AVALIAÇÃO DA DOR CRÔNICA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• avaliar e mensurar a dor em diferentes faixas etárias;
• utilizar questões subjetivas para avaliar a natureza da dor;
• usar instrumentos específicos para medir a dor e variáveis relacionadas ao impacto da dor na função e na qualidade de vida (QV) de crianças e adolescentes.

Esquema conceitual

Introdução

A avaliação de um indivíduo com dor aguda ou crônica é fundamental para definir um plano de cuidados de forma orientada ao paciente. Compreender o aspecto biopsicossocial da dor e seu impacto na pessoa é essencial para o processo de avaliação.

Considerações devem ser feitas para a compreensão dos mecanismos subjacentes da dor e da influência dos sistemas psicossocial e motor na condição de dor, e como a dor está influenciando nesses sistemas. O objetivo final da avaliação é determinar um diagnóstico de base, entender a causa e os mecanismos da dor e orientar o tratamento.

A avaliação precisa da dor é o primeiro grande passo para seu tratamento efetivo. Devem ser obtidas informações sobre a natureza da dor, respostas fisiológicas, comportamentais, emocionais e experiência prévia com a dor.

Como a dor é multidimensional e a experiência subjetiva afeta não somente a criança, mas também a família, faz-se necessária uma avaliação abrangente, a qual deve, portanto, utilizar o modelo biopsicossocial para obter informações sobre o impacto da dor em todas as dimensões do indivíduo, que considera muito mais do que estrutura ou função, mas também o nível de atividade funcional e de participação social, além do contexto do paciente, incluindo seus aspectos pessoais e ambientais.

A avaliação da dor é fundamental para a compreensão de sua natureza, bem como de seu significado e impacto tanto na vida da criança como de sua família/cuidadores. Uma avaliação mais aprofundada da dor é importante para auxiliar no diagnóstico, na escolha da terapia e avaliar o progresso e a efetividade da terapia.¹

Medidas válidas e confiáveis de dor são necessárias para identificar pacientes que necessitam de intervenção e avaliar a efetividade do tratamento. Os dois termos, avaliação e mensuração da dor, não são intercambiáveis nem sinônimos. São amplamente utilizados na literatura sobre dor, mas têm significados diferentes.^2–4

A avaliação da dor conota um conceito mais abrangente e multifatorial, descrevendo um processo complexo, no qual informações sobre dor, seu significado e seu efeito sobre a pessoa são considerados junto com valores quantitativos. Já a mensuração da dor conota a quantificação de vários aspectos da experiência dolorosa, e a maioria está associada à dimensão da intensidade da dor.^2–4

Visão geral sobre avaliação da dor

A avaliação da dor começa quando a criança chega com sua família, pela primeira vez, à clínica. Começar a avaliação com uma história simples e prosseguir para avaliações mais aprofundadas em toda a experiência biopsicossocial será fundamental para analisar toda a experiência de dor da criança, com base na troca de informações com ela mesma, sempre que possível, e com sua família/cuidadores.

A avaliação incluirá, portanto, perguntas de rastreamento padrão e relato histórico do motivo da dor, assim como avaliação individualizada com base na história inicial, envolvendo medidas de dor e função, e perguntas e medidas para examinar os mecanismos de dor subjacentes. Avaliar as influências psicossociais e motoras na experiência dolorosa também será fundamental. Ainda, devem-se considerar valores e metas individuais para abordar plenamente as limitações de atividade e restrições de participação da criança e delinear um plano de tratamento centrado no paciente e baseado em evidências.

Para uma criança com dor crônica, por exemplo, podem ser, inicialmente, apresentadas questões psicossociais significativas, que precisam ser abordadas para que ela avance com um plano mais abrangente. Avaliações subsequentes podem revelar que essas questões foram resolvidas o suficiente para que o clínico proceda ao tratamento de uma condição de dor nociceptiva ou nociplástica de forma mais eficaz. Assim, o problema predominante identificado na avaliação inicial, possivelmente, mudará ao longo do tratamento e, portanto, a reavaliação e a avaliação contínua são necessárias para que a criança continue a progredir no manejo de sua dor e na melhora da função.

Antes de se preocupar e pensar em quais instrumentos, escalas ou questionários serão utilizados, quais testes serão executados junto à criança com dor, é imprescindível realizar uma etapa inicial por meio de uma conversa com a criança e sua família/cuidadores na forma de entrevista motivacional (EM).

Entrevista motivacional

Motivar pessoas com dor crônica a se engajarem em terapia pode ser uma tarefa difícil. Os profissionais de saúde podem usar uma avaliação motivacional para ajudar os indivíduos a identificarem limitações e metas para, em última análise, conduzirem um plano de tratamento centrado no paciente.

A combinação de EM com instrumentos de avaliação padrão-ouro pode proporcionar maior compreensão da experiência de dor de uma criança. Além disso, considerando a criança e sua condição de vulnerabilidade e dependência multidimensional, assim como seu contexto social, que impacta na doença crônica, é importante garantir a participação da família no processo de avaliação.

Pretende-se, com a EM, encorajar as pessoas a aumentarem sua motivação intrínseca para trabalhar em direção à mudança, facilitando o envolvimento do paciente na manutenção de bons padrões de comportamento, centrados na saúde.

Iniciar a avaliação com EM é, também, um meio bem evidenciado para aumentar a adesão ao tratamento. Ainda, visa resolver a ambivalência do indivíduo sobre a mudança de comportamento, fortalecendo sua própria motivação e compromisso com a mudança.⁶

Aprender e aceitar o automanejo requer uma mudança cognitiva significativa por parte de indivíduos com dor crônica, especialmente no caso de crianças. Assim, fisioterapeutas precisam estar cientes da prontidão da criança e de sua família para realizar as etapas necessárias.⁷

O sucesso com o uso de várias técnicas de EM:

• reforça diretamente os sentimentos de autoeficácia;⁸
• melhora a interferência relacionada à dor e a saúde física e mental;⁹
• auxilia na adesão aos princípios do tratamento.¹⁰

A EM pode fornecer aos fisioterapeutas informações sobre a motivação de um indivíduo para se engajar no plano de cuidados.¹¹ O Quadro 1 exemplifica como os estágios de mudança de comportamento afetam a disposição de uma pessoa em participar de um programa de autogestão. No caso de crianças, especialmente as menores, a família precisa assumir importante papel no manejo da dor, em razão da baixa autonomia e da limitada compreensão do processo por parte da criança, a depender da idade e da função cognitiva.

QUADRO 1

ESTÁGIOS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO QUE AFETAM A DISPOSIÇÃO DE UM INDIVÍDUO EM PARTICIPAR DE UM PROGRAMA DE AUTOGESTÃO
ESTÁGIO	RESPOSTA INDIVIDUAL	RESPOSTA CLÍNICA
Pré-contemplação	Indivíduo ainda não começou a considerar a mudança, em razão de uma visão puramente física da dor; assume papel passivo e depende do profissional de saúde para fornecer o tratamento adequado; ainda, tende a evitar e descartar abordagens de autogerenciamento.	Promove o reconhecimento dos riscos e problemas decorrentes de passividade e inatividade, como aumento da dor e descondicionamento físico, e o reconhecimento da capacidade individual de modular a dor e a função.
Contemplação	Reconhece os riscos associados à inatividade e à passividade, mas não está pronto para mudar comportamentos.	Auxilia o indivíduo a perceber que os riscos da inatividade superam os benefícios percebidos e o direciona para a disposição de participar de um programa de autogerenciamento.
Preparação	A pessoa está pronta para se tornar mais ativa em seu cuidado, está comprometida com as mudanças e motivada para tomar as medidas necessárias.	Orienta os indivíduos por meio de atividades físicas estruturadas apropriadas das quais a pessoa esteja disposta a participar; fornece as informações educacionais necessárias sobre o papel do autogerenciamento no controle da dor.
Ação	O indivíduo está engajado ativamente em um plano de autogerenciamento; utiliza as estratégias aprendidas na fase de preparação para mudar o comportamento e participar do autogerenciamento.	Auxilia o indivíduo a aumentar a atividade e participar de programas de autogerenciamento, direcionados à motivação e ao comprometimento contínuos da pessoa.
Manutenção	O indivíduo obteve progresso e percebeu os benefícios de mudar comportamentos e participar do plano de autogerenciamento; cria estratégias para manter a participação contínua.	Fornece habilidades para tornar o indivíduo independente no autogerenciamento, direcionado à motivação e ao comprometimento contínuos da pessoa.

// Fonte: Adaptada de Turk e colabortadores;¹¹ Prochaska e DiClemente.¹²

Em ambientes clínicos, a EM baseia-se no modelo transteórico de mudança de comportamento,^11,12 que sugere que os indivíduos passam pelos seguintes estágios de mudança antes de adotar e manter novos comportamentos: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. Nesse modelo, a noção de que o tratamento ideal é mais eficaz quando os indivíduos estão pelo menos na fase de preparação ou ação para a mudança é essencial.¹³

Os fisioterapeutas podem encorajar a transição para diferentes estágios fornecendo declarações motivacionais, ouvindo com empatia, fazendo perguntas abertas, fornecendo feedback e afirmação, e lidando com a resistência. Uma revisão sistemática recente incluindo estudos com amostra composta por pacientes na idade adulta mostra melhora na adesão às recomendações de tratamento da dor em curto prazo.¹⁴

Em última análise, o objetivo da EM é que os indivíduos superem a ambivalência que os impede de fazerem as mudanças desejadas em suas vidas. O papel do clínico é colaborativo e, em seu cerne, está a escuta empática, para facilitar a compreensão da perspectiva do paciente e diminuir a resistência dele.¹⁶

Além da escuta e da expressão empáticas, outros princípios que sustentam a EM são evitar discussões, fluir com a resistência, estimular a autoeficácia e desenvolver discrepância com o cliente. Essas técnicas podem ser usadas para explorar os valores e crenças do indivíduo e gerar motivação para a mudança, incluindo perguntas abertas, afirmações, reflexões e resumos, como mostra o Quadro 2.¹⁶

QUADRO 2

PRINCÍPIOS E TÉCNICAS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
PRINCÍPIOS	TÉCNICAS
Evitar argumentos/discussões	Implementar perguntas abertas
Expressar empatia	Fazer afirmações
Apoiar a autoeficácia	Realizar reflexões
Desenvolver discrepâncias	Construir resumos
Lidar com a resistência	Evitar argumentar

// Fonte: Adaptado de Georgopoulou e colaboradores.¹⁶

A EM enfatiza a mudança comportamental ao fazer com que o indivíduo chegue às suas próprias conclusões sobre o que está errado com seu comportamento naquele momento ou na terapia atual e como seria se o futuro fosse mudado pela adoção de um novo comportamento, como mostra o Quadro 3.¹⁶

QUADRO 3

ESTRATÉGIAS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL ABORDADAS NA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Vantagem do comportamento atual: Comer muitos doces me deixa mais relaxado.	Vantagem do comportamento futuro alterado: Não comer muitos doces me faria sentir mais estressado.
Desvantagem do comportamento atual: Comer muitos doces me faz sentir pesado e prejudica minha imagem corporal.	Desvantagem do comportamento futuro alterado: Não comer muitos doces me faria sentir mais saudável e melhoraria minha autoestima.

// Fonte: Adaptado de Georgopoulou e colaboradores.¹⁶

No Quadro 4, é possível verificar alguns exemplos para pedir permissão e eliciar conversas de mudança com base em estratégias e técnicas de EM propostas por Nijs e colaboradores.¹⁰

QUADRO 4

ESTRATÉGIAS DE DIÁLOGO PARA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
EXEMPLOS PARA PEDIR PERMISSÃO Você permite que eu explique sua experiência de dor do meu ponto de vista? Vários médicos/profissionais de saúde disseram que não conseguiram encontrar uma lesão específica que cause sua dor. Você está disposto a considerar isso de uma perspectiva diferente? PERGUNTAS PARA EVOCAR DISCURSO DE MUDANÇA O que você gostaria de ver diferente na sua situação atual? O que faz você pensar que precisa mudar?
I. Quando o paciente está na fase de pré-contemplação (por exemplo, quando o paciente não está considerando a mudança) Validar a experiência do paciente: Eu posso entender por que você se sente dessa maneira. Eu posso entender que você tenha pouca esperança em relação a novos tratamentos. Reconhecer o controle do paciente na decisão: Cabe a você decidir se e quando estará pronto para iniciar o tratamento, ou se prefere encerrá-lo. Cabe a você decidir se e quando estará pronto para mudar sua compreensão da sua experiência de dor, mas saiba que estamos aqui para ajudá-lo. Explorar preocupações potenciais: Se entendi corretamente sua situação, sua dor está atualmente controlando sua vida. Isso está correto ou estou enganado? Analisando como sua dor e sua qualidade de vida evoluíram ao longo do período em que você teve dor, você consegue imaginar como sua dor pode causar problemas no futuro? Reconhecer possíveis sentimentos de pressão ou frustração: Pode ser difícil iniciar mudanças em sua vida quando você se sente pressionado por outras pessoas. Quero agradecer por conversar comigo sobre isso hoje/por estar tão aberto a isso hoje. Deve ser difícil para você entender por que os profissionais anteriores não informaram você sobre o sistema de alarme sensível. Por favor, não os culpe, eles têm uma especialização diferente dentro do sistema de saúde. Não podemos imaginar o que você está passando. A dor de cada pessoa é diferente. Foque nas boas notícias: aprendemos muito sobre dor nos últimos 10 anos e podemos explicar muitos dos problemas que você nos contou. Você é livre para decidir como proceder a partir daqui. Repetir uma declaração simples e direta sobre a posição dos benefícios clínicos de mudar a forma de lidar com a dor para esse paciente: Sua dor está atualmente controlando sua vida, está dizendo o que fazer e o que não fazer. Dessa forma, você está recompensando seu cérebro por produzir dor. Em longo prazo, isso estará piorando sua situação toda vez que seu cérebro se tornar melhor em produzir dor. Como você se sente em relação a retomar o autocontrole sobre sua vida? Sua dor está atualmente controlando sua vida, está dizendo o que fazer e o que não fazer, e você depende de analgésicos de curto prazo, com efeitos semelhantes aos do álcool ou do tabagismo. Como você se sente em relação a direcionar o foco para soluções de longo prazo? Validar que o paciente não está pronto: Por favor, me corrija se eu estiver errado, mas entendo que você está dizendo que não está pronto para mudar sua compreensão da sua dor neste momento. Por favor, me corrija se eu estiver errado, mas entendo que você está dizendo que não está pronto para mudar a forma como está lidando com sua dor neste momento. Reafirmar a posição de que a decisão é do paciente: É totalmente com você decidir se isso é certo para você neste momento. É totalmente com você decidir se e quando estará disposto a mudar sua compreensão da dor. Encorajar a ressignificação do estado atual de mudança como um potencial começo de mudança, em vez de uma decisão de nunca mudar: Todos que já mudaram a forma como lidavam com a dor começaram exatamente onde você está agora; eles começaram vendo as razões pelas quais eles poderiam querer retomar o controle sobre sua própria vida. E é sobre isso que eu tenho conversado com você. Todos que já mudaram de alívio de curto prazo para soluções de longo prazo começaram exatamente onde você está agora; eles começaram vendo as razões pelas quais eles poderiam querer mudar para formas mais sustentáveis de lidar com sua dor [inserir região anatômica, se apropriado]. E é isso que discutimos hoje.
II. Quando o paciente está na etapa de contemplação Validar a experiência do paciente: Estou percebendo que você está pensando em aprimorar e expandir sua compreensão da sua dor, mas ainda não está pronto para agir no momento. Estou percebendo que você está pensando em mudar a forma como lida com sua dor, mas parece que ainda não está pronto para agir. Reconhecer o controle do paciente na decisão: Depende de você decidir quando estará pronto para explorar opções para tomar medidas e ajustar sua vida. Lembre-se de que estamos disponíveis para apoiá-lo. Depende de você decidir quando estará pronto para fazer mudanças no estilo de vida, mas lembre-se de que estamos disponíveis para apoiá-lo. Esclarecer a percepção dos pacientes sobre os prós e contras da tentativa de mudança na forma como eles compreendem sua dor (para adotar um modelo mais abrangente de dor): Qual é um benefício de mudar a forma como você entende sua experiência de dor? Qual é uma desvantagem de ampliar a compreensão da sua experiência de dor? Como a melhoria da sua compreensão da experiência de dor afetaria sua vida no curto e longo prazo? Esclarecer a percepção dos pacientes sobre os prós e contras da tentativa de mudança na forma como lidam com a experiência da dor: Usando esta planilha, qual é um benefício de tentar ajustar o filtro de spam? Usando esta planilha, qual é um benefício de mudar a forma como você lida com a dor? Qual é uma desvantagem de mudar a forma como você trata a dor? Estimular uma maior autoexploração: Ler este folheto de informações/assistir a este vídeo educacional online é importante para iniciar um programa de gerenciamento da dor bem-sucedido. Você estaria disposto a ler este folheto de informações ou assistir online em casa e conversar comigo sobre ele em nossa próxima consulta? Qual opção você prefere: a versão online, impressa ou ambas? Agora abordamos vários fatores que contribuem para a sua experiência de dor. Você consegue pensar em benefícios e desvantagens desses fatores comuns? Deixar a porta aberta para avançar para a preparação: Depois de conversarmos sobre isso, se você sentir que gostaria de fazer algumas mudanças, o próximo passo não será partir diretamente para a ação — podemos começar com algum trabalho de preparação.
III. Quando o paciente está no estágio de preparação Reforçar a decisão de mudar o comportamento: É ótimo que você esteja se sentindo bem em relação à sua decisão de mudar a forma como lida com a dor; você está dando passos importantes para recuperar o controle sobre sua vida. É excelente que você esteja se sentindo confiante em relação à sua decisão de mudar sua compreensão da dor; você está tomando medidas importantes para recuperar o controle sobre sua vida. Priorizar oportunidades de mudança de comportamento: Analisando sua situação atual, acredito que um dos maiores benefícios viria de melhorar a forma como você lida com os estressores do dia a dia [substituir por “melhorar seu sono”, “tornar-se mais ativo fisicamente” ou outra parte do programa de manejo da dor, dependendo do paciente]. O que você acha? Identificar e auxiliar na resolução de obstáculos: Você já tentou relaxamento (ou gerenciamento do estresse) [substituir por “melhorar seu sono”, “tornar-se mais ativo fisicamente” ou outra parte do programa de manejo da dor, dependendo do paciente] antes? O que foi útil? Que tipos de problemas você espera enfrentar ao praticar o gerenciamento do estresse [substituir por “gerenciamento do sono”, “terapia de exercícios”, “gerenciamento da atividade física” ou outra parte do programa de manejo da dor, dependendo do paciente] agora? Como você acha que poderia lidar com eles? Incentivar pequenos passos iniciais: O objetivo inicial é tentar parar de se preocupar com o que causa sua dor, pois agora você tem uma compreensão abrangente da complexidade da sua dor. O objetivo inicial é tentar parar de depender de alívio de curto prazo, pois agora você entende que o alívio de curto prazo recompensa o seu cérebro por produzir dor/sistema de alarme sensível. Auxiliar o paciente na identificação do suporte social.

// Fonte: Adaptado de Nijs e colaboradores.¹⁰

A coleta da história da dor

Uma história completa para avaliar pacientes com dor inclui avaliação de diversas variáveis, que podem desempenhar papéis cruciais no tratamento, no prognóstico ou na transição para dor crônica — por exemplo, dados demográficos gerais (como idade, sexo, raça e etnia) e como a dor afeta as atividades diárias (como brincar, ir à escola e interações sociais). O rastreamento de depressão, ansiedade, medo e catastrofização da dor pode ser incluído no histórico com perguntas simples.

Considerações importantes a serem avaliadas em relação à história de dor incluem

• o mecanismo de lesão;
• como e quando a dor começou;
• intensidade da dor, localização e duração do episódio atual de dor;
• outras áreas ou condições dolorosas;
• episódios anteriores de dor e como foram tratados;
• fatores de exacerbação e alívio da dor.

A natureza da dor fornecerá pistas sobre o tratamento eficaz e acerca do mecanismo potencial subjacente à dor. Examinar mais profundamente qualidade do sono, fadiga, disfunção cognitiva e outras condições associadas fornece maiores informações sobre o impacto da dor na criança.

O histórico pode fornecer pistas sobre os passos seguintes apropriados na avaliação. Por exemplo, uma criança com dor crônica que revela ter medo de que uma brincadeira piore sua dor pode sugerir uma avaliação mais abrangente dos comportamentos de medo e evitação, enquanto outra criança com dor em queimação e perda de sensibilidade pode sugerir uma avaliação mais abrangente dos sintomas neuropáticos.

1. Sobre a avaliação da dor em crianças e adolescentes de modo geral, assinale a alternativa correta.

A) Na avaliação, haverá perguntas de rastreamento padrão e um relato histórico do motivo da dor, sempre de forma individualizada, envolvendo questionamentos para rastrear os mecanismos de dor subjacentes.

B) A avaliação da dor começa quando a criança ou adolescente chega pela primeira vez à clínica, normalmente, encaminhada pela escola, onde ocorrem mais acidentes que podem desencadear dor.

C) A avaliação incluirá questões para rastreamento padrão e um relato histórico do motivo da dor, abrangendo, também, avaliação individualizada com base na história inicial, envolvendo medidas de dor e função, e perguntas e medidas para examinar os mecanismos de dor subjacentes.

D) Iniciar a avaliação com uma história simples e seguir para avaliações mais aprofundadas em toda a experiência biopsicossocial é essencial para analisar a experiência de dor da criança, baseando-se na troca de informações com sua família/cuidadores.

2. Sobre como pode ser mais bem descrito o objetivo da EM com crianças com dor crônica e seus cuidadores, assinale a alternativa correta.

A) Explorar a relação entre a dor crônica da criança e o bem-estar emocional dos cuidadores.

B) Identificar estratégias de manejo da dor que a criança e o cuidador considerem mais eficazes.

C) Avaliar a gravidade da dor crônica da criança com base nas respostas emocionais do cuidador.

D) Investigar as causas subjacentes da dor crônica na criança desconsiderando fatores psicoemocionais e socioambientais que possam estar envolvidos.

3. Sobre a coleta da história da dor, assinale a alternativa correta.

A) A natureza da dor dará pistas sobre o tratamento eficaz e acerca do mecanismo potencial subjacente à dor.

B) Uma história completa para avaliar pacientes com dor evita a transição para dor crônica.

C) Examinar mais profundamente qualidade do sono, fadiga, disfunção cognitiva e outras condições fornece maiores informações sobre o impacto da dor na família da criança.

D) O histórico pode fornecer pistas sobre os passos apropriados no tratamento da criança e de sua família.

Técnicas para avaliação da dor

Os instrumentos de mensuração da dor devem ter confiabilidade e validade bem estabelecidas e devem ter sido utilizados previamente para avaliar os desfechos da dor na população infantil. Os tipos de avaliações utilizadas variam de acordo com a natureza da dor (aguda ou crônica) e o ambiente de prática do fisioterapeuta (consultório particular, hospitalar, unidade multidisciplinar). O uso de uma abordagem biopsicossocial para a avaliação da dor é fundamental para obter a compreensão completa da experiência de dor e seu impacto na criança.

A compreensão dos construtos psicossociais associados à dor aguda auxiliará na recuperação dessa dor e poderá prevenir a transição para a dor crônica. Por exemplo, uma entorse grave de tornozelo pode gerar impacto significativo nas atividades psicomotoras escolares e na participação social para entretenimento de crianças em idade escolar.

Na literatura, as medidas de dor são, frequentemente, classificadas como medidas de autorrelato, comportamentais/observação ou fisiológicas.¹⁷ O autorrelato é o melhor método de avaliação, pois a dor é uma experiência pessoal. No entanto, quando o autorrelato não é possível, o uso de medidas comportamentais ou observacionais pode ser necessário. Muitos instrumentos de autorrelato validados estão disponíveis para ajudar crianças e adultos a comunicar sua intensidade de dor.

Diversas ferramentas ou escalas para avaliar dor em crianças têm sido desenvolvidas nas últimas três décadas e podem ser classificadas como fisiológicas, comportamentais/observacionais ou autorrelato, dependendo da natureza da resposta que é medida.¹⁸

Muitos fatores podem modificar a percepção de dor em crianças, incluindo idade, gênero, nível cognitivo, experiência prévia com dor, aprendizado familiar e cultura. Esses fatores são, geralmente, estáveis em contraste com muitos fatores cognitivos, comportamentais e emocionais, o que varia conforme a situação e pode modificar muito a percepção e expressão de dor da criança.^19,20

Medidas de autorrelato

Existem dois tipos principais de instrumentos ou escalas para avaliar a dor: unidimensional e multidimensional. Uma escala unidimensional, geralmente, mede apenas um construto, por exemplo, intensidade de dor. Uma escala multidimensional mede simultaneamente diferentes construtos, mesmo que contenha escalas separadas para cada um deles.

A maioria das crianças com 2 anos de idade pode relatar a presença e o local de dor, mas elas ainda não têm as habilidades cognitivas necessárias para descrever a intensidade de dor até cerca de 3 a 4 anos de idade. Geralmente, a maioria das crianças com 3 anos de idade pode usar uma escala de intensidade de dor com 3 pontos, com termos simples, como “sem dor”, “pouca dor” ou “muita dor”. Crianças com 4 anos de idade já conseguem compreender escalas com 4 a 5 itens, o que torna a avaliação mais sensível.^21–23

A Figura 1 apresenta um exemplo de instrumento de avaliação da dor em crianças e adolescentes.

Provavelmente, a maioria das ferramentas de avaliação da dor utilizadas para crianças é a escala de faces, que consiste em faces com gênero neutro retratando expressões como “sem dor” (face neutra) até “pior dor possível”, colocadas em intervalos horizontais iguais.²⁵ A criança é instruída a apontar a face que mostra quanta dor ela sente. Faces ordenadas são pontuadas e os valores das pontuações dependem do tipo de escala e de quantas faces o instrumento tem.

Variações desse tipo de escala incluem a escala de faces de Wong–Baker e escala de faces revisada (Figura 2),²⁶ e escala de faces da Turma da Mônica²⁷ (Figura 3).

Essas escalas têm sido aplicadas tanto em dor aguda como crônica, pois a expressão facial parece ter importante papel na mensuração de dor.¹³ A maioria dos instrumentos comportamentais e escalas inclui itens se referindo à face. Escalas de expressão facial são, frequentemente, usadas com crianças mais novas para obter o autorrelato de dor. Todas consistem em uma série de faces com expressões diversas, que variam de neutra ou sorriso a estresse ou choro. Pede-se à criança que aponte a face que mais corresponde ao quanto de dor ela sente (intensidade),^25,28,29 ou como a dor a faz se sentir,²⁶ ou ambos.³⁰

Crianças com cerca de 8 anos de idade podem classificar a qualidade de dor.^31,32 Assim, crianças na idade escolar e adolescentes também podem usar escalas verbais numéricas, originalmente estudadas em adultos para avaliar intensidade de dor. Escalas quantitativas tais como escala visual analógica (EVA),²² escala analógica de cores (EAC)³³ e escalas numéricas (ENs) requerem conceitos mais complexos e habilidades que, geralmente, ocorrem entre 5 e 7 anos.

A EAC é similar à EVA e foi desenvolvida, especificamente, para avaliar a dor em crianças. A EAC varia em 3 dimensões, a saber, cor, largura e comprimento, e, dessa forma, as crianças podem mais facilmente entender que diferentes posições na escala refletem diferentes valores de intensidade de dor. Um estudo mostrou propriedades psicométricas da EAC equivalentes à EVA,³⁴ sendo essa uma ferramenta simples e de fácil aplicação, o que a torna prática para uso clínico.

Adolescentes indicam preferência por EVA e EN à escala de faces, uma vez que apresentam maior maturação cognitiva e habilidade de verbalização para expressar sua dor. Para além dessas escalas unidimensionais, o Instrumento de avaliação da dor em crianças e adolescentes (APPT, em inglês, Adolescent pediatric pain tool)³⁹ e o Pediatric pain questionnaire (PPQ)⁴⁰ são exemplos de medidas de dor multidimensionais usadas com crianças maiores e adolescentes.

A versão brasileira do APPT é composta por três partes independentes: um diagrama de mapa corporal com visão frontal e posterior do corpo para a criança marcar o local da sua dor; uma escala de avaliação gráfica de palavras (WGRS, em inglês, Word-graphic rating scale), que é uma linha de 10cm ancorada pelos termos “sem dor”, “pouca dor”, “dor média” e “pior dor possível”, para medir a intensidade da dor; e uma lista de 67 descritores de qualidade de dor para avaliar 4 dimensões da dor (sensorial, afetiva, avaliativa e temporal). Dessa forma, é possível medir: ²⁴

• número de locais de dor como medida da localização da dor a partir de marcas em um mapa corporal;
• intensidade da dor medida pela WRGS;
• número de descritores de qualidade da dor, que gera escores percentuais para as subescalas sensorial, afetiva e avaliativa;
• número de descritores temporais, o que gera uma subescala temporal percentual;
• porcentagem da qualidade total da dor;
• descritores temporais como subescala total.

A validade e a confiabilidade do APPT estão bem estabelecidas em crianças e adolescentes hospitalizados de 8 a 17 anos de idade, e a escala segue sendo estudada em condições mais crônicas, como o câncer.²⁴

Também validado no Brasil, o PPQ⁴¹ é um instrumento de triagem infantil e parental que avalia a intensidade da dor, os componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor, e a localização da dor em crianças. O PPQ foi desenvolvido com crianças de 4 a 16 anos e promove uma avaliação da experiência da dor para crianças e adolescentes com estágio de desenvolvimento cognitivo apropriado, sendo dividido em três formas: crianças, adolescentes e adultos.

O PPQ foi testado para validade de construto e confiabilidade. Essa ferramenta é classificada como bem estabelecida de acordo com os critérios de avaliação de propriedades psicométricas baseados em evidências. A utilidade clínica do PPQ foi classificada como moderada. As versões para adolescentes e pais contêm conteúdo de mobilidade e suporte de peso. Portanto, deve-se ter cuidado ao usar essa ferramenta com crianças que precisam de assistência de mobilidade ou sustentação de peso.⁴¹

No PPQ, a intensidade da dor é pontuada medindo-se a EVA com uma régua. Essa ferramenta inclui uma linha horizontal de 10cm que varia de 0 (com um rosto de desenho animado sorridente e “sem mágoa” ou “sem dor, sem desconforto”) a 10 (com um rosto de desenho animado triste e “doendo muito” ou “dor intensa, doendo muito, muito desconfortável”).⁴¹

O DC do PPQ é usado para pontuar os locais com dor atual. Para a intensidade, a criança escolheria cores diferentes para representar sua dor de “nenhuma” a “grave” de acordo com a localização da dor no diagrama. Uma lista de palavras descritivas é fornecida e solicita-se à criança que circule as palavras mais relevantes para expressar sua dor. Não há evidências de ponto de corte indicado para o PPQ.⁴¹

O Questionário de Dor de McGill (MPQ)⁴² é um exemplo de ferramenta utilizada em adultos que também pode ser aplicada na prática clínica com adolescentes para avaliação da qualidade da dor. Todavia, seu uso é pouco difundido na população nessa faixa etária, em razão de sua maior complexidade de entendimento e interpretação.⁴³

A partir das características do MPQ, foram desenvolvidos os cartões de qualidade da dor,⁴³ instrumentos de avaliação compostos por 18 cartões que indicam descritores de dor em mesma quantidade, ilustrados com o personagem Cebolinha, da Turma da Mônica. Esses cartões são distribuídos em quatro componentes, da seguinte forma: ⁴³

• componentes sensoriais (cartões 1 a 8);
• componentes afetivos (cartões 9 a 13);
• componente avaliativo (cartão 14);
• componentes miscelânea (cartões 15 a 18).

De forma prática, os cartões de qualidade da dor são mostrados à criança e, em seguida, solicita-se que ela aponte os que mais representam sua dor. Essa ferramenta foi considerada válida em crianças e adolescentes hospitalizados com idade entre 4 e 16 anos.⁴³

Diagrama corporal é um instrumento de triagem utilizado para identificar o local da dor, com opção para avaliar a intensidade da dor. É um diagrama apropriado para a idade, mostrando uma visão anterior e posterior do corpo, desenvolvido com crianças e adolescentes de 8 a 18 anos.⁴

O DC é classificado como bem estabelecido de acordo com critérios de avaliação de propriedades psicométricas baseados em evidências para validade de construto e confiabilidade, e sua utilidade clínica é forte. Não há conteúdo de mobilidade ou suporte de peso no DC, tendo potencial para uso com crianças com uma ampla gama de necessidades de mobilidade, desde independência até assistência integral. ⁴

O DC não tem um sistema de pontuação. Para intensidade da dor, a criança pode escolher diferentes cores que ela sente que melhor representam a intensidade da dor. A criança deve selecionar a cor e ter permissão para explicar suas escolhas. O DC pode ser um instrumento autônomo ou usado como parte de uma entrevista ou exame de admissão. ⁴

Ao se tratar de dores crônicas específicas na criança, como a migrânea, é possível utilizar o instrumento de avaliação da incapacidade por enxaqueca pediátrica (PedMidas, em inglês, Pediatric migraine disability assessment),⁴⁴ validado no Brasil, que foi desenvolvido para medir o impacto da migrânea em crianças e adolescentes.

Para tornar o questionário de avaliação da incapacidade por enxaqueca (Midas) utilizado em adultos aplicável para crianças e adolescentes, o PedMidas foi adaptado com seis questões que avaliam o impacto da migrânea por absenteísmo escolar, desempenho escolar, socialização e atividades esportivas. Quanto maior o escore, maior é o impacto. ⁴⁴

O PedMidas tem sido utilizado na prática clínica, em estudos observacionais e ensaios clínicos, podendo ser aplicado para avaliar a incapacidade inicial, bem como para monitorar melhora com o tratamento ao longo do tempo. O PedMidas é uma avaliação subjetiva da disfunção baseada na percepção do paciente.⁴⁴

Em resumo, existem várias possibilidades de medidas de autorrelato para serem usadas em pediatria e suas aplicações clínicas requerem considerações cautelosas em relação à idade, ao nível de desenvolvimento neuropsicomotor e às propriedades psicométricas do instrumento a ser utilizado.⁴⁵

Avaliação baseada em comportamento

Tornou-se claro que o uso de um modelo biomédico limitado não é suficiente para explicar o desenvolvimento e a manutenção de condições de dor crônica.⁴⁶ A identificação de um mecanismo fisiopatológico único baseado em tecidos para explicar a dor é inadequada em indivíduos com dor crônica.⁴⁷

Em indivíduos com dor aguda, a compreensão do mecanismo fisiopatológico baseado em tecidos continua sendo um componente importante para a avaliação, mas deve ser complementada com medidas adicionais em todo o espectro psicossocial, para abordar fatores que podem dificultar a recuperação e promover a transição para a dor crônica. Assim, princípios biopsicossociais que consideram diversos fatores contextuais (por exemplo, físicos, sociais, cognitivos, afetivos, comportamentais e socioculturais) que podem contribuir para desenvolvimento, manutenção e/ou exacerbação da dor têm surgido na prática clínica.^48,49

As fontes potenciais e a circunstância do comportamento devem ser consideradas na determinação do manejo da dor. O conhecimento dos comportamentos de linha de base individuais e das mudanças que acontecem com os desconfortos são muito úteis na diferenciação da dor de outras causas. Vários checklists comportamentais e escalas de avaliação comportamental estão disponíveis na literatura para avaliação da dor em crianças.

As escalas de avaliação comportamental incorporam uma classificação de intensidade, frequência ou duração de cada comportamento. A classificação mais utilizada para comportamentos individuais é de 0 (ausente) a 2 (intenso ou frequente), mas muitas outras métricas têm sido utilizadas. Em alguns desses instrumentos, a métrica escolhida para cada comportamento pode refletir deliberadamente o peso atribuído a esse comportamento como um índice de dor; em outros instrumentos, todos os itens são arbitrariamente ponderados igualmente. ^29,52,53

Da mesma forma, o número de itens que refletem um domínio particular do comportamento pode ser escolhido com base na ponderação baseada em evidências, ou, mais comumente, arbitrário ou baseado na opinião do investigador. Assim como nos checklists comportamentais, assume-se que a intensidade da dor esteja em paralelo no escore total de intensidade da dor, definido como a soma das avaliações individuais. Essa abordagem permite gradações na intensidade ou frequência das expressões de dor. ^29,52,53

A observação dos comportamentos físicos pode ser utilizada para avaliar a dor nas crianças. Essas escalas devem ser utilizadas para supor dor em lactentes, crianças incapazes de se comunicar, crianças muito jovens para compreender o uso de escalas de autorrelato e crianças com comprometimento cognitivo e/ou deficiências físicas. Inúmeras escalas comportamentais têm sido desenvolvidas para mensurar o choro, as expressões faciais, a comunicação verbal e o movimento corporal como indicadores de dor e angústia.⁵⁴

Entre as escalas comportamentais, destaca-se a que utiliza expressão facial, membros inferiores (MMII), atividade global, choro e consolabilidade (FLACC, em inglês, face, legs, activity, cry, consolability),⁵⁵ considerada um instrumento de ampla utilização na população de 0 a 19 anos. Validada no Brasil em 2009,⁵⁶ a FLACC baseia-se na observação de 5 critérios, com pontuação que varia de 0 a 2 em cada item e total de 0 a 10 pontos, e quanto maior o escore, maior a manifestação de dor pela criança.

Em versão revisada (FLACC-r), propõe avaliar a dor de crianças entre 4 e 19 anos com comprometimento cognitivo, com a mesma quantidade de itens, porém com orientações para aplicação da escala em situações específicas (paciente acordado ou dormindo) e maior detalhamento dos comportamentos a serem observados pelo investigador. ⁵⁷ As duas versões da FLACC visam contribuir para a prática clínica na avaliação da dor em crianças não verbais ou com prejuízo da fala, impedidas de relatar sua dor.

Parâmetros fisiológicos

Parâmetros fisiológicos como frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), pressão arterial (PA), sudorese palmar, níveis de cortisol, oxigênio transcutâneo, tônus vagal e concentrações de endorfina foram testados como medidas de dor. Outras respostas fisiológicas à dor incluem dilatação da pupila, rubor ou palidez, náuseas e diminuição da saturação de oxigênio (SatO₂). No entanto, as medidas fisiológicas não são sensíveis ou específicas como indicadores de dor duradoura e, portanto, podem somente ser usadas como complementares a observações de autorrelato ou de comportamento.^58,59

As respostas fisiológicas em crianças correspondem ao seu sofrimento em um procedimento ou condição dolorosa e espelham uma resposta global ao estresse. Não há evidências suficientes para apoiar qualquer correlação direta entre essas respostas fisiológicas e a experiência de dor; assim, não são medidas ideais da experiência dolorosa. No entanto, muitos desses parâmetros têm sido incorporados em escalas comportamentais para formar uma avaliação mais abrangente, principalmente em lactentes e crianças não verbais.

Os parâmetros fisiológicos devem ser utilizados como medida complementar a outras e não podem ser interpretados como sinal de dor em várias situações porque: ^4,60

• a dor é um estressor, e mudanças nos parâmetros fisiológicos podem ocorrer em resposta a estímulos nocivos ou ao estresse;
• esses parâmetros têm sido utilizados para investigar dor aguda de curta duração e habituação de respostas fisiológicas à dor de longa duração.

4. Com base na escala FLACC, assinale a alternativa correta.

A) A escala FLACC é uma medida objetiva da intensidade da dor em crianças baseada no comportamento, utilizando pontuação de 0 a 10.

B) A escala FLACC é uma ferramenta de triagem para identificar distúrbios de sono em adultos.

C) A escala FLACC é uma técnica de avaliação da dor utilizada exclusivamente em bebês pré-termo.

D) A escala FLACC avalia a presença de alterações cognitivas em idosos com demência.

5. Sobre um erro comum na mensuração da dor em crianças com base em variáveis fisiológicas, assinale a alternativa correta.

A) Essa forma de mensuração da dor em crianças é sempre precisa e confiável.

B) A observação de variáveis como FC e PA é irrelevante para a avaliação da dor em crianças.

C) As respostas fisiológicas podem variar entre crianças e não necessariamente refletem a intensidade real da dor.

D) A mensuração da dor em crianças com base em variáveis fisiológicas é a única abordagem válida para esse tipo de avaliação.

6. Considerando o autorrelato para avaliação da dor, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

O autorrelato é o melhor método de avaliação, pois a dor é uma experiência pessoal.

Nos casos em que o autorrelato não é possível, a avaliação da dor deve ser feita por meio de testes físicos.

Muitos instrumentos de autorrelato validados estão disponíveis para adultos comunicarem sua intensidade de dor, mas ainda não há ferramentas que auxiliem o autorrelato de crianças.

Pacientes incapazes de autorrelatar a dor precisam contar com sua família para reconhecer esse sinal, avaliar a origem e, então, manejá-la adequadamente.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — F — V

C) F — F — V — V

D) F — V — V — F

7. Sobre a observação de comportamentos físicos para avaliação da dor em crianças, assinale a alternativa correta.

A) Escalas para observação dos comportamentos físicos são exclusivas para uso em crianças incapazes de se comunicar em decorrência de deficiências físicas.

B) Diversas escalas comportamentais têm sido desenvolvidas para mensurar o choro e as expressões faciais de uma criança com dor, mas ainda faltam técnicas para avaliar o movimento corporal como indicador de dor.

C) A observação dos comportamentos físicos pode ser utilizada para avaliar a dor nas crianças, sendo eficaz para supor dor em lactentes e em crianças com comprometimento cognitivo.

D) Diversas escalas comportamentais têm sido desenvolvidas para mensurar o choro, as expressões faciais, a comunicação verbal e o movimento corporal como indicadores de dor e angústia em crianças.

Entendendo os mecanismos de dor

A compreensão dos mecanismos subjacentes à dor aguda ou crônica, atualmente conhecidos como fenótipos de dor, também é muito importante nas crianças e ajuda a orientar tratamentos que visem modificar esses mecanismos, resolvendo e tratando problemas neurofuncionais, e não apenas minimizando sintomas referidos. Embora cada um desses mecanismos seja descrito a seguir de forma independente, é provável que um indivíduo tenha níveis variados de cada um desses três mecanismos subjacentes. A compreensão do mecanismo dominante que contribui para sua condição permitirá adequar a seleção das modalidades de tratamento com o mecanismo de dor.

Há níveis variados de dor nociceptiva e nociplástica que ocorrem ao longo de um continuum, com condições como fibromialgia juvenil (FMJ) no extremo do espectro indicativo de dor nociplástica e lesão aguda do outro lado do espectro, indicativa de dor nociceptiva.

Dor nociceptiva é a dor que surge de danos reais ou ameaças ao tecido não neural e é decorrente da ativação de nociceptores. Como tal, os sinais de dor nociceptiva são, geralmente, observáveis como sinais de dano tecidual associados à inflamação (por exemplo, edema, rubor, calor) e estão presentes durante a fase normal de cicatrização do tecido. Os indivíduos podem apresentar hiperalgesia primária e aumento da dor a estímulos nocivos no local da lesão (hiperalgesia primária), e a dor, geralmente, está localizada na área da lesão.⁶¹

Dor neuropática está associada à lesão direta de um nervo ou da via nociceptiva. Comumente, os sinais e sintomas abrangem sintomas positivos e negativos. Sintomas positivos incluem parestesia, disestesia, alodinia, dor em queimação e dor espontânea. Sintomas negativos podem abarcar perda sensorial e dormência ou perda motora, incluindo diminuição da força ou perda de reflexos tendinosos profundos. A identificação desses sintomas na história e no exame físico pode levar à suspeita de dor neuropática.⁶²

Dor nociplástica denota dor decorrente de nocicepção alterada sem evidência clara de dano tecidual ou somatossensorial. A FMJ que acomete crianças, por exemplo, é uma condição prototípica de dor nociplástica, incorpora um amplo continuum de fenótipos, com uma assinatura neurobiológica distinta. Indivíduos com variedade de condições crônicas terão dor nociplástica em graus variados. A definição nociplástica pode promover uma nova oportunidade para o diagnóstico precoce em indivíduos com características anteriores a um estado de generalização da dor e agrupamento de sintomas.⁶³

A avaliação da dor nociplástica pode ser inferida a partir de uma combinação de achados:

• natureza crônica;
• dor que continua apesar da cicatrização normal dos tecidos;
• dor desproporcional à lesão;
• dor generalizada (em mais de três áreas);
• sintomas de fadiga física e/ou mental;
• comprometimento do sono;
• disfunção cognitiva.

Qualidade de vida

A avaliação da qualidade de vida relaciona-se diretamente à dor crônica ao considerar seu espectro biopsicossocial. Instrumentos de mensuração dessa variável na população infantil têm sido desenvolvidos e validados em virtude da relevância trazida nas últimas décadas para o estudo do impacto da dor no cotidiano da criança. Destacam-se como escalas de avaliação da QV as versões brasileiras do Pediatric quality of life inventory (PedsQL) e do Autoquestionnaire qualité de vie enfant imagé (AUQEI).^65,66

O PedsQL configura-se como um questionário genérico de 23 itens que abrange 4 dimensões, com seus respectivos itens:⁶⁵

• dimensão física (8 itens);
• dimensão emocional (5 itens);
• dimensão social (5 itens);
• dimensão escolar (5 itens).

O PedsQL permite a autoaplicação por parte da criança, sendo dividido em faixas etárias (5–7, 8–12 e 13–18 anos) e outro formulário a ser respondido pelos pais e/ou cuidadores que inclui as faixas etárias referentes à criança (2–4 anos, pré-escolar; 5–7 anos, criança pequena; 8–12 anos, criança; e 13–18 anos). Os itens para cada um dos formulários (para a criança ou para os pais) diferem apenas em termos de linguagem adequada ao nível de desenvolvimento e do uso da primeira ou terceira pessoa.⁶⁵

As instruções do PedsQL perguntam quanto cada item foi um problema durante o último mês, e os respondentes utilizam uma escala de respostas de cinco níveis (0 = nunca é um problema; 1 = quase nunca é um problema; 2 = algumas vezes é um problema; 3 = frequentemente é problema; 4 = quase sempre é um problema), totalizando uma escala de 0 a 100, e quanto maior a pontuação, maior a QV da criança ou adolescente.⁶⁵

O AUQEI baseia-se na perspectiva da criança sobre diversos domínios de vida (relações familiares, relações sociais, atividades, saúde, funções corporais e separação), distribuídos em 26 itens, com suporte de imagens representando faces que exprimem diferentes estados emocionais.⁶⁷ Na prática, solicita-se que a criança assinale, sem tempo predefinido, a resposta que mais corresponde ao seu sentimento frente ao domínio proposto. De forma similar a outros questionários, o AUQEI resulta de um somatório de pontuações de cada item, em que, quanto maior o escore, maior a QV da criança.

Exame físico e funcional

Em adição à avaliação da dor por meio de escalas e questionários, o uso objetivo de medidas de hiperalgesia e função pode ser muito útil. A habilidade dos pacientes para se engajarem em atividades funcionais pode ser avaliada por numerosas ferramentas de autorrelato.^67,68

Essas medidas podem avaliar a gravidade da dor durante atividades tais como brincar, subir e descer escadas, sentar por um tempo específico, levantar pesos específicos, realizar atividades de vida diária (AVDs). Existe boa correspondência entre autorrelatos, características da doença, avaliação das habilidades funcionais e desempenho funcional objetivo.^67,68

Amplitude de movimento

Fisioterapeutas, rotineiramente, medem amplitude de movimento (ADM) de articulações específicas. Avaliar ADM passiva e ativa pode gerar valiosa informação sobre limitações. Entretanto, para indivíduos com dor crônica, déficits de ADM têm limitada utilidade para predizer estado funcional ou QV.

Limitações de ADM podem ser relacionadas com rigidez de tecidos moles, mas também podem ser causadas pela dor. Compreender isso guia o foco do tratamento. Por exemplo, se a ADM é significativamente limitada pela dor, o fisioterapeuta pode ter de, inicialmente, tratar a dor antes de participar de um programa de exercícios usando a área corporal que requer ADM.

Força muscular

A avaliação da força muscular e do impacto da dor na força é uma habilidade altamente útil. Diversas condições, geralmente, surgem onde a dor e a força são associadas. Primeiramente, a força pode ser limitada por causa da dor. Contração muscular completa pode não ser possível como um resultado de dor. Nesse caso, reduzir a dor pode gerar um efeito imediato na força.

Em contrapartida, um decréscimo na força de um músculo específico pode resultar em função articular anormal, e isso pode resultar em dor. Nesse caso, deve-se fortalecer o músculo enfraquecido para reduzir a dor e, assim, o alívio da dor pode ser atrasado.

Em decorrência do desuso de longo prazo, é possível que haja perda de força em um músculo ou grupo muscular. Nesse caso, fortalecer o músculo ou grupo muscular é necessário para o paciente retornar ao estado funcional total.

Hiperalgesia e alodinia

Em relação à hiperalgesia e à alodinia, testes quantitativos sensoriais podem ser executados em crianças maiores e adolescentes que tenham plena condição de entender os comandos e oferecerem respostas pertinentes. A mensuração da hiperalgesia a estímulos mecânicos pode ser feita com algômetro de pressão, examinando-se o limiar de dor à pressão tanto no local da lesão, ou seja, hiperalgesia primária, quanto fora do local da lesão, ou seja, hiperalgesia secundária. Essas medidas darão ao fisioterapeuta a compreensão dos mecanismos subjacentes da condição de dor do paciente.

A alodinia, resposta dolorosa a estímulos não dolorosos, particularmente das extremidades (mão e pés), é, comumente, medida com filamentos de von Frey (monofilamentos de Semmes Weinstein). Essa é uma medida extremamente útil em pessoas com dor neuropática, síndrome dolorosa regional complexa ou no pós-operatório (PO).⁶⁹

Usando forças graduadas aplicadas à pele, pode-se avaliar um limiar para a resposta à dor. Em condições normais, apenas forças elevadas produzirão dor. No entanto, após lesão nervosa, síndrome dolorosa regional complexa ou no PO, o limiar diminui para um nível que é considerado alodinia.⁷⁰

Pode-se também avaliar a alodinia por meio da escovação da pele com um lenço de algodão, com pincéis de diferentes texturas e dimensões graduais ou com estímulos graduados sofisticados.⁷⁰ Pessoas com alodinia podem ter componentes central e/ou periférico para sua dor e isso é comum naquelas com dor neuropática, mas também pode acontecer na dor nociplástica.

Função percebida

A avaliação da função na criança com dor crônica se faz imprescindível, em razão do grande impacto dessa dor na capacidade de realização de atividades do cotidiano. Instrumentos de medida de função física para crianças e adolescentes existem em menor número quando comparados àqueles utilizados para a população adulta.⁷¹

No Brasil, evidencia-se um instrumento validado para medida da função, denominado Escala de Atividades para Crianças (ASK, em inglês, Activity Scale for Kids), elaborada para ser respondida por indivíduos entre 5 e 15 anos de idade. Esse questionário tem 30 itens, divididos em 7 domínios:⁷¹

• autocuidado (3 itens);
• vestir-se (4 itens);
• outras habilidades (4 itens);
• locomoção (7 itens);
• brincar (2 itens);
• habilidades em pé (5 itens);
• transferências (5 itens).

Duas versões foram validadas no Brasil: a ASK capacidade (ASKc), que mensura o que a criança é capaz de fazer, e a ASK performance (ASKp), que mensura o que a criança desempenha com frequência.⁷¹

Considerada compacta, prática e de fácil aplicação, a ASK apresenta escore em porcentagem obtida a partir da soma dos escores de cada item (de 0 a 4), resultante em uma pontuação final que pode variar de 0 a 100, e quanto mais elevada (maior que 90), interpreta-se como melhor função desempenhada pela criança.⁷¹

Medidas funcionais diretas

Existem vários testes funcionais realizados na clínica comumente utilizados para avaliar o impacto da dor na função e que podem ser usados em crianças maiores, a exemplo do Timed Up and Go (TUG), teste de caminhada de 6 minutos (TC6) ou teste de alcance funcional. Em geral, esses são testes cronometrados e foram considerados validados para pessoas com dor aguda e crônica. A seleção cuidadosa dos testes dará informações sobre diferentes resultados funcionais. Por exemplo, pensa-se que o teste de sentar e levantar 5 vezes é uma medida de força, enquanto TC6 é uma medida de endurance.

Curiosamente, Novy e colaboradores⁷² analisaram várias medidas e determinaram que os fatores funcionais se enquadram em uma de duas categorias: velocidade e coordenação, ou resistência e força.

Para velocidade e resistência, o TUG é comumente utilizado. Nesse teste, solicita-se ao indivíduo que se levante da posição sentada e caminhe uma distância de 30 metros, retorne e sente-se novamente. O tempo em que a pessoa executa essa tarefa é, então, registrado. Números menores de 10 segundos são considerados dentro da normalidade.⁷³

Testes semelhantes para velocidade e resistência incluem⁷²

• teste de caminhada de 15 metros (tempo que uma pessoa leva para andar 15 metros, sendo de 8 a 9 segundos considerado normal);
• teste de sentar e levantar (tempo que leva para uma pessoa vir de uma posição sentada para ficar em pé 5 vezes, sendo normal de 7 a 8 segundos);
• flexão de tronco repetida (tempo que leva para flexionar e estender o tronco 5 vezes, com índice de normalidade de 14 a 16 segundos).

Para medidas de resistência e força, o TC6 mede a distância que uma pessoa pode caminhar em 6 minutos. A tarefa de alcance carregado usa um peso padrão, como 5% do peso corporal, e mantém o peso, inicialmente, na altura do ombro, perto do corpo e, em seguida, avança o mais longe possível. A distância que a pessoa pode atingir deve ser então registrada.

Os testes descritos aqui são particularmente úteis para pessoas com dor nos MMII, como osteoartrite, ou pessoas com dor generalizada crônica, como fibromialgia. Medidas semelhantes para pessoas com dor nos membros superiores (MMSS) ou dor cervical poderiam ser usadas para avaliar a função. Essas medidas são particularmente úteis para documentar o progresso e a eficácia do tratamento.

Medidas psicoemocionais

Fatores psicoemocionais são conhecidos como influenciadores e influenciáveis pela dor crônica. Em crianças e adolescentes, de forma similar aos adultos, a existência de alterações psicológicas e emocionais é frequente e pode acarretar pior manejo da dor por parte do profissional. Em virtude disso, faz-se necessária a avaliação do componente afetivo-motivacional da dor, por meio de desfechos como ansiedade, medo, evitação, catastrofização, cinesiofobia e autoeficácia.

A avaliação da ansiedade em crianças é feita por meio de questionários de autorrelato, relato de pais/professores, checklists e entrevistas padronizadas.⁷⁴ Como instrumentos específicos validados no Brasil para a mensuração dessa variável na população infantil, destacam-se

• Inventário de Ansiedade Traço-Estado para criança (IDATE-C);⁷⁵
• Escala de Ansiedade Manifesta Forma Infantil (EAM-FI);⁷⁶
• Escala de ansiedade infantil “o que penso e sinto” (OQPS);⁷⁷
• Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência (CBCL, em inglês, Child behavior checklist).⁷⁸

Apesar da existência desses instrumentos de medidas psicoemocionais traduzidos para uso no Brasil, nota-se ausência de adaptações culturais para o país, o que os torna de difícil aplicabilidade para a população de crianças e adolescentes brasileiros.

O medo de sentir dor e a evitação podem ser medidos com maior especificidade e acurácia em adolescentes e crianças a partir dos 8 anos de idade, em razão do processo de elaboração psicológica exigida para tal. Nesse quesito, encontra-se como instrumento de medida o Questionário do Medo da Dor (FOPQ, em inglês, Fear of pain questionnaire),⁷⁹ validado no Brasil e que tem duas versões, uma para o adolescente e outra para os pais.

A versão do FOPQ destinada ao adolescente apresenta 24 itens, divididos em dois fatores: o medo que o adolescente tem de sentir dor e o comportamento evitativo, devendo ser classificada pelo respondente a intensidade do sentimento em uma escala de 0 a 4, em que 0 significa “discordo completamente” e 4 “concordo completamente”. ⁷⁹

Na versão para os pais, o FOPQ é dividido em quatro fatores: medo, evitação, evitação para atividades escolares e evitação de movimentos. A partir dos resultados desse instrumento, é possível traçar o perfil da dor baseado no pilar biopsicossocial.⁷⁹

Outro fator psicoemocional de influência direta na dor crônica é a catastrofização, estado mental exageradamente negativo que aparece durante a experiência de dor real ou prevista. Para mensurá-la em crianças maiores e adolescentes (de 7 a 12 anos), foi validada a versão brasileira Escala de Catastrofização — versão infantil (PSC-C, em inglês, Pain Catastrophizing Scale — Child version).⁸⁰

A PSC-C é composta por 13 itens, que contemplam 3 domínios (desamparo, ampliação e ruminação) por meio de frases representativas do pensamento da criança. De forma autoaplicável, a criança define em qual intensidade e frequência (por meio de uma escala Likert de 5 pontos) esse pensamento se faz presente em seu cotidiano. A soma dos pontos atribuídos em cada item totaliza o escore, e quanto maior a pontuação, maior o grau de catastrofização presente na vida da criança.⁸⁰

Além da versão adaptada para crianças, pode ser aplicada a versão para os pais, PCS parents (PCS-P), para avaliar os padrões de resposta de catastrofização deles em relação à dor das crianças. Em processo inicial de validação para uso no Brasil,⁸¹ a PCS-P é um questionário autoadministrado que avalia a extensão da catastrofização de pensamentos, sentimentos e comportamentos dos pais quando as crianças estão com dor, composto por 13 itens, divididos em 3 domínios (impotência, ampliação e ruminação). Cada item é pontuado de acordo com cinco respostas possíveis, com escore total de 0 a 52 (maior grau de catastrofização dos pais em relação à dor dos filhos): ⁸¹

• nenhum sentimento = 0;
• brando = 1;
• moderado = 2;
• grave = 3;
• extremo = 4.

Outro fator psicoemocional limitante de crianças e adolescentes com dor crônica é a cinesiofobia ou medo do movimento. Um instrumento amplamente utilizado na prática clínica com indivíduos adultos, a Escala de Cinesiofobia de Tampa, foi recentemente estudada por pesquisadores canadenses em amostra de crianças e adolescentes (dos 8 aos 17 anos) submetidos à cirurgia.⁸²

As propriedades psicométricas da versão original da Escala de Cinesiofobia de Tampa, com 17 itens, foram testadas, apontando inconsistência em sua aplicação pela dificuldade de interpretação de 4 itens, adaptando, assim, para uma escala de 13 itens, que compreende os 3 domínios (medo do movimento, vulnerabilidade do corpo e evitação da atividade), a qual se mostrou válida e confiável. ⁸²

Apesar da existência de adaptação da Escala de Cinesiofobia de Tampa, ela não está validada para uso no Brasil, constituindo uma barreira de utilização na prática clínica de fisioterapeutas brasileiros até o presente momento.⁸²

De forma semelhante, a avaliação da autoeficácia, definida como o mecanismo de resiliência individual desenvolvido em resposta à dor, é restrita no Brasil, em razão da ausência de validação de instrumentos específicos para essa variável na população infantojuvenil. De forma mais próxima ao português do Brasil, pode ser encontrada a versão em português europeu (Portugal) da Child Self-Efficacy Scale (CSES), escala de 7 itens, autoaplicável, medida a partir de escala Likert de 5 pontos em cada item, totalizando escores de 7 a 35 pontos, em que, quanto maior a pontuação, menor a autoeficácia frente à dor. ⁸³

Estabelecendo metas

Na última década, o raciocínio clínico em fisioterapia tem se concentrado no desenvolvimento de sistemas para que os fisioterapeutas tomem decisões clínicas de forma rápida, eficaz e eficiente. Um método para a definição de objetivos é o uso de metas específicas, mensuráveis, alcançáveis, realistas e relevantes, e temporal (SMART, em inglês, specific, measurable, achievable, relevant, timing), que é um método prático de definir metas personalizadas, mas específicas, no ambiente de reabilitação, que facilita o uso do dimensionamento de alcance de objetivos.⁸⁴

Cada objetivo da SMART pode ser construído usando até quatro partes: a atividade-alvo, o suporte necessário, a quantificação do desempenho e o tempo para atingir o estado desejado. Um exemplo de uma declaração de meta SMART pode ter a seguinte aparência: A meta é [objetivo quantificável] por [prazo]. [A equipe] alcançará esse objetivo [quais passos tomará para atingir o objetivo]. Realizar esse objetivo será [resultado ou benefício].

O Quadro 5 detalha a utilização da abordagem SMART.

QUADRO 5

METAS ESPECÍFICAS, MENSURÁVEIS, ALCANÇÁVEIS, REALISTAS E RELEVANTES, E TEMPORAIS
ITEM	JUSTIFICATIVA	PERGUNTE A SI MESMO
Específico	O objetivo precisa ser bem definido, claro e inequívoco, pois assim tem chance significativamente maior de ser alcançado.	Para tornar um objetivo específico, as cinco perguntas “W” devem ser consideradas: Quem está envolvido nesse objetivo? O que eu quero alcançar? Onde esse objetivo será alcançado? Quando eu quero alcançar esse objetivo? Por que eu quero alcançar esse objetivo?
Mensurável	Definição de critérios específicos que mensuram o progresso em direção à realização do objetivo. A especificidade é um bom começo, mas quantificar os objetivos (ou seja, garantir que sejam mensuráveis) facilita o acompanhamento do progresso e saber quando se alcança a linha de chegada.	Quantos/muito? Como vou saber se alcancei meu objetivo? Qual é meu indicador de progresso?
Alcançável	Um objetivo SMART deve ser alcançável. Isso ajudará a encontrar maneiras de atingi-lo e trabalhar em direção a ele. A alcançabilidade do objetivo deve ser desafiadora o suficiente para proporcionar desafio, mas também deve ser bem definida, para que se possa realmente alcançá-lo.	Tenho recursos e capacidades necessários para alcançar o objetivo? Se não, com o que estou faltando? Outras pessoas já conseguiram fazer isso com sucesso antes? Qual é a probabilidade de eu alcançar esse objetivo (0–10)? (Reformular se for < 8.)
Relevante	Um objetivo SMART deve ser realista e relevante, ou seja, pode ser realisticamente alcançado considerando os recursos e o tempo disponíveis.	O objetivo é realista e alcançável? O objetivo é alcançável, considerando o tempo e os recursos disponíveis? Estou apto a me comprometer em alcançar o objetivo?
Temporal	Metas SMART devem ter parâmetros relacionados ao tempo incluídos, com uma data de início e uma data-alvo, para que todos saibam como se manter no caminho em um prazo determinado. Se a meta não tiver prazo definido, não haverá senso de urgência e, consequentemente, haverá menos motivação para alcançá-la.	Minha meta tem um prazo? Até quando eu desejo alcançar minha meta?

Perguntas W: who (quem), what (o quê), where (onde), when (quando), why (por quê). // Fonte: Adaptado de Bovend'Eerdt e colaboradores. ⁸⁴

O sucesso do estabelecimento e do dimensionamento do alcance de metas depende da sua formulação. O método SMART aqui descrito é uma ferramenta útil para padronizar a escrita de metas na reabilitação, pois economiza tempo e simplifica a construção de metas suficientemente específicas para serem mensuráveis.

8. Considerando uma situação em que um fisioterapeuta está realizando uma avaliação abrangente da dor em uma criança diagnosticada com FMJ, sobre qual instrumento de avaliação é mais apropriado para obter informações sobre a intensidade da dor, os componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor, além de identificar a localização da dor nessa criança, assinale a alternativa correta.

A) EVA.

B) Escala de faces de Wong-Baker.

C) Escala de dor de McGill (MPQ).

D) PPQ.

9. Observe as afirmativas sobre instrumentos de avaliação da QV em crianças.

I O AUQEI é um instrumento de avaliação da QV amplamente utilizado em crianças e adolescentes.

II O PedsQL é um instrumento de avaliação da QV que abrange diversos domínios, incluindo saúde física, emocional, social e escolar.

III O AUQEI é específico para avaliar a QV em crianças com doenças crônicas ou deficiências.

IV O PedsQL é um instrumento de avaliação da QV exclusivamente destinado a adolescentes e não é aplicável a crianças mais jovens.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) Apenas a II e a IV.

10. Sobre como se descreve adequadamente a ASK, assinale a alternativa correta.

A) É um instrumento de avaliação que mede o desenvolvimento cognitivo e emocional de crianças em idade pré-escolar.

B) É uma escala projetada para medir a dor em crianças durante a realização de atividades físicas.

C) É uma escala que avalia exclusivamente a função e a força física em crianças.

D) É um instrumento utilizado para avaliar a capacidade e o desempenho físico de crianças em diferentes atividades (autocuidado, locomoção, brincar etc.).

11. Sobre a avaliação da ansiedade e da catastrofização em crianças com dor crônica, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

O Idate-C é um instrumento utilizado para avaliar tanto a ansiedade-traço (característica estável) quanto a ansiedade-estado (característica situacional) em crianças.

A escala de ansiedade infantil OQPS é um instrumento que avalia pensamentos e sentimentos relacionados à ansiedade em crianças, incluindo a preocupação excessiva e o medo.

A PSC-C é um instrumento específico para avaliar a catastrofização em crianças com dor crônica, medindo a tendência de exagerar a gravidade e as consequências negativas da dor.

A avaliação da ansiedade e da catastrofização em crianças com dor crônica não é relevante para compreender o impacto psicossocial da dor, pois a dor crônica, em si, já é suficientemente limitante.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) F — F — F — V

C) F — F — V — V

D) V — V — V — F

L., sexo feminino, 8 anos de idade, reside com os pais e os irmãos em uma cidade ribeirinha, onde estuda em uma escola pública e convive com amigos e vizinhos. L. e seus pais deslocam-se semanalmente para a capital para tratamento da necrose avascular da cabeça do fêmur (doença de Legg-Calvé-Perthes), que acometeu a menina há 2 anos.

Entre o diagnóstico e os dias atuais, L. foi submetida à cirurgia para descompressão óssea e, em seguida, iniciou o programa de reabilitação com fisioterapeuta, que permanece até o presente momento.

Nos últimos 6 meses, L. relata, frequentemente, dor no MI acometido (quadril, coxa e pé) que não responde ao uso de analgésicos e que, segundo os especialistas que a assistem, não tem relação com a lesão e/ou cirurgia, pois o estado de reparo ósseo está adequado para a idade da paciente.

Além da dor, L. relata não desejar ir à escola e brincar na rua, pois, segundo ela, “Lá, a dor piora, principalmente quando vou para o recreio ou saio para brincar na rua e não consigo pular e correr com os meus amigos, e eles zombam de mim”. A paciente tem apresentado dificuldade para iniciar e manter o sono e alterações do humor.

Os pais de L. estão muito preocupados com o estado da filha, pois não encontram explicações para sua dor, mesmo após grande número de exames realizados, e percebem que a dor está afetando outros aspectos de sua vida, como apetite, sono, concentração e ocasionando baixo desempenho escolar.

12. Quais são os possíveis mecanismos de dor envolvidos no caso clínico?

13. Quais características e respectivos instrumentos de avaliação da dor poderiam ser utilizados no caso clínico? Justifique sua resposta.

Conclusão

A avaliação da dor de crianças e adolescentes, por muitos anos considerada de difícil execução, pode ser hoje definida como um conjunto de variáveis a serem mensuradas a partir de instrumentos válidos e confiáveis, sendo imprescindível na prática clínica fisioterapêutica.

A abordagem inicial da criança e sua família, o conhecimento dos mecanismos de dor, o uso de escalas práticas e validadas, o aprofundamento do exame físico com testes específicos, assim como o estabelecimento de fatores associados a serem avaliados com base no modelo biopsicossocial de entendimento da dor são fundamentais para a boa avaliação e o consequente estabelecimento de metas e condutas terapêuticas.

A mensagem primordial deste capítulo é da possibilidade e da palpabilidade da utilização de medidas de dor em crianças e adolescentes, desconstruindo barreiras de comunicação, contato e acesso ao paciente e sua família, estabelecendo e reforçando o elo fundamental a ser construído pela aliança terapêutica para o manejo da dor crônica na população infantojuvenil.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: De modo geral, a avaliação da dor em crianças e adolescentes conterá perguntas de rastreamento padrão e relato histórico do porquê da dor, mas também incluirá avaliação individualizada calcada na história inicial, envolvendo medidas de dor e função, e perguntas e medidas para examinar os mecanismos de dor subjacentes. A avaliação da dor começa quando a criança chega com a família pela primeira vez à clínica. Iniciar a avaliação com uma história simples e seguir para avaliações mais aprofundadas em toda a experiência biopsicossocial é crucial para analisar toda a experiência de dor da criança, baseando-se na troca de informações com ela mesma, sempre que possível, e com a família/cuidadores.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A EM é uma estratégia terapêutica centrada na criança, composta por perguntas abertas que provocam e aumentam a motivação para a mudança de comportamento, afastando a criança de um estado de indecisão ou incerteza, o que implica, certamente, a participação ativa da família.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Uma história completa para avaliar pacientes com dor inclui a avaliação de diversas variáveis, as quais podem desempenhar papéis cruciais no tratamento, no prognóstico ou na transição para dor crônica. Examinar profundamente qualidade do sono, fadiga, disfunção cognitiva e outras condições traz mais informações sobre o impacto da dor na criança. O histórico pode fornecer pistas sobre os próximos passos apropriados na avaliação.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: A escala FLACC baseia-se na observação de 5 critérios que a denominam em língua inglesa — expressão facial (face); movimento dos MMII (legs); atividade global (activity); choro (cry); e consolabilidade (consolability) —, com pontuação que varia de 0 a 2 em cada item e total de 0 a 10 pontos, e quanto maior o escore, maior a manifestação de dor pela criança.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Embora as variáveis fisiológicas possam fornecer informações úteis na avaliação da dor em crianças, é importante reconhecer que as respostas fisiológicas podem variar significativamente de uma criança para outra. Além disso, fatores como ansiedade, estresse e outros estados emocionais podem afetar as respostas fisiológicas, sem necessariamente refletir a intensidade real da dor. Portanto, é recomendado que a avaliação da dor em crianças seja realizada de forma abrangente, considerando, além de variáveis fisiológicas, manifestações comportamentais e relatos verbais da criança.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A segunda afirmativa é falsa porque, em casos nos quais o autorrelato não é possível, o uso de medidas comportamentais ou observacionais pode ser necessário. A terceira afirmativa é falsa porque muitos instrumentos de autorrelato validados estão disponíveis para ajudar crianças e adultos a comunicar sua intensidade de dor.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A observação dos comportamentos físicos pode feita para avaliar a dor nas crianças; as escalas utilizadas para isso devem ser aplicadas para suspeitar de dor em lactentes, crianças incapazes de se comunicar, crianças muito jovens para compreender o uso de escalas de autorrelato e crianças com comprometimento cognitivo e/ou deficiências físicas.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O PPQ é um instrumento de triagem infantil e parental que avalia a intensidade da dor, os componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor e a localização da dor em crianças. O PPQ inclui a EVA, DC em cores e questões abertas ao final.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A afirmativa III está incorreta porque o AUQEI não apresenta especificidade clínica para a população de crianças e adolescentes. Já a afirmativa IV está incorreta em razão da faixa etária; o PedsQL é indicado para uso em crianças e adolescentes dos 2 aos 18 anos.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: A ASK é um instrumento de avaliação projetado para medir o nível de atividade (capacidade e performance) de crianças em várias áreas da vida, como atividades físicas, escolares e sociais. Ela busca fornecer uma medida abrangente do funcionamento da criança em seu ambiente e avaliar o impacto das limitações funcionais nas atividades diárias.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: A quarta afirmativa é falsa porque a avaliação da ansiedade e da catastrofização em crianças com dor crônica é extremamente relevante para compreender o impacto psicossocial da dor. A presença de ansiedade e a tendência à catastrofização (exagero das consequências negativas) podem influenciar significativamente a percepção e a experiência da dor crônica em crianças, afetando sua QV, seu funcionamento diário e seu bem-estar emocional.

Atividade 12

RESPOSTA: Com base na descrição do caso clínico, trata-se de dor nociplástica, em razão das características da dor, de natureza crônica (6 meses), que continua apesar da cicatrização normal dos tecidos (mesmo com o estado de reparação óssea adequado e recuperação pós-cirúrgica esperada), dor desproporcional à lesão (intensa, mesmo com reparação tecidual), dor generalizada (a paciente refere dor em todo o MI), comprometimento do sono, disfunção cognitiva e fatores psicoemocionais presentes.

Atividade 13

RESPOSTA: As características e respectivos instrumentos de avaliação a serem utilizados no caso clínico seriam, para intensidade da dor, EVA, NRS e escala de faces (com o objetivo de compreender a magnitude da dor da paciente, seja em repouso, seja durante o movimento e a realização de atividades do cotidiano). Para qualidade da dor, cartões de qualidade da dor (para entender a forma como a criança sente e manifesta a sua dor, aprimorando o entendimento do mecanismo envolvido). Para localização da dor, DC (para constatação do local no qual a dor é sentida e se há componentes como irradiação). Para intensidade, localização e qualidade, PPQ (para avaliar as caraterísticas previamente citadas utilizando um instrumento multidimensional). Para QV, escalas PedsQL ou AUQEI (para avaliar o impacto da dor crônica na QV da paciente, uma vez que há outras alterações do estado de saúde além da dor). Para função física, ASK (para mensurar a repercussão da dor na função da paciente, em conjunto com medidas diretas de ADM, força e habilidades motoras globais). Para desempenho funcional, TUG e TC6 (para avaliar o desempenho na tarefa específica de deambulação que envolve o membro acometido de referência da dor, mensurando o impacto nessa função). Para catastrofização da dor, escalas PCS-C e PCS-P (para mensurar o nível de catastrofização tanto da criança como dos pais, em virtude da preocupação excessiva com o estado de saúde da filha e a ausência de explicações para a dor). Para ansiedade, Idate-C (para avaliar o impacto das relações sociais afetadas [escola e vizinhos] no estado emocional da criança).

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Titulações das autoras

JOSIMARI M. DESANTANA // Professora Associada IV do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Membro da Comissão Especial de Dor e Movimento da Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica (ABRAFITO).

ISABELA F. AZEVEDO-SANTOS // Professora Adjunta I do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Membro da Comissão Especial de Ortopedia Pediátrica e Juvenil da Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica (ABRAFITO).

Como citar a versão impressa deste documento

DeSantana JM, Azevedo-Santos IF. Avaliação da dor crônica na infância e adolescência. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 35–76. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).