Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir o que são emergências em saúde pública e desastres;
• identificar os impactos das emergências em saúde pública e dos desastres nos serviços de saúde;
• reconhecer o processo de planejamento em situações de emergência em saúde pública;
• definir os processos para a gestão de risco em emergências em saúde pública.

Esquema conceitual

Introdução

Uma das maiores preocupações em saúde pública para as próximas décadas está relacionada com as alterações climáticas e os impactos de eventos caracterizados como desastres e emergências em saúde pública, cada vez mais recorrentes. Esses temas se tornaram presentes nas demandas institucionais, bem como no cotidiano da sociedade. Nesse sentido, alguns eventos ocorridos no Brasil e em nível mundial retratam esse cenário e, como exemplo, citam-se:¹

• os deslizamentos na região serrana do Rio de Janeiro (2011);
• o rompimento das barragens da Samarco, em Mariana/MG (2015), e da Vale, em Brumadinho/MG (2019);
• o surgimento da COVID-19 (dezembro de 2019);
• a pandemia (2020);
• as inundações e os alagamentos ocorridos em Santa Catarina (2021).

De acordo com o Ministério da Saúde (MS), a emergência em saúde pública tem como característica situações que necessitem do emprego urgente de medidas de gestão, como prevenção, controle e contenção de riscos, dos danos e de agravos à saúde pública. Essas situações podem ser relacionadas com desastres, colapsos vinculados à assistência à saúde e questões epidemiológicas (surtos, epidemias e pandemias).^2,3

Em nível global, essa preocupação está presente nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), em particular o ODS 3, que envolve assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, o que exige “[r]eforçar a capacidade de todos os países, particularmente os países em desenvolvimento, para o alerta precoce, a redução de riscos e o gerenciamento de riscos nacionais e globais à saúde”.⁴

Desastres e emergências em saúde, além dos efeitos diretos e indiretos sobre a saúde, são acompanhados de impactos que afetam os processos de desenvolvimento social e econômico, assim como as próprias capacidades dos sistemas de saúde em atender as necessidades de suas populações durante e após o ocorrido. Nesse contexto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem procurando avançar sobre o tema sistematizando os avanços no documento de 2019, Estrutura de gestão de risco de desastres e emergências em saúde.⁵

Para a saúde pública, os desastres são caracterizados por eventos que tenham impacto sobre as pessoas e os estabelecimentos de saúde. A magnitude desse impacto dependerá das condições de vulnerabilidade, em nível local, regional e nacional, o que define o grau de acometimento de um determinado grupo populacional e/ou da sociedade como um todo, como também as limitações na capacidade de prevenção, preparação, mitigação de resposta e recuperação frente a esses eventos.⁵

Diante dessa realidade, a gestão de riscos de desastres e emergências em saúde (GRDES) teve como objetivo reduzir a vulnerabilidade e fortalecer as capacidades de respostas, fortalecendo o sistema de saúde do País, com forte ênfase nos territórios e na participação comunitária, envolvendo ações para construir a resiliência do sistema de saúde e das comunidades, de modo a estabelecer as bases para a prevenção, preparação, resposta e recuperação de todos os tipos de eventos perigosos, incluindo desastres e emergências em saúde.⁵

A estratégia das ações voltadas para a redução de risco em desastre perpassou de ações de resposta aos impactos relacionados com ações que buscam o estudo, o planejamento intersetorial e possibilidades de intervenções em diversas áreas congruentes para a contenção dos riscos antes da efetivação do evento.¹ Isso significa que, para além de uma gestão de emergências e desastres focada na gestão reativa que caracteriza a fase de manejo da resposta, deve-se combinar uma gestão corretiva e prospectiva dos riscos, o que envolve o conjunto de medidas e ações que antecipem e previnam a construção de novos fatores de riscos ou riscos futuros.

A gestão de risco de desastres se caracteriza por compor um conjunto de ações administrativas, organizacionais e conhecimentos específicos/operacionais, desenvolvidos em parceria entre as sociedades e comunidades. Esse conjunto de ações subsidia a implementação de políticas públicas e estratégias e o fortalecimento da capacidade de ação, com a finalidade de reduzir os riscos atuais e futuros, imediatos e de médio e longo prazo após tais eventos.

Nas situações de emergência em saúde pública e em desastres, a atuação do setor da saúde, composta pelos serviços e profissionais, requer a aquisição de conhecimento prévio, com embasamento técnico/científico, para que a execução dos processos de gestão seja exitosa. Esses eventos tratam de situações que deflagram risco iminente à vida, ocorrência de grande impacto para o indivíduo, a família e a comunidade e para os serviços de saúde.

No processo de inserção do profissional de enfermagem no âmbito da gestão de políticas públicas, é essencial que a aquisição de conhecimentos se faça contínua para o planejamento de ações exitosas em desastres:

• na redução de riscos e vulnerabilidades;
• no planejamento de ações pré e pós-desastres;
• na preparação de planos de ação.

Panorama nacional

A partir do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), em 2005, foram elencados os procedimentos para a análise de eventos que podem representar alguma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPIN), definida por apresentar risco de saúde pública por meio da propagação internacional de doenças e por demandar uma resposta conjunta em nível internacional. Esses eventos não são limitados a doenças infecciosas, mas podem também ser oriundos de situações de risco para a ocorrência de casos e óbitos, caracterizando-se como emergências de saúde pública.^8,9

Em 2011, foi publicado o Decreto Presidencial nº 7.616,¹⁰ que dispõe sobre ESPIN e institui a Força Nacional do Sistema Único de Saúde (FN-SUS), decreto que especifica três situações que poderiam caracterizar uma emergência de saúde pública: questões epidemiológicas (surtos e epidemias), desastres e desassistência.

Em 2012, foi aprovada a Lei nº 12.608,¹¹ instituindo a Política Nacional de Proteção e Defesa Civil (PNPDEC) e dispondo sobre o Sistema Nacional de Proteção e Defesa Civil (SINPDEC) e o Conselho Nacional de Proteção e Defesa Civil (CONPDEC), além da criação de sistema de informações e monitoramento de desastres. Na referida Lei, os desastres são classificados de acordo com sua evolução, intensidade e origem:⁷

• evolução — aguda, crônica ou por somação de efeitos parciais;
• intensidade — acidente ou desastres de médio, grande ou muito grande porte;
• origem — desastre natural, humano/antropogênico ou misto.

Na perspectiva da saúde pública, para que um evento se caracterize como desastre, há a necessidade da combinação de fatores: ocorrência de um evento detonador, descrito como ameaça, associado a eventos físicos que podem ser oriundos de eventos naturais (geológicos, hidrológicos, meteorológicos, biológicos), ou, ainda, relacionado com os processos sociais e econômicos que resultam em degradação ambiental, ou advindo de falhas gerenciais que resultam em ameaças tecnológicas (rompimentos de barragens, acidentes químicos e nucleares), o que desencadeia a exposição de populações, acarretando danos e agravos à saúde.⁹ O nível de gravidade desses danos dependerá das condições de vulnerabilidade, como nas limitações relacionadas com as instituições na capacidade de redução de riscos e de resiliência frente à ocorrência desses eventos.⁹

Relação risco, ameaça e vulnerabilidade

Risco

O risco é determinado pela relação da ameaça natural, tecnológica ou biológica, potencializado pelo grau de vulnerabilidade de um determinado grupo ou população; é um fenômeno coletivo, que atinge uma população (risco = ameaça x vulnerabilidade).¹²

Na saúde pública, o conceito de risco é aplicado na identificação de grupos populacionais que diferem entre si em relação à probabilidade de desenvolver eventos relativos à saúde. Esse conceito é utilizado no planejamento e na gestão, a partir da identificação dos grupos de maior exposição a fatores de risco à saúde.¹²

Ameaça

O conceito de ameaça está mais relacionado com o agente desencadeador e com a probabilidade de algo danoso advir sobre a população, podendo ser potencialmente prejudicial se incidir sobre cenários vulneráveis. Quando se trata de ameaças de origem natural, nem sempre podem-se adotar medidas que diminuam a sua provável magnitude.¹³

Essas ameaças são responsáveis pela maioria dos registros de ocorrências no Brasil, uma vez que é difícil serem adotadas medidas de mitigação, ou seja, entre outras:¹³

• diminuir a quantidade de chuvas;
• reduzir a velocidade dos ventos;
• fazer chover onde há seca.

Assim, as ações de gestão de riscos, especialmente em contextos urbanos, devem direcionar os esforços para diminuir as condições de vulnerabilidade aos desastres.¹³

Segundo o Atlas Brasileiro de Desastres Naturais,¹⁵ os desastres que mais ocorrem no cenário brasileiro são:^14,15

• seca e estiagem — como a seca e a estiagem crônica no sertão nordestino e norte de Minas Gerais e a crise hídrica noticiada em todo o País nos últimos oito anos;
• inundação brusca — decorrentes do rompimento das barragens de Mineração de 2005 a 2019;
• inundação gradual — como consequência das fortes chuvas e do aumento dos níveis das águas, como vivenciado no Acre no mês de fevereiro de 2021;
• vendaval e/ou ciclone e granizo — furacão Catarina, em 2004, em Santa Catarina.

Esses eventos impactam diretamente a vida das pessoas, causando mortes, sequelas físicas e psicológicas, perda dos locais de moradia, colapso dos serviços públicos e de saúde, o que influencia diretamente o custo para as instâncias públicas (Municípios, Estados e União).

Vulnerabilidade

O cenário adverso socioeconômico e ambiental distribuído pelo País corrobora com o aumento do número de pessoas em condições de vulnerabilidade.¹⁶ Nesse sentido, a vulnerabilidade pode ser entendida como o fator potencial para a perda ou dificuldade em se recuperar após algum evento.¹⁶

A vulnerabilidade inclui elementos quer de exposição ao risco (as circunstâncias que colocam as pessoas e as localidades em risco perante um determinado perigo), quer de propensão (as circunstâncias que aumentam ou reduzem a capacidade da população, da infraestrutura ou dos sistemas físicos para responder e se recuperar de ameaças ambientais).¹⁶

A vulnerabilidade de um determinado grupo ou da sociedade é um conceito que traduz a predisposição para os impactos negativos. Ela procura identificar as características da população que aumentam ou diminuem a sua capacidade de preparação para resposta e de recuperação de um acontecimento perigoso a um determinado evento.¹⁶ Essa abordagem possibilita a compreensão dos riscos e das perdas potenciais, relacionando a população vulnerável com o ambiente vulnerável. Nesse sentido, são trazidas, a seguir, algumas características sociais que influenciam a vulnerabilidade.¹⁷

O Quadro 1 apresenta alguns fatores característicos de uma população vulnerável.

QUADRO 1

ALGUNS FATORES CARACTERÍSTICOS DE UMA POPULAÇÃO VULNERÁVEL
Conceito	Variável	Fundamentação	Natureza da influência
População com necessidades especiais	Difíceis de identificar (crônicos ou temporários)	Residentes em lares População sem-abrigo	Aumenta
Idade	Afeta a mobilidade, requer cuidados especiais, déficit de autocuidado, suscetível psicologicamente	Idosos Crianças	Aumenta
Aspecto socioeconômico	Baixa capacidade de absorver os danos, de se recuperar, mais bens materiais a perder	Pobres Extremamente pobres	Aumenta
Raça e etnia	Barreiras linguísticas e culturais, tendência a ocupar áreas de perigo elevada	Moradores de áreas carentes População indígena	Aumenta
Sexo	Renda, trabalho informal, feminicídio	Mulheres	Aumenta
Tipo de habitação	Tipo de habitação irregular, sem saneamento básico	Colapso de edificação Construção irregular Exposição a doenças Agravos	Aumenta

// Fonte: Adaptado de Cutter (2011).¹⁶

Ressalta-se que um conceito apenas não caracteriza um determinado grupo populacional como vulnerável, mas a combinação dos fatores, e a influência das variáveis torna um determinado grupo mais propenso à vulnerabilidade, como, por exemplo, uma idosa acamada que é moradora de uma comunidade onde não há saneamento básico e cuja casa se encontra em uma encosta.

Ao se pensar em vulnerabilidade local, há de se associar os elementos sociais e físicos (estruturais e naturais), conjuntura que deve ser analisada de maneira criteriosa. Em algumas localidades, a vulnerabilidade física pode ser aumentada, como, por exemplo: áreas costeiras, comunidades carentes (favelas), áreas com saneamento básico impróprio, presença de rios e áreas de baixada, mas se a população socioeconomicamente for privilegiada (rica), a vulnerabilidade social é menor.^10,14

Por outro lado, no mesmo cenário, se a população for socialmente inversa, existindo maior vulnerabilidade social (população pobre, extremamente pobre, idosos e pertencentes a minorias), a capacidade dos seus habitantes de se recuperar diminui e é limitada, necessitando de mais ações e investimento das instituições públicas, o que se presencia com muita frequência no cenário nacional.^10,14

As condições de vulnerabilidade resultantes de processos sociais e mudanças ambientais, denominadas socioambientais, são a conjuntura de dois fatores:³

• processos sociais — trabalho, renda, saúde e educação, infraestrutura, habitações saudáveis e seguras, estradas e saneamento, entre outros;
• mudanças ambientais resultantes da degradação ambiental — áreas de proteção ambiental ocupadas, desmatamento de encostas, ocupação desordenada do solo urbano, precariedade de sistemas de drenagem e resíduos sólidos e poluição de águas, solos e atmosfera, entre outros.

No processo histórico e de eventos já ocorridos no País, o Brasil concentra um cenário plural de áreas e populações vulneráveis. Em relação às áreas e a algumas populações específicas, podem ser citadas algumas:¹⁷

• áreas quilombolas;
• tribos indígenas;
• população carcerária ou privada de liberdade;
• população ribeirinha;
• populações assentadas (agrárias);
• população de rua;
• moradores de áreas de encosta e colônias de pescadores (denominados de povos do campo, das águas e das florestas).

As políticas públicas de saúde, nesse sentido, acompanham a necessidade global e intensificaram suas ações a esses grupos, incluindo, ainda, a população cigana, a população de lésbicas, gays, bissexuais, transexuais, queer, intersexo e assexuais (LGBTQIA+) — e os profissionais do sexo.¹⁷

Nos últimos anos, podem-se elencar alguns eventos classificados como emergência em saúde pública que tiveram grande repercussão, impactando diretamente na saúde da população e demandando ações intensivas do poder público. O furacão Catarina, em Santa Catarina (2008), as chuvas da região serrana do Estado do Rio de Janeiro (2011), o rompimento das barragens de Mariana (2015) e em Brumadinho (2019), em Minas Gerais, o derramamento de petróleo na costa brasileira (2019), as queimadas no Pantanal (2020) e o ciclone em Santa Catarina (2020) são exemplos de grande impacto para a saúde da população.

Além desses, outros milhares de eventos de menor magnitude assolam os municípios todos os anos no Brasil. Os eventos crônicos relacionados com as chuvas torrenciais, causando alagamentos, inundações e deslizamentos e a seca que avança pelo interior do País são eventos já conhecidos, porém, são por vezes negligenciados pelo cotidiano da sociedade. Estima-se que, em um pouco mais de 20 anos, foram registrados no Brasil cerca de 32 mil desastres, afetando a vida de mais de 96 milhões de pessoas e obrigando que mais de 6 milhões de brasileiros deixassem seus lares.³

Os eventos recordistas no Brasil são:^3,18

• eventos hidrológicos — inundações graduais e bruscas, que apresentam cerca de 32,7% dos eventos ocorridos, sendo responsáveis por 40,3% dos afetados, 44,8% da mortalidade, 63,5% da morbidade e 67,5% dos expostos, principalmente desalojados e desabrigados;
• eventos climatológicos — estiagem e seca, incêndios florestais, chuvas de granizo, geadas e ondas de frio e de calor, as quais correspondem a 57,8% dos eventos registrados no Brasil, acometendo 52% dos afetados, 8% da mortalidade, 34,5% da morbidade e 25% dos expostos, causando a migração temporária ou definitiva de 64,5% do total da população deslocada.

Ao se remeter às emergências em saúde pública, há a necessidade de trazer à tona as doenças relacionadas com as epidemias e pandemias, e o cenário continua sendo complexo e com os mesmos determinantes para a vulnerabilidade social e, em muitos casos, socioambiental, já que há a ocorrência de doenças e agravos relacionados com as questões ambientais e hábitos/cultura populacional.¹⁹ A fim de exemplificar alguns casos inerentes a essa temática, podem-se citar, nos últimos anos, o aparecimento de doenças ditas emergentes e reemergentes e de doenças de notificação compulsória que alertaram o Brasil e o mundo, como:

• Ebola;
• Zika;
• Chikungunya;
• dengue;
• febre amarela;
• sarampo e poliomielite (retorno da ocorrência);
• influenza;
• COVID-19.

Essa relação entre desenvolvimento econômico, degradação ambiental, construção do risco e concretização de desastres nos países em desenvolvimento fomentou o pensamento de que o desenvolvimento só poderia ser alcançado se a redução do risco e a sua previsão formassem componentes das políticas públicas, como parte das agendas em todos os níveis de governo. Nesse âmbito, surgem as primeiras considerações a um novo paradigma de intervenção, que supere a prevenção e mitigação de desastres e aborde a redução do risco. Em 1996, surge, então, o conceito de gestão de risco.¹⁹

Gestão de risco

Cerutti e Oliveira,⁹ no estudo em que abordam a aplicação da gestão de risco de desastres no Sistema Único de Saúde (SUS), caracterizam esse processo como:

um conjunto de decisões administrativas, de organização e conhecimentos operacionais desenvolvidos pelas sociedades e comunidades para implementar políticas, estratégias e fortalecer suas capacidades, a fim de reduzir o impacto de ameaças naturais e de desastres ambientais e tecnológicos consequentes. A gestão de risco de desastres subdivide-se em prospectiva, corretiva e reativa.

Nesse sentido, a gestão corretiva, segundo as autoras, tem como ponto de referência o risco já existente, produto das ações sociais já construídas no passado. Construções inadequadas, formando comunidades e por vezes aglomerando milhares de pessoas em áreas de inundação, deslizamentos ou construções erigidas com técnicas inadequadas. Parte desse risco existente é oriundo de intervenções e práticas recorrentes e inapropriadas que se desdobram desde o século XIX. Contudo, também podem existir condições de risco que são produtos de alterações socioambientais surgidas posteriormente ao desenvolvimento. Em ambos os casos, a intervenção para a redução do risco nas condições já existentes será corretiva.^9,13

Essas ações corretivas propõem alterações em alguns pontos, sem mudar bruscamente as condições de vida daquela determinada população. Esse é o caso das comunidades, por exemplo, na cidade do Rio de Janeiro, que sofreram intervenção do Estado no que tange à construção de encostas, às vias públicas, com o favorecimento do deslocamento, e à coleta de lixo comunitária, entre outros aspectos.

Já a gestão prospectiva, segundo as autoras, desenvolve-se em função do risco ainda não existente, ou seja, ele ainda pode sofrer ação de novas iniciativas de investimento e desenvolvimento, estimuladas pelas autarquias públicas, pela iniciativa privada, por organizações não governamentais (ONG), por instituições de ensino (técnicos e universidades), pelas próprias famílias e/ou pelos indivíduos.⁹

Esse tipo de gestão estabelece relação imediata e direta com os processos de planejamento do desenvolvimento e baseia-se na constatação de um risco a um fator ou grupo de fatores e, a partir dessa etapa, propõe novos projetos. O risco é um fator a ser considerado no estímulo e na promoção de novos projetos. Essas ações devem constituir o planejamento, para que não ocorram ações desenfreadas e sem objetividade sequencial. Ainda, para Cerutti e Oliveira,⁹

[n]a medida em que o risco ainda não foi gerado num determinado território, pode-se antecipar o desenvolvimento de ações que busquem garantir que os novos processos de desenvolvimento não construam novos fatores de risco.

Por sua vez, a gestão reativa é aquela utilizada quando as outras gestões (corretiva e prospectiva) não foram empregadas, restando formular um plano de resposta para atender uma situação de emergência. Um exemplo é o caso da COVID-19, em que os processos gerenciais, desde os níveis centrais até o âmbito das instituições de saúde, apontam para déficits de pessoal, materiais e preparação prévia para as situações de risco. Esses desafios levam à reflexão da atual necessidade de preparação para eventos de calamidade pública e emergência em saúde pública, sendo de extrema relevância os modelos de gestão inseridos nesse contexto.²¹

Planejamento estratégico

Ao pensar a administração, o enfermeiro deve se apoiar nas bases teóricas e filosóficas para que possa elaborar um planejamento das ações e estratégias que deve adotar. O planejamento em uma organização de saúde pode ser visto sob três perspectivas diferentes:

• planejamento estratégico (PES);
• planejamento tático;
• planejamento operacional.²²

O PES tem como característica ser utilizado no nível organizacional, sua construção é de acordo com as necessidades, e sua abrangência pode ser entendida tanto em médio como em longo prazo. O planejamento tático pode ser entendido como uma consequência do PES e envolve cada unidade integrante das ações, tendo como característica estratificar cada ação e estratégia específica ao desenvolver ações com a finalidade de cumprir metas e objetivos.²²

Algumas ações inerentes ao processo de trabalho do enfermeiro devem ser apontadas, como:²²

• planejar o seu trabalho cotidiano;
• identificar a importância da inserção dos enfermeiros no planejamento de suas atividades;
• verificar a forma de elaboração do planejamento, o uso de registros e instrumentos e a participação de pessoas/grupos;
• averiguar a existência de lacunas na elaboração do planejamento realizado envolvendo os atores desse processo.

Na Figura 1, encontram-se os níveis de ação do enfermeiro no processo de planejamento, norteando as práticas na gestão de risco.

Exemplificando a Figura 1, pode-se apresentar o Quadro 2, que mostra as competências do enfermeiro no planejamento para a redução dos riscos em desastres.

QUADRO 2

COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO NO PLANEJAMENTO PARA REDUÇÃO DOS RISCOS EM DESASTRES
Planejamento	Competências
PES	Enfermeiro ligado ao nível central (Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais) Foco nas ações em longo prazo, como políticas públicas e mapeamento das áreas de risco e população vulnerável Elaboração do planejamento das organizações Planos de ação de grande abrangência
Planejamento tático	Visão relacionada com determinados grupos populacionais Ações de médio prazo, como estratégias educacionais e preparação de instituições para eventuais respostas Planos de acolhimento à população Fluxos de atendimento a vítimas e desabrigados Manutenções de instituições de saúde Plano de capacitação contínua Monitoramento de áreas e populações vulneráveis a ameaças
Planejamento operacional	Fornecimento de materiais e medicamentos específicos Fluxo de atendimento emergencial Instalação de estruturas temporárias, como hospitais de campanha e acondicionamento de cadáveres

// Fonte: Elaborado pelos autores.

O planejamento adequado é crucial para o sucesso na implementação de qualquer estratégia para a GRDES pública. A avaliação deve ser eficiente e precisa, a fim de garantir a continuidade da preparação e a recuperação de desastres.

A avaliação das estratégias é em grande parte suportada por experimentos ou modelagem, enquanto experimentos geralmente apresentam um maior custo (financeiro e de tempo), a modelagem é considerada mais viável quando se deseja testar vários cenários e novas abordagens.

Na Figura 2, a geração de conhecimentos é fundamental em todos os processos e etapas envolvidos em desastres e emergências em saúde, desde a prevenção de riscos futuros e o manejo dos riscos atuais após a sua ocorrência aos processos envolvidos na recuperação/reabilitação/reconstrução, que devem ter como orientação não gerar condições de riscos similares às que antecediam o desastre ou a emergência. É importante também, nesse processo de geração de conhecimentos e ações, que se compreenda e atue sobre os processos de criação de risco–desastre, incluindo suas causas mais profundas.

Essas são algumas das inúmeras possibilidades de ação frente a esses cenários. Entretanto, como fator preponderante para a execução do planejamento, a tomada de decisão do profissional se torna essencial. O desenvolvimento dessas habilidades é fundamental para a construção do raciocínio, pois o processo de pensamento e a tomada de decisão se integram no cotidiano das atividades profissionais. Vários fatores podem interferir nesse processo, como:²²

• o conhecimento prévio das políticas;
• a experiência adquirida;
• a capacidade de julgamento e de raciocínio frente às ações e estratégias.

A decisão nada mais é do que definir a forma como uma situação-problema será resolvida. O problema, por sua vez, é a escolha necessária frente a várias possibilidades de ação em um determinado cenário. O processo de tomar decisão se inicia com uma situação-interesse, havendo um objetivo a ser atingido e desafios inerentes a esse processo. Existem duas possibilidades: um possível problema ou um fato já instaurado, o qual exige ações específicas.

Para tanto, como proposta de fomentar boas práticas de gestão em situações de calamidade, traz-se como exemplo o esquema conceitual adaptado de estudos de Nassar²³ e Nassar e Porto,²⁴ aplicados no cenário de desastres tecnológicos, e também no estudo de Nassar e colaboradores,²¹ aplicado no cenário de desastre biológico, ocasionado pela COVID-19. Esse instrumento, utilizado em diferentes tipos de desastres, possibilita nortear os subprocessos da gestão nesse cenário. Esses subprocessos são:²⁴

• a análise do ambiente:
  • interno — intra-hospitalar (capacidade de leitos e possíveis adequações, estruturas e fluxos);
  • externo — condições socioambientais e hospitais de campanha;
• o gerenciamento do cuidado:
  • direto — cuidado aos pacientes infectados e suspeitos, atenção às comunidades pela Atenção Primária a Saúde (APS), manejo de cadáveres;
  • indireto — insumos, serviço de vigilância epidemiológica em saúde, tecnologia de equipamentos e análise de exames específicos e educação permanente para a capacitação de profissionais;
• o planejamento e a organização — nível central e regional com gabinetes de crise e centro de operações, grupos de trabalho institucionais e elaboração de processos gerenciais diretos e indiretos.

São necessárias a elaboração de instrumentos administrativos (como manuais e protocolos de manejo clínico e segurança do paciente e profissional, boletins epidemiológicos atualizados), assim como a percepção dos aspectos culturais envolvidos (comportamento coletivo e vulnerabilidade que impactam diretamente na diminuição da curva de infectados e da exposição ao agente patológico e na cultura organizacional das instituições de saúde, que ditam de maneira direta o quanto determinada instituição consegue se adequar ao novo cenário). Por fim, há de se considerar o corpo tanto na concepção fisiopatológica (que determina os casos a serem acompanhados pela rede básica de saúde, no domicílio ou no ambiente intra-hospitalar) como em seus aspectos psicológicos (no enfrentamento de situações de medo, pânico e angústia, ocasionados pelas incertezas e isolamento social).²¹

Nesse sentido, apresenta-se um esquema conceitual para a GRDES pública. Ressalta-se que esse esquema foi empregado no estudo de gestão de risco em situações extremas e para a COVID-19.²¹

Como estratégias para o emprego da gestão de risco, o enfermeiro pode utilizar algumas abordagens. Em nível de preparação, pode-se citar a capacitação de moradores de áreas de risco e profissionais de saúde para realizar uma resposta adequada às vítimas como uma estratégia que resultaria em ações de educação em saúde e em uma diminuição no tempo de resposta inicial e na redução de possíveis danos. Essas ações podem se configurar como de longo e médio prazo no cenário da gestão de risco.²⁵

É necessário que tanto a comunidade como as instituições de saúde estejam preparadas e organizadas para ações de capacitação da população envolvida no processo, a fim de permitir o diagnóstico precoce e a tomada de decisão em aspectos relacionados com a redução de riscos em desastre. A interface do enfermeiro é preponderante para a ação estratégica no cenário de desastre, embasada por suas competências.

Com vistas a proporcionar a elaboração das estratégias com maior segurança e eficácia, o processo de gestão dispõe de inúmeras ferramentas. Uma estratégia a ser utilizada é o Método Gravidade x Urgência x Tendência (GUT), desenvolvido a partir da necessidade de resolução de problemas complexos, que trabalha com as variáveis gravidade, urgência e tendência, o qual permite a execução de tomada de decisão.²⁶

Pode-se observar, no Quadro 3, a discriminação das variáveis do método GUT.

QUADRO 3

DISCRIMINAÇÃO DAS VARIÁVEIS DO MÉTODO GRAVIDADE X URGÊNCIA X TENDÊNCIA
Variável	Conceito
Gravidade	Representa o impacto do problema caso ele venha a acontecer. É analisado sobre alguns aspectos, como tarefas, pessoas, resultados, processos e organizações, etc. Verifica-se sempre seus efeitos de médio e longo prazo, caso o problema em questão não seja resolvido.
Urgência	Representa o prazo, o tempo disponível ou necessário para resolver um determinado problema analisado. Quanto maior a urgência, menor será o tempo disponível para resolver esse problema. É recomendado que seja feita a seguinte pergunta: “A resolução deste problema pode esperar ou deve ser realizada imediatamente?”.
Tendência	Representa o potencial de crescimento do problema, a probabilidade de o problema se tornar maior com o passar do tempo. É a avaliação da tendência de crescimento, redução ou desaparecimento do problema. Recomenda-se fazer a seguinte pergunta: “Se eu não resolver esse problema agora, ele vai piorar pouco a pouco ou vai piorar bruscamente?”.

// Fonte: Adaptado de Fáveri e Silva (2016).²⁶

Após a categorização do GUT, o profissional deve atribuir, em uma escala crescente de 1 a 5, a característica de cada problema. A base é o valor 5 para os problemas maiores e 1 para os menos importantes. O número de cada variável deve ser multiplicado e, ao final, gerar um escore para cada problema. Uma situação com extrema gravidade, urgentíssima e com tendência a piorar no curtíssimo prazo receberia a nota 5 em todos os aspectos, obtendo a nota máxima de 125 pontos.

A Tabela 1 apresenta a simulação do método GUT.

TABELA 1

SIMULAÇÃO DO MÉTODO GRAVIDADE X URGÊNCIA X TENDÊNCIA
Problema	Gravidade	Urgência	Tendência	G x U x T	Prioridade
Situação X	2	4	5	40	2
Situação Y	3	2	3	18	4
Situação Z	5	3	3	45	1
Situação W	1	5	4	20	3

// Fonte: Adaptada de Fáveri e Silva (2016).²⁶

Como observado, várias podem ser as ações de redução de risco que o enfermeiro pode executar frente aos desastres e às emergências em saúde pública. As demandas podem se dar em todos os níveis e magnitudes.

Para melhor exemplificar, apresenta-se a Tabela 2, com situações hipotéticas, mapeadas durante o planejamento estratégico no momento de preparação para responder à ocorrência de eventos.

TABELA 2

EXEMPLOS DE APLICAÇÃO DO MÉTODO GRAVIDADE X URGÊNCIA X TENDÊNCIA
Problema	Gravidade	Urgência	Tendência	G x U x T	Prioridade
Residências em local de risco de desabamento	5	5	5	125	1
Insuficiência de materiais para o atendimento às vítimas	3	3	3	27	2
Falta de estrutura para o atendimento às vítimas	3	3	5	45	3

// Fonte: Elaborada pelos autores.

Ao se analisar a Tabela 2, verifica-se que são muitas possibilidades no cenário de desastres e emergências em saúde pública. Conforme o exposto, a primeira prioridade elencada foi tratar o problema relacionado com as residências, a segunda, prover as unidades com material específico, e a terceira, construir estruturas permanentes e/ou adquirir estruturas móveis para o atendimento às possíveis vítimas.

Situações-problema

Para auxiliar no aprendizado e na memorização das informações, a seguir, serão apresentadas três situações-problema.

Situação-problema 1

No Estado do Rio de Janeiro, há um município que ocupa uma das piores colocações em infraestrutura básica. O enfermeiro, ao se deparar com uma comunidade em que não há coleta de lixo e saneamento básico, deve estratificar as ameaças, os riscos e as vulnerabilidades nesse cenário em situações de enxurrada e alagamento.

Situação-problema 2

Em 2012, no Município de Angra dos Reis, no Estado do Rio de Janeiro, nos dias 30 e 31 de dezembro de 2012 e 1 a 4 de janeiro de 2013, as chuvas foram ininterruptas, acarretando deslizamentos, inundações e alagamentos em diversos bairros, deixando mais de 40 mortos, 440 desabrigados, 404 desalojados e afetando direta e/ou indiretamente, por volta de 20 mil pessoas, sendo necessária a decretação de Situação de Emergência no Município de Angra dos Reis.

Situação-problema 3

De 2011 a 2013, o País vivenciou uma das maiores epidemias de dengue nos últimos anos — no Rio de Janeiro, especificamente, o volume de atendimento e óbitos causou um colapso nas instituições de saúde, sendo preconizado o atendimento dos casos mais graves nos hospitais.

Conclusão

A ocorrência de desastres e emergências em saúde pública impacta os países pelo mundo em vários âmbitos — nas políticas públicas, nos gastos exorbitantes, no colapso das instituições de saúde e em vidas perdidas. O compromisso para com a redução dos riscos inerentes a esses eventos envolve instituições governamentais e entidades e instituições de defesa civil e da saúde.

Em 2019, com o advento da COVID-19, esses impactos vieram à tona com mais evidência, levando ao colapso da sociedade de maneira geral. Os serviços de saúde e os profissionais se tornaram preponderantes no processo de resposta ao enfrentamento a mais esse grande desafio. Nesse cenário, ficou evidente a fragilidade das instituições sociais e de saúde no que toca a falta de planejamento e de organização inerentes à gestão de risco.

Nesse contexto, fica evidente que a capacidade de resposta e enfrentamento de um país requer a formação de enfermeiros pautada no conhecimento teórico e no desenvolvimento das competências e habilidades para o processo de tomada de decisão. O enfermeiro assume função ímpar dentro desse processo de cuidado gerencial, colaborando para que tanto a população como as instituições sejam capazes de identificar, avaliar e agir de forma rápida e eficaz em eventos de grande magnitude.

A enfermagem, em seu processo histórico, nasceu e se fortaleceu em situações adversas, realizando a prática do cuidado tanto à comunidade e à família como ao indivíduo, em todos os seus aspectos. Essa realidade expressa a necessidade de formar enfermeiros capazes de assumir as responsabilidades frente aos desastres e às emergências em saúde pública.

Atividades: Respostas

Atividade 1

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que uma das maiores preocupações em saúde pública para as próximas décadas está relacionada com as alterações climáticas e os impactos dos eventos cada vez mais recorrentes, como desastres e emergências em saúde pública. Emergência em saúde pública tem como característica situações que necessitem do emprego urgente de medidas de gestão, como prevenção, controle e contenção de riscos, dos danos e de agravos à saúde pública. Essas situações podem ser relacionadas com desastres e o colapso vinculado à assistência à saúde e com questões epidemiológicas (surtos, epidemias e pandemias).

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas A, B e D estão incorretas, pois foram elencados os procedimentos para a análise de eventos que podem representar alguma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, definida por apresentar risco de saúde pública por meio da propagação internacional de doenças e por demandarem uma resposta conjunta em nível internacional, a partir do RSI, em 2005.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Foi publicado o Decreto Presidencial nº 7.616, que dispõe sobre ESPIN e institui a FN-SUS, em 2011.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois, em 2012, foi aprovada a Lei 12.608, instituindo a PNPDEC e dispondo sobre o SINPDEC e o CONPDEC, além de ter sido realizada a criação de um sistema de informações e monitoramento de desastres. Nessa Lei, os desastres são classificados de acordo com sua evolução — aguda, crônica ou por somação de efeitos parciais; sua intensidade — acidente ou desastres de médio, grande ou muito grande porte; e sua origem — desastre natural, humano/antropogênico ou misto.

Atividade 5

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que as condições de vulnerabilidade potencializam os riscos de desastres e emergência em saúde pública devido ao aumento da exposição relacionada com os processos sociais (trabalho, renda, saúde e educação, infraestrutura, habitações saudáveis e seguras, estradas e saneamento, entre outros) e as mudanças ambientais (áreas de proteção ambiental ocupadas, desmatamento de encostas, ocupação desordenada do solo urbano, precariedade de sistemas de drenagem e resíduos sólidos e poluição de águas, solos e atmosfera, entre outros).

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa II está incorreta, pois o aumento das atividades humanas e suas complexidades, que envolvem o crescimento desordenado das cidades, a degradação do meio ambiente e seus impactos no clima e a exploração desenfreada dos recursos naturais, em conjunto com o crescimento exponencial do número de pessoas expostas socioeconomicamente, em condições vulneráveis e em cenários frágeis, desencadeia os eventos de desastres, com significativos danos humanos, materiais e ambientais.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas I e III estão incorretas, pois, de acordo com os dados dos últimos eventos expressivos no âmbito dos desastres, as enxurradas, os alagamentos e os vendavais são os eventos de maior prevalência.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas A, B e D estão incorretas, pois o conceito de gestão do risco surge em 1996.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas A, B e C estão incorretas, pois a gestão corretiva, segundo as autoras, tem como ponto de referência o risco já existente, produto das ações sociais já construídas no passado; já a gestão prospectiva, segundo as autoras, se desenvolve em função do risco ainda não existente, ou seja, ele ainda pode sofrer ação de novas iniciativas de investimento e desenvolvimento, estimuladas pelas autarquias públicas, pela iniciativa privada, por ONG e instituições de ensino (técnicos e universidades), pelas próprias famílias e/ou pelos indivíduos; e a gestão reativa, que é utilizada quando as outras gestões (corretiva e prospectiva) não foram empregadas, restando formular um plano de resposta para atender uma situação de emergência.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A afirmativa II está incorreta, pois o fornecimento de materiais específicos se caracteriza como uma ação mediata, local. Caracterizando o planejamento operacional.

Atividade 11

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que a importância está em embasar a prática profissional de acordo com manuais e protocolos. No caso da COVID-19, por exemplo, a falta de manuais e protocolos específicos no início da pandemia levou ao congestionamento e à limitação das possibilidades de atendimento aos acometidos.

Atividade 12

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que as ações pautadas na gestão de risco possibilitam o planejamento de ações, baseadas em objetivos e metas pré-determinados. A falta de planejamento e a consolidação da gestão de risco potencializam os danos, expondo ainda mais as instituições, os profissionais e a população.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: A afirmativa II está incorreta, pois estratégias educacionais e preparação de instituições para eventuais respostas são ações de médio prazo. Ver Quadro 2 para as competências do enfermeiro no planejamento para a redução dos riscos em desastres.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas I e II estão incorretas, pois o cuidado a múltiplas vítimas se dá na elaboração da organização de fluxos, e não no ambiente, e os aspectos climáticos norteiam o planejamento organizacional no planejamento de hospitais de campanha e de atividades de educação em saúde.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: A segunda afirmativa é falsa, pois o alagamento da cidade e o tempo estendido do evento categorizam tendência, devido ao potencial do problema.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas A, B e D estão incorretas, pois, no âmbito do subprocesso elaboração de instrumentos, preconiza-se a elaboração de manuais, protocolos, boletins e comunicados.

Atividade 17

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que se caracterizam como ameaças as chuvas torrenciais — comuns no primeiro trimestre do ano; os riscos — enxurradas e alagamentos; e a vulnerabilidade — exposição aumentada a doenças de veiculação hídrica. As ameaças são relacionadas com os possíveis eventos e eventos com histórico já identificado; a vulnerabilidade baseia-se nas condições socioambientais a que um determinado grupo está exposto; e os riscos são a relação das ameaças e da vulnerabilidade, que pode ser diminuída ou aumentada.

Atividade 18

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que o enfermeiro deverá se deter no planejamento operacional (fornecimento de materiais e medicamentos específicos); no fluxo de atendimento emergencial; na instalação de estruturas temporárias, como hospitais de campanha; e no acondicionamento de cadáveres. Esse evento ocorreu de maneira não planejada. Apesar de as chuvas intensas serem comuns nessa época, não é previsto que ocorram de maneira tão intensa e que as estruturas entrem em colapso imediatamente, o que caracteriza um planejamento imediato de curto prazo.

Atividade 19

RESPOSTA: Espera-se que o leitor responda que seriam estratégias nesse cenário caótico a organização de hospitais de campanha, a garantia de diagnóstico e tratamento precoce e a capacitação de profissionais de saúde para o atendimento as vítimas. Nesse período, foram organizados hospitais de campanha em áreas estratégicas do Estado (a fim de aumentar os pontos de coleta de exames) e postos de hidratação e medicação dos pacientes. As ações ainda perpassaram pelo treinamento em massa de enfermeiros e pela autorização em nível emergencial e pontual para a coleta e solicitação de exame para o diagnóstico de dengue em nível organizacional pelos enfermeiros.

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Como citar a versão impressa deste documento

Nassar PRB, Porto FR, Freitas CM, Dias TO. Gestão de riscos em emergências em saúde pública e desastres. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Unicovsky MAR, Waldman BF, Spezani RS, organizadores. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Urgência e Emergência: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 109–38. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). >> https://doi.org/10.5935/978-65-5848-366-3.C0004