Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever as origens da Atenção Primária à Saúde (APS) e seu papel no desenvolvimento da saúde no Brasil;
• conceituar as Redes de Atenção à Saúde (RAS) e as Redes de Atenção a Urgência e Emergência (RUE);
• identificar o papel da enfermagem no atendimento aos eventos de urgência e emergência na APS;
• descrever os fluxos de atendimento a urgência e emergência na APS;
• reconhecer a importância da equipe de enfermagem em situações de urgência e emergência no âmbito da APS.

Esquema conceitual

Introdução

A APS configura a porta de entrada do sistema de saúde no Brasil. Está voltada para a assistência regionalizada, organizada e eficaz, e visa ao processo de atenção integral. Como primeiro nível de atenção à saúde no País, representa a integração de ações preventivas e curativas essenciais à saúde e ao desenvolvimento das populações. Essas ações têm base em métodos e tecnologias práticas — cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis — que são colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).¹

As situações de urgência e emergência, no âmbito da atenção à saúde, podem ser compreendidas como uma ocorrência imprevista ou agudizada que proporciona agravamento à saúde com ou sem risco à vida do usuário.¹ Como tal, os eventos de urgência e emergência devem ser assistidos de forma rápida em virtude da sua importância para curar, reabilitar e evitar a morte do paciente. Assim, o profissional de enfermagem tem papel importante nesse processo, cabendo-lhe desempenhar suas atribuições com autonomia, rapidez e conhecimento dos fluxos de atendimento para uma tomada de decisão coerente e eficaz.¹

Na APS, os eventos de urgência e emergência não são incomuns, e os profissionais precisam estar preparados para atuar nas situações que chegam às unidades básicas de saúde (UBS) — com ou sem Estratégia Saúde da Família (ESF) — a partir de demanda espontânea, ou mesmo em visitas domiciliares (VD). As unidades de pronto-atendimento (UPA) e as ambulatoriais devem estar estruturadas para atender adequadamente às urgências de baixa complexidade e executar os primeiros cuidados e ações para o suporte de vida em casos graves.¹

A população acometida por eventos agudos deve ser atendida, adequadamente, em todos os níveis de atenção do SUS. Dessa forma, pode-se inferir que os profissionais de enfermagem que atuam no âmbito da APS desempenham atribuições importantes, capazes de repercutir de forma significativa na vida e na saúde da população brasileira.²

Entendendo a Atenção Primária à Saúde

A definição de APS objetiva a sintetização das diversas óticas e denominações das propostas e experiências que, internacionalmente, são chamadas de APS.² Com base no contexto e nos registros históricos, a ideia de atenção primária foi utilizada como estratégia de organização dos sistemas de saúde, pela primeira vez, no chamado Relatório Dawson, em 1920.³

Por um lado, esse documento do governo inglês procurou contrapor-se ao modelo flexneriano americano, de cunho curativo, fundado no reducionismo biológico e na atenção individual. Por outro, buscou constituir-se uma referência para a organização do modelo de atenção inglês, que começava a preocupar as autoridades desse país devido ao elevado custo, à crescente complexidade da atenção médica e à baixa resolutividade.⁴

Do início dos anos 1920 até o final do século XX, emergiram vários movimentos que, direta ou indiretamente, subsidiaram o alicerce de construção da APS. Essa estrutura inicial foi de grande relevância para um cenário propício, nos campos cultural e político, à institucionalização da APS em escala planetária, o que veio a ocorrer na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde.^5,6

A conferência foi realizada em 1978 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) em Alma-Ata, no Cazaquistão, antiga União Soviética. Nela, foram propostos um acordo e uma meta entre seus países membros para atingir o maior nível de saúde possível, até o ano 2000, por meio da APS. Essa política internacional ficou conhecida como “Saúde para Todos no Ano 2000”. A Declaração de Alma-Ata, como foi chamado o pacto assinado entre 134 países,⁷ associava a definição de APS à prestação de cuidados primários de saúde.

De acordo com a literatura relacionada à questão, os cuidados primários de saúde são essenciais e têm base em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitáveis. Esses cuidados são colocados ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação.^2,5,8

Os cuidados primários de saúde^2,5,8

• integram o sistema de saúde do País (constituindo sua função central e seu foco principal) e o desenvolvimento social e econômico global da comunidade;
• representam o primeiro nível de contato do indivíduo, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, por meio do qual os cuidados são levados o mais próximo possível dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham;
• constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.

De acordo com Matta e Morosini,² no Brasil, a APS incorpora os princípios da Reforma Sanitária, levando o SUS a adotar a designação Atenção Básica à Saúde (ABS) para enfatizar a reorientação do modelo assistencial a partir de um sistema universal e integrado de atenção à saúde.⁹

Segundo Mendes,¹⁰ no Brasil, a APS tem uma história singular que pode ser registrada por ciclos de desenvolvimento, conforme é descrito no Quadro 1.

QUADRO 1

CICLOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO BRASIL
	Descrição
Primeiro ciclo	Surgiu em 1924, com os centros de saúde criados na USP.10
Segundo ciclo	Deu-se no início dos anos 1940, com a criação do SESP.10
Terceiro ciclo	Foi instituído a partir da metade dos anos 1960 e desenvolveu-se nas secretarias estaduais de saúde. Conservou o núcleo tecnológico original sespiano, o que implicava focalizar suas ações na prevenção das doenças, mas incorporando a atenção médica em um modelo dirigido especialmente para o grupo materno-infantil e para as doenças infecciosas, como TB e hanseníase — os denominados programas de saúde pública exercitados com algum grau de verticalidade.10
Quarto ciclo	Na década de 1970, é contemporâneo da emergência, na cena internacional, e da proposta de APS que seria referendada pela Conferência de Alma-Ata em 1978.10 Iniciado como experiência-piloto em universidades, confluiu para o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento com início no Nordeste, em 1976, e alcançou abrangência nacional em 1979. Esse ciclo se desenvolveu na forma de programas de extensão de cobertura, que são referidos — pela decodificação da APS — como programas de atenção primária seletiva com objetivos de extensão de cobertura.9
Quinto ciclo	Deu-se no início dos anos 1980, concomitantemente a uma grave crise da Previdência Social que contribuiu para a instituição das AIS que levaram, para dentro das unidades de APS do sistema de saúde pública, parte da cultura de atenção médica do INAMPS.11
Sexto ciclo	Surgiu com a instituição do SUS e se concretizou por meio da municipalização das unidades de APS dos estados que passaram à gestão dos municípios, o que gerou uma enorme expansão dos cuidados primários.11
Sétimo ciclo	Significou a implantação do PSF na saúde pública brasileira. É denominado “ciclo da ABS” e vigora atualmente.11

USP: Universidade de São Paulo; SESP: Serviço Especial de Saúde Pública; AIS: Ações Integradas de Saúde; APS: Atenção Primária de Saúde; INAMPS: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social; SUS: Sistema Único de Saúde; PSF: Programa Saúde da Família; ABS: Atenção Básica à Saúde.

A expansão dessas propostas ocorreu no País com a instituição da Norma Operacional Básica (NOB)/SUS nº 1, de 6 de novembro de 1996, quando o Ministério da Saúde (MS) deliberou sobre a forma de financiamento da ABS — Piso da Atenção Básica (PAB) — com um componente fixo e outras variáveis, por meio de repasses de recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos municipais de saúde, estipulando um valor fixo per capita, para ser alocado pelos municípios na ABS.¹²

Em 2006, a Portaria GM/MS nº 648, de 28 de março, apresentou uma concepção mais abrangente da ABS, aproximando-a da definição da APS e orientando seu desenvolvimento:¹³

[...] exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelos quais assume a responsabilidade sanitária [...] utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território.

É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

Nesse sentido, a implantação do PSF é um marco na incorporação da estratégia de atenção primária na política de saúde brasileira. A doutrina de cuidados primários de saúde da conferência de Alma-Ata já havia, anteriormente, influenciado a formulação das políticas de saúde no Brasil,¹⁴ e seus princípios foram traduzidos no novo modelo de proteção social em saúde instituído pelo SUS. Contudo, uma política específica, nacional e de atenção primária para todo o País ainda não havia sido formulada, apesar de terem sido implementadas diversas experiências localizadas de modo disperso.¹⁵

A porta de entrada para o atendimento no Sistema Único de Saúde

A Sétima Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1980, constituiu-se em um fórum de debates para o aprofundamento da proposta de “cuidados primários de saúde” a partir do subtema “serviços básicos de saúde, sua articulação com os demais níveis de atendimento e recursos humanos”,¹⁸ o que configurou a APS no País. Com possibilidade de extensão da cobertura da assistência, ao mesmo tempo a APS é porta de entrada que ordena o sistema de saúde. Esses pressupostos, posteriormente, passaram a ser contemplados no SUS e foram promulgados na Constituição Federal (CF) de 1988.¹⁹

Programa Saúde da Família

Em 1993, surge a proposta de implementação do PSF, constituído por uma equipe composta por, no mínimo,²¹

• um médico generalista;
• um enfermeiro;
• dois auxiliares de enfermagem;
• cinco ou seis agentes comunitários de saúde (ACS).

No mesmo ano, surge o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).²¹ A partir daí, começou–se a focar também na família como unidade de ação programática de saúde; antes, o foco era dado somente ao indivíduo.^19,21

Constituem importantes obstáculos para a universalização do sistema:¹⁹

• o tamanho e a diversidade dos municípios e as desigualdades entre eles;
• a fragmentação, os diferentes desenvolvimentos de sistemas locais e regiões de saúde com diversos níveis de incorporação tecnológica;
• as condições de vida e trabalho, o perfil epidemiológico, demográfico e necessidades de saúde dos diferentes segmentos que compõem a população.

O PSF é definido como uma estratégia (ESF), e não como um programa. O termo “programa” aponta para uma atividade com início, desenvolvimento e finalização. O PSF é uma estratégia de reorganização da APS e não prevê um tempo para finalizar essa reorganização; por esse motivo, ocorreu somente uma mudança de nomenclatura, sendo mantidos seus princípios e diretrizes.²²

Estratégia Saúde da Família

Comparando o PSF e a ESF, os vínculos entre usuários, famílias e profissionais apresentaram-se acentuados em ambos os modelos, com ligeiro destaque para o PSF. Contudo, ao comparar as UBS organizadas sob o modelo da ação programática e as do modelo do PSF, a ESF apresentou algumas vantagens, como:²³

• acesso mais fácil;
• marcação de consultas em menor tempo;
• prontuários organizados por família;
• orientação comunitária.

De acordo com o estudo construído por Camargo e Castanheiro,²⁴ no caso específico do Brasil, a ESF é uma das principais formas de oferecer APS no País, tendo promovido uma maior aproximação entre os serviços e a população ao vincular indivíduos e comunidades de um determinado território a uma equipe de referência. Nesse contexto, a implementação do acesso enquanto direito universal pode ser analisada a partir de diferentes dimensões — política, econômico-social, organizacional, técnica ou mesmo simbólica.²⁴

Para o cotidiano dos serviços de APS, ganha importância a proposição de medidas que reorganizem as ações e viabilizem o acesso, ampliando a capacidade de resposta às necessidades de saúde. Desse modo, em que pese a complexidade das diferentes dimensões envolvidas, pode-se afirmar que o acesso tem, na dimensão técnica e organizacional, um nó crítico importante para o fortalecimento da APS.²⁴ Atualmente, o modelo proposto para a ESF é constituído por equipes multiprofissionais, compostas por^25,26

• enfermeiro e médico;
• generalistas ou especialistas em saúde da família;
• técnico de enfermagem;
• ACS;
• profissionais de saúde bucal (cirurgião dentista generalista, técnico e/ou auxiliar em saúde bucal).

Os profissionais têm como alicerce fundamental de sua atuação os princípios da integralidade e multidisciplinaridade, um dos principais percalços para a APS, já que a não incorporação de ações conjuntas resulta em uma assistência em saúde fragmentada, centrada na doença e não no indivíduo.^25,26

Atribuições da Atenção Primária à Saúde

No que se refere às atribuições da APS, cabe ressaltar que a interpretação como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde implica exercitá-la de forma a obedecer a certos atributos e a desempenhar algumas funções consideradas relevantes para embasar o acesso da população e, para que haja qualidade no atendimento, conta-se com sete atributos que precisam estar sendo operacionalizados em sua totalidade, como os apresentados no Quadro 2, a seguir.

O Quadro 2 apresenta os atributos e as funções da APS, que são fundamentais para a sua existência como estratégia.

QUADRO 2

ATRIBUTOS E FUNÇÕES DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Atributos
Essenciais	Primeiro contato	Implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde.16
	Longitudinalidade	Constitui a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, em um ambiente de relação mútua de confiança e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias.16
	Integralidade	Significa a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades da população adstrita — nos campos de promoção, prevenção, cura, cuidado, reabilitação e cuidados paliativos — a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.16
	Coordenação	Conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, por meio da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante. Articula-se com a função de centro de comunicação das RAS.27
Derivados	Focalização na família	Impõe considerar a família como o sujeito da atenção, o que exige a interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar.27
	Orientação comunitária	Significa o reconhecimento das necessidades das famílias em função dos contextos físico, econômico e social em que vivem. Isso exige a análise situacional das necessidades de saúde das famílias, em uma perspectiva populacional, e a sua integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde (proximais e intermediários).27
	Competência cultural	Convoca uma relação horizontal entre a equipe de saúde e a população, que respeite as singularidades culturais e as preferências das pessoas e das famílias.16
Funções
Resolubilidade		É inerente ao nível de cuidados primários; deve ser resolutiva e estar capacitada, cognitiva e tecnologicamente, a atender mais de 90% dos problemas de sua população.28
Comunicação		É uma função exercida pela APS, que é o centro de comunicação das RAS, e tem condições de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes componentes das redes.28
Responsabilização		Implica o conhecimento, nos microterritórios sanitários, da população adstrita, e o relacionamento íntimo com ela; o exercício da gestão de base populacional; a responsabilização econômica e sanitária em relação a essa população.

RAS: Redes de Atenção à Saúde. // Fonte: Adaptado de Starfield (2002);¹⁶ Mendes (2012).²⁸

Integralidade na Atenção Primária à Saúde

A integralidade é um dos atributos próprios da APS. Na ótica de Starfield,¹⁶ pode ser vislumbrada a partir de diversos ângulos não excludentes entre si, mas que destacam aspectos diversos da mesma questão. Em uma primeira aproximação, pode ser entendida como um “atendimento integral” que foca, prioritariamente, as atividades preventivas e de promoção à saúde, sem prejuízo dos serviços assistenciais.

Percebe-se, na Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), uma concepção mais abrangente das políticas nacionais, na qual a integralidade é apontada, também, como uma estratégia de promoção da saúde. Ela alinha o que é específico ao que é potencial na construção de projetos terapêuticos, considerando a autonomia e as particularidades de cada ser humano. Ela está atrelada a uma complexidade de fatores influenciados pelos contextos social, econômico, político e cultural do território onde vivem e esses, por sua vez, influenciam suas escolhas e modo de viver.²⁹

Nesse sentido, Mattos³⁰ ressalta que uma das acepções de integralidade pode ser a articulação entre promoção, prevenção e recuperação da saúde, que são postas para a realização do cuidado em saúde por meio de ações que se estruturam em um mesmo espaço, com a constituição de saberes e de ações que se interpenetram. Concorrem aí os saberes técnicos e as práticas dos diferentes profissionais que atuam diretamente no cuidado em saúde.³⁰ O autor ainda afirma que há outros ângulos de aproximação com a integralidade, que pode ser considerada uma rede de serviços com distintos níveis de complexidade e de competências em que a integração entre as ações se realiza e satisfaz o conjunto de cuidados demandados por um indivíduo.³¹

Nesse contexto, é decisiva a atuação dos gestores que organizam o conjunto dos serviços de saúde e que estabelecem as articulações favorecedoras de uma “integralidade vertical” entre os diferentes níveis de complexidade e competência de uma rede de serviços de saúde.²⁹

No fazer dos serviços de saúde, esse atributo da APS é também visto como a integração entre demanda espontânea e demanda programada; a mescla gerada pelas atividades clínicas e de campo na APS. Essas ditas formas operacionais da integralidade garantem a prática da saúde em consonância com a CF, e “traduzem”, para os profissionais mais “desavisados”, as informações sobre como operar suas práticas sanitárias de acordo com a filosofia do sistema.³²

Coordenação das ações de saúde

Por meio da coordenação das ações de saúde, a APS^33,34

• promove melhorias na qualidade da prestação de serviços à população;
• reduz barreiras de acesso a distintos níveis de atenção;
• integra ações e serviços em um mesmo nível do sistema de saúde e território.

Na literatura internacional, identifica-se uma ampla gama de definições para “coordenação do cuidado”, que envolvem elementos da integração vertical e horizontal entre ações, serviços e distintos profissionais de saúde. Esses elementos visam a facilitar a prestação do cuidado contínuo e integral, em local e tempo oportunos, por meio de mecanismos e instrumentos específicos, como³³

• planejamento da assistência;
• definição de fluxos;
• troca de informações sobre e com os usuários;
• monitoramento dos planos terapêuticos e das necessidades de saúde.

Essa definição foi inspirada, em grande medida, no modelo conceitual proposto por renomados autores, e parece ilustrar com exatidão o sentido que esses atribuíram à coordenação do cuidado: anything that bridges gaps (preencher lacunas ou vazios assistenciais). Assim, coordenar significa estabelecer conexões para alcançar o objetivo maior de prover/atender, com elevado valor e qualidade, as necessidades e preferências dos usuários na oferta de cuidados.^33,34

O ato de coordenar implica a organização deliberada de atividades que envolvem duas ou mais pessoas (incluindo o usuário do serviço/sistema de saúde) e o manejo de recursos para produzir uma oferta adequada de cuidado. A coordenação do cuidado está no centro desse processo, interligando recursos comunitários, assistenciais, farmacêuticos e outros.^33,34

Os autores³³ ainda afirmam, em seu estudo, que, quanto maior a multiplicidade de pessoas e serviços envolvidos na provisão do cuidado e quanto mais complexa a intervenção para a resolução dos problemas, maior é o nível de coordenação requerido para que se alcance o resultado desejado, como no caso das condições crônicas que exigem o uso simultâneo de diversos serviços.

A coordenação, portanto, não pode ser vislumbrada como algo estático ou supostamente dado. Pelo contrário; para que seja efetiva, deve ser concebida sob uma perspectiva dinâmica, ajustada às especificidades, à complexidade e ao nível de fragmentação do sistema. Além disso, deve estar integrada às características particulares e singulares dos grupos e indivíduos para os quais — e em função dos quais — o sistema existe. ³⁵

Com base nessa ideia, cabe ressaltar que, segundo Hartz e Contandriopoulos,³⁶ é relevante compreender que o modelo ótimo de coordenação deve estar ajustado às necessidades do usuário e ao contexto dos sistemas de saúde, com suas distintas competências e formas de organização. Além disso, requer arranjos compatíveis com tais necessidades e especificidades, de modo a dar uma resposta legítima e válida aos problemas de saúde das populações. Tais arranjos são implementados por meio de práticas de coordenação e envolvem fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações, além da operação de mecanismos e instrumentos diversos.

Em consonância com os referidos autores e o contexto, Mcdonald e colaboradores³³ destacam a importância das perspectivas e da participação de indivíduos/famílias e profissionais de saúde na concepção, na mensuração e nos processos de coordenação. Os sucessos e as falhas serão percebidos e mensurados de formas distintas, de acordo com cada perspectiva, e precisam ser levados em consideração para que a análise seja suficientemente abrangente.

Os usuários e suas famílias vivenciam falhas de coordenação, especialmente nos pontos de transição entre um serviço e outro. Isso ocorre, por exemplo, quando um usuário precisa repetir sua história ao procurar diferentes profissionais de saúde (em um mesmo serviço ou em outros), ou quando precisa repetir exames ao trafegar entre diversos pontos de atenção.³³

A coordenação, como estratégia para superação da fragmentação assistencial, também expressa os objetivos fundamentais de sistemas de saúde em contextos diversos. Embora os instrumentos e mecanismos possam, reconhecidamente, ser utilizados em diferentes sistemas de saúde, os objetivos de seu uso podem ser muito distintos. Por exemplo, existem os interesses de mercado, como nos sistemas de caráter privado, ou aqueles fundamentados em objetivos universalizantes e de equidade, como em sistemas públicos. A despeito dos diferentes tipos de sistema de saúde, a coordenação tem como foco favorecer que a atenção à saúde seja apropriada e eficiente no sistema de saúde.³³

Definição de urgência e emergência na Atenção Primária à Saúde

De acordo com Melo e Silva,³⁷ os usuários da APS podem estar submetidos a vários riscos. O reconhecimento desses riscos pode efetivar-se com a análise

• das características sociais do território;
• da disponibilidade de recursos materiais e estruturais;
• da integralidade dos serviços;
• do processo de trabalho em urgência da equipe multidisciplinar da ESF, incluindo:
  • protocolos operacionais;
  • qualificação;
  • competências;
  • limitações.

No entanto, apenas a realização do atendimento é incapaz de contribuir para a melhora do paciente. Durante a “hora de ouro”, essa assistência precisa ser bem-sucedida, a fim de garantir a melhor evolução possível do paciente.³⁹ Geralmente, uma emergência é assustadora, e necessita das mais rápidas e melhores formas de pensar e agir, principalmente na APS. A palavra “emergência” configura eventos inesperados que pedem atendimento imediato, os quais devem ser enfrentados e conduzidos com rapidez e eficiência.⁴⁰

O MS tem publicado normas e diretrizes operacionais para atenção às urgências no Brasil, objetivando implementar uma assistência resolutiva para os usuários de modo integral, em todos os níveis de complexidade tecnológica. Essa nova realidade impacta sobre as atitudes e práticas dos trabalhadores de saúde, entre os quais estão compreendidos os profissionais de enfermagem.³⁸

Em consonância com o exposto, os autores ainda corroboram que, entre as novas resoluções, tem-se a Portaria nº 1.863/GM/MS de 29 de setembro de 2003, a qual institui Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU). ³⁸

A finalidade da PNAU é a categorização e a organização dos serviços de atendimento às urgências de modo hierarquizado, com o propósito de assegurar o acesso e o acolhimento dos usuários conforme o nível de complexidade.³⁸

Em 2011, foram estabelecidas, no País, as redes prioritárias dentro das RAS, dentre as quais está a Rede de Atenção às Urgências, instituída pela Portaria GM/MS nº 1.600, de 7 de julho de 2011.²⁵ A APS, como componente dessa rede, objetiva garantir o primeiro cuidado às urgências e emergências em ambiente adequado, até que seja realizada a transferência/encaminhamento a outros pontos de atenção, se necessário, com a implantação do acolhimento junto com a avaliação de riscos e vulnerabilidades.⁴³

Atendimento de urgência e emergência de baixa gravidade

Os serviços de urgência e emergência brasileiros encontram-se abarrotados, com demandas que misturam, no mesmo ambiente, pessoas em reais situações de urgência e emergência e outras de baixa complexidade. Isso tem interferido no processo de trabalho das equipes e na qualidade do cuidado prestado.³⁸

Grande parte dos atendimentos realizados nos serviços de urgência e emergência representa agravos que poderiam ser resolvidos ambulatorialmente na APS. A redução do número de atendimento hospitalar é um dos resultados assistenciais da ESF.⁴⁵ Com base nesse entendimento, a PNAU estabeleceu a APS como uma das formas de descentralizar esse tipo de atendimento, tornando-o mais rápido.^13,46

O nível primário de atenção à saúde tem a atribuição e a prerrogativa primordial de acolher e atender as urgências de baixa gravidade/complexidade, proporcionando a resolutividade ao paciente.^13,46 Assim, as UBS e as unidades não hospitalares devem estar estruturadas para atender adequadamente às urgências de baixa complexidade e executar os primeiros cuidados e ações para o suporte de vida a casos graves.^38,42,47 Nesse sentido, espera-se que a população acometida por agravos agudos seja acolhida em todos os níveis de atenção do sistema de saúde, de modo que tanto a ABS como os serviços especializados estejam preparados para o atendimento e os encaminhamentos desses pacientes.

Para que os profissionais de saúde possam reconhecer uma situação de urgência e adotar as condutas necessárias, é fundamental que estejam capacitados a exercer a função. A PNAU determina que, nos casos considerados de emergência, deve-se dar um primeiro atendimento e transferir para um serviço especializado; além disso, discorre acerca da necessidade de capacitações para o enfrentamento das emergências na ABS, visto que reconhece que a formação dos profissionais de saúde é insuficiente.^41,46,48

Como porta de entrada para o SUS, a APS pode ser vista como local de fácil acesso às urgências e emergências ao serem considerados os seguintes aspectos:⁴⁹

• a proximidade e a inserção de atendimento junto à comunidade;
• o conhecimento, por parte da equipe, da história pregressa do usuário do serviço;
• as patologias no âmbito territorial;
• o rápido acesso da população ao serviço, considerando o fator geográfico.

São situações de urgência que, frequentemente, ocorrem nos serviços de APS:^6,46

• crise
  • asmática;
  • convulsiva;
  • hipertensiva;
• desidratação;
• diabetes descontrolado;
• fraturas ou suspeita de fraturas;
• quedas.

Redes de Atenção à Saúde e Atenção Primária à Saúde

As origens e o conceito de RAS⁴⁴ provêm das experiências de sistemas integrados de saúde que surgiram nos Estados Unidos, na Europa Ocidental e no Canadá, na década de 1990, e que foram introduzidos nos países em desenvolvimento, como o Brasil. Em conformidade com Herminda e colaboradores, esse sistema integrado possui evidências que essas redes oferecem soluções para os já sobrecarregados sistemas de saúde.

De acordo com a Portaria de Consolidação/MS nº 03, de 28 de setembro de 2017, as RAS são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde de diferentes densidades tecnológicas que, por meio dos sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.⁵¹ O objetivo dessas redes é ocupar-se dos processos e projetos complexos de gestão e atenção à saúde, promovendo a interação de diferentes agentes. As RAS são organizadas para responder a condições específicas de saúde de forma a integrar todos os diferentes níveis de atenção (atenção primária, secundária e terciária).⁵¹ Dessa forma, é fundamental conhecer a estrutura e a operacionalização da RAS e compreender a inserção da RUE na APS.

De acordo com o MS, a operacionalização da RAS se dá por meio de três dispositivos que constituem a APS. São eles:⁶

• população e área geográfica;
• estrutura operacional;
• modelos de atenção.

População e área geográfica

No Brasil, para que se cumpram os objetivos do cuidado em saúde — que constituem a preservação, a recuperação e a prevenção da saúde — as RAS precisam ser capazes de identificar a população e a área geográfica sob sua responsabilidade. A população e a região de saúde referem-se aos parâmetros espaciais e temporais e à distribuição territorial, estruturados de forma a garantir um tempo de resposta às necessidades das populações.

Estrutura operacional

Segundo o MS, há cinco componentes que constituem a estrutura operacional das RAS, isto é, as estratégias de comunicação entre os lugares institucionais que integram os serviços de saúde. São eles:⁶

• a ABS — o centro de comunicação;
• os pontos de atenção secundária e terciária;
• sistemas de apoio, como os de
  • diagnóstico e terapia;
  • assistência farmacêutica;
  • teleassistência;
  • informação em saúde;
• sistemas logísticos, como os de
  • registro eletrônico em saúde;
  • acesso regulado à atenção;
  • transporte em saúde;
• sistema de governança.

O funcionamento das RAS é organizado de maneira lógica, articulando as relações entre os diferentes componentes das redes e as ações sanitárias definidas a partir de determinantes sociais, demográficos, epidemiológicos e sociais. Isso é realizado de forma singular — de acordo com as especificidades de cada coletividade — e estabelecido em determinado tempo.⁶

Modelos de atenção à saúde

As condições de saúde são circunstâncias que se repetem de forma persistente e que exigem respostas sociais dos sistemas de saúde, podendo ser classificadas em crônicas ou agudas.¹¹ Nas RAS, há dois modelos de atenção à saúde: os de atenção aos eventos agudos e os de atenção às condições crônicas.⁶

Eventos agudos

O processo de atenção aos eventos agudos encontra-se representado na Figura 1 a seguir.

Nos eventos agudos (de curto curso), geralmente, há manifestação de doenças²⁸

• transmissíveis (por exemplo, dengue e gripe);
• infecciosas (por exemplo, apendicite);
• por causas externas (por exemplo, traumas).

Condições crônicas

O processo de atenção às condições crônicas encontra-se representado na Figura 2 a seguir.

As condições crônicas possuem um período de duração mais longo, superior a 3 meses; algumas doenças que se enquadram nesse panorama tendem a ser permanentes. Podem ser citadas como doenças de longo curso:²⁸

• tuberculose;
• hanseníase;
• HIV/aids.

As condições crônicas, em especial as doenças crônicas, iniciam e evoluem lentamente. Geralmente, apresentam múltiplas causas, incluindo:

• hereditariedade;
• estilos de vida;
• fatores ambientais;
• fatores fisiológicos.

Redes de Atenção a Urgência e Emergência na Atenção Primária à Saúde

Fatores como morbidade, mortalidade e longevidade são importantes índices para a avaliação epidemiológica e demográfica da população de um determinado território.⁵³

A necessidade de reorganização da RUE no SUS é confirmada por condições relacionadas a⁵³

• doenças do aparelho circulatório e cerebral;
• envelhecimento acelerado da população;
• altos índices de acidentes traumáticos e incapacitantes;
• fatores socioeconômicos.

A RUE tem como objetivo ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência, no SUS, de forma ágil e em todo o território nacional, considerando os critérios epidemiológicos e a densidade populacional.⁵⁴ Dessa forma, a reorganização da assistência à saúde nas situações de urgência e emergência, coordenadas pela ABS, requer mais do que a ampliação do serviço. Segundo o MS,⁵² são necessárias ações de

• promoção de saúde;
• prevenção de doenças e agravos;
• diagnóstico;
• tratamento;
• reabilitação;
• cuidados paliativos.

Componentes das Redes de Atenção a Urgência e Emergência

Com o objetivo de estimular a promoção de ações que intervenham na diminuição e na prevenção de violências, acidentes, doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), lesões e mortes no trânsito, a RUE tem como pilares a prevenção, a promoção e a vigilância em saúde.⁵³

Uma das estratégias para prevenção de doenças e melhora da qualidade de vida (QV) são as ações de promoção à saúde. As causas externas, como os casos de violência interpessoal e os acidentes, destacam-se como problemas na saúde pública que afetam, diretamente, a assistência nos pontos da RUE. Assim, verifica-se que há, nesses itens, prioridades a serem determinadas pela RUE.⁵⁴

Segundo o MS,⁵² são competências da APS:

• ser a base — ter alto grau de capilaridade e descentralização;
• ser resolutiva —
  • identificar riscos, necessidades e demandas;
  • construir vínculos e intervenções positivas e efetivas;
• coordenar o cuidado —
  • elaborar, acompanhar e organizar o fluxo de usuários nas RAS;
  • exercer a função de centro de comunicação entre os diversos níveis de atenção;
• ordenar as redes —
  • reconhecer as necessidades da população sob sua responsabilidade;
  • organizar as necessidades da população em relação aos demais pontos de atenção à saúde;
  • contribuir para que as ações dos serviços de saúde partam das necessidades dos usuários.

Com vistas a elucidar o papel estruturante da APS na constituição das RAS, a Figura 3 apresenta os componentes da RUE e suas interfaces.

Na UBS, uma alternativa de cuidado que pode ser destacada é a sala de observação (destinada ao atendimento ambulatorial do usuário com necessidade de observação) em casos de urgência/emergência no período de funcionamento da unidade.

O papel da Estratégia Saúde da Família na Rede de Atenção Básica à Saúde

A ESF, instituída em 1994, a partir da regulamentação do SUS (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90 do MS), tem como objetivo a reorganização da ABS no País em acordo com os preceitos estabelecidos pelo SUS. Essa é uma estratégia de ampliação, qualificação e consolidação da ABS.⁵²

Apesar de a ESF ser considerada a porta de entrada para o serviço de saúde no SUS, tanto os profissionais como a comunidade a reconhecem como um nível de baixa complexidade, sugerindo que a assistência é prestada com o uso de tecnologia elementar, recursos humanos, materiais e infraestrutura, e voltada somente para prevenção e promoção de saúde com medidas educativas, socioculturais e políticas estabelecidas pelos programas de saúde. Esse conceito de urgência e emergência pré-estabelecido, seja pelo usuário ou pelo profissional, pode interferir na procura pela ESF.⁵⁵

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), a urgência e emergência correspondem, respectivamente, a⁵⁶

[...] ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

[...] constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.

As RUE loco-regionais são organizadas da seguinte forma:⁵⁵

• assistência pré-hospitalar, composta por
  • pré-hospitalar móvel — Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU);
  • pré-hospitalar fixa — UBS e ESF, serviço de diagnóstico, ambulatórios especializados e unidades não hospitalares de atendimento às urgências;
• assistência inter-hospitalar;
• assistência pós-hospitalar.

A assistência pré-hospitalar fixa — caracterizada pela atenção primária e pelas unidades da ESF, que estão habilitadas a assistir os portadores de quadro agudo clínico, traumático ou psiquiátrico — deve ocorrer em todo o território nacional.⁵⁴

Fluxo assistencial

A APS faz parte do componente pré-hospitalar, conforme descrito na nova Política de Atenção às Urgências e Emergências. O documento define a APS como responsável pela assistência às urgências de baixa complexidade e gravidade, agudizadas em cada território definido.⁵⁷

A partir de 2003, com a aprovação da PNAU, publicada na Portaria nº 1.863/2003, reafirmam-se as atribuições da APS, como rede de referência estruturada, meio de transferências dos casos graves, estrutura física adequada com salas de curativo e sala de estabilização. Os artigos a seguir definem algumas medidas e estratégias no atendimento às urgências e emergências de baixa complexidade:⁵⁸

Art. 3° Definir que a Política Nacional de Atenção às Urgências, de que trata o artigo 1º desta Portaria, deve ser instituída a partir dos seguintes componentes fundamentais:

1. adoção de estratégias promocionais de QV, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências e por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;

2. organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

2.a — componente Pré-Hospitalar Fixo: UBSs e unidades de saúde da família, equipes de ACS, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e Unidades Não Hospitalares de Atendimento às Urgências, conforme Portaria GM/MS nº 2048, de 05 de novembro de 2002;

2.b — componente Pré-Hospitalar Móvel: SAMU e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas (192);

2.c — componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;

2.d — componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar (AD), Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária.

Entre os anos de 2009 e 2011, foram criados os componentes pré-hospitalares fixos, as UPA e as salas de estabilização,⁵⁸ e instituídas as UPA 24 horas⁵⁹ e o conjunto de serviços de urgência nas 24 horas, conforme as diretrizes da PNAU.⁵³

Dentre as atribuições das UPA, está a sua articulação com a APS para construir fluxos efetivos de referência e contrarreferência, organizados pelas centrais de regulação de urgências, ressaltando a necessidade de oferecer retaguarda às urgências atendidas.

Em 2001, foi estabelecida⁶⁰ a Regulação Médica das Urgências (com sua definição e suas atribuições), que institui a regulação médica do setor privado de atendimento pré-hospitalar móvel e do Corpo de Bombeiros Militar quanto ao atendimento móvel de urgências. Nessa perspectiva, a concepção hierárquica e piramidal é substituída por uma concepção em rede:²⁸ redes poliárquicas, respeitando as diferenças de densidade tecnológica, transformam-se em redes policêntricas horizontais (Figura 4).

A base legal para a atuação da APS na assistência aos pacientes em estado de urgência e emergência está nas normas estruturantes da RUE e da APS. Esse conjunto de documentos denotam a responsabilidade da APS no atendimento às urgências e emergências.

A atual proposta de atenção às urgências, no Brasil,⁶¹ passou por diversos momentos. O que significa que vários dispositivos legais foram instituídos e/ou revogados para organizar o modelo vigente de RUE.

Observa-se a responsabilidade da APS no que tange à implementação dos demais dispositivos da RUE e da cobertura mínima de ABS para 50% da população (exigência para municípios que pretendem ter acesso aos recursos federais de implantação e custeio dos equipamentos), e ao estabelecimento da grade de referência e contrarreferência para os casos de urgência atendidos na ABS.⁶¹

A nova versão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) apresenta o tema do atendimento às urgências e atribui a todos os profissionais da ESF (ACS, técnico de enfermagem, técnico e auxiliar de saúde bucal, enfermeiro, médico e cirurgião dentista) o acolhimento à demanda espontânea^.61

No Quadro 3, a seguir, são apresentados os marcos normativos que contribuem para a efetiva participação da APS na RUE.

QUADRO 3

MARCOS NORMATIVOS PARA A REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Normativa/Ano	Conteúdo
Portaria nº 2.048/2002	Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência.
Portaria nº 1.863/2003	PNAU.
Portaria nº 648/2006	PNAB.
Portaria nº 1.020/2009	Estabelece diretrizes para a implantação do componente pré-hospitalar fixo para a organização de redes loco regionais de atenção integral às urgências em conformidade com a PNAU.
Portaria nº 4.279/2010	Estabelece diretrizes para a organização da RAS no âmbito do SUS.
Portaria nº 1.600/2011	Reformula a PNAU e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS.
Portaria nº 1.601/2011	Estabelece as diretrizes para a implantação do componente UPA 24 horas e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências.
Portaria nº 2.338/2011	Estabelece diretrizes e cria mecanismos para a implantação do componente SE da Rede de Atenção às Urgências.
Portaria nº 2.648/2011	Redefine as diretrizes para implantação do componente UPA 24 horas e do conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências.
Portaria nº 2.820/2011	Dispõe sobre o incentivo financeiro de investimento para o componente UPA 24 horas e o conjunto de serviços de urgência.
Portaria nº 2.821/2011	Dispõe sobre o incentivo financeiro de custeio para o componente UPA 24 horas e o conjunto de serviços de urgência 24 horas.
Portaria nº 2.527/2011	Redefine a AD no âmbito do SUS.
Portaria nº 1.654/2011 2011	Institui o PMAQ. Manual instrutivo PMAQ.
Portaria nº 2.488/2011	PNAB.
2011	Cadernos de Atenção Básica, nº 28, v. I.
2012	Autoavaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade.
Portaria nº 2.809/2012	Estabelece a organização dos Cuidados Prolongados para retaguarda à RUE e aos demais sistemas temáticas da RAS no âmbito do SUS.
2013	Cadernos de Atenção Básica, n. 28, v. II.

PNAU: Política Nacional de Atenção às Urgências; PNAB: Política Nacional de Atenção Básica; RAS: Redes de Assistência à Saúde; SUS: Sistema Único de Saúde; UPA: Unidade de Pronto-atendimento; AD: atenção domiciliar. PMAQ: Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade; RUE: Redes de Atenção a Urgência e Emergência. // Fonte: Adaptado de Brasil (2020).⁶²

O processo de trabalho de enfermagem nas urgências e emergências da Atenção Primária à Saúde

As situações de urgência e emergência podem acontecer em qualquer um dos níveis de assistência à saúde, incluindo a APS. Como já foi apontado, as equipes de enfermagem estão instrumentalizadas com dispositivos legais para atuar nesses eventos, seja em domicílio, em via pública ou na UBS/ESF. Os profissionais de enfermagem necessitam estar preparados para prestar assistência no tempo, no local e com os recursos adequados a cada necessidade.^1,2

Acolhimento com classificação de risco e acolhimento à demanda espontânea

O acolhimento com classificação de risco é um dispositivo da Política Nacional de Humanização (PNH), e tem como um dos objetivos a ampliação do acesso do usuário ao SUS, avaliando o usuário a partir do critério de risco. Isto é, a escuta qualificada possibilita a identificação de risco e vulnerabilidade do usuário.³⁹

O atendimento à demanda espontânea é uma oportunidade para observar algumas condutas não efetivas na assistência ao paciente — o que possibilita projetos terapêuticos prévios — ou situações novas que requerem a invenção de estratégias de cuidado e de organização do serviço.¹

As intervenções são definidas a partir da estratificação da necessidade do usuário em “não agudo” e “agudo”. O importante é que a necessidade do usuário seja a base para definir o tipo e o tempo das intervenções, o que materializa o princípio da equidade.

A Figura 5 apresenta um fluxograma para o atendimento ao usuário da APS. Esse fluxograma, proposto pelo MS, deve ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado de acordo com a singularidade de cada lugar.¹

Equipe de saúde

Na APS, o processo complexo que envolve a produção do cuidado em situações de urgência e emergência deve ser dinâmico. É fundamental compreender que, nesse contexto, cada profissional tem sua capacidade resolutiva potencializada, o que mostra que cada um tem suas atribuições definidas de acordo com sua expertise. Contudo, o fluxo pode comportar mudanças sensíveis ao contexto de cuidado, mostrando uma organização⁶³

• funcional;
• não engessada;
• não centralizada na consulta médica (valorizando toda a equipe);
• com capacidade resolutiva de todas as categorias profissionais.

Considerando os protocolos de enfermagem na APS,⁶³ é importante definir e entender o papel de cada membro da equipe no acolhimento à demanda espontânea na APS, conforme mostram as Figuras 6 a 9.

Nas clínicas da família e em toda as ESF, a atenção ao vínculo, estabelece a responsabilidade pelo acompanhamento contínuo e em razão a esta preocupação o acolhimento à demanda espontânea deve ser realizado por Equipe, não sendo adequado estabelecer um médico ou enfermeiro fixo para este atendimento.⁶³

Classificação do risco

A classificação do risco em urgência e emergência depende de um bom processo de observação e análise dos seguintes aspectos:⁶³

• situação clínica do paciente;
• forma e duração da queixa manifesta;
• histórico do paciente;
• uso de medicação ou outra substância;
• sinais vitais (SSVV);
• exame físico que busca sinais objetivos;
• glicemia e avaliação do eletrocardiograma (ECG), se necessário.

A Figura 10, a seguir, representa um esquema que tem base no Protocolo de Enfermagem na APS proposto pelo COREN/RJ.

Manejo dos casos mais comuns

Todas as unidades de APS devem estar preparadas para manejar os casos mais comuns de emergência ou urgência, a fim de estabilizar o paciente e removê-lo rapidamente ao serviço de emergência de referência. É importante a apresentação de material para emergência, como a maleta de emergência, com prazo de validade adequado.⁶⁴

De acordo com a carteira de serviços na APS,⁶⁴ o Quadro 4 apresenta as situações estabelecidas como urgência.

QUADRO 4

SITUAÇÕES DE URGÊNCIA — CARTEIRA DE SERVIÇOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Infecções respiratórias na criança
Amigdalite; BQLT; epiglotite; gripe (influenza); infecção respiratória comum; laringite (crupe); PNM; resfriado comum; traqueobronquite; gastrenterites; cefaleias; mialgias;	dores articulares; dor lombar; crise hipertensiva; otites (otite média, otite externa); rinossinusites; infecção urinária; angina/IAM (atendimento inicial e posterior remoção a serviço de emergência); crise convulsiva (atendimento inicial e posterior remoção a serviço de emergência).
Infecções respiratórias no adulto
Infecção respiratória comum; amigdalite; resfriado comum; gripe (influenza); bronquite aguda; exacerbação de DPOC; PNM.

BQLT: bronquiolite; PNM: pneumonia; IAM: infarto agudo do miocárdio; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. // Fonte: Adaptado de Rio de Janeiro (2016).⁶⁴

O material básico de emergência para o atendimento e/ou estabilização do paciente em situação de urgência ou emergência é o seguinte:⁶⁴

• torpedo de oxigênio com fluxômetro e circuitos compatíveis com Ambu^®, nebulizadores e máscaras;
• desfibrilador tipo desfibrilador externo automático (DEA);
• maleta com fármacos para atendimento a emergências.
• maleta com fármacos para atendimento a emergências, que deve estar separada e lacrada; esse material deve ser conferido mensalmente ou logo após seu uso; orienta-se a verificação do lacre diariamente.⁶⁴

A fim de estabilizar o paciente até o momento da remoção, segue-se um padrão mínimo de atendimento, que sugere o manejo clínico de algumas situações críticas de urgência e emergência na APS, como as grandes reações alérgicas graves e a parada cardiorrespiratória (PCR), como descrito nos Quadros 5 e 6.⁶⁴

QUADRO 5

MANEJO CLÍNICO EM URGÊNCIAS — PADRÃO MÍNIO DE ATENDIMENTO
Manejo de reações alérgicas graves (anafilaxia)
Material	Descrição
Torpedo de O2 com fluxômetro e circuitos compatíveis com AMBU®, nebulizadores e máscaras. mala com material de urgência e emergência; lâmina de bisturi; seringas e agulhas; medicamentos para RCP.	Solicitar remoção (SAMU); manter via aérea pérvia e administrar O2 a 100% em máscara; administrar adrenalina 0,3–0,5mL IM ou SC a cada 20 minutos (se não houver resposta, considerar administração EV; monitorar SSVV (FC, PA, FR); considerar uso de corticoide IV (100mg de hidrocortisona) ou anti-histamínico (25mg de prometazina); usar medicação para broncoespasmo.

O₂: oxigênio; RCP: reanimação cardiopulmonar; SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência; IM: intramuscular; SC: subcutânea; IV: intravenosa; SSVV: sinais vitais; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; FR: frequência respiratória. // Fonte: Adaptado de Rio de Janeiro (2016).⁶⁴

QUADRO 6

MANEJO CLÍNICO EM EMERGÊNCIAS — PADRÃO MÍNIMO DE ATENDIMENTO
RCP
Material	Descrição
Torpedo de O2 com fluxômetro e circuitos compatíveis com AMBU®, nebulizadores e máscaras; desfibrilador tipo DEA; mala com material de urgência e emergência; cabo de bisturi; lâmina de bisturi; seringas e agulhas; medicamentos para RCP.	Solicitar ajuda — remoção (SAMU); fazer contato (tentar chamar paciente); posicionar paciente em superfície rígida e manter via aérea pérvia (dorsiflexão da cabeça, remoção de corpo estranho, administração de O2 a 100% em máscara); ventilação ambu-máscara; realizar palpação de pulso carotídeo (se ausente, iniciar manobra compressões torácicas).

RCP: reanimação cardiopulmonar; O₂: oxigênio; SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. // Fonte: Adaptado de Rio de janeiro (2016).⁶⁴

Entre os desafios da atenção às urgências, destacam-se:¹

• a estratificação de riscos;
• a garantia de acesso aos serviços;
• a integração entre unidades assistenciais em seus diferentes níveis, como:
  • unidades de saúde da família;
  • UPA;
  • SAMU;
  • hospitais de emergência e trauma.

A importância da comunicação na transição do cuidado

A transição do cuidado da APS ao serviço hospitalar ocorre em casos de⁶⁵

• emergência com necessidade de transporte via SAMU;
• situações de urgência ou emergência;
• internação eletiva;
• realização de exames.

Para um modelo de informações sobre o paciente que possibilite o adequado encaminhamento, o profissional deve estar atento aos seguintes dados:⁶⁴

• medicamentos em uso;
• informações motoras (mobilidade) e cognitivas;
• outros aspectos relevantes do plano de cuidados;
• cuidados paliativos;
• medidas a serem tomadas ou evitadas.

Visita domiciliar em urgência e emergência

Embora não esteja circunscrita somente à APS, a maior parte das VD, no SUS, é realizada na APS. Com o objetivo de reorganizar a ABS, a VD é essencial para a garantia da assistência integral aos pacientes crônicos.⁶⁵

Nas VD, situações de instabilidade com ou sem risco de morte podem acontecer. Uma vez que as equipes da APS atendem, em um espaço geográfico delimitado, a uma população adscrita, as situações não controladas podem se apresentar às equipes ou ao profissional. Os cuidados dispensados vão variar de acordo com alguns parâmetros, como a idade da pessoa assistida, o suporte ou a rede de apoio de que se disponha.⁶⁵

A “VD de urgência” é uma situação não rara na APS. Nessas intercorrências, familiar, cuidador, ACS, vizinho ou paciente aciona a equipe.⁶⁵

É importante estabelecer o fluxo de funcionamento de cada UBS, destacando o modo como ocorre o acolhimento à população. Para assegurar a qualidade do atendimento, é fundamental estabelecer⁶⁵

• quem irá atender o paciente;
• como o fluxo se divide;
• quem recebe as informações;
• de que maneiras o problema do paciente consegue chegar a quem possa auxiliá-lo a resolver.

Para facilitar a classificação de risco e a tomada de decisão, faz-se necessária a obtenção do maior número possível de informações relevantes. Alguns passos para a avaliação da VD de urgência são descritos no Quadro 7 a seguir.⁶⁵

QUADRO 7

QUESTÕES A SEREM CONSIDERADAS NA AVALIAÇÃO DA VISITA DOMICILIAR DE URGÊNCIA

A solicitação de VD de urgência foi feita por qual motivo? O caso apresenta gravidade (considerando história clínica, sinais e sintomas)? O paciente é conhecido da equipe (paciente conhecido pela lista de problemas e pelo histórico do prontuário)? A VD, após avaliação da demanda, deverá ser realizada no momento do chamado ou poderá ser organizada para o turno ou dia seguinte? O caso exige que se chame o SAMU ou que se faça a remoção ao serviço de urgência/emergência? O caso é para médico ou enfermeiro? O paciente reside próximo à UBS? Caso more longe, o paciente necessita de meio de transporte?

VD: visita domiciliar; UBS: Unidade Básica de Saúde. // Fonte: Adaptado de Brasil (2020).⁶⁵

A VD envolve uma equipe multiprofissional, e está pautada no planejamento, na execução, no registro de dados e na avaliação do processo. Nesse tipo de atendimento realizado pela APS, estão incluídos⁶⁶

• os usuários que possuem problemas de saúde controlados/compensados com algum grau de dependência para as atividades da vida diária (AVD);
• os usuários com impossibilidade física de locomoção;
• as famílias de alta vulnerabilidade social (se identificada a necessidade de AD).

O plano de cuidado deve ser pactuado com os usuários, familiares e cuidadores, e incluir orientações sobre situações de agravamento nas quais o usuário deve ser levado a um serviço de urgência/emergência ou acionar o SAMU (ou outros serviços de retaguarda).⁶⁶

No Quadro 8, a seguir, estão listadas algumas ações que caracterizam as atividades do enfermeiro na AD.

QUADRO 8

ATIVIDADES DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO DOMICILIAR
Ações interacionais	Relação de ajuda/interação; apoio afetivo, mental ou psicológico; comunicação; relação de confiança; negociação; respeito; diálogo e escuta.
Ações educacionais	Orientações a famílias, cuidadores e/ou pacientes; desenvolvimento de estratégias de ensino; educação sobre recursos sociais; preparo de paciente, família e rede de vizinhos e outros setores para prevenção de riscos em casos de emergência; orientações a outros enfermeiros.
Ações assistenciais	Gestão ou infusão de medicamentos; cuidado agudo no domicílio; manejo clínico de feridas; gestão da dor; cuidados em nutrição parenteral, diálise peritoneal e oxigenoterapia; avaliação de riscos e prevenção de complicações; procedimentos técnicos: avaliação física, higiene pessoal; realização de enema; verificação de SSVV; cuidados de decúbito; exercícios para deambulação; assistência para as AVD.
Ações administrativas	Supervisão clínica e administrativa; planejamento e organização das VD; coordenação do cuidado; gestão de caso.

SSVV: sinais vitais; AVD: atividades da vida diária; VD: visita domiciliar. // Fonte: Adaptado de Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal (2019).⁶⁷

A utilização de materiais científicos que instrumentalizam o trabalho do enfermeiro produz mais segurança no processo de avaliação do usuário nas VD. São exemplos de ferramentas importantes para a avaliação do paciente em AD:⁵²

• escala de Lawton (para avaliação funcional e avaliação das AVD);
• miniexame do estado mental (MEEM);
• registro clínico orientado por problemas (RCOP), incluindo
  • lista de problemas/necessidades de saúde;
  • notas de evolução do RCOP;
• classificação internacional de atenção primária (CIAP);
• método clínico centrado na pessoa (MCCP).

Em sua primeira semana de trabalho, a Dra. Joana atendeu, em domicílio, foi a dona Maria, de 75 anos, viúva do sr. Joaquim, que morreu de derrame aos 85 anos. Segundo a filha, “a mãe vive no passado”. Dona Maria teve três filhos com o finado Joaquim. Atualmente, mora na companhia de Margarida (sua filha mais nova, de 54 anos) e de sua neta Jeniffer, de 32 anos.

Em seu primeiro atendimento domiciliar, Dra. Joana foi chamada às pressas para ver Maria, que apresentava quadro de disúria, oligúria e dor suprapúbica com 7 dias de evolução sem febre. Dra. Joana não estava acostumada a fazer AD de “urgência”, pois não havia essa prática na equipe em que trabalhava antes de ir para a UBS da Vila do João.

Maria iniciou o tratamento empírico com sulfametoxazol + trimetoprim 800/160, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Dra. Joana resolveu levar seu caso para a reunião de equipe para facilitar a discussão que queria levantar sobre a organização da AD. Na reunião, Dra. Joana pôde perceber que a AD era uma prática comum em casos agudos. A partir do estudo do caso, a equipe teve condições de fazer, sob a supervisão da Dra. Joana e da Enfa. Gisele, um plano terapêutico para Maria. O ACS André seria responsável por agendar os atendimentos, e a Enfa. Gisele iria fazer um atendimento inicial para avaliação global da idosa.

Na semana seguinte, a enfermeira trouxe suas impressões após o atendimento. Foram encontrados os seguintes problemas:

• baixa acuidade visual;
• má higiene bucal;
• lesões e comissura labial;
• incontinência urinária;
• avaliação funcional prejudicada
• MEEM alterado para as atividades básicas da vida diária (ABVD);
• escala de Lawton 14/27 para as atividades instrumentais da vida diária (AIVD).

Ao exame físico, Maria encontra-se corada, hidratada e sem edemas. Apresenta PA 130x80mmHg e FC 88bpm. Não mostra sinais neurológicos focais e apresenta bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos; murmúrio vesicular fisiológico, com ruídos descontínuos inspiratórios em bases pulmonares (crepitações); desconforto à palpação suprapúbica.

Antes de passar suas impressões à família, a Enfa. Gisele faz uma rápida revisão do prontuário orientado ao problema (POP) de Maria. Sua lista de problemas anteriores era composta por

• problemas crônicos, como
• demência;
• varizes;
• osteoartrose;
• problemas agudos, como
• pneumonia (PNM) e infecção do trato urinário (ITU).

Os últimos exames realizados foram mamografia (MMG), há 5 anos, e exame de colesterol, glicemia e triglicerídeos, há 1 ano. A enfermeira sugeriu acompanhar a família e mostrar algumas técnicas para lidar com a dependência parcial da paciente. A Enfa. Gisele também recomendou que a Dra. Joana fosse até a casa de Maria para um novo atendimento, a fim de avaliar melhor a possível demência, a incontinência e os achados pulmonares. Seria importante uma visita do dentista para avaliar a questão da saúde bucal.

A seguir, houve uma acalorada discussão sobre o papel do cuidador, no caso, considerando que o ACS André relatou sua impressão de que a filha da paciente estava “muito cansada” e que “precisava de um psicólogo”. A equipe decidiu, em conjunto, que, antes de “encaminhar a cuidadora” ao serviço de saúde mental, convidariam Margarida para um atendimento individual.

Conclusão

No presente estudo compartilharam-se conceitos e ideias que evidenciam a complexidade e a dimensão das ações na APS, e os desafios que envolvem os profissionais de enfermagem que atuam nesse âmbito da atenção à saúde. Há um consenso de que a APS é o centro de comunicação das RAS e, portanto, ordenadora do cuidado ao cidadão. Portanto, esse nível de atenção precisa de equipes qualificadas, recursos, estrutura e organização sistemática para cumprir essa função de forma adequada.

Os eventos agudos fazem parte dos processos de trabalho na APS e nela, os profissionais de enfermagem estão instrumentalizados, qualificados e garantidos em sua autonomia para o atendimento aos eventos de urgência e emergência, tanto nas UBS, quanto nas VD de urgência.

Apesar do papel da APS estar centrado na educação e prevenção em saúde, a APS é a base/porta de entrada para o sistema de saúde no Brasil, possuindo um papel estratégico que se constitui devido ao vínculo com o usuário e sua inserção nos territórios adscritos, sendo privilegiada pela condição de assistência regionalizada, o que propicia maior proximidade junto às coletividades.

Os eventos crônicos agudizados e os eventos emergentes caracterizados pela violência de muitos dos territórios assistidos, tornam comum a procura de assistência para os usuários das UBS com ou sem ESF. O atendimento das urgências e emergências na APS é primordial para a RUE, que tende a propiciar aos profissionais meios legais e seguros para este tipo de assistência.

Conclui-se que o grande gargalo e o grande desafio da assistência às urgências e emergências na APS estão na estratificação de risco e na garantia de continuidade da assistência ao paciente agudizado, condições de transporte e a comunicação eficaz entre a APS e as UPA ou as unidades hospitalares, além das situações que podem colocar os profissionais em risco, por exemplo, nas inserções as comunidades violentas.

Portanto, as tendências aqui apresentadas refletem as concepções de um cuidar inovador, transformador dos conceitos de saúde pública e à APS compete este papel de transformar as sociedades, onde se consideram todas as necessidades dos territórios assistidos. Desta forma os profissionais de enfermagem na APS nos eventos de urgência e emergência são desafiados diariamente a refletir sobre o seu papel, autonomia e vínculo com os usuários do SUS.

Atividades: Respostas

Atividade 1

RESPOSTA: A APS pode ser definida como uma estratégia de organização sistematizada da atenção à saúde, voltada a responder, de forma regionalizada, contínua e eficaz, à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas, e atenção a indivíduos, família e comunidades. Essa conceituação é a sintetização das diversas óticas e denominações das propostas e experiências que se convencionaram chamar, internacionalmente, de APS.

Atividade 2

RESPOSTA: Esse documento do governo inglês procurou contrapor-se ao modelo flexneriano americano de cunho curativo, fundado no reducionismo biológico e na atenção individual. Por outro lado, esse documento buscou ser uma referência para a organização do modelo de atenção inglês, que começava a preocupar as autoridades daquele país devido ao elevado custo, à crescente complexidade da atenção médica e à baixa resolutividade.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A Sétima Conferência Nacional de Saúde, em 1980, constituiu-se em um fórum de debates para o aprofundamento da proposta de “cuidados primários de saúde”, a partir do subtema “serviços básicos de saúde e sua articulação com os demais níveis de atendimento” e “recursos humanos” configurando-se a APS no país, com possibilidade de extensão da cobertura da assistência e, ao mesmo tempo, como porta de entrada que ordenasse o sistema de saúde, pressupostos que, posteriormente, passaram a ser contemplados no SUS, promulgado na CF de 1988.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Em 1993, surge a proposta de implementação do PSF, constituído por uma equipe de, no mínimo, um médico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem, cinco ou seis ACS e PACS. A partir daí, a família também foi focada como unidade de ação programática de saúde, além do indivíduo. O PSF é definido como uma estratégia, e não um programa, visto que o termo “programa” aponta para uma atividade com início, desenvolvimento e final. O PSF é uma estratégia de reorganização da APS e não está previsto um tempo para finalizar essa reorganização; por esse motivo, ocorreu somente uma mudança de nomenclatura, sendo mantidos seus princípios e suas diretrizes.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde. Longitudinalidade constitui a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua de confiança e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias. Integralidade Significa a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades da população adstrita nos campos da promoção, da prevenção, da cura, do cuidado, da reabilitação e dos cuidados paliativos, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças. Coordenação conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a função de centro de comunicação das RAS. Focalização na família impõe considerar a família como o sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com esta unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar. Orientação comunitária significa o reconhecimento das necessidades das famílias em função do contexto físico, econômico e social em que vivem, o que exige uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias numa perspectiva populacional e a sua integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde proximais e intermediários. Competência cultural convoca uma relação horizontal entre equipe de saúde e população que respeite as singularidades culturais e as preferências das pessoas e das famílias.

Atividade 6

RESPOSTA: Com base nos dados estatísticos mundiais, levantados por Freitas e colaboradores, entre as urgências de risco real há grande possibilidade de sobrevivência caso os pacientes recebam atendimento inicial em tempo hábil. O atendimento deve ser realizado por profissionais de saúde capacitados e supridos de material necessário, dentro dos primeiros 60 minutos.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: A PNAU estabeleceu a APS como uma das formas de descentralizar esse tipo de atendimento, tornando-o mais rápido. O nível primário de atenção à saúde tem a atribuição e a prerrogativa primordial de acolher e atender as urgências de baixa gravidade/complexidade, proporcionando ao paciente a resolutividade.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A primeira e a terceira afirmativas são verdadeiras. A segunda afirmativa é falsa porque as UBS, assim como as unidades não hospitalares, devem estar estruturadas para atender adequadamente às urgências de baixa complexidade e executar os primeiros cuidados e ações para o suporte de vida a casos graves. A quarta afirmativa é falsa porque nas emergências, a classificação de risco e vulnerabilidade deve ser realizada em conjunto com o acolhimento e no menor tempo possível.

Atividade 9

RESPOSTA: As situações de urgência que, frequentemente, ocorrem nos serviços de APS são crise hipertensiva, crise convulsiva, diabetes descontrolado, quedas, fraturas ou suspeita de fraturas, crise asmática e desidratação.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A primeira e a quarta afirmativas são verdadeiras. A segunda afirmativa é falsa porque a operacionalização da RAS é composta por três elementos: modelos de atenção à saúde, estrutura operacional e população e região de saúde. A terceira afirmativa é falsa porque a população de responsabilidade das RAS é a população cadastrada e vinculada a uma unidade de APS. Essa população é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociais e sanitários, respeitando as singularidades entre territórios.

Atividade 11

RESPOSTA: Segundo o MS, há cinco componentes que constituem a estrutura operacional das RAS, isto é, as estratégias de comunicação entre os lugares institucionais que integram os serviços de saúde. São eles: a ABS (o centro de comunicação); os pontos de atenção secundária e terciária; os sistemas de apoio; os sistemas de logística e o sistema de governança.

Comentário: O funcionamento das RAS é organizado de maneira lógica, articulando as relações entre os diferentes componentes das redes e as ações sanitárias definidas a partir de determinantes sociais, demográficos, epidemiológicos e sociais.

Atividade 12

RESPOSTA: As condições crônicas, em especial as doenças crônicas, iniciam e evoluem lentamente. Geralmente, apresentam múltiplas causas, incluindo hereditariedade, estilos de vida, fatores ambientais, fatores fisiológicos.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: A primeira e a terceira afirmativas estão corretas. A segunda afirmativa está incorreta porque, com o objetivo de estimular a promoção de ações que intervenham na diminuição e na prevenção das violências, acidentes, DCNT, lesões e mortes no trânsito, a prevenção, a promoção e a vigilância em saúde são pilares da RUE.

Atividade 14

RESPOSTA: A concepção hierárquica e piramidal é substituída por uma concepção em rede.

Comentários: Redes poliárquicas, respeitando as diferenças de densidade tecnológica, transformam-se em redes policêntricas horizontais.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: De acordo com os protocolos de enfermagem na APS, o ACS acolhe, realiza a primeira escuta, avalia a necessidade do usuário, define prioridade e resposta adequada (dentro de sua área de competência, considerando o conjunto de atribuições discutidas e validadas pela equipe); resolve ou prioriza o atendimento de enfermeiro, médico ou cirurgião dentista ou outra modalidade de cuidado.

Comentário: Não cabe ao ACS classificar risco ou fazer a avaliação clínica do paciente. Todas as queixas agudas devem ser avaliadas por enfermeiro, médico ou dentista.

Atividade 16

RESPOSTA: Na APS, em situações de urgência e emergência, as atribuições do enfermeiro no atendimento aos usuários consistem em acolher; fazer a avaliação clínica; classificar risco e vulnerabilidade (com base em protocolo); identificar a possibilidade de agravamento; definir prioridade, condutas e tempo terapêutico adequado; resolver ou priorizar encaminhamento (para médico, cirurgião dentista ou outro profissional relacionado ao cuidado. O enfermeiro pode identificar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de atenção, o que, nesse caso, deverá incluir avaliação e decisão médica. Ao avaliar a pertinência técnica, realiza-se a consulta de enfermagem.

Atividade 17

RESPOSTA: Classificar risco significa ter um bom processo de observação e análise dos seguintes aspectos: situação clínica do paciente; forma e duração da queixa manifesta; histórico do paciente; uso de medicação ou outra substância; SSVV; exame físico buscando sinais objetivos; glicemia e avaliação do ECG (se houver necessidade).

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: A primeira e a quarta afirmativas são verdadeiras. A segunda afirmativa é falsa porque os critérios de transferência são estabelecidos pelo médico assistente ao paciente, como a decisão de transferência para unidade hospitalar conforme protocolo estabelecido com solicitação de vaga e ambulância, neste caso: vaga zero. A terceira afirmativa é falsa porque as situações de emergência na APS devem ter prioridade zero, isto é, atendimento imediato pelas equipes, com o objetivo de estabilizar o paciente. Já as situações de urgência na APS requerem o atendimento médico em até 60 minutos e o usuário deve ser informado sobre o tempo de espera.

Atividade 19

RESPOSTA: Para um modelo de informações sobre o paciente que possibilite o adequado encaminhamento, o profissional deve estar atento aos seguintes dados: medicamentos em uso; informações motoras (mobilidade) e cognitivas; aspectos relevantes do plano de cuidados; cuidados paliativos e medidas a serem tomadas ou a serem evitadas.

Atividade 20 // Resposta: B

Comentário: As ações interacionais são relação de ajuda/interação; apoio afetivo, mental ou psicológico; diálogo e escuta; comunicação; relação de confiança; negociação e respeito. As ações educacionais são orientações a famílias, cuidadores e/ou pacientes; desenvolvimento de estratégias de ensino; educação sobre recursos sociais; preparo de paciente, família e rede de vizinhos e outros setores para prevenção de riscos em casos de emergência; orientações a outros enfermeiros. As ações assistenciais são gestão ou infusão de medicamentos; manejo clínico de feridas; cuidado agudo no domicílio; gestão da dor; cuidados na nutrição parenteral, diálise peritoneal e oxigenoterapia; avaliação de riscos e prevenção de complicações; procedimentos técnicos (avaliação física e higiene pessoal); realização de enema; verificação de SSVV; cuidados de decúbito; exercícios para deambulação; assistência para as AVD. As ações administrativas são planejamento e organização das VD; coordenação do cuidado; supervisão clínica e administrativa e gestão de caso.

Atividade 21 // Resposta: A

Comentário: Escala de avaliação funcional, avaliação das AVD.

Atividade 22

RESPOSTA: A utilização de materiais científicos que instrumentalizam o trabalho do enfermeiro produz mais segurança no processo de avaliação do usuário nas VD. São importantes ferramentas para a avaliação do paciente em AD: a escala de Lawton (escala de avaliação funcional), o MEEM, o RCOP, o SOAP; a CIAP e o MCCP.

Atividade 23

RESPOSTA: Lista de problemas atuais: baixa acuidade visual, má higiene bucal, lesões e comissura labiais, incontinência urinária, avaliação funcional prejudicada (MEEM alterado) para as ABVD e escala de Lawton para AIVD de 14/27. Corada, hidratada, sem edemas. PA 130x80mmHg e FC 88bpm. Sem sinais neurológicos focais. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos. Murmúrio vesicular fisiológico, com ruídos descontínuos inspiratórios em bases pulmonares (crepitações). Desconforto à palpação suprapúbica. Lista de problemas anteriores: demência, varizes e osteoartrose (problemas crônicos), PNM e ITU (problemas agudos). Os últimos exames realizados foram MMG (há 5 anos) e um exame de colesterol, glicemia e triglicerídeos (há 1 ano).

Atividade 24

RESPOSTA: Produz mais segurança no processo de avaliação do usuário nas VD e auxilia na avaliação da paciente e no planejamento de ações para um plano terapêutico centrado nas suas necessidades reais, bem como na orientação e educação dos cuidadores e familiares.

Atividade 25

RESPOSTA: Instrumentalizam o trabalho do enfermeiro e produzem mais segurança no processo de avaliação do usuário nas VD; gestão ou infusão de medicamentos; cuidado agudo no domicílio; manejo clínico de feridas; gestão da dor; cuidados na nutrição parenteral, diálise peritoneal e oxigenoterapia; avaliação de riscos e prevenção de complicações; procedimentos técnicos: avaliação física, higiene pessoal; realização de enema; verificação de SSVV; cuidados de decúbito; exercícios para deambulação; assistência para as AVD.

Atividade 26

RESPOSTA: A enfermeira realiza um plano de cuidados onde sugeriu um acompanhamento da família, com base no processo de educação e saúde com o ensinamento de algumas técnicas para lidar com a dependência parcial da paciente. Orientações para higiene pessoal. Orientações para alimentação e hidratação ideal para a paciente. Orientações de segurança em ambiente doméstico. Retirada de tapetes, cuidados aos degraus, cuidados com instrumentos elétricos e cortantes.

Orientações para a cuidadora quanto ao uso dos medicamentos: horários, doses e revisão das receitas. Reavaliação clínica da paciente com um novo atendimento, pela médica da equipe, a fim de avaliar melhor a possível demência e a incontinência e os achados pulmonares. Sugere a uma visita do dentista para avaliar a questão da saúde bucal da paciente. Avalia o papel do cuidador no caso considerando as questões levantadas pelo ACS que a cuidadora estava “muito cansada” e que “precisava de um psicólogo”. Dentre outros.

Atividade 27

RESPOSTA: A

Comentário: O ACS faz parte da população e do território assistido. Entre as principais atividades desse profissional, estão as de acompanhar famílias, indivíduos e grupos com o intuito de estimular a promoção da saúde e a prevenção das doenças e de seus agravos. É um intermediador entre a população e o sistema de saúde, criando uma relação de vínculo. Suas observações precisam ser consideradas.

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Como citar a versão impressa deste documento

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