível para qualquer desconexão acidental ou danos ao sistema de drenagem ou aos drenos (por exemplo, fixar conjunto de clampe não traumático na cabeceira da cama ou parede atrás da placa da cabeceira). Enviar drenagem suspeita para testes de cultura e sensibilidade (por exemplo, drenagem escurecida ou purulenta ou paciente com temperatura alta). Auxiliar o paciente a tossir, respirar profundamente e mudar de decúbito a cada 2h. Documentar a resposta do paciente à tosse, respiração profunda e mudança de decúbito, incluindo oscilação, movimento de ondulação e borbulhamento no dreno torácico e do sistema de drenagem

// Fonte: Adaptado de Bulechek e colaboradores (2020).³¹

Adicionalmente, Laselva e colaboradores²⁸ indicam os cuidados a serem considerados na manutenção do dreno/tubo torácico, conforme disposto no Quadro 3.

QUADRO 3

CUIDADOS NA MANUTENÇÃO DO DRENO/TUBO TORÁCICO
Intervenções28	Justificativa28
Lavar as mãos ao manipular o curativo e o sistema. Manter técnica asséptica.	Reduzir a transmissão de microrganismos.
Manter o paciente em posição semi-Fowler e movimentar o paciente no leito a cada 2h.	Para estimular a saída de ar/líquido, evitar a ocorrência de lesão por pressão.
Incentivar tosse, respiração profunda e deambulação, se possível.	Facilitar a drenagem e prevenir a obstrução do dreno.
Administrar analgésicos conforme prescrição médica, conforme necessário.	A manutenção do dreno está associada com ocorrência de dor, que inibe a tosse e facilita o acúmulo de secreções.
Manter permeabilidade e funcionamento do sistema de drenagem, evitando obstrução por coágulo, dobra e outros.	A complicação mais grave do dreno de tórax é a ocorrência de pneumotórax hipertensivo. A prática de clampear drenos predispõe o paciente a essa complicação.
Manter o sistema de drenagem em nível abaixo do tórax do paciente.	Esse cuidado deve ser mantido na manipulação e no transporte do paciente, de maneira a evitar que o fluido drenado retorne ao paciente, aumentando a chance de contaminação.
Verificar o sistema de drenagem torácica a intervalos frequentes quanto à drenagem (oscilação do selo d’água, borbulhamento) e integridade do selo d’água.	Manter vigilância constante, para prevenir complicações.
Monitorar o padrão respiratório do paciente: realizar ausculta pulmonar, palpação e controle da FR.	Permitir a detecção da condição atual do paciente e de complicações (enfisema SC, por exemplo).
Proceder à avaliação dos SSVV e da radiografia de tórax, conforme rotina da unidade.	Durante a permanência do dreno, uma radiografia de tórax a cada 24h é recomendada. A radiografia de tórax é realizada periodicamente para avaliar o posicionamento do dreno e a expansibilidade pulmonar.32
Evitar o clampeamento do dreno torácico.	O clampeamento do dreno torácico é recomendado em duas situações apenas: para localizar a origem de um extravasamento de ar se houver a formação de bolhas na câmara de selo de água e ao substituir o frasco de drenagem.

FR: frequência respiratória; SC: subcutâneo; SSVV: sinais vitais.

Caso ocorra a saída acidental do dreno torácico, é importante que a equipe realize imediatamente os seguintes cuidados:²⁵

• em pacientes sem fístula aérea:
  • ocluir rapidamente o orifício do dreno (utilizar o que estiver às mãos, pois se trata de uma emergência) ou, simplesmente, aproximar as bordas do orifício com os dedos;
  • avisar imediatamente o médico de plantão;
  • realizar curativo compressivo;
  • administrar O₂ se o paciente apresentar desconforto respiratório;
• em pacientes com fístula aérea:
  • ocluir o orifício do dreno na inspiração e abrir na expiração (não ocluir continuamente!);
  • avisar o médico rapidamente;
  • preparar o material para drenagem de emergência.

O dreno de tórax é retirado quando não há mais necessidade de remoção/drenagem de ar do espaço intrapleural. Alguns pré-requisitos são considerados pela equipe médica ao indicar a retirada do dispositivo:³²

• pulmões com boa expansibilidade;
• melhora do padrão respiratório do paciente;
• ausência de flutuações (oscilação);
• vazamento de ar/bolhas no selo d’água do frasco coletor.

No Quadro 4, são descritas algumas intervenções de enfermagem que podem ser consideradas no momento de retirada do dreno de tórax pelo médico da equipe.³²

QUADRO 4

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA RETIRADA DO DRENO DE TÓRAX
Intervenções	Justificativa
Separar o material: gaze, micropore, solução antisséptica, pinças, EPI (luvas, máscara, óculos, avental).	Prover o material necessário para realização efetiva do procedimento.
Explicar o procedimento, os motivos para a remoção do dreno e orientar o paciente sobre como ele poderá colaborar durante o procedimento.	Minimizar a ansiedade e incentivar a colaboração do paciente/família.
Higienizar as mãos.	Reduzir a transmissão de microrganismos.
Pré-medicar o paciente com analgésicos conforme prescrição médica.	Ação analgésica, além de reduzir a ansiedade e o desconforto do paciente.
Garantir o posicionamento adequado do paciente.	Recomenda-se a posição de Fowler ou do lado não afetado.
Colocar EPI (luvas, máscara, óculos e avental)	Precaução-padrão.
Remover o curativo utilizando técnica asséptica.	Evitar a ocorrência de infecções.
Preparar o material, incluindo solução antisséptica, anestésico local, gazes e fita adesiva.	Prover o material necessário.
Orientar o paciente a inspirar profundamente e segurar no momento que o médico retirar o dreno.	Prevenir complicações.
Ocluir o local de inserção do dreno com gazes estéreis e adesivo.	Cuidado asséptico com local de inserção deve ser mantido para cicatrização.
Instruir o paciente a inspirar profundamente e a expirar lentamente.	Facilitar a mecânica ventilatória.
Solicitar radiografia de tórax após a remoção do dreno de tórax.	Permitir avaliar a resposta do paciente ao procedimento.
Monitorar condição respiratória e sinais e sintomas de insuficiência respiratória.	A monitoração da SvO2 é recomendada, ou sua aferição a intervalos regulares.
Descartar o material em local apropriado.	Precaução-padrão.
Higienizar as mãos.	Reduzir a transmissão de microrganismos.
Orientar o paciente a movimentar-se a cada 2h após a retirada do dreno.	Reduzir as complicações relacionadas à imobilização e ao acúmulo de secreções.
Orientar o paciente sobre a possibilidade e necessidade de utilização de analgésicos.	Aliviar a dor e promover adequada ventilação.

EPI: equipamento de proteção individual; SvO₂: saturação venosa de O₂. // Fonte: Adaptado de Moreira e colaboradores (2009).³²

Com a retirada do dispositivo, espera-se que o paciente permaneça confortável, restabeleça o padrão respiratório e mantenha a expansão pulmonar, além de o sítio de inserção permanecer livre de infecção.³²

Processo de enfermagem

O processo de enfermagem (PE), na assistência de enfermagem, contempla aspectos biológicos e psicossociais do paciente com pneumotórax. O estado emocional dele, seu conhecimento acerca dos procedimentos e cuidados, sua dor, seu conforto e sua tolerância ao autocuidado devem ser levados em consideração.

Seguem alguns exemplos de diagnósticos de enfermagem (DEs), resultados e intervenções de enfermagem que poderão ser considerados no atendimento ao paciente com pneumotórax nos serviços de urgência e emergência:

1 — DE: Troca de gases prejudicada caracterizada por pH arterial anormal/cor de pele anormal/ritmo respiratório alterado/hipoxemia relacionada a desequilíbrio ventilação–perfusão.³³ Resultado de enfermagem: Estado Respiratório: Troca gasosa;³⁴

2 — DE: Padrão respiratório ineficaz caracterizado por hipóxia/hipoxemia/taquipneia/uso de músculos acessórios para respirar/cianose/volume corrente alterado associado à complacência pulmonar reduzida (pneumotórax/hemotórax).³³ Resultado de enfermagem: Estado Respiratório: Troca gasosa/Ventilação.³⁴

3 — DE: Ventilação espontânea prejudicada caracterizada por diminuição do volume corrente/diminuição da saturação arterial de O₂/aumento do uso do músculo acessório relacionado à fadiga dos músculos respiratórios.³³ Resultado de enfermagem: Estado Respiratório: Troca gasosa/Ventilação.³⁴

As intervenções de enfermagem relacionadas aos DEs descritos são:³¹

• manter as vias aéreas desobstruídas (por exemplo, aspiração, inserção ou manutenção de via aérea artificial, fisioterapia respiratória e tosse com respiração profunda), conforme apropriado;
• posicionar o paciente para minimizar os esforços respiratórios (por exemplo, elevar a cabeça em relação ao leito, fornecer apoio para o paciente e inclinar);
• auscultar os sons respiratórios, observando áreas de ventilação reduzida ou ausente, e presença de sons adventícios;
• monitorar quanto a sinais de fadiga da musculatura respiratória;
• iniciar e manter o uso de O₂ suplementar, conforme prescrito;
• verificar periodicamente o dispositivo de fornecimento de O₂, para garantir que a concentração prescrita esteja sendo liberada;
• monitorar a efetividade da oxigenoterapia (por exemplo, oximetria de pulso, gasometria arterial), conforme apropriado;
• identificar o paciente que necessite de inserção real/potencial de via aérea artificial;
• administrar medicamentos apropriados para a dor, a fim de prevenir hipoventilação;
• auxiliar em mudanças frequentes de posição, conforme apropriado;
• monitorar efeitos da mudança de posição na oxigenação — gasometria, saturação de O₂ (SatO₂), saturação venosa de O₂ (SvO₂), diferença alveoloarterial de O₂ (A-aDO₂, de alveolar-arterial oxygen difference);
• monitorar sinais e sintomas de excesso de ácido carbônico e de acidose respiratória (por exemplo, tremor nas mãos que se estende para os braços, confusão, sonolência progredindo para coma, dor de cabeça, diminuição de resposta verbal, náusea, vômito, taquicardia, extremidades quentes e úmidas, nível de pH menor que 7,35, nível de pressão parcial de CO₂ no sangue arterial [PaCO₂] maior que 45mmHg, hipocloremia associada e possível excesso de bicarbonato [HCO₃]);
• manter o acesso IV desobstruído;
• se houver necessidade de via aérea artificial:
  • utilizar EPI (por exemplo, luvas, óculos de proteção e máscara), conforme apropriado;
  • fornecer 100% de umidificação do ar, O₂ ou gás inspirado;
  • manter a insuflação do balonete endotraqueal/de traqueostomia em 15 a 25mmHg na VM e durante e após a alimentação;
  • realizar aspiração endotraqueal, conforme apropriado;
  • afrouxar as fixações comerciais, pelo menos, 1 vez ao dia e realizar cuidados da pele.

4 — DE: Mobilidade no leito prejudicada caracterizada por dificuldade em se reposicionar na cama/virar de um lado para o outro/mover-se de posição, associada a tubos de drenagem.³³ Resultado de enfermagem: Posicionamento do Corpo: Autoiniciado/Desempenho da mecânica corporal.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• posicionar o sistema adequadamente (isto é, evitar torcer a tubulação e prender nas roupas do paciente ou lençóis, conforme apropriado);
• encorajar o paciente a se envolver nas mudanças de posição, conforme apropriado;
• monitorar o estado da oxigenação antes e após mudanças de posições;
• minimizar atrito e forças de cisalhamento durante o posicionamento e a mobilização do paciente.

5 — DE: Déficit de autocuidado no banho caracterizado por dificuldades para lavar o corpo, relacionado à mobilidade física prejudicada/dor.³³ Resultado de enfermagem: Autocuidado: Banho.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• considerar a cultura do paciente ao promover atividades de autocuidado;
• determinar a quantidade e o tipo de assistência necessária;
• monitorar a capacidade funcional durante o banho;
• colocar toalhas, sabonete, desodorante, aparelho de barbear e outros acessórios necessários junto à cabeceira ou no banheiro;
• monitorar a condição da pele durante o banho;
• banhar o paciente em água com temperatura confortável.

6 — DE: Déficit de autocuidado de vestir caracterizado em dificuldade em colocar roupas na parte inferior do corpo/parte superior do corpo (tronco) relacionado a desconforto/dor/mobilidade física prejudicada.³³ Resultado de enfermagem: Autocuidado: Vestir-se.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• considerar a cultura do paciente ao promover atividades de autocuidado;
• informar ao paciente a disponibilidade de vestuário para seleção;
• disponibilizar as roupas do paciente em área acessível (por exemplo, na cabeceira);
• estar disponível para assistência com o vestuário, conforme a necessidade.

7 — DE: Conhecimento deficiente caracterizado por declarações imprecisas sobre um tema, relacionado à desinformação.³³ Resultado de enfermagem: Conhecimento: Procedimentos de Tratamento.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• orientar o paciente, quando apropriado;
• incluir a família, conforme apropriado;
• orientar o paciente sobre como colaborar/participar durante o procedimento/tratamento, conforme apropriado;
• explicar a finalidade do procedimento/tratamento;
• descrever as atividades prévias ao procedimento/tratamento;
• proporcionar tempo para o paciente fazer perguntas e discutir preocupações;
• documentar, no registro permanente, o conteúdo apresentado, os materiais escritos fornecidos e/ou a compreensão do paciente sobre a informação ou o comportamento dele que indique aprendizagem.

8 — DE: Ansiedade caracterizada por choro/expressão de angústia/expressão de insegurança relacionada a dor/situação desconhecida/estressores.³³ Resultado de enfermagem: Autocontrole da ansiedade.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• encorajar a verbalização dos sentimentos, das percepções e dos medos;
• ficar com o paciente e proporcionar garantia de segurança e proteção durante períodos de ansiedade;
• explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que, provavelmente, serão vivenciadas durante o procedimento;
• encorajar a família a permanecer com o paciente, conforme apropriado;
• orientar o paciente sobre métodos para diminuir a ansiedade (por exemplo, distração, visualização, meditação, relaxamento muscular progressivo, música calma), conforme apropriado (para pacientes que não estão com alteração do padrão respiratório).

9 — DE: Conforto prejudicado caracterizado por expressão de medo/desconforto/ansiedade/preocupação com a situação associado a sintomas relacionados à doença (pneumotórax/hemotórax).³³ Resultado de enfermagem: Estado de Conforto.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• evitar interrupções desnecessárias e permitir o período de repouso;
• criar um ambiente calmo e acolhedor;
• determinar a causa do desconforto, como curativos molhados e/ou apertados, posicionamento dos tubos, roupas de cama enrugadas e irritantes ambientais;
• evitar exposição desnecessária, correntes de ar, calor extremo ou friagem;
• ajustar a iluminação para atender às necessidades das atividades individuais, evitando que a luz incida diretamente sobre os olhos;
• posicionar o paciente para facilitar o conforto (por exemplo, usar princípios de alinhamento corporal, apoiar o corpo com travesseiros, apoiar as articulações durante a movimentação, proteger a área da incisão e imobilizar a região dolorida);
• monitorar sinais de pressão ou irritação na pele, especialmente das proeminências ósseas;
• manter a roupa de cama limpa, seca e sem dobras;
• elevar grades laterais, conforme apropriado;
• colocar o dispositivo de mudança de posição da cama em local de fácil acesso pelo paciente;
• realizar/auxiliar mudança de decúbito, conforme indicado pela condição da pele;
• monitorar quanto a complicações do repouso no leito (por exemplo, perda de tônus muscular, dor nas costas, constipação intestinal, aumento do estresse, depressão, confusão, alterações do ciclo do sono, infecções do trato urinário, dificuldade com a micção, pneumonia).

10 — DE: Risco de infecção associado a procedimento invasivo/integridade da pele prejudicada (sistema de drenagem, presença de acesso venoso central ou periférico).³³ Resultado de enfermagem: Gravidade da Infecção.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• trocar os locais de linhas centrais e IV periféricas e curativos de acordo com o guia atual do Center Disease Control (CDC)/protocolo institucional;
• garantir manuseio asséptico de todas as linhas IV;
• ensinar ao paciente e membros da família como evitar infecções;
• monitorar sinais de infecção, inflamação e desconforto em torno do dreno;
• notificar o profissional de saúde apropriado caso haja drenos obstruídos, sinais de infecção ou desconforto, drenos deslocados e sistema de drenagem saturado;
• monitorar contagens totais de granulócitos, de células brancas e resultados diferenciais.

11 — DE: Dor aguda caracterizada por expressão facial de dor/comportamento protetor/relato de dor, relacionada a agente de lesão física (trauma/inserção do sistema de drenagem).³³ Resultado de enfermagem: Controle da Dor.³⁴

Intervenções de enfermagem:³¹

• estabelecer padrões de comunicação efetivos entre paciente, família e cuidadores para obter manejo adequado da dor;
• assegurar abordagem holística para o manejo da dor (isto é, consideração adequada das influências fisiológicas, sociais, espirituais, psicológicas e culturais);
• determinar início da dor, localização, duração, características, qualidade, intensidade, padrão, medidas de alívio, sintomas contribuintes, efeitos sobre o paciente e gravidade antes de medicar o paciente;
• determinar os níveis atual e desejado de conforto do paciente, utilizando uma escala de classificação de dor apropriada;
• verificar a prescrição médica quanto a medicamento, dose e frequência do analgésico prescrito;
• avaliar a resposta prévia do paciente a analgésicos (por exemplo, se a medicação não opioide foi tão efetiva quanto a opioide);
• registrar o nível de dor utilizando escala de dor apropriada antes e após a administração de analgésicos;
• auxiliar o paciente a selecionar atividades não farmacológicas que tenham aliviado a dor no passado (por exemplo, distração, música, terapia de relaxamento simples);
• certificar-se de que o paciente receba cuidados analgésicos rápidos, antes que a dor se torne intensa ou antes de atividades que induzem dor;
• modificar as medidas de controle da dor com base na resposta do paciente ao tratamento.

Sr. J. comparece ao atendimento consciente, preocupado, com dispneia e tosse seca. Os SSVV do paciente eram:

• PA — 100x60mmHg;
• frequência cardíaca (FC) — 90bpm;
• frequência respiratória (FR) — 25irpm;
• SatO₂ — 89–90%.

Ele relata quadro de dor em hemitórax direito e que se sente desconfortável. Após a avaliação do médico da equipe, foi constatada ocorrência de pneumotórax espontâneo secundário.

Considerações finais

Pneumotórax é uma condição clínica complexa e multifatorial, com potencial risco de agravamento do paciente. A equipe de enfermagem assume papel central na coordenação do cuidado desse paciente, objetivando o atendimento efetivo, de qualidade e em tempo hábil.

A capacitação da equipe de enfermagem é essencial para evitar iatrogenias e garantir um prognóstico favorável aos pacientes acometidos por pneumotórax.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A segunda afirmativa é falsa porque o líquido pleural serve para lubrificar o tórax e os pulmões, possibilitando o movimento suave deles dentro da cavidade torácica durante a inspiração e a expiração. O coração é envolvido pelo pericárdio.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa III está incorreta, porque o pneumotórax pode ser categorizado como espontâneo (primário ou secundário), iatrogênico ou traumático, de acordo com a etiologia.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A intubação endotraqueal imediata de paciente com pneumotórax hipertensivo em urgência e emergência é indicada apenas para indivíduos que não respondem às medidas de oxigenoterapia não invasivas. A toracocentese é um procedimento médico. A agulha de grande calibre é inserida no segundo espaço intercostal, logo acima do bordo superior da terceira costela, na linha hemiclavicular do hemitórax afetado.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: O diagnóstico de pneumotórax baseia-se no histórico e no exame físico, sendo complementado e confirmado com exames de imagem. TC de tórax pode ser útil em situações especiais de pneumotórax que precisarem de avaliação mais cuidadosa da cavidade pleural, ou em pacientes na UTI, nos quais uma radiografia realizada no leito não possa evidenciar a presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização anterior ao pulmão.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: No pneumotórax espontâneo primário de pequeno porte, a conduta inicial pode ser tratamento conservador associado a uso de analgésicos e repouso relativo, sendo observado na unidade hospitalar e reavaliado clinicamente e por exames de imagem. No pneumotórax espontâneo de grande porte, uma simples aspiração pode ser realizada como tratamento inicial, evitando-se punções aspirativas seriadas, sendo a drenagem torácica outra opção de tratamento. No pneumotórax espontâneo secundário, o tratamento varia de acordo com a patologia primária que o gerou. No pneumotórax secundário e traumático, comumente, usa-se toracostomia com dreno para tratar. No pneumotórax iatrogênico, pacientes sintomáticos são, de início, mais bem tratados com aspiração.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: O tubo rígido deve ser mergulhado em 2cm de SF/água destilada para produzir o selo d’água e fazer uma válvula unidirecional que permita a saída apenas de ar e evite seu retorno ao interior do tórax.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: É importante o registro das seguintes informações no prontuário do paciente — SSVV antes e depois do procedimento, data e hora de início e término do procedimento, tamanho do tubo e local de inserção, descrição das conexões do dreno, sistema de drenagem, aparelhos de sucção, tolerância do paciente ao procedimento, medicações utilizadas, complicações e intervenções, resultado da radiografia depois da inserção do dreno, resultados inesperados e intervenções de enfermagem aplicadas.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Nos casos de pneumotórax aberto, os cuidados envolvem administração de O₂ suplementar e vedamento do orifício da parede torácica com bandagem oclusiva fixada em três lados/pontos (gaze recoberta com vaselina ou outro derivado de petróleo, papel-alumínio ou filme plástico). O uso da bandagem impede o fluxo de ar para a cavidade torácica ao longo da inspiração e, concomitantemente, permite o escape do ar no lado solto da bandagem durante a expiração.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A afirmativa I está incorreta, porque a equipe de enfermagem prever e fornecer os materiais necessários ao procedimento de inserção do dreno torácico pelo médico da equipe. A afirmativa II está incorreta, porque o enfermeiro deve registrar informações acerca da inserção do dreno/tubo torácico no prontuário do paciente.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Considerando os cuidados de enfermagem após a colocação do sistema de drenagem, curativos deverão ser feitos com intervalo médio de 24 horas. Sinais de anormalidade como vazamento na ferida do dreno, infecção da ferida, ferida alargada, orifício do dreno no nível da pele e fios de fixação frouxos deverão ser comunicados ao médico plantonista. No transporte, durante todo o percurso, o enfermeiro deve estar atento às oscilações do selo d’água e monitorar o padrão respiratório do paciente.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: O PE contempla aspectos biológicos e psicossociais do paciente; estado emocional, conhecimento dos procedimentos e cuidados, dor, conforto e tolerância ao autocuidado por parte do paciente devem ser levados em consideração pela equipe de enfermagem.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: Apenas a primeira afirmativa é verdadeira. Intervenções de enfermagem para o DE Ansiedade caracterizada por choro/expressão de angústia/expressão de insegurança relacionada a dor/situação desconhecida/estressores englobam encorajar a verbalização dos sentimentos, das percepções e dos medos; ficar com o paciente e garantir segurança e proteção nos períodos de ansiedade; explicar todos os procedimentos, incluindo sensações que poderão ser vivenciadas durante o procedimento; encorajar a família a permanecer com o paciente, e orientar o paciente sobre métodos para diminuir a ansiedade, tudo conforme apropriado, pois é indispensável lembrar que pacientes com alteração do padrão respiratório podem evoluir com alteração do nível de consciência, por isso, deve-se avaliar as intervenções de enfermagem que se aplicam conforme o contexto da situação clínica.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: De acordo com o quadro descrito, o paciente do caso clínico apresenta dispneia, FR de 25irpm e tosse seca, caracterizando o DE Troca de gases prejudicada; dor em hemitórax direito, relacionada ao DE Dor aguda; além de desconforto, levando ao DE Conforto prejudicado.

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AUTORES

SAMARA OLIVEIRA MOREIRA // Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ). Especialista em Enfermagem Intensivista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Mestre em Enfermagem pela UFRJ. Enfermeira Líder do Centro de Terapia Intensiva (CTI) Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro/RJ. Enfermeira Plantonista do CTI Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro/RJ.

MARCELO AUGUSTO FERRAZ R. A. RODRIGUES // Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pela Faculdade Redentor, Itaperuna/RJ. Líder do Programa de Reabilitação Neurológica do Hospital Sarah, São Luís/MA.

MICHELLE SALLES DA SILVA TENORIO // Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ). Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Especialista em Oncologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Enfermagem pela UNIRIO. Enfermeira Assistencial na Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ) no Hospital Municipal Miguel Couto.

Como citar a versão impressa deste documento

Moreira SO, Rodrigues MAFRA, Tenorio MSS. Assistência de enfermagem ao paciente com pneumotórax. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Unicovsky MAR, Waldman BF, Spezani RS, organizadores. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Urgência e Emergência: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 43–88. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1267-1.C0002