REABILITAÇÃO NAS LESÕES DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer a complexidade e a importância do sistema nervoso periférico;
• identificar a anatomia e a função do sistema nervoso periférico;
• Identificar e classificar os diferentes tipos de lesões nervosas periféricas;
• analisar as abordagens de avaliação e tratamento;
• reconhecer as opções de tratamento disponíveis, como reabilitação conservadora e intervenção cirúrgica.

Esquema conceitual

Introdução

O sistema nervoso humano é indiscutivelmente complexo, e sua integridade é de extrema importância para a harmonia geral de todo o corpo. O sistema nervoso é uma estrutura única e contínua (Figura 1) que é apenas dividido didaticamente em sistema nervoso central e sistema nervoso periférico.

Compreende-se por sistema nervoso central a região cerebral e toda região da medula nervosa e, por sistema nervo periférico, os nervos formados a partir das raízes nervosas que saem dos forames intervertebrais. Além desses, tem-se outros nervos chamados de nervos cranianos.

A divisão dos dois sistemas proporciona uma visão mais direcionada na busca do conhecimento sobre as lesões e sobre as possíveis abordagens a serem realizadas após a lesão nervosa periférica. As lesões nervosas periféricas veem sendo amplamente estudadas, utilizando diferentes metodologias, tais como estudos pré-clínicos, observacionais, estudos clínicos randomizados e, também, nas revisões sistemáticas com ou sem metanálise. Proporcionando, assim, evidência científica para possível abordagem nos diferentes tipos de acometimento do tecido nervoso.²

Após o tecido nervoso periférico sofrer algum tipo de lesão, independentemente do mecanismo de trauma, podem-se utilizar duas classificações das lesões nervosas periféricas, a primeira foi descrita por Seddon, que classifica as lesões nervosas em três tipos:⁴

• neuropraxia — apresenta o acometimento apenas da bainha de mielina, podendo ter retorno da função espontânea em um período de até 6 meses aproximadamente;
• axoniotmese — apresenta o acometimento da bainha de mielina e do axônio;
• neurotmese — está relacionada à secção completa do tecido nervoso, e o retorno da função está relacionada à necessidade do procedimento cirúrgico de neurorrafia.

A outra subclassificação foi descrita por Sunderland que utilizada uma divisão de 5 graus de lesão, sendo:⁵

• o grau 1 — a mesma descrição da neuropraxia;
• os graus 2, 3, e 4 — uma divisão levando em consideração as estruturas acometidas, resumidamente é uma subdivisão do tipo descrito como axioniotmese;
• o grau 5 — como se fosse a neurotmese com a secção completa do tecido nervoso.

Mackinnon e Dellon descrevem o grau VI relacionando a lesões múltiplas de um mesmo tecido nervoso.^6,7

A avaliação inicial auxiliará na detecção dos déficits e das estruturas integras nos pacientes que sofreram lesão nervosa periférica, e o programa de reabilitação deve ser descrito a seguindo os achados da avaliação e baseado na literatura atual.

Anatomia do sistema nervoso periférico

O sistema nervoso periférico é formado pelas fibras nervosas (axônios), pelas células de Schwann (bainha de mielina) e pelos tecidos conjuntivos (endoneuro, perineuro e epineuro), representados na Figura 2. As fibras nervosas que estruturam o sistema nervoso periférico são formadas das raízes nervosas que se originam dos forames intervertebrais, sendo a sua maioria proveniente dos plexos braquial e lombossacral, que são responsáveis pela inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente. A função dos membros superiores e inferiores é dependente da integridade do tecido nervoso e dos tecidos por eles inervados.

O plexo lombossacral é responsável pela inervação dos membros inferiores, a Figura 3 demonstra a divisão dos nervos que se originam dele.

As fibras sensitivas são despolarizadas a cada estímulo recebido pelas terminações nervosas, os inputs sensoriais são direcionados para o corno posterior da medula por meio das fibras tipo C e pelas fibras tipo A, as fibras tipo C são fibras amielínicas de condução lenta do estímulo nervoso (p. ex.: dor crônica), já a fibra do tipo A é uma fibra de grosso calibre, mielínica, responsável pela condução rápida do estímulo nervoso (p. ex.: estímulos de tato).

Em relação às fibras responsáveis pela ativação muscular, chamadas de fibras motoras, são fibras mielínicas de condução rápida dos estímulos nervosas. Atuam nas chamadas unidades motoras, que correspondem a um grupo de fibras musculares inervadas por uma fibra motora (Figura 4).

A despolarização da fibra nervosa sensitiva acontece quando as terminações nervosas são estimuladas, levando à despolarização de toda a membrana celular das fibras nervosas. Esse processo pode resultar em uma condução lenta nas fibras não mielinizadas, enquanto nas fibras mielinizadas ocorre o que se chama de estímulo saltatório, que acontece nos nódulos de Ranvier. As fibras sensitivas atuam funcionalmente na sensibilidade cutânea (sensações térmicas e de tato, além da sua função proprioceptiva).

As fibras motoras são geralmente mielínicas e têm uma condução rápida (estímulo saltitante), a maioria dos autores descreve a “lei do tudo ou nada” que descreve que, ao depolarizar uma fibra nervosa todas as fibras musculares da unidade motora inervadas por ela vão despolarizar e gerar a contração muscular. As fibras nervosas motoras atuam funcionalmente na contração muscular e na manutenção do tônus muscular.

Epidemiologia e Mecanismo de Lesão

Taylor e colaboradores¹² e Bellaire e colaboradores¹³ descrevem quais as lesões nervosas periféricas são altamente incidentes tendo uma média de 200.000 casos por ano com uma proporcionalidade de 50% entre os sexos, e o trauma é o mecanismo de lesão mais comum. Li e colaboradores¹⁴ observaram, em seu estudo de coorte, uma proporção de 36,9 a cada 1 milhão de pessoas por ano são acometidas por lesão nervosa periférica nos Estados Unidos da América. Os autores mapearam essas lesões nervosas em pessoas praticantes de esporte, exercício físico e nas atividades recreacionais, durante o período de 2009 a 2018.

Em relação às síndromes compressivas, Aboonq¹⁵ descreve que a síndrome do túnel do carpo (STC) é a mais comum, totalizando cerca de 90% de todas as síndromes compressivas e descreve uma incidência de aproximadamente 5% da população geral. Niver e Ilyas¹⁶ relatam que as lesões do nervo radial são, geralmente, associadas às fraturas da diáfise do úmero, e descrevem uma incidência de 9,5% no ato da fratura ou durante o procedimento cirúrgico. Nicholls e Furness⁹ descrevem que o nervo ulnar é mais acometido na região cubital (síndrome cubital) e apresenta uma incidência por ano na população geral de 24,7 a cada 100,000 pessoas.

Entre as causas de lesão do tecido nervoso periférico, Suh e colaboradores¹⁸ descrevem o acometimento desse tecido após infecção do vírus SARs-COV-2 (COVID 19) em cadáveres; os autores relatam que a lesão pode ter ocorrido devido ao processo inflamatório local e referem a presença de citocinas inflamatórias nos tecidos nervosos e musculares avaliados, mas não a relacionam com o vírus. Houve algumas manifestações perante esse artigo, alguns pesquisadores e leitores relataram a necessidade da avaliação do RNA viral nos tecidos analisados, para verificar a presença ou não do vírus na região testada.

Outra causa da lesão nervosa descrita na literatura está relacionada à necessidade de os pacientes oncológicos serem submetidos à quimioterapia e à radioterapia. Os autores consideram como efeito adverso a lesão nervosa periférica, podendo ter efeito sistêmico pela quimioterapia ou local na radioterapia e descrevem que a principal estrutura acometida é a bainha de mielina, ocasionando os déficits funcionais para os tecidos lesionados.¹⁸

Classificação das lesões nervosas periféricas

Menorca e colaboradores⁶ descrevem que diferentes autores classificam as lesões do tecido nervoso periférico. Seddon, em 1942,⁴ dividiu as lesões em três tipos; outro autor, Sunderland, em 1951,¹⁹ classificou essas lesões em graus de I a V, de acordo com as estruturas acometidas e Maggi e colaboradores, em 2003,²⁰ descreveram o grau VI, referindo a lesões múltiplas de um tecido nervoso periférico (Quadro 1).

QUADRO 1

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES NERVOSAS PERIFÉRICAS, SEGUNDO SUNDERLAND EM 1951 E MAGGI, LOWE E MACKINNON EM 2003
SEDDON	SUNDERLAN	ESTRUTURA ACOMETIDA
Neuropraxia	Grau I	Disfunção (Acometimento da Bainha de Mielina)
Axoniotmese	Grau II	Axônio
Axoniotmese	Grau III	Axônio + Endoneuro (fibra)
Axoniotmese	Grau IV	Axônio + Endoneuro + Perineuro (fascículo)
Neurotmese	Grau V	Axônio + Endoneuro + Perineuro + Epineuro (nervo)
	Grau VI	Associação de lesões no decorrer do tecido nervoso

// Fonte: Adaptada de Sunderland;¹⁹ Maggi e colaboradores.²⁰

Para as lesões nervosas relacionadas ao plexo lombossacral e ao plexo braquial, também podem ser classificadas como pré ou pós-ganglionar, e, nas lesões pré-ganglionar, o acometimento pode ser por avulsão, que corresponde ao arrancamento da raiz nervosa na região do corno anterior e/ou posterior da medula espinhal.

1. Qual é a classificação das lesões nervosas periféricas proposta por Seddon em 1943?

A) Grau I, II, III, IV, V.

B) Neuropraxia, axoniotmese, neurotmese.

C) Grau I, II, III, IV, V, VI.

D) Pré-ganglionar, pós-ganglionar, plexo Lombossacral, plexo braquial.

2. Independentemente do tipo de lesão nervosa, a avaliação dos pacientes deve ser pautada em observações de:

I. Sensibilidade.

II. Força muscular.

III. Dor.

IV. Qualidade de vida.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

3. O que é considerado o grau VI na classificação das lesões nervosas periféricas?

A) Lesões múltiplas de um mesmo tecido nervoso.

B) Acometimento das fibras motoras.

C) Lesões relacionadas à quimioterapia e radioterapia.

D) Lesões por infecção do vírus SARs-COV-2.

Avaliação do paciente com lesão nervosa periférica

A avaliação dos pacientes pós-lesão nervosa periférica deve ser conduzida com intuito de investigar todos os sinais e sintomas que os pacientes podem apresentar, principalmente as estruturas que foram acometidas pela denervação ou pela alteração nos impulsos nervosos nas lesões parciais. Outra observação importante é sobre as estruturas que não foram acometidas, pois essas estruturas são geralmente um dos focos da reabilitação pré-cirúrgica (Quadro 2), e salientamos a necessidade de realizar a avaliação bilateralmente.

A anamnese deve ser conduzida de forma a observar os dados dos pacientes, perguntar sobre a ocupação desses indivíduos, são informações importantes que podem ser o mecanismo de lesão no acometimento nervoso compressivo. Além disso, perguntar sobre a principal queixa, e a história atual e pregressa relacionada à lesão nervosa periférica.

A avaliação deve ser detalhada buscando uma observação global, capaz de avaliar as articulações adjacentes, exemplo: avaliar a região cervical nos acometimentos do membro superior e a região lombar nos acometimentos do membro inferior. A abordagem abrangente facilita o desenvolvimento de estratégias (programa de reabilitação) adequada a cada indivíduo com lesão nervosa periférica.

Quadro 2 demonstra resumidamente os passos necessários para avaliar um paciente com lesão nervosa periférica.

QUADRO 2

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
INSPEÇÃO
Movimentação ativa do membro acometido e não acometido (ex.: marcha, garra ulnar). Contorno do segmento observando: atrofia muscular, presença ou não dos arcos da mão. Observar possível sequela do segmento acometido, seguem alguns exemplos: Contratura articular Pé caído na lesão do nervo fibular comum Deformidades após lesão dos nervos Mediano (ocasiona alteração nos movimentos do polegar devido a disfunção dos músculos da região tenar). Radial (ocorre a mão caída pelo acometimento dos músculos extensores de punho e dedos). Ulnar (ocasiona alteração nos movimentos da mão, tem como sequela a garra ulnar que é disfunção do 4º e 5º dedos da mão, devido ao acometimento dos músculos da região hipotênar e da musculatura intrínseca da mão) (Figura 5A-C). Luxação inferior da cabeça do úmero após a lesão do nervo axilar pela disfunção do músculo deltoide (Figura 5D). Gesto Ocupacional. Atividades de Vida Diária (AVDs). Marcha.
EXAME FÍSICO
DOR	Escala numérica ou analógica.	Score de 0 – 10.
PALPAÇÃO	Palpação de toda região acometida.	Presença de dor local ou irradiada ou de pontos de dor ou gatilho.
	Algometria.	Valores em Kgf.
CICATRIZ	Mobilidade e aderência
FORÇA MUSCULAR	Teste de força manual.	Score de 0 – 5.
	Dinamômetros: Jamar® – Preensão palmar. Pinch Gauge® – Pinça (Trípode, polpa a polpa e lateral). Lafayette® (Pico isométrico).	valores em Kgf.
ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA	EMG: músculos da região acometida.	Valores em µV para ativação muscular.
		Valores em Hz para Fadiga.
AMPLITUDE DE MOVIMENTO	Goniometria.	Valores em Graus (°).
	Análise cinemática dos membros superiores e inferiores.
	Distância polpa palma.	Centímetros (cm).
TESTE PARA O SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO	Teste de tensão do tecido nervoso.	Teste positivo se exacerbar os sintomas do paciente.
	Avaliar os dermátomos correspondentes com a região acometida (principalmente nas lesões compressivas).
TESTE DE SENSIBILIDADE	Monofilamentos de Semmes-Weinstein (Estesiometria SORRI®).	Valores em gramas Verde – 0,05g. Azul – 0,2g. Violeta – 2,0g. Vermelho escuro – 4,0g. Laranja – 10,0g. Vermelho magenta – 300g.
	Discriminador de dois pontos.	Valores em mm.
	Diapasão.	Em Hertz (ciclos por segundo) 30Hz e 256 Hz.
	Pick up de Moberg.	Identificação de objetos (Tato epicrítico).
	STI (Shape-texture-identification).	Identificação de texturas e formas (Tato epicrítico).
EDEMA / TROFISMO	Perimetria.	Centímetros (cm).
	Volumetria.	Milímetros (ml).
QUESTIONÁRIOS	Funcionalidade - Global para o membro superior.	Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH).
	Funcionalidade.	Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).
	Qualidade de vida.	The Short Form 12 (SF-12).
	Cinesiofobia.	Escala TAMPA.
	Catrastrofização.	Pain Catastrophizing Scale.
TESTES	ESPECÍFICOS	Tinel.
		Testes para as síndromes compressivas.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

As Figuras 5A–E apresentam exemplos de algumas sequelas (deformidades) após lesão nervosa periférica do membro superior.

As Figuras 6A–G apresentam alguns testes para avaliar os pacientes com acometimento do tecido nervosa.

Há, na literatura, vários testes específicos para avaliar os pacientes com acometimento do tecido nervoso. Destacam-se alguns, Phalen, Phalen invertido, Durkan, Froment dentre outros. Outra conduta descrita na literatura são os testes funcionais (p. ex.: Y balance teste, teste de cadeia cinética fechada para o membro superior) são ferramentas que possibilitam uma avaliação da função de todo o membro superior dos pacientes, porém, para pacientes pós-lesão nervosa periférica, não há estudos que embasem sua utilização clínica.

A dor normalmente é graduada pelas escalas citadas no Quadro 2. Em relação às alterações de sensibilidade, pode-se também observar alguns termos, tais como analgesia, hipoestesia, hiperalgesia e a alodínea. A anestesia configura-se pela ausência de sensibilidade local, a hipoestesia é definida como a diminuição da sensibilidade local, a hiperalgesia é definida pelo aumento da percepção sensitiva local (aumento da dor local) e a alodínea configura-se quando o paciente relata dor importante ou desconforto durante um estímulo não doloroso (em um estímulo indolor o paciente reconhece como um estímulo de dor no local abordado).

Há algumas particularidades referentes às condutas realizadas na avaliação. Erickson e colaboradores²⁵ descreveram que a força de preensão palmar não deve ser utilizada como medida de melhora do paciente com síndrome do Túnel do Carpo em um período menor do que três meses. Flanigan e DiGiovanni²⁶ descrevem as lesões na região de perna e pé e relatam que 97% dos pacientes apresentam teste de tinel positivo.

4. Qual é a importância de realizar uma avaliação bilateral em pacientes com lesão nervosa periférica?

A) Para identificar as estruturas afetadas pela denervação.

B) Para observar possíveis fatores que perpetuam ou melhoram as queixas dos pacientes.

C) Para investigar a história atual e pregressa relacionada à lesão nervosa periférica.

D) Para identificar as estruturas que não foram afetadas, importantes para a reabilitação pré-cirúrgica.

5. Qual é um dos objetivos principais da avaliação fisioterapêutica em pacientes com lesão nervosa periférica?

A) Avaliar a mobilidade articular.

B) Observar possíveis sequências de deformidades após a lesão nervosa.

C) Identificar fatores psicossociais relacionados à lesão.

D) Testar a força muscular com dinamômetros.

6. Qual é a medida mais responsiva para avaliar a sensibilidade em pacientes com lesão nervosa periférica, de acordo com a revisão sistemática descrita por Fonseca e colaboradores (2018)?

A) Escala numérica ou analógica de dor.

B) Teste de Tensão do Tecido Nervoso.

C) Monofilamentos de Semmes-Weinstein.

D) Discriminador de dois pontos.

7. Qual é uma das intervenções cirúrgicas utilizadas para restaurar o tecido nervoso em lesões nervosas periféricas?

A) Fisioterapia.

B) Uso de analgésicos.

C) Neurorrafia.

D) Terapia ocupacional.

8. Os pacientes com lesão nervosa periférica apresentam um quadro clínico com grande disfunção e possível sequela para o membro acometido. De acordo com essa afirmativa, assinale a alternativa correta.

A) A lesão do nervo fibular comum ocasiona a uma sequela da mão caída.

B) A lesão do nervo radial ocasiona uma sequela de pé caído.

C) A lesão do nervo ulnar e do nervo mediano associada ocasiona uma sequela chamada de garra mista.

D) A lesão do nervo ulnar ocasiona uma sequela chamada de garra intrínseca.

9. Sobre as condutas a serem realizadas na avaliação clínica dos pacientes com lesão nervosa periférica nos membros superiores, analise as afirmativas a seguir.

I. Teste de Sensibilidade.

II. Teste funcional: Y balance teste para membros superiores (fase inicial de tratamento).

III. Perimetria.

IV. Avaliação da cicatriz em pacientes pós cirúrgicos (Aderências, deiscência cicatricial).

Quais estão corretas?

A) Apenas a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II, a III e a IV.

Tratamento cirúrgico

As lesões nervosas periféricas ocasionam a ruptura total ou parcial de uma grande porção do tecido nervoso. Nas lesões compressivas graves, os pacientes geralmente são submetidos a um procedimento cirúrgico com o intuito de restaurar o tecido acometido. Há algumas abordagens médicas descritas, na literatura, para as lesões nervosas periféricas.

O tratamento cirúrgico nas lesões mais severas é importante, pois o crescimento neural depende da continuidade do tecido nervoso para que ele ocasione a reinervação do órgão-alvo, nesse sentido a literatura descreve que o crescimento neural ocorre entre 1 a 3mm por dia. Esse crescimento pode ser alterado, por exemplo, pela idade do paciente, pelo retardo da intervenção cirúrgica.

Beris e colaboradores²⁸ descrevem os tipos de intervenção cirúrgicas para as lesões nervosas periféricas. Os autores descrevem três tipos de neurorrafia (utilizando a sutura por fio de sutura associado ou não a cola biológica — fibrina):

• sutura epineural — utilizada para suturar os cotos com abordagem apenas do epineuro, sem abordagem dos fascículos nervosos;
• sutura fascicular — é descrita pela sutura em cada fascículo, podendo ser definida também como sutura perineural, os autores descrevem que esse tipo de sutura diminui a fibrose depositada na região da lesão;
• sutura epi e perineural — os autores relatam que em casos raros a sutura é realizada em ambos os tecidos conjuntivos, prineuro e no epineuro, relatam, também, que essa técnica facilita o crescimento neural devido ao melhor direcionamento nos arcabouços que serão formados (Figuras 7A–E).

Em lesões extensas, há duas intervenções realizadas pelos médicos, a primeira e mais conhecida são os enxertos, que é a retirada de um tecido nervoso íntegro de uma determinada região para realizar a enxertia na região da lesão nervosa (Figura 8A). E a outra conduta para as lesões com perda de tecido, é a utilização do tubo neural (Figura 8B), utiliza-se de um tubo que é suturado no coto proximal e distal da lesão nervosa com o intuito de ser o arcabouço e direcionar o crescimento neural.²⁸

Korus e colaboradores;²⁹ Beris e colaboradores²⁸ relatam outra abordagem conhecida como transferência neural ou atualmente chamada de neurotização, que consiste na transferência de um nervo não acometido para ser ligado (neurorrafia) em um nervo que foi acometido, buscando dar função para o órgão-alvo do tecido lesionado.

Objetivos de tratamento

Em geral, os objetivos de tratamento para os pacientes com lesão nervosa periférica, podem ser:

• minimizar o quadro álgico;
• manusear cicatriz (principalmente nos pacientes pós-cirúrgico);
• realizar a manutenção das estruturas não acometidas;
• minimizar sequela do segmento acometido;
• melhorar a função do segmento acometido e a funcionalidade geral do paciente.

Reabilitação dos pacientes após lesão nervosa periférica

Há, na literatura, uma grande variedade de condutas ou recursos utilizados no tratamento do paciente com lesão nervosa periférica, porém a grande maioria são estudos experimentais em modelos de lesão nervosa periférica usando animais, por isso serão apresentados alguns estudos clínicos para embasar as condutas a serem realizadas com esse perfil de paciente.

Lembrando de que a avaliação direciona o tratamento, e que o prognóstico dependente da reinervação local, das condições gerais e da proatividade de cada paciente fazendo parte do programa de reabilitação, não se pode deixar de comentar que a intervenção é de extrema importância para minimizar a chance de sequelas e para a manutenção de todo segmento, tanto na abordagem pré, quanto pós-operatória.

O Quadro 3 apresenta a descrição dos procedimentos descritos na literatura para a abordagem pré e pós-operatória nos pacientes com lesão nervosa periférica.

QUADRO 3

Descrição de procedimentos
Procedimentos			Referências
Agentes eletrofísicos	Fotobiomodulação (FBM)		Barbosa e colaboradores30 Bula-Oyola e colaboradores31 Modrak e colaboradores32
	Ultrassom terapêutico		Bula-Oyola e colaboradores31 Davis e Mendoza33
	Correntes elétricas	TENS	Ni e colaboradores34 Chu e colaboradores35
		Eletroestimulação	Chiaramonte e colaboradores36 Modrak e colaboradores32 Ni e colaboradores34 Ransom e colaboradores37
	Termoterapia		Davis e Mendoza33
Cinesioterapia	Alongamentos		Thomas e colaboradores38
	Exercícios de fortalecimento muscular		Chiaramonte e colaboradores36 Davis e Mendoza33
	Fortalecimento preensão palmar		Erickson e colaboradores25
	Mobilização neural		Trillos e colaboradores39 Ricci e colaboradores40
	Terapia manual		Bula-Oyola e colaboradores31
	Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Figura 9)		Fader e colaboradores41 Marcolino e colaboradores8
	Terapia por contensão induzida		Rostami e colaboradores
	Treino sensório-motor (Figura 10)		Ahmad e colaboradores42 Marcolino e colaboradores8
	Treino de marcha		Ahmad e colaboradores42
	Treino do gesto ocupacional e/ou funcional		Kretschmer e colaboradores43
Procedimentos diversos	Técnicas de reeducação sensorial		Li e colaboradores44 Mendes e colaboradores45 Miller e colaboradores46 Xia e colaboradores47 Novak e von der Heyde48
	Biofeedback eletromiográfico		Sturma e colaboradores49
	Órteses (Figuras 11A e C)		Curran e colaboradores50 Davis e Mendoza33 Ricci e colaboradores40 Evertsson e colaboradores51
	Terapia do espelho		Paula e colaboradores52 Hsu e colaboradores53
	Terapia multimodal – Luva com Minimicrofones (Figuras 12A e B)		Mendes e colaboradores54,55
	Acupuntura		Iravani e colaboradores56

Em relação aos agentes eletrofísicos que são utilizados no tratamento dos pacientes que sofreram lesão nervosa periférica, pode-se destacar a fotobiomodulação que, atualmente, é o recurso mais utilizado nas pesquisas pré-clínicas e clínicas. Nesse contexto, o artigo de revisão sistemática realizado por Sasso e colaboradores,⁵⁷ que avaliou o uso da PBM nas lesões nervosas periféricas em animais, descreve uma grande variação nos parâmetros utilizados para a regeneração do nervo periférico. Os autores demonstram a menor dose de 0,7J e a maior de 1.141J. Assim, pode-se observar que uma janela terapêutica grande torna difícil a translação desses dados para a atuação clínica.

Já no estudo de Muniz e colaboradores,⁵⁸ os autores descrevem, em sua revisão sistemática, uma análise de estudos clínicos e pré-clínicos. Nos estudos clínicos, os autores relatam que a FBM propiciou melhora do quadro álgico, força de preensão palmar e da função dos pacientes avaliados, porém os autores demonstram uma grande variação dos parâmetros utilizados de 3 a 270J.

Nas Figuras 9A–B e 10A–C, apresentam-se alguns exemplos de exercícios globais voltados aos pacientes com lesão nervosa periférica.

Em relação aos procedimentos diversos descritos no Quadro 3, destaca-se a utilização das órteses nos diferentes acometimentos nervosos. Esse recurso é um coadjuvante importante nos programas de reabilitação. Fess e colaboradores²³ descrevem várias funções para a utilização das órteses, tais como repouso do seguimento, melhora funcional, minimização de sequela, correção de sequelas, mobilização articular, entre outras (Figuras 11A–C).

Mendes e colaboradores^54,55 referem sobre o uso de Terapia multimodal, como a luva com minimicrofones, conforme a Figuras 12A­–B:

Chen e colaboradores⁶⁰ descrevem que há uma relação entre a função da mão e os dados referentes à sensibilidade avaliada por meio dos monofilamentos. Entre todas as abordagens que se pode realizar com os pacientes após uma lesão periférica, sabe-se que o sucesso é dado a uma atuação multiprofissional, abrangendo várias áreas de conhecimento para o bem do paciente com lesão nervosa periférica.

10. Há, na literatura, alguns procedimentos cirúrgicos descritos para a intervenção de pacientes após lesão nervosa periférica. De acordo com essa afirmativa, analise as afirmativas a seguir.

I. Entre os diversos procedimentos cirúrgicos, a neurorrafia é a mais utilizada nas lesões nervosas periféricas.

II. Em lesões extensas que apresentem perda tecidual, o procedimento mais utilizado é o enxerto neural.

III. A neurotização é a utilização de um tecido nervoso íntegro na região da sinapse para ativar o órgão-alvo do tecido nervoso acometido.

IV. Nas lesões extensas que apresentem grande perda tecidual, o tubo neural pode ser utilizado.

Quais estão corretas?

A) Apenas a III e a IV.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a II, a III.

D) A I, a II, a III e a IV.

11. Qual é um dos principais objetivos da reabilitação dos pacientes após lesão nervosa periférica?

A) Fortalecer apenas as estruturas acometidas pela lesão.

B) Desenvolver um programa de reabilitação genérico para todos os pacientes.

C) Minimizar as sequelas nas estruturas não afetadas do segmento.

D) Ignorar a avaliação detalhada do paciente na elaboração do programa de reabilitação.

12. Qual é o recurso mais utilizado nas pesquisas pré-clínicas e clínicas para o tratamento de lesões nervosas periféricas?

A) Fotobiomodulação.

B) Acupuntura.

C) Termoterapia.

D) Correntes elétricas.

13. Como são desenvolvidos os programas de reabilitação para pacientes após lesão nervosa periférica?

A) São genéricos e aplicados da mesma forma para todos os pacientes.

B) São baseados em uma avaliação detalhada de cada paciente.

C) São focados apenas na abordagem das estruturas acometidas pela lesão.

D) Não consideram as alterações nos segmentos não afetados pela lesão.

14. Qual é a importância da cinesioterapia na reabilitação de pacientes após lesão nervosa periférica?

A) Fortalecer apenas as estruturas acometidas pela lesão.

B) Potencializar as estruturas não afetadas do segmento.

C) Ignorar os possíveis efeitos adversos da lesão.

D) Não considerar os déficits individuais de cada paciente.

15. Os objetivos de tratamento de reabilitação são importantes em uma abordagem a curto prazo, tais como manter a função das estruturas não acometidas, minimizar o quadro álgico e evitar sequela. De acordo com os objetivos apresentados, assinale a alternativa correta. >> resposta no fial do capítulo

A) Utilização de órtese para posicionamento do membro acometido.

B) Treino de força muscular (exercício pliométrico).

C) Mobilização neural.

D) Ventosaterapia.

16. Entre as condutas a serem realizadas a médio prazo nos programas de reabilitação para os pacientes que sofreram lesão do tecido nervoso periférico, analise as afirmativas a seguir.

I. Exercício ativo livre e manutenção da ADM para todo o segmento acometido.

II. Em pacientes que evoluem com aderência cicatricial, uma conduta adequada é o manejo da cicatriz (massagem cicatricial).

III. Uso de órtese dinâmica para os pacientes que evoluem com rigidez articular.

IV. Em pacientes que estão a fase de reinervação (hipoestesia), uma conduta adequada é a dessensibilização na região acometida.

Quais estão corretas?

A) Apenas a II e a III.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a III.

D) A I, a II, a III e a IV.

17. Uma das metas do fisioterapeuta é propiciar um programa de tratamento eficaz para o paciente com lesão nervosa periférica. Um ponto importante para esses pacientes é a observação da sensibilidade local, alguns artigos descrevem que a sensibilidade cutânea está relacionada diretamente com a melhora funcional dos pacientes. Assim, para melhora da sensibilidade, podem-se realizar várias condutas. Portanto, de acordo com o exposto, assinale a alternativa correta.

I. Bandagem Elástica pode ser utilizada com propósito de estimular os receptores sensitivos da pele, com intuito de uma reeducação sensorial.

II. A reeducação sensorial com o uso de diferentes texturas é uma conduta adequada para ser realizada desde o início da reinervação da região acometida.

III. A reeducação sensorial com o uso da terapia do espelho é uma conduta adequada para ser realizada com esse paciente.

IV. As condutas para o retorno da sensibilidade dos pacientes atualmente são descritas para realizar de forma multissensorial, tal como, o uso da luva com minimicrofones.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II, a III e a IV

C) Apenas a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Caso Clínico

A seguir, apresenta-se o caso clínico de um paciente com sintomas relacionados à lesão do nervo ulnar pós trauma direto no cotovelo esquerdo (Quadro 4).

Identificação: paciente do sexo masculino, com 49 anos.

Estado civil: casado.

Ocupação: mecânico.

QUADRO 4

AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Avaliação	Data: 02/05/2023
Hipótese de diagnóstico	Trauma no cotovelo esquerdo com acometimento do nervo ulnar
Exames complementares: 26/04/2023	Radiografia: sem alterações
Queixa principal	Não consegue movimentar corretamente 4 e 5 dedos mão esquerda.
História da moléstia atual:	Paciente estava trabalhando trocando óleo do motor de um carro, teve que fazer força para retirar a bomba de óleo e, ao retirar, bateu com o cotovelo esquerdo. No trauma, o paciente sentiu um “choque” em todo membro superior.
	Continuou trabalhando por alguns dias, porém começou a sentir dor e travamento ao abrir e fechar a mão.
	Procurou assistência médica que imobilizou com tala gessada por 15 dias. Após retirada da tala, foi encaminhado para a fisioterapia.
Medicamentos	Anti-inflamatório não hormonal (AINH)
Exame físico:
Inspeção:
Mobilidade	Paciente apresenta movimentação ativa preservada de ombro e cotovelo. Apresenta déficit de preensão palmar e pinça.
Garra ulnar	Apresenta garra ulnar: hiperextensão da 4ª e 5ª metacarpofalangeana com fixação das interfalangeanas.
Palpação:	Pontos de tensão no ventre dos músculos extensores e flexores de punho e dedos.
Dor	Palpação do cotovelo – Escala Visual Numérica = 6 Movimento flexo/extensão – Escala Visual Numérica = 5
Amplitude de Movimento (º)
Punho	Movimentos	Direito	Esquerdo
	Flexão	60	30
	Extensão	70	28
	Supinação	30	20
	Pronação	40	20
Cotovelo	Flexão	140	110
	Extensão	0	0
Ombro	Preservada bilateralmente
Força muscular:
Membro superior direito	Preensão Palmar – 58 (KgF) Grau 5 em todos os segmentos
Membro superior esquerdo	Preensão palmar – 16 (KgF) Flexão, extensão e DR Grau 5 DU Grau 3 F/E cotovelo grau 4 (apresenta dor)
Questionário DASH	Score 60 pontos
Testes específicos		Direito	Esquerdo
	Froment	Negativo	Positivo
	Tinel	Negativo	Positivo
Teste monofilamentos	Sentiu a cor azul no trajeto do nervo ulnar
Perimetria cotovelo	Não apresenta diferença entre os membros

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Resumo da avaliação: paciente apresenta acometimento do nervo ulnar, pós-trauma direto na região do cotovelo:

• Garra ulnar (Figura 17);
• dor ao movimento;
• déficit preensão palmar;
• déficit de ADM e FM em punho e cotovelo;
• diminuição da função da mão (MSE).

18. Com base no caso clínico que apresenta um paciente com acometimento do nervo mediano após trauma direto na região do cotovelo, descreva os outros procedimentos que podem ser realizados na avaliação deste paciente.

19. Baseando-se na avaliação do paciente e vislumbrando os objetivos de tratamento, esquematize um programa de reabilitação, contemplando as intervenções a serem realizadas a curto, médio e longo prazo.

Conclusão

A lesão nervosa periférica ocasiona disfunções imediatas aos pacientes, independentemente do segmento acometido. Já nas lesões nervosas relacionadas às síndromes compressivas, há uma proporcionalidade de quanto maior o tempo de manifestação do sintoma, maior é o acometimento do tecido nervoso.

A maioria dos pacientes com lesão nervosa periférica necessita de intervenções multidisciplinar. Em relação à abordagem fisioterapêutica, faz-se necessária uma avaliação detalhada e criteriosa para que se possam traçar os objetivos e, consequentemente, elaborar um programa de reabilitação adequado a cada paciente, propiciando uma abordagem que busque preservar as estruturas não acometidas, a melhora funcional do paciente em busca de minimizar as possíveis sequelas no segmento acometido, além de objetivar o retorno às atividades de vida diária, ocupacionais, desportivas e recreacionais.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Menorca e colaboradores descrevem que diferentes autores classificam as lesões do tecido nervoso periférico. Seddon, em 1943, dividiu as lesões em três tipos: neuropraxia, axoniotmese e neurotmese; outro autor, Sunderland, em 1951, classificou essas lesões em graus de I a V, de acordo com as estruturas acometidas e Maggi e colaboradores, em 2003, descreveram o grau VI, referindo a lesões múltiplas de um tecido nervoso periférico

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Independentemente do tipo de lesão nervosa, a avaliação dos pacientes deve ser pautada nas observações de sensibilidade, força muscular, dor, função, qualidade de vida e na observação das estruturas que não foram acometidas no segmento lesionado.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: O grau VI na classificação das lesões nervosas periféricas é definido como a associação de lesões no decorrer do tecido nervoso, conforme descrito por Maggi e colaboradores em 2003.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Avaliar estruturas não afetadas é crucial para a reabilitação pré-cirúrgica, pois ajuda a estabelecer metas e estratégias para manter ou melhorar a funcionalidade global do paciente.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A avaliação fisioterapêutica visa observar as alterações anatômicas, biomecânicas e fisiopatológicas, incluindo possíveis sequências de deformidades após a lesão nervosa periférica.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Entre as condutas para avaliar um paciente após lesão nervosa periférica, a sensibilidade é uma das principais abordagens, levando em consideração a revisão sistemática, descrita por Fonseca e colaboradores, os monofilamentos de Semmes-Weinstein são considerados como a medida mais responsiva nesse perfil de paciente.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: A neurorrafia é uma das intervenções cirúrgicas utilizadas para restaurar o tecido nervoso em lesões nervosas periféricas, envolvendo a sutura dos cotos nervosos para promover a regeneração neural.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Todo segmento que sofre uma lesão nervosa periférica apresenta disfunções e, em decorrência dessas disfunções, podem-se observar algumas sequelas, que são detalhadas pela literatura. Ao observar um paciente que sofreu lesão dos nervos mediano e ulnar, a sequela que se pode detectar é a chamada garra mista, que ocorre principalmente pela inatividade dos músculos lumbricais.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A literatura descreve uma vasta gama de condutas para avaliar os pacientes após uma lesão nervosa periférica, porém algumas condutas podem se tornar inadequadas dependendo do quadro de cada paciente. Os testes funcionais podem não ser adequados na fase inicial de reabilitação dos pacientes com lesão nervosa periférica no membro superior, devido à dificuldade de realização do teste.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A neurotização é uma das técnicas cirúrgicas que podem ser realizadas em um paciente que sofreu alguma lesão nervosa periférica. O conceito da neurotização é a utilização de um ramo moto de um nervo que está íntegro para reativar o coto distal do nervo acometido. Assim, a cirurgia é realizada por meio da sutura do tecido nervoso íntegro no coto distal do nervo acometido.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A reabilitação visa minimizar as sequelas nas estruturas não afetadas do segmento, potencializando-as e reduzindo o impacto da lesão sobre essas estruturas.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: A fotobiomodulação é o recurso mais utilizado nas pesquisas pré-clínicas e clínicas para o tratamento de lesões nervosas periféricas, com estudos relatando melhora do quadro álgico e da função dos pacientes.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Os programas de reabilitação são desenvolvidos com base em uma avaliação detalhada de cada paciente, levando em consideração suas necessidades específicas e os déficits identificados durante a avaliação.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: A cinesioterapia visa potencializar as estruturas não afetadas do segmento, buscando minimizar as sequelas e melhorar a funcionalidade global do paciente.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: A questão enfatiza alguns objetivos de tratamento para a reabilitação de pacientes que sofreram lesão do tecido nervoso periférico. Entre as várias condutas para os objetivos apontados, destaca-se a importância do fisioterapeuta minimizar as possíveis sequelas que podem acometer esses pacientes e as órteses podem ser uma ferramenta útil na tentativa de posicionar e minimizar as sequelas desses pacientes.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: Nos pacientes que apresentam a reinervação do segmento acometido, pode-se observar, na maioria, um quadro de diminuição da sensibilidade local. Esses pacientes apresentam alteração da representação no córtex somatossensorial. Entre as várias condutas, a mais adequada, para esse perfil de paciente, é a reeducação da sensibilidade. O fisioterapeuta deve propiciar diferentes estímulos na região acometida, mas o estímulo realizado não pode fadigar os receptores sensitivos.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: A reeducação sensorial (ou reeducação da sensibilidade) é descrita, na literatura, como uma forma de regular a sensibilidade da região acometida e entre as várias condutas já evidenciadas na literatura as que utilizaram a estratégia de uma abordagem multimodal (ou multissensorial) foram as mais eficazes, no restabelecimento da sensibilidade da região acometida.

Atividade 18

RESPOSTA: A avaliação é a peça fundamental para o fisioterapeuta, pois é por meio de suas observações que será traçado o programa de reabilitação. No caso clínico apresentado, há algumas observações que poderiam ser inseridas, por exemplo: a observação de doenças sistêmicas (p. ex.: diabetes tipo II); se o paciente faz uso de órtese para a musculatura intrínseca da mão, avaliação dos dermátomos, avaliação cervical, deve-se realizar para descartar algum comprometimento neural proximal (p. ex.: síndrome do desfiladeiro torácico). Alguns autores descrevem o teste de preensão palmar livre de dor (funcionalidade), a utilização da eletromiografia de superfície para observar a ativação ou a fadiga dessa musculature e do eletrodiagnóstico. Para esse paciente, podem-se utilizar outros questionários, tais como: Funcionalidade (CIF), Qualidade de Vida, Cinesiofobia (Escala Tampa) e o de catastrofização da dor (Pain-Related Catastrophizing Thoughts Scale). Outras observações para esse perfil de paciente: deve-se atentar e, se possivel, encaminhar os pacientes que necessitam de ajuda psicológica.

Atividade 19

RESPOSTA: A resposta da questão 19 consta no Quadro 5 a seguir:

QUADRO 5

Avaliação do paciente
Fase de Tratamento	Objetivos	Condutas
CURTO PRAZO	Educação do paciente
	Manejo da dor Manter ADM Manutenção da ativação muscular Manter força muscular/resistência muscular das estruturas não acometidas Miminizar sequela	Agentes eletrofísicos	Fotobiomodulação
			Ultrassom terapêutico
			Correntes elétricas
			Termoterapia
		Cinesioterapia	Alongamentos
			Terapia manual
			Exercícios de fortalecimento muscular
			Facilitação neuromuscular proprioceptiva
		Outros procedimentos	Órteses de posicionamento
			Treino das estruturas não acometidas
			Acupuntura
MÉDIO PRAZO	Manter Educação do Paciente
	Manter ADM Melhorar a resistência muscular Ganhar Força Muscular (em todo membro acometido e não acometido) Melhora do quadro sensório motor (propriocepção) Evitar sequelas Reeducar a sensibilidade da região acometida	Agentes eletrofísicos	Fotobiomodulação
			Ultrassom terapêutico
		Cinesioterapia e outros procedimentos	Alongamentos
			Terapia manual
			Fortalecimento muscular
			Exercícios para região cervical e lombar
			Manejo nos pontos de tensão muscular
			Facilitação neuromuscular proprioceptiva
			Treino sensório-motor de baixa complexidade
			Terapia por contensão induzida
			Uso de órtese de posicionamento ou dinâmica
			Técnicas para reeducação sensorial
			Bioffeback eletromiográfico
LONGO PRAZO	Manter educação do paciente
	Manter as condutas do objetivo a médio prazo,	Intensificar e incrementar carga em todos os exercícios e dificultar o treino sensório-motor
	Fortalecimento muscular Treino do gesto ocupacional e de lazer	Cinesioterapia	Manter exercícios de fortalecimento
			Treino do gesto ocupacional e de lazer
	Alta do paciente		Reavaliar o paciente para alta

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Referências

1. Gasparini ALP. Abordagem neurodinâmica no tratamento fisioterapêutico das disfunções musculoesqueléticas. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 3. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020. p. 9-52. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).

2. Suszyński K, Marcol W, Górka D. Physiotherapeutic techniques used in the management of patients with peripheral nerve injuries. Neural Regen Res. 2015 Nov;10(11):1770-2. https://doi.org/10.4103/1673-5374.170299

3. Batista KT, Almeida CEF. Epidemiologia das lesões traumáticas tardias de nervo periférico do membro superior. Rev Soc Bras Cir Plást. 2008;23(1):26-30.

4. Seddon HJ. A classification of nerve injuries. Br Med J. 1942 Aug;2(4260):237-9. https://doi.org/10.1136/bmj.2.4260.237

5. Sunderland S. The anatomy and physiology of nerve injury. Muscle Nerve. 1990 Sep;13(9):771-84. https://doi.org/10.1002/mus.880130903

6. Menorca RM, Fussell TS, Elfar JC. Nerve physiology: mechanisms of injury and recovery. Hand Clin. 2013 Aug;29(3):317-30. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2013.04.002

7. Griffin MF, Malahias M, Hindocha S, Khan WS. Peripheral nerve injury: principles for repair and regeneration. Open Orthop J. 2014 Jun;8:199-203. https://doi.org/10.2174/1874325001408010199

8. Marcolino AM, Neves LMS, Costa MCG, Toni MM. Fases da reabilitação nas lesões parciais do plexo braquial do adulto. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 75-113. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).

9. Nicholls K, Furness ND. Peripheral nerve compression syndromes of the upper limb. Surgery. 2019;37(5):288-93. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2019.02.011

10. Laughlin RS, Dyck PJ. Electrodiagnostic testing in lumbosacral plexopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Feb;24(1):93-105. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.08.014

11. Beltramini LM. Elementos de anatomia, histologia e fisiologia humana. São Carlos: IFSC; 1999.

12. Taylor CA, Braza D, Rice JB, Dillingham T. The incidence of peripheral nerve injury in extremity trauma. Am J Phys Med Rehabil. 2008 May;87(5):381-5. https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e31815e6370

13. Bellaire CP, Inglesby DC, Marayati NF, Warburton AJ, Melamed E. Trends in peripheral nerve epidemiology and reconstruction: a state database study of direct repairs, grafts, and conduits. Ann Plast Surg. 2021 Aug;87(2):179-86. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000002823

14. Li NY, Onor GI, Lemme NJ, Gil JA. Epidemiology of peripheral nerve injuries in sports, exercise, and recreation in the United States, 2009 – 2018. Phys Sportsmed. 2021 Sep;49(3):355-62. https://doi.org/10.1080/00913847.2020.1850151

15. Aboonq MS. Pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Neurosciences. 2015 Jan;20(1):4-9.

16. Niver GE, Ilyas AM. Management of radial nerve palsy following fractures of the humerus. Orthop Clin North Am. 2013 Jul;44(3):419-24. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2013.03.012

17. Tiefenboeck TM, Zeilinger J, Komjati M, Fialka C, Boesmueller S. Incidence, diagnostics and treatment algorithm of nerve lesions after traumatic shoulder dislocations: a retrospective multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Sep;140(9):1175-80. https://doi.org/10.1007/s00402-020-03348-z

18. Suh J, Mukerji SS, Collens SI, Padera Jr RF, Pinkus GS, Amato AA, et al. Skeletal muscle and peripheral nerve histopathology in COVID-19. Neurology. 2021 Aug;97(8):e849-58. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000012344

19. Luiz LMD. Avaliação da lesão nervosa periférica por meio da eletromiografia de superfície (dissertação). Uberlândia: UFU; 2015.

20. Maggi SP, Lowe JB, Mackinnon SE. Pathophysiology of nerve injury. Clin Plast Surg. 2003 Apr;30(2):109-26. https://doi.org/10.1016/s0094-1298(02)00101-3

21. Linnertz P, Prieto Ek J, Rosén B. Shape-texture-identification-STI-A test for tactile gnosis: concurrent validity of STI2. J Hand Ther. 2019 Oct-Dec;32(4):470-5. https://doi.org/10.1016/j.jht.2018.05.004

22. Barbosa RI, Silva MF, organizadores. Fisioterapia traumato-ortopédica. Porto Alegre: Artmed; 2021.

23. Fess EE, Gettle KS, Philips CA, Janson JR. Hand and upper extremity: splinting: principles and methods. 3rd ed. Maryland Heights: Mosby; 2005.

24. John A, Rossettie S, Rafael J, Cox C, Ducic I, Mackay B. Assessment of motor function in peripheral nerve injury and recovery. Orthop Rev. 2022 Sep;14(3):37578. https://doi.org/10.52965/001c.37578

25. Erickson M, Lawrence M, Jansen CWS, Coker D, Amadio P, Cleary C. Hand pain and sensory deficits: carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 May;49(5):CPG1-85. https://doi.org/10.2519/jospt.2019.0301

26. Flanigan RM, DiGiovanni BF. Peripheral nerve entrapments of the lower leg, ankle, and foot. Foot Ankle Clin. 2011 Jun;16(2):255-74. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2011.01.006

27. Fonseca MCR, Elui VMC, Lalone E, Silva NC, Barbosa RI, Marcolino AM, et al. Functional, motor, and sensory assessment instruments upon nerve repair in adult hands: systematic review of psychometric properties. Syst Rev. 2018 Oct;7(1):175. https://doi.org/10.1186/s13643-018-0836-0

28. Beris A, Gkiatas I, Gelalis I, Papadopoulos D, Kostas-Agnantis I. Current concepts in peripheral nerve surgery. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Feb;29(2):263-9. https://doi.org/10.1007/s00590-018-2344-2

29. Korus L, Ross DC, Doherty CD, Miller TA. Nerve transfers and neurotization in peripheral nerve injury, from surgery to rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Feb;87(2):188-97. https://doi.org/10.1136/jnnp-2015-310420

30. Barbosa RI, Fonseca MC, Rodrigues EK, Tamanini G, Marcolino AM, Mazzer N, et al. Efficacy of low-level laser therapy associated to orthoses for patients with carpal tunnel syndrome: a randomized single-blinded controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016 Aug;29(3):459-66. https://doi.org/10.3233/BMR-150640

31. Bula-Oyola E, Belda-Lois JM, Porcar-Seder R, Page Á. Effectiveness of electrophysical modalities in the sensorimotor rehabilitation of radial, ulnar, and median neuropathies: a meta-analysis. PLoS One. 2021 Mar;16(3):e0248484. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248484

32. Modrak M, Talukder MAH, Gurgenashvili K, Noble M, Elfar JC. Peripheral nerve injury and myelination: potential therapeutic strategies. J Neurosci Res. 2020 May;98(5):780-95. https://doi.org/10.1002/jnr.24538

33. Davis D, Mendoza P. Rehabilitation of patients with peripheral nerve injuries. In: Tubbs RS, Shoja MM, Barbaro N, Rizk E, Loukas M, Spinner RJ, editor. Nerves and nerve injuries. Cambridge: Academic Press; 2015. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-802653-3.00099-3

34. Ni L, Yao Z, Zhao Y, Zhang T, Wang J, Li S, et al. Electrical stimulation therapy for peripheral nerve injury. Front Neurol. 2023 Feb;14:1081458. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1081458

35. Chu XL, Song XZ, Li Q, Li YR, He F, Gu XS, et al. Basic mechanisms of peripheral nerve injury and treatment via electrical stimulation. Neural Regen Res. 2022 Oct;17(10):2185-93. https://doi.org/10.4103/1673-5374.335823

36. Chiaramonte R, Pavone V, Testa G, Pesce I, Scaturro D, Musumeci G, et al. The role of physical exercise and rehabilitative implications in the process of nerve repair in peripheral neuropathies: a systematic review. Diagnostics. 2023 Jan;13(3):364. https://doi.org/10.3390/diagnostics13030364

37. Ransom SC, Shahrestani S, Lien BV, Tafreshi AR, Brown NJ, Hanst B, et al. Translational approaches to electrical stimulation for peripheral nerve regeneration. Neurorehabil Neural Repair. 2020 Nov;34(11):979-85. https://doi.org/10.1177/1545968320962508

38. Thomas E, Bellafiore M, Petrigna L, Paoli A, Palma A, Bianco A. Peripheral nerve responses to muscle stretching: a systematic review. J Sports Sci Med. 2021 Mar;20(2):258-67. https://doi.org/10.52082/jssm.2021.258

39. Trillos MC, Soto F, Briceno-Ayala L. Upper limb neurodynamic test 1 in patients with clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a diagnostic accuracy study. J Hand Ther. 2018 Jul-Sep;31(3):333-8. https://doi.org/10.1016/j.jht.2017.05.004

40. Ricci FPFM, McKee P, Zampar AC, Semedo ACG, Santiago PRP, Fonseca MCR. Enhancing function after radial nerve injury with a high-profile orthosis and a bio-occupational orthotic framework. J Hand Ther. 2020 Jan-Mar;33(1):134-9. https://doi.org/10.1016/j.jht.2018.09.003

41. Fader L, Nyland J, Li H, Pyle B, Yoshida K. Radial nerve palsy following humeral shaft fracture: a theoretical PNF rehabilitation approach for tendon and nerve transfers. Physiother Theory Pract. 2022 Nov;38(13):2284-94. https://doi.org/10.1080/09593985.2021.1938310

42. Ahmad I, Verma S, Noohu MM, Shareef MY, Hussain ME. Sensorimotor and gait training improves proprioception, nerve function, and muscular activation in patients with diabetic peripheral neuropathy: a randomized control trial. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020 Jun;20(2):234-48.

43. Kretschmer T, Ihle S, Antoniadis G, Seidel JA, Heinen C, Börm W, et al. Patient satisfaction and disability after brachial plexus surgery. Neurosurgery. 2009 Oct;65(4 Suppl):A189-96. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000335646.31980.33

44. Li H, Chen J, Wang J, Zhang T, Chen Z. Review of rehabilitation protocols for brachial plexus injury. Front Neurol. 2023 Apr;14:1084223. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1084223

45. Mendes RM, Arnaut AC, Barbosa RI, Elui VMC, Fonseca MCR. Efeitos de um protocolo de reeducação sensorial da mão: estudo de caso. Fisioter Pesqui. 2008;15(4):397-401. https://doi.org/10.1590/S1809-29502008000400014

46. Miller LK, Chester R, Jerosch-Herold C. Effects of sensory reeducation programs on functional hand sensibility after median and ulnar repair: a systematic review. J Hand Ther. 2012 Jul-Sep;25(3):297-307. https://doi.org/10.1016/j.jht.2012.04.001

47. Xia W, Bai Z, Dai R, Zhang J, Lu J, Niu W. The effects of sensory re-education on hand function recovery after peripheral nerve repair: a systematic review. NeuroRehabilitation. 2021;48(3):293-304. https://doi.org/10.3233/NRE-201612

48. Novak CB, von der Heyde RL. Evidence and techniques in rehabilitation following nerve injuries. Hand Clin. 2013 Aug;29(3):383-92. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2013.04.012

49. Sturma A, Hruby LA, Prahm C, Mayer JA, Aszmann OC. Rehabilitation of upper extremity nerve injuries using surface EMG biofeedback: protocols for clinical application. Front Neurosci. 2018 Dec;12:906. https://doi.org/10.3389/fnins.2018.00906

50. Curran MWT, Morhart MJ, Olson JL, DeSerres JJ, Chan KM. Impacts of rehabilitation gait training on functional outcomes after tibial nerve transfer for patients with peroneal nerve injury: a nonrandomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2021 May;147(5):1202-7. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000007896

51. Evertsson L, Carlsson C, Turesson C, Ezer MS, Arner M, Navarro CM. Incidence, demographics and rehabilitation after digital nerve injury: a population-based study of 1004 adult patients in Sweden. PLoS One. 2023 Apr;18(4):e0283907. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0283907

52. Paula MH, Barbosa RI, Marcolino AM, Elui VM, Rosén B, Fonseca MC. Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 Jan-Feb;20(1):58-65. https://doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0130

53. Hsu HY, Chen PT, Kuan TS, Yang HC, Shieh SJ, Kuo LC. A touch-observation and task-based mirror therapy protocol to improve sensorimotor control and functional capability of hands for patients with peripheral nerve injury. Am J Occup Ther. 2019 Mar-Apr;73(2):1-10. https://doi.org/10.5014/ajot.2018.027763

54. Mendes RM, Barbosa RI, Salmón CE, Rondinoni C, Escorsi-Rosset S, Delsim JC, et al. Auditory stimuli from a sensor glove model modulate cortical audiotactile integration. Neurosci Lett. 2013 Aug;548:33-7. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2013.04.019

55. Mendes RM, Rondinoni C, Fonseca MCR, Barbosa RI, Salmón CEG, Barbieri CH, et al. Cortical and functional responses to an early protocol of sensory re-education of the hand using audio–tactile interaction. Hand Therapy. 2017;23(2):45-52. https://doi.org/10.1177/1758998317746699

56. Iravani S, Motlagh AHK, Razavi SZE, Shahi F, Wang J, Hou L, et al. Effectiveness of acupuncture treatment on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a pilot, randomized, assessor-blinded, controlled trial. Pain Res Manag. 2020 Jun;2020:2504674. https://doi.org/10.1155/2020/2504674

57. Sasso LL, Souza LG, Girasol CE, Marcolino AM, Guirro RRJ, Barbosa RI. Photobiomodulation in sciatic nerve crush injuries in rodents: a systematic review of the literature and perspectives for clinical treatment. J Lasers Med Sci. 2020;11(3):332-44. https://doi.org/10.34172/jlms.2020.54

58. Muniz XC, Assis ACC, Oliveira BSA, Ferreira LFR, Bilal M, Iqbal HMN, et al. Efficacy of low-level laser therapy in nerve injury repair-a new era in therapeutic agents and regenerative treatments. Neurol Sci. 2021 Oct;42(10):4029-43. https://doi.org/10.1007/s10072-021-05478-7

59. Fernandes LFRM, Serrão PRMS. Órteses de membro superior na fisioterapia traumato-ortopédica. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 9-74. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

60. Chen L, Ogalo E, Haldane C, Bristol SG, Berger MJ. Relationship between sensibility tests and functional outcomes in patients with traumatic upper limb nerve injuries: a systematic review. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2021 Sep;3(4):100159. https://doi.org/10.1016/j.arrct.2021.100159

Referência recomendada

Streckmann F, Balke M, Cavaletti G, Toscanelli A, Bloch W, Décard BF, et al. Exercise and neuropathy: systematic review with meta-analysis. Sports Med. 2022 May;52(5):1043-65. https://doi.org/10.1007/s40279-021-01596-6

Titulações dos autores

ALEXANDRE MARCIO MARCOLINO // Graduado em Fisioterapia pelo Instituto Municipal de Ensino Superior (IMES/Catanduva). Pós-graduado em Terapia da Mão e do Membro Superior pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e em Aprimoramento Profissional em Ortopedia e Traumatologia no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (FMRP/USP). Mestre em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor — Reabilitação — pela FMRP/USP. Doutor em Reabilitação e Desempenho Funcional pela FMRP/USP. Pós-doutor pelo Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Docente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Sócio efetivo da Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica (ABRAFITO).

LAIS MARA SIQUEIRA DAS NEVES // Graduada em Fisioterapia pelo Instituto Municipal de Ensino Superior (IMES/Catanduva). Mestre em Ciências da Saúde aplicadas ao Aparelho Locomotor — Reabilitação — pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP/USP). Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional pela FMRP/USP. Pós-doutora pela FMRP/USP. Sócia efetiva da Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica (ABRAFITO). Proprietária Clínica D’Movi Fisioterapia e Pilates.

Como citar a versão impressa deste documento

Marcolino AM, Neves LMS. Reabilitação nas lesões do sistema nervoso periférico. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 125–60. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).