Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer a multiplicidade dos processos comportamentais envolvidos na depressão;
• identificar estratégias de planejamento que o analista do comportamento pode utilizar em suas intervenções ao atender a população acometida por depressão;
• reconhecer a estrutura básica e as flexibilidades possíveis do tratamento comportamental para depressão, assim como as estratégias gerais e específicas com base na análise de caso;
• identificar instrumentos e ferramentas que podem ser utilizados para monitorar o processo clínico e intervir ao longo dele, acompanhando a evolução do paciente e reavaliando as estratégias utilizadas, alterando-as ou implementando novas estratégias caso necessário.

Esquema conceitual

Introdução

A Análise do Comportamento não é afeita a rótulos diagnósticos. No entanto, dialogar com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) sempre foi uma prática que tem trazido vantagens para identificar as topografias de respostas que devem ser localizadas nas diversas manifestações consideradas patológicas pela psiquiatria.¹ Na versão mais atual, a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5),² em um capítulo particular, os transtornos depressivos foram unidos nesta descrição: “a característica comum desses transtornos [depressivos] é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo”.²

Os vários transtornos depressivos são principalmente diferenciados pela duração dos sintomas ou da etiologia presumida desse conjunto de sintomas. O transtorno depressivo maior e o transtorno depressivo persistente (distimia), por exemplo, envolvem necessariamente a presença de “humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo [...] ou por observação feita por outras pessoas”,² mas, no caso da depressão maior, o tempo deve ser de, no mínimo, 2 semanas, enquanto, para a distimia, a duração mínima seria de 2 anos.

Para os propósitos deste capítulo, são apresentados, a seguir, os critérios para a depressão maior porque esses critérios abarcam a maioria dos sintomas centrais dos outros transtornos depressivos e para os quais os dados de intervenção com Ativação Comportamental (AC — em inglês, Behavioral Activation) são mais promissores e consistentes.

O diagnóstico de depressão maior envolve um sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo em alguma área da vida devido à presença de cinco sintomas por mais de 2 semanas consecutivas, incluindo, necessariamente, humor deprimido e/ou diminuição do prazer/interesse em grande parte das atividades. Os outros sintomas são alterações para mais ou para menos em peso, sono e atividades psicomotoras; sensação de fadiga ou falta de energia; sentimentos de inutilidade ou culpa; diminuição na capacidade de pensar, decidir ou se concentrar; pensamentos recorrentes de morte ou suicídio (com ou sem planejamento) ou uma tentativa de suicídio.

Os sintomas de depressão podem ser considerados quando descritos tanto pelo próprio indivíduo quanto por outros observadores, não sendo resultado de outras condições médicas ou medicamentosas.

Os transtornos descritos no DSM-5 são uma reunião de sintomatologia e padrões frequentemente comórbidos, mas sem compromisso com explicações causais.² Assim, a depressão é apresentada, nessa literatura, sem a preocupação de explicar suas causas e origens. Será visto, mais adiante, que a Análise do Comportamento, como proposta teórica e perspectiva de pesquisa, desenvolveu modelos experimentais e descrições teóricas para a etiologia dos diversos sintomas depressivos, elaborou intervenções e organizou planos de tratamento para esse conjunto de comportamentos, com objetivos intermediários e de longo prazo.

Uma recente pesquisa relacionou comportamentos de saúde (atividade física e sedentarismo; consumo de álcool e de tabaco; hábitos alimentares disfuncionais) com depressão na população brasileira.³ Esse estudo contabilizou 49.025 participantes com idade média de 37 anos, e seus dados indicaram que 9,7% dessa amostra apresentaram algum grau de depressão, com 3,9% atingindo critérios para depressão maior. Desses que atingiram critério para depressão menor e maior, apenas 27,6% já tinham recebido diagnóstico clínico de depressão em algum momento da vida.³ 

A mesma pesquisa indicou que comportamentos considerados de risco para a saúde são associados a elevação em níveis de depressão. O sedentarismo e o tabagismo tinham as correlações mais fortes com sintomas depressivos.³

A ideia de que padrões comportamentais se relacionam ao estado subjetivo de bem ou mal-estar faz sentido do ponto de vista comportamental. Interpretando os comportamentos relacionados à saúde como os que envolvem a manutenção de padrões de engajamento mais ativo, estes garantem mais a produção de reforçadores positivos e eliminam condições aversivas de forma efetiva. Por essa razão, entende-se que os estados subjetivos de bem-estar sejam os efeitos colaterais das contingências nas quais os indivíduos se comportam mais ativamente.

Análise comportamental da depressão

Analistas do comportamento têm estudado processos que podem levar a comportamentos ou repertórios comportamentais dentro do espectro que se considera deprimido e que resultam nos sintomas listados pelo DSM-5 ou por outros manuais diagnósticos da psiquiatria.² Os processos estudados são conhecidos como “modelos experimentais” oriundos do laboratório de pesquisa básica. Para abarcar a complexidade de processos que estão envolvidos na depressão, os modelos principais estudados são destacados a seguir.

O modelo de desamparo aprendido diz respeito às situações que impedem a fuga de estímulos aversivos, levando, enquanto processo, a uma baixa no repertório de fuga, mesmo quando é possível ocorrer a resposta que elimina os aversivos. O modelo tem sido utilizado para explicar a falta de atividade como resultado de um processo que leva à crença de que a situação de vida do indivíduo não tem saída.^4,5

O estresse crônico moderado descreve processos de submissão a um conjunto de estressores, que se alternam e são imprevisíveis. A submissão a eles é contínua. O resultado desse processo é a diminuição da sensibilidade a reforçadores positivos, e, por essa razão, é considerado um modelo de “anedonia”, presente em vários quadros depressivos como a “perda de interesse” naquilo que já foi interessante.^6,7

O modelo da “mãe estressada” descreve uma parentalização incompetente e insuficiente em um período crítico do desenvolvimento do indivíduo, ainda enquanto criança. Mães que não são capazes de prover a parentalização necessária para o desenvolvimento dos seus bebês produzem uma série de alterações comportamentais. Essas podem ser^8,9

• dificuldade de obedecer a hierarquias sociais e sua consequente punição constante;
• menor resistência a situações de risco de vida e, eventualmente, até mesmo a situações que poderiam ser interpretadas como suicidas, quando o indivíduo for adolescente ou adulto.

A extinção do tipo 1 é o processo do qual se originou a AC. Nesse modelo, a suspensão, a diminuição da qualidade e o atraso dos reforçadores subsequentes à resposta operante fazem com que a frequência da resposta diminua, reduzindo, por sua vez, a taxa de reforçamento, que reduz a taxa das respostas, e assim sucessivamente. Ferster baseou-se nesse modelo, reinterpretando as observações de Beck a respeito da perda da gratificação na vida do indivíduo acometido pela depressão.¹⁰

A extinção do tipo 2, ou recebimento de reforçadores não contingentes às respostas, faz com que o indivíduo tenha uma redução em sua privação sem o fortalecimento sistemático de respostas, o que torna o repertório mais fraco, menos generalizável e de rápida extinção. Como resultado, ocorre uma baixa iniciativa para tarefas que exigem um custo elevado de respostas ou que tenham consequências de baixa magnitude; além disso, cria-se uma experiência de que poucos eventos são vividos com empolgação e ânimo. O recebimento de reforçadores não contingentes às respostas, levaria, assim, ao ócio, ao tédio e, possivelmente, à distimia.^11,12

A supressão condicionada, originalmente, é um modelo de ansiedade. No entanto, como a ansiedade usualmente é comórbida a processos depressores, a supressão condicionada é um modelo que descreve situações em que as respostas operantes são drasticamente reduzidas durante a presença de estímulos preditores de aversividade aumentada, isto é, de “alertas”, “ameaças” ou “riscos”.¹³

A punição de respostas operantes pode levar a um estreitamento do repertório e à criação de condições aversivas relacionadas aos contextos de punição e ao próprio repertório punido.¹⁴ O indivíduo passa a evitar situações em que foi punido ou emitir as respostas que foram punidas. A extensão desse efeito para outras respostas acaba desenvolvendo um repertório “passivo”, precário, com prejuízo para a produção de reforçadores, mantendo o indivíduo em necessidade de auxílio de outros ou mantendo-o em situações de privação prolongada.¹⁰

Para Ferster,¹⁰ a punição de respostas relacionadas a agressividade e irritação produz efeitos particularmente pervasivos, dificultando o desenvolvimento de repertórios sociais assertivos e constituindo estimulações aversivas privadas, além de um custo de respostas elevado para o autocontrole (repressão) das respostas agressivas.^10,14

A baixa capacidade discriminativa de perceber o ambiente é outro fator apontado por Ferster¹⁰ como dificultante da produção de reforçadores.

A redução das descrições verbais do ambiente ou o baixo controle verbal (ou controle por regras) sobre o repertório leva a um problema na construção e no seguimento de planos, projetos e caminhos de vida que levam a ganhos de longo prazo. Tipicamente, essa condição acaba mantendo o indivíduo em uma vida predominantemente de reforçadores imediatos de menor proporção que vão perdendo o valor com o passar do tempo, mas não abrem espaço para o investimento em repertórios mais complexos que levam a reforçadores maiores e mais duradouros. 

Os controles verbais (ou controle por regras) podem, por outro lado, ser prejudiciais quando excessivos e levam o indivíduo a perseguir objetivos desalinhados com o que efetivamente são reforçadores.¹²

É possível, ainda, considerar o reforçamento positivo e negativo dos padrões deprimidos (passivos ou angustiados) como possibilidade de manutenção da depressão. Quando o apoio social ou a suspensão de atividades aversivas e de alto custo de execução ocorrem predominantemente como consequência das manifestações dos sintomas depressivos (e não de comportamentos mais assertivos ou proativos), é possível que tais respostas sejam diretamente reforçadas e se tornem mais frequentes. Quando o auxílio é recebido de forma que o sujeito não precise emitir nenhuma resposta, identifica-se o estresse crônico moderado; quando o auxílio é recebido pela manifestação dos sofrimentos típicos da depressão, identifica-se o reforçamento do padrão depressivo.

História da Ativação Comportamental

A AC tem seus fundamentos no Behaviorismo Radical,^14,15 especialmente nas análises comportamentais dos padrões diagnósticos denominados como “depressão”.^10,16 A análise de Lewinsohn¹⁶ destacava, como base da depressão, a baixa quantidade de consequências reforçadoras para as respostas do indivíduo. Essa baixa quantidade de reforçamento pode ser devido a três fatores importantes:

• ao fato de poucos eventos servirem como reforçadores efetivos;
• pouca disponibilidade de eventos potencialmente reforçadores;
• pouca habilidade de o indivíduo produzir tais reforçadores.

A baixa quantidade de reforçadores levaria aos estados de tristeza e fadiga (comportamentos respondentes) presentes na depressão. Ferster¹⁰ fez uma análise mais ampla das possibilidades de histórias e processos comportamentais envolvidos na depressão, como, entre outras,

• a esquiva e o reforçamento dos padrões passivos;
• a pobreza no repertório de observação do ambiente;
• a perda de oportunidades para se comportar efetivamente;
• as complexas implicações da supressão de comportamentos agressivos por meio de punição.

Com base nessas análises, foram criadas intervenções voltadas para a construção de repertórios de comportamentos mais efetivos e a ativação de respostas que produzem reforçadores. Tal proposta comportamental concorria com a visão predominante nas décadas de 1960 e 1970 de que a depressão era um produto de padrões cognitivos distorcidos de visão do mundo, do futuro e de si mesmo. Para os cognitivistas, as cognições (ou esquemas cognitivos) distorcidos levavam o indivíduo a uma interpretação enviesada do mundo e de si, impactando suas emoções e levando a comportamentos característicos da depressão.

A interpretação cognitivista da depressão surge com Beck, que, inicialmente, era adepto de uma análise psicodinâmica que atribuía a depressão a uma necessidade de sofrer masoquista.¹⁷ Após muitos estudos com uma ampla população de deprimidos, Beck desenvolveu uma proposta cognitivista de interpretação¹⁸ e terapia para a depressão¹⁹ que focava na mudança de padrões cognitivos dos pacientes.

Assim, com grande ajuda para o tratamento de pessoas deprimidas à época, historicamente, o tratamento da depressão foi dominado pela perspectiva cognitivista de Beck, que criou também as duas versões de uma das mais utilizadas escalas de avaliação de depressão, o Inventário de Depressão de Beck (em inglês, Beck Depression Inventory [BDI] I e II).^18,19

Dispostos a comparar a efetividade dos tratamentos e dos elementos com base cognitivista com a daqueles de base comportamental, Jacobson e colaboradores²⁰ realizaram ensaios clínicos amplos em que os indivíduos tratados apenas com os elementos comportamentais (AC) apresentaram resultados tão bons quantos os tratados com estratégias de intervenções cognitivas isoladas ou combinadas com a AC (isto é, o pacote completo da Terapia Cognitiva). Esses resultados e a relativa simplicidade da proposta de AC elevaram o interesse pelo desenvolvimento de um tratamento exclusivamente comportamental para a depressão.

Do interesse pelo desenvolvimento de um tratamento exclusivamente comportamental para a depressão, nasceram duas propostas de AC sistematizadas em manuais:

• a proposta de Martell e colaboradores,²¹ com manual amplo em revisões teóricas e preocupado em abordar tanto os comportamentos a serem ativados quanto as esquivas ativas e passivas dos indivíduos;
• a proposta de Lejuez e colaboradores,²² nomeada como Ativação Comportamental Breve para Depressão (em inglês, Brief Behavioral Activation Treatment for Depression [BATD]), um manual curto, construído para uma terapia mais breve e focada exclusivamente na ativação de respostas de acordo com áreas de vida do indivíduo.

Ambas as propostas mostraram resultados positivos nos ensaios clínicos quando comparadas com outros tratamentos psicoterápicos ou medicamentosos para a depressão.²³

O interesse e a experiência crescente na aplicação da AC levaram à atualização dos primeiros manuais realizada por Martell e colaboradores,²⁴ e Lejuez e colaboradores.²⁵ Uma interessante iniciativa de unificar e estender as propostas iniciais foi feita por Kanter e colaboradores,²⁶ com o cuidado de organizar e apresentar as diversas possibilidades de contingências depressoras didaticamente.

Todos os três manuais adicionam ênfase à identificação de valores pessoais como guias para a eleição de comportamentos a serem ativados:

• Lejuez e colaboradores²⁵ apostaram na redução da quantidade e da extensão dos formulários e em uma maior dedicação à apresentação do racional da AC ao paciente (ambos são elementos-chave para a técnica);
• Kanter e colaboradores²⁶ adicionaram considerações sobre o uso da relação terapêutica como contexto de intervenção;
• Martell e colaboradores²⁴ deram mais destaque para estratégias de resolução de problemas como parte necessária do tratamento.

Antes de apresentar a prática da AC, é importante considerar dois pontos a respeito da flexibilidade de sua aplicação. Em primeiro lugar, apesar de ser uma intervenção manualizada, ela não é engessada ou absolutamente predeterminada passo a passo. Como foi visto, cada tipo de depressão é único no sentido de que possibilidades e combinações de histórias comportamentais que levam aos padrões deprimidos são várias. Assim, é necessário adaptar o tratamento ao paciente em muitos aspectos.

Um segundo aspecto relacionado à flexibilidade de sua aplicação é que a AC pode ser utilizada em combinação com outras estratégias terapêuticas ou em períodos de um processo terapêutico no qual sintomas depressivos são identificados. Na prática cotidiana do atendimento clínico, fica claro que o sofrimento das pessoas não respeita os contornos diagnósticos estabelecidos pela literatura psiquiátrica e pelas classificações. Um indivíduo apresenta queixas relacionadas a diversos diagnósticos, padrões subdiagnósticos e até sofrimentos que não compõem diagnósticos formalizados, o que tem levantado o conceito de “transdiagnóstico”, um diagnóstico funcional de grandes classes operantes,²⁷ que demandam intervenções específicas.

Ativação Comportamental na prática

A AC tem, como foco, lidar com aspectos da vida que estão contribuindo para a manutenção da depressão. A AC cumpre esse papel por meio de ativação guiada de ações que promovam consequências reforçadoras positivas, variadas, estáveis e relacionadas a valores de vida, bem como a promoção de engajamento em resoluções de problema ativas e efetivas.^26,28 As mudanças nesses padrões de relação com o ambiente promovem gradativamente mudanças nos estados de humor deprimidos.

Diferentemente de outras propostas terapêuticas, a AC permite, e até exige, uma postura mais organizada e diretiva do terapeuta, que deve conduzir as sessões de forma mais estruturada, privilegiando uma pauta de temas para auxiliar a manutenção do foco nos comportamentos-alvo.²⁸

É importante também que o terapeuta esteja disposto a trabalhar de forma colaborativa com o paciente, encontrando um equilíbrio entre as possibilidades de ação momentâneas e o rumo terapêutico planejado em conjunto. Mantendo sempre uma postura não julgadora, principalmente quando as atividades propostas não forem cumpridas pelo paciente, o terapeuta deve focar em encontrar os obstáculos que interferem nas ações, ajudando o paciente a reconhecê-los e superá-los.²⁸

Também é igualmente essencial ser um bom solucionador de problemas, visto que os terapeutas, a todo momento, buscam comportamentos que seriam alternativas mais efetivas do que as atuais utilizadas pelo paciente.²⁸ E, finalmente, o terapeuta deve estar disposto a se alinhar aos 10 princípios da AC que são apresentados e comentados a seguir.

Primeiro princípio: a chave para mudar a maneira como as pessoas se sentem é ajudá-las a mudar o que fazem

A Teoria Comportamental considera que a forma como o indivíduo se sente deriva da forma como ele se relaciona com o mundo, com os outros e consigo. Mal-estar, ansiedade, tristeza, raiva, entre outros, devem ser entendidos como um produto colateral de eventos e relações ansiogênicas, entristecedoras e enraivecedoras. Nesse sentido, buscar as mudanças nas relações do indivíduo será a chave para mudar gradativamente a forma como se sente. 

Segundo princípio: mudanças na vida podem levar à depressão, e estratégias de enfrentamento de curto prazo podem manter as pessoas presas ao longo do tempo

Considera-se que todas as ações de um indivíduo são construídas e mantidas graças às suas consequências. Assim, os padrões de comportamento que as pessoas deprimidas apresentam são também fruto de formas de lidar com seu ambiente. Alguns padrões, apesar de serem reforçados imediatamente, podem levar a problemas de longo prazo.

Quando um indivíduo evita resolver um problema se distraindo dele em uma atividade qualquer, ele é imediatamente reforçado (negativamente) por diminuir seu contato com o problema. A forma efetiva de ação seria engajar-se em uma resolução momentaneamente mais trabalhosa; porém, definitiva de tal problema.

Terceiro princípio: as pistas para descobrir o que será antidepressivo para determinado paciente estão no que precede e segue os comportamentos importantes desse paciente

Assim como foi visto no exemplo anterior sobre distração versus resolução de problemas, a essência da análise está no contexto em que as ações do indivíduo ocorrem e nas consequências dessas ações. É possível considerar que, quando problemas surgem (contas a pagar, discussões a enfrentar, tarefas a cumprir, entre outros), ações de “distrair-se” (assistir à televisão, jogar, dormir, entre outros) são imediatamente reforçadas negativamente porque “afastam” os indivíduos temporariamente dos problemas.

A cronificação do padrão descrito, junto a outros elementos, vai construindo a depressão daquele indivíduo. Essa análise permite identificar que o “antidepressivo” comportamental para essa pessoa será o desenvolvimento e a ativação de repertórios de resolução de problemas mais efetivos que substituam as formas atuais de “distração”. Da mesma forma, identificar os eventos importantes de vida que são potencialmente reforçadores positivos deve ocorrer pela investigação das respostas e de suas consequências. Boas pistas também podem ser os estados de humor que acompanham as contingências.

Quarto princípio: estruturar e agendar atividades que sigam um plano, e não um estado de humor

Considerando que são as relações que mudam os sentimentos e as emoções, as atividades que o paciente deve realizar devem estar guiadas por um planejamento, e não ser decididas pelo seu humor momentâneo. A tendência de qualquer indivíduo na cultura ocidental é a de justificar ou decidir quais ações realizar em razão do estado de humor.

Os pacientes deprimidos sistematicamente esperam mudanças nos estados internos para só então agir de forma diferente. Com essa postura, a baixa atividade comportamental leva à manutenção do mal-estar interno, que, sendo um estado de humor, “o guia” para decidir as ações nesses casos, leva a mais passividade, que mantém o mal-estar, criando um círculo vicioso.

Quinto princípio: mudar será mais fácil quando começar em pequenos passos

De acordo com a Teoria Comportamental, as ações do indivíduo mantêm-se pelos efeitos que produziram e produzem no mundo. Os padrões estabelecidos e cronificados podem exigir mudanças graduais para, depois de um período, serem estabelecidos novos padrões.

O comportamento de estudar inclui um operante bastante complexo e formado por diversas classes operantes, algumas muito simples e iniciais, tais como “separar o material de estudo” e “preparar o ambiente de estudo”, até as mais complexas e finais, tais como “escrever com suas próprias palavras o conteúdo estudado até o momento”. Poder-se-ia, inicialmente, fazer as duas primeiras subclasses para depois passar para as próximas (por exemplo, ler o primeiro parágrafo do texto, sublinhando o que julgar importante), seguindo na direção da última subclasse.

Outro modo de entender a importância de começar com algo “pequeno” seria iniciar por ações mais simples, específicas e fáceis. Por exemplo, organizar uma festa de aniversário, que pode ser um evento muito gratificante, torna-se um grande desafio para um paciente deprimido. Seria importante destrinchar tal atividade em passos menores (fazer uma lista de amigos, enviar mensagens a cada um deles, fazer uma lista de compras, entre outros) que se articulam a uma cadeia de tarefas até concluir uma grande atividade.

Sexto princípio: enfatizar atividades que são naturalmente reforçadoras

As consequências reforçadoras são o evento mais importante para que a mudança do estado deprimido ocorra. Nesse sentido, as atividades eleitas para a ativação devem ser dirigidas à produção de consequências reforçadoras mais naturais, isto é,

• as que mais seguramente ocorrerão no ambiente do paciente;
• as que são mais constantes e duradouras;
• as que dependem mais das ações do indivíduo do que de outras pessoas.

Provavelmente, no início da terapia, as ações do paciente precisarão de reforçadores “arbitrários” liberados pelo terapeuta ou de recompensas não diretamente relacionadas às ações. O terapeuta pode reconhecer ou elogiar as tentativas do paciente de contatar amigos, organizar seu currículo ou estudar para uma prova. Além disso, o próprio paciente pode “recompensar-se” com uma comida favorita, um passeio ou um filme ao cumprir tais tarefas.

Sétimo princípio: atuar como um técnico/treinador (coach)

A postura terapêutica na AC distancia-se um pouco da postura comum do psicoterapeuta. Na AC, o terapeuta deliberadamente age para ajudar seu paciente a resolver problemas em conjunto com ele, tenta manter a sua motivação e fazer sugestões, é diretivo e conduz as sessões, muitas vezes, elegendo assuntos que julga importantes para aquele caso, naquela sessão específica. Esse papel se assemelha ao de um técnico/treinador (coach). É claro que seria necessário um equilíbrio entre a diretividade do terapeuta e as demandas imediatas do paciente, sendo a terapia “codirigida” por ambos.

Oitavo princípio: enfatizar uma abordagem empírica de resolução de problema e reconhecer que todos os resultados são úteis

O terapeuta auxilia o paciente a buscar soluções para seus problemas de forma a testar alternativas e ficar sensível às consequências das suas ações. As soluções propostas são baseadas na análise funcional do caso, dando ênfase a alternativas com maior probabilidade de serem naturalmente reforçadas.

Apesar de as ações propostas serem baseadas em hipóteses levantadas pelo terapeuta junto ao paciente, o paciente é incentivado a avaliar os resultados de suas ações e a buscar novas alternativas caso as consequências não tenham sido satisfatórias. Sempre mantendo uma postura de curiosidade em relação aos resultados obtidos, o terapeuta ajuda a

• manter o paciente esperançoso;
• avaliar todos os resultados, inclusive os negativos, como possibilidade de aprender algo novo sobre a situação;
• buscar novas alternativas com base no conhecimento recém-adquirido.

Nono princípio: não basta falar, faça!

As tarefas de casa são o ponto central da AC, “combinadas com o terapeuta” e firmadas em todas as sessões. Cada atividade é planejada em conjunto com o paciente a partir da análise funcional do caso e sua implementação é discutida detalhadamente, explicitando-se dias, horários e a forma como cada uma deverá ser executada, aumentando, assim, as chances de sua realização.

Décimo princípio: solucionar problemas e barreiras possíveis e reais à ativação

Para promover a ativação, o terapeuta trabalha com o paciente a antecipação de possíveis barreiras para a realização das atividades planejadas. Assim, buscam, em conjunto, soluções para possíveis dificuldades que o paciente possa ter, diminuindo as chances de desviar das tarefas combinadas. Caso o paciente tenha encontrado dificuldade para realizar a atividade entre as sessões, ambos, terapeuta e paciente, planejarão as adaptações necessárias que permitam uma nova tentativa com maior chance de sucesso. Fazem parte desse planejamento, entre outros,

• verificar se o paciente realmente compreendeu a tarefa;
• criar lembretes e alarmes para a sua realização;
• identificar a necessidade de desenvolver habilidades prerrequisito.

Estrutura básica e flexibilidades possíveis do tratamento comportamental para depressão

A seguir, são descritos os elementos que integram a estrutura básica e as flexibilidades possíveis do tratamento comportamental para depressão.

Escalas para a medição dos comportamentos depressivos

Entre as características mais marcantes das terapias comportamentais, estão o registro dos comportamentos-alvo das intervenções e a avaliação constante desses comportamentos.

No início da aplicação da AC, o terapeuta pode avaliar a gravidade da depressão usando instrumentos como a Escala Hamilton para a Avaliação de Depressão (em inglês, Hamilton Depression Rating Scale [HDRS]),²⁹ administrada por profissional, ou o BDI-II,³⁰ de autoavaliação do paciente.

Além das escalas diagnósticas, os terapeutas que trabalham com a AC também fazem uso de outra escala de autoavaliação para acompanhar o nível de ativação ao longo do tratamento. A Escala de Ativação Comportamental para Depressão em sua versão reduzida (em inglês, Behavior Activation for Depression Scale-Short Form)³¹ ajuda a medir o nível de ativação e de evitação ao longo da AC.

Terapia

Apesar de os manuais de AC apresentarem sugestões de conduções sistematizadas de processos terapêuticos, não há obrigatoriedade de uma rigidez para os passos de um tratamento. Sua aplicação permite uma maior flexibilidade de atendimentos, mantendo sempre o foco nos comportamentos-alvo estipulados por meio de análises de contingências para cada caso,²⁸ características e preferências do paciente.

As intervenções em AC têm, como alvo, quatro padrões típicos:²¹

• comportamento de evitação;
• contexto de problemas do paciente (seja dentro ou fora de sessão);
• perturbação da rotina;
• estratégias de enfrentamento passivo.

Seguindo a descrição comportamental de Ferster,¹⁰ o aumento da frequência dos comportamentos de evitação pelo paciente deprimido é um dos principais alvos de ativação, sendo eleito como o primeiro a receber tratamento.²¹ O contexto do paciente também precisa ser avaliado de forma cautelosa para que as intervenções sejam planejadas levando em consideração o que está mantendo o comportamento deprimido do paciente, seja no contexto familiar ou de trabalho, seja na interação com o próprio terapeuta.

Estrutura das sessões

As sessões de AC são estruturadas de forma a manter o terapeuta e o paciente focados na ativação. Desse modo, no início das sessões, há avaliação por meio de escalas dos sintomas depressivos (por exemplo, BDI-II) e escalas que avaliem a ativação do paciente (Behavioral Activation for Depression Scale [BADS] ou Behavioral Activation for Depression Scale-Short Form [BADS-SF]).²⁶

Grande parte da sessão é dedicada a retomar as atividades que foram deixadas para serem realizadas entre as sessões e a planejar novas atividades que ficarão de tarefa para casa, antecipando eventuais dificuldades para a sua realização e buscando possíveis soluções em conjunto. A sessão é finalizada com o terapeuta retomando o que foi discutido em sessão e solicitando feedback do paciente sobre o que foi e o que não foi útil ao longo do atendimento.

Início dos atendimentos

A primeira sessão é dedicada a compreender a depressão do paciente, identificando os processos comportamentais envolvidos, e explicar o racional do tratamento. Ao final da sessão, é esperado que o terapeuta tenha uma boa conceituação do caso a partir do relato do paciente e retome o que foi dito por ele, salientando componentes ambientais da história e apresentando a depressão como uma reação normal do ser humano a eventos de vida difíceis e negativos.²⁶ Com esse procedimento, de partir da análise da depressão como resultado do histórico de vida, e a introdução do racional do tratamento, o terapeuta tem maior chance de convencer o paciente a engajar-se nas atividades propostas.

Ao descrever a depressão do paciente, é importante retomar os eventos que foram identificados pelo terapeuta como impactantes e que contribuíram para o desenvolvimento da depressão, bem como apontar a relação entre esses eventos e como o paciente tem agido e sentido. Dessa forma, o terapeuta indica para o paciente que, ao se engajar em atividades, a produtividade e o humor melhorarão. Assim, o terapeuta guiará as atividades do paciente mantendo objetivos específicos que ambos escolheram para enfrentar a depressão e dar início a uma vida que vale a pena.²¹

Para ilustrar os próximos passos de como a AC pode ser aplicada, será apresentado um caso fictício que permanecerá até o final da apresentação das intervenções.

B. é uma estudante de 22 anos de idade, cursando o último ano da faculdade de Letras. Buscou terapia, pois, há 7 meses, sente-se infeliz, passando a maior parte dos dias dormindo ou deitada no sofá da sala, sem vontade de fazer nada.

Durante a primeira sessão, o terapeuta buscará coletar informações sobre rupturas na rotina e padrões comportamentais. Após inquérito, B. relata ter saído de um relacionamento abusivo há 5 meses. Antes de seu antigo namorado tê-la deixado, ela já havia parado de sair e conversar com suas amigas, mantendo apenas o convívio com a sua colega de apartamento (mudanças de rotina observada nos últimos meses: interrupção do contato com o então namorado — extinção — e restrição de interações sociais — escassez de reforçador positivo).

B. diz passar grande parte do dia dormindo ou assistindo a séries (pouco contato com fontes de frequência — comportamento de evitação), visto que sua colega de apartamento assina a lista de presença para ela (comportamento deprimido sendo reforçado pela colega), e opta por passar suas tardes assistindo à televisão, em vez de ler os artigos para finalizar seu trabalho de conclusão de curso (TCC — esquiva passiva), pois sente-se desmotivada ao longo do dia (atividade de acordo com o humor, e não de acordo com um objetivo).

Na primeira sessão, o terapeuta começa a identificar os alvos da intervenção:

• falta às aulas (comportamento de evitação);
• colega que assina a lista de presença (comportamento deprimido sendo reforçado);
• término do relacionamento e interrupção de contato social (interrupção de rotina);
• assistir a séries em vez de trabalho no TCC (estratégia de enfrentamento passivo).

Monitoramento

Ainda na primeira sessão, como tarefa de casa, o terapeuta solicita ao paciente que dê início ao monitoramento. É explicado para o paciente que, por meio do conteúdo informado por ele, o terapeuta terá conhecimento da frequência e dos seus padrões de comportamento e acompanhará a amplitude das restrições de atividades ao longo do tempo, o que servirá como base de comparação para a evolução do tratamento. Essa avaliação também será útil para a elaboração da conceituação de caso, auxiliando, assim, o planejamento das tarefas de casa.²⁶

Além dos comportamentos, o paciente também é instruído a anotar variáveis relacionadas à depressão. O terapeuta solicitará ao paciente que, ao realizar uma atividade, note seu humor (por exemplo, feliz, triste, irritado), prazer e domínio (ou seja, quão bem julga ter realizado uma tarefa) para, em seguida, registrá-los no monitoramento junto de uma escala de intensidade de 0 a 10 (sendo 0 menos intenso e 10 mais intenso).²⁶

Caso o terapeuta note dificuldade para que o paciente nomeie sentimentos, poderá modelar esse repertório dentro da sessão, solicitando que o paciente descreva alguns eventos e como se sentiu diante deles, em determinadas passagens da sessão, para depois auxiliá-lo a nomeá-los com mais precisão.

Qualquer tentativa de monitoramento, mesmo contendo poucas informações, será reconhecida positivamente pelo terapeuta a título de incentivar o paciente a continuar as anotações entre os atendimentos. Com o monitoramento em mãos, o terapeuta deverá ficar atento a²⁶

• déficits de atividade (por exemplo, não comer, não sair de casa);
• excessos (por exemplo, dormir grande parte do dia);
• relação entre atividade e humor (por exemplo, ficar feliz ao sair para tomar café com os amigos).

Retomando o caso de B., o Quadro 1 apresenta o monitoramento realizado pela paciente, por período de dias preestabelecidos.

Quadro 1

MONITORAMENTO DO CASO DE B.
Período	Segunda-feira	Quarta-feira	Sábado
Manhã		Dormi até 11h40min e fiquei na cama até 13h Tristeza — 8
Tarde	Assisti a séries Tédio — 7 Prazer — 2 Domínio — 0
Noite			Jantei com a colega de apartamento Animação — 5

// Fonte: Com base em Martell e colaboradores (2010).²⁴

Valores e objetivos

Com o intuito de tornar o processo de ativação mais significativo, a AC busca planejar as atividades orientando-se pelos valores dos pacientes.²⁶

Pautando-se as atividades durante a aplicação da AC nos valores dos pacientes, aumentam-se as chances de planejar tarefas que sejam importantes e/ou prazerosas para os pacientes e, portanto, mantidas.²⁶

Nas primeiras sessões, o terapeuta trabalhará os valores com o paciente por meio da apresentação de uma lista contendo áreas da vida. Lejuez e colaboradores²² elaboraram perguntas que podem auxiliar o paciente a identificar os valores a partir de uma lista de 10 áreas (Quadro 2).

Quadro 2

ÁREAS DA VIDA
Relacionamentos familiares	Que tipo de irmão/irmã, filho/filha, pai/mãe você gostaria de ser? Que qualidades são importantes na sua relação com as pessoas da sua família?
Relacionamentos sociais	Como seria um relacionamento ideal para você? Como os relacionamentos com os seus amigos poderiam ser melhores?
Relacionamentos amorosos	O que é importante para você nesse relacionamento/casamento? Como você gostaria que fosse o tempo que você passa com o(a) parceiro(a)? Se você não tem um(a) parceiro(a), encontrar um(a) melhoraria a sua vida?
Educação/treinamento	Como você gostaria de realizar algum treinamento especializado? Sobre o que você gostaria de aprender mais?
Emprego/carreira	Que tipo de trabalho você gostaria de fazer? Que tipo de profissional você gostaria de ser?
Hobbies/recreação	Há algum interesse específico em que você gostaria de investir ou novas atividades que gostaria de tentar?
Trabalho voluntário/caridade/atividades políticas	Que contribuições você gostaria de fazer para a comunidade mais ampla?
Saúde física e psicológica	O que é importante na sua saúde, dieta, sono, exercícios, entre outros? Quais são seus objetivos para esse tratamento psicológico?
Espiritualidade	O que a espiritualidade representa para você? Você está satisfeito(a) com essa área na sua vida?
Responsabilidades	Que novas responsabilidades diárias te trariam um senso de conquista?

// Fonte: Lejuez e colaboradores (2001).²²

A partir da lista apresentada no Quadro 2, o paciente é incentivado a dizer o nível de importância de cada valor em uma escala de 1 a 10 e mensurar quão consistente com esses valores suas ações na última semana têm sido, também em uma escala de 1 a 10.²⁶

No caso de B., após discussões sobre valores, terapeuta e paciente identificaram que B. valoriza se tornar professora, almejando a ser uma profissional atenciosa e encorajadora em relação aos alunos. A paciente também elencou as relações de amizade como muito importantes, buscando ser uma amiga cuidadosa e companheira. É importante salientar que todos os valores citados se caracterizam como intangíveis e descrevem mais uma qualidade de uma ação (atenciosa, encorajadora, cuidadosa e companheira), indicando um direcionamento de como agir. Por outro lado, os objetivos, que são definidos com base nos valores, devem ser concretos e alcançáveis por meio de ações, como será visto a seguir.

Planejamento de atividades de ativação

As atividades planejadas são centrais na AC. O objetivo do planejamento de atividades é aumentar as chances de os pacientes deprimidos terem contato com reforçadores positivos. Para atingir essa meta, o terapeuta incentiva o paciente a agir de acordo com um objetivo, e não de acordo com o humor.²⁴ As atividades são escolhidas com base na análise funcional do caso, dando prioridade para atividades que tenham maior probabilidade de serem reforçadas a curto prazo. Assim, promovem-se tanto o aumento da frequência dessas respostas, como também se reforça o seguir a regra de agir de acordo com os objetivos, e não de acordo com o humor do paciente.

Cada tarefa seguirá a máxima de começar de forma simples para depois complexar o seu nível.²⁴ Novamente, o objetivo de aumentar as chances de o paciente realizar com sucesso as atividades propostas e, assim, proporcionar maior sensação de realização e domínio é buscado aqui. Um exemplo de implementação gradual de atividade seria a introdução de uma rotina de exercícios. De início, o terapeuta poderá sugerir a realização de uma atividade física uma vez na semana. Serão combinados com o paciente

• a frequência com que a atividade será realizada (por exemplo, uma vez na semana);
• quando ela ocorrerá (por exemplo, na quarta-feira, assim que o paciente voltar para a casa do trabalho);
• onde (por exemplo, quarteirão de casa);
• o exercício físico em si (por exemplo, andar);
• a duração do exercício (por exemplo, 20 minutos).

A partir do momento em que o paciente demonstra constância na execução da atividade combinada, terapeuta e paciente podem planejar o aumento da frequência e/ou da intensidade da atividade, bem como a generalização da atividade que produz exercício físico (por exemplo, nadar 500m) e o local da execução.

No caso fictício apresentado, foi possível identificar que B. valoriza a profissão e a amizade. Se os padrões comportamentais que ela apresenta forem retomados, observa-se que ela se esquiva de atividades relacionadas à finalização do TCC e das aulas da faculdade. Essas são respostas reforçadas negativamente a curto prazo, pois removem o encontro de B. com as colegas, que frequentemente a questionam sobre o antigo namoro, o que a chateia muito, bem como evitam as críticas severas de seu orientador de TCC, que arrasam sua autoestima e seu senso de autoeficácia.

A longo prazo, as mesmas respostas afastam B. de concluir a Graduação e dificultam a criação de laços profissionais com as colegas de turma, o que impedirá ou dificultará o exercício da profissão de professora, tornando inválido todo o esforço realizado até o momento. Também é possível notar que não há uma ação de reaproximação das amigas com quem a paciente deixou de ter contato ao longo do seu relacionamento, mantendo-se isolada socialmente, deixando de produzir idas ao cinema, jantares com boas comidas e risadas, passeios e viagens interessantes, e de ser útil para quem possa necessitar. De posse dessas informações, terapeuta e paciente passam a traçar objetivos terapêuticos.

Os dois primeiros objetivos que o terapeuta e a paciente poderiam traçar seriam concluir a Graduação e retomar os contatos com as amigas. Para cada objetivo, será necessário implementar atividades que a aproximem, sucessivamente, de alcançar o resultado, lembrando sempre de começar aos poucos

• em relação à Graduação, as atividades iniciais poderiam fazer a paciente retornar às aulas e entrar em contato com o material de estudo para a realização do TCC;
• em relação às amizades, a atividade poderia ser retomar o contato com uma das amigas.

Cada atividade deve ser detalhadamente discutida para aumentar as chances de ser concluída com sucesso pela paciente. Segue exemplo de como cada atividade poderá ser planejada (Quadro 3).

Quadro 3

PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES DE ATIVAÇÃO PARA O CASO DE B.
Objetivo	Atividade	O que é para ser feito	Quando será realizada	Antecipação de dificuldade	Solução possível para a dificuldade
1.Finalização da Graduação	Entrar em contato com o material de estudo do TCC.	Ler 10 páginas do artigo escolhido.	Segunda-feira, no período da tarde.	Ficar assistindo à televisão.	Ler enquanto a colega de apartamento estiver estudando; assim, a amiga a incentiva a ler.
	Retornar às aulas (de início, foi escolhida apenas 1 das 4 disciplinas que B. cursa).	Comparecer à aula de Teoria Literária.	Quarta-feira, às 9h.	Pedir para a colega assinar a lista de presença por ela e ficar na cama depois que o relógio tocar.	Combinar, no dia anterior à aula, com a colega para recusar o pedido.
2.Reaproximação das amigas	Mandar mensagem para a amiga Paula.	Perguntar se a amiga está bem e quais são as últimas novidades.	Assim que a sessão de terapia terminar.	Não mandar mensagens com receio de ser julgada por ter se afastado.	Redigir e enviar a mensagem durante a sessão de terapia.

// Fonte: Adaptado de Kanter e colaboradores (2009).²⁶

A previsão de problemas para a execução das tarefas e o encontro de possíveis soluções para eles também devem ser estabelecidos na sessão de planejamento de atividades de ativação. Por exemplo, para o encontro social com a amiga, que perguntará sobre o relacionamento, sugerir respostas assertivas tais como “você se importa de não tocarmos nesse assunto por enquanto? Ele ainda me faz sofrer muito! Você me entende, não é?”.

Para o problema de voltar a estudar, deve haver um tanto de material já estudado pela turma, que B. perdeu, o que cria um obstáculo difícil de ser transposto: o entendimento da matéria dali para a frente, no ponto em que o curso estiver. Essa situação cria a necessidade de “quebrada” ou análise da tarefa: antes de retomar a aula, um passo anterior seria garantir a compreensão do que está por vir. Esse passo anterior seria muito importante e facilitador.

Uma possível solução para recuperar a matéria perdida seria encontrar um monitor da disciplina que pudesse acompanhar B., apontando o que é essencial para retomar a atividade acadêmica no ponto em que a turma estiver. Se não houver monitor, uma das colegas que assistiram às aulas poderia fazer isso, a pedido dela. Ou, ainda, se não houver essa disponibilidade, conseguir o material com alguém que tenha anotado resumidamente o que foi apresentado, entre outros.

Quanto à continuidade do TCC e à inevitável crítica do orientador, primeiramente, deve-se imaginar que a crítica virá. Talvez uma exposição com prevenção de respostas pela imaginação possa ajudar a diminuir as respostas emocionais decorrentes da crítica. Depois, é importante combinar que, em vez de altercar com o orientador, B. deva aceitar a crítica, dizendo que ele tem razão. Mesmo que a crítica seja forte, essa conduta tende a fazer com que ela dure pouco tempo, visto que a submissão deverá aplacar o descontentamento do orientador.

Em seguida, apresentar um atestado médico de que B. esteve em depressão pode também facilitar que o orientador aplaque a crítica e venha até mesmo a auxiliá-la, por meio da orientação, a tomar decisões sobre o que retomar primeiro ou até mesmo as partes que podem ser abandonadas do trabalho, abreviando-o.

Insuficiência da ativação simples

Os passos descritos anteriormente, apesar de serem complexos em termos de análise e cuidados para implementação, são chamados de ativação simples.²⁶ São simples no sentido de que não são necessários cuidados adicionais para que sejam realizados, o que, todavia, com muita frequência, não ocorre facilmente.

No decorrer da implementação da ativação, o paciente pode apresentar dificuldades para executar as atividades combinadas em sessão por muitos motivos diferentes. Sendo esse o caso, terapeuta e paciente buscam identificar, por meio da análise de contingências, os manejos que podem ser realizados de modo a aumentar as chances de sucesso nas próximas tentativas. Kanter e colaboradores²⁶ organizam as dificuldades e as soluções para ativação em quatro grupos apresentados a seguir.

Controle de estímulos

As rotinas desorganizadas dos pacientes deprimidos, os padrões de procrastinação ou a baixa habilidade de autocontrole podem ser obstáculos para que simplesmente se lembrem ou identifiquem em que momento realizar as tarefas determinadas em sessão. Quando uma atividade deixa de ser realizada por esses motivos, é dito que há um déficit de controle de estímulos.²⁶

Alterações ambientais podem ser discutidas com o paciente para que as respostas-alvo sejam evocadas quando elas precisam ser evocadas. Alguns exemplos são

• deixar a coleira do cachorro ao lado da porta para evocar a resposta de passear com o animal;
• acionar alarme no celular com a descrição da atividade a ser realizada naquele momento;
• colar post-it na porta da casa indicando que o lixo da cozinha precisa ser levado para fora assim que sair para o trabalho.

No caso de B., é possível supor que a paciente não tenha realizado a leitura das páginas do artigo, pois sua colega de apartamento não estudou durante aquela semana, fazendo com que B. esquecesse do combinado. Para esse exemplo, é possível sugerir um alarme no celular — desde que ele seja programado para tocar em um horário que seja mais provável que ela esteja com o material — indicando o horário para realizar a leitura e/ou deixar o artigo a ser lido em cima da escrivaninha da paciente, ao lado do computador de que ela faz uso todos os dias.

Treino de habilidades

É necessário ter atenção para verificar se o paciente possui a habilidade necessária para a execução das tarefas propostas. Terapeutas podem atribuir aos pacientes atividades como pagar contas, ir ao médico, limpar a casa, conversar com um amigo, e acabam se descuidando de averiguar se o paciente apresenta uma série de habilidades necessárias para a execução de cada atividade, que, muitas vezes, podem parecer simples para algumas pessoas.

A tarefa de pagar uma conta, por exemplo, envolve a habilidade de organização financeira por parte do paciente para que ele tenha o dinheiro necessário a fim de quitar o valor estipulado e saiba como pagar a conta por meio de aplicativo eletrônico ou no banco, além de organização para se programar para pagar a conta antes de seu vencimento.

Para identificar se o paciente será capaz de executar as tarefas propostas, o terapeuta pode perguntar se ele já fez algo parecido anteriormente e se teve êxito na realização da atividade. Caso identifique alguma dificuldade anterior ou até mesmo que a atividade seja totalmente nova, o terapeuta poderá “quebrar a atividade” em componentes menores e planejar como o paciente poderá desenvolver todas as habilidades que são prerrequisito.

Um exemplo seria a tarefa de limpeza da casa, que pode ser “quebrada” em

• assistir a um vídeo na internet que explique como uma pessoa limpa determinado cômodo de uma casa;
• fazer a lista de produtos utilizados na limpeza;
• comprar os produtos no supermercado;
• usar o vídeo como modelo para limpar o cômodo combinado;
• verificar se o resultado foi positivo.

Cada componente pode ser uma atividade em si, ou toda a cadeia pode ser descrita durante a atribuição da atividade.

Voltando ao atendimento de B., é possível usar, como exemplo, duas das atividades descritas anteriormente. A atividade de ir à aula poderá ser “quebrada” nos seguintes componentes:

• identificar se a paciente sabe quanto tempo ela demora para se arrumar pela manhã, antes de sair de casa;
• conferir o tempo de deslocamento da sua casa até a faculdade;
• garantir que ela sabe fazer uso do meio de transporte escolhido (por exemplo, saber qual linha de ônibus ou metrô precisa usar);
• programar o despertador para tocar com a antecedência necessária a fim de que todas essas tarefas sejam realizadas;
• separar o material que precisará levar para a aula.

A atividade de mandar mensagem para a amiga também poderá ser “quebrada” em componentes:

• identificar a amiga que ela gostaria de contatar;
• discutir com o terapeuta o que ela poderá escrever na mensagem;
• redigir a mensagem;
• enviar a mensagem.

Manejo de contingências

Além de o terapeuta ficar sensível aos antecedentes das respostas-alvo da atividade e ao desenvolvimento das habilidades envolvidas, ele também precisa levar em consideração o ambiente do seu paciente ao planejar as tarefas. Em muitos casos, os comportamentos deprimidos são reforçados por familiares e amigos,²⁶ e, às vezes, é necessário solicitar a participação dessas pessoas nas intervenções planejadas com o paciente.

O terapeuta pode identificar quando familiares e amigos estão reforçando os comportamentos deprimidos do paciente, mesmo de maneira não intencional, ao perguntar para ele quais foram suas reações diante de respostas como choro, reclamações e permanência excessiva na cama. Alguns exemplos são

• a filha fica grande parte do dia deitada na cama, e a mãe leva comida no quarto para ela;
• o marido reclama que não tem energia para fazer nada, e a esposa cuida da casa e dos filhos por ele;
• a amiga chora toda vez que encontra as amigas, e elas sempre a acolhem e têm demonstrações de carinho.

Essa dinâmica entre paciente e pessoas próximas se perpetua, pois as respostas dos envolvidos são reforçadas a curto prazo, mas, a longo prazo, podem desgastar o relacionamento.

No exemplo anterior entre o marido sem energia e a esposa, a resposta do marido de reclamar que está sem energia é reforçada negativamente quando a esposa assume a limpeza da casa e o cuidado com os filhos, ao passo que o ato de a esposa assumir essas responsabilidades está sendo reforçado negativamente com a finalização das reclamações do marido. No entanto, a longo prazo, a esposa não irá mais querer permanecer nesse casamento que passou a ser muito cansativo, visto que não há divisão das tarefas da família com o marido. Se esse for o caso, o marido perderá contato com fontes reforçadoras importantes.

Quando o terapeuta observa a dinâmica de reforço dos comportamentos deprimidos do paciente por familiares e amigos, a análise é compartilhada com o paciente e levada em consideração ao discutirem as atividades a serem realizadas. Das atividades de cuidado com a casa ou com os filhos, fará parte a conversa do paciente com a esposa para pedir que ela não faça essas atividades por ele, mesmo se ele reclamar que está sem energia.

Mais uma vez retomando o caso de B., a dinâmica de reforço dos comportamentos deprimidos é observada entre a paciente e a sua colega de apartamento. O comportamento de B. de permanecer em casa em vez de ir para a aula é reforçado pela colega, que assina a lista de presença por ela. A atividade programada de ir à aula também incluirá a conversa de B. com a colega para combinar que ela não mais assinará a lista de presença.

Com relação à finalização do TCC do caso de B., apenas a leitura de 10 páginas não terá, como consequência imediata, a finalização do TCC, mas é por meio do engajamento constante com leituras e, posteriormente, com a escrita do texto que o trabalho será concluído. Dessa forma, o terapeuta poderá se valer de reforçadores arbitrários para a manutenção dessas respostas-alvo, como, por exemplo, a paciente apenas ter acesso à televisão depois de finalizada a leitura estipulada.

Ativação consciente guiada por valores (mindful valued activation)

Um dos desafios com a AC dos pacientes é a dificuldade de realmente aproveitarem as experiências reforçadoras. Mesmo quando seguem os passos de ativação, programam e cumprem as tarefas designadas (como ir ao cinema, visitar amigos ou ler um livro), é frequente que descrevam um sofrimento ou uma indiferença ao participarem de tais atividades. Uma das explicações para essa postura pode ser a esquiva experiencial que ocorre simultaneamente a essas atividades.

A esquiva experiencial é o nome dado a um tipo específico de evitação de estados privados aversivos, mas que levam a perder os aspectos reforçadores das vivências públicas. O sujeito pode se reconhecer como distraído ou indiferente em algumas situações porque está efetivamente se esquivando do contato com algo privado que a situação tenha evocado ou eliciado (ir ao cinema sozinho pode ter evocado um julgamento; visitar os amigos felizes pode fazer com que se sinta pior; ler um livro sobre uma história que lembra algo aversivo).

Aceitar e aprender como pensamentos ou sentimentos ruins podem aparecer e ir embora pode ajudar a diminuir o engajamento na ruminação e nas esquivas experienciais, ajudando a manter o contato com o momento presente e com as contingências de reforçamento. Esse padrão é visto quando os controles por regras (sobre o que é certo ou errado) predominam e sabotam a vivência de contingências importantes.

Além da esquiva encoberta (esquiva experiencial), os pacientes deprimidos também se envolvem em esquivas abertas, desengajando-se de atividades que são aversivas. Nesse momento, não se pode deixar de levar em consideração atividades que, a curto prazo, são aversivas, mas, a longo prazo, levam a consequências importantes, como

• introdução de uma alimentação mais saudável que restringirá a quantidade de comida ingerida imediatamente;
• fortalecimento de uma perna que passou por cirurgia e agora dói sempre que há movimentação;
• abdicação do uso de drogas que envolvam estados de abstinência.

Para lidar com a dificuldade de o paciente se manter em uma atividade apesar do desconforto, o terapeuta poderá fazer uso da análise, em conjunto, dos comportamentos de evitação. Martell e colaboradores²¹ desenvolveram um acrônimo para facilitar a identificação e a relação entre os eventos ambientais negativos, os sentimentos e os pensamentos experienciados pelos pacientes e os padrões de esquiva que eles apresentam.

O acrônimo usado faz menção aos eventos ambientais denominados de “gatilhos” (trigger), às respostas (response), sendo abarcados os respondentes, e aos padrões de esquiva (avoidance patterns), formando o acrônimo TRAP (armadilha em inglês). Abreu e Abreu³² traduziram esse acrônimo para o português como gatilho, emoção negativa e esquiva (GEE1). 

Retomando o caso de B., pode-se analisar a resposta de assistir à televisão em vez de fazer o TCC. Nesse caso, é possível considerar que

• o gatilho seria ler os artigos relacionados ao TCC;
• a emoção negativa poderia ser o sentimento de frustração;
• a esquiva seria deitar no sofá da sala e assistir à televisão.

A partir da discussão sobre o padrão de esquiva, o terapeuta busca explicitar como esse tipo de comportamento faz com que o paciente permaneça no ciclo de depressão. Conforme se engaja em comportamentos de esquiva, o paciente não altera seu ambiente, permanecendo com o mesmo estado de humor deprimido. Assim, o terapeuta, junto ao paciente, planeja quais serão as estratégias de enfrentamento que ele poderá adotar, passando do TRAP para o TRAC (trigger, response e alternative coping),²¹ ou, na versão em português, GEE2 (gatilho, emoção negativa e enfrentamento).³²

Finalização dos atendimentos

A preparação para a finalização dos atendimentos será gradual e levará alguns fatores em consideração. Ao planejar o término dos atendimentos, o terapeuta transacionará das atividades planejadas que são arbitrariamente reforçadas para as atividades que sejam naturalmente reforçadas no ambiente em que o paciente está inserido.²⁶ Dessa forma, espera-se que esses comportamentos sejam mantidos após a interrupção das sessões. O processo todo de terapia também levará em consideração a generalização dos comportamentos aprendidos ao longo do tratamento.²⁴

Ao longo do tratamento, o terapeuta poderá incentivar o paciente a anotar comportamentos antidepressivos que foram aprendidos, formando um guia personalizado de ativação.²⁴ Após o término dos atendimentos, o paciente pode fazer uso desse manual para ajudá-lo a buscar estratégias de ativação, que já o ajudaram uma vez, ao notar que está tendo uma reincidência da depressão, ou seja, quando perceber que certos comportamentos frequentes durante a depressão estão ressurgindo, como

• aumento do isolamento;
• enfrentamento passivo dos problemas;
• diminuição geral de atividades.

No caso fictício descrito, ao perceber que novamente está enfrentando problemas de forma passiva, B. poderá fazer uso da estratégia de dividir as atividades em componentes menores e lidar gradativamente com cada um. O planejamento de como agir diante de objetivos pós-terapia também é encorajado. Durante as sessões finais da terapia, ainda é possível discutir com o paciente as ações que ele poderá ter para atingir os objetivos que ainda não foram alcançados.

Ao antecipar eventuais dificuldades que o paciente poderá enfrentar quando as sessões se encerrarem, o terapeuta poderá retomar situações de maior vulnerabilidade para o paciente.²⁴ Nesse momento, poderão ser retomadas as situações pelas quais o paciente já passou e que influenciaram o seu estado de humor, como perda de emprego, isolamento social, problemas de saúde e mudança de moradia. Mais uma vez, o manual de ativação elaborado pelo paciente poderá ajudá-lo, descrevendo formas de como poderá lidar com situações semelhantes no futuro.

Finalmente, o último fator a ser levado em consideração é a interrupção dos atendimentos. O terapeuta poderá espaçar os atendimentos, passando de atendimentos semanais para quinzenais e, eventualmente, apenas algumas ligações pontuais antes da finalização. Dessa forma, o paciente pode testar como ele faz uso das estratégias aprendidas em terapia sem o constante auxílio e incentivo do terapeuta, ao mesmo tempo que terá a oportunidade de uma próxima sessão para buscar ajuda caso seja necessário.

C. é uma mulher de 30 anos de idade. Há 11 meses, foi demitida do seu trabalho em um banco e, desde então, está desempregada.

No início, C. ainda mandava seu currículo para várias empresas e bancos e tinha a expectativa de que seria reinserida logo no mercado de trabalho. No entanto, conforme os meses foram passando e nenhuma entrevista tinha resultado positivo, sua motivação e confiança foram diminuindo, e ela desistiu de procurar trabalho. Passa a maior parte dos seus dias dentro de casa, querendo dormir e comer o dia inteiro.

A mãe fica preocupada de ver a filha nessa situação e tem se empenhado em ajudá-la. Quando a filha não quer sair do quarto, leva as refeições que ela mais gosta na expectativa de deixá-la animada. Conversa com amigos para saber se eles têm conhecimento de alguma vaga de trabalho disponível para passar para a filha, e todos os dias busca vagas de trabalho para enviar o currículo da filha. Insiste para que a filha saia com as amigas do antigo trabalho, pois lembra o quanto ela gostava de as encontrar.

C. percebe a tentativa da mãe de fazê-la rever suas amigas do antigo trabalho. No entanto, apesar de elas mandarem mensagens perguntando como ela está e a convidando para jantarem juntas, C. tem evitado conversar com elas. Fica com receio de ser julgada por ainda não ter encontrado outro trabalho e não consegue evitar se comparar a elas, mulheres independentes, que não moram mais com os pais.

Conclusão

Ao longo do capítulo, foi possível analisar os processos pelos quais há o desenvolvimento de um repertório comportamental dentro do espectro em que se consideram os deprimidos. Pautando-se em alguns desses processos comportamentais, houve o desenvolvimento da AC para a depressão. A AC modifica os aspectos da vida que estão contribuindo para a manutenção da depressão por meio de ativação guiada de ações que promovam consequências reforçadoras positivas, variadas, estáveis e relacionadas a valores de vida, bem como a promoção de engajamento em resoluções de problema ativas e efetivas.

Os alvos de intervenção da AC são²¹

• comportamento de evitação;
• contexto de problemas do paciente (seja dentro ou fora de sessão);
• perturbação da rotina;
• estratégias de enfrentamento passivo.

Após a identificação desses alvos, terapeuta e paciente passam a elaborar atividades de ativação para fortalecer respostas positivamente reforçadas e respostas de resolução de problema. Ao longo de toda a terapia, terapeuta e paciente avaliam se as propostas de ativação alcançaram seu objetivo inicial e fazem ajustes caso seja necessário. Vale lembrar que o paciente é ensinado a agir de acordo com objetivos, e não de acordo com o seu humor.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A depressão é um estado descrito quando o indivíduo relata que não há nada a ser feito e que não conseguirá sair do estado em que se encontra, apresenta fala, movimentação e pensamentos lentificados e custosos, além de relatos de que ele não deveria estar ali ou ter nascido e que deveria morrer ou se matar.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Na AC, o processo todo é pautado em fazer o paciente se comportar com o que consegue fazer no estágio em que se encontra, produzindo reforçadores contingentes às respostas que consegue emitir. A intenção é fazer com que o comportamento aumente de frequência, dirigindo o paciente gradativamente para fora da depressão.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: O resultado do estresse crônico moderado é a diminuição da sensibilidade a reforçadores positivos; por essa razão, é considerado um modelo de “anedonia”, presente em vários quadros depressivos como a “perda de interesse” naquilo que já foi interessante. O modelo de desamparo aprendido diz respeito às situações que impedem a fuga de estímulos aversivos, levando, enquanto processo, a uma baixa no repertório de fuga, mesmo quando é possível ocorrer a resposta que elimina os aversivos. O recebimento de reforçadores não contingentes às respostas (ou extinção do tipo 2) faz com que o indivíduo tenha uma redução em sua privação sem o fortalecimento sistemático de respostas.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A supressão condicionada, originalmente, é um modelo de ansiedade. No entanto, como a ansiedade usualmente é comórbida a processos depressores, a supressão condicionada é um modelo que descreve situações em que as respostas operantes são drasticamente reduzidas durante a presença de estímulos preditores de aversividade aumentada, isto é, de “alertas”, “ameaças” ou “riscos”.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Apesar de ser uma intervenção manualizada, a AC não é engessada ou absolutamente predeterminada passo a passo. Como cada depressão é única no sentido de que possibilidades e combinações de histórias comportamentais que levam aos padrões deprimidos são várias, é necessário adaptar o tratamento ao paciente em muitos aspectos.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: Toda a AC baseia-se tanto na falta da produção de reforçadores quanto na dissolução de condições aversivas vividas pelo paciente. O planejamento de atividades gradativamente mais complexas, garantindo seu reforçamento se exercidas, e a aprendizagem de solução de problemas que afasta, impede ou diminui a aversividade são elementos cruciais da técnica.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Na AC, a essência da análise está no contexto em que as ações do indivíduo ocorrem e nas consequências dessas ações.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Os padrões estabelecidos e cronificados podem exigir mudanças graduais para, depois de um período, serem estabelecidos novos padrões. As ações propostas são baseadas em hipóteses levantadas pelo terapeuta junto ao paciente, que é incentivado a avaliar os resultados de suas ações e a buscar novas alternativas caso as consequências não tenham sido satisfatórias. As tarefas de casa são o ponto central da AC, combinadas com o terapeuta e firmadas em todas as sessões.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: Skinner, quando analisa o processo de seleção pelas consequências, aponta que uma contingência opera sobre o comportamento completo do indivíduo, a saber, seu repertório operante, que modifica o mundo e sofre o efeito dessa modificação, aumentando ou diminuindo a sua probabilidade de ocorrência nas próximas oportunidades, e sobre seu repertório respondente, implicado nas ações e nos sentimentos do paciente.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: As atividades eleitas para a ativação devem ser dirigidas à produção de consequências reforçadoras mais naturais, isto é, as que mais seguramente ocorrerão no ambiente do paciente, as que são mais constantes e duradouras e as que dependem mais das ações do indivíduo do que de outras pessoas. Diferentemente de outras propostas terapêuticas, a AC permite, e até exige, uma postura mais organizada e diretiva do terapeuta, conduzindo as sessões de forma mais estruturada e privilegiando uma pauta de temas para auxiliar a manutenção do foco nos comportamentos-alvo.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: O terapeuta deve, logo nas primeiras sessões, por meio de entrevistas, observações do comportamento do paciente e escalas de avaliação, determinar os processos com os quais terá que lidar durante o processo terapêutico de cada paciente. Deve também apresentar o racional do tratamento, incluídas as previsões das dificuldades que terão que ser enfrentadas e a descrição das várias atividades que o paciente terá que executar, mesmo que não se sinta motivado para elas. Assume-se, nesse racional, que “a vontade vem depois, não antes”.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: As atividades propostas para o paciente devem ser reforçadoras em si, apontando para valores extraídos daquilo que o paciente imagina que seria o correto, o adequado e o que o deixaria feliz em praticar. O cuidadoso levantamento de valores não aponta para objetivos e reforçadores tangíveis, mas sim para a prática de ações prazerosas e com sentido para a vida do paciente.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Quando o paciente tem dificuldade de realizar as tarefas designadas, é importante identificar a fonte da dificuldade em uma destas quatro possibilidades: os contextos que devem evocar as respostas (controle de estímulos); a falta de alguma habilidade específica para realizar a tarefa (treino de habilidades); o ato de estar presente e engajado na tarefa realizada sem distrações ou esquiva experiencial (ativação consciente guiada por valores); o manejo das consequências por meio de outras pessoas do ambiente do paciente ou do próprio paciente (manejo de contingências).

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Muitas vezes, o paciente pode julgar que será capaz de executar determinadas atividades, mas não tem a habilidade necessária, naquele momento, para a sua execução. O terapeuta deve manter o paciente sempre em movimento (ativado) em direção ao seu bem-estar, mesmo que tenha que facilitar o movimento com tarefas mais fáceis naquele momento e que sejam prerrequisitos para a consecução da tarefa proposta anteriormente.

Atividade 15 // Resposta: B

Comentário: O encerramento da terapia deve ser programado gradualmente à medida que o paciente se torna mais autônomo para identificar os comportamentos deprimidos e planejar o engajamento nas atividades “antidepressivas”. Pode-se fazer o encerramento espaçando as sessões e realizando ligações telefônicas. O desengajamento do paciente nas propostas terapêuticas deve mobilizar o terapeuta a buscar mais alternativas e formas de tornar as atividades menores e mais realizáveis, o que é esperado e não seria motivo inicial para o encerramento do tratamento. O tempo para o encerramento depende completamente do ritmo e do engajamento do paciente nas atividades, não sendo necessariamente predeterminado.

Atividade 16

RESPOSTA: Em toda intervenção de AC, a primeira atividade a ser proposta é o monitoramento. Por meio do monitoramento, o terapeuta terá mais informações a respeito dos comportamentos que o paciente emite fora de sessão e, assim, poderá traçar uma linha de base do caso e identificar possíveis alvos de ativação. É também por meio do monitoramento que o terapeuta poderá mostrar para o paciente como seu humor se relaciona com as atividades que ele faz.

Atividade 17

RESPOSTA: No caso de C., é possível identificar dois possíveis alvos de ativação: contato com as amigas e busca por trabalho. O contato com as amigas parecia ser reforçador (pelo comentário feito pela mãe), mas, atualmente, C. está sem acesso às amigas. Para retomar, aos poucos, o contato com as amigas, o terapeuta poderá identificar, junto à C., com qual das amigas ela teria mais facilidade para conversar e menos chance de ser julgada. Após a identificação da amiga, o próximo passo será estabelecer o modo como essa comunicação será feita (por exemplo, mensagem pelo celular), o conteúdo da conversa (por exemplo, “Amiga, estou com saudades de você. Como você está?”), quando ela entrará em contato com a amiga (por exemplo, após a terapia) e a solução para um possível problema (por exemplo, caso a amiga pergunte se C. já conseguiu um novo trabalho, ela poderá dizer que esse assunto ainda é muito delicado para ela e que gostaria de conversar sobre outros assuntos). A outra atividade de ativação será a busca por trabalho. Ao relatar que se compara com as amigas, pois elas são independentes, é possível identificar que, para C., a independência financeira dos pais é muito importante e só será possível por meio de um emprego. Assim, será importante retomar as buscas por trabalho. A atividade poderá ser desmembrada em realizar a análise do currículo junto ao terapeuta e fazer os ajustes necessários; identificar, por meio de sites de emprego, vagas disponíveis nas áreas em que C. já tem habilidade; enviar o currículo para as empresas e os bancos à procura de funcionário. Poderá ser estabelecido também o horário do dia em que C. poderá fazer a busca por vagas (por exemplo, no período da tarde) e por quanto tempo será feita (por exemplo, 30 minutos por dia).

Atividade 18

RESPOSTA: No exemplo clínico descrito, haveria a necessidade de manejo de contingência ao se notar a dinâmica entre a paciente e sua mãe. Apesar de a intenção da mãe da C. ser boa, ela acaba reforçando comportamentos deprimidos da filha, como ficar deitada na cama ao levar comida para ela e fazer outras atividades (não descritas no texto) quando ela poderia buscar outras oportunidades de trabalho ao mandar o currículo da filha para vagas de emprego. Assim, o terapeuta, junto à C., poderia conversar sobre formas de comunicar a sua mãe que as atitudes que ela apresenta acabam mantendo o quadro deprimido da paciente em vez de ajudá-la.

Referências

1. Banaco, R. A., Zamignani, D. R., Meyer, S. B. (2010). Função do comportamento e do DSM: terapeutas analítico-comportamentais discutem a psicopatologia. In E. Z. Tourinho & S. V. Luna (Orgs.), Análise do comportamento: investigações históricas, conceituais e aplicadas (pp. 175–191). São Paulo: Roca.

2. American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5 (5th ed.). Porto Alegre: Artmed.

3. Barros, M. B. D. A., Lima, M. G., Azevedo, R. C. S., Medina, L. B. P., Lopes, C. S., Menezes, P. R., & Malta, D. C. (2017). Depressão e comportamentos de saúde em adultos brasileiros: PNS 2013. Revista de Saúde Pública, 51(Suppl 1), 1–10. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000084

4. Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: on depression, development, and death. San Francisco: W H Freeman.

5. Hunziker, M. H. L. (2005). O desamparo aprendido revisitado: estudos em animais. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 21(2), 131–139. https://doi.org/10.1590/S0102-37722005000200002

6. Willner, P., Towell, A., Sampson, D., Sophokleous, S., & Muscat, R. (1987). Reduction of sucrose preference by chronic unpredictable mild stress, and its restoration by a tricyclic antidepressant. Psychopharmacology, 93(3), 358–364. https://doi.org/10.1007/BF00187257

7. Thomaz, C. R. C. (2005). O efeito da submissão a estressores crônicos e moderados. São Paulo: PUCSP.

8. Hostinar, C. E., Sullivan, R. M., & Gunnar, M. R. (2014). Psychobiological mechanisms underlying the social buffering of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis: a review of animal models and human studies across development. Psychological Bulletin, 140(1), 256–282. https://doi.org/10.1037/a0032671

9. Banaco, R. A., Costa, C. E, Gon, M. R., & Zamignani, D. R. (2019). Perseguindo um modelo experimental para transtornos de personalidade: relatos iniciais de um grupo de pesquisa. In J. C. Luzia, J. Gamba, N. Kienen & S. R. S. A. Gil (Orgs.), Psicologia e análise do comportamento: pesquisa e intervenção. Londrina: UEL.

10. Ferster, C. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28(10), 857–870. https://doi.org/10.1037/h0035605

11. Catania, A. C. (1999). Learning (5th ed.). Upper Saddle River: Prentice Hall.

12. Skinner, B. F. (1986). What is wrong with daily life in the western world? American Psychologist, 41(5), 568–574. https://doi.org/10.1037/0003-066X.41.5.568

13. Regis Neto, D. M, Banaco, R. A., & Luna, S. V. (2019). Relação entre desempenho e ansiedade em dados experimentais. In P. S. Gioia, & M. S. Azoubel (Orgs.). Estudos em análise do comportamento e saúde (pp. 33–56). Curitiba: CRV.

14. Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: MacMillan.

15. Skinner, B. F. (1945). The operational analysis of psychological terms. Psychological Review, 52(5), 270–277. https://doi.org/10.1037/h0062535

16. Lewinsohn, P. (1974). A behavioral approach to depression. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), Psychology of depression: contemporary theory and research. Oxford: John Wiley & Sons.

17. Beck, A. T. (1961). A systematic investigation of depression. Comprehensive Psychiatry, 2(3), 163–170. https://doi.org/10.1016/S0010-440X(61)80020-5

18. Beck, A. T. (1963). Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9(4), 324–333. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1963.01720160014002

19. Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561–571. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1964.01720240015003

20. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., ... Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. https://doi.org/10.1037//0022-006x.64.2.295

21. Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: strategies for guided action. New York: WW Norton & Co.

22. Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression: treatment manual. Behavior Modification, 25(2), 255–286. https://doi.org/10.1177/0145445501252005

23. Mazzucchelli, T., Kane, R., & Rees, C. (2009). Behavioral activation treatments for depression in adults: a meta‐analysis and review. Clinical Psychology: Science and Practice, 16(4), 383–411. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2009.01178.x

24. Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral activation for depression: a clinician's guide. New York: Guilford Press.

25. Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111–161. https://doi.org/10.1177/0145445510390929

26. Kanter, J. W., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2009). Behavioral activation: distinctive features. London: Routledge.

27. Ferro-García, R., & Valero-Aguayo, L. (2017). Hipótesis transdiagnóstica desde la psicoterapia analítica funcional: la formación del yo y sus problemas. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 19(3), 145–165. https://doi.org/10.31505/rbtcc.v19i3.1060

28. Dimidjian, S., Martell, C. R., Herman-Dunn, R., & Hubley, S. (2016). Ativação comportamental para depressão. In D. H. Barlow (Org.), Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a passo (5. ed., pp. 352–392). Porto Alegre: Artmed.

29. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 23(1), 56–62. https://doi.org/10.1136/jnnp.23.1.56

30. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the beck depression inventory-II. San Antonio: Psychological Corporation.

31. Manos, R. C., Kanter, J. W., & Luo, W. (2011). The behavioral activation for depression scale-short form: development and validation. Behavior Therapy, 42(4), 726–739. https://doi.org/10.1016/j.beth.2011.04.004

Abreu, P. R., & Abreu, J. H. S. S. (2020). Ativação comportamental na depressão. Barueri: Manole.

Como citar a versão impressa deste documento

Regis Neto, D. M., Corrêa, B. M. G., & Banaco, R. A. (2021). Ativação comportamental na depressão. In Sociedade Brasileira de Psicologia, R. Gorayeb, M. C. Miyazaki & M. Teodoro (Orgs.), PROPSICO Programa de Atualização em Psicologia Clínica e da Saúde: Ciclo 5 (pp. 49–88). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-327-4.C0002