Lesões por pressão no contexto das emergências e urgências

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer, conceituar e classificar os estágios das lesões por pressão (LPs) e sua fisiopatologia;
• identificar as áreas de maiores riscos para LP nos serviços de emergência;
• reconhecer aspectos epidemiológicos acerca das LPs nas unidades de emergência;
• identificar os problemas encontrados nas unidades de emergência que influenciam a ocorrência de LPs;
• identificar os fatores de risco para abertura de LP e reconhecer os pacientes com maiores riscos de desenvolvê-la nos serviços de emergência;
• reconhecer os riscos do transporte de ambulância de pacientes e sua relação com a ocorrência de LPs e as possíveis medidas preventivas;
• reconhecer as medidas preventivas de LPs e as recomendações atuais para prevenção desse agravo nos serviços de emergência.

Esquema conceitual

Introdução

Essas lesões podem interferir na qualidade de vida dos pacientes em decorrência de dor, limitação ou restrição do movimento e da mobilidade, diminuição da autoestima, isolamento social e transtornos psicológicos, ocasionados pelo curativo e pelo odor exalado da lesão, além do risco de complicações, como infecção, osteomielite e septicemia, podendo até mesmo levar o paciente ao óbito.³

As melhores evidências atuais mostram que o processo de desenvolvimento de LP está associado a dano celular que progride, a depender do tempo e do grau de exposição aos fatores de risco, para dano tecidual com isquemia e posteriormente necrose.⁵ O mesmo processo fisiopatológico ocorre também nas lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos (LPRDMs); porém, essas lesões costumam ter o formato e a delimitação do dispositivo em uso.^1,2

Tendo em vista que alguns estudos já demonstraram que muitos profissionais não sabem identificar e classificar, de forma adequada, as LPs, a seguir, serão abordadas a nova nomenclatura e a classificação das LPs, conforme validação da Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) e da Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE).^1,4

A compreensão da fisiopatologia e da classificação das LPs é importante para nortear:^1,4

• ações de prevenção e de cicatrização de uma úlcera já instalada;
• acompanhamento do processo cicatricial;
• identificação do acometimento tecidual;
• promoção de planos de cuidados baseados na necessidade e na indicação do estadiamento da lesão.

Os tópicos deste capítulo foram redigidos baseados na literatura recente, principalmente em artigos científicos nacionais e internacionais, publicados nas bases de dados da PubMed e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nos últimos 5 anos, por meio de estratégias de buscas utilizando os descritores:

• “lesões por pressão”;
• “urgências médicas”;
• “emergências”;
• “urgências”;
• “urgência”;
• “serviços médicos de emergência”;
• “pressure ulcer”;
• “emergency medical services”.

Fisiopatologia e classificação das lesões por pressão

É essencial que os profissionais de saúde compreendam as evidências atuais relacionadas com a fisiopatologia das LPs, uma vez que esse entendimento constitui a base para as ações preventivas e também apresenta implicações nos tratamentos das LPs. Durante os últimos anos, o conceito de deformação tecidual e dano celular impulsionado pelas deformações causadas pela pressão tem sido demonstrado como um fator mais rápido e poderoso do que a isquemia na formação de LP.⁵

A exposição à pressão prolongada ou intensa causa deformações teciduais, as quais têm uma influência multifatorial na saúde dos tecidos e na viabilidade celular, incluindo danos diretos às células, que ficam distorcidas, gerando alterações em suas estruturas, como falhas na estrutura do citoesqueleto e formação de poros nas membranas plasmáticas das células, acarretando, dessa forma, a morte celular por apoptose e necrose. Ademais, essas alterações comprometem a perfusão e a função linfática.⁵

À medida que massas crescentes de células são destruídas, é desencadeada, de forma conjunta e associada, uma resposta inflamatória a nível microscópico. Essa progressão da lesão evolui posteriormente de forma macroscópica a nível tecidual e torna-se detectável, primeiro por exames de imagens, se realizados, como, por exemplo, bioimpedância, ultrassonografia ou ressonância magnética, e, posteriormente, a depender da evolução, por meio de avaliação visual da pele. Conforme o grau de comprometimento, o dano pode, muitas vezes, ser irreversível.⁵

Os processos fisiopatológicos destrutivos em escala celular são fortemente afetados pelo estado mecânico dos tecidos, sendo um fator importante a rigidez desse tecido, o qual é alterado pela idade e influenciado por comorbidades como o diabetes melito, por exemplo. Tais alterações exacerbam o estado mecânico dos tecidos submetidos às forças do peso corporal, predispondo à ocorrência das LPs. Assim, as forças de deformação celular e tecidual causadas principalmente pelas forças contrárias de cisalhamento possuem fortes evidências para a ocorrência de LP.⁵

A fricção ocorre quando a pele se move diretamente contra a superfície de suporte, e o cisalhamento (Figura 1), por sua vez, caracteriza-se pelo deslizamento da pele e dos tecidos profundos, um sobre o outro, em sentidos opostos, associado à pressão no local.^1,5

As LPs são classificadas em estágios, a depender do grau de comprometimento tecidual, variando do estágio 1 ao 4, além de lesão não classificável e lesão por pressão tissular profunda (LPTP). Em 2016, o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), em parceria com outras organizações, publicou:^1,2

• um consenso atualizado sobre a nova terminologia, substituindo o termo “úlcera por pressão” por “lesão por pressão” por entender que a injúria tecidual ocorre, muitas vezes, sem o rompimento da pele, caracterizando a úlcera propriamente dita, como ocorre no estágio 1, por exemplo, onde já há lesão instalada sem rompimento cutâneo;
• a atualização da nomenclatura do sistema de classificação, substituindo a antiga numeração romana dos estágios para números arábicos e adicionando ainda duas novas classificações — LPRDMs e LPs em membrana mucosa.

Para compreender a classificação dos estágios e o comprometimento cutâneo envolvido em cada etapa, é importante saber um pouco sobre o sistema tegumentar; por isso, é apresentado um resumo da anatomia desse sistema. O tegumento é composto pela pele e por seus anexos (glândulas sebáceas, sudoríparas, pelos, unhas e vasos — Figura 2) e possui diversas funções no organismo, como termorregulação, defesa e percepções sensoriais. A pele propriamente dita é composta por camadas celulares e divide-se em epiderme e derme, sendo a epiderme a camada mais externa, visualizada a olho nu, e a derme, a camada subjacente, onde se encontram os anexos. Abaixo da derme, encontram-se tecido subcutâneo, músculos, tendões, ligamentos e osso.¹

Quando há perda de integridade da pele, pode ocorrer a exposição de alguns tecidos no leito da lesão, os quais precisam ser de conhecimento dos profissionais para que as lesões sejam classificadas de forma adequada e o melhor tratamento seja planejado. Assim, o tipo de tecido presente nas feridas pode ser viável, como o tecido de granulação, que se apresenta de coloração avermelhada, úmida e brilhosa por ser vascularizada, e o tecido de epitelização, de coloração rosa clara ou esbranquiçada, presente na fase final de cicatrização, ou, ainda, inviável, como o tecido desvitalizado do tipo esfacelo (tecido desvitalizado de aspecto viscoso ou mucoso) e/ou necrose (escara — tecido desvitalizado de coloração acastanhada), sendo o primeiro de aspecto amarelado e mucoso e o último de coloração mais escurecida, marrom escuro ou acastanhada.¹

Tendo em vista a necessidade de trazer essas atualizações para o contexto brasileiro, os membros da SOBEST e da SOBENDE,² de forma conjunta, realizaram a tradução e a validação dos termos para o português, conforme descrito a seguir.

A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. Ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada por microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela condição do tecido.²

Na LP estágio 1, a pele íntegra apresenta área localizada de eritema que não embranquece à digitopressão (pressão realizada na área avermelhada com os dedos). Em pele morena ou negra, pode aparecer diferente ou ser mais difícil de diagnosticar. Nesse estágio, ainda não há rompimento cutâneo do tipo ulceração, mas mudanças na sensibilidade, na temperatura ou na consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais do eritema. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.²

Na LP estágio 2, o leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e os tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essa lesão, em geral, resulta de microclima inadequado e cisalhamento da pele geralmente na região da pélvis e no calcâneo.²

O estágio 2 da LP não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).²

Na LP estágio 3, ocorre perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível, e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e/ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou a escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se caracterizá-la como LP não classificável.²

Na LP estágio 4, ocorrem perda da pele em sua espessura total (epiderme e derme) e perda tissular com exposição ou palpação direta de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e/ou escara pode estar visível. Epíbole, descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou a escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se caracterizá-la como LP não classificável.²

Na LP não classificável, ocorrem perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta por esfacelo ou escara. Ao ser removido o tecido desvitalizado (esfacelo ou escara), a LP será classificada em estágio 3 ou estágio 4, a depender das estruturas expostas. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.²

Na LPTP, a pele pode estar intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou, ainda, separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura.²

Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso–músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver-se sem perda tissular. Tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes visíveis indicam LP com perda total de tecido (LP não classificável ou estágio 3 ou estágio 4 — a depender do tipo de tecido ou estruturas presentes na lesão após exposição da pele). Não se deve utilizar a categoria LPTP para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.²

Regiões anatômicas de risco para desenvolvimento de lesão por pressão

Após a abordagem da fisiopatologia das LPs e de sua classificação, apresentam-se, nesta seção, informações acerca das regiões anatômicas mais acometidas e com maior probabilidade de ocorrência de LPs. É fundamental que os profissionais de saúde conheçam as áreas de maior risco para atuar na prevenção dessas lesões.

Dentro dos serviços hospitalares de emergência, como os serviços de pronto-socorro, os pacientes estão mais suscetíveis a desenvolverem LP em decorrência de quadro clínico mais comprometido, uso de dispositivos invasivos e falta de aparato e estrutura adequada para a prevenção de LPs nessas unidades especificamente.^5,10,11

Um estudo realizado no Serviço de Urgência Adulto do Hospital de Clínicas de San Lorenzo, localizado no Paraguai, no período de 2014 a 2019, analisou os dados de 178 pacientes com diagnóstico de LP e identificou que, em relação à localização das lesões, a região sacral foi a mais acometida, equivalendo a 58% dos pacientes, seguida por região trocantérica (15%), região glútea (10%), calcâneo (7%), região lombar (6%), região maleolar (3%) e região escapular (1%).¹¹

Outro estudo, do tipo revisão sistemática, avaliou a prevalência e a incidência de LPs em serviços de emergência hospitalares, identificando que a região sacral foi a área mais problemática dos estudos avaliados, seguida pelos calcanhares. No que tange a pacientes em uso de colar cervical combinado com bloqueios de cabeça para imobilização da coluna vertebral, os locais anatômicos mais críticos identificados foram tórax, costas e ombros.¹⁰

As forças do peso corporal distorcem e deformam continuamente a estrutura tecidual em camadas e as células vivas dentro delas. Além disso, como o sacro é um elemento ósseo altamente curvo e pontiagudo, ele tende a distorcer fortemente os tecidos moles inferiores na posição supina, de modo que as células nesses tecidos (e as organelas celulares) são simultaneamente comprimidas, esticadas e cortadas.^5,12

Outra razão biomecânica para a região sacral ser particularmente suscetível às LPs durante a posição supina é a interface direta entre o osso sacral rígido e os tecidos musculares, adiposos e cutâneos substancialmente mais complacentes nesse local anatômico. O gradiente de rigidez do tecido aumenta as distorções internas nas células e nos tecidos, causando, especialmente, o cisalhamento interno do tecido.⁵

As LPRDMs variam a depender do dispositivo e do material de sua composição. Equipamentos rígidos, pouco flexíveis e mal posicionados agem como uma “proeminência óssea externa” que pode causar distorção no tecido e lesão. Além do mais, em sua maioria, esses dispositivos não apresentam padrão compatível com as estruturas anatômicas.^4,5,15,16

Um estudo de prevalência de LPRDMs realizado na China apontou que oito participantes apresentaram 10 LPRDMs. Pacientes com lesões na coluna (n = 6) mostraram-se mais propensos a desenvolver LPRDMs por causa dos imobilizadores e do colar cervical, sendo a mandíbula a área mais propensa a desenvolver esse tipo de lesão em decorrência do uso de colar cervical (40%, n = 4), seguida pelo calcanhar (30%, n = 3) e pela ponte nasal (20%, n = 2). No calcanhar e na ponte nasal, as lesões foram causadas pela placa espinhal rígida e por dispositivos respiratórios, respectivamente. Identificou-se ainda uma lesão em coxa esquerda (10%, n = 1) causada por fixação de cateter urinário.¹⁵

Locais como face lateral da coxa, relacionada à fixação de cateter vesical de demora em mulheres, região cervical, relacionada ao colar cervical, lesões nos lábios, decorrentes da intubação orotraqueal, e lesões em ponte nasal, queixo e bochechas, causadas por máscaras rígidas e fixas como de continuous positive airway pressure (CPAP) e bilevel positive airway pressure (BiPAP), são alguns locais com relato de lesão encontrado na literatura.^5,17

Entre os artefatos mais suscetíveis a causar LPRDMs, estão equipamentos respiratórios, colares cervicais e dispositivos de imobilização cervical, tubos, talas, cateteres intravenosos, fitas, oxímetros de pulso, restritores/gessos, meias e suspensórios.^10,11,17,18

Os locais mais suscetíveis à abertura de lesão variam ainda de acordo com o decúbito e a área pressionada conforme a Figura 11.

Epidemiologia das lesões por pressão nas unidades de emergência

As LPs são consideradas um problema de saúde pública no Brasil pelo grande impacto que possuem para o sistema de saúde, demandando gastos significativos com recursos financeiros e humanos para o seu gerenciamento.⁴

Em 2006, foram criadas, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), junto com outras instituições parceiras, seis metas internacionais para a segurança do paciente com o objetivo de reduzir, a nível mundial, os danos causados à saúde dos pacientes nos serviços de saúde. Tendo em vista o impacto à saúde que as LPs têm a nível global, a meta 6 tem, como objetivo, reduzir o risco de quedas e LPs.^20,21

No Brasil, em 2013, por meio da Portaria nº 529 do Ministério da Saúde, foi criado o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que visa a melhorar a qualidade da assistência e reduzir os danos causados à saúde dos pacientes nos estabelecimentos de saúde nacionais, definindo e estabelecendo protocolos conforme as recomendações da OMS, incluindo a prevenção de LP.^20,21

Ainda como forma de garantir a implementação e dar suporte ao PNSP, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou, em 2013, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, a qual obriga todos os serviços de saúde a implantarem o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), cujo papel principal é desempenhar ações de segurança e qualidade à assistência do paciente, por meio de um plano de cuidados que assegurem a redução de danos à saúde, como incidentes e eventos adversos, denominado Plano de Segurança ao Paciente (PSP).^4,22

Entre as ações incumbidas no PSP, estão a prevenção de LPs nos serviços de saúde, bem como a notificação dos danos causados aos pacientes durante a assistência, incluindo incidentes e eventos adversos.²¹ Esses eventos devem ser notificados ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) como forma de desenvolver novas ações de prevenção e estratégias de melhorias no que tange à segurança do paciente e à qualidade da assistência.⁴

Como forma de quantificar e analisar os incidentes ocorridos nos serviços de saúde do Brasil notificados ao SNVS, anualmente a ANVISA disponibiliza Boletins Oficiais mostrando os resultados dessas análises. Como representação da magnitude das LPs nos serviços de saúde, de 1.100.352 incidentes relacionados à assistência à saúde, 223.378 corresponderam a notificações de LPs no período de 2014 a 2022, caracterizando o segundo tipo de evento mais notificado pelos NSPs, correspondendo a 20,30% das notificações.²³

Um estudo realizado em unidade de emergência de um hospital público do sudoeste da Bahia, no Brasil, apontou que a incidência de LP foi de 9,3% em uma amostra constituída de 225 pacientes no período de agosto a outubro de 2020.¹³ Outro estudo brasileiro, desenvolvido no Hospital de Urgência de Teresina, identificou a prevalência de 3,31 e 4,41% nos meses de março e abril de 2016 respectivamente. A incidência de LP global foi de 5,5% nesse hospital.²⁴

Ratificando os achados na literatura que relatam a oscilação dos dados epidemiológicos que tratam de LP, uma revisão sistemática sobre a prevalência e a incidência de LPs em pacientes adultos atendidos em serviços de emergência hospitalar apontou a prevalência de LP variando de 5,2 (na admissão) a 12,3% (na alta) e a incidência de LP variando de 4,5 a 78,4%.¹⁰

Há poucos estudos que abordam a epidemiologia das LPs nos serviços de saúde, especialmente nos serviços de emergência e urgência.¹⁰ A maioria dos estudos de incidência e prevalência de LP e LPRDMs abordam as unidades de terapia intensiva (UTIs). No que tange à prevalência e à incidência de LPRDM no Brasil, as publicações ainda são escassas, embora o problema não seja recente.¹⁶ Uma revisão integrativa realizada por enfermeiros brasileiros identificou apenas pesquisas internacionais a respeito da epidemiologia das LPRDMs nos serviços de emergência.²⁵

Os custos dispensados a tratamentos de LPs são altos para o sistema de saúde. Um estudo realizado em um hospital municipal de Niterói, incluindo 58 pacientes com um total de 87 LPs, identificou o custo médio diário por paciente de R$ 14,24 e estimou o custo hospitalar do tratamento dessas lesões de R$ 2.992,03 em um período de 9 meses.²⁶

Outro estudo, realizado no Brasil, em um hospital de médio porte de Minas Gerais, durante o primeiro semestre de 2018, identificou que o custo semestral com o tratamento de LP foi de R$ 1.886,00 por paciente e o custo total foi de R$113.186,00. Quanto ao custo com mão de obra envolvendo os profissionais da enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem), a maioria dos pacientes teve custo máximo de R$ 1.000, o que equivale a 68% dos pacientes avaliados. Outros, 10%, tiveram custo de mão de obra acima de R$ 2.500,00. Esses custos estavam relacionados ao tempo de enfermagem dispensado para a realização dos procedimentos e aos materiais e às coberturas utilizadas para os curativos.²⁷

Conforme exposto, os custos decorrentes do tratamento de LPs no nível hospitalar são altos, onerando as instituições de saúde.^26,27 O tratamento desse tipo de lesão requer tempo gasto com a mão de obra da enfermagem, além dos gastos com os insumos dispensados ao tratamento.²⁷ A depender da evolução da lesão, podem ser necessários ainda exames de imagens, exames laboratoriais e antibioticoterapia, aumentando o tempo de internação e, consequentemente, os custos. Em situações de desfecho negativo, como manutenção da lesão no momento da alta por não cicatrização ou cicatrização incompleta, esse problema se perpetua e se estende para a atenção básica, que deverá manter o acompanhamento, o gerenciamento e o tratamento do paciente acometido pela LP.²⁶

Problemática das lesões por pressão nos serviços de emergência

A Rede de Atenção às Urgências do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil é constituída pelos seguintes componentes:²⁹

• promoção, prevenção e vigilância à saúde;
• atenção básica em saúde;
• Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências;
• sala de estabilização;
• Força Nacional de Saúde do SUS;
• unidades de pronto atendimento (UPAs 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas/pronto-socorro;
• rede hospitalar;
• atenção domiciliar.

Cada componente da rede possui suas finalidades e estrutura para atuação conforme seus objetivos.²⁹

Ponto cruciais que requerem reflexões acerca da demanda dos serviços de emergência, que está cada vez mais alta, são baixa resolutividade e qualidade nos serviços de menor complexidade, déficit de definições e políticas implementadas para uso desses serviços, além de hábitos culturais e crenças da população de achar que o atendimento nas unidades hospitalares é mais qualificado por ter uma estrutura mais robusta, levando os usuários a procurar serviços especializados e, dessa forma, procurando os locais de porta aberta, como os hospitais e as emergências.²⁹

Sabe-se ainda que, em algumas situações, os serviços hospitalares funcionam como o elo entre a comunidade e o serviço de saúde e, muitas vezes, são o primeiro ponto de atendimento para alguns pacientes.⁵ Em outras situações, os usuários utilizam esses serviços acreditando que são a alternativa mais resolutiva por possuírem mais recursos, como remédios, aparelhos, realização de exames, procedimentos e internações.²⁹

A alta demanda de atendimentos, atrelada aos baixos recursos materiais e humanos, sobrecarrega o sistema de saúde, principalmente nas unidades de entrada, como os serviços hospitalares de urgências e emergências. Associadas a essas questões, as LPs tornam-se um problema nesses serviços, pois a estrutura dessas unidades contribui para a ocorrência desse tipo de lesão por:^5,13,14

• falta de leitos;
• contato direto, contínuo e prolongado dos pacientes com superfícies rígidas, como maca, prancha e talas;
• superlotação, que aumenta o tempo de espera por atendimento e encaminhamento.

Além da questão estrutural das unidades hospitalares de urgência e emergência, o tempo em que os pacientes permanecem aguardando vaga para internação, em muitos casos, é demorado, e a superfície de contato em que esses indivíduos ficam aguardando são rígidas e estreitas, como as macas ou pranchas, por exemplo, na maioria das vezes, sem utilização de superfície aliviadora de pressão e sem os cuidados adequados de descompressão das proeminências ósseas. Alguns estudos demostraram que os cuidados preventivos de LPs só ocorrem após a admissão do paciente para internação, com superfície de apoio adequada e cuidados preventivos.⁵

Outro ponto que impacta a questão das LPs é o fato de, muitas vezes, não haver protocolos e/ou políticas instituídas para prevenção de LP nas unidades hospitalares de urgência e emergência, e a própria estrutura do ambiente não dispõe de aparatos para a prevenção desse tipo de agravo.²⁸

Como uma parcela dos pacientes hospitalizados é admitida no pronto-socorro, é fundamental que a prevenção comece nesse ponto de entrada do sistema de saúde agudo, uma vez que, já nessa unidade, bem como durante o transporte de ambulância, os pacientes ficam expostos a diversos fatores de riscos externos, que contribuem para exceder os níveis de tolerância dos tecidos às cargas mecânicas. Logo, os serviços de emergência devem participar de forma ativa e estar na linha de frente das ações de prevenção de LPs, antes mesmo da internação.^5,15

Um estudo mostrou que os profissionais que trabalham nos serviços de emergência, como ambulâncias, pronto-atendimento e alas de emergências dos hospitais, não assumem uma postura ativa nos cuidados preventivos de LPs, e muitos profissionais não se acham na responsabilidade de atuar nesse sentido.³⁰

Apesar do conhecimento de que o transporte de ambulância pode aumentar o risco de lesões, ainda há o desconhecimento sobre a possibilidade de os prestadores de atendimento de emergência pré-hospitalar participarem da prevenção e da redução do risco de LP. Alguns profissionais, principalmente do serviço pré-hospitalar, acreditam que sua intenção é estabilizar o paciente e que os cuidados de prevenção devem ocorrer no ato da admissão.^15,30

Tendo em vista que alguns profissionais focam em realizar a transferência e a estabilização hemodinâmica do paciente para que chegue em segurança e com menos danos no hospital, faz-se necessário aumentar o nível de conhecimento sobre prevenção e classificação de LP desses profissionais, pois eles poderiam desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento de métodos para melhorar a prevenção de LP e na identificação de pacientes em risco de desenvolver LP.^15,30,31

Alguns hospitais já começaram a incluir o atendimento pré-hospitalar, como os serviços móveis de ambulância, e as unidades de emergência, como os pronto-atendimentos, como responsáveis pela ocorrência e pela prevenção de LPs. Logo, os prestadores de cuidados de emergência também precisam assumir a responsabilidade pela prevenção de LP na cadeia de atendimento dos pacientes, especialmente quando transportam pacientes vulneráveis, como é o caso das ambulâncias.³⁰

Um estudo realizado em quatro hospitais gerais no Irã, em 2021, incluindo UTIs, unidades de terapia cardíaca (UCCs) e departamentos de emergência, identificou déficits a respeito do conhecimento dos profissionais acerca das LPRDMs, que é um tipo de lesão bastante comum nessas unidades. De 260 participantes, 159 afirmaram não ter recebido qualquer formação sobre LPRDMs em escolas de enfermagem durante sua formação, 212 afirmaram não ter participado de quaisquer eventos científicos sobre o assunto e 167 descreveram seus conhecimentos sobre prevenção e cuidados com as LPRDMs como insuficientes. Tais dados reforçam a necessidade de aumentar o conhecimento dos profissionais quanto à prevenção e aos cuidados com esse agravo.³¹

Cuidados de alta qualidade, agregados ao conhecimento de métodos preventivos eficazes para reduzir LPs nos serviços, possibilitam melhora na qualidade do atendimento e na segurança do paciente. Os dados reportados nesta seção apontam a necessidade de mais estímulos e estudos a respeito de políticas e ações preventivas de LPs nas unidades de emergência e urgência, bem como a necessidade de maior investimento em recursos financeiros, materiais e humanos para que as ações preventivas ocorram de forma satisfatória.^30,31

Não foram encontrados estudos brasileiros sobre ocorrência e incidência de LPs no transporte de ambulâncias. Embora essa temática seja incipiente, inclusive em países desenvolvidos, o assunto já vem sendo abordado internacionalmente. São necessárias pesquisas brasileiras que evidenciem melhor essa problemática no Brasil.

Fatores de risco para ocorrência de lesão por pressão nos serviços de emergência

Os fatores de risco associados à formação de LP, de uma forma geral, encontram-se descritos no Quadro 1.

QUADRO 1

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À FORMAÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO
Intrínsecos	Extrínsecos
Idade avançada Distúrbios metabólicos (obesidade e diabetes melito) Desnutrição Sarcopenia Desidratação Anemia Condições de baixa perfusão tecidual Condições de restrição do movimento ou mobilidade Medicamentos em uso	Superfície de contato Uso de dispositivos médicos Pressão Fricção Cisalhamento Umidade da pele

// Fonte: Adaptado de National Pressure Injury Advisory Panel (2016).¹

Pacientes com os fatores de risco mencionados apresentam alta probabilidade de desenvolver LP em razão da vulnerabilidade em que se encontram; logo, por serem mais suscetíveis, devem ser avaliados o quanto antes para o grau de risco com implementação precoce de cuidados preventivos.¹⁴

Uma questão importante que os profissionais de saúde dos serviços de emergência e urgência devem considerar é o momento anterior à admissão do paciente na unidade hospitalar. Os pacientes podem ter sido expostos a forças mecânicas significativas, suficientes para iniciar danos nos tecidos devidos ao transporte inadequado em ambulâncias, por exemplo, ou a longos períodos de imobilidade em superfícies duras. Tais situações predispõem à ocorrência de LP.^5,15

Além disso, para o paciente de alto risco, o tempo gasto durante o transporte de ambulância pode contribuir para o desenvolvimento de LP em razão da natureza das superfícies de transporte e da incapacidade de reposicionar o paciente nesse período. Associadas a esses fatores, a superlotação do pronto-socorro e a falta de leitos impactam a transferência dos pacientes para uma enfermaria em tempo hábil, aumentando o tempo de espera em superfícies rígidas, como as pranchas, atrasando a avaliação do paciente e, consequentemente, contribuindo para a ocorrência e piora das LPs.^5,15

Fatores como a alta demanda de pacientes, a diminuição de investimento em recursos humanos, a consequente sobrecarga da equipe e o foco na estabilização do quadro clínico fazem com que as práticas de enfermagem, como a avaliação do risco de desenvolvimento de LP, sejam adiadas ou direcionadas exclusivamente ao grupo de alto risco nos prontos-socorros, predispondo, de forma indireta, à ocorrência de lesão. Há ainda associação entre complexidade assistencial e incidência de LP, sendo maior a incidência nos pacientes que requerem maior complexidade assistencial.¹³

Os pacientes podem apresentar diferentes graus de complexidade de assistência em uma mesma unidade de internação. Nesse sentido, a classificação dos pacientes e a posterior identificação do perfil assistencial apresentam-se como medidas fundamentais para alocação de recursos, dimensionamento de pessoal e estratégias que visem a um melhor planejamento da assistência e, consequentemente, à redução dos eventos adversos, entre eles, a LP.¹³

A posição do paciente em uma maca também é um fator de risco, seja por ficar deitado por muito tempo em decúbito dorsal ou por ter a cabeceira da maca elevada a 30° para manter a integridade respiratória.⁵

A idade, a gravidade da doença e as comorbidades existentes também estão claramente associadas ao risco de LP. Idosos são os mais vulneráveis para ocorrência de lesão. Um estudo demonstrou uma triplicação na incidência de LP em pacientes com mais de 75 anos nos serviços de emergência, como os pronto-atendimentos, em comparação com pacientes mais jovens internados nas mesmas unidades.⁵ 

Outro estudo, brasileiro, confirmou que idosos e pessoas atendidas nas UPAs, de forma geral, apresentam alto risco de desenvolver LPs em virtude do caráter crítico e complexo dos pacientes atendidos nesses serviços.²⁸ Tais dados corroboram o boletim da ANVISA, o qual destaca que essas unidades constituem o segundo tipo de serviço no ranking de notificação de eventos adversos, superadas apenas pela área hospitalar, que lidera as notificações. Ademais, foi constatado ainda que há um déficit de estudos em UPAs brasileiras a respeito das LPs, o que requer mais pesquisas para esclarecer a magnitude desse problema no cenário brasileiro.³³

O tempo de permanência no pronto-socorro está associado a um risco maior de LP, assim como a inflamação medida pelos níveis de proteína C-reativa (PCR). O aumento da temperatura corporal também é um outro fator de risco e aumenta as demandas metabólicas, sendo associado à diminuição da tolerância dos tecidos às cargas mecânicas. O mau estado nutricional tem associação com o aumento do risco de LP em decorrência da diminuição da tolerância dos tecidos e da diminuição da massa gorda e muscular sobre proeminências ósseas, como o sacro, o que intensifica as deformações dos tecidos moles, ocasionando injúria tecidual e formação de lesão.⁵

Equipamentos rígidos, dispositivos, fios e quaisquer objetos que estejam mal colocados entre o corpo e a superfície de suporte, bem como objetos esquecidos ou que tenham caído no leito, como plásticos de embalagens e tampas de agulhas, podem causar pressão e distorções localizadas e agressivas nos tecidos moles, aumentando o risco de desencadear lesão no paciente, bem como os dispositivos localizados perto das proeminências ósseas, que também podem causar lesão em decorrência do peso corporal.⁵ 

Deve-se considerar que o pronto-socorro, ao contrário de outros ambientes clínicos, é particularmente rico em tais equipamentos e também é tipicamente ocupado e agitado, o que pode tornar a equipe mais propensa a erros humanos. As LPRDMs também podem ser causadas por dispositivos que foram especificamente projetados para estarem em contato contínuo com os tecidos do corpo, particularmente máscaras de CPAP, que são comumente usadas nessa unidade. Todos esses fatores aumentam o risco de ocorrência de LP.⁵

Quanto ao transporte de ambulância, um estudo descobriu que os pacientes com LP e aqueles com alto risco de desenvolver lesão que estavam internados em dois hospitais na Austrália passaram mais tempo na ambulância e no pronto-socorro, evidenciando o risco aumentado de ocorrência de LP nesses serviços. Durante o transporte de ambulância e na primeira hora de permanência no pronto-socorro, foi identificada a escassez de intervenções de alívio de pressão, mesmo para aqueles com LP já instalada e aqueles com alto risco de desenvolvimento.³⁴

Tendo em vista que o deslocamento de pacientes transportados por ambulâncias tem seus riscos e suas especificidades, inclusive na ocorrência de LP, esse tema será tratado na seção subsequente. Assim, buscou-se apresentar os fatores de risco associados à ocorrência de LP presentes nos pacientes usuários dos serviços de emergência a fim de contribuir para o maior entendimento dos profissionais de saúde quanto aos aspectos que contribuem para ocorrência de LP e, dessa forma, permitir sua identificação adequada por esses agentes para ações de prevenção direcionadas e efetivas.

Transporte de ambulâncias e relação com as lesões por pressão

Como já abordado, a alta demanda pelos serviços hospitalares sobrecarrega o sistema de saúde, principalmente as unidades hospitalares de urgência e emergência, que são a principal porta de entrada. Cerca de 75% dos pacientes internados nos hospitais chegam por intermédio do pronto-socorro, e muitos chegam de ambulância. Tendo em vista os riscos associados ao transporte de ambulância, faz-se necessário repensar algumas questões, principalmente no que diz respeito às LPs.^15,34

Um fator importante que predispõe ao aparecimento de LP no cenário das emergências é a utilização dos dispositivos médicos. Pacientes que se encontram internados nas unidades de emergência ou que chegam nesses serviços por ambulância geralmente apresentam algum grau de instabilidade hemodinâmica e necessitam de cuidados agudos; logo, a monitoração e os dispositivos estão presentes nesses pacientes, como acessos vasculares, sondas, drenos, etc. Tais dispositivos, se não estiverem devidamente posicionados e fixados, podem causar LPRDMs.^15,34

Um estudo realizado na China mostrou que as LPRDMs podem ser mais prevalentes no encaminhamento de pacientes em ambulância do que em alguns ambientes de internação, como o centro de terapia intensiva (CTI), por exemplo. Tal fato se dá pelo processo de acelerações e frenagens durante o transporte, que aumentam o risco de fricção e cisalhamento na pele e nos tecidos moles subjacentes, inclusive sob os dispositivos instalados.¹⁵

Ademais, quanto mais tempo de exposição no encaminhamento, que, na maioria das vezes, ocorre sob condições desfavoráveis por causa de maca ou prancha rígida e ambiente estreito do transporte, maior é o risco de ocorrência de LPRDM. Esse mesmo estudo mostrou que a prevalência das lesões ocorreu no transporte prolongado por 2 horas ou mais.¹⁵

O tempo e a forma de deslocamento influenciam diretamente a ocorrência de LP, visto que, quanto maior o tempo na ambulância, maior é o risco de abertura dessas lesões. Ademais, a incerteza das condições de trânsito e os possíveis atrasos causados durante o processo de transferência são fatores que podem aumentar o tempo em que os pacientes ficam nas ambulâncias e, consequentemente, deixam-nos mais expostos e vulneráveis ao desenvolvimento de LPs.^15,34

Outro ponto abordado no estudo realizado na China, que investiga a ocorrência de LPRDMs no transporte de ambulâncias, é que muitas dessas lesões ocorrem durante as transferências de ambulâncias, mas são incorretamente identificadas nesses serviços, sendo atribuídas ao período de atendimento do pronto-socorro, o que leva a erros estatísticos e de indicadores de qualidade da assistência dessas unidades.¹⁵

Além disso, mesmo em todo o mundo, os estudos relacionados às LPRDMs durante encaminhamentos de longa distância em ambulâncias são insuficientes e carecem de evidências detalhadas, como, por exemplo, sexo, idade e número total de dias de uso do dispositivo, para orientar a prevenção clínica desse tipo de lesão.^15,18

Os pacientes que chegam ao pronto-socorro por ambulância podem ter maior prevalência de LP do que outros em razão de vários fatores de risco associados:³⁴

• é provável que estejam mais gravemente doentes, o que pode contribuir para o comprometimento circulatório;
• tendem a ser mais idosos e mais frágeis; logo, a integridade da pele pode estar em maior risco;
• geralmente utilizam dispositivos médicos;
• sofrem a ação do processo constante de fricção e cisalhamento em maca rígida em virtude das acelerações e desacelerações.

Outra situação que predispõe ao aumento do risco de LP nos pacientes transportados de ambulância é ter passado períodos prolongados de forma imóvel antes da chegada de uma ambulância, como é o caso de pacientes traumatizados após uma queda.³⁴ Outro fator que pode predispor ao desenvolvimento de LP é a superfície relativamente dura e estreita do carrinho da ambulância sobre o qual o paciente tem que se deitar durante a viagem até a chegada ao pronto-socorro, bem como o tempo de espera nessa superfície até que seja disponibilizado um leito com superfície adequada na unidade de internação.¹⁵ 

Uma vez na emergência, pode ainda haver atraso nas avaliações e investigações diagnósticas que ocorrem antes que o paciente receba uma superfície de suporte adequada ou dispositivo de alívio de pressão apropriado. Pacientes de alto risco que permanecem em superfícies rígidas sem alívio de pressão no pronto-atendimento apresentam risco aumentado de desenvolvimento de LP. Todos esses fatores podem contribuir para o desenvolvimento ou a progressão de LP.^14,15,34

Ademais, alguns trabalhos disponíveis na literatura evidenciaram pressões significativamente aumentadas na interface pele–superfície durante o transporte de ambulância, especialmente durante frenagens e curvas, o que provavelmente causa oclusão capilar e distorção do tecido e pode aumentar as forças de cisalhamento; porém, são necessários mais estudos para essas confirmações. Como uma LP pode se desenvolver em apenas 2 horas, pode-se postular que longos períodos em ambulância, além da espera na entrada do serviço de emergência, podem resultar em imobilidade prolongada e pressões suficientes para gerar uma LP. Não se sabe até que ponto as superfícies de suporte de alívio de pressão reduziriam a pressão de interface, mas sabe-se que as superfícies rígidas, como as pranchas, são críticas para a ocorrência de LP.^15,34

 Quanto às LPRDMs, embora a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) enfatize a importância da gestão desse tipo de lesão, bem como das LPs, nenhuma diretriz menciona o manejo durante o encaminhamento e transportes de ambulância; logo, a lacuna de pesquisa ainda existe nessa área, o que requer mais estudos e pesquisas direcionados para esse cenário.¹⁵ Diante desse contexto, tornou-se importante concentrar a atenção nas áreas em que as LPs podem ser geradas, como durante a transferência para o hospital e no serviço de urgência, para que as intervenções precoces possam ser implementadas. Até o momento, há poucas pesquisas específicas sobre o tema.^15,34

A demografia dos pacientes que frequentam os serviços de emergência mudou, com menos apresentação de condições de risco de vida que exigem tratamento emergencial e mais ocorrência de doenças agudas e crônicas, com uma alta proporção de pacientes mais idosos.³⁴

Diante do cenário descrito, os pacientes idosos são considerados os mais vulneráveis e de maior risco para a ocorrência de LP. Ademais, em razão do envelhecimento populacional e das doenças e comorbidades associadas a esse processo, os idosos são os que mais procuram os serviços de urgência e emergência. Tendo em vista o exposto, fazem-se necessárias medidas preventivas para a ocorrência desse evento.^5,15,34

Não foram encontrados trabalhos abordando o risco de LPs nos transportes de ambulância no Brasil, o que evidencia uma lacuna de conhecimento desse problema no contexto brasileiro. Conforme exposto, o assunto já vem sendo tratado internacionalmente, mesmo de forma incipiente; porém, retrata um problema que acomete os pacientes antes da internação e que pode gerar ainda mais danos se negligenciado.

É necessário atentar para o desenvolvimento de LPs ainda na atenção pré-hospitalar para que sejam iniciados os cuidados de prevenção e de segurança do paciente. Os cuidados durante os transportes de ambulância e nas unidades de pronto-atendimento devem ser realizados de forma a prevenir esse agravo assim que o paciente for estabilizado e nos pacientes de maiores riscos. Ademais, são necessários mais estudos epidemiológicos e de avaliação de risco no âmbito da atenção pré-hospitalar sobre essa temática para subsidiar ações preventivas eficazes e até mesmo políticas públicas de saúde.

A Figura 12 ilustra alguns dispositivos utilizados no transporte de ambulância que aumentam o risco de LPRDM.

Medidas preventivas de lesões por pressão nos serviços de emergência

Tendo em vista a magnitude das LPs na saúde dos pacientes e o impacto financeiro que possuem para o sistema de saúde conforme abordado, é de suma importância que os profissionais de saúde assumam uma postura ativa em relação à prevenção desse agravo. Ambientes que prestam serviços de emergência e urgência, como alguns hospitais e unidades de pronto-atendimento, atuam como porta de entrada para os serviços de saúde em algumas situações; logo, devem zelar pela segurança do paciente e atuar na prevenção de LPs.¹³

Uma medida eficaz para a prevenção de LPs é a estratificação precoce do risco de desenvolvimento de LP pelos profissionais de saúde que prestam cuidados aos pacientes nos serviços de emergência e urgência, especialmente enfermeiros, que assumem a assistência contínua do paciente. Tal ação é necessária diante das prioridades internacionais de segurança do paciente e da política brasileira para a promoção de cuidados seguros. Ainda nesse sentido, o uso de ferramentas preditoras de risco proporciona a implementação de estratégias de prevenção mais direcionadas e efetivas.^13,28

O atendimento aos usuários dos serviços de emergência é complexo, e realizar uma avaliação de risco completa não é fácil nesse cenário.¹⁴ Apesar dos problemas apontados nos tópicos anteriores, é necessário que a instituição de saúde e os profissionais possuam uma postura ativa de prevenção de LPs.⁵

Todos os níveis de gestão clínica e hospitalar da unidade têm um papel fundamental na prevenção de LP dentro dos serviços, e, para que as ações sejam efetivadas na assistência direta ao paciente, é papel dos executivos de nível superior:⁵

• definir expectativas e apoiar o pessoal para cumprir os objetivos de prevenção de LP;
• remover barreiras e dificuldades encontradas na implementação das ações preventivas;
• incentivar o pessoal por meio da colaboração;
• fornecer os recursos humanos e financeiros necessários para o plano terapêutico voltado à prevenção.

A questão de recursos financeiros adequados para a prevenção de LP nas unidades de emergência é importante, especialmente em locais onde os orçamentos são atribuídos a departamentos ou setores específicos.⁵

Além do apoio da gestão à prevenção de LP, a missão, a visão e os valores das unidades são necessários para criar a base cultural que sustentará o tipo e a qualidade dos cuidados prestados. Protocolos de prevenção de LP baseados em evidências devem ser desenvolvidos em conjunto entre a equipe da unidade e especialistas em tratamento de feridas, como estomaterapeutas ou enfermeiros com especialidade em dermatologia, para que sejam apropriados às características do serviço e do pessoal que atuam nas unidades.⁵

Ademais, os profissionais de saúde da unidade designados para atuar no programa de prevenção de LP nos setores de emergência em geral também são fundamentais para o engajamento do programa. Eles serão responsáveis por fornecer diretamente a influência necessária para o prosseguimento e o estímulo do programa, responsabilizando-se mutuamente com os demais profissionais pelas mudanças nas práticas clínicas assistenciais. Além disso, podem:⁵

• coletar e comunicar os dados relativos às ações realizadas;
• ajudar no processo de educação permanente, bem como na criação de competências para prosseguimento das ações preventivas;
• criar formas de celebrar resultados bem-sucedidos como meio de estimular a equipe.

A classificação dos pacientes, procedimento que visa a categorizá-los conforme a quantidade de cuidados de enfermagem exigidos para sua assistência baseada no seu grau de complexidade, é de extrema importância para o gerenciamento do enfermeiro. Assim, o uso de instrumentos que auxiliem nesse processo é fundamental para uma melhor programação dos cuidados.¹³

Nesse sentido, o Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) de Perroca pode ser útil por apresentar diferentes graus de complexidade de assistência em uma mesma unidade de internação, permitindo a classificação dos pacientes e, posteriormente, a identificação do perfil assistencial, proporcionando, dessa forma, a alocação de recursos, o dimensionamento de pessoal e a formulação de estratégias para um melhor planejamento assistencial, incluindo a redução de eventos adversos, entre eles, a LP. O SCP classifica os cuidados em mínimos, intermediários, semi-intensivos e intensivos.¹³

A literatura tem destacado, ainda, a importância da utilização de instrumentos para avaliação de riscos e demanda de cuidados dos pacientes que adentram os serviços de emergência, cujos dados na admissão podem:¹³

• contribuir para melhorar a qualidade da assistência;
• diminuir a ocorrência de eventos adversos;
• proporcionar um cuidado seguro.

A avaliação de risco é a primeira etapa essencial no processo de minimização do desenvolvimento de LPs nas emergências. As diretrizes internacionais recomendam que a avaliação de risco seja realizada nas primeiras 8 horas após a admissão; contudo, como já apresentado a partir de evidências emergentes a respeito da patogênese das LPs, esse prazo é inadequado no indivíduo gravemente doente e de alto risco; logo, estudos atuais propõem que uma avaliação inicial de LP seja realizada dentro de 4 horas após a admissão no pronto-socorro e, a depender do quadro do paciente, em menos tempo ainda.^5,14,34

No que tange aos instrumentos utilizados para predizer o risco de um indivíduo desenvolver LP, há alguns disponíveis na literatura, como Escala de Braden, Escala de Avaliação de Risco para o Desenvolvimento de Lesões Decorrentes do Posicionamento Cirúrgico (ELPO), Escala de Norton, Escala de Waterlow e Escala de Cubbin e Jackson. Cada ferramenta avalia fatores de risco que predispõem à ocorrência de LP em diversos cenários.^13,36

As escalas amplamente utilizadas nos ambientes clínicos são a de Braden e de Norton. A Escala ELPO é indicada para unidades cirúrgicas, enquanto a Waterlow e a Escala de Cubbin e Jackson são mais utilizadas em unidades de cuidados agudos e intensivos.^13,36

Alguns estudos demonstraram que a Escala de Braden pode ser útil para a predição de risco no contexto das UPAs, permitindo a adoção imediata de medidas preventivas; porém, são necessários mais estudos para avaliar a sensibilidade e a especificidade nesse cenário.^15,28 Um estudo brasileiro realizado em uma UPA paranaense que investigou o risco de LP entre usuários dessa unidade por meio da Escala de Braden identificou maior prevalência de risco entre os usuários atendidos no setor de emergência, quando comparado aos setores de internação e observação.²⁸

A Escala de Braden apresenta sete fatores que influenciam a ocorrência de LP:^28,34

• percepção sensorial;
• umidade;
• atividade;
• mobilidade;
• nutrição;
• fricção;
• cisalhamento.

Cada item apresenta uma variação entre 1 e 4 pontos, com exceção do domínio de fricção e cisalhamento, que varia entre 1 e 3 pontos. O risco é classificado em:^28,34

• baixo (escore entre 15 e 18);
• moderado (escore entre 13 e 14);
• elevado (escores entre 10 e 12);
• muito elevado (escores de 9 ou menos).

Outro estudo que também utilizou a Escala de Braden para avaliação preditiva de risco de LPRDM em pacientes transportados por ambulância identificou que pacientes com baixos escores não receberam prevenção contra LP, e alguns pacientes tiveram apenas a região sacral protegida. Tendo em vista que os oito casos que apresentaram LPRDM tiveram diferenças significativas nos escores da Escala, são necessários mais estudos aprofundados para indicar, com exatidão, o risco de LPRDM com o uso da Escala de Braden.¹⁵

Um estudo que investigou a prevalência de LP em adultos na chegada de ambulância ao pronto-socorro identificou que mais participantes com LPs foram identificados como de alto risco utilizando a Escala de Waterlow do que a Escala de Braden; porém, essa última é mais rápida de usar. A Escala de Braden apresenta sete itens para serem avaliados, enquanto a Escala de Waterlow possui mais de 10 itens.³⁴

Tendo em vista que cenários que realizam serviços de emergência, como as UPAs, cuja pressão e tempo são fatores que interferem na qualidade da assistência, a utilização de ferramentas de avaliação de risco eficazes, curtas e rápidas de serem utilizadas pode ser válida para a prevenção de LPs. A Escala de Braden é uma das ferramentas mais utilizadas como preditor de risco de LPs em diversos cenários clínicos; porém, em razão da especificidade do contexto de emergência, o uso dessa escala deve ser revisto por meio de mais pesquisas para confirmação de sua validação nesses ambientes.³⁴

Cada instituição deve avaliar qual a ferramenta preditora de risco é mais indicada e viável para aplicação na sua unidade, baseada nos seguintes critérios:¹³

• cuidados realizados;
• riscos existentes;
• disponibilidade de recursos humanos e materiais;
• visão e valores da instituição.

Tais aspectos e, acima de tudo, a preocupação com o bem-estar e a segurança do paciente para prevenção de danos devem ser considerados.¹³

Após uma rápida avaliação do risco de LP, há a necessidade de minimizar a exposição a pressão, cisalhamento e umidade por meio da implementação de cronogramas de reposicionamento e cuidados para garantir que a pele esteja protegida contra urina, fezes e outros fluidos.⁵ Diversos trabalhos têm apontado a importância dos cuidados com a pele e o reposicionamento dos pacientes, que já devem ser aplicados e iniciados nos ambientes de emergência e pronto-atendimento.^5,13,28,30 Ademais, outros cuidados que devem ser tomados são evitar o posicionamento dos pacientes em uma área de eritema e usar curativos de espuma multicamadas transpiráveis, inclusive sob um dispositivo médico, para prevenir a ocorrência de LP e LPRDM.^5,14,15,31

Em situações em que não é possível reposicionar o paciente com frequência ou o paciente está agitado, os profissionais devem considerar a aplicação de curativos profiláticos na região sacral e de calcanhares (áreas frequentemente acometidas). Estudos já demonstraram que o uso dos curativos de espuma de silicone multicamadas diminui significativamente a incidência de LP em pacientes com quadros críticos quando aplicados em serviços de emergência. Também foi demonstrado que o uso preventivo desses curativos diminui os custos gerais de tratamento de feridas para pacientes gravemente enfermos.^5,10

As LPRDMs, bastante presentes nas unidades hospitalares de uma forma geral, podem ser evitadas realizando-se as seguintes medidas preventivas:^14,31

• seleção de um dispositivo com o tamanho correto para o paciente;
• conexão e fixação correta do dispositivo ao paciente;
• avaliação e observação regular da pele sob o dispositivo;
• desconexão e retirada do aparelho e dos dispositivos precocemente, sempre que possível;
• uso de curativos preventivos sob os equipamentos. 

Nos casos em que for confirmada a ausência de lesão na coluna, os dispositivos médicos, como encostos e colares cervicais, devem ser retirados. O momento para examinar a pele sob um dispositivo médico deve ocorrer preferencialmente sempre que o paciente é reposicionado.³¹

Como os pacientes das unidades de urgência e emergência costumam utilizar diversos tipos de dispositivos, como cateteres, drenos, eletrodos, tubos de monitor de pressão arterial, oxímetro de pulso, fiação, entre outros, também pode haver pequenos objetos, incluindo plásticos de embalagens e peças de dispositivos, que podem ter caído ou ter sido esquecidos no leito, que, em contato com o paciente, podem causar lesão; logo, é necessário observar a pele a cada manejo e reposicionamento do paciente.^5,10

LPs relacionadas a dispositivos de fornecimento de oxigênio são comuns no pronto-socorro; porém, evitáveis. Um estudo desenvolveu um projeto cujas intervenções incluíram:¹⁷

• implementação de um teste com o uso de máscaras de ventilação não invasivas e cânulas nasais;
• substituição da cânula nasal de policloreto de vinila por uma cânula nasal mais macia;
• alternância de máscaras a cada 4 horas;
• realocação de curativos protetores;
• promoção do uso de curativos protetores para máscaras orais-nasais sobre o nariz;
• educação sobre a prevenção de LPs relacionadas a dispositivos de fornecimento de oxigênio para a equipe de saúde.

Durante os 2 meses de implementação do ensaio (novembro e dezembro de 2020), não se desenvolveram LPs nos pacientes que utilizaram os dispositivos.¹⁷

O ato de suspender ou deixar “flutuar” os calcanhares longe da superfície de apoio é uma estratégia eficaz para aliviar pressão, cisalhamento e fricção na região. Esse tipo de posicionamento é conhecido como “calcanhares flutuantes” (Figura 13). Dispositivos do tipo bota de espumas não são recomendados para alívio da pressão nem para prevenção de LP em calcanhares.¹

Outros cuidados gerais e de enfermagem que são importantes para a prevenção de LPs de uma forma geral e que podem ser utilizados nas unidades de atendimentos a pacientes com quadros agudos, críticos e complexos, como os serviços de emergência, são⁴

• avaliação completa da pele por meio de exame físico e inspeção, principalmente nas áreas de proeminências ósseas e sob dispositivos médicos; tal cuidado deve ocorrer de forma rotineira, com intervalos de reavaliação bem definidos;
• indicação bem consistente de dispositivos médicos (Figura 14) e opção por insumos de tamanho adequado, com materiais de qualidade e, de preferência, feitos para prevenção de lesões;
• avaliação criteriosa da pele negra com medidas adicionais de observação, como temperatura, endurecimento e sensibilidade da pele;
• seleção de coberturas de espumas de poliuretano multicamadas e silicone (Figura 15) levando em consideração a indicação clínica do paciente e o custo-benefício;
• uso de dispositivos médicos de tamanho adequado e materiais macios — retirar precocemente quando não houver mais indicação;
• uso de superfícies aliviadoras de pressão e de redistribuição de peso, como os colchões pneumáticos e de viscoelástico (Figura 16); colchões piramidais conhecidos como “caixa de ovo” não possuem evidências de alívio de pressão e não são recomendados como dispositivos de alívio, assim como coxins ou dispositivos de assento do tipo “boia” de plástico e géis;
• estabelecimento de regularidade no processo de descompressão, reposicionamento e mudança de decúbito dos pacientes de forma individualizada, conforme o quadro clínico;
• posicionamento no leito a 30º graus nos decúbitos laterais;
• implementação de cuidados básicos com a pele, como hidratação diária com produtos destinados a esse fim, como hidratantes e umectantes, sem massagem nas áreas hiperemiadas e de proeminências ósseas; óleos são lubrificantes e não servem para a hidratação da pele;
• manejo e controle da umidade por meio de dispositivos absorventes, como fraldas ou absorventes, e utilização de produtos de barreiras;
• higienização com sabonetes à base de produtos alcalinos, evitando o uso de antissépticos contínuos sem indicação médica;
• suporte da equipe multidisciplinar, como médicos, nutricionistas e fisioterapeutas.

Ademais, para que as práticas de segurança do paciente e os planos de cuidados preventivos de LPs nos serviços de saúde sejam implementados de forma rotineira e adequada, são necessárias múltiplas estratégias. Para que as recomendações sejam aplicadas na prática, é necessária uma equipe de saúde engajada, atualizada, capacitada e estimulada, bem como uma estrutura e gestão que integrem os aspectos clínicos, educacionais e gerenciais, voltadas ao mesmo objetivo de melhora da qualidade da assistência e de ações de prevenção. Tais aspectos também devem estar incluídos nas unidades de emergência e urgência, assim como mais estudos voltados para prevenção de LPs nessas unidades precisam ser realizados.⁴

Casos clínicos

A seguir, são apresentados dois casos clínicos envolvendo LPs.

M. S. L., sexo feminino, 78 anos de idade, hipertensa e diabética tipo 1 insulinodependente, hemiplégica em decorrência de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico prévio, é totalmente dependente de auxílio para as atividades de vida diária, com locomoção apenas por cadeira de rodas. Eupneica em ar ambiente, alimenta-se por via oral com auxílio, apresentando dificuldade de deglutição de líquidos finos. Está emagrecida, com proeminências ósseas salientes, pele fina e frágil, hiperemia não reativa a digitopressão em região sacrococcígea e calcanhar direito. Para eliminações vesicointestinais, usa fralda em razão de incontinência mista (urina e fezes).

A paciente deu entrada na emergência apresentando sinais de desorientação, prostração e sonolência, dispneia, dessaturação e inapetência. Após avaliação médica e radiografia de tórax, foi diagnosticada com quadro de pneumonia broncoaspirativa.

J. B. S., sexo masculino, 88 anos de idade, portador de doença de Alzheimer e demência senil, mostra-se desorientado, deambulando com dificuldade e auxílio de andador. Eupneico em ar ambiente, alimenta-se por via oral com auxílio e realiza eliminações vesicointestinais em fralda em razão de incontinência mista (urina e fezes). Apresentou um episódio de queda da própria altura com trauma cefálico e hematoma parietal, além de escoriações pelos membros.

A família acionou o serviço médico de urgência, e o paciente foi transportado para o setor de emergência do hospital mais próximo da residência, que ficava a 2 horas de distância do domicílio. O transporte ocorreu por ambulância em maca rígida, com colar cervical em razão da queda. Ao chegar à emergência, o paciente foi avaliado pela equipe de ortopedia. Em exame de imagem realizado, foi constatada fratura de fêmur e descartado trauma craniencefálico (TCE).

Em decorrência da necessidade de abordagem cirúrgica, o paciente ficou mais 2 horas na prancha, no setor de emergência, até a disponibilização de vaga para internação na enfermaria cirúrgica. Nesse período, apresentou:

• LP em região cervical caracterizada por hiperemia não reativa no formato e tamanho do colar cervical;
• LP com perda de epiderme superficial em região sacral;
• LP não reativa a digitopressão em calcanhar esquerdo.

Conclusão

As LPs estão presentes em diversos cenários clínicos, e, nos serviços de emergência e urgência, não é diferente. Tais agravos são considerados eventos adversos com repercussão importante na saúde do paciente, bem como para o sistema de saúde. Logo, é necessário um olhar especial dos profissionais de saúde e das instituições acerca desse assunto a fim de combater a ocorrência de tal problema mediante ações preventivas. Essa questão não é recente, e as ocorrências de LPs continuam rotineiras em diversos serviços de saúde.

Espera-se, após a leitura deste capítulo, conscientizar os profissionais de saúde quanto à magnitude das LPs no cenário global do sistema de saúde e, acima de tudo, contribuir para aumentar o conhecimento sobre esse agravo, sua fisiopatologia, fatores de risco e medidas preventivas para evitá-lo. Sabe-se que são necessários mais estudos a respeito da ocorrência das LPs no cenário dos serviços de urgência e emergência, principalmente no Brasil; portanto, buscou-se estimular novas pesquisas e estudos nessa área para fomentar mais ações de prevenção.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: A fricção ocorre quando a pele se move diretamente contra a superfície de suporte, e o cisalhamento, por sua vez, caracteriza-se pelo deslizamento da pele e dos tecidos profundos, um sobre o outro, em sentidos opostos, associado à pressão no local. A LP pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa, ocorrendo como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A LP estágio 2 consiste em perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. Na LP estágio 3, ocorre perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível, e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. A LPTP consiste em descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Lesão ulcerada com comprometimento tecidual extenso e profundo caracterizado por perda de pele em espessura total é classificada pelo NPUAP como estágio 4. É importante que o enfermeiro saiba identificar esse tipo de lesão para traçar as devidas condutas de tratamento e prevenção.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Em decorrência da anatomia do tecido, as células presentes na região da mucosa são diferentes das células da pele. Portanto, as LPs em membrana mucosa não podem ser categorizadas da mesma forma que as lesões causadas diretamente na pele.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: No que tange a pacientes em uso de colar cervical combinado com bloqueios de cabeça para imobilização da coluna vertebral, os locais anatômicos mais críticos identificados foram tórax, costas e ombros.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: O PNSP visa a melhorar a qualidade da assistência e reduzir os danos causados à saúde dos pacientes nos estabelecimentos de saúde nacionais, bem como define e estabelece protocolos conforme as recomendações da OMS, incluindo a prevenção de LP. O papel principal do NSP é desempenhar ações de segurança e qualidade à assistência do paciente, por meio de um plano de cuidados que assegurem a redução de danos à saúde.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: No que tange à prevalência e à incidência de LPRDM no Brasil, as publicações ainda são escassas, embora o problema não seja recente.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Apesar do conhecimento de que o transporte de ambulância pode aumentar o risco de lesões, ainda há o desconhecimento sobre a possibilidade de os prestadores de atendimento de emergência pré-hospitalar participarem da prevenção e da redução do risco de LP. Alguns profissionais, principalmente do serviço pré-hospitalar, acreditam que sua intenção é estabilizar o paciente e que os cuidados de prevenção devem ocorrer no ato da admissão.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Os fatores que influenciam o surgimento de LPs são diversos e podem ser classificados como intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos são aqueles que predispõem à ocorrência de LP em condições externas ao paciente e que podem ser modificáveis.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Há evidências na literatura comprovando o risco aumentado de LP e LPRDM no transporte de ambulância por tempo prolongado em virtude de superfície rígida, acelerações e desacelerações, bem como em decorrência da presença de dispositivos médicos inflexíveis, resistentes e duros que predispõem a ocorrência dessas lesões. Segundo boletim da ANVISA, as UPAs constituem o segundo tipo de serviço no ranking de notificação de eventos adversos, superadas apenas pela área hospitalar, que lidera as notificações.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Sondas e drenos rígidos são artefatos que podem ocasionar a abertura de LPRDM. Esse tipo de lesão precisa obrigatoriamente da presença de um dispositivo para sua ocorrência.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: Entre os riscos relacionados ao transporte de ambulância, estão fricção e cisalhamento decorrentes das frenagens e desacelerações. Os demais fatores de risco não têm comprovação científica ou não são específicos para o transporte de ambulância.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: O SCP classifica os cuidados em mínimos, intermediários, semi-intensivos e intensivos.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: A Escala de Braden avalia sete fatores que influenciam o surgimento de LP. Cada item apresenta uma variação entre 1 e 4 pontos, com exceção do domínio de fricção e cisalhamento, que varia entre 1 e 3 pontos.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: As LPRDMs apresentam fisiopatologia semelhantes à das LPs convencionais; porém, a causa está associada à presença de um dispositivo. Para sua prevenção, são necessários cuidados específicos com os dispositivos causadores dessas injúrias. Controle da umidade, realização de massagens relaxantes, utilização de superfícies de contato macias, mudança de decúbito, descompressão de proeminências ósseas e uso de curativos de espuma multicamadas são cuidados gerais para prevenção de LPs convencionais.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: As recomendações atuais de prevenção de LP incluem colchão pneumático, utilização de curativos de espuma multicamadas, descompressão de proeminências ósseas, mudança de decúbito e controle da umidade. O colchão piramidal está entre os artefatos que não são adequados para a prevenção de LP por não possuir evidências de prevenção. Oxigenoterapia, sondagem vesical de demora e hidratação venosa são fatores que predispõem à ocorrência de lesão.

Atividade 17

RESPOSTA: No caso clínico 1, os possíveis fatores de risco que predispõem à abertura de LP podem ser intrínsecos ou extrínsecos, tais como:

• idade;
• diabetes melito;
• mobilidade prejudicada devida a hemiplegia;
• emagrecimento e proeminências ósseas salientes;
• LP estágio 1 caracterizada por hiperemia não reativa;
• incontinência;
• dessaturação devida ao comprometimento da oxigenação.

Atividade 18

RESPOSTA: Para a paciente do caso clínico 1, são ações e cuidados possíveis para prevenção de LPs:

• proteção de proeminências ósseas com curativos específicos;
• estabelecimento de cronograma de descompressão das proeminências ósseas e mudança de decúbito;
• elevação dos calcanhares;
• controle e manejo da umidade relacionada à incontinência;
• solicitação de avaliação nutricional.

Atividade 19

RESPOSTA: Quanto à classificação dos estágios das três LPs expostas presentes no caso clínico 2, conforme a descrição de suas características, verificam-se:

• LP em região cervical caracterizada por hiperemia não reativa no formato e no tamanho do colar cervical — tal lesão se caracteriza como LPRDM estágio 1;
• LP com perda de epiderme superficial em região sacral — tal lesão se caracteriza como LP estágio 2;
• LP não reativa a digitopressão em calcanhar esquerdo — tal lesão se caracteriza como LP estágio 1.

Atividade 20

RESPOSTA: São cuidados de enfermagem possíveis para prevenção de LPs no caso clínico 2:

• observação diária da pele sob os dispositivos médicos;
• retirada de dispositivos assim que não houver mais necessidade ou for descartado trauma em coluna;
• proteção de proeminências ósseas com curativos específicos;
• estabelecimento de cronograma de descompressão das proeminências ósseas e mudança de decúbito;
• elevação dos calcanhares;
• controle e manejo da umidade relacionada à incontinência.

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AUTORAS

DANIELLA CRISTINA JULIO LIMA // Especialista em Estomaterapia e Terapia Intensiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Residência Multiprofissional em Clínica Médica no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ). Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN/UFRJ). Enfermeira estomaterapeuta na Atenção Domiciliar.

GRACIELE OROSKI PAES // Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ). Professora do Departamento de Enfermagem Fundamental da EEAN/UFRJ. Professora/orientadora permanente do Programa de Pós-graduação da EEAN/UFRJ (Mestrado e Doutorado em Enfermagem).

Como citar a versão impressa deste documento

Lima DCJ, Paes GO. Lesões por pressão no contexto das emergências e urgências. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Unicovsky MAR, Waldman BF, Spezani RS, organizadores. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Urgência e Emergência: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 89–138. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1267-1.C0003