AVALIAÇÃO EM SAÚDE DO TRABALHADOR

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer o contexto da saúde do trabalhador, os aspectos da avaliação e o diagnóstico realizados pelo fisioterapeuta;
• interpretar o impacto das doenças musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho para a saúde do trabalhador;
• compreender e distinguir a avaliação cinesiológica-funcional, com foco na relação trabalho–saúde–doença.
• identificar os itens da ficha de avaliação em saúde do trabalhador.

Esquema conceitual

Introdução

A avaliação da saúde dos trabalhadores e trabalhadoras pode ser realizada em vários contextos, como no âmbito da saúde pública, em todos os níveis de atenção, nas empresas, indústrias e clínicas especializadas. A atuação do fisioterapeuta junto a equipes multiprofissionais é essencial para que o processo de avaliação do trabalhador contemple toda a complexidade das relações do trabalho com o processo de saúde–doença.

A partir do entendimento dessas relações, a avaliação da saúde do trabalhador irá permitir um diagnóstico precoce das condições de saúde, para que, com essas informações, os profissionais possam escolher as intervenções mais adequadas a serem implementadas no ambiente de trabalho, ou verificar a necessidade de encaminhamento para serviços de tratamento e reabilitação.

O diagnóstico fisioterapêutico das condições de saúde permite a adequada orientação dos trabalhadores sobre hábitos de trabalho e de vida (educação em saúde), de forma a mantê-los com boa saúde em geral. Sendo assim, o propósito do trabalho do fisioterapeuta com a avaliação da saúde do trabalhador é ir além do exame físico-funcional. É preciso compreender sobre o trabalho e os riscos que ele representa à saúde do trabalhador e sobre como eliminar ou minimizar esses fatores. E, por isso, uma boa avaliação não compreende só o exame cinesiológico-funcional, é necessário incluir na avaliação outros indicadores de saúde, do ambiente e das condições de trabalho para garantir o completo entendimento do estado de saúde geral.

Saúde do trabalhador, fisioterapia do trabalho

É sabido que nem sempre é assim, já que muitas empresas ainda têm receio da abordagem dos profissionais com os trabalhadores e da relação dos riscos ocupacionais, com queixas musculoesqueléticas. Entretanto, a compreensão do processo saúde–doença–trabalho por parte do trabalhador o torna mais responsável e participativo nas ações de melhorias e no autocuidado com a saúde.

O diagnóstico precoce das queixas musculoesqueléticas, por meio da avaliação dos trabalhadores, auxilia na remissão de sinais e sintomas quando estes são iniciais, e muitos ainda estão em fase aguda. Isso pode ser feito a partir de ações conjuntas com o trabalhador e a empresa, sem que ele precise se afastar do trabalho. E, caso necessite de afastamento devido a maior gravidade do quadro clínico da doença, para um período de reabilitação, que ele retorne o mais rápido possível ao trabalho e que lhe seja oferecida condições para a reinserção progressiva a suas funções.

E que também ele possa ser acompanhado, reavaliado e orientado, para que não seja necessário um novo afastamento do trabalho, o que vai permitir que se mantenha saudável e produtivo e desfrutando de bem-estar físico e mental. Mas, para que isso seja possível, é necessário que as empresas e seus gestores tenham consciência de seu papel em promover melhorias contínuas nas condições de trabalho.

Para que se possa direcionar a discussão deste capítulo aos aspectos referentes à avaliação em saúde do trabalhador, é necessário delimitar o campo do saber da saúde do trabalhador dentro da saúde coletiva, a saúde pública, e conhecer as diretrizes de atuação do fisioterapeuta do trabalho para essa população segundo as resoluções do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito).

No Brasil, a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT)¹ tem como princípio a atuação dos profissionais, incluindo o fisioterapeuta, com ênfase na vigilância, visando à promoção e à proteção da saúde dos trabalhadores e trabalhadoras. A reabilitação do trabalhador realizada nos serviços especializados é contemplada nessa política, embora não seja o foco principal.^1,2 O processo de vigilância em saúde do trabalhador consiste em identificar as situações de risco de ambientes, dos processos e das atividades produtivas, para promover saúde e reduzir as doenças a partir de melhorias contínuas nas condições de trabalho.²

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a implementação de ações acontece em todos os níveis de atenção à saúde, sendo a atenção primária, os setores de vigilância e o Centro de Referência em Saúde do trabalhador (Cerest) os articuladores. A fiscalização conjunta do SUS com os Ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência Social e do Meio Ambiente e do Ministério Público permite a integração das ações e garantias ao trabalhador.¹

A fisioterapia do trabalho, no que tange às atribuições do fisioterapeuta que presta assistência à saúde do trabalhador, foi definida por resolução do Coffito em 2003.³ Contudo, o reconhecimento da fisioterapia do trabalho como especialidade do profissional fisioterapeuta foi feito em 2008.⁴ O reconhecimento pelo Coffito veio após o trabalho bem feito realizado por fisioterapeutas em sua prática profissional, sempre ampliando a lista de contribuições para a área de saúde do trabalhador.

O propósito é incluir o trabalhador em locais de trabalho seguros e garantir que utilizem de todas as suas capacidades para realizar o trabalho, sem preconceitos, tendo o cuidado para não restringir suas habilidades apenas à identificação de suas incapacidades. Nesse sentido, é necessário ir além de uma avaliação cinesiológica-funcional, é preciso considerar, principalmente, se há restrição da participação do trabalhador nas atividades de trabalho.

O estudo de Franchi e colaboradores também mostrou que os fisioterapeutas atuam de acordo com o que a empresa quer que seja feito ou implementado. E, muitas vezes, o tipo de atuação do profissional fica restrito a análises ergonômicas dos postos de trabalho, sem uma programação de intervenções, ou restritas à realização de ginástica laboral, com base na Resolução Coffito nº 465, a respeito da atuação do profissional em realizar “Avaliação e diagnóstico cinesiológico-funcional, através de consulta fisioterapêutica para complementação exames ocupacionais, reabilitação profissional, judicial e perícia extrajudicial.” ⁷

Como resultado, 71,6 % dos participantes responderam que realizam avaliações e diagnósticos que contribuam para realocação do trabalhador (retorno ao trabalho ou ajuste de função); 63,2% que utilizam testes físicos, funcionais e questionários para realizar as avaliações; e 52,9% acompanham a saúde dos trabalhadores por meio de exames — de admissão, de demissão e periódicos.⁷

Contudo, os autores deste capítulo recentemente realizaram a coleta de dados de um estudo em andamento para avaliar o que profissionais fisioterapeutas utilizam para avaliações em saúde do trabalhador (itens e critérios). Os resultados prévios mostram que a maioria dos fisioterapeutas mantém uma avaliação ortopédica tradicional, não utilizando instrumentos específicos para avaliar a funcionalidade, a capacidade funcional ou a capacidade para o trabalho ou outro questionário complementar de saúde.

Não há um olhar para a relação saúde–trabalho nos procedimentos utilizados, e uma parte apenas considera os fatores de risco do ambiente de trabalho e as tarefas ocupacionais para a avaliação. Há outros procedimentos utilizados, como a avaliação postural estática, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e testes de força muscular mais amplos, além da eletromiografia de superfície.

A presença do fisioterapeuta na equipe do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) não é obrigatória nas empresas, mas hoje há muitos fisioterapeutas que são contratados pelas empresas em regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), com carteira assinada, ou como terceiros, com CNPJ, por meio de empresas de consultoria/assessoria.

Sendo assim, os exames ou as avaliações complementares realizados pelo médico do trabalho da empresa podem ser realizados pelo fisioterapeuta, contribuindo para a identificação das condições de saúde, permitindo diagnóstico e prognóstico e a escolha das intervenções mais adequadas a serem implantadas no ambiente de trabalho para promover saúde e prevenir doenças. Esses exames e avaliações realizados também pelo fisioterapeuta são os admissionais, os periódicos ou os demissionais.

Há também as avaliações de retorno ao trabalho, com as quais o fisioterapeuta tem muito a contribuir, que visam, a partir da avaliação das limitações do trabalhador decorrentes de doenças relacionadas ao trabalho (LER/DORT) e do risco da função/tarefa ocupacional, identificar se é adequada a alocação do trabalhador à mesma função, mesmo que sejam necessárias adequações do posto de trabalho, ou, a partir das análises, identificar uma nova função na qual alocá-lo, considerando os fatores de risco (biomecânicos, entre outros) para a ocorrência de doenças musculoesqueléticas e a necessidade de novo afastamento do trabalho.

As avaliações periciais judiciais e extrajudiciais implicam na identificação por parte do fisioterapeuta da relação entre a doença e o agravo à saúde e os fatores de risco ocupacional e exigem que seja feito um estudo do nexo-causal, o que significa verificar se ocorrência de uma determinada doença, disfunção ou agravo à saúde pode estar relacionada às condições de trabalho.

Embora o termo indique uma relação de causa e efeito, é praticamente impossível que seja assim. Isso porque as doenças relacionadas ao trabalho são multifatoriais, não tendo como única causa os movimentos repetitivos, a postura estática por tempo prolongado, a vibração ou aspectos psicossociais específicos.

Epidemiologia

Em se tratando das doenças musculoesqueléticas, o Global Burden of Diseases (GBD), em parceria com pesquisadores de todo o mundo, realizam estudos epidemiológicos com avaliações de dados de doenças, lesões e fatores de risco de mais de 204 países e territórios. Dados de 2019 do GBD publicado na revista The Lancet mostram que a dor lombar está na 4ª posição da causa dos anos vividos com incapacidade, entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), na faixa etária de 25 a 49 anos, idade produtiva.⁸

Para indivíduos mais velhos, na faixa entre 50 e 74 anos, em que muitos deles ainda podem estar ativos no trabalho, a dor lombar está na 6ª posição, sendo que outras doenças musculoesqueléticas ficam na 11ª posição, enquanto, nos que estão em fase produtiva, na 8ª posição.⁸ A dor cervical vem figurando como crescente entre as doenças musculoesqueléticas relacionados ao trabalho. O comportamento sedentário, o uso da tecnologia, as posturas adotadas no trabalho e a inatividade física têm aumentado a incidência e a prevalência dessas queixas. Muitas vezes, a dor cervical vem acompanhada de dor no ombro (cervical/ombro), devido aos tensionamentos musculares concomitantes nessas regiões corporais.

Dados da previdência social no Brasil mostram que, em 2022, as doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo ficaram em 2º lugar na concessão de benefícios por auxílio-doença a trabalhadores, ficando atrás apenas de lesões por envenenamento e de outras consequências externas, segundo capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID). Esses dados indicam a alta prevalência e o impacto das doenças musculoesqueléticas nos trabalhadores, nas empresas, no governo e em toda a sociedade, indicando a necessidade de ações de vigilância, promoção, prevenção e reabilitação à saúde do trabalhador dentro das empresas e em toda a rede de serviços de saúde e em articulação com outros órgãos fiscalizadores.⁹

É sabido que o trabalhador demora muito para buscar atendimento para suas queixas musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho. Uma parte dos trabalhadores têm remissão das dores e dos desconfortos a partir das orientações e das ações promovidas no ambiente de trabalho,^10–12 enquanto outros têm um agravamento de sua condição de saúde, embora permaneçam trabalhando.

Embora se tenha visto que as doenças do sistema osteomuscular é a segunda em concessão de benefícios pelo INSS,⁹ é comum os trabalhadores permanecem trabalhando, não se afastando do trabalho quando sentem dor ou apresentam alguma incapacidade funcional. As causas de afastamento do trabalho por incapacidade laboral são multifatoriais, e os fatores relacionados ao estilo de vida têm grande influência na capacidade para o trabalho.¹²

O sedentarismo e o comportamento sedentário devido aos avanços tecnológico e às mudanças que têm ocorrido na natureza do trabalho ao longo das últimas décadas têm sido um fator de risco para a ocorrência de DCNT.¹³

O comportamento sedentário é caracterizado por postural corporal (sentado, reclinado ou deitado), e baixo gasto de energia (menor ou igual a 1,5 equivalente metabólico de tarefa [MET]) em vigília. Em relação aos desfechos de saúde, o sedentarismo e o comportamento sedentários são parcialmente independentes, pois, mesmo quando o indivíduo realiza atividade física moderada-intensa, ficar muito tempo em comportamentos sedentários tem um papel importante na influência do risco de doença.¹³

Indivíduos acima do peso, sedentários, fumantes e com alto consumo de álcool têm menor chance de permanecer no trabalho.¹³ No caso de trabalhadores mais velhos acima de 60 anos, os fatores relacionados são ser do sexo feminino, apresentar redução da força de preensão manual, ter um maior número de doenças e utilizar mais medicamentos.¹⁵ Sendo assim, se o desfecho mais importante em saúde do trabalhador é manter o trabalhador ativo no trabalho, permanecer no trabalho é bastante benéfico para a saúde física e mental dos trabalhadores, para a identidade pessoal e para as relações sociais.

O retorno ao trabalho após afastamento é um desafio, pois, quanto mais tempo o trabalhador fica afastado, mais difícil é o retorno. As intervenções para manter ou melhorar a capacidade de trabalho dos trabalhadores devem enfatizar a autoeficácia e o empondermento, para que possam superar os obstáculos na participação do trabalho. Mas ainda não há forte evidência dos benefícios dessas intervenções. O maior desafio está relacionado aos fatores psicossociais envolvidos nas etiologias das doenças que levam ao afastamento do trabalho.

1. As alternativas a seguir apresentam os âmbitos das avaliações realizadas pelos fisioterapeutas no ambiente de trabalho e para as empresas.

I. Exames periódicos.

II. Retorno ao trabalho.

III. Aptidão para o retorno ao trabalho.

IV. Periciais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

2. As causas de afastamento do trabalho por incapacidade laboral são multifatoriais. As alternativas a seguir apresentam fatores que influenciam mais a capacidade para o trabalho.

I. Estilo de vida.

II. Riscos do ambiente de trabalho.

III. Fatores ambientais.

IV. Aspectos sociais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

3. Em relação à avaliação da saúde do trabalhador, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

A PNSTT tem como princípio a atuação dos profissionais, incluindo o fisioterapeuta, com ênfase na vigilância, visando à promoção e à proteção da saúde dos trabalhadores.

A fisioterapia do trabalho, no que tange às atribuições do fisioterapeuta que presta assistência à saúde do trabalhador, foi definida por resolução do Coffito em 2008.

Há uma estimativa de que haja cerca de 4 mil fisioterapeutas que atuam em saúde do trabalhador no Brasil, embora apenas 37% desse contingente tenham especialização na área.

O fisioterapeuta do trabalho não faz diagnóstico, apenas realiza a fisioterapia, conforme prescrita pelo médico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — F — V

C) F — F — V — V

D) V — V — F — F

4. Analise as afirmativas a seguir a respeito da epidemiologia das doenças musculoesqueléticas.

I. Segundo dados de 2019 do GBD, a dor lombar está na 4ª posição da causa dos anos vividos com incapacidade na faixa etária de 25 a 49 anos.

II. O comportamento sedentário, o uso da tecnologia, as posturas adotadas no trabalho e a inatividade física têm aumentado a incidência e a prevalência das queixas de dores lombar e cervical.

III. Dados da previdência social no Brasil mostram que, em 2022, as doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo ficaram em 1º lugar na concessão de benefícios por auxílio-doença a trabalhadores.

IV. É comum os trabalhadores não se afastarem do trabalho quando sentem dor ou apresentam alguma incapacidade funcional.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Avaliação em saúde do trabalho — aspectos gerais

O uso da CIF para a padronização pode auxiliar na compreensão de lesões e incapacidade relacionadas ao trabalho durante o processo de retorno ao trabalho (ou de permanência no trabalho).¹⁶ Devido a algumas condições de saúde específicas relacionados ao trabalho, foi desenvolvido o Core Sets da CIF para avaliações de lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (LER/DORT), sendo uma ferramenta útil para a abordagem para o tratamento e a reabilitação de trabalhadores com LER/DORTS.¹⁷

O Core Sets é a seleção de itens essenciais para a descrição e a qualificação de demanda de situações de saúde específica, sendo viável para a aplicação quanto à questão de profundidade dos resultados. O Protocolo de Avaliações de Funcionalidade de Trabalhadores com as LER/DORT apresenta-se como ferramenta de avaliação capaz de dar visibilidade aos aspectos biopsicossociais e culturais dos trabalhadores a partir de uma linguagem unificada e interdisciplinar.^16,17

Quais seriam então os principais itens que um fisioterapeuta deve considerar para a elaboração de uma avaliação em saúde do trabalhador, para que contemple todos esses indicadores? Em um estudo que os autores deste capítulo estão realizando sobre como o fisioterapeuta avalia a saúde dos trabalhadores, foi elaborada uma lista de itens para a ficha de avaliação e encaminhada a vários especialistas na área de fisioterapia em saúde do trabalhador e em ergonomia para que seja verificada e validada, juntamente com a realização de um juízo crítico, para depois ser encaminhada aos profissionais que atuam na área.

É importante destacar que não há estudos ou guias que orientem uma avaliação completa em saúde do trabalhador por parte do fisioterapeuta — foi o que os autores deste capítulo concluíram após revisar a literatura. Entretanto, há, sim, textos e artigos avulsos que tratam do tema e um grupo de pesquisadores internacionais que têm se reunido para discutir avaliações da capacidade funcional (ACF) e medidas de função para a avaliação da aptidão para o trabalho, que serão abordadas neste texto mais adiante.

A avaliação em saúde do trabalhador, no tocante à atuação do fisioterapeuta, é um processo em construção. Conhecendo a atuação de colegas na área, vê-se que ainda há uma série de diferenças de opiniões e critérios utilizados para realizar a avaliação do trabalhador. Contudo, o que os autores deste capítulo pretendem a partir de agora é oferecer uma lista de itens e sugestões de questionários e instrumentos de avaliação que podem auxiliar a estabelecer uma visão completa da saúde dos trabalhadores e contribuir para a tomada de decisão de ações para prevenir doenças e promover saúde. A seguir, o Quadro 1 apresentada itens gerais que podem ser incluídos na ficha de avaliação.

QUADRO 1

ITENS GERAIS QUE PODEM SER INCLUÍDOS NA FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados gerais do trabalhador	Devem-se coletar informações sobre nome, idade, sexo, estado civil, escolaridade, renda, se tem filhos, se é o principal responsável pelo sustento da família, em que setor trabalha, a descrição das tarefas ocupacionais, das demandas e das atividades de trabalho que o trabalhador considera mais exaustiva, mais difícil de ser realizada, como se desloca para o trabalho (carro, bicicleta, transporte público, caminhando) e quantas horas passa em deslocamento.
História atual de saúde e história pregressa	Devem-se incluir informações sobre a atuação profissional — empresas em que trabalhou, funções/tarefas, se já se afastou do trabalho, por qual motivo e quantas vezes.
Hábitos de saúde/vida	Deve-se averiguar se pratica atividade física regularmente, que exercícios ou esportes, quantos dias na semana, quantas horas semanais, quantas horas por dia permanece sentado, ou em pé, estático (trabalho e lazer), quantas horas dorme por dia, como avalia a qualidade de seu sono, se cochila durante o dia, se é fumante, se há consumo de álcool e o quanto, alimentos que consome, se considera sua dieta balanceada, se há consumo de comida processada.
Condições de saúde	Deve-se indagar se é portador de doenças diagnosticadas e quais, se faz uso de medicamentos e quais são eles, aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca; se possui queixas de dor musculoesquelética, em qual região do corpo e em qual intensidade, se há restrição de movimento pela dor, há quanto tempo sente a dor e se há recorrência. Ainda sobre a dor musculoesquelética, durante a avaliação, é preciso avaliar outras características, como motivos de melhora ou piora.

Para a avaliação da dor no contexto ocupacional, é comum o uso do Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO). O QNSO é composto pela avaliação dos sintomas, indicados em um desenho das partes do corpo. A avaliação consiste na indicação por parte do trabalhador de qual(is) das nove regiões do corpo (pescoço, ombros, parte superior das costas, cotovelos, punho/mãos, parte inferior das costas, quadris/coxas, joelhos, tornozelos/pés) tem sentido dor ou desconforto nos últimos 7 dias, além de avaliar a prevalência anual e semanal de incapacidade funcional e a busca por atendimento médico.¹⁷

Exame físico-funcional

Para a realização do exame cinesiológico-funcional no ambiente de trabalho, é preciso considerar que o objetivo é identificar as limitações dos trabalhadores e buscar ações de melhoria para reverter o quadro. Já no caso de trabalhadores que estão retornando de um período de reabilitação após afastamento do trabalho, é preciso entender quais são suas capacidades funcionais atuais e garantir que estas não se agravem. Mas, em geral, é menos comum que os trabalhadores apresentem incapacidades, o que ocorre é que manifestem queixas dolorosas, que não acompanham, na maioria das vezes, perda funcional.

Em casos mais graves, com alto grau de incapacidade, os trabalhadores deverão ser encaminhados para um serviço especializado de fisioterapia traumato-ortopédica. É claro que, quando o objetivo for o de reabilitar o trabalhador, o fisioterapeuta irá considerar itens de avaliação que irão permitir avaliar os resultados de suas condutas terapêuticas em um programa de reabilitação.

Nesse sentido, o exame cinesiológico-funcional realizado no trabalhador inclui uma análise da amplitude de movimento (ADM) ativa das articulações, para verificar se estão normais e bilateralmente similares. E, se necessário, deve incluir a avaliação passiva articular. Também devem ser incluídos testes de força muscular, como força de preensão manual, utilizando protocolos adequados, além de avaliação de sensibilidade e propriocepção. Se forem necessários, os testes especiais também podem ser utilizados. Em caso de trabalhadores com deficiência física, ou que voltaram de um afastamento, o objetivo da avaliação é conhecer a condição atual do trabalhador, com o objetivo de mantê-lo no trabalho, evitando agravamentos das lesões pré-existentes, decorrentes do próprio trabalho.

As escalas de funcionalidade que podem ser utilizadas para complementar o exame cinesiológico-funcional são diversas e devem ser escolhidas a partir da queixa do trabalhador (cervical, lombar, do ombro).¹⁷

ProFitMap-neck

O ProFitMap-neck é um questionário que avalia sintomas (intensidade e frequência) e a limitação funcional devido a dor no pescoço. Foi inicialmente desenvolvido por um sueco, para avaliar pacientes com dor cervical crônica não traumática. Esse questionário avalia diversos sintomas, desde dor, rigidez no pescoço e cansaço até distúrbios de sensibilidade, problemas de equilíbrio e problemas no humor. O ProFitMap-neck é composto por 44 itens distribuídos em 2 escalas.¹⁸

A escala de sintomas possui 26 itens, que inclui a intensidade e a frequência com que os sintomas são sentidos e varia de 1 a 6 pontos, com opções de resposta como “nunca ou raramente”; “com muita frequência ou sempre”; “nada ou insuportável”. Já a escala de limitação funcional apresenta 18 itens e varia de 7 a 12 pontos, com resposta como “não há problema” ou “muito difícil/impossível”.¹⁸

A pontuação de cada escala é calculada por uma equação predeterminada, na qual a pontuação total possível para a escala de sintomas é de 349 pontos e, para a escala funcional, de 236 pontos. Os resultados são multiplicados por cem para se obter uma porcentagem da pontuação total e são apresentados por percentil, sendo que, quanto maior for o escore/a porcentagem, menor é o prejuízo sintomático e funcional.¹⁸

STarT Back Tool

O STarT Back Tool (SBT) é uma ferramenta de triagem com nove itens que avaliam aspectos físicos e psicológicos relacionados à dor lombar. Oito itens são respondidos de forma dicotômica (1 – concordo/0 – discordo), e o nono item vai de nada (0) a extremamente (1). O risco de mau prognóstico (baixo/médio/alto) em relação à dor lombar considera alto risco (alto nível de fatores psicossociais, com ou sem riscos físicos), médio risco (presença de fatores físicos e psicossociais, em níveis mais baixos) e baixo risco de mau prognóstico (com presença de mínimos fatores de risco físicos e psicossociais). A pontuação total é a soma dos nove itens e a escala psicossocial (itens de 5 a 9).¹⁹

Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire

O Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire (ÖMPSQ) é um outro questionário de triagem de dor e demostrou melhores resultados para prever a dor decorrente de fatores de risco do trabalho do que o SBT. Mas ambos são importantes para uso com trabalhadores, a fim de melhorar o prognóstico e a adaptação do manejo da dor.¹⁹

Outros questionários podem ser aplicados para avaliar a qualidade de vida do trabalhador, como o Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36) e o World Health Organization Quality of Life Scale (Whoquol).¹⁷

Avaliações de capacidade para o trabalho

A seguir, são apresentados o Índice de Capacidade para o Trabalho (ICT) e a Escala de Necessidade de Descanso (Enede).

Índice de Capacidade para o Trabalho

O ICT é um questionário desenvolvido pelo Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional para avaliar a capacidade do trabalhador para o trabalho. É uma ferramenta de triagem e acompanhamento da capacidade para o trabalho. Ao responder o ICT, o trabalhador faz uma avaliação de sua capacidade de trabalho atual e futura a partir de respostas sobre as demandas de trabalho, a estado de saúde e os recursos do trabalhador. Além disso, as perguntas e respostas específicas do questionário podem ser usadas para a autorreflexão e para repensar as possibilidades futuras de trabalho. O ICT consiste em sete itens: ²⁰

• capacidade atual para o trabalho comparada com a melhor de toda a vida;
• capacidade para o trabalho em relação às exigências do trabalho (divide-se em exigências físicas e exigências mentais);
• número de doenças atuais diagnosticadas por médico (lista de 51 doenças);
• perda estimada para o trabalho por causa de doenças;
• faltas ao trabalho por doenças no último ano (12 meses);
• prognóstico próprio da capacidade para o trabalho dali a 2 anos;
• recursos mentais (que abarcam as perguntas “Aprecia tarefas diárias?”, ”Está ativo e alerta?”, “Tem esperança para o futuro?”).

A pontuação total do ICT varia de 7 a 49 pontos, sendo que, quanto maior a pontuação, melhor a capacidade para o trabalho.²⁰

Escala de Necessidade de Descanso

A Enede é uma escala que avalia a fadiga decorrente da carga de trabalho e das demandas físicas, organizacionais e psicossociais relacionadas ao trabalho que refletem na necessidade de repouso/pausas para recuperação. A fadiga no trabalho pode levar a distúrbios do sono, incapacidade e afastamento do trabalho.²¹

Essa escala do tipo Likert possui 11 questões com 4 possibilidades de resposta (0 = nunca; 1 = às vezes; 2 = frequentemente; e 3 = sempre). A resposta “sempre” indica situação desfavorável e recebe 3 pontos, exceto o item 4, que tem pontuação invertida. A pontuação total é obtida somando todas as pontuações e convertendo-as em uma escala que varia de 0 (menor) a 100 (máximo) por meio de uma regra de três simples. Nesse caso, quanto maior a pontuação, maior o número de sintomas e maior a necessidade de recuperação.²¹

Todas essas escalas e questionários descritos até aqui e que estão apresentadas neste capítulo foram adaptados para o português brasileiro e testadas as propriedades de medida. Saber sobre a qualidade dos instrumentos de avaliação é fundamental para que estes sejam capazes de indicar corretamente a efetividade das intervenções utilizadas pelo fisioterapeuta.

Avaliação da capacidade funcional na aptidão para o trabalho

Em geral, o termo aptidão para o trabalho (trabalhador apto ou não apto) é usado e atestado pelo médico do trabalho de acordo com o determinado na NR7 (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional [PCMSO]). Mas, conforme já afirmado, o fisioterapeuta também tem um papel importante no aconselhamento sobre a aptidão física de uma pessoa para o trabalho a partir de sua habilidade avaliativa do trabalhador e das condições de trabalho e, para isso, utiliza-se de medidas funcionais e da ACF dos trabalhadores.^22–24

A Association of Chartered Physiotherapists in Occupational Health and Ergonomics (ACPOHE), do Reino Unido, elaborou “Diretrizes para Fisioterapeutas da Saúde Ocupacional sobre o uso da Avaliação da Capacidade Funcional (ACF) e Medida Funcional para Avaliação da Aptidão para o Trabalho”. Nesse documento, foram sumarizados os principais conhecimentos e habilidades necessários ao fisioterapeuta para a avaliação da aptidão para o trabalho (Figura 1).²³

De acordo com as orientações do guia, e conforme apresentado (ver Figura 1), os itens a serem considerados na avaliação da saúde dos trabalhadores pelos fisioterapeutas devem incluir:²³

• informações relevantes do trabalhador no histórico médico da empresa;
• avaliação da saúde/incapacidade do trabalhador no desempenho das atividades de vida diária (AVD);
• triagem para identificar bandeiras vermelha, amarela, laranja, azul e preta por meio de entrevistas ou questionários semiestruturados;
• descrição/análise detalhada das atividades/demandas de trabalho;
• avaliação neuromusculoesquelética conforme apropriado, de acordo com as necessidades;
• avaliação da aptidão cardíaca;
• avaliação funcional usando uma variedade de instrumentos de medição que devem ser selecionados conforme as necessidades para avaliar o trabalho ou o estilo de vida;
• observação do esforço durante o transporte manual de cargas;
• fornecimento de relatório e de recomendações.

É importante destacar que o fisioterapeuta, segundo as diretrizes da ACPOHE, é livre apenas para tirar conclusões baseadas em evidências. E é preciso deixar claro no relatório quais são as medidas objetivas, as observações ou a opinião.²³

Um amplo debate sobre o progresso da ACF foi realizado em um grupo internacional de pesquisadores de 11 países em uma conferência em 2018 na Suíça. Os participantes apresentaram os modelos e os critérios utilizados para as avaliações em seus países, houve um debate, e a conclusão foi de que é preciso se estabelecer um guia de prática clínica internacional de ACF.²⁴

Avaliação dos fatores de risco no trabalho

A avaliação da exposição dos trabalhadores no ambiente de trabalho envolve a identificação dos fatores de riscos físicos, químicos, biológicos, biomecânicos, cognitivos e organizacionais. Neste tópico, será abordado apenas sobre a avaliação da exposição biomecânica dos trabalhadores, que é utilizada pelo fisioterapeuta na associação com as queixas musculoesqueléticas e demais condições de saúde, nas análises de retorno ao trabalho, na alocação de pessoas com deficiência nas funções, na mudança de função e nas periciais judiciais e extrajudiciais para a realização do nexo-causal.

Para realizar a avaliação da exposição biomecânica, é possível utilizar métodos de medida direta, checklists e métodos observacionais. Serão utilizados os métodos observacionais de análise, devido a suas características, a seu baixo custo e a sua grande variedade para a análise de diferentes situações/tarefas ocupacionais. De acordo com dados da literatura, há mais de 30 métodos observacionais de análise da exposição biomecânica disponíveis, como OWAS, PEO, Quick Exposure Check (QEC), Rapid Entire Body Assessment (REBA), Rapid Upper Limb Assessment (RULA), Strain Index (SI), ACGIH HAL, NIOSH e Rapid Office Strain Assessment (ROSA).^25–29

Os demais métodos podem ser usados em diversos contextos de trabalho, variando apenas no quesito de avaliarem um maior ou menor número de fatores. O REBA e o RULA priorizam o risco das amplitudes de movimento extremas, com inclusão da análise da repetitividade, de posturas estáticas, e da carga manuseada. O QEC utiliza a avaliação do examinador (fisioterapeuta) e da opinião do trabalhador para concluir sobre o risco, integrando a frequência e a intensidade da exposição e incluindo a avaliação de demandas visuais e de vibração e do tempo dirigindo o veículo.

O SI tem como particularidade a análise das variáveis de exposição: intensidade do esforço, duração do esforço, esforço por minuto, postura da mão/punho, velocidade do trabalho e duração da tarefa, o que exige uma análise bem detalhada do ciclo de trabalho.

Os testes de propriedades de medida desses métodos na versão em português brasileiro mostraram que o QEC possui consistência interna, confiabilidade intra-avaliador moderada, confiabilidade interavaliador de moderada a substancial, com níveis moderados de concordância e validade de construto. O REBA tem confiabilidade e concordância de muito pobre a moderada intra e interavaliadores. O RULA e o SI são testes de confiabilidade, concordância, consistência interna e validade de construto aceitáveis.

A análise das subescalas do RULA mostrou que a confiabilidade variou de muito pobre a quase perfeita, e a do SI, de pobre a excelente. A consistência interna do RULA e do SI é adequada, e a validade de construto é fraca para pontuações totais, contudo, moderada para a solicitação muscular/repetição de movimento, com correlação moderada com a postura do pulso/mão–pulso e com a força/intensidade do esforço. Em geral, os testes de propriedades de medida dos métodos observacionais em todos os estudos referentes aos métodos demostram que a reprodutibilidade varia bastante, considerando que esses métodos são avaliador-dependentes.

Há muito o que aprimorar na avaliação dos fatores de risco do ambiente de trabalho. É preciso descobrir qual é a influência de cada fator e o tempo de exposição que contribui para a ocorrência de lesões, assim como conhecer os fatores protetores e as intervenções mais efetivas.

Avaliação em saúde do trabalhador em trabalhadores mais velhos

Em países em desenvolvimento, como o Brasil, para além de questões de saúde, entram em cena também demandas socioeconômicas, uma vez que o rendimento mensal, para a maioria das pessoas idosas, é baixo. Os instrumentos e os critérios, dentro de uma perspectiva de trabalho diferente para o trabalhador mais velho, e do que é utilizado pelos fisioterapeutas que trabalham com geriatria/gerontologia, não atendem às necessidades.³⁰

O paradigma do trabalhador saudável pode ser ancorado no conceito de envelhecimento bem-sucedido, que pode ser explicado por meio de três componentes: baixa probabilidade de doença e de deficiência relacionada com a doença; alta capacidade cognitiva e físico-funcional; e participação ativa com a vida. Outros aspectos a serem considerados são as atitudes e os comportamentos durante a vida, como não fumar, consumo moderado de álcool, prática de exercícios físicos regulares e alimentação saudável.³⁰

O avançar da idade está associado com uma queda da capacidade fisiológica, o que pode afetar a capacidade para o trabalho. Mas outros aspectos do trabalho, relacionados ao ambiente ou à organização, podem reduzir o efeito negativo da idade sobre a capacidade para o trabalho. O nível socioeconômico e o apoio social também podem ser positivos, minimizando os efeitos da idade sobre a capacidade para o trabalho. A capacidade para o trabalho é um processo dinâmico, resultante da interação de condições de trabalho e de características individuais e da sociedade, podendo ser influenciada pelo tempo, pela localização e pela população. Há evidências de que, após os 45 anos, a capacidade para o trabalho se deteriora cerca de 1,5% ao ano.³⁰

Sendo assim, avaliar a capacidade para o trabalho é fundamental, assim como entender as expectativas e as motivações do trabalhador mais velho para que ele se mantenha no trabalho. A avaliação da capacidade para o trabalho também tem sido avaliada pelo ICT nesse grupo populacional. Não há uma classificação diferente dos resultados do questionário quando comparada a outras faixas etárias, então o que tem sido proposto para identificar e gerenciar a capacidade para o trabalho para trabalhadores mais velhos são³⁰

• o grau de motivação para o trabalho;
• o modo como o lidam com o estresse;
• a categoria profissional;
• o perfil sociodemográfico;
• as estratégias de gerenciamento, por parte das empresas, da força de trabalho e da saúde dos trabalhadores;
• informações produtivas e de inovação.

5. A avaliação da capacidade para o trabalho é uma maneira de conhecer a capacidade atual, futura, condições de saúde e as demandas físicas e mentais do trabalho. Indique a ferramentas mais utilizada para essa avaliação.

A) ICT.

B) Enede.

C) Whoqol.

D) CIF.

6. No que tange a análise da aptidão para o trabalho, na perspectiva do fisioterapeuta, analise as alternativas a seguir, que apresentam aspectos do trabalho.

I. Tarefa.

II. Chefia.

III. Demandas.

IV. Descrição das atividades.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

7. As alternativas a seguir apresentam métodos observacionais adaptados para o português brasileiro que não são específicos, ou seja, que avaliam situações gerais de trabalho.

I. RULA.

II. REBA.

III. QEC.

IV. ROSA.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a III.

D) A I, a II, a III e a IV.

8. Assinale a alternativa que apresenta o método observacional de análise de exposição biomecânica específico para avaliar o risco de trabalhadores de escritório.

A) ROSA.

B) ACGIH HAL.

C) SI.

D) RULA.

9. Assinale a alternativa que apresenta o termo usado em inglês para indicar o efeito do trabalhador saudável.

A) Healthy worker.

B) Safety work.

C) Worker’s health.

D) Occupational health.

Casos clínicos

A seguir, são apresentados dois casos clínicos, com vistas à reflexão do conteúdo abordado ao longo deste capítulo.

João Lima, 27 anos, é trabalhador de uma empresa de tecnologia da informação (TI) e passa muitas horas em tela, usando o computador e o celular e está exposto a diversos fatores de risco, tais como passar muito tempo em comportamento sedentário, não realizar pausas frequentes, utilizar posturas corporais que aumentam a sobrecarga na coluna lombar, nos ombros e na região cervical. E há também o fato de ter altas demandas de trabalho, com poucas horas de descanso, o que gera estresse e pouco tempo para realizar exercícios físicos regulares. Como trabalha em regime híbrido, no período que passa em casa, o mobiliário não é adequado, não permitindo ajustes antropométricos.

10. É preciso realizar uma avaliação da condição atual da saúde do trabalhador do caso clínico 1 e prever a capacidade futura para o trabalho. O que você incluiria em sua avaliação?

Trabalhadores do setor de manutenção realizam tarefas diversas, que envolvem manuseio de materiais, uso de força, trabalho na postura em pé prolongada e exposição a outros fatores de risco, como ruído, produtos químicos e posturas desvantajosas. Mais da metade dos trabalhadores tem queixa de dor lombar recorrente e limitantes. O fato de permanecerem todo o tempo em pé sem a possibilidade de mudar de postura aumenta a contração dos músculos posturais.

11. Indique como realizaria a avaliação dos trabalhadores e das condições de trabalho do caso clínico 2.

Conclusão

O fisioterapeuta tem conhecimento e habilidades para realizar avaliações em saúde do trabalho que objetivam a triagem e o acompanhamento das condições de saúde durante os exames admissionais, periódicos e demissionais, as avaliações de retorno ao trabalho e as perícias judiciais. Há um diferencial na avaliação de trabalhadores, pois esta deve conter a análise dos fatores de risco do ambiente e das condições de trabalho.

Para que ocorra uma adequada avaliação da capacidade funcional dos trabalhadores é preciso utilizar uma lista de itens/ferramentas que inclua medidas de funcionalidade, demandas de trabalho, para que a partir desses indicadores seja possível realizar as melhores escolhas de intervenção para promoção de saúde, e prevenção de doenças. Além de evitar longos períodos de afastamento do trabalho, e a manutenção do trabalhador após seu retorno ao trabalho.

Não há diretrizes que orientem o processo de avaliação em saúde do trabalhador para fisioterapeutas. A avaliação dos trabalhadores com deficiência e dos mais velhos precisa ser coerente e garantir que não haja discriminação. O que há, no momento, são proposições e ferramentas que auxiliam no direcionamento da avaliação, nos diagnósticos e nos prognósticos das doenças musculoesqueléticas e da saúde em geral. É preciso então avançar nas discussões e na elaboração de estudos que ajudem na escolha das ferramentas, dos itens e dos critérios.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Quem, após avaliação clínica, diz que o trabalhador está apto a retornar ao trabalho é o médico. O fisioterapeuta apenas apoia a decisão com sua avaliação.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Como afirmado no texto, o estilo de vida é o principal fator de baixa capacidade para o trabalho e para o consequente afastamento ocupacional.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A fisioterapia do trabalho, no que tange às atribuições do fisioterapeuta que presta assistência à saúde do trabalhador, foi definida por resolução do Coffito em 2003. Em 2008, a fisioterapia do trabalho foi reconhecida como especialidade do profissional fisioterapeuta. No art. 3º, inciso I, da Resolução Coffito nº 465/2016, consta: “Realizar avaliação e diagnóstico cinesiológico-funcional, por meio da consulta fisioterapêutica para exames ocupacionais complementares, reabilitação profissional, perícia judicial e extrajudicial”.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Dados da previdência social no Brasil mostram que, em 2022, as doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo ficaram em 2º lugar na concessão de benefícios por auxílio-doença a trabalhadores, ficando atrás apenas de lesões por envenenamento e de outras consequências externas.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O ICT é o instrumento válido e utilizado para avaliar a capacidade para o trabalho. Outros questionários, como o Enede, ajudam na compreensão da redução da capacidade a partir de outros indicadores, como esse, que avalia a percepção de fadiga e a necessidade de descanso.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A análise das chefias, embora seja um aspecto que pode interferir na organização do trabalho, não é em si um aspecto do trabalho, por isso, está incorreta.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: O ROSA é o método observacional de análise biomecânica que possui características próprias para avaliar trabalhadores de escritório.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O ROSA é o método observacional de análise biomecânica que possui características próprias para avaliar trabalhadores de escritório.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Healthy worker é o termo correto que indica o efeito do trabalhador saudável. As demais opções são termos da área, estão corretos, mas não para a definição.

Atividade 10

RESPOSTA: Poderia ser incluído na avaliação: análise do trabalho, descrição da tarefa, pausas realizadas, prática de exercício físico, qualidade do sono, queixa de dor, intensidade e frequência. Caso não relate dor, deve-se realizar a palpação em pontos gatilho para verificar a presença de queixa e de tensão muscular. As orientações em saúde serão necessárias — sobre pausas e adequações no posto de trabalho.

Atividade 11

RESPOSTA: Deve ser feita uma análise preliminar das tarefas, para definir os ciclos de trabalho e o que cada trabalhador realiza no tempo do ciclo. Após essa etapa e pela verificação das piores condições de trabalho, o profissional deve escolher uma ou mais partes do ciclo que será(ão) avaliada(s) mais especificamente com o uso de um método observacional de análise da exposição do trabalhador. Todos os trabalhadores com e sem queixas devem ser avaliados para se conhecer sua real condição de saúde e doença. A análise da capacidade para o trabalho e necessidade de descanso, e a escolha de uma ferramenta para avaliar a funcionalidade do trabalhador são necessárias.

Referências

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Titulações dos autores

ROSIMEIRE SIMPRINI PADULA // Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Marília (Unimar). Especialista em Gestão Pública pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre e Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Pós-doutora em Biomecânica Ocupacional e Ergonomia pela Northeastern University, Boston/EUA. Docente da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

LUIZ HENRIQUE DOS SANTOS // Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Votuporanga (Unifev). Especialista em Perícia Judicial e Assistência Técnica para Fisioterapeuta pela Universidade de Araraquara (Uniara). Mestre e Doutorando em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).

UERLEY MAGALHÃES FRANCHI // Especialista em Reabilitação Gerontológica pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (EPM). Mestre e Doutorando em Fisioterapia na Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

RENATA GONÇALVES DANTAS // Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB). Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica Funcional pela Faculdade de Tecnologia e Ciências (FTC). Mestra em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid). Doutoranda na Unicid.

Como citar a versão impressa deste documento

Padula RS, Santos LH, Franchi UM, Dantas RG. Avaliação em saúde do trabalhador. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica; Silva MF, Barbosa RI, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 9–34. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).